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TOMO III
Repblica de Colombia
Guas
para Manejo de
Urgencias
3a Edicin TOMO III
Grupo Atencin de Emergencias y Desastres
Advertencia
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente. Los Editores
Guas para Manejo de urGencias ToMo iii MinisTerio de la proTeccin social 2009. 3a Edicin
Bogot, D. C., Colombia ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6 ISBN Tomo III: 978-958-8361-69-7 DIAGRAMACIN Y DISEO Imprenta Nacional de Colombia DERECHOS RESERVADOS Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.
LVARO URIBE VLEZ Presidente de la Repblica DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico ANA LUCA NOGUERA TORO Viceministra de Relaciones Laborales (E) ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
COORDINADOR EDITORIAL Luis Fernando Correa Serna, MD COMITS EDITORIALES MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL HugO ALbEIRO PuERTO gRANADOS, MD ANDRS LEONARDO VIRACACH bLANCO, MD VCTOR HugO MORA, C.S. FEPAFEM JOS FLIx PATIO RESTREPO, MD MARTHA LuCEMA VELANDIA ESCObAR, ENF. ESP. JOS NEL CARREO RODRguEz, MD MARA TERESA DOMNguEz, MD guSTAVO A. guzMN, MD KAREN V. FORD, MD
Autores
acero rafael, Md Jefe Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia aGuirre MaTallana dieGo andrs, Md Jefe Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia aMaya Bernal oswaldo, Md Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia andrews acosTa shirley paola, Md Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia aranGo enrique, Md Jefe Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia arias aMzquiTa fernando, Md Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia BallesTeros jorGe, Md Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Barrios caldern MarGariTa, Md Posgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia BauTisTa alejandro Departamento de Gineco-Obstetricia Universidad Nacional Bogot, Colombia BelTrn MelGarejo dieGo andrs, Md Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia
Bernal raMrez Mario, Md Decano Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia Bravo caMacho sonia luca, Md Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ Seccin de Urgencias Clnica Colombia Bogot, Colombia BuiTraGo andrs f., Md Posgrado de Cardiologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia BusTos MarTnez yury forlan, Md Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia caMacho durn fidel, Md Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia caas a. alejandra, Md Unidad de Neumologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia carreo rodrGuez jos nel, Md Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia carrizosa alajMo eduardo, Md Jefe Unidad Renal Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia casTao Giovanni, Md Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia casTillo salas juan carlos, Md Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia
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Presentacin
l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer como objetivo fundamental de la actividad del Estado la solucin de las necesidades insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica consagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las polticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin de servicios de salud. As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha convertido en elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de los servicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado esfuerzo y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta publicacin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina, FEPAFEM. Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que, en cualquier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible.
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Introduccin
as patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que requieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que labora en los servicios de urgencia de las instituciones de salud. Es de vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible, las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano. A su vez, el conocimiento mdico evoluciona y se actualiza constantemente gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms eficaz, este tipo de enfermedades o condiciones. Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico y, en general, en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y aplicacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la comunidad y en la disminucin de la morbimortalidad prevalente. Las Guas para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su primera edicin se ralizaron 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10 fascculos y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo mediante acceso gratuito en la Red (www.minproteccin.gov.co). En esa poca ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mucho mayor que en la actualidad. La segunda edicin fue publicada en 2003 en dos tomos impresos (1.537 pginas) con un total de 220 guas, elaboradas por 183 autores y, como la primera edicin, tambin en formato electrnico (CD Rom) y en Internet en las pginas del Ministerio de la Proteccin Social y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante registrar las consultas que se han hecho de regiones geogrficas distantes como Australia y pases del Asia.
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Esta tercera edicin es el resultado del esfuerzo de la Coordinacin del Grupo Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y el trabajo de elaboracin de 206 guas, por parte de 190 autores, especialistas de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros acadmicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinacin editorial de un grupo mdico y de enfermera de FEPAFEM. De la edicin anterior se excluyeron algunos captulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el caso de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria y las Guas para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total, de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Bsico, Sndrome HELLP, el Paciente Violento, Atencin de Enfermera del Paciente con Dolor, entre otros. Adems, se incluye la gua del Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de Reperfusin elaborada por las asociaciones cientficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis. En esta edicin se ha dado especial nfasis a lo pertinente a los procesos de enfermera, por cuanto es el personal de enfermera el que determina en gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clnica de urgencia. Al final de cada Gua aparecen referencias bibliogrficas como Lecturas Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia, y asequibles en las bibliotecas mdicas del pas y en Internet. Es necesario recordar que las Guas de Prctica Clnica, de obligatoria implementacin segn lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del estado del arte y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el propsito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atencin, con mxima seguridad, de condiciones patolgicas especficas y la prevencin de eventos adversos. Su objetivo es la superacin de las conductas de atencin mdica con base en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin para lograr ptimos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser consideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las conductas y protocolos institucionales. El Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y FEPAFEM ponen entonces a su disposicin la tercera edicin de las Guas para Manejo de Urgencias y esperan que este material de consulta les pueda orientar en su prctica clnica, mejore su quehacer profesional e impacte de manera positiva las estadsticas en salud de la poblacin colombiana.
Comit Editorial
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NOVENA PARTE
(Continuacin)
TRASTORNOS INFECCIOSOS
ARTRITIS SPTICA
Jaime Pedraza, MD Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
GENERALIDADES
a artritis sptica es una verdadera urgencia ortopdica, se refiere a la invasin bacteriana del espacio articular que genera reaccin inflamatoria secundaria. Esta enfermedad es ms frecuente en la infancia, aproximadamente el 50% de los casos se presenta en individuos menores de 20 aos y su incidencia es de 5,5 a 12 casos por 100.000 nios en Estados Unidos con un pico de presentacin en menores de 3 aos. La invasin bacteriana de la articulacin ocurre como resultado de diversos mecanismos, entre los cuales se describen: siembras hematgenas de la sinovial secundarias a un episodio de bacteriemia; diseminacin de una infeccin vecina como osteomielitis o inoculacin directa del germen durante una ciruga o trauma penetrante. Factores como la gran vascularizacin del espacio articular, la carencia de membrana basal limitante, la expresin de receptores de colgeno en la superficie del Staphylococcus aureus, favorecen la colonizacin articular por bacterias. La artritis sptica puede ser diagnosticada y tratada a tiempo. Una falla en el diagnstico produce
alteracin permanente de la funcin por destruccin del cartlago articular, lo que significa para los pacientes secuelas importantes a largo plazo. Algunas articulaciones son ms susceptibles al proceso infeccioso, como las de extremidades inferiores: rodillas, caderas y tobillos, las cuales representan el 80% de los casos. MICROBIOLOGA En el 91% de los casos el germen aislado en las articulaciones afectadas corresponde a un Staphylococcus o a un Streptococcus; sin embargo, la bacteria causal de la enfermedad vara con la edad. En todos los grupos de edad, excluyendo los neonatos, el grmen ms frecuentemente aislado es el S. aureus; en el perodo neonatal son ms comunes las infecciones causadas por Streptococcus del grupo B y bacilos entricos, adems del Staphylococcus aureus. En pacientes mayores y en inmunocomprometidos es frecuente aislar grmenes gram negativos y pueden encontrarse microorganismos anaerobios cuando existe antecedente de trauma penetrante. Los adolescentes con vida sexual activa tienen riesgo de presentar
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Si tres factores son positivos, la posibilidad de artritis sptica es de 93,1 %, y si los cuatro estn presentes, la posibilidad es de 99,6%. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Existen mltiples patologas que pueden confundirse con artritis sptica, estas son: Sinovitis transitoria. Osteomielitis. Hemartrosis. Efusin articular traumtica. Artritis reactiva. Artritis de Lyme. Artritis reumatoide juvenil. Artritis por fiebre reumtica en fase aguda. Tumores. Enfermedad de Legg-Calv-Perthes. DIAGNSTICO El patrn oro para confirmar el diagnstico es el anlisis del lquido sinovial que comprende prueba de gram, cultivo para grmenes aerobios y recuento celular con conteo diferencial. En el 50% de los casos se logra aislar el germen causal en el lquido obtenido por aspiracin. El lquido sinovial
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* Laboratorio: PCR-VSG- hemograma-cultivos-Astos-strepto A test. * Imgenes: radiologa simple y ecografa de la articulacin afectada. NO Hallazgos (+)
* ASPIRACIN ARTICULAR: Citologa, Gram, cultivo * VALORACIN POR ORTOPEDIA NO * Resultado de aspiracin: leucocitos >50.000 x mm3 o prueba de Gram+ Leucocitos 25.000 50.000 S Posible artritis sptica - Valoracin por reumatologa Leucocitos < 25.000
ARTRITIS SPTICA - Hospitalizar - Antibitico IV por 72 horas: cefazolina 50 mg/kg/dosis cada/8 horas mximo 12 gramos/da, o ceftriaxona (adolescentes) 50 mg/kg/da mximo 2 gramos/da. - Alergia a la penicilina: clindamicina 40 mg/kg/da (3 dosis da) mximo 4.8 gramos/da.
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Mejora clnica: post 72 horas antibitico IV: - A febril - No dolor articular a la palpacin y movilizacin - Disminucin edema y turgencia articular
NO
Paciente fuera de las guas: - Verificar dosis correcta antibiticos - Verificar sensibilidad por antibiograma - Si los leucocitos sinoviales han aumentado: drenaje quirrgico articular, cultivo y estudio de patologa.
S Tratamiento oral si tolera: - Cafazolina IV Cefalexina VO 100mg/kg/da (4 dosis). - Ceftriaxona IV Cefixime VO 8 mg/kg/da (cada 12-24 horas). NO
Signos de mejora S
- Continuar tratamiento ambulatorio hasta completar 3 a 4 semanas. - Cita control en 1 semana por consulta externa
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INTRODUCCIN
na de las enfermedades ms frecuentes en el ser humano es ocasionada por los virus de la familia Herpesviridae, y el virus herpes simple es el ms prevalente en la poblacin general. Pertenece al subgrupo de virus herpes a, cuyo tropismo es hacia las clulas epiteliales de piel, mucosas y neuronas. Dentro de este grupo se incluyen las dos variantes de herpes simple, VHS-1 y VHS-2, y el virus varicella-zster. En cualquiera de sus dos variantes, se caracteriza por mltiples recurrencias de la enfermedad, a lo largo de la vida del individuo. EPIDEMIOLOGA En Estados Unidos, se estima que 90% de los adultos en la quinta dcada de su vida presentan anticuerpos contra alguno de los dos tipos de herpes simple; de hecho, existe reactividad cruzada en las pruebas serolgicas, de tal manera que las pruebas convencionales son de difcil interpretacin, excepto por un valor pronstico negativo alto. Las pruebas antignicas de nueva generacin an no se realizan en nuestro pas, aunque algunos labo-
ratorios hacen cultivos virales. La reaccin en cadena de la polimerasa es clave en el diagnstico de encefalitis viral o enfermedad diseminada, con una sensibilidad cercana a 94% y una especificidad de casi 99% para la mayora de casos. En condiciones de hacinamiento, se considera que de 80% a 100% de la poblacin presenta anticuerpos antes de concluir la tercera dcada de la vida, mientras que en condiciones higinicas ptimas, solo 30% a 50% de los individuos comparables de la misma edad presenta seroconversin. El riesgo de presentar seroconversin en los adultos es de 1,6:100 cada ao para VHS-1 y de 5,1:100 cada ao para VHS-2, con diferencias segn la distribucin local de los casos seroprevalentes. En el caso especfico del herpes simple tipo1, se estima que de los nios en edad escolar, aproximadamente, 33% (entre 17% y 38% en diferentes estudios) presenta, por lo menos, un caso de enfermedad ulcerosa o herpes labial. HISTORIA NATURAL La transmisin del agente patgeno es por contacto estrecho entre mucosas, por inoculacin del patgeno directamente en la piel o por aerosoles.
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Herpes gladiatorum. En personas que practican deportes de contacto, como la lucha libre, en las que puede haber intercambio involuntario de fluidos, se pueden presentar
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Infeccin orofacial, Aciclovir primer episodio Aciclovir Valaciclovir Famciclovir Infeccin orofacial, Penciclovir recurrencia Aciclovir Aciclovir Aciclovir Infeccin orofacial Aciclovir en paciente con in- Aciclovir munocompromiso Valaciclovir Famciclovir Parlisis de Bell Aciclovir
Encefalitis Esofagitis Panadizo herptico Herpes diseminado Herpes resistente Herpes ocular
10 a 14 das y extender 7 das si continan los sntomas 400 mg, por va oral, tres veces al da 10 a 14 das 500-1.000 mg, por va oral, tres veces al da 7 das 250 mg, por va oral, tres veces al da 7 das Crema 1%, aplicar tpico cada 2 horas 4 das Crema, aplicar tpico cada 2 horas 4 das 200 mg, por va oral, 5 veces al da Desde prdromo, 5 das 400 mg, por va oral, tres veces al da Desde prdromo, 5 das 5 mg/kg, IV, tres veces al da 5 das 400 mg, por va oral, 5 veces al da 10 das 1000 mg, por va oral, tres veces al da 7 das 500 mg, por va oral, dos veces al da 7 das 400 mg, por va oral, 5 veces al da 10 das ms prednisona, 30 mg, por va oral dos veces al da; luego, disminuir gradualmente desde el da 5. Aciclovir 10-15 mg/kg, IV, tres veces al da 14 a 21 das Aciclovir 5 mg/kg, IV, tres veces al da 7 das Valaciclovir 1 g, por va oral, tres veces al da 10 a 14 das Aciclovir 400 mg, por va oral, tres veces al da 7 das Aciclovir 10 mg/kg, tres veces al da 7 a 14 das Foscarnet 40 mg/kg, IV, dos veces al da o tres veces 7 a 21 das al da T r i f l u r i d i n , 1 gota cada 2 horas 21 das idoxuridina, aciclovir, colirio
Consulte con un oftalmlogo antes de iniciar el tratamiento y para continuar tratamiento de supresin a largo plazo. El tratamiento de supresin sin inmunocompromiso debe ser individualizado segn el paciente. Tomada de Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, et al. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of antiviral therapy. Clin Microbiol Rev 2003; 16:114-28.
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10. Looker KJ, Garnett GP. A systematic review of the epidemiology and interaction of herpes simplex virus types 1 and 2. Sex Transm Infect 2005; 8:103-7. 11. Rioboo Crespo MdR, Planells del Pozo P, Rioboo Garca R. Epidemiology of the most common oral mucosal diseases in children. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10:376-87. 12. Scully C, Shotts R. ABC of oral health: mouth ulcers and other causes of orofacial soreness and pain. BMJ 2000; 321:162-5. 13. Siegel MA. Diagnosis and management of recurrent herpes simplex infections. J Am Dent Assoc 2002; 133:1245-9.
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Eccema herptico
Parlisis de Bell
Encefalitis
Primer episodio? No Tratamiento tpico, penciclovir, crema al 1% S Tratamiento sistmico, aciclovir, 400 mg, por va oral, tres veces al da Aciclovir 400 mg, por va oral, tres veces al da y prednisolona 30 mg, por va oral, dos veces al da Aciclovir 10-15 mg/kg, intravenoso, tres veces al da
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INTRODUCCIN
EPIDEMIOLOGA En Estados Unidos, se considera que 95,5% de los adultos entre 20 y 29 aos y ms del 99,6% de los adultos mayores de 40 aos han estado expuestos al virus de la varicela zster en algn momento de su vida, aun sin haber manifestado nunca sntomas de la enfermedad. En los pases ecuatoriales, cerca de 90% de las personas ha estado expuesta en su adolescencia al virus; sin embargo, es ms frecuente encontrar pacientes que presenten una primoinfeccin en la edad adulta. La inmunidad para los virus herpes se genera por respuesta celular de los linfocitos T, la cual puede desaparecer con el paso del tiempo (tabla 1). El virus latente puede reactivarse por mecanismos no del todo dilucidados frente a agresiones ambientales o cambios en el estado de la inmunidad del individuo, es decir, prdida de la homeostasis entre el virus latente y la clula en donde se encuentra. En Estados Unidos, hasta un milln de habitantes por ao presenta un episodio de herpes zster, de los cuales, una tercera parte presenta una neuralgia persistente posterior al episodio de herpes.
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l herpes zster es un virus herpes con especial tropismo por neuronas, epitelio y mucosas, cuyas dos principales manifestaciones clnicas son: Varicela: exantema vesicular diseminado el cual se observa en la infeccin primaria, especialmente en la infancia, que se manifiesta como un cuadro benigno y autolimitado. Herpes zster: en la reactivacin secundaria se observa una lesin que sigue el trayecto de un dermatoma, con una erupcin vesicular localizada y un rea dolorosa.
ETIOLOGA Es un virus herpes a (virus ADN) de ciclo de reproduccin corto y ltico (destruye la clula husped al reproducirse), que produce infeccin latente en los ganglios sensitivos de la raz dorsal y en las clulas satlites de los ganglios. Dentro de su maquinaria de replicacin posee la enzima timidinacinasa, la cual es blanco para su tratamiento farmacolgico.
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La aparicin de herpes zster es rara en menores de 50 aos; por lo tanto, la presentacin en edades tempranas obliga a considerar algn trastorno de la inmunidad, incluso enfermedad por VIH. EVOLUCIN CLNICA El cuadro clnico inicial es bastante inespecfico. Se presenta un prodromo viral con malestar general, astenia, adinamia, cefalea global y fotofobia, pero rara vez hay fiebre. La enfermedad progresa con la aparicin de un rea localizada de disestesia y, luego, aparecen lesiones maculopapulares que se tornan en vesculas agrupadas en racimos que siguen el trayecto de un dermatoma y nunca cruzan la lnea media. Las lesiones cutneas evolucionan como las de la varicela (15 a 20 das) y, generalmente, al sanar dejan una cicatriz hiperpigmentada. Una de las complicaciones ms preocupantes es la neuralgia posherptica, la cual se caracteriza
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La adicin de prednisona mejora la calidad de vida (disminucin del dolor, mejora del sueo y retorno a la actividad normal en el primer mes despus de la enfermedad), usando una reduccin escalada de la dosis, as: 60 mg en los das 1 a 7, 30 mg en los das 8 a 14, y 15 mg en los das 15 a 21; sin embargo, no disminuye la probabilidad de desarrollar neuralgia posherptica. No se recomienda en pacientes con diabetes mellitus o con enfermedad cido-pptica. La higiene local, la prevencin de proliferacin bacteriana y la analgesia deben hacer parte del manejo integral del paciente. El uso de acetaminofn, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y acetaminofn/codena o similares es til en la fase aguda de la neuritis herptica.
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10. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352:2271-84. 11. Weaver BA. The burden of herpes zoster and postherpetic neuralgia in the United States. J Am Osteopath Assoc 2007; 107:2-7.
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.t
Lesiones vesiculares con distribucin en dermatomas doloroso, prueba positiva de Tzanck, excepto herpes zoster sine herpete S No
Mayor de 50 aos?
Inicie tratamiento antiviral electivo si <72 horas, aciclovir y analgsicos; se debe descartar enfermedad que altere la inmunidad.
Lesiones diseminadas
Zster oftlmico
Tratamiento sistmico aciclovir, 800 mg, por va oral, 5 veces al da, prednisona, 60 mg, por va oral, cuatro veces al da, reducir en 50% por semana por 21 das.
Aciclovir, 800 mg, por va oral 5 veces al da, anticinetsicos para manejo del vrtigo
Aciclovir, 800 mg, por va oral, 5 veces al da, tratar complicaciones en el cierre palpebral. Consulte a un oftalmlogo
Neuralgia postherptica?
No
Fin
S Antidepresivos tricclicos, opioides, gabapentina, tramadol, pregabalina Otros: capsaicina o lidocana tpica
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INTRODUCCIN n la prctica diaria de la medicina se presentan con significativa frecuencia pacientes con infecciones necrotizantes de la piel y de los tejidos blandos, entidades potencialmente letales que constituyen un gran desafo para el mdico de atencin primaria, y especialmente para el de urgencias y para el cirujano. En los ltimos aos se registra un incremento universal en la incidencia de este tipo de nosologa, algunas verdaderamente malignas, en gran parte debido a la fragilidad y susceptibilidad del paciente de hoy, de mayor longevidad (Anderson y Kaye, 2006; Liang y Mackowiak, 2007) y con importante comorbilidad asociada: cncer, diabetes, enfermedad vascular, infeccin por VIH, regmenes de inmunosupresin, neutropenia (Maynor, 2006). Es escaso y confuso, a veces precario, el conocimiento sobre la naturaleza de estas infecciones, lo cual se traduce en diagnsticos imprecisos o tardos y elevadas tasas de mortalidad, que oscilan entre 5 y 80%. Por ello, se han creado bases de informacin en la Red, tales como la de la Na-
tional Necrotizing Fasciitis Foundation (www.nnff. org). Las infecciones de la piel y los tejidos blandos pueden manifestar un comportamiento extremadamente agresivo, que en determinados casos lleva a la muerte del paciente en el plazo de horas o de muy pocos das. La presentacin clnica vara, desde una simple pioderma hasta una fulminante fascitis necrotizante o la muy grave gangrena gaseosa. Son muchas las condiciones clnicas con las cuales se asocian y es muy variada la flora microbiana implicada. Esta patologa es ms frecuente en huspedes inmunocomprometidos, en personas de edad avanzada o extremadamente obesas, o con enfermedades degenerativas y debilitantes como diabetes o enfermedad vascular, con neoplasias, o en pacientes que han padecido trauma o han sido sometidos a operaciones sobre los tractos gastrointestinal y genital. Sin embargo, tambin se presentan en personas jvenes o sin antecedentes patolgicos que sufren trauma mnimo abierto o trauma por contusin, despus de inyecciones hipodrmicas o aun despus de opera-
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Celulitis sinergstica necrotizante por Comienzo ms lento (5 a 10 das), sinergismo bacteriano, afeccin de bacterias Gram negativas las capas ms profundas (fascia profunda) y posiblemente msculo.
Tomada de Lewis FT. Soft tissue infection. En ACS SURGERY. American College of Surgeons. WEBMD Corporation, New York, 2002.
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Con la progresin del proceso necrotizante para afectar a la totalidad de los tejidos blandos, incluyendo la piel, se hace histolgicamente indistinguible de otros procesos necrotizantes. La biopsia tambin es de gran utilidad para diferenciar una infeccin bacteriana de una mucormicosis, lo cual, por supuesto, se traduce en las decisiones teraputicas. Las biopsias por congelacin, que no deben causar demoras indebidas, no se encuentran fcilmente disponibles en muchos lugares. Entonces, el mejor diagnstico lo establece el cirujano, quien debe estar familiarizado e informado sobre esta patologa, para decidir sobre la intervencin operatoria para desbridacin, que frente a una fascitis necrotizante tiene carcter de urgencia. DIAGNSTICO Y ASPECTOS CLNICOS La infeccin necrotizante ocurre en cualquier grupo de edad, aunque es ms frecuente en los pacientes
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Imipenem o meropenem pueden ser utilizados como antibiticos nicos, de amplia cobertura. Tambin puede utilizarse una cefalosporina de tercera generacin o ciprofloxacina ms un agente antianaerbico. La vancomicina est indicada en casos de infeccin por Staphylococcus aureus meticilino resistente. Los pacientes con mucormicosis necrotizante tienen un pronstico reservado. Se prescribe anfotericina B, que ha sido el agente de preferencia, pero no todos los pacientes exhiben respuesta teraputica adecuada. Los nuevos agentes antimicticos pueden resultar ms eficaces; el fluconazol ha sido utilizado en pacientes con mucormicosis pulmonar.
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LABORATORIO: HEMOGRAMA, PROTENA CREACTIVA, CREATININA, BUN, GLICEMIA, ELECTROLITOS SRICOS, TO MA DE CULTIVOS DE SECRECIONES, PUNCIN PERCUTNEA PARA FROTIS Y CULTIVOS
SI LA LESIN ES DE APARIENCIA LEVE (CELULITIS), SIN O CON MNIMA TOXICIDAD SIST MICA
DELIMITAR EL REA DE CELULITIS CON BOLGRAFO Y SEGUIR SU REA DE EXTENSIN POR HORARIO
SI LA LESIN ES DE APARIENCIA GRAVE (AUN CON PIEL RELATIVAMENTE SANA) Y ESTADO T XICO, DOLOR INTENSO TAC O RMN DE URGENCIA
BIOPSIA POR CONGELACIN DE URGENCIA POSITIVA PARA FN NEGATIVA PARA FN CONTINUAR ANTIBITICO TERAPIA , OBSERVACIN CUIDADOSA, MONITOREO DE LABORATORIO
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TTANOS
Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon) Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN
l ttanos, una enfermedad que debera estar totalmente erradicada, todava se presenta con frecuencia significativa en los pases en desarrollo y raramente en los pases desarrollados. Mundialmente es causa de cerca de un milln de muertes por ao. En 2002 la Clnica Mayo inform de 26 pacientes atendidos en los ltimos 25 aos (Bunch et al., 2002). En los Estados Unidos todava se registran apenas unas cinco muertes anuales, pero mantiene una incidencia significativa en los pases del tercer mundo: el ttanos persiste como un problema global de salud. En Colombia el ttanos no es una enfermedad totalmente erradicada, y en determinadas regiones es endmica y se asocia con elevada mortalidad. Su incidencia ha disminuido notablemente: de 140 casos en 1998 a 9 en 2002 (Velandia, 2003).
La enfermedad fue descrita por los antiguos egipcios y por Hipcrates. Es una grave y frecuentemente mortal infeccin anaerbica producida por el Clostridium tetani, microorganismo que prolifera en tejidos traumatizados hipxicos, desvitalizados y contaminados con tierra y excrementos.
En los pases subdesarrollados, donde las madres frecuentemente no estn inmunizadas, la forma ms frecuente del ttanos es la neonatal, con unas 500.000 muertes anuales de recin nacidos. Estudios en Amrica Latina de los aos 1970 y 1980 mostraron tasas de mortalidad por ttanos neonatal de 5 a 60 casos por 1.000 nacidos vivos; en los aos 1970, anualmente moran ms de 10.000 nacidos vivos en las Amricas. En algunas naciones en desarrollo, la mortalidad puede representar entre 23 y 72% de todas las defunciones neonatales (OPS, 2005). Las lesiones asociadas con el parto vaginal, que son forzosamente contaminadas, pueden resultar en ttanos, as como las contaminaciones posparto o postaborto. En el neonato la puerta de entrada del bacilo tetnico generalmente es el lugar donde se corta el cordn umbilical. La Organizacin Panamericana de la Salud ha publicado una muy completa gua para la Eliminacin del Ttanos Neonatal (OPS, 2005). Ocasionalmente se reportan casos de ttanos postoperatorios. Se denominan heridas tetangenas las lesiones traumticas, contaminadas y desvitalizadas de los tejidos blandos, por el alto riesgo de desarrollar ttanos.
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Heridas producidas por armas de fuego o plvora (juegos pirotcnicos). Heridas penetrantes y profundas, en particular las que suceden en ambientes contaminados con excrementos. Laceraciones contaminadas y tratadas en forma inadecuada. Lesiones dentales infectadas. Otitis supuradas. Heridas que contienen cuerpos extraos tales como tierra, fragmentos de vidrio, metal, madera, etc. Fracturas abiertas. Ulceras de decbito. Suturas con catgut contaminado (el catgut todava se usa en regiones apartadas). Quemaduras. Suturas infectadas.
El manejo de la herida incluye lavado profuso, desbridacin y reseccin de tejidos desvitalizados y remocin de cuerpos y materiales extraos, utilizando tcnicas rigurosamente aspticas. Las heridas antiguas y/o severamente contaminadas deben dejarse abiertas. 2. 3. Inmunizacin activa (vacunacin) con toxoide tetnico. Inmunizacin pasiva con globulina antitetnica humana (GATH), tambin denominada globulina humana ttano inmune (HTIG, human tetanus immune globulin), gamma globulina antitetnica o globulina hiperinmune.
de refuerzo de su inmunizacin antitetnica en los ltimos cinco aos. Si el paciente est al da en su rgimen de inmunizacin con toxoide, no es necesario administrar toxoide ni globulina hiperinmune.
La globulina hiperinmune antitetnica, o gammaglobulina antitetnica, es el agente que provee la inmunizacin pasiva inmediata, y por ello debe ser administrada en toda herida tetangena o en pacientes en quienes no exista certeza sobre su estado de inmunizacin activa. Inmunizacin activa El toxoide tetnico, o antgeno tetnico, provee inmunizacin activa. Se recomienda el siguiente rgimen de vacunacin: a) Toxoide 0,5 ml IM si el paciente no ha recibido un refuerzo en los ltimos 3 a 5 aos. Teniendo en cuenta que el toxoide es un agente sensibilizante que puede provocar reacciones, la administracin del toxoide debe ser juiciosa, considerando el riesgo de
(La antigua antitoxina equina o bovina [suero antitetnico], que produca serias reacciones anafilcticas y que era poco efectiva, ha sido descartada, una vez que la globulina humana ttano inmune lleg a estar ampliamente disponible). La inmunizacin antitetnica activa con toxoide y pasiva con globulina humana antitetnica (HTIG) debe cumplirse en todo caso de heridas tetangenas en pacientes que no hayan recibido dosis
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Heridas limpias (limpias y no contaminadas): si es menor de 7 aos, aplicar DPT, completando las 3 dosis con intervalos de 2 meses y no aplicar inmunoglobulina. En mayores de 7 aos con historia de inmunizacin con TT o TD y si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis, toxoide 0,5 ml IM, como dosis de refuerzo y no aplicar inmunoglobulina antitetnica. Si en el curso del ao el paciente termin su vacunacin o recibi una dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetnico, pues aun tiene suficiente inmunidad activa. Heridas tetangenas: toxoide 0,5 ml IM, como dosis de refuerzo. Si en el curso del ao el paciente termin su vacunacin o recibi una dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetnico, pues an tiene suficiente inmunidad activa. Pero si el paciente complet su vacunacin ms de 5 aos atrs, se completa la vacuna-
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b) El diazepam (Valium) es el agente de preferencia para el control de la hipertonicidad y contracturas musculares, fenmeno que en general es ms pronunciado en los msculos maseteros y en los de la extremidad donde se halla la lesin. La dosis es de 10 a 20 mg cada 3 4 horas. c) Una vez que el paciente haya sido anestesiado se coloca un tubo nasogstrico o nasoyeyunal para alimentacin enteral. A travs del tubo pueden administrarse las dosis adicionales de diazepam. En los casos de leo severo es necesario recurrir a la nutricin parenteral total.
d) En general, se prefiere la curarizacin, lo cual implica ventilacin mecnica. Los agentes curarizantes ms usados son la d-tubocurarina, 15 a 30 mg; el alcuronio, 10 a 20 mg; el pancuronio (Pavuln) 4-8 mg hasta cada 30 minutos. Medidas sintomticas segn necesidad: Diazepam o clorpromazina para hipertonicidad muscular. Cuidadosa higiene bucal para trismus. Intubacin oral seguida de traqueostoma formal para disfagia. Parlisis teraputica y ventilacin mecnica para espasmo muscular.
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Para nios menores de 7 aos: DPT (Td si existe contraindicacin para la vacuna contra tos ferina, pertussis) es preferible frente al toxoide tetnico solo. Para mayores de 7 aos, el Td es preferible frente al toxoide tetnico solo. Si slo se han recibido 3 dosis de toxoide tetnico fluido, se debe administrar una cuarta dosis de toxoide, de preferencia un toxoide adsorbido. Si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis. Si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis (no se requieren refuerzos con mayor frecuencia, y estos pueden incrementar los efectos secundarios).
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Vacunas triples
Adems de las preparaciones de toxoide tetnico, se hallan en el mercado las Vacunas Triples para inmunizacin simultnea contra difteria, ttanos y tos ferina, como la Vacuna Triple DPT del Instituto Nacional de Salud, que contiene toxoide diftrico (25 Lf/ml), toxoide tetnico (6 Lf/ml) y microorganismos muertos de B. pertussis. La primovacunacin consiste en la aplicacin de tres inyecciones (IM profunda) de 1 ml con intervalos de 28 das; la edad ideal para la primera vacunacin est comprendida entre los 3 y los 6 meses de edad. La inmunidad despus de la vacunacin primaria persiste por 2 3 aos para la difteria y la tos ferina y por 10 aos para el ttanos. Por ello se recomienda una inyeccin de refuerzo de DPT al ao y hacia los 5 6 aos, con el ingreso escolar; no se debe aplicar despus de los 7 aos. Los anteriores datos sobre inmunizacin con vacuna triple deben ser tenidos en cuenta cuando se enfrente una herida, a fin de tomar una decisin racional en un asunto de tanta trascendencia como la profilaxis antitetnica. b) Inmunizacin pasiva. Globulina antitetnica humana (GATH) para inmunizacin pasiva
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10. Smith DS. Ttanos. Medline Plus Enciclopedia Mdica. U.S. National Library of Medicine, National institutes of Health, Department of Health and Human Services. Noviembre 27, 2006. Disponible en: (www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish/ency/article/000615.htm) 11. Velandia M. Instituto Nacional de Salud. Comunicacin personal 2003.
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NEUTROPENIA FEBRIL
Guillermo Prada, MD Jefe, Seccin de Infectologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Diego Andrs Beltrn, MD Seccin de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
n la medida en que las terapias antineoplsicas e inmunosupresoras han mejorado la supervivencia de los pacientes con cncer, es cada vez ms frecuente para el mdico de urgencias recibir pacientes con problemas derivados de la enfermedad de base, el tratamiento mdico o sus complicaciones. En una reciente revisin de las estadsticas del Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot el 2.7% de las consultas durante el ao 2007 al servicio de Urgencias fue por cncer o alguna de sus complicaciones. Una de las situaciones ms temidas es la infeccin en el paciente inmunoincompetente, ya que son mucho ms propensos a ellas tanto por grmenes usuales como por oportunistas. Lo ms delicado en estos casos es la inusual virulencia de estos grmenes, que adems cursan en un principio inadvertidos debido a la escasa respuesta que los enfermos tienen frente a la enfermedad. Por ello, ante la simple sospecha de infeccin los mdicos estn tentados a usar antibiticos, casi siempre de amplio espectro y por ende capaces de producir gran resistencia bacteriana.
El paciente con inmunosupresin por terapia antineoplsica se maneja en una fina lnea entre la profilaxis, la terapia para infecciones localizadas y el uso de terapias de amplio espectro para cubrir infecciones no muy definidas. En el perodo inmediatamente posterior a las terapias antineoplsicas, particularmente quimioterapia, los recuentos de clulas blancas en sangre tienden a caer gradualmente a medida que la mdula sea se compromete por el tratamiento, generando estados de neutropenia absoluta que aumentan el riesgo de infeccin por bacterias y hongos. Cuando el recuento de neutrfilos cae por debajo de 1.000 clulas/mm3 el riesgo de infeccin aumenta de manera sustancial pero las infecciones clnicas se hacen manifiestas por lo general con recuentos por debajo de 500 clulas / mm3 (neutropenia moderada) y recuentos menores de 100 clulas/mm3 tienen un riesgo de 20% de presentar fiebre con bacteriemia. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas define neutropenia febril como un pico febril de ms de 38,3 C, o temperatura de 38,0 C sostenida por ms de una hora, con re-
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Si existe un sitio conocido de infeccin el manejo debe guiarse de acuerdo con el Gram que se obtenga de la secrecin. Si no existe un foco conocido se debe iniciar terapia de amplio espectro urgente y guiarse por la evolucin clnica, la recuperacin hematolgica y los cultivos durante la hospitalizacin del paciente. La teraputica emprica debe cubrir bacterias gram negativas incluyendo Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, y Klebsiella spp. El espectro puede cubrir la mayora de bacterias gram positivas, pero generalmente no es necesario iniciar vancomicina a menos que exista un germen reconocido como resistente al tratamiento usual, de acuerdo con la epidemiologa local, o se identifique un coco gram positivo en el Gram inicial. La infeccin por grmenes multirresistentes gram positivos es larvada y responde al tratamiento si se inicia unos das despus al identificarlo en el cultivo. No se debe emplear un antifngico empricamente a menos que haya evidencia de infeccin por hongos o se sospeche infeccin secundaria. INFECCIN DE CATTERES INTRAVASCULARES La colonizacin de un puerto intravascular por especies de Staphylococcus spp. meticilino resistente es frecuente y responde muy bien a la terapia sistmica con vancomicina sin necesidad de retirar los catteres tunelizados o permanentes. Sin embargo, si existen signos persistentes de infeccin tras tres das de tratamiento sistmico, signos de infeccin del sitio de implante o coloni-
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Tras reconocer el paciente neutropnico, se puede usar la puntuacin para clasificar el riesgo segn Talcott et al. SIGNO O SNTOMA PUNTUACIN Extensin de la enfermedad (seale slo uno) Asintomtico ..................................................... 5 Sntomas leves .................................................. 5
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FIEBRE REUMTICA
Mario Bernal, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mara Teresa Domnguez Torres, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogot, Colombia
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA a fiebre reumtica (FR) es una enfermedad sistmica inflamatoria del colgeno que compromete varios sistemas e involucra una reaccin inmunolgica de hipersensibilidad antgeno anticuerpo, y que ocurre como secuela tarda no supurativa 2 a 3 semanas despus de una infeccin no tratada o parcialmente tratada en la faringe por Streptococcus -hemoltico del grupo A (Streptococcus piogenes). Se considera que su incidencia es mayor en pases en va de desarrollo que en los pases desarrollados. En Estados Unidos, durante las primeras dcadas del siglo pasado, su prevalencia era entre 5 a 10 casos por 1.000 habitantes; en la actualidad la prevalencia de cardiopata reumtica es menor de 5 por 100.000 habitantes. En contraste, en los pases en desarrollo la tasa de recurrencia de fiebre reumtica es alta y las secuelas cardiacas son la principal causa de insuficiencia y estenosis mitral. Recientemente se estim que alrededor del mundo existen 15,6 millones de personas con fiebre reumtica y que hay 470.000 nuevos casos de fiebre reumtica y
233.000 muertes atribuibles a fiebre reumtica o a enfermedad reumtica cardiaca cada ao. Casi todos estos casos y muertes ocurren en pases en va de desarrollo. La incidencia de fiebre reumtica empez a disminuir antes de la introduccin de antibiticos a la prctica clnica, disminuyendo de 250 a 100 casos por 100.000 habitantes en Dinamarca entre 1862 y 1962. La introduccin de antibiticos en 1959 rpidamente aceler esta disminucin; por lo tanto, para 1980 la incidencia fue de 0,23 a 1,88 casos por 100.000 habitantes, con la presentacin de nuevos casos en nios y adolescentes. Excepcin a esta regla incluye a los nios aborgenes en Australia y en Hawai, Nueva Zelanda y poblaciones Maori, todas estas con ancestro de Polinesia. La incidencia de fiebre reumtica aguda en el Pacfico y poblaciones indgenas de Australia y Nueva Zelanda se estim en 374 por 100.000 habitantes con base en revisiones realizadas en el periodo comprendido de 1985 a 2003.
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La hiptesis de mmica antignica entre los antgenos humanos y los del Streptococcus -hemoltico del grupo A ha sido estudiada ampliamente y se ha concentrado en dos interacciones. La primera es la similitud entre el carbohidrato especfico del Streptococcus del grupo A y las glicoprotenas de las vlvulas cardacas; la segunda involucra la similitud molecular entre la membrana celular del Streptococcus, la protena M del sarcolema del Streptococcus y otras porciones de la clula miocrdica humana. Con respecto al agente causal se sabe que hay cepas reumatognicas del Streptococcus -hemoltico del grupo A, principalmente las M1, M3 y M18: que son cepas encapsuladas, mucoides, ricas en protena M y resistentes a la fagocitosis.
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La presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor (exceptuando ndulos subcutneos o eritema marginado solos) y dos criterios menores indica alta probabilidad de fiebre reumtica aguda.
Tomada de Santamara Daz G, Quinez Glvez RM, Gmez Gmez M. Fiebre reumtica. Es an un problema en los nios? A propsito de un caso. Revista Mexicana de Pediatra 2006; 73:127-31.
La carditis ocurre aproximadamente en 50% de los pacientes con fiebre reumtica. Los nios presentan esta complicacin ms frecuentemente que los adultos. El endocardio se compromete ms, seguido del miocardio y por ltimo el pericardio. Se presenta 3 semanas despus de la infeccin por Streptococcus -hemoltico del grupo A y puede seguir la artritis. Si ambos criterios mayores se presentan, uno es tpicamente ms severo que el
otro. Si se presenta corea, la carditis (usualmente leve) ocurre en 30% de los casos. Los pacientes con fiebre reumtica con carditis severa presentan taquicardia e inflamacin valvular moderada a severa (sugestivo de regurgitacin mitral severa) y leve a moderada regurgitacin artica. Cuando est presente la insuficiencia valvular artica y mitral clnicamente o por ecocar-
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PREVENCIN El episodio inicial de fiebre reumtica puede ser prevenido con el tratamiento temprano de la faringitis por Streptococcus -hemoltico del grupo A. Las recurrencias de fiebre reumtica son ms comunes en pacientes que presentaron carditis durante la infancia y en el episodio inicial, de los cuales el 20% present un segundo episodio a los 5 aos. Las recurrencias son poco comunes despus de los 5 aos del primer episodio, y en pacientes mayores de 25 aos. La profilaxis es usualmente descontinuada despus de este perodo,
excepto en grupos de alto riesgo de presentar infeccin por Streptococcus (padres o profesores de nios, jvenes, enfermeras, reclutamientos militares, etc.). La prevencin secundaria depende de si ocurri o no carditis. Si no hay evidencia de carditis, la terapia preventiva puede suspenderse a la edad de 21 aos. Si se present la fiebre reumtica con carditis pero no hay enfermedad valvular residual, esta debe continuarse por 10 aos despus del ltimo episodio o hasta los 40 aos si el paciente est en una situacin en la cual pueda presentar reexposicin.
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
lex Rivera Toquica, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mara Teresa Domnguez Torres, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogot, Colombia
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
a Mononucleosis Infecciosa (MI) es una condicin mdica aguda comn en adultos jvenes, incluyendo a la poblacin atltica, causada por el Virus de Epstein Barr (VEB). La prevalencia de MI en la poblacin general es de 45 casos por cada 100.000 personas. Sin embargo, del 1 al 3% de la poblacin estudiantil general adquiere la enfermedad cada ao, con tasas de infeccin aproximadas del 15% en individuos previamente no expuestos. Usualmente, la MI tiene presentacin subclnica y tiende a afectar a varios grupos de edad de modo diferente. Menos del 10% de los nios desarrolla sntomas clnicos, pero los adolescentes y adultos (entre 15 y 25 aos) muestran sntomas en 50 a 70% de las veces. El riesgo de desarrollar sntomas disminuye de manera dramtica despus de los 35 aos de edad, posiblemente debido a una exposicin previa al VEB. TRANSMISIN VIRAL Y FISIOPATOLOGA Generalmente, una infeccin inofensiva como la producida por el VEB es capaz de cursar en dos
fases; una productiva (ltica) y una latente como parte de su ciclo de vida. Las infecciones por VEB tienen distribucin mundial. Son ms frecuentes al principio de la infancia y presentan un segundo pico de frecuencia al final de la adolescencia. En la etapa adulta, ms del 90% de los individuos ha sido infectado por el virus y ha desarrollado anticuerpos contra l. En general, la MI es una enfermedad de adultos jvenes. En los grupos de nivel socioeconmico bajo y en zonas geogrficas con nivel de higiene deficiente, el VEB tiende a infectar a los nios a edades tempranas, y la MI sintomtica es infrecuente. En regiones con nivel de higiene mayor, la infeccin con frecuencia se retrasa hasta la edad adulta y la MI es ms prevalente. El VEB se propaga por el contacto con las secreciones bucales. Se transmite frecuentemente de adultos a nios y entre adultos jvenes; de ah la denominacin de enfermedad del beso. El contagio por contactos menos ntimos es poco habitual. El VEB se ha transmitido en transfusiones sanguneas y en trasplantes de mdula sea. Ms del 90% de individuos seropositivos asin-
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Aumento leve de transaminasas (23 veces del valor Dolor abdominal, nusea y vmito, 17% normal), 90% Anticuerpos heterfilos positivos, 8590% Linfocitosis, 70% Cefalea, 38% Escalofros, 10% Edema periorbitario, 13% Hepatomegalia, 11% Exantema, 10%. En el paladar, 7% Ictericia, 5%
Adaptada de Auwaerter P. Infectious mononucleosis: return to play. Clin Sports Med 2004; 23:48597.
Exmenes paraclnicos Los hallazgos de laboratorio son importantes en la confirmacin del diagnstico de MI. Un frotis de sangre perifrica comnmente muestra leucocitosis de 12.000-18.000/mm3, con linfocitosis entre 60 y 70%, de los cuales ms del 10% son linfocitos atpicos. Esto soporta el diagnstico de MI. Del mismo modo, se puede presentar trombocitopenia que usualmente es leve pero, en ocasiones, puede ser severa. La prueba monospot es comnmente utilizada y evala la presencia de anticuerpos heterfilos positivos. Esta es relativamente especfica, pero vara en sensibilidad (90-100 y 75-85%, respectivamente). Estos aparecen a la semana de iniciarse los sntomas clnicos, con un pico en la semana 2 a 5, y pueden persistir en niveles bajos por cerca de 12 meses. La prueba no es confiable en la poblacin peditrica (<10 aos de edad), en la cual es probable que se detecte menos de la mitad de las infecciones causadas por VEB. Los resultados falsos
positivos con este mtodo son ms frecuentes en personas con enfermedades del tejido conectivo, linfoma, hepatitis viral o paludismo. En caso de fuerte sospecha de MI y prueba monospot negativa (10% de los pacientes con MI), la medicin de ttulos de anticuerpos IgM e IgG, frente a los antgenos de la cpsula viral ACV, puede ayudar a realizar el diagnstico, ya que en el momento del inicio de la enfermedad estn elevados en el suero en ms del 90% de los pacientes (figura 1). El ms til de estos es el anticuerpo IgM, que est presente al momento de las manifestaciones clnicas de la MI y persiste de 4 a 8 semanas. El anticuerpo del antgeno nuclear del VEB aparece primero 3 a 4 semanas despus del inicio de la enfermedad y persiste de por vida; por lo tanto, el hallazgo de este anticuerpo en estados tempranos de la enfermedad excluye un diagnstico de infeccin primaria por el VEB. El perfil de MI dentro de las 4 primeras semanas de sntomas deber ser ACV IgM positivo, ACV IgG positivo, y EBNA negativo (tabla 2).
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Tomada de Manual of Clinical Laboratory Immunology, 6th ed. Washington, DC, American Society for Microbiology, 2002.
Otros hallazgos de laboratorio que ocurren en 50% o ms de los pacientes incluyen la elevacin leve de las transaminasas y trombocitopenia. La elevacin de los niveles de bilirrubinas e ictericia
clnica son raras. Debido a que el conteo plaquetario es usualmente mayor de 50.000/mm3, la prpura tambin es infrecuente.
Tabla 2. Hallazgos serolgicos tpicos relacionados con el estadio de la infeccin por VEB
Estadio de la infeccin Primario Convalescencia o infeccin pasada Reactivacin Presencia de anticuerpo ACV IgM o IgG (usualmente alto) AT (usualmente alto), no ANEB ACV IgG AT (bajo), ANEB ACV IgG (alto) AT (alto), ANEB
AT: Antgeno Temprano; ANEB: Antgeno Nuclear del Epstein-Barr; VCA: Antgeno de la Cpsula Viral
Tomada de Manual of Clinical Laboratory Immunology, 6th ed. Washington DC, American Society for Microbiology, 2002.
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Bartonella henselae (enfermedad por araazo del gato) Corynebacterium diphtheriae (difteria)
Enterovirus (coxsackie virus, ECHO virus)
TRATAMIENTO En adolescentes previamente sanos y adultos jvenes, la MI es una enfermedad autolimitada. La mayora de los pacientes presenta sntomas por menos de una semana y regresa a su estado saludable aproximadamente dentro de un mes. No existe un tratamiento especfico para la resolucin rpida de la MI. La disminucin de la actividad fsica y el tratamiento sintomtico son los objetivos del tratamiento. La participacin en actividades atlticas que requieren ejercicio exigente,
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COMPLICACIONES Varias complicaciones poco comunes asociadas con MI incluyen una variedad de desrdenes neurolgicos como el sndrome de Guillain-Barr, meningitis, neuritis, ataxia, parlisis facial y encefalitis, as como tambin sndrome hemoltico urmico, CID y anemia aplsica. Aproximadamente 3% de los pacientes desarrolla anemia hemoltica Coombs positivo. La anemia aplsica, neutropenia y trombocitopenia severa son complicaciones poco comunes. Usualmente, la anemia aplsica se presenta 3 a 4 semanas despus del inicio de la enfermedad y dura 4 a 8 das, mientras que la anemia hemoltica tpicamente aparece en las primeras 2 semanas y dura 1 mes. La obstruccin por agrandamiento tonsilar severo secundario a inflamacin puede llevar a compromiso respiratorio, lo cual requiere manejo de emergencia para establecer una va area permeable. Aunque menos del 5% de los pacientes desarrolla esta complicacin, esta es la razn ms comn para hospitalizacin. La mayora de individuos puede tratarse de manera satisfactoria con lquidos endovenosos, aire humidificado y esteroides.
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Tos, fiebre y disnea Radiografa de trax Laboratorios: cuadro hemtico, Gram y cultivo de esputo, LDH recuento de CD4 Examen de radiografa de trax
Normal
Neumotrax
Infiltrados Intersticial
Sinusitis/ bronquitis
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Tratamiento emprico para PCP - Sntomas severos - Tests diagnsticos demorados - Diagnstico confirmado Sin esputo Con esputo Esputo inducido para PCP, AFB y gases arteriales Gram BK , KOH y cultivo Plata metenamina Cultivo (+) para bacterias
Tratamiento antibitico
Correlacin clnica
PCP (CD4<300/mm gases en sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP: Gases arteriales posejercicio tienen mayor sensibilidad Gammagrafa: sensible, no especfica, costosa, requiere 48-72 horas Test de funcin pulmonar: Capacidad de difusin <80% LDH elevado >80% (No especfico) Esputo positivo para PCP Negativo o no muestra BK positivo
Trate o ignore
Broncoscopia
Evaluacin para sinus i tis, bronquitis e infe ccin pulmonar por TBC, M avium, Criptococcus Sntomas pr ogresivos
PCP
Flujograma 2
TAC pulmonar/biopsia
Tomado de Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. American Journal of Medicine 2007; 120:911e1-e8.
INTRODUCCIN esde la descripcin del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el ao 1981 el conocimiento mdico pertinente es cada vez mayor pero ha aumentado el nmero de personas que viven con el VIH (VVIH); de igual forma con el advenimiento de la terapia antirretroviral ampliamente efectiva TARAE la supervivencia ha aumentado, pero igualmente ha ocurrido con las complicaciones asociadas con ella. Los mdicos de los servicios de urgencias deben estar preparados para identificar las personas que tengan probabilidad de estar infectadas y las per-
sonas VVIH que puedan tener una complicacin asociada con la infeccin o su terapia. CLASIFICACIN La clasificacin de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de Atlanta para la categorizacin clnica del paciente, en la cual se combinan los criterios clnicos con el conteo de linfocitos T helper CD4+ (ayudadores) en sangre perifrica sigue siendo vigente y til desde el punto de vista clnico (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Clasificacin de los CDC para infeccin VIH en pacientes mayores de 13 aos CATEGORAS CLNICAS Conteo CD 4(+) 1.<500 clulas 2. 200-499 clulas 3. <200 clulas A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3
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El paciente VIH (+) representa un reto particular para el mdico de urgencias, quien no slo debe buscar las patologas tpicas para la sintomatologa esperada, sino todo el espectro de enfermedades atpicas y con sntomas floridos e inespecficos.
El paciente con infeccin por VIH puede presentarse en varios contextos clnicos: Pacientes sin diagnstico con una manifestacin de las llamadas indicadoras que puede
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TABLA 4. Otras preguntas de inters epidemiolgico para riesgo de infecciones oportunistas en VIH
1. Tiene trabajo? A qu se dedica? (exposiciones ocupacionales) 2. Tiene alguna actividad recreativa en particular? (exposicin ambiental) 3. Ha viajado recientemente? A dnde? (exposicin accidental, enfermedades endmicas) 4. Posee una mascota? (zoonosis) 5. Consume alimentos crudos o poco cocinados? (intoxicacin alimentaria, parsitos, etc.) 6. Toma agua de la llave? (segn la zona geogrfica, infecciones por quistes de parsitos) 7. ltima relacin sexual sin preservativo? (ETS, citomegalovirus, parsitos) 8. Usa drogas inyectadas? Ha compartido jeringas? (hepatitis, bacteremias)
Se debe tener en cuenta que si el paciente es identificado como VVIH debe permanecer el menor tiempo en sala de espera dada la exposicin que puede tener a otros grmenes potencialmente patgenos que pueden portar individuos presentes en la misma rea y que sean potencialmente transmisibles.
DIAGNSTICO El paciente VVIH en urgencias debe ser abordado en forma integral, considerando que las patologas ms frecuentes pueden ser las propias de pacientes inmunocompetentes y que en razn a su estado inmunolgico puede aumentar la probabilidad de manifestaciones oportunistas.
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Estos aspectos del comportamiento pueden ser adaptativos en muchas circunstancias. Algunas veces pueden causar disconfort y efectos negativos que no son vistos por el paciente. El paciente experimenta sensacin de tener todo controlado, pero es su alrededor el que lo est controlando, lo que causa efecto negativo en su entorno incluyendo el personal de profesionales de la salud. El tratamiento es multidisciplinario en donde el rea de salud mental (psiquiatra, psicologa) es fundamental. Recordar que el efavirenz puede producir alteraciones psiquitricas, dentro de ellas las ms frecuentes son crisis psicticas con alucinaciones, pesadillas y trastornos del sueo. Toxicidad de medicamentos. Las reacciones medicamentosas ms frecuentes son fenmenos de intolerancia gstrica (nuseas, vmito, diarrea) que en general pueden ser manejados sintomticamente. Los fenmenos de hipersensibilidad son frecuentes y requieren atencin: el sndrome de Stevens Johnson asociado a trimetoprim-sulfa y nevirapina, la hipersensibilidad a efavirenz, requieren manejo sintomtico y observacin cercana; la hipersensibilidad a abacavir es la de mayor atencin ya que requiere suspensin inmediata del medicamento por el riesgo de shock anafilctico. Una situacin particular que requiere atencin es la acidosis lctica asociada a anlogos no nuclesidos, que puede significar igualmente un riesgo de mortalidad importante. La presentacin clnica de la acidosis lctica asociada con anlogos nuclesidos es variable, desde debilidad ge-
4.
Desrdenes del temperamento y la personalidad Los pacientes con infeccin por VIH presentan con frecuencia rasgos temperamentales como impulsividad y toma de riesgos, los cuales pueden llevar a comportamientos de alto riesgo y mala adherencia al tratamiento. Estos pacientes tienen tres caractersticas fundamentales:
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Tabla 5
INFECCIN TRATAMIENTO ALTERNATIVA PROFILAXIS 1 Trimetoprim-sulfa 160/800 mg interdiario PROFILAXIS 2 Trimetoprim-sulfa 160/800 mg interdiario
Pneumocystis carinii Trimetoprim-sulfa 15 Pentamidina 4 mg/ mg/Kg/da + Sulfa- Kg/da por 21 das metoxazol 75 mg/ Clindamicina 600 mg Kg/da por 21 das IV c/6 horas + Primaquina 30 mg base por 21 das
Pentamidina 300 mg Pentamidina 300 mg nebulizado/mes nebulizado/mes Fluconazol 100 mg/ da 3 veces/semana No indicada Fluconazol 100 mg/ da Fluconazol 200 mg/ da Anfotericina B 0,6-1 mg/Kg 3 /semana. Fluconazol 200 mg/ da
Contina
Candida orofarngea Nistatina 500.000 U 5 Fluconazol 100 mg/ No indicada veces/da da Vaginitis Esofagitis Clotrimazol 1% 7-14 Fluconazol 150 mg das No indicada
Fluconazol 200-400 Itraconazol 200 mg/ No indicada mg/da por 2-3 sema- da nas Anfotericina B 0,7-1 Fluconazol 400 - 800 No indicada mg/Kg por 10-14 das mg/da por 6-10 seseguido de Flucona- mana zol 400-800 mg/da 4-8 semana Fluconazol 200-400 Itraconazol 200 mg/ No indicada mg indefinidamente da
Criptococosis menngea
Criptococosis
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INFECCIN Histoplasmosis
TRATAMIENTO Anfotericina B 0,6-1 mg/Kg 3- 14 das Sulfadiazina 4-8 mg/ da + Pirimetamina 50-100 mg/da por 3-6 semanas + A. folnico 10 mg/da
PROFILAXIS 1 No indicada
Toxoplasma gondii
Pirimetamina 50-100 Trimetoprim sulfa mg/da + Clindami- 160/800 3 das cina 900 mg/6 horas semana por 4-6 semanas Azitromicina 900 mg iniciales, luego 1200 mg/da por 6 semanas Azitromicina 1200 mg/da por 2-4 semanas Pirimetamina 50-75 mg/da + A. folnico 4 semanas Metronidazol 500 mg/8 horas No indicada
Cryptosporidia
Paromomicina 1000 mg/12 horas por 2-4 semanas Trimetoprim sulfa 320/1600/12 horas por 24 semanas Albendazol 400-800 mg 12 horas por 3 semanas Claritromicina 500 mg/12 horas + Etambutol 15 mg/Kg/ da + Rifabutina 300 mg/da
No indicada
Isospora
No indicada
Microsporidia
No indicada
MAC
Todo paciente con sospecha de VIH debe ser remitido para manejo especializado por un mdico
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Familia
Toxicidad
Prevalencia Mielotoxicidad
Clnica
Alteracin tubular proximal renal Lipoatrofia Hiperlipemia Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos2 Inhibidores de la proteasa3 Hipersensibilidad 15-30% Exantema (variable en extensin y gravedad) Afectacin multiorgnica Fiebre Hiperlipemia Resistencia a la insulina 25-50% Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulacin intraabdominal Inhibidores de la fusin4 Inflamacin drmica local 60-70% Dolor Tumoracin
Las manifestaciones de toxicidad suelen manifestarse de forma aislada. Su apariencia se produce generalmente durante los primeros tres meses de tratamiento, aunque algunas manifestaciones de toxicidad mitocondrial como la neuropata, la acidosis lctica o la lipoatrofia suelen aparecer de forma tarda, despus de meses o incluso aos de tratamiento. 1. Abacavir constituye una excepcin, pues su toxicidad va mediada por hipersensibilidad en vez de toxicidad mitocondrial. 2. Efavirenz puede tener toxicidad neuropsquica como efecto adverso singular. 3. Indinavir puede causar nefrolitiasis e insuficiencia renal como efecto adverso singular. Atazamavir no comporta el riesgo de alteraciones metablicas comn a otros inhibidores de proteasa. 4. Enfuvirtida (T-20) es el nico representante disponible. Tomada de Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. (Actualizacin enero de 2007).
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bartlett JG. Medical Care of Patients with HIV Infection. 9th Edition. Philadelphia. Lipincott Williams & Wilkins, 2005. Bartlett JG, Gallant JE. Medical Management of HIV Infection 2007. Baltimore, Maryland. Johns Hopkins Univ Press, 2007. Crespo Moreno R, Snchez Castao A. Evaluacin en urgencias del paciente infectado con VIH. En Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Disponible en http://www.cht.es/docenciamir/manual.htm
4.
2.
Department of Health and Human Services. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection; Kaiser HJ Family Foundation. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the use of anti-retroviral agents in HIV-infected adults and adolescents, January 28, 2000 by the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. HIV Clin Trials 2000; 1:60-110. Kaplan JE, Masur H, Holmes KK. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among HIV Infected Persons 2002. Recommendations of the U.S. Public Health Service and
3.
5.
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7.
9.
Radiografa de trax Laboratorios: cuadro hemtico, Gram y cultivo de esputo, LDH recuento de CD4
Normal
Infiltrados Intersticial
Sinusitis/ bronquitis
Tratamiento antibitico
PCP (CD4<300/mm gases en sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP: Gases arteriales posejercicio tienen mayor sensibilidad Gammagrafa: sensible, no especfica, costosa, requiere 48-72 horas Test de funcin pulmonar: Capacidad de difusin <80% LDH elevado >80% (No especfico)
Tratamiento emprico para PCP - Sntomas severos - Tests diagnsticos demorados - Diagnstico confirmado Esputo inducido para PCP, AFB y gases arteriales
Sin esputo
Con esputo
Cultivo (+) para bacterias Tratamiento para TB, pendiente cultivo Tratamiento
Correlacin clnica
Negativo o no muestra
BK positivo
Trate o ignore
Normal Evaluacin para sinus i tis, bronquitis e infe ccin pulmonar por TBC, M avium, Criptococcus
A normal
Broncoscopia Negativo
Criptococcus
Sntomas pr ogresivos
PCP
Flujograma 2
TAC pulmonar/biopsia
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Infiltrados focal Infiltrados nodular cavitacin Crnico Drogadiccin IV Agudo Hemocultivos; gram y cultivo de esputo, antgeno para Legionela y cultivo Negativo Coloraciones: BK, KOH, Gram y cultivos correspondientes, citologa Hemocultivos (endocarditis) Positivo
Efusin
Toracentesis: pH, recuento celular, protenas, Gram y cultivo bacterial, BK y cultivo, Citologa + evaluacin de lesiones parenquimatosas asociadas
BK seriado
NO
Diagnstico:
Diagnstico tratamiento
S
Tratamiento
Sin diagnstico: tratamiento emprico con cefalosporina de 2 3; TMP SMX, y -lactmico + inhibidor de -lactamasa o -lactmico + macrlido
(-)
Respuesta: trate hasta que est afebril por 5 das No responde: broncoscopia
BK positivo: tratamiento para TB (pendiente cultivo) Nocardia u hongo tratar Bacterias : correlacin clnica Sin diagnstico: broncoscopia + biopsia transbronquial
Resonancia magntica o TAC Fiebre: evale sinusitis (sntomas nasales y dolor facial) y signos de infeccin sistmica Afebril: evale sinusitis (sntomas nasales y dolor facial), anemia y causas primarias de cefalea (tensin, migraa, espasmos, etc.)
Ag srico para criptococco y VDRL +, puncin lumbar: citoqumico, microbiolgico (gram, BK, KOH, tinta china, antgenos y cultivos)
Diagnstico establecido
Diagnstico establecido
Trate
Tratamiento
Tratamiento
Trate
Trate
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TAC con contraste y RMN con gadolinium, serologa para toxoplasma, antgeno para criptococo, VDRL
Lesiones mltiples
Sin lesiones
Otras lesiones
Puncin lumbar
Biopsia de cerebro (estereotx ica) Recuento celular, protenas, glucosa, VDRL antgeno de criptococo, citologa (linfoma) raramente positiva Experimental: PCR para toxoplasma, HSV, VZV, CMV, JC virus (PML), EBV (linfoma)
Cultivo viral (HSV y CMV), coloracin para HSV, inmuno peroxidasa para SV40 (PML)
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Diarrea, prolongada >1 da, fiebre, sangre en materia fecal y prdida de peso No medicacin reciente con antibiticos Exposicin a antibiticos en ltimas 3 semanas Cultivo 1 O&P examen 2 y 3 ZN modificado - Fiebre: Hemocultivo - Exposicin a antibiticos: Deteccin de toxinas para C. difficile - Leucocitos en materia fecal
Diarrea, prolongada >1 da, deshidratacin, fiebre, sangre en materia fecal y prdida de peso Sin deshidratacin, sin fiebre, materia fecal no acuosa y sin prdida de peso Descontinuacin de antibiticos: Toxina A para C. difficile
Tratamiento
Cultivo: Salmonela, Shigela, C.Jejuni Sntomas persistentes: Endoscopia, TAC de abdomen Sntomas no severos y Leucocitos en MF (-)
Observacin
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Drogas no probables
Sin fiebre, y Hemocultivos negativos en sangre No responde Sntomas moderados: Tratamiento sintomtico 1. Anlisis de materia fecal: O+Px 1 y 2, ZN modificado, coprocultivo, toxinas de C. difficile, examen de microsporidia Leucocitos fecales Fiebre: hemocultivos : bacteria, M. avium Responde
Responde
No responde o progresin
2. 3.
Microsporidia
Toxina A C. difficile
Bacteremia M. Avium
Cryptosporidium
Blastocystis hominis
Tratamiento antimicrobiano
Estudios negativos
Endoscopia superior 1. Histopatologa: H&E, Giemsa 2. Pequea muestra para cultivo cuantitativo 3. Coloracin para CMV, Cultivo no-indicacin
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Signos/sntomas localizados No medicamentosa: evaluacin inicial - CH, CD4 - Bioqumica sangunea, LDH - Cultivo urinario y anlisis - Hemocultivo - PPD y test de anerga: 3 - Recuento de CD4 <300 mm : Hemocultivos para mycobacteria y ltex srico para criptoc oco - Radiografa de trax, gasimetra
1. Revisar flujogramas: - Cefalea, sntomas neurolgicos, (flujogramas neurologa) - Tos, disnea (flujogramas neurologa) - Diarrea (flujograma diarrea) 2. Otros hallazgos focales - Sntomas nasales: evalue para sinusitis - Lnea IV: hemocultivos, antibiticos + retiro del cateter (rolling test) - Inflamacin de tejidos blandos: cultivo de biopsia, TAC - Adenopatas: biopsia/ aspiracin - Dolor abdominal: TAC, amilasa
Drogas que pueden causar fiebre Medicamento Genrico Sulfonamida Cefalosporinas Salicilatos Dapsone Anfotericina Isoniazida Fenitona Rifampicina Penicilina Estreptomicina Barbitricos PAS Bleomicina Cocana Carbamazepina Azatioprina Talidomida Pentamidina Clindamicina
Suspenda medicacin Nuevos exmenes Evaluacin de cultivos para TBC: orina, esputo, mielocultivo TAC: cerebral, trax, abdomen Histoplasmosis: antgeno en sangre y orina Puncin lumbar: citoqumico, microbiolgico incluyendo antgenos bacterianos y Criptococcus Evale sinusitis y piezas dentales Linfoma: biopsia ganglionar, LDH, Biopsia de mdula sea e hgado Gammagrafa con leucocitos marcados o inmunoglobulinas Exmenes positivos
No responde
NO M. avium (causa ms frecuente de FOD): trate Transaminasas anormales: Colestasis: TAC o biopsia Granulomas: M. Avium, TBS < Histoplasma. Colangiopata: CMV Cristosporidium, microsporidi um, linfoma,S. Kaposi, idiptica (30%) Hepatocelular: virus de la hepatitis, alcohol, toxicidad medicamentosa, CMV, HSV, etc., medicacin inducida, CMV, VHS Ag para Criptococcus (+): PL y tratamiento Radiografa de trax anormal e hipoxemia : flujograma pulmonar
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INTRODUCCIN
l menos 85% de las especies animales pertenece a la familia artrpoda, dentro de la cual, dos clases (insecta y arcnida) pueden ser causantes de diversas enfermedades que pueden llegar a comprometer la vida del individuo. En este sentido, la relacin entre husped, vector, microorganismo y ambiente es fundamental para entender los mecanismos de transmisin y diseminacin de la enfermedad. Por ejemplo, los insectos que se alimentan de sangre humana pueden ingerir parsitos e inyectarlos en el torrente sanguneo de otro individuo; aunque el tejido sanguneo no es un ambiente favorable para el parsito, este posee complejos mecanismos que le permiten evadir la respuesta inmune y, simultneamente, sufrir diversas transformaciones que le facilitan su invasin y replicacin en otros tejidos. Otro mecanismo de patognesis por picaduras de insectos est relacionado con la inoculacin de venenos o toxinas, puede producir dao local y sistmico directo, o desencadenar en el individuo reacciones que varan desde una respuesta alrgica simple hasta reacciones anafilcticas.
Si bien la dinmica de la globalizacin influye en la transmisin de las enfermedades exticas en nuestro medio, en la presente gua se incluyen las enfermedades de mayor impacto en trminos de incidencia y prevalencia en el pas (tabla 1). EPIDEMIOLOGA Las enfermedades transmitidas por artrpodos se constituyen en una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad de la poblacin mundial. Enfermedades como la malaria, la leishmaniasis, el dengue, la tripanosomiasis africana y las fiebres hemorrgicas de origen viral, siguen siendo un gran problema de salud pblica en el mundo. Se estima que ms de 500 millones de personas sufren de alguna de las infecciones transmitidas por vectores y la gran mayora de esta poblacin afectada habita en los pases de bajos ingresos. El estudio de la epidemiologa de la enfermedad transmitida por artrpodos requiere conocimiento en las reas de ecologa, fisiologa, inmunologa y gentica de poblaciones del parsito, el artrpodo y el husped vertebrado, y de cmo estos interactan con el medio ambiente.
96
Otro concepto originado a partir de las relaciones hombrevector se sucede cuando ambos son huspedes del parsito en distintas etapas de su desarrollo. Al husped que aloja formas asexuadas del parsito se le denomina husped intermediario, y se ha convenido en llamar husped definitivo al que aloja formas sexuales. Un ejemplo es el paludismo, en el cual el hombre es el husped intermediario y el mosquito el husped definitivo. Uno o ms huspedes vertebrados primarios son esenciales para mantener la transmisin de los parsitos, mientras que los huspedes secundarios, o incidentales no son esenciales para mantener la transmisin aunque son importantes al contribuir a la amplificacin del parsito. Un husped amplificador aumenta el nmero de parsitos y, por lo tanto, el nmero de vectores infectados. Los huspedes amplificadores tpicamente no permanecen infectados por mucho tiempo y pueden desarrollar la enfermedad. Un husped reservorio brinda apoyo al desarrollo del parsito, permanece infectado por un tiempo largo y funge de fuente de infeccin de vectores pero, usualmente, no desarrolla la enfermedad aguda. Este tipo de huspedes permite que los parsitos sobrevivan en el sistema circulatorio perifrico u otros tejidos apropiados, en suficiente nmero y por tiempo apropiado para ser una fuente efectiva de infeccin del vector. Los parsitos asexuales, como los virus y las bacterias, tpicamente producen infecciones intensas que generan grandes nmeros de organismos infecciosos en periodos relativamente cortos, durante los cuales el husped, o muere por la infeccin o desarrolla inmunidad protectora; por el contrario, los parsitos evolucionados producen comparativamente pocos individuos por un periodo ms largo. Histricamente, las epidemias de las enfermedades transmitidas por vectores se han asociado al aumento de la accesibilidad de los humanos a los vectores durante las guerras, los desastres naturales, los cambios ambientales y las migraciones humanas.
b.
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98
99
Origen
Microorganismo
Vector
Reservorio
Transmisin Virus del dengue, sero- Aedes aegypti Humano por mosqui- tipos 1, 2, 3 y 4 tos Virus de la fiebre ama- Aedes aegypti, Haemago- Humano rilla gus spp. (selvtica) Virus de la encefalitis Existen varias especies: equina venezolana Culex, Aedes, Mansonia, Psorophora, Haemagogus, Sabethes, Deinocerites y Anopheles.
Caballos, asnos, Encefalitis equina mulas, roedores venezolana silvestres y marsupiales Humano Paludismo
Plasmodium vivax, Anopheles Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale Wuchereria bancrofti Culex, Aedes y Anopheles
Transmitidas Poliovirus, serotipos 1, Musca domestica por moscas 2y3
Humano, perro, Leishmaniasis zorros, comadrejas, ardillas, monos y roedores Humano, perros, Enfermedad gatos, roedores, sueo gallinas, aves y otros animales Humano Humano Enfermedad Chagas Oncocercosis del
Triatominae Simulium
Pediculus corporis
de
Ratones, ratas y hu- Tifus epidmico manos Humano Humano Humano Fiebre recurrente Fiebre de las trincheras Fiebre Q
100
2. 3.
6.
7.
4.
101
INTRODUCCIN
l paludismo o malaria es una de las enfermedades ms devastadoras. Se calcula que anualmente enferman 500 millones de personas en el mundo, de las cuales mueren alrededor de un milln de personas al ao. En su forma ms grave, la malaria ocasiona elevada tasa de mortalidad, especialmente entre los jvenes, y todava constituye a nivel global una de las causas principales de defuncin en la infancia, con 90% en nios menores de 5 aos (INS, 2006).
Esta gua se refiere al manejo de la malaria grave y complicada, y no cubre el tratamiento de las formas no complicadas. DEFINICIN Malaria grave es la producida por Plasmodium falciparum y en raras oportunidades se describe para Plasmodium vivax. El cuadro clnico incluye obnubilacin, estupor, debilidad extrema, convulsiones, vmito, ictericia y diarrea. Entre las complicaciones que sufren los individuos con malaria grave y complicada se encuentran: Malaria cerebral. Anemia acentuada (hematocrito <15% o hemoglobina <5 g/dL). Insuficiencia renal. Hipoglucemia (<40 mg/dL). Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base. Edema pulmonar y sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
En Colombia, con 701.182 casos de malaria en los aos 2000 a 2005, y distribucin del 59% (416.186) para Plasmodium vivax y 39% (274.502) para Plasmodium falciparum, representa un problema de salud pblica. El problema se incrementa debido a que cerca del 85% del territorio colombiano est por debajo de los 1.600 m sobre el nivel del mar, altitudes en las cuales vive el Anopheles, vector de la enfermedad (INS. 2006). La malaria grave o complicada aparece en la mayora de las ocasiones cuando el diagnstico y el tratamiento apropiado se realizan de manera tarda.
102
Las manifestaciones clnicas en la malaria complicada pueden agruparse en los siguientes sndromes clnicos: - Malaria cerebral, anemia severa y sndrome de dificultad respiratoria. - Otras condiciones clnicas pueden estar asociadas con los siguientes cuadros clnicos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sndrome de dificultad respiratoria con anemia moderada (Hb. 5 a 8 g/dl). Postracin con anemia moderada. Postracin con anemia moderada e ictericia. Postracin con anemia moderada y confusin mental. Convulsiones mltiples. Edema pulmonar. Sangrado anormal. Colapso circulatorio. Hemoglobinuria.
103
1. Diagnstico clnico
Aunque los signos y sntomas no sean identificados fcilmente, se toma como elemento clnico de referencia el cuadro febril que presente el paciente de acuerdo con las siguientes consideraciones: En zonas de bajo riesgo de transmisin de malaria se debe sospechar con antecedente de exposicin a la enfermedad y cuadro febril de tres das en ausencia de otras enfermedades que afecten gravemente al paciente. En zonas de alto riesgo de transmisin el diagnstico clnico se basa en cuadro febril de 24 horas de evolucin, cuadro de anemia, donde la palidez de las palmas de las manos es el signo ms fiable en la poblacin infantil, o combinacin de ambos.
2. Para los casos de malaria grave previamente se enunciaron los elementos clnicos ms relevantes
Identificacin de los microorganismos en frotis de sangre perifrica teidos de manera adecuada. La parasitemia por encima de 100.000/mm3 (2% de eritrocitos parasitados en recuentos normales de sangre) indica enfermedad grave y requiere tratamiento urgente. Son factores pronsticos asociados con mortalidad aumentada los siguientes: Parasitemia >50.000 parsitos/mL 1%. Leucocitosis perifrica >12.000/mL. Hematocrito <20%.
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2.
6.
8.
9.
2.
10. Lesi A, Meremikwu M. High first dose quinine regimen for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3):CD003341. 11. Ling J, Baird JK, Fryauff DJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of atovaquone/pro-
105
106
LEISHMANIASIS
Giovanni Rodrguez, MD Seccin de Parasitologa Facultad de Medicina Universidad del Rosario Bogot, Colombia
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA as leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias de distribucin mundial, transmitidas al ser humano por la picadura de alrededor de 30 especies de flebtomos infectados por protozoos del gnero Leishmania. Se estima que cada ao ocurren 2 millones de casos nuevos en todo el mundo, de los cuales 1,5 millones son leishmaniasis cutnea y 500.000 leishmaniasis visceral. Se calcula que el nmero de personas infectadas sobrepasa los 12 millones. La distribucin mundial de las leishmaniasis se encuentra descrita para Norte y Sudamrica, Europa, frica y Asia; es endmica en las regiones tropicales y subtropicales de 88 pases en 4 continentes, con una poblacin en riesgo de 350 millones de habitantes en estas zonas geogrficas. Su distribucin mundial est limitada por la de los flebtomos vectores por su tendencia a ingerir sangre de los animales y el hombre, por su capacidad de soportar el desarrollo interno de las especies de Leishmania. Existe un subregistro de la infeccin por estos protozoarios flagelados debido a varios factores:
a)
b) Numerosos casos no son diagnosticados o no se declaran. c) La mayora de los datos oficiales se obtienen exclusivamente a partir de la deteccin pasiva de los casos.
d) El nmero de personas infectadas pero asintomticas es mucho mayor que el nmero de casos manifiestos de leishmaniasis visceral. e) La leishmaniasis es de notificacin obligatoria en slo 40 de los 88 pases endmicos; adicionalmente, existen factores epidemiolgicos clave dentro del ciclo de vida del parsito, como los reservorios identificados en animales domsticos (el perro) y la domiciliacin de la enfermedad por los grupos de poblacin desplazados que incrementan el espectro de infeccin para este parsito. Segn los datos de Leishmaniasis Cutnea (LC) informados al Programa Regional en el ao 2006, se registraron 6 de aproximadamente 62.000 casos; los pases ms afectados fueron Brasil, Colombia,
107
LEISHMANIA
L. mexicana
L. mexicana
L. venezuelensis L. donovani
Causan leishmaniasis visceral
VIANNIA
L. braziliensis
L. guyanensis
L. panamensis
108
109
Como segunda opcin a tener en cuenta en pacientes inmunosuprimidos: Anfotericina B, 1mg/kg. por 10 das (este medicamento es de uso hospitalario, con estricto monitoreo de la funcin renal).
110
2.
3.
9.
4.
10. Rojas C, Weigle K, Tovar R, et al. A multifaceted intervention to prevent American cutaneous leishmaniais in Colombia. Biomdica 2006; 26:152-66. 11. Soto J, Soto P. Estado actual y futuro de la terapia antileishmanisica en Colombia. Biomdica 2006; 26:194-206.
5.
111
Comprobacin diagnstica L. Cutnea: Biopsia, frotis lceras, prueba de Montenegro L. Mucosa: Biopsia, prueba de Montenegro L. Visceral: Cuadro hemtico, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. Biopsia mdula sea.
Terapia con antimonial pentavalente, 20 mg/kg IM da por 20 a 30 das seguidos Segunda opcin: anfotericina B, 1 mg/kg da por 10 das (hospitalizado, vigilar funcin renal) Segunda opcin en forma mucosa diseminada: miltefosina, 150 mg/da por 4 semanas
112
INTRODUCCIN
proximadamente 2 millones de mordeduras por ao se presentan en los Estados Unidos y son tratadas por mdicos. La incidencia real se desconoce debido a que el reporte de estas no es obligatorio en todas las regiones del pas y porque no todas las personas buscan ayuda para dar tratamiento a las mordeduras. La mordedura por perros es la ms comn y la mordedura por humanos es la tercera ms frecuente dentro de las causadas por mamferos. Alrededor del 1% de todas las consultas al servicio de urgencias en los Estados Unidos se deben a mordedura por animales. Las mordeduras por humanos representan 3,6 a 23% de todas las causadas por mamferos, y algunas tienen resultado funesto debido a la gran cantidad de patgenos presentes en la cavidad oral del hombre. En Colombia entre 1990 y 2003 la rabia humana producida por mordedura de mamferos y transmitida por las diferentes especies tuvo una ten-
dencia decreciente. En ese perodo pas de 12 casos en 1990 a 1 en 2003 en la zona rural del departamento de Cundinamarca, caso que fue transmitido por un gato. La rabia humana transmitida por perros tambin mostr tendencia decreciente durante el mismo perodo. Entre 2001 y 2003 no se registraron casos humanos trasmitidos por perros y esa situacin se mantuvo en 2004. Recientemente, en 2008, se present otro caso fatal, un nio mordido por un gato que, aparentemente, haba sido mordido por un murcilago. De los casos caninos del pas, 98% ocurrieron en la regin de la costa colombiana del Caribe. De todos los departamentos, Magdalena ha registrado, progresivamente, el mayor nmero de casos, 50% de ellos en el 2001 y 90% en el 2003. A partir del ao 2000, se implant la vacunacin animal anual en el pas. MORDEDURA POR PERROS Y GATOS Durante 2001, un estimado de 368.245 personas fueron tratadas por mordedura por perros
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114
Pasteurella Pasteurella canis Pasteurella multocida Streptococcus Staphylococcus Neisseria Corynebacterium Moraxella Enterococcus Bacillus Pseudomonas Capnocytophaga Eikenella corrodens
Anaerobios Bacteroides Porphyromonas Propionibacterium Fusobacterium nucleatum Peptostreptococo Prevotella Prevotella heparinolytica Prevotella melaninogenica
50 26 12 46 46 16 12 10 10 8 6 2 2 30 28 20 16 16 28 14 2
75 2 54 46 35 19 28 35 12 11 5 7 2 28 30 18 25 5 19 9 2
Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:8592.
En el estudio de Stefanopoulos y Tarantzopoulou (2006) de heridas faciales infectadas en nios con mordeduras de gatos y perros los microorganismos encontrados fueron Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Viridans, Streptococcus, Capnocytophaga canimorsus y anaerobios orales. Las heridas por mordedura humana exhibieron un espectro bacteriolgico similar, excepto por Pasteurella y C. canimorsus; en cambio, con frecuencia se encontr Eikenella corrodens.
Aunque no existen suficientes estudios sobre la administracin profilctica de antibiticos en mordedura por animales, diversos autores recomiendan la prescripcin de antibiticos para todas las mordeduras por gato y para aquellas de alto riesgo producidas por perros. Se recomienda la administracin de antibiticos por un perodo de 7 das con cubrimiento de Staphylococcus, Streptococcus y Pasteurella. En nios alrgicos a la penicilina se recomienda clindamicina y trimetroprim-sulfa.
115
Tabla 2. Recomendaciones para profilaxis antibitica emprica Mordedura por Perro Agente causal Pasteurella spp. Staphylococcus aureus Bacteroides spp. Fusobacterium Capnochytopaga Gato Pasteurella spp. Stafilococo aureus Amoxicilina/clavulanato Cefuroxima axetil 0,5 gramos VO cada 12 ho875/125 mg VO 2 veces ras o doxiciclina 100 mg al da o 500/125 mg VO VO 2 veces al da 3 veces al da Tratamiento iniciala Tratamiento alternativoa
Amoxicilina/clavulanato Clindamicina 300 mg 875/125 mg VO 2 veces VO 4 veces al da + FQ al da o 500/125 mg VO (adultos) 3 veces al da Clindamicina + TMP-SMX (nios)
Abreviaturas: FQ, fluoroquinolonas (FQ contraindicadas en nios y mujeres embarazadas); TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxazol (contraindicado durante el embarazo).
a
Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:85-92.
Las infecciones sistmicas ocasionadas por mordedura de perros y gatos son poco frecuentes en individuos sanos, pero un organismo comnmente encontrado en la flora oral de estos animales se relaciona con septicemia. Las especies de Capnocytophaga se encuentran con frecuencia en mordedura por animales, pero rara vez conducen a infecciones clnicas, probablemente debido a crecimiento lento, baja virulencia, y a la susceptibilidad a los antibiticos empleados para la profilaxis. Sin embargo, los casos de septicemias incluyen meningitis, endocarditis infecciosa, artritis e infeccin ocular localizada asociada.
TRATAMIENTO Incluye la valoracin inicial, el cuidado de la herida local, antibiticos y reconocimiento y manejo de enfermedades sistmicas. Adicionalmente, se debe preguntar al paciente sobre los antecedentes alrgicos, farmacolgicos y patolgicos que puedan perjudicar la adecuada cicatrizacin de las heridas, como la diabetes, inmunosupresin, enfermedad vascular perifrica, tabaquismo, esplenectoma y alcoholismo. Despus de realizar la estabilizacin inicial y hemostasia, el mdico debe preguntar sobre el inci-
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Tdap or Tdb S No No S
Abreviaturas: Td, tetanus difteria; Tdap, tetanus-difteria-acelular-pertusis; TIG, tetanos immunoglobulina; TT, toxoide tetnico. No se limita a heridas contaminadas con mugre, heces, tierra; heridas punzantes; avulsiones; y heridas producidas por golpes, quemaduras, y congelacin. Tdap se prefiere a la Td para adolescentes (1118 aos) quienes no han recibido Tdap. Td se prefiere a la TT para adolescentes quienes recibieron Tdap previamente o si no est disponible. Si TT y TIG son las dos empleadas, Toxoide tetnico absorbente en vez de toxoide tetnico para refuerzo utilizar nicamente (vacuna fluida).
Tomada de Human rabies prevention - United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:1-21.
Toda lesin por agresin o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia deber ser valorado exhaustivamente por el mdico para determinar si hubo o no exposicin al virus de la rabia. No toda lesin o contacto implica una exposicin al virus rbico, pero toda consulta por una lesin, contacto o presunta exposicin al virus de la rabia, debe ser considerada urgencia mdica y atenderse de manera individual e inmediata, analizando en conjunto los siguientes factores para definir si hubo o no exposicin y con base en ello determinar la conducta especfica que debe seguirse con el paciente: Especie de animal agresor En Colombia, los transmisores ms importantes de la rabia son el perro, el gato y algunos animales salvajes.
Las mordeduras de zorros, murcilagos (en particular de los vampiros), primates y de otros animales salvajes, an los domesticados, deben considerarse como exposicin grave que requiere tratamiento inmediato. Circunstancias en que ocurri la agresin Se requiere valorar con cuidado las circunstancias en que ocurri la agresin, especialmente en los nios, quienes por temor tienden a cambiar las circunstancias o minimizar los ataques. Estado de vacunacin del animal Es necesario verificar el estado de vacunacin del animal agresor porque la vacunacin vigente certificada del animal disminuye notablemente el riesgo de transmisin del virus de la rabia.
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completa; deseche el contenido hasta dejar 0,1 mL y complete nuevamente con solucin salina hasta 1 mL; mezcle y deseche el contenido hasta dejar 0,1 mL. Seleccione en el antebrazo derecho una zona para la aplicacin de la prueba; desinfecte con alcohol; seque con gasa estril; inocule 0,1 mL estrictamente intradrmico, de tal manera que se forme una ppula de 5 mm, blanca. En el mismo antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de la aplicacin inicial, inocule 0,1 mL de solucin salina estril en forma idntica, la cual servir como control. Lea la reaccin 20 minutos despus, interpretando los resultados de acuerdo con la tabla 5 comparativamente con su control. Si la reaccin es dudosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este tiempo contina siendo dudosa, proceda como si fuera positiva. Tabla 5. Interpretacin de la prueba intradrmica
Eritema No hay < 20 mm 20 mm o ms 20 mm o ms 20 mm o ms Ppula No hay No hay No hay El doble del control E l triple del control Resultado Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo
Nota: Observe que la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao del eritema. Tomada de Saad C, Toro G, Martnez M, et al. Rabia. Gua prctica para la atencin de personas agredidas por un animal. Serie de notas e informes tcnicos. Sexta edicin. Bogot, 2002.
Nota: observe que la positividad de esta prueba est dada bsicamente por el tamao de la ppula. Tomada de Saad C, Toro G, Martnez M, et al. Rabia. Gua prctica para la atencin de personas agredidas por un animal. Serie de notas e informes tcnicos. Sexta edicin. Bogot. 2002.
Prueba intradrmica Se practica diluyendo el suero antirrbico heterlogo 1:100 con solucin salina; para ello se toma en una jeringa de tuberculina 0,1 mL de suero puro y se completa con solucin salina hasta 1 mL, rotando la jeringa para obtener una mezcla
Los antihistamnicos inhiben o disminuyen la respuesta a las pruebas cutneas y, por lo tanto, debe averiguarse sobre su ingestin previa, 24 horas antes de la prueba. La inmunoglobulina antirrbica humana homloga, disponible comercialmente, se presenta en frascos de 2 y 10 mL que contienen 150 UI/mL.
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2.
4.
Para las personas que han recibido tratamiento pre o postexposicin completo con vacuna producida en cultivos celulares en Colombia, a partir del ao 2002, se les aplica exclusivamente la vacuna antirrbica de cultivos celulares disponible. Un paciente que ha recibido inmunizacin pre o postexposicin completa (tres o ms dosis de vacuna antirrbica) ante una nueva exposicin no debe recibir inmunoglobulina antirrbica.
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Las reacciones asociadas a la vacuna pueden ser: 1. Locales: ocasionalmente se presenta en el sitio de aplicacin eritema, prurito, dolor, moderada inflamacin y adenopatas, lo cual no implica la suspensin del tratamiento; estas molestias deben ser tratadas con analgsicos y calor local. Generales: a veces se puede presentar fiebre moderada y malestar general. Neuroparalticas: se presentaban con los antiguos esquemas de tratamiento en 1 de cada 20.000 vacunados, y se manifestaban como una polineurorradiculopata con paresias o parlisis y, ms raramente, como encefalopata. Son manifestaciones la cefalea, nusea, vmito, alteraciones de la visin o manifestaciones de lesin espinal (mielopata); con los actuales esquemas descritos anteriormente, las reacciones neuroparalticas han desaparecido casi por completo. Sin embargo, si durante el tratamiento aparece alguno de estos sntomas, se debe suspender de inmediato la vacunacion y remitir al paciente al mdico del organismo de salud ms cercano.
Revacunacin
Depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido anteriormente (pre- o postexposicin) y la nueva exposicin que amerite tratamiento. 1. Si el perodo transcurrido es menor de tres meses a partir de la ltima dosis, debe aplicarse una dosis de vacuna.
121
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Tabla 6. Antibiticos profilcticos de eleccin en heridas causadas por mordeduras por humanos
Tipo de herida Antibitico de eleccin Dosis en adultos (gramos)A Mordedura por humanos valorada 1 Penicilina o ampicilina (alternativa 0.5-1.0 a 2 das despus de ocurrida eritromicina) Mordedura por humanos >2 das Dicloxacilina (alternativa eritromici0.5 despus de ocurrida na)
Estas recomendaciones aplican nicamente a heridas sin evidencia de infeccin al momento de la valoracin inicial.
A
Tabla 7. Indicaciones para hospitalizacin de pacientes con mordedura humana en la mano Herida >24 horas Infeccin establecida Compromiso articular o tendinoso Compromiso seo Cuerpo extrao Paciente poco confiable o pobre situacin social Diabetes o inmunosupresin
Tomada de Weber E. Mammalian bites. En: Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Mosby, Philadelphia, 2006.
CONCLUSIONES En todos los casos de mordeduras causadas por animales o por seres humanos se debe advertir a los pacientes que pueden retener cuerpos extraos, aun sin haber sido identificados radiolgicamente o por medio del examen fsico. Adicionalmente, se les debe decir que las heridas pueden dejar cicatrices y que, por lo tanto, es til administrar protector solar y limitar la exposicin al sol de las reas afectadas por lo menos durante un ao.
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Heridas en manos; profundas; alta contaminacin; destruccin de tejido significativo; >12 horas; compromiso articular, tendinoso u seo; pacientes con diabetes, enfermedad vascular perifrica, o uso de corticosteroides. Tomada de Weber E. Mammalian bites. En Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Ball V, Younggren MAJ. Emergency management of difficult wounds: part I. Emerg Med Clin N AM 2007; 25:101-21. Bartholomew CF, Jones AM. Human bites: a rare risk factor for HIV transmission. AIDS 2006; 20:631-2. Eardley WG, Harrison MH, Coady MS. Human bite injury in North East England--the impact of alcohol intake on a mode of violent assault. J R Army Med Corps 2006; 152:22-5. Henry FP, Purcell EM, Eadie PA. The human bite injury: a clinical audit and discussion regarding the management of this alcohol fuelled phenomenon. Emerg Med J 2007; 24:455-8. Jofr M, Perret C, Abarca K, et al. Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect 2006; 23: 20-34. Merchant RC, Zabbo CP, Mayer KH, et al. Factors associated with delay to emergency
department presentation, antibiotic usage and admission for human bite injuries. CJEM 2007; 9:441-8. 7. Moreira M, Markovchick V. Wound management. Emerg Med Clin N Am 2007; 25:87999. Ramasastry S. Acute wounds. Clin Plastic Surg 2005; 32:195-208. Saad C, Toro G, Martnez M, et al. Rabia. Gua prctica para la atencin de personas agredidas por un animal. Serie de notas e informes tcnicos. Sexta edicin. Bogot. 2002.
2.
8. 9.
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4.
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5.
6.
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Elevacin Hielo Evaluar ABC (va area, respiracin y circulacin) Historia: -Circunstancias en que ocurri la mordedura -Mordedura por perro, gato, hombre -Diabetes -Alcohol -Enfermedad vascular perifrica -Uso de corticosteroides -Ttano Examen neurovascular distal a la mordedura Radiografas
Preparacin
Laceracin
-Limpiar piel: no afeitar -Lavar herida(s) con abundante agua y jabn -Anestesia -Irrigacin-exploracindesbridamiento
Considerar escisin
Cara
Cierre primario
Cuidado posterior -Apsito -Inmovilizacin de la extremidad o rea(s) afectada(s) -Profilaxis antitetnica -Profilaxis antibitica en casos seleccionados -Profilaxis antirrbica No
Evidencia de infeccin
Salida
Hospitalizar
Tomado de Weber E. Mammalian bites. En Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006, y de Moreira M, Markovchick V. Wound management. Emerg Med Clin N AM 2007; 25:879-99.
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INTRODUCCIN
DEFINICIN La infeccin del sitio quirrgico se puede clasificar en tres tipos segn su localizacin: infeccin superficial de la incisin, que constituye entre 60 y el 80% de las infecciones de las heridas; infeccin profunda de la incisin e infeccin del rgano o espacio del sitio quirrgico. Se presenta, generalmente, entre el da quinto y el dcimo del periodo postoperatorio y ha sido definida como: a. b. c. d. e. Presencia de secrecin purulenta en la herida. Drenaje espontneo de pus proveniente de la herida. Signos locales de infeccin (superficial) o evidencia radiolgica de esta (profunda). Presencia de un absceso durante el acto quirrgico, posterior a la ciruga primaria, o Diagnstico de infeccin, definido por el cirujano.
a infeccin del sitio quirrgico es la infeccin hospitalaria ms frecuente en la mayora de los hospitales del mundo, con tasas variables segn las caractersticas propias de cada institucin. La tasa de infeccin del sitio quirrgico en los hospitales de los Estados Unidos oscila entre 3 y el 5%, pero puede variar notablemente segn el tipo de hospital, especialmente, si es un centro de trauma. En el Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot se analizaron 33.444 heridas quirrgicas seguidas por el Programa de Vigilancia y Control del Sitio Operatorio durante los ltimos 10 aos (1991-2001): la tasa promedio de infeccin del sitio quirrgico fue 3,8%. A pesar de los importantes adelantos en el campo de la infeccin quirrgica, as como en el conocimiento del proceso de cicatrizacin, la infeccin del sitio quirrgico contina siendo un problema que implica altos costos sociales y econmicos. En la literatura encontramos reportes de un incremento en la estancia hospitalaria, que vara entre 5 y 10 das por infeccin.
126
d.
Mltiples estudios han utilizado este sistema de clasificacin y se ha encontrado que entre ms contaminada la herida, mayor probabilidad de que se infecte. Las tasas de infeccin son las siguientes: Herida limpia: 1 a 5%. Herida limpia-contaminada: 3 a 11%. Herida contaminada: 10 a 40%. Herida sucia o infectada: >25%. El conocimiento del proceso de cicatrizacin permite entender que, en realidad, existen tres factores fundamentales que determinan la posibilidad de que una herida quirrgica se infecte: 1. 2. 3. Recuento de colonias bacterianas en la herida. Estado de la herida al terminar la ciruga, y Estado general del paciente.
b.
Por ello, el sistema de clasificacin que usa el tipo de herida como nico factor de riesgo no es del todo acertado, puesto que slo toma en cuenta una de las tres categoras. Los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC, Atlanta) realizaron el proyecto Study of efficacy of nosocomial infection control (SENIC) y elaboraron un ndice que tuvo en cuenta cuatro
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La presencia de alguno de estos criterios da un puntaje de 1 y su ausencia, un puntaje de 0. As, al sumar los cuatro diferentes puntajes, se obtuvieron diferentes tasas de infeccin segn el puntaje total: 0 puntos: 1% de infeccin. 1 punto: 3,6% de infeccin. 2 puntos: 9% de infeccin. 3 puntos: 17% de infeccin y 4 puntos: 27% de infeccin. Otro estudio, tambin realizado por los CDC, titulado National nosocomial infection surveillance (NNIS), evalu tres criterios pronsticos en un sistema bastante parecido al del SENIC: clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) 3, 4 5 (estado del paciente), ciruga con herida contaminada (grado de contaminacin) y ciruga mayor de 2 horas. Los criterios tomados en cuenta se basan en las tres categoras ya mencionadas, que influyen en el desarrollo de infeccin de la herida quirrgica, al igual que con el SENIC. Para el NNIS, cada punto positivo, al sumarse con los dems, da un porcentaje posible de infeccin de la herida: 0 puntos: 1% de infeccin. 1 punto: 3% de infeccin. 2 puntos: 7% de infeccin y 3 puntos: 15% de infeccin.
128
Una vez el paciente es llevado a las salas de ciruga, en el caso de ciruga limpia o limpia contaminada, se debe administrar un antibitico profilctico 30 minutos antes de la incisin (generalmente, durante la induccin anestsica). Su indicacin en ciruga limpia se restringe a los pacientes inmunocomprometidos, cuando se va a colocar una prtesis, cuando el rea quirrgica tiene un recuento bacteriano mayor al normal (ingle y axila), o cuando la infeccin del sitio quirrgico se presenta como un problema mayor en aquellos con dicha patologa. Para la seleccin del antibitico se tiene en cuenta la flora que se pretende cubrir, la duracin del procedimiento y los efectos adversos para el individuo. Al terminar la ciruga, hay que cubrir la herida con un apsito que se debe retirar 24 a 48 horas despus del procedimiento, momento en el cual los bordes de la herida se encuentran sellados y no hay posibilidad de colonizacin bacteriana proveniente del medio externo. b. Estado de la herida al final de la ciruga ste es un punto importante y depende casi exclusivamente de la tcnica quirrgica utilizada. El objetivo primordial es que al finalizar la ciruga, los tejidos de la herida tengan un adecuado aporte de O2. Esto se logra conservando un tejido vivo y bien irrigado, sin la utilizacin exagerada del cauterio para evitar la presencia de tejido necrtico, pues favorece la colonizacin bacteriana. Tambin, se debe evitar en lo posible cualquier tipo de cuerpo extrao que aumente la respuesta inflamatoria y predisponga a la infeccin; por esta razn, para la adecuada seleccin de las suturas se debe tener en cuenta el tipo de tejido y el objetivo que se persiga. Los hematomas dificultan la cicatrizacin pues aumentan el espacio muerto y
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130
2.
3.
4.
5.
6.
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Procedimiento quirrgico
Limpia
Prevencin de la infeccin
Estado del paciente Control de la glucemia Prevencin de la hipotermia Suplemento de oxgeno Nutricin
Limpiacontaminada Contaminada
Profilaxis antibitica con la induccin anestsica Profilaxis antibitica con la induccin anestsica y, cuando sea necesario, terapia antibitica.
Tipo de herida
Sucia o infectada
Vigilancia y control del sitio operatorio
Tratamiento antibitico
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a aparicin en el mundo mdico de la infeccin ocupacional por el virus del VIH y el reconocimiento del riesgo al que se expone el personal de la salud con los virus de la hepatitis B y C, abri los ojos a la gravedad de la exposicin ocupacional a los patgenos transmitidos por sangre. Esta gua pretende ofrecer los lineamientos generales para el manejo de las exposiciones ocupacionales a los microorganismos ms frecuentes y cuyas repercusiones pueden ser las mas graves. EXPOSICIN Y PERSONAL EXPUESTO Se considera que todo el personal que labora en una entidad hospitalaria, sea mdico, enfermera, tcnico o personal de apoyo y aseo, est potencialmente expuesto al contacto con secreciones contaminadas con grmenes transmitidos por sangre o lquidos corporales. La exposicin no se da exclusivamente por el contacto directo con el paciente y sus secreciones, tambin puede ocurrir durante la manipulacin de instrumental o desechos igualmente contaminados. Se considera como exposicin el accidente ocurrido con agujas o elementos cortantes, que impli-
que prdida de la integridad de la barrera cutnea (exposicin percutnea), inoculacin directa en mucosas de material contaminado (exposicin por salpicadura), o bien la exposicin de piel no intacta a lquidos contaminados. En caso de exposicin directa a virus en cultivos de laboratorio, se debe considerar como caso expuesto. En mordeduras humanas, se debe evaluar el estado de portador del atacante antes de iniciar cualquier esquema profilctico, adicional a las medidas usuales. Para todos los casos se deben tomar medidas inmediatas: lavar la piel cuidadosamente con agua y jabn; los ojos deben lavarse de manera abundante con solucin salina estril o agua limpia. Las mucosas se deben lavar con agua limpia abundante. La notificacin y el inicio de esquemas profilcticos deben ser inmediatos, idealmente en las primeras dos horas despus de la exposicin. MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A HEPATITIS B El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA de la familia Hepadnaviridae, con tropismo espe-
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134
A.
B.
D. Seguimiento: se deben tomar nuevas pruebas de VIH al trabajador entre las 2 y 4 semanas, a los 3 y a los 6 meses independientemente del estado de la fuente. Aunque la mayora de seroconversiones ocurren a los 3 meses, existen reportes muy infrecuentes de seroconversin a los 6 meses. RECOMENDACIONES Caso 1. Paciente VIH +, exposicin de piel intacta a sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes, en poca cantidad, por un perodo corto de tiempo: no requiere profilaxis. Caso 2. Paciente VIH +, carga viral baja, asintomtico o CD4 altas, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre o lquidos corporales potencialmente infectantes, en poca cantidad (unas gotas), por un perodo corto de tiempo: no requiere profilaxis (el riesgo/beneficio debe discutirse entre el mdico y el trabajador de la salud). Caso 3. Paciente VIH +, enfermedad avanzada, carga viral alta, CD4 bajas o infeccin primaria, exposicin de piel (integridad comprometida) o mucosas, a sangre, lquidos corporales potencialmente infectantes, en poca cantidad (unas gotas), por un perodo corto de tiempo: administrar rgimen profilctico bsico.
C.
II. Cuidado postexposicin A. Consejera: manejo de la ansiedad, que debe incluir sexo seguro, riesgos a otras personas, informacin sobre VIH y resultado de las pruebas, informacin sobre antirretrovirales cuando est indicado. B. Prueba de VIH: es indispensable una prueba inicial para descartar infeccin previa en el trabajador de la salud (se incluirn hepatitis B y C). El individuo fuente debe examinarse
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En todos los casos, debido a la complejidad de la seleccin de la profilaxis postexposicin, se debe consultar con el experto en enfermedades infecciosas o en su defecto con el servicio de salud
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10. Gerberding JL. Clinical practice. Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med 2003; 348:826-33. 11. Goodnough CP, Tanzman ES, Manchester RA, et al. Risks to health care workers in developing countries. N Engl J Med 2001; 345:1916. 12. Henderson DK. Managing occupational risks for hepatitis C transmission in the health care setting. Clin Microbiol Rev 2003; 16:546-68. 13. Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG, et al. Needlestick injuries among surgeons in training. N Engl J Med 2007; 356:2693-9. 14. Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, et al. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2005; 54(RR-9):1-17. 15. Puro V, Cicalini S, De Carli G, et al. Postexposure prophylaxis of HIV infection in healthcare workers: recommendations for the European setting. Eur J Epidemiol 2004; 19:577-84. 16. Roland ME, Neilands TB, Krone MR, et al. Seroconversion following nonoccupational postexposure prophylaxis against HIV. Clin Infect Dis 2005; 41:1507-13. 17. Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004; 39:1147-71. 18. Young TN, Arens FJ, Kennedy GE, et al. Antiretroviral postexposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane Database Syst Rev 2007(1): CD002835.
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3.
4.
5.
6.
7.
137
DCIMA PARTE
ALTERACIONES NEUROLGICAS
CEFALEA
Jos Nel Carreo R, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Chia, Colombia
INTRODUCCIN
y solamente consultan a urgencias cuando el manejo inicial ha sido infructuoso. Esto hace que el manejo de la cefalea en urgencias sea poco coherente y costoso. En general, tanto mdico como paciente a priori creen estar en presencia de alguna de las catstrofes neurolgicas (tumores, hidrocefalia o hemorragia subaracnoidea) y antes de hacer buen interrogatorio y examen fsico solicitan estudios radiolgicos innecesarios que dilatan y congestionan los servicios. El interrogatorio rico en datos semiolgicos con respecto al inicio, duracin y caractersticas de la cefalea, el examen fsico detallado incluyendo el fondo de ojo y el conocimiento de la clasificacin internacional de las cefaleas son los requerimientos bsicos para poder orientar el diagnstico y el tratamiento de esta frecuente causa de consulta. Clasificacin Hace ms de dos dcadas se public la clasificacin internacional de las cefaleas por la Sociedad Internacional de Cefalea. Esta clasificacin, muy til en el manejo ambulatorio pero tambin en el
l dolor de cabeza no traumtico es, segn las estadsticas internacionales, la tercera o cuarta causa de consulta a los servicios de urgencias. En general, se estima que entre el 1.7 y el 4,5% de las consultas a los servicios de urgencias son por cefalea. En el Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot el 2% de los pacientes consultan por este sntoma, lo que significa un total de 1.500 consultas por ao. Sin embargo, es llamativa esta cifra relativamente baja de consulta por cefalea cuando la tercera encuesta nacional de dolor realizada por la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED) arroj una cifra de 28% de hombres y 27% de mujeres que haban tenido dolor de cabeza en el ao. La cefalea fue, en este estudio, la principal queja dolorosa de los colombianos independientemente de sexo o ubicacin geogrfica, excepcin hecha de Ccuta, donde el dolor ms frecuente fue el de espalda. La diferencia bsicamente radica en el hecho de que los pacientes con cefalea suelen hacer manejo ambulatorio y automedicado del dolor (48.3% de los colombianos se automedican)
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Cefaleas Secundarias 1. Cefalea asociada al trauma 2. A desrdenes vasculares 3. A desrdenes no vasculares 4. A abuso o abstinencia de sustancias 5. A infecciones sistmicas 6. A desrdenes metablicos 7. A dolores dentofaciales 8. Neuralgias craneales
La mayora de los pacientes que acuden a urgencias con cefalea sufren un episodio de exacerbacin aguda de un problema crnico, especialmente migraa o cefalea tensional. Tan solo el 4% tienen cefalea secundaria que amerita estudios imagenolgicos y tratamientos diferentes a los analgsicos comnmente prescritos.
Aunque este argumento es epidemiolgicamente claro, es mucho menos fcil distinguir en el campo una cefalea primaria de una secundaria. Por lo tanto, el interrogatorio es fundamental para descartar las llamadas banderas rojas en dolor de cabeza.
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Una vez realizada la anamnesis, el examen fsico general y neurolgico debe ser lo ms detallado posible incluyendo, adems de signos vitales y examen otorrinolaringolgico completo, examen neurolgico exhaustivo que incluya fondo de ojo. Cefalea secundaria y banderas rojas en dolor Tras haber realizado un acto mdico completo, el mdico de urgencias podr definir si est en
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Tratamiento de la cefalea en Urgencias El principio bsico para el tratamiento de la cefalea es el diagnstico. Lamentablemente es frecuente ver un manejo estereotipado del dolor en urgen6.
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Historia clnica: anamnesis, examen fsico Caractersticas del dolor: intensidad, duracin, eventos precipitantes o exacerbantes
SIGNOS DE ALARMA Inicio sbito y severo Cambios del patrn de cefalea Reciente aparicin Signos de enfermedad sistmica Signos de focalizacin neurolgica Papiledema
Desencadenado por Valsalva Cefalea en el embarazo o postparto Cefalea asociado a VIH, cncer, enfermedad de Lyme Inicio < 5 aos o > 50 aos TAC PL si TAC es negativo
Migraa
Tensional
Valoracin por neurologa Cefalea severa: peor focalizacin, alteracin conciencia, vmito o sncope al inicio Cefalea severa: fiebre - signos menngeos
Ambulatorio
Interconsulta aneurologa
INTENSIDAD
Leve - Moderada
Moderada - Severa
Estatus
AINES: GRADO A Naproxeno: ++ Ibuprofeno: ++ Asa: ++ AINES: GRADO B Acetaminofn 0 Ketorolaco + Diclofenaco ++ Naproxeno + ANALGSICOS COMBINADOS: GRADO A Acetaminofn + asa + cafena +++
TRIPTANES: GRADO A Sumatriptan +++ Zolmitriptan +++ AINES IV: GRADO B Diclofenaco ++ Ketorolaco + OPIOIDES: GRADO A-B Opioide combinado ++ Opioide IV ++ DERIVADOS DEL ERGOT: GRADO B Dihidroergotamina +++
ESTEROIDE: GRADO C Dexametasona + Hidrocortisona + Dihidroergotamina + ANTIEMTICO: GRADO B +++ COADYUVANTE Metoclopramida B + Clorpromazina B, C ++ Proclorpromazina B +++
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AINES: GRADO A Naproxeno: ++ Ibuprofeno: ++ Asa: ++ AINES: GRADO B Acetaminofn 0 Ketorolaco + IM Diclofenaco ++ IM, IV, VO Naproxeno + ANALGSICOS COMBINADOS: GRADO B Opioides
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VRTIGO
dgar Osuna, MD Seccin de Neurologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional Bogot, Colombia Andrs Daz Campos, MD Residente de Neurologa Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
DEFINICIN Ilusin de movimiento de s mismo o de los objetos alrededor. EPIDEMIOLOGA Es uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los servicios de urgencias, afecta a cerca del 25% de la poblacin general (Neuhauser, 2007). La prevalencia en adultos entre los 18 y los 79 aos es de 7,4%; afecta con mayor frecuencia a las mujeres, relacin M:H 2,7:1; es 3 veces ms frecuente en personas adultas mayores que en jvenes. Con mayor frecuencia los casos corresponden a vrtigo recurrente (88%). Los episodios en el 80% de los casos son tan severos que interrumpen las labores diarias del paciente. PRINCIPIOS BSICOS Sistema vestibular Detecta la posicin del cuerpo y la cabeza con respecto a la postura y al movimiento, genera reflejos en el tallo cerebral y la medula espinal necesarios
para mantener apropiada respuesta motora compensatoria que permite adecuado equilibrio. El sistema vestibular influye en 3 reflejos: Vestbulo-Ocular: estabiliza la lnea de visin durante el movimiento de la cabeza. Vestbulo-Espinal y Vestbulo-Colicular: mantienen el tono de los msculos axiales y de la nuca para mantener la bipedestacin (Zee, 2006). Los canales semicirculares responden a la aceleracin angular, mientras los rganos otolticos (utrculo, sculo) captan la aceleracin lineal (traslacin de la cabeza y el cambio respecto a la gravedad). El nervio vestibular se divide en 2 ramas: Rama superior: se encuentra junto al nervio facial en el canal auditivo interno. Inerva los canales semicirculares anterior y lateral y el utrculo. Rama inferior: se encuentra con el nervio coclear e inerva el canal semicircular posterior y el sculo.
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Medicamentos ototxicos: aminoglucsidos (gentamicina), vancomicina, furosemida, cido etacrnico, cido acetilsaliclico, amiodarona, quinina, cisplatino. Medicamentos antihipertensivos: -bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diurticos, calcioantagonistas. Para manejo de demencia tipo Alzheimer: memantina, rivastigmina, tacrina. Antipsicticos:
Atpicos: todos excepto la olanzapina. Tpicos: clorpromazina, proclorperazina, flufenazina, perfenazina, tioridazina, trifluorperazina.
Antidepresivos:
Inhibidores de la recaptacin de serotonina: todos. Tricclicos: amitriptilina, nortriptilina, trazodona, imipramina. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): selegilina, fenelzina. Otros: nefazodona, venlafaxina, mirtazapina, bupropion.
Ansiolticos: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam, oxazepam, clordizepoxido. Anticonvulsivantes: fenitona, gabapentin, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, cido valproico.
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Mecanismos:
Canalolitiasis (otoconias en el canal semicircular). Cupulolitiasis (otoconias adheridas a la membrana de la cpula).
Horizontal: lesin vestibular unilateral contralateral a la fase rpida del nistagmus. Pacientes con vrtigo perifrico pueden suprimir el nistagmus al fijar la mirada en un punto. Vertical: lesin de origen central (tallo cerebral).
Desencadenado con el cambio postural: realizar maniobras posicionales. (Maniobra de Dix Hallpike) 1. 2. 3. 4. 5. Otoscopia: buscar tapn de cerumen o cuerpo extrao. Evaluar integridad del tmpano. Agudeza auditiva: test de Rinne y Weber. Auscultacin del cuello: soplos carotideos. Funcin cerebelosa: evaluar prueba dedonariz y movimientos rpidamente alternantes. Marcha: evaluar aumento del polgono de sustentacin, lateropulsin, tndem, signo de Romberg.
Causas:
Trauma craneoenceflico. Enfermedades del odo interno: neuronitis vestibular, enfermedad de Menire. Idioptica. Recientemente se ha asociado con hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y accidentes cerebrovasculares.
Tratamiento
Reposicionamiento de las otoconias: maniobra de Epley maniobra de Semont. Mejoran el 85-95% de los casos. Vrtigo migraoso Segunda causa ms comn de vrtigo recurrente. Es un cuadro con sntomas de migraa donde predomina el vrtigo (Seemingall, 2007). Puede ocurrir a cualquier edad; se calcula que ocurre en el 2,8% de nios entre los 6 y 12 aos. El vrtigo paroxstico benigno de la niez es una temprana manifestacin del vrtigo migraoso. Es ms frecuente en mujeres, relacin M:H de 1.5 - 5:1.
ENTIDADES PATOLGICAS Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB) Es la causa de vrtigo perifrico ms frecuente (Chawla y Olshaker, 2006; Fife, 2005). El pico de incidencia ocurre en la sexta dcada de la vida; es ms frecuente en las mujeres. Criterios diagnsticos: 5 episodios de vrtigo de duracin <1 minuto (agotable) sin otros sntomas neurolgicos asociados.
Tratamiento: -bloqueadores (propanolol 20 mg a 160 mg/da), cido valproico (200 mg a 1 gramo da) y antidepresivos tricclicos (amitriptilina 12,5 a 75 mg).
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Tratamiento: restriccin de sal en la dieta (<1,5 gramos da), diurticos (acetazolamida 250 mg/da, puede llevarse hasta 250 mg cada 8 horas). En caso de no ser efectivo el manejo mdico, las alternativas incluyen la descompresin del saco endolinftico o la deaferentacin vestibular con o sin preservacin auditiva.
Neuronitis vestibular Se desarrolla en un periodo de horas. Desaparece despus de varios das. Presenta nistagmus perifrico espontneo, con nuseas y emesis severas. Causa frecuente de vrtigo (3-10%) de los pacientes en clnicas de vrtigo. Audiografa: normal.
Tratamiento sintomtico:
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Supresores del vrtigo: antihistamnicos, anticolinrgicos, calcioantagonistas, benzodiacepinas (clonazepam 0,25 mg cada 12 horas a 1 mg cada 8 horas). Antiemticos: metoclopramida, ondansetron. Prednisona: til en los primeros 10 das. 10 mg/kg/da por 7 das con disminucin progresiva.
Diagnstico: TAC de crneo simple (para descartar hemorragia o masa), resonancia magntica con difusin (identifica reas isqumicas agudas). Evaluar diseccin vertebro-basilar o etiologa cardioemblica. Tratamiento: segn etiologa del accidente cerebrovascular. Incluir rehabilitacin.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Agrup C, Gleeson M, Rudge P. The inner ear and the neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:114-22. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003; 348:1027-32. Chawla N, Olshaker J. Diagnosis and management of dizziness and vertigo. Med Clin N Am 2006; 90:291-304.
Laberintitis Desarrollo sobre un periodo de minutos a horas. Se puede asociar con infeccin sistmica, del odo o menngea. El examen fsico es similar al de la neuronitis, pero con hipoacusia unilateral. 2. 3.
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(historia clnica, examen fsico, glucometra, electrocardiograma Inicio sbito Nistagmus horizontal espontneo S Sntomas auditivos (hipoacusia/tinnitus) S Laberintitis
(nico episodio)
Vrtigo
Inicio gradual / sntomas progresivos Malformacin de Arnold Chiari Masa cerebelosa Lesin pontobulbar Nistagmus alternante Lesin vestibulo cerebelosa Intoxicacin Esclerosis mltiple ACV tallo cer ebral
No Exacerbacin con el cambio postural Sntomas neurolgicos focales o de fosa posterior S ACV territorio de fosa posterior No VPPB
Nistagmus
No Neuronitis
Enfermedad de Menire
(Recurrente)
Nistagmus pendular
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INTRODUCCIN
la neuropata diabtica dolorosa, para mencionar tan solo algunas entidades. Al ser una experiencia personal, el dolor es subjetivo, y por lo tanto su cuantificacin depende de la percepcin que el paciente tenga de su magnitud. Todo intento de cuantificar el dolor recae exclusivamente en la interpretacin que el enfermo haga. Uno de los errores ms frecuentes en el manejo del dolor es no creer que el paciente pueda tener tanto dolor como el que refiere, ya que, desde el punto de vista del tratante, la magnitud del dao corporal no lo justifica. Esta actitud tremendamente difundida entre el personal sanitario desconoce sin justa causa el componente emocional del dolor. El nico autorizado para calificar el dolor es el enfermo, y por lo tanto sus tratantes estamos en la obligacin de creer en su calificacin so pena de cometer errores de juicio y por ende errores teraputicos. El dolor es una experiencia mucho ms compleja que la simple nocicepcin, es decir, los fenmenos neurofisiolgicos que conducen los impulsos hacia las estructuras centrales encargadas del procesamiento de la informacin dolorosa
a Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en ingls) ha definido el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a un dao corporal real o potencial o es descrita en trminos que se refieren a este dao. El dolor, que se divide en agudo y crnico, dependiendo de su duracin, puede ser la manifestacin de un dao tisular o una enfermedad en s mismo, como sucede con el dolor crnico. En el caso del dolor agudo, el tratamiento definitivo es el tratamiento de la enfermedad de base que lo ha producido. Sin embargo, el mito ms frecuente en el manejo del dolor en los servicios de urgencias es el de detener la administracin de analgsicos hasta que se haya dilucidado la etiologa. Esto hace sufrir innecesariamente a los pacientes por muchas horas, en la mayora de servicios de urgencias del mundo. A diferencia del dolor agudo, el crnico s puede ser una enfermedad en s mismo y, por lo tanto, el manejo estar destinado exclusivamente al mbito analgsico. Tal es el caso del sndrome de espalda fallida, la fibromialgia o
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1 mg de morfina es equivalente a: Medicamento Dosis parenteral Morfina 1 mg Meperidina 10 mg Hidromorfona 0,15 mg Morfina 1 mg Hidrocodona 1,5 mg Codena 12 mg Oxycodona 1,5 mg Fentanyl 0,01 mg
Modificado de Innes G, Zed P. Basic pharmacology and advances in emergency medicine. Emer Med Clin North Am 2005; 23:433-65.
Dosis oral Morfina 3 mg Meperidina 300 mg Hidromorfona 0,8 mg Hidrocodona 3 mg Codena 25 mg Oxycodona 3 mg
El conocimiento de la farmacologa bsica de los opiceos y su manejo racional ha permitido un uso seguro de ellos en nuestra prctica diaria, en la cual se utilizan como primera lnea de tratamiento. Las recientes advertencias de los efectos negativos de los AINES y los COX-2 han movido a desestimular su uso en urgencias, y reservarlos para los pacientes con cefalea migraosa o trauma osteomuscular no mayores de 65 aos sin antecedentes o factores de riesgo para enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, diabetes o insuficiencia renal. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Arendts G, Fly M. Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments. J Pain 2006; 7:682-6.
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Baker K. Chronic pain syndromes in the emergency department: identifying guidelines for management. Emer Med Austr 2005; 17:57-64. Castellano S. El dolor: datos cientficos. Dolentium Hominum 2005; 58:24-7. Close BR. Tramadol: does it have a role in emergency medicine? Emer Med Austral 2005; 17:73-83. Eisenber E, Birkhahn J, Paladini A, et al. Time to modify the WHO analgesic ladder? Pain clinical updates 2005; 12:1-4. Engeler D, Ackerman DK, Osterwalder J, et al. A double-blind, placebo controlled comparison of the morphine sparing effect of oral rofecoxib and diclofenac for acute renal colic. J Urol 2005; 174: 933-6. Fink WA. The pathophysiology of acute pain. Emer Med Clin North Am 2005; 23:277-84.
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SNCOPE
Yury Forlan Bustos Martnez, MD Seccin de Urgencias Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Germn Devia, MD Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Laura Marcela Horlandy, MD Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia
DEFINICIN e denomina sncope a la prdida transitoria de la conciencia asociada a prdida del tono postural, con recuperacin rpida y total de la conciencia sin la mediacin de intervencin; usualmente su causa es un estado de hipoperfusin cerebral (Henderson y Prabhu, 1997). El sncope postural es la prdida transitoria de conciencia secundaria a reduccin del flujo cerebral, tpicamente precipitado al asumir la posicin de pie. Es la causa ms comn de sncope. El sncope postural recurrente se debe a mltiples causas, la ms frecuente es una de las cinco alteraciones del control circulatorio: sncope vaso-vagal, sndrome de taquicardia postural, falla autonmica crnica, hipotensin ortosttica inicial o hipotensin sistlica en posicin supina (Vaddadi et al., 2007). El de tipo vaso-vagal se diagnostica ahora con creciente frecuencia en pacientes de edad avanzada que exhiben patrones hemodinmicos disautonmicos con respuesta de hipotensin en la prueba de mesa basculante (Tan et al., 2008).
La variedad de las causas y de las condiciones que suelen confundirse con el sncope hace complejo su abordaje clnico y costoso su estudio en los pacientes que consultan a los servicios de urgencias. Los trabajos realizados al respecto han analizado las caractersticas de los pacientes con episodios sincopales para diferenciar aquellos con riesgo de morbilidad y mortalidad de los que tienen curso benigno; as se disminuyen los tiempos y costos en la atencin de estos ltimos y mejora la correcta estratificacin y manejo de los primeros. En Estados Unidos anualmente se evalan 2 millones de pacientes por episodios sincopales, lo que corresponde al 3 a 5% de las visitas a los servicios de urgencias. De estos, aproximadamente 50% son hospitalizados, con un costo en ese pas de 2,4 millardos de dlares para el ao 2000 (Sun et al., 2005; Elesber et al., 2005). Tanto el paciente como los familiares deben entender que con frecuencia no se logra establecer la causa del sncope, y por lo tanto las medidas se encaminan a descartar aquellas causas relacionadas con alto riesgo. Es posible establecer el
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Sncope situacional, relacionado con actos especficos como la miccin, tos, defecacin, etc.
2. Sncope cardiognico En este, condiciones estructurales o funcionales del corazn limitan el flujo sanguneo efectivo con la consiguiente hipoperfusin cerebral seguida de prdida de la conciencia. Se divide en dos grades grupos: Las arritmias, en las que hay disminucin del gasto cardiaco independiente de la demanda circulatoria. Las cardiopatas estructurales, en las cuales la demanda circulatoria sobrepasa la capacidad del corazn para aumentar el gasto. 3. Hipotensin ortosttica O sncope postural, es causado por disminucin de la presin arterial al asumir la posicin vertical desde una horizontal, lo que genera hipoperfusin cerebral y prdida de conciencia. Tiene su origen en dos causas: la insuficiencia del sistema autnomo que, en presencia de normovolemia, falla en su respuesta presora normal al cambio de posicin y la deplecin de volumen con sistema autnomo ntegro. 4. Cerebrovascular Denominado tambin sndrome de robo, puede causar sncope cuando se compromete un vaso sanguneo que abastece a una parte del cerebro.
Sncope vasovagal clsico, mediado por estrs emocional u ortosttico y que puede ser diagnosticado con datos de la anamnesis. Sncope del seno carotdeo, guarda relacin estrecha con la manipulacin mecnica accidental de los senos carotdeos, y puede ser reproducido por un masaje del seno carotdeo.
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Estratificacin del riesgo en sncope Aunque el establecimiento de la causa del sncope es factor fundamental para establecer pronstico y manejo, no se ha demostrado que los episodios sincopales sean un factor independien-
te para predecir mortalidad. La coexistencia de condiciones cardiovasculares aumenta la probabilidad de muerte en pacientes que consultan por sncope, y esto es la base para la determinacin del riesgo de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias (Chen et al., 2003).
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Sntomas compatibles con sncope Bloqueo de rama o Q sin cam- neuromediado bios agudos en el EKG Examen cardiovascular normal Historia familiar de muerte sbita inexplicada Sntomas no compatibles con sncope neuromediado Dispositivos cardiacos sin disfuncin Juicio clnico que lleve a pensar en sncope cardiognico EKG normal
EKG sugestivo de isquemia QTc prolongado Bloqueo trifascicular Bloqueo AV de alto grado Bradicardia persistente Fibrilacin auricular TV no sostenida Disfuncin de marcapaso o desfibrilador Hipotensin en la evaluacin Hematocrito < de 30% Disnea
Modificado de Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope update 2004. Europace 2004; 6:467-537.
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En la actualidad se pretende usar unidades de observacin y diagnstico que permitan optimizar los recursos y disminuir costos, probabilidad de error y riesgo para los pacientes. Se han venido implementando unidades de sncope, sin embargo puede no ser ste el modelo ideal para todo tipo de institucin. El abordaje inicial en urgencias es el del esquema diagnstico para episodios sbitos de prdida de la conciencia. En este esquema hay que establecer, despus de estabilizar a quienes lo requieren, si el episodio experimentado corresponde a un sncope. Cuando este es el diagnstico ms probable se averiguan todas las caractersticas del episodio, se monitoriza el ritmo cardiaco, la presin arterial y la saturacin de oxgeno, se practica examen fsico
Diagnstico establecido
Diagnstico incierto
Manejo especfico
Alto riesgo
Moderado riesgo
Bajo riesgo
Observacin por 6 horas Monitoreo Prueba de hipotensin ortosttica Prueba de sensibilidad carotdea Mesa vasculante Desarrollo de caractersticas de alto riesgo
Educacin Salida
No
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Electrocardiograma (EKG)
Se recomienda en todos los pacientes que ingresan por presentar sncope. 4. 5.
Holter
Indicado en pacientes con alta probabilidad de sncope por arritmia, en pacientes con primer episodio sincopal en presencia de enfermedad cardiaca grave, miocardiopata dilatada, IAM previo o arritmias en el EKG de ingreso.
El uso de medicamentos para el manejo de este tipo de sncope depende del concepto de especialista. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, et al. Syncope and orthostatic hypotension. Am J Med 1990; 91:179-85. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope update 2004. Europace 2004; 6:467537. Calkins H, Shyr Y, Frumin H, et al. The value of the clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block, and neurocardiogenic syncope. Am J Med 1995; 98:365-73. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, et al. Prevalence and clinical outcomes of patients with multiple potential causes of syncope. Mayo Clin Proc 2003; 78:41420. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, et al. Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J 2003; 24:811-9. Elesber AA, Decker WW, Smars PA, et al. Impact of the application of the American College of Emergency Physicians recommendations for the admission of syncopal patients on a retrospectively studied population presenting to the emergency department. Am Heart J 2005; 149:82631.
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Jorge Luis Orozco Vlez, MD Seccin de Neurociencias Fundacin Valle del Lili Cali, Colombia
nfermedad cerebrovascular (ECV) es el nombre dado al conjunto de alteraciones focales o difusas de la funcin neurolgica de origen principalmente vascular (hemorrgico o isqumico), sin consideracin especfica de tiempo, etiologa o localizacin. El espectro de la enfermedad es muy amplio y heterogneo, razn por la cual los mdicos deben contar con esquemas de diagnstico y tratamiento bien definidos para cada subgrupo y cada momento de la enfermedad, ya sea prevencin primaria, secundaria o en la atencin del Accidente Cerebro-Vascular (ACV) agudo. EPIDEMIOLOGA La ECV es la tercera causa de mortalidad, despus de las enfermedades del corazn y el cncer, y es la principal causa de incapacidad o de prdida funcional de origen neurolgico, razn por la cual la ECV se considera enfermedad de alto costo para el sistema de salud, con impacto significativo sobre la familia, principalmente cuando se presenta en personas laboralmente activas. La mortalidad en el primer mes despus del ACV depende del tamao del infarto, es de 2,5% para infartos lacunares y alrededor del 78% para infartos cerebrales extensos.
La prevalencia de la ECV en Colombia, segn diversos estudios, oscila entre 300 y 559 casos por 100.000 habitantes. Hasta ahora no se conoce el comportamiento especfico de la enfermedad por subgrupos en nuestra poblacin. ETIOLOGA El 80% de los casos de ECV son de tipos: isqumico por aterotrombosis de grandes, medianos o pequeos vasos (lacunar); emblico, a partir del corazn, el cayado artico o alguna arteria extrao intracraneal (cartidas o vertebrales), o hemodinmico, cuando se compromete la perfusin cerebral por causas focales o sistmicas que generan isquemia cerebral. El 20% restante de la ECV es de tipo hemorrgico: hemorragia subaracnoidea espontnea (HSA) por malformaciones vasculares o hemorragia intracerebral espontnea (HIC), cuyo principal factor de riesgo es la hipertensin arterial no controlada y que habitualmente compromete los ganglios basales (putamen y tlamo). Otras causas menos frecuentes son el uso de algunas drogas, enfermedades hematolgicas y tumores cerebrales.
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El ACV debe tener mxima prioridad en atencin, similar a un infarto de miocardio. El objetivo fundamental del tratamiento del ACV isqumico es salvar la zona de penumbra isqumica, detener el dao primario y evitar la cascada nociva de eventos qumicos y metablicos en la zona de lesin, que determinan el dao secundario. Las medidas bsicas de soporte vital (manejo de la va area, oxigenacin y estado circulatorio), aplicadas desde el nivel prehospitalario o en el servicio de urgencias, tienen ese objetivo y preparan adems al paciente para terapias especficas como la trombolisis. Algunos pacientes por su gravedad se benefician si en los primeros das son atendidos en unidades dedicadas exclusivamente a la atencin de pacientes con ACV o Unidades de Ictus o Stroke, las cuales han demostrado que reducen la morbi-mortalidad, disminuyen los costos y la estancia hospitalaria. La alta frecuencia de arritmias y de infarto cardiaco en los pacientes con ACV durante la fase aguda hace necesaria la monitora electrocardiogrfica en las primeras 24 horas. ADMINISTRACIN DE OXGENO No se recomienda de manera rutinaria, excepto en casos donde se demuestre hiperemia o desaturacin por gases arteriales o en el oxmetro. Debe corregirse con oxgeno por cnula, 2 a 4 L/min para casos leves, y con intubacin temprana en casos de hipoxemia severa de origen neurolgico o secundaria a condiciones mdicas que comprometan la oxigenacin. Es necesario vigilar y proteger la va area, principalmente en pacientes con deterioro del estado de conciencia.
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SOSPECHA DE ACV
Tratamiento integral de ACV: Monitoreo va area, respiracin y estado circulatorio (ABC). Control de fiebre e hiperglicemia. Antiagregacin/Estatinas. Prevencin de trombosis venosa. Tratamiento de hipertensin endocraneana. Rehabilitacin temprana. Estudiar etiologa de ACV.
Considera trombolisis intra arterial o mixta con ventana teraputica mayor a 3 horas
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Jos Nel Carreo R, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia
a Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una de las mayores catstrofes intracraneanas que puede sufrir un individuo y corresponde a 2-5% de todos los eventos cerebrovasculares. A pesar de su altsima tasa de mortalidad (30-50%), de los severos dficits neurolgicos que produce en los supervivientes (slo el 40% vuelve a su estado premrbido) y que ms de 50% de los afectados jams logra revincularse a su actividad laboral, la enfermedad no ha recibido la atencin que merece en el campo de la medicina de emergencias. Igualmente, el manejo suele ser errtico, el diagnstico inapropiado, y el control pre-, intray postoperatorio, muy deficiente. Con esta gua se pretende informar al mdico de urgencias sobre los signos y sntomas que alertan sobre su presencia, los procedimientos diagnsticos adecuados y el manejo oportuno en las primeras horas. DIAGNSTICO A pesar de los avances en mtodos diagnsticos, muchos de los pacientes no llegan a centros especializados sino horas o aun das despus de haber sufrido una HSA. Estas demoras ensombrecen el pronstico, porque es en los momentos iniciales cuando se puede proteger el cerebro lesionado.
El diagnstico acertado depende inicialmente de la deteccin de los sntomas ms frecuentes: los pacientes suelen referir cefalea sbita, intensa y holocraneana, acompaada frecuentemente de prdida del conocimiento, vmito y a veces convulsiones. Sin embargo, un porcentaje importante de pacientes se presenta con lo que ha sido llamado sntomas de hemorragia centinela. En este caso se trata de un pequeo sangrado aneurismtico que precede por horas o das a la hemorragia cataclsmica y que se caracteriza tambin por cefalea sbita, menos intensa y rara vez acompaada de prdida de la conciencia. La cefalea puede presentarse despus del ejercicio, del coito o en la ducha, debido a que la elevacin sbita de la presin arterial rompe el domo del aneurisma. Sin embargo, no todas las rupturas aneurismticas tienen estos antecedentes y con frecuencia es tan solo la cefalea la forma de presentacin. En general, un buen mdico de urgencias debe sospechar que la cefalea es secundaria a ruptura aneurismtica cuando se presenta con las siguientes caractersticas: a. Es una cefalea sbita, holocraneana y de gran intensidad.
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Estos sntomas conforman una de las llamadas banderas rojas en cefalea y requieren estudio escanogrfico de urgencia. El examen fsico revela frecuentemente signos menngeos caracterizados por fotofobia, rigidez
Establecido el diagnstico clnico se procede a comprobarlo con tomografa axial computadorizada (TAC), que siempre debe hacerse sin contraste, puesto que el medio produce la misma imagen que la sangre y por lo tanto puede inducir a confusiones.
Hasta 5% de las tomografas de buena calidad pueden ser falsamente negativas en presencia de HSA, especialmente en hemorragias recientes o centinelas. Despus de 12 horas una buena tomografa con cortes finos de la base del crneo ser positiva en el 100% de los casos. De ah en
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Asegurada la va area, es indispensable asegurar la adecuada circulacin recordando siempre proteger el cerebro. En primera instancia hay que recuperar la volemia, pues como consecuencia del fenmeno llamado cerebro perdedor de sal, la mayora de estos pacientes tienen marcada disminucin de la precarga. Como en todo paciente neurolgico, el lquido de eleccin es la solucin salina normal al 0,9%. En la HSA la recuperacin pronta de la volemia es crtica debido a la presencia de vasoespasmo. Este fenmeno, que si bien es cierto se presenta con mayor intensidad entre los das 3 a 9 despus del sangrado, ya est presente en la gran mayora de pacientes a su ingreso. Concomitantemente, los pacientes tienen adems hipertensin endocraneana, lo que sumado a la hipovolemia y el vasoespasmo completa la trada que aumenta la isquemia y el dficit neurolgico subsecuente. Desde hace muchos aos se ha propuesto el uso de la terapia hipervolmica triple H (HipertensinHemodilucin-Hipervolemia) para el manejo del vasoespasmo post HSA, pero esta teraputica debe ser usada con cuidado en pacientes con aneurisma no ligado, por el riesgo de resangrado agudo como consecuencia de la hipertensin. Tambin es necesario tener en cuenta que puede producirse edema pulmonar como consecuencia de la hipervolemia. As, en urgencias se prefiere la reanimacin normovolmica para mantener presin arterial media jams inferior a 70 mm Hg. Las metas de hipertensin aceptadas son: presin arterial sistlica hasta de 170 mm Hg con aneurisma no ligado y hasta 200 mm Hg con aneurisma ligado. Cuando los pacientes requieren un inotrpico por razones de disfuncin ventricular izquierda, el
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10. Steiner LA, Andrews PJ. Monitoring the injured brain: ICP and CBF. Br J Anaesth 2006; 97:26-38. 11. Surez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354:387-96. 12. Vora Y, Surez-Almazor M, Steinke D, et al. Role of transcranial Doppler monitoring in the diagnosis of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1999; 44:1237-48.
2. 3.
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ESTATUS EPILPTICO
Luis Carlos Mayor, MD Seccin de Neurologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Andrs Daz Campos, MD Posgrado de Neurologa Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN
DEFINICIN STATUS EPILPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO Crisis epilpticas recurrentes sin recuperacin completa de la conciencia entre crisis o crisis epilpticas continuas que duran ms de 5 minutos (Treinmann, 1993; Gaitanis y Drislane, 2003). El tiempo para considerar un SE ha sido de amplio debate; inicialmente se propuso un tiempo mayor de 30 minutos desde el inicio de la crisis; sin embargo, se ha observado en estudios posteriores que para este momento ya se ha generado lesin neuronal permanente, por lo que es importante iniciar tratamiento en forma temprana con el fin de evitar las complicaciones. Se ha establecido que el tiempo promedio de duracin de una crisis convulsiva generalizada es de 62 52 segundos; es infrecuente una duracin mayor de 2 minutos. Por lo tanto, un paciente que presente crisis convulsiva por ms de 5 minutos ha perdido los mecanismos neuronales inhibitorios capaces de controlar la actividad epileptiforme.
l Status Epilptico (SE) es una emergencia neurolgica que se caracteriza por hiperactividad neuronal cerebral continua, sostenida, que puede ser generalizada o de inicio focal con o sin generalizacin. La principal consecuencia es la lesin neuronal irreversible y el compromiso hemodinmico sistmico, que es potencialmente letal cuando las crisis son generalizadas tnico-clnicas. La incidencia anual del status epilptico oscila entre los 10 y 41 casos por cada 100.000 personas. La mortalidad se relaciona ms con el SE convulsivo generalizado (Treinmann, 1993) al igual que con la edad, en adolescentes y en el adulto joven (entre 16 y 59 aos) es del 14%, mientras que en adultos mayores (> 60 aos) oscila entre 30% y 60%. El SE se presenta en aproximadamente en 10% a 25% de los nios y en 5% de los adultos con epilepsia. Del total de pacientes, 13% presentan recurrencia del SE, con mayor frecuencia en encefalopatas epilpticas como el Sndrome de Lennox Gastaut y el Sndrome de West.
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Enfermedad cerebrovascular: infarto, hemorragia (subaracnoidea, subdural, parenquimatoso, intraventricular). Infeccin del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
Trauma craneoenceflico. Anoxia. Tumor cerebral. Enfermedades desmielinizantes. Procedimiento neuroquirrgico supratentorial.
Txicas: alcohol, uso de drogas ilcitas: cocana. Toxinas. Metablicas: hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipoglicemia e hiperglicemia con estado hiperosmolar.
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CLASIFICACIN Gastaut en 1967 distingui los 2 tipos mayores de status epilptico: 1. Status epilptico generalizado:
Falla multiorgnica: renal, heptica. Enfermedad multisistmica: LES. Medicaciones: suspensin abrupta de benzodiazepinas y/o barbitricos. Uso de frmacos que disminuyen el umbral convulsivo.
Infeccin sistmica, sepsis.
SE convulsivo generalizado. SE no convulsivo generalizado. 2. Status epilptico parcial: SE parcial simple. SE no convulsivo parcial complejo. En el ao 2001 se estandariz la clasificacin del estado epilptico de la siguiente forma, a partir de los hallazgos de ms de 100 registros de telemetra video EEG. Los componentes semiolgicos del SE se subdividen en 3 ejes: 1. 2. Funcin cerebral comprometida: sensorial motora autonmica cognitiva. Regin corporal comprometida: generalizado bilateral asimtrico axial parcial derecho o izquierdo compromiso focal nico (cara derecha, brazo izquierdo, etc.). Evolucin en el tiempo: continua intermitente.
Epilepsia de difcil control. Primera manifestacin de epilepsia (Gaitanis y Drislane, 2003; Abou Khaled y Hirsch, 2007). DISMINUYEN EL
La clasificacin del SE se debe realizar de manera sistemtica, asignando a todos los episodios el trmino Status Epilptico seguido por su respectivo componente: Status epilptico generalizado SE tnico-clnico. SE clnico. SE ausencia: tpica atpica. SE tnico. SE mioclnico. Status epilptico parcial Epilepsia parcial continua (de Kojevnikov). Aura continua. SE lmbico (estado psicomotor).
Suspensin abrupta de opioides o barbitricos. Antibiticos: -lactamasas (cefalosporinas), carbapenems (imipenem), quinolonas, isoniazida, metronidazol. Antiarrtmicos: mexiletine, lidocana, digoxina.
Medios de contraste. Inmunomoduladores: ciclosporina, tacrolimus, interferones. Agentes quimioteraputicos: agentes alquilantes (clorambucil y busulfan) (Gaitanis y Drislane, 2003; Abou Khaled y Hirsch, 2007).
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Tabla 1. Medicamentos
MEDICAMENTO DIAZEPAM DOSIS DE INICIO 0,15 mg/kg TASA DE ADMINISTRACIN <5 mg/min DOSIS DE DISTRIBUCIN ELIMINACIN MANTENIMIENTO t(1/2) t(1/2) 4-8 mg/hora (adultos) 3-12 mg/kg/da (nios) LORAZEPAM FENITONA 0,1-0,15 mg/kg 1-2 min 18-20 mg/kg 50 mg/min < 1 mg/kg/min (nios) FOSFENITONA 20 mg/kg 150 mg/min 100 mg c/ 6-8 horas (adultos) 4-6 mg/kg/da 4-6 mg/kg/da 15 min (conversin a fenitona) 4-6 horas 2-5 min 16 horas 20-50 horas 16-90 min 36 horas
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DOSIS DE DISTRIBUCIN ELIMINACIN MANTENIMIENTO t(1/2) t(1/2) 1-5 mg/kg/hora 3-6 mg/kg/da (nios) 200-320 mg/kg 5-12 min 6-16 horas 53-116 horas (adultos) 60-180 horas (nios) 21-42 horas 3-8 horas 2-4 min 30-60 min 1,5-3,5 horas
Titular segn signos 1-5 mg/kg/hora vitales EEG Titular segn signos 2-8 mg/kg/hora vitales EEG Titular segn signos 2-10 mg/kg/hora vitales EEG 1-5 mg/kg/min
Tomado de Treiman DM, Walker MC. Treatment of seizure emergencies: convulsive and non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2006; 68:77-82.
En pacientes adultos mayores uno de los problemas principales en el tratamiento ocurre por cambios fisiolgicos relacionados con la edad y con las comorbilidades asociadas. En un estudio se demostr en una poblacin adulta mayor crticamente enferma con status epilptico no convulsivo, mayor mortalidad con el uso de benzodiacepinas comparado con la no aplicacin de dicho tratamiento (Murdoch, 2007). LECTURAS RECOMENDADAS 1. Abou Khaled KJ, Hirsch LJ. Advances in the management of seizures and status epilepticus in critically ill patients. Crit Care Clin 2006; 22:637-59. Barry E. Posttraumatic epilepsy. En The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Wyllie E, Gupta A, Lachhwani DK. Lippincott Williams & Wilkins, Cleveland, 2006. Baykan B, Gkyigit A, Grses C. Recurrent absence status epilepticus: clinical and EEG characteristics. Seizure 2002; 11:310-9.
4.
Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5:246-56. Gaitanis JN, Drislane FW. Status epilepticus: a review of different syndromes, their current evaluation and treatment. Neurologist 2003; 9:61-76. Gastaut H. Classification of status epilepticus. Adv Neurol 1983; 34:15-35. Kaplan PW. The EEG of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 2006; 23:221-9. Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia 2006; 47:35-40. Manno EM. New management strategies in the treatment of status epilepticus. Mayo Clin Proc 2003; 78:508-18.
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10. Murdoch D. Mechanisms of status epilepticus: an evidence-based review. Curr Opin Neurol 2007; 20:213-6.
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Tratamiento Prehospitalario
Diazepam Gel Rectal 15-20 Diazepam IV 5 mg (repetir en 1 oportunidad) Midazolam IV Bolo: 0.2 mg/kg Infusin: 0.05 mg/kg/hora
Servicio de Urgencias
Fenitona IV Bolo: 18-20 mg/kg hasta 30 mg/kg. Infusin: 50 mg/kg minuto Divalproato sdico IV Bolo: 15-20 mg/kg Administrar hasta 40-60 mg/kg
MEDICAMENTOS
Clonazepam IV Dosis 0.010.09 Lorazepam IV mg/kg (Hasta 2 mg (repetir en 1-4 mg). 1 oportunidad) Diazepam IV 0.25-0.4 mg/kg
Infusin: 3 mg/kg/minuto
MEDIDAS GENERALES
Cuidado de la va area (O2 suplementarioamb). Monitorizacin: Acceso venoso LEV-a mantenimiento. presin arterial, ECG. En caso de hipoglicemia o si no hay disponibilidad de glucometra: administra tiamina 100 mg IV, luego DAD 50% 50 ml Controlar aumento de la temperatura. Durante la crisis generalizada no manipular la boca, colocar en decbito lateral Muestras sricas para: hemog rama Na+K + Mg+ Ca+P-niveles de anticonvulsivantes txicos
En Estatus convulsivo: ambintubacin orotraqueal En status no convulsivo: O2 por cnula nasal, LEV.
Estatus Refractario: Intubacin orotraquial Soporte vasopresor segn inestabilidad hemodinmica. Monitorizacin EEG.
Tomado de Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5:246-56.
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COMA
Jos Nel Carreo R, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia Diana Mara Prada Gaviria, MD Seccin de Neurologa Hospital Central de la Polica Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
a conciencia semiolgicamente se define como la sumatoria del estado de alerta con el reconocimiento y adecuada interaccin con el medio interno y externo. Dicho de otro modo, estar consciente significa tener la capacidad de percibirse a uno mismo con respecto al entorno o al medio ambiente. Alerta es la condicin de normalidad en la que nos encontramos todos los seres humanos en vigilia. Por lo tanto, no solo basta con estar despierto para estar consciente, sino que adems se requiere de la capacidad de autoconocimiento y conocimiento del medio que nos rodea (cognicin auto- y alopsquica). Para que el individuo mantenga la conciencia es fundamental que haya integridad de las vas neurales, especialmente las activadoras del tallo cerebral referidas a la sustancia gris periacueductal y la sustancia reticular activadora. Estas dos vas fundamentalmente permiten mantener la alerta. Sin embargo, la posibilidad de autoconocimiento y reconocimiento del medio depende de la integridad de la corteza cerebral, que es la que interpreta las seales internas y externas dndoles sentido (Brazis et al., 2006).
Precisamente la adjudicacin de sentido es la funcin ms compleja, pues implica, adems de la sensacin y la percepcin, el aprendizaje y la memoria. Por lo tanto, la conciencia, entendida exclusivamente como el auto- y aloconocimiento, es una respuesta cognitiva compleja dependiente de una serie de funciones mentales superiores, especialmente del juicio, el raciocinio y la memoria. As, para que un individuo pueda estar consciente se requiere la integridad anatmica y funcional del tallo cerebral y los dos hemisferios. El comportamiento consciente depende de dos componentes fisiolgicos: el contenido de la conciencia y el sistema activador. El contenido de la conciencia, que est dado por los hemisferios cerebrales, representa las funciones mentales superiores, como la atencin, la orientacin, la memoria, el pensamiento y el juicio. Algunos trastornos localizables de la funcin cerebral, como la prdida de memoria por enfermedad de Alzheimer o la afasia secundaria a un infarto cerebral, no siempre implican alteracin del estado de conciencia, pero s reduccin en el contenido de esta. Se puede producir deterioro de la conciencia si el
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Estado de mnima conciencia: en este, adems de las capacidades de alerta, hay tambin un mayor o menor grado de contenido de la conciencia expresada a travs de un lenguaje bsico, seguimiento visual y atencin de algunas rdenes. Esos pacientes tienden a evolucionar hacia la mejora con recuperacin a veces completa del estado de conciencia. Sndrome aplico: comportamiento de los pacientes con degeneracin bilateral difusa de la corteza cerebral, despus lesin cerebral anxica o encefalitis, que no se diferencia del estado vegetativo. Mutismo aquintico: a pesar de que no corresponde realmente a un estado evolutivo del coma, los pacientes con lesiones frontomediales o frontobasales tienen un comportamiento caracterizado por episodios de apertura ocasional espontnea, escaso seguimiento visual, pero sin la emisin de lenguaje verbal o movimientos con propsito til. Los pacientes no responden a los estmulos dolorosos u rdenes verbales. Sin embargo, carecen de la espasticidad caracterstica del estado vegetativo persistente, lo que sugiere que las vas largas estn preservadas. Delirio: este sndrome, que ya ha sido analizado en otra gua de este libro, se caracteriza por un manejo inadecuado del contenido y la velocidad del pensamiento. Aunque puede ser un estado evolutivo del coma, ms frecuentemente aparece como una alteracin del sensorio secundaria a txicos, medicamentos, hipoxia o alteraciones psiquitricas. Estado mental anormal con desorientacin, miedo, irritabilidad, alteracin en la percepcin de estmulos sensoriales y con frecuencia alucinaciones visuales, lo que hace que se est fuera de contacto con el ambiente. Es posible que alternen periodos de lucidez con los episodios delirantes. Estos pacientes usualmente se encuentran agitados y son suspicaces. Sndrome de enclaustramiento: este gravsimo sndrome se caracteriza por una lesin
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Demencia: declinacin progresiva de los procesos mentales secundaria a enfermedades orgnicas, sin acompaarse de una disminucin de los mecanismos de alerta. Implica una reduccin global de las funciones cognoscitivas y es ocasionada por trastornos primarios de los hemisferios cerebrales como patologas degenerativas, el trauma y las neoplasias. Hipersomnio: somnolencia excesiva; se aplica a estados subagudos o crnicos de sueo que parece normal, pero en exceso, del cual el paciente se despierta al ser estimulado, aunque sea por cortos lapsos. Estado vegetativo persistente: en este, a pesar de que hay mecanismo preservado de la vigilia, no hay contenido cognitivo de la conciencia. El paciente tiene ciclos de sueovigilia aparentemente normales, pero durante la vigilia no hay ningn tipo de comunicacin con el medio ni consigo mismo. Cuando el estado vegetativo perdura por ms de un mes se denomina Estado Vegetativo Persistente.
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Muerte cerebral: se entiende por muerte cerebral el cese irreversible de todas las funciones enceflicas y del tallo, lo que conduce rpidamente a la falla de otros rganos por la
Tabla 1. Escala de coma Glasgow Apertura ocular Ninguna ante dolor Abre ante dolor Abre ante rdenes Abiertos espontneos Respuesta verbal Ninguna ante dolor Gemidos Incoherente Confuso, desorientado Alerta, orientado Respuesta motora Ninguna ante dolor Descerebracin (extensin) Decorticacin (flexin) Retira ante dolor Localiza ante dolor Obedece rdenes Puntaje 1 2 3 4 5 6
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA DEL COMA Aproximadamente 3% de las consultas de urgencias son por alteraciones del estado de la conciencia. De estas, 85% son por causas metablicas, y tan solo el 15%, por causas estructurales. El pronstico del coma depende de una gran cantidad de variables; entre las ms determinantes se encuentran: 1. 2. 3. Etiologa del coma. Estado premrbido. Aparicin de signos neurolgicos patolgicos tempranos.
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Hallazgos electrofisiolgicos en el electroencefalograma (EEG), potenciales evocados de tallo y potenciales evocados somatosensoriales. Hallazgos neuroimagenolgicos, especialmente en la resonancia magntica cerebral. Alteraciones neurobioqumicas (Kaye P, 2006).
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En la tabla 2 se lista gran cantidad de causas probables de coma en los servicios de urgencias. A pesar de esta variadsima etiologa, siguen siendo las causas hipxico/isqumicas, estructurales y traumticas las ms frecuentes.
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Psiquitricas
tologas o peor el estado funcional previo, la capacidad de soportar el paro sin dao neurolgico es sumamente baja. De hecho, se ha tratado de estandarizar una escala llamada PAR (Pronstico tras arresto circulatorio, por sus siglas en ingls) que incluye el cncer, la sepsis, la neumona intercurrente, una creatinina mayor de 130 mg/L, la clase funcional previa y la edad mayor de 70 aos como factores negativos que predicen un desenlace fatal. Por el contrario, cuando el paro cardiorrespiratorio es secundario a infarto agudo del miocardio, el pronstico del coma es mejor. Aunque esta escala ha servido para validar las rdenes de no resucitar, no ha demostrado ser suficientemente sensible y especfica para predecir el resultado neurolgico en los pacientes que sobreviven al paro. 3. El tiempo de paro. Schultz y cols., segn lo descrito por Kaye, 2005, demostraron que un paro cardiorrespiratorio mayor de 10 minutos tiene una tasa de sobrevida de tan solo el 2% vs. un 48% en casos menores de 10 minutos. Ritmo de paro. En general, los paros con ritmos de fibrilacin o taquicardia ventricular tienen mejor pronstico que los paros con ritmo de actividad elctrica sin pulso, tal vez porque este ltimo se asocia a enfermedades cardiopulmonares ms severas y por ende ocurre en pacientes ms enfermos y con menor reserva funcional.
Se cree que el pronstico del coma txico metablico es mejor que el del estructural. Sin embargo, hasta el momento no hay ninguna evidencia de que esto sea cierto, a diferencia de lo que sucede con el pronstico del coma traumtico vs. el anxico. En este caso es evidente que en el coma de origen traumtico el pronstico es sustancialmente mejor. De hecho, en adultos evaluados un ao despus de un estado vegetativo persistente secundario a trauma, 7% se haban recuperado totalmente, 17% tenan una recuperacin parcial, 28% estaban severamente limitados, 15% persistan en estado vegetativo y 33% haban muerto. Por el contrario, en los casos de estado vegetativo persistente secundario a encefalopata anxica los resultados a un ao son de tan solo 1, 3, 11, 32 y 53%, respectivamente. Cuando la encefalopata anxica es secundaria a paro cardiorrespiratorio, varias caractersticas clnicas son fuertes predictores de dao cerebral persistente. Entre ellas se encuentran: 1. La edad: al respecto existen datos conflictivos ya que algunos estudios recientes no han podido demostrar que la edad sea un factor independiente. El estado premrbido y en especial el estado cardiovascular, ya que mientras ms pa-
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EVALUACIN RPIDA Y ESTABILIZACIN La atencin inicial de todo paciente que ingresa al servicio de urgencias incluye la evaluacin mediante anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio e imagenologa, al tiempo que se esboza un tratamiento. En el paciente en coma este orden resulta errneo. El paso inicial es un tratamiento de soporte inmediato, con oxgeno a alto flujo y estrecha observacin. En el tratamiento inicial de emergencia se describe como el Cctel Coma, el cual se inicia en la fase prehospitalaria para ser continuada a su acceso al hospital. Se trata de una serie de medidas
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Mirada desconjugada horizontalmente: se observa en estados de sedacin por alcohol o medicamentos sedantes. Mirada desconjugada verticalmente: generalmente refleja lesin cerebelar o del puente. Movimientos oculares espontneos cclicos, cortos, rpidos, caudales con retorno a la posicin inicial, denominados ocular bobbing, que denotan dao pntico bilateral, alteracin metablica difusa o compresin mesenceflica. Movimientos oculares lentos, cclicos, horizontales, seguidos por retorno a la posicin media, denominados ocular dipping, que usualmente son expresin de dao axonal cortical difuso. Ausencia de movimientos oculoceflicos, denominados ojos de mueca, que indican una grave lesin del tallo en el rea de la sustancia reticular paramediana del puente y el fascculo longitudinal medio; estas estructuras permiten la interrelacin entre III, IV y VI par contra e ipsilateral, de tal forma en que se puedan hacer los movimientos conjugados de los ojos. La ausencia de estos movimientos es un signo nefasto de mal pronstico que indica frecuentemente muerte cerebral.
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology, 2nd edition. Boston. Little Brown and Company, 1990. Henry K. Deadly ingestions. Ped Clin N Am 2006; 53:293-315. Kaye P. Early prediction of individual outcome following cardiopulmonary resuscitation: systematic review. Emerg Med J 2005; 22:700-5. Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34:3141. Walls R, Marx J, Hockerberger R. Coma and depressed level of conciousness. En Rosens Emergency Medicine. Concepts and Clinical Practice. Editado por Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. Mosby. St Louis, 2006.
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No
No
TAC crneo simple
S
Realice: - Pruebas toxicolgicas - Electrlitos - Funcin heptica - Uroanlisis
No
Patologa intracraneana
S S
Hospitaliza y trata
Causa determinada
No
- TAC - Puncin lumbar
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UNDCIMA PARTE
ESTABILIZACIN INTOXICADO
CLNICA
DEL
PACIENTE
El manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden presentar en su cuadro clnico traumatismos asociados. En esta gua se darn algunas consideraciones y recomendaciones toxicolgicas para cada una de las partes que componen la reanimacin cardiopulmonar avanzada. El propsito no es explicar cmo reanimar a un paciente, sino dar orientacin en dicho proceso para realizar el manejo adecuado de cada etiologa txica. A. Va area Dar al paciente posicin adecuada y permeabilizar la va area, evaluar la capacidad del paciente para proteger la va area por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la va area de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa; en caso de ser necesario se debe asegurar la va area con intubacin
endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicacin por opioides y de flumazenil para intoxicacin por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin; sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil, ya que puede desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultneamente a otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes. B. Respiracin Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira, se debe practicar respiracin artificial con el dispositivo bolsamascarilla. En caso de que el paciente requiera intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxigenacin y posteriormente si lo considera, confirme la posicin del tubo por medio de rayos X. Si el paciente respira de manera espontnea, confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresin del estmulo respiratorio central o pue-
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d. Catrticos: el objetivo de esta medida es disminuir la cantidad del txico existente en la luz intestinal, y facilitan el trnsito intestinal del txico o del complejo carbn activado-txico. Aunque existe controversia acerca de su uso, se utilizan preferiblemente laxantes salinos y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la absorcin en presencia de txicos liposolubles. Se puede administrar citrato o hidrxido de magnesio, de limitada absorcin intestinal. Tener precaucin y recordar que el sulfato de magnesio no se debe utilizar en pacientes con riesgo o que presenten depresin del sistema nervioso central o cardiovascular, pues puede absorberse y potenciar la depresin.
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Diurticos de asa: furosemida. Diurticos osmticos: manitol. No se deben utilizar diurticos cuando exista lesin renal previa o cuando el txico haya producido dao renal severo en el caso de sustancias nefrotxicas. Se debe tener cuidado de generar gastos urinarios altos sin la adecuada administracin de lquidos adicionales, as como evitar administrar volmenes altos de lquidos en pacientes con alteracin de la funcin cardiaca, con trastornos electrolticos o en ancianos. 2. Alcalinizar/acidificar la orina: en el caso de sustancias txicas eliminables por va renal que tengan pH cido, como ASA, metanol y barbitricos, se deber alcalinizar la orina, con bicarbonato de sodio para que haya mayor porcentaje de fraccin ionizada, la cual se elimina ms fcilmente. Cuando se presenten txicos con pH alcalino como la escopolamina se facilitar la eliminacin acidificando la orina con vitamina C. Hemodilisis: la dilisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias txicas de la circulacin. Consiste en hacer circular la sangre arterial a travs de una membrana semipermeable artificial, impulsada por una bomba de perfusin, para luego devolverla al organismo por una vena. Este procedimiento aumenta aproximadamente diez (10) veces la eliminacin del txico circulante con relacin al uso de diuresis forzada; adems, permite corregir las anormalidades de lquidos y electrolitos. Se requiere que el txico tenga un peso molecular menor de 500 daltons, sea soluble en agua, tenga baja unin a protenas
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g. Antidototerapia De acuerdo con el txico involucrado en la intoxicacin y segn su indicacin y disponibilidad, se utilizar el respectivo antdoto para revertir el cuadro txico (tabla 2). h. Disposicin Dependiendo de la severidad del cuadro clnico del paciente intoxicado admitido en urgencias, puede requerirse observacin, valoracin por otras especialidades, hemodilisis, hemoperfu-
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2.
Tabla 2. Antdotos
TXICO ANTDOTO ESPECFICO DOSIS OBSERVACIONES
ACETAMINOFN
N-acetilcistena
*FluimucilR: Sobres x 100, 200, 600 *Debe administrarse con antiemg; Jarabe 20 mg/ml, Ampolla 3 ml mtico. con 300 mg. *IV rpido causa reaccin anafiVO: 140 mg/kg diluido (carga) y con- lctica e hipotensin, entonces tinuar a 70 mg/kg c/4 horas x 17 do- debe administrarse lentamente y con control de la tensin. sis. IV: 150 mg/kg en 200 ml de DAD 5% pasar en 15 minutos, seguido de 50 mg/kg en 500 ml DAD 5% en 4 horas y continuar luego con 100 mg/kg en 1.000 ml DAD 5% en las siguientes 16 horas. *KonakionR: Ampolla 2 mg/0,2 ml o 10 mg/1 ml. Grageas x5 mg de Fitonadiona. * El carbn activado interfiere con la absorcin oral cuando es administrado simultneamente.
*Reacciones anafilcticas con el uso IV; solo debe usarse en casos muy severos.
ANTICOAGULANTES
Vitamina K1
*Intoxicacin por rodenticidas *La va IM produce hematomas anticoagulantes: Leve: 10 mg SC. en el paciente anticoagulado. Moderado 10-25 mg SC, nios 0,6 mg/kg. Severo: 20 mg en 50 ml de SSN IV lento. * Plasma: 15 ml/kg de peso.
Contina
208
TXICO
DOSIS
OBSERVACIONES
*LanexatR: ampolla 0,1 mg/ml; 5 ml *No administrar en sobredosis y 10 ml. de antidepresivos tricclicos; pueDosis: 0,2 mg IV en 30 segundos; si de precipitar convulsiones o arritno responde, 0,3 mg IV en 30 minu- mias. BENZODIAZEPINAS Flumazenil tos y posteriormente 0,5 mg y repetir *Contraindicado en pacientes cada 30 segundos hasta un mximo con epilepsia. de 3 mg. *En pacientes mayores de 60 Nios: 0,01 mg/kg IV en 30 segun- aos y/o con EPOC se debe modos, mximo de 1 mg. nitorizar por el riesgo de paro cardiorrespiratorio. *Glucagn ampolla 1 mg/ml Dosis: -BLOQUEADORES Glucagn *Para manejo de bradicardia e hipotensin asociada a -bloqueador.
Adultos: 3-10 mg IV en bolo, seguido de 1-5mg/hora en infusin continua. Diluir 4 mg en 50 ml de DAD 5% para infusin continua. Nios: 0,15 mg/kg en bolo seguido de 0,05-0,1 mg/kg/hora
1. Produccin *Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 sede metahemo- gundos cada 5 minutos globinemia *Amp. 3%. Dosis: Adulto 300 mg IV *Nitrito de amilo lento. Nios 6 mg/kg (0,33 ml/kg). *Nitrito de sodio * Viales al 20% o 25% en 5 ml. Dosis: 2. Produccin Adultos: 10-12,5 gramos (50 ml de sode tiocianatos lucin al 20 25%, respectivamente) * Tiosulfato de diluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en 20 minutos. sodio Nios: 400 mg/kg (1,65 ml/kg de una solucin al 25%) IV. 3. Produccin * Adultos: 5 gramos IV diluidos en de cianocobala- infusin por 30 minutos. mina Nios: 70 mg/kg IV en infusin por * Hidroxicobala- 30 minutos. mina (Vitamina B12) * Ampolla 100 mg/ml, 1, 2 y 10 ml. ETANOL Dosis: adultos: 100 mg lentos IV diluidos o IM cada 8 horas, VO 300-1200 TIAMINA (VITAMINA B1) mg/da. Nios: 50 mg lentos IV o IM, dosis nica.
*El tratamiento con nitritos induce metahemoglobinemia e hipotensin; por lo tanto, no se debe administrar si no hay una sospecha fuerte o diagnstico confirmado. * Si el paciente no responde en 30 minutos, se debe repetir la mitad de la dosis inicial.
CIANURO
Contina
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TXICO
DOSIS
OBSERVACIONES
FENOTIAZINAS
*Indicado ante signos extrapira*BenadrylR: Elixir 12,5/5 ml. midales. Tab-caps. x 25-50 mg. Dosis: adultos: 25-50 mg cada 8 hoDifenhidramina ras. 20 ml VO cada 8 horas. Nios: 0,5-1 mg/kg cada 12 horas, mximo 50 mg. *DigibindR: vial x 38 mg fija 0,5 mg * Hipersensibilidad a productos de digoxina; ver tabla en texto de an- ovinos. tdotos. * Exacerbacin de falla cardaca preexistente por remocin del Anticuerpos efecto digitlico. antidigital * Los niveles sricos de digoxina persisten elevados despus de la administracin del antdoto porque mide el complejo inactivado. *Protamina: ampollas y viales 50 * Hipotensin, bradicardia y reacciones anafilactoides. mg/5ml o de 250 mg/25 ml. Dosis: segn tiempo transcurrido desde administracin de heparina: - Si es inmediata, se administran 1-1,5 mg IV x cada 100 unidades de heparina. Protamina - Si han transcurrido 30-60 minutos, se administran 0,5-0,75 mg IVxcada 100 unidades de heparina. - Si han transcurrido 2 3 horas, se administran 0,25-0,375 mg IV por cada 100 unidades de heparina. - Si se administr heparina en infusin continua, dar 25-50 mg en 15 minutos. *DesferalR: ampolla 500 mg polvo *El carbn activado no adsorbe el liofilizado. hierro. Dosis: 10-15 mg/kg/hora en infusin *La deferoxamina est indicada en Pacientes sintomticos (shock, continua, mximo 6 g/da. acidosis severa, alteracin estado mental, hipovolemia) y niveles de hierro srico >350 g/dl. Deferoxamina Pacientes asintomticos: niveles de hierro mayores de 500 g/dl y tabletas visibles en rayos X abdominal. *Se da tratamiento hasta que la orina no se encuentre de color rosa o sideremia <100 g/dl.
Contina
HEPARINA
HIERRO
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TXICO
DOSIS
OBSERVACIONES * En nios, la dosis mnima total a utilizar es de 0,3 mg IV, ya que dosis menores pueden producir bradicardia paradjica.
*Sulfato de AtropinaR: ampolla 1 mg/ml. Dosis: 2-5 mg inicialmente; continuar 1 mg cada 5 minutos hasta atropinizar. Nios: 0,02 mg/kg inicialmente; continuar 0,01mg/kg cada 5 minutos hasta atropinizar. *Benadryl: ver fenotiazinas Difenhidramina *Ampolla 10 ml con 1 meq/ml INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA Dosis: 0,5-1 mEq/kg/da IV en bolo diBicarbonato de luidos en 100 cm3 de SSN y pasar en ORGANOFOSFORAsodio 10 minutos. DOS Y CARBAMATOS *ContrathionR: ampolla 200 mg liofiOximas lizado al 2%. Pralidoxima Dosis: 1-2 g en infusin continua en 100 cm3 SSN por 15-30 minutos. Nios: 25-50 mg/kg, mximo 1 gramo en infusin continua en 1-2 cm3/kg de SSN por 15-30 minutos. Repetir dosis inicial despus de 1 hora si la debilidad y fasciculaciones musculares persisten. *ampolla 100 mg/ml, 10 y 30 ml. Piridoxina Vitamina B6
*Las oximas son solo para intoxicaciones por organofosforados; tienen contraindicacin relativa en las intoxicaciones por carbamatos. No usar en intoxicaciones por carbamatos: aldicarb, methoxyl, carbaryl. Debe ser usado siempre en conjunto con atropina.
ISONIAZIDA
*Para el manejo de las convulsioDosis: 1 gramo IV por cada gramo de nes asociadas a la intoxicacin isoniacida ingerido, diluido en 50 ml por isoniacida. SSN en 5 minutos. 4-5 gramos IV si la cantidad es desconocida. *Est contraindicado en la deDosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 das ficiencia de glucosa 6 fosfato IM; luego cada 12 horas por 7-10 das. deshidrogenasa porque produce Luego se contina quelacin por va hemlisis; y en embarazo. oral con succimer o penicilamina. * No puede ser aplicado por va endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y est contraindicado en personas alrgicas al man. *ampolla 100 mg/ml * Utilizar con precaucin en pacientes con falla renal, heptica y por su uso IM en pacientes con trombocitopenia o coagulopatas.
Contina
MERCURIO, ARSNICO, COBRE, ORO, ANTIMONIO, BISMUTO, CROMO, NQUEL, TUNGSTENO, ZINC
Dimercaprol (BAL)
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TXICO
OBSERVACIONES
*Su extravasacin puede producir Dosis: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de necrosis tisular. solucin al 1%) IV lento en 5 minutos *Tratamiento se inicia cuando la y se repite dosis a los 30-60 minutos metahemoglobinemia sea del segn sea necesario. 20%. No repetir si no responde despus *Control de niveles de metahede la segunda dosis. moglobinemia y gases arteriales. *Dosis mayores a las recomendadas empeoran la metahemoglobinemia. *Intoxicacin con dapsona puede requerir dosis cada 8 horas durante 2-3 das. *Ampolla 1 g/5 ml, tabletas por 500 * No administrar IM o en infusin mg. continua. Vitamina C Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8 horas Nios: 50 mg/kg/da *Niveles ideales de etanol alrededor de 100 mg/dL. Etanol absoluto Dosis: bolo 1 cm /kg diluido al 10% en SSN o DAD 5% IV; mantenimiento *La dosis se debe aumentar 1,5-2 96% 0,16 cm3/kg/hora diluido al 10%. veces durante hemodilisis.
3
*Ampolla 5-10 mg/ml en 10 ml cido flico METANOL Dosis: 50 mg VO o IV cada 4 horas Nios: 1 mg/kg cada 4 horas.
*Suspender tratamiento cuando determinacin de metanol y formaldehdo srico y en orina sean negativos. *Control con gases arteriales *Hemodilisis est indicada cuando los niveles de metanol sean > 40 mg/dl; HCO3 srico < 10 mmol/L y/o pH < 7,9.
Bicarbonato de *Ampolla 1 meq/ml en 10 ml sodio Dosis: 0,5-1 meq/kg en bolo cuantas veces sea necesario para mantener el pH entre 7,4-7,5 Tiamina (Vitamina B1) Ver etanol
*NarcanR: ampolla 0,4 mg/ml y am- *Puede desencadenar sndrome de abstinencia en pacientes con polla peditrica de 0,04 mg/2 ml Dosis: 0,4-2 mg cada 2-3 minutos. Se- adiccin. OPICEOS Y OPIOIDES Naloxona gn respuesta clnica hasta 10 mg IV. *En pacientes con enfermedad cardiovascular y/o con adiccin Infusin en SSN o DAD 5%: se disminuye la dosis a 0,1 mg. Adultos: 0,4-0,8 mg/hora. Nios 0,04-0,16 mg/kg/hora.
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TXICO
DOSIS *Tierra FullerR: Frasco 60 gramos Dosis: adulto: mezcle 150 gramos en 1 litro de agua (suspensin al 15%) por VO. Administrar despus de lavado gstrico.
OBSERVACIONES *No administrar oxgeno inicialmente. *Son tierras absorbentes, no antdoto del txico. *Administrar carbn activado. *Observacin durante 10-15 das por riesgo de fibrosis pulmonar. *La Tierra Fuller puede producir hiper-kalemia. *Si se dispone de manitol al 20%, adicionar 200 ml a la suspensin preparada de Tierra Fuller, como catrtico. Alternativas de menital: sulfato de sodio o de magnesio como laxantes. *El tratamiento con EDTA es durante 5 das; si los niveles no disminuyen a 40 g/dl, se repite durante 5 das ms despus de un descanso de 2 das.
EDTA
*Ampolla 200 mg/ml, 5 ml. Dosis: en encefalopata o plumbemia mayor de 150 g/dl administrar 30-50 mg/kg IV en infusin continua por 24 horas. Mximo por 5 das.
PLOMO Penicilamina
En intoxicacin sintomtica o plumbemia de 60-149 g/dl administrar 20 mg/kg. *La penicilamina es ms utilizada *CuprimineR: tabletas x 250 mg en la intoxicacin leve o moderada. TrolovolR: tabletas x 300 mg Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6 * No utilizar en pacientes alrgicos a penicilina, insuficiencia rehoras por 10 das. nal o intoxicacin con cadmio. Nios: 25 mg/kg/da, dividida en 3 4 dosis. Mximo 1 g/da. * Hipersensibilidad conocida. * Cpsulas 100 mg Dosis: 10 mg/kg VO cada 8 horas * til en mercurio metlico e inpor 5 das; luego cada 12 horas por orgnico 2 semanas o hasta que el paciente se recupere * No administrar IM o en infusin * Ampolla 1 g/5 ml, tableta 500 mg Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8 continua. horas Nios: 50 mg/kg/da *Dosis: Adultos: 0,5-2 mg IV lento Nios: 0,02 mg/kg IV lento Repetir cada 20-30 minutos segn sea necesario.
Contina
Succimer
* La fisostigmina est limitada a casos muy severos. * Siempre tener a la mano atropina si se presenta bradicardia. * No disponible en Colombia.
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TXICO
OBSERVACIONES
TALIO
*Realizar lavado gstrico con tiosulfato de sodio por la afinidad * Ampolla al 20%, del talio por los grupos sulfidrilos Dosis: 1 ampolla IV cada 6 horas en el de estos compuestos. tratamiento inicial hasta tolerancia de va oral para continuar quelacin con penicilamina.
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DUODCIMA PARTE
ALTERACIONES PSIQUITRICAS
URGENCIAS PSIQUITRICAS
Jos A. Posada-Villa, MD Grupo de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social
i se acepta que una urgencia es una condicin que concluye en discapacidad o muerte si no se trata inmediatamente, entonces los pacientes psiquitricos constituyen casos de urgencias.
aparicin de graves patologas psicosomticas, entre otras causas. Es evidente que los servicios de urgencias han asumido, de manera progresiva, responsabilidades asistenciales de importancia en salud mental. En los ltimos aos, la atencin de los casos psiquitricos urgentes ha estado a cargo de los mdicos generales y de otras especialidades de los servicios de urgencias y esto sigue siendo la regla. Con frecuencia, los mdicos involucrados en la atencin clnica en un servicio de urgencias requieren conocimientos y experiencia en los siguientes aspectos fundamentales en el campo de la salud mental: Realizar diagnsticos diferenciales de comportamientos anormales. Evaluar desde el punto de vista mdico a personas con enfermedad aguda y comportamientos anormales. Manejar pacientes violentos, bien sea con violencia auto- o heterodirigida.
Las urgencias en psiquiatra son circunstancias en las que una persona presenta alteraciones del estado de nimo, del pensamiento o de la conciencia que alteran de manera aguda y notable su comportamiento y ponen en riesgo su integridad personal y la de los dems. Se sabe que la prevalencia promedio de trastornos psiquitricos en los servicios de urgencias es de un 24% de los pacientes atendidos, adems de un 9% con sintomatologa enmascarada. En nuestro medio, se observa con frecuencia que los pacientes acuden a los servicios de urgencias en solicitud de atencin psiquitrica debido a intentos de suicidio, crisis de angustia, duelos patolgicos, aparicin de sintomatologa delirante, depresiones severas, trastornos de la alimentacin, recadas de trastornos mentales, crisis de agitacin reactivas a situaciones vitales agudas y
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El mdico debe tener en cuenta a los acompaantes o familiares y priorizar la seguridad del paciente, del entrevistador, del personal del servicio, de los equipos y de la planta fsica de la institucin en la que trabaja. El sitio de la evaluacin debe ser tranquilo, con privacidad, pocos estmulos sensoriales (luces, ruidos), sin elementos peligrosos al alcance del paciente, con puertas que no se puedan asegurar desde el interior del recinto y posibilidades de pedir ayuda a otras personas por razones de seguridad.
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b) Permanecer calmado y corts, evitando un tono amenazador. c) Evitar las confrontaciones a toda costa y estar preparado para tener acuerdos o desacuerdos con el paciente.
d) Si no est de acuerdo con lo que dice el paciente, manifieste su opinin de manera calmada, pero firme e intente buscar puntos de coincidencia. e) No trate de inmovilizar al paciente, excepto en casos de posible agresin o de inminente tentativa de suicidio. f) Intente explicar al paciente los procedimientos que se van a realizar y por qu se va actuar de determinada manera.
g) Evite, en lo posible, situaciones de mentira o engao con la intencin de facilitar el traslado u hospitalizacin. Ante una urgencia psiquitrica se debe: a) Consultar con otros profesionales del equipo ante la posibilidad de que se trate de un caso ya conocido en la institucin y revisar la historia clnica para analizar los episodios anteriores.
b) Valorar, antes de la consulta, la ayuda y presencia de los familiares del paciente, de la polica y de otros profesionales del servicio. c) No permanecer nunca solo con el paciente si la situacin es peligrosa.
b) El motivo de consulta, tanto del paciente como de los familiares, en palabras textuales. c) La enfermedad actual incluyendo el motivo desencadenante de la consulta de urgencias.
d) Tener disponibles los medicamentos apropiados para sedar al paciente y los medios de inmovilizacin que puedan llegar a ser necesarios. e) Informarse de la disponibilidad de cupos en su centro de referencia o comunicarse con el psiquiatra de turno en esa institucin. f) Si se requiere hospitalizar, se deben preparar con antelacin los medios de transporte adecuados.
d) Los antecedentes y revisin por sistemas, incluyendo antecedentes psiquitricos, medicacin que ha recibido y hospitalizaciones previas. e) No hay que olvidar los antecedentes familiares. f) Examen fsico: estado general y de conciencia, signos de traumatismo fsico, examen
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b) Determinar las capacidades del paciente y de la familia para colaborar en el tratamiento. c) Identificar factores de tipo social, familiar y econmico que sean importantes en el momento de tomar decisiones.
d) Tomar decisiones: interconsulta a otro profesional, remisin a otro nivel de atencin, inicio de medicacin, tratamiento de enfermedades mdicas o dar de alta. Hay una controversia importante en relacin con la realizacin de exmenes de laboratorio en pacientes psiquitricos. Se puede argumentar que no todos los pacientes psiquitricos requieren este tipo de pruebas. Los pacientes con enfermedad psiquitrica conocida generalmente no las necesitan. Sin embargo, aquellos pacientes que presentan sntomas psiquitricos nuevos pueden necesitar exmenes de laboratorio e imgenes diagnsticas. Por ejemplo, pacientes con fiebre y aparicin por primera vez de sntomas psiquitricos necesitan TAC cerebral y puncin lumbar para descartar una posible meningitis. Un mtodo para resolver algunas de las dificultades en la evaluacin de pacientes psiquitricos en los servicios de urgencias es el uso de guas. La aplicacin de guas reduce tanto el nmero de pruebas realizadas como el costo de estas. La atencin de emergencias en psiquiatra permite tener guas accesibles, prcticas y orientadas a problemas de mayor prevalencia en nuestro medio y que sean de utilidad para aquellos que manejan este tipo de urgencias. Esta seccin contiene guas de cmo evaluar y manejar dichas urgencias y cmo actuar de manera adecuada.
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INTERVENCIN EN CRISIS
Jos A. Posada Villa, MD Grupo de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social
INTRODUCCIN
n el transcurso de la vida de todos los seres humanos se pueden presentar varios tipos de crisis: las llamadas crisis del desarrollo, que son consideradas procesos normales del proceso de maduracin de la persona (por ejemplo, las crisis de la adolescencia, la salida del hogar, el inicio de la vida de pareja). Hay otras situaciones de crisis que son personales, tales como la muerte de un ser amado o haber sufrido una violacin, un atraco, una agresin fsica severa, una separacin de pareja. Un tercer grupo tiene su origen en emergencias o desastres tales como una inundacin, una erupcin volcnica, un huracn o un terremoto. En los momentos de crisis, la persona siente que no hay salida al problema y la nica opcin es a travs del apoyo y la opinin objetiva de otra persona. Si la crisis es muy grande y se da en el contexto de un trastorno psiquitrico, es preciso una evaluacin y manejo especializado. Una caracterstica fundamental en muchas situaciones de crisis es la gran motivacin que tiene el
paciente. Generalmente, nadie tiene que convencerlo de que acepte ayuda; por el contrario, en la mayora de los casos la busca de manera activa. El hecho de que se sienta incapaz de hacer frente a la situacin lo hace sentir desamparado como un nio y la tendencia es considerar a quien lo ayuda como figura paterna sobrestimando su capacidad y dotndolo de poderes curativos mgicos. En este estado, el paciente es muy crdulo y acepta de manera muchas veces sin ninguna duda los poderes del terapeuta. Esto facilita mucho la relacin mdico-paciente. DEFINICIN Una crisis puede ser definida como un perodo de desequilibrio emocional que resulta de una situacin o evento peligroso, que es problemtico y que no puede ser solucionado utilizando los mecanismos que tradicionalmente ha utilizado la persona para dar solucin a los problemas. As como se afirma que no existen enfermedades, sino enfermos, lo mismo podemos decir de la repuesta a las crisis. Las personas afrontan de manera singular los diferentes tipos de crisis y en
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b) Resignarse a lo ocurrido y tratar de manejar el estrs resultante. La meta de una intervencin en crisis en el servicio de urgencias es resolver los problemas ms importantes utilizando intervenciones focalizadas y dirigidas con la intencionalidad de que el paciente desarrolle nuevas formas de afrontamiento de
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LO QUE NO SE DEBE HACER 1. 2. No muestre ansiedad. Esta se transmite fcilmente. No presione a la persona a que se exprese.
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10. No se deje afectar por la rabia o agresividad del paciente. 11. No haga promesas que no pueda cumplir. 12. No trate de hacer interpretaciones psicolgicas. 13. No tema pedir ayuda o hacer remisin a un nivel especializado si lo considera conveniente. LA FAMILIA EN LAS CRISIS Las crisis son un asunto familiar. Por lo tanto, las intervenciones en crisis exigen un enfoque centrado en la familia. Muchas veces, cuando el mdico se dirige a la familia como paciente, la persona se ve aliviada de su sentimiento de culpa por el problema global de la familia. Adems los familiares se pueden motivar a colaborar, cosa que es de gran valor teraputico para el paciente. USO DE MEDICAMENTOS El alivio sintomtico del sufrimiento mediante medicamentos muchas veces puede interferir en procesos que requieren resolucin consciente de la situacin. Sin embargo, en ocasiones, la ansiedad y el insomnio puede crear un crculo vicioso
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DELIRIO
Ana Milln Camargo, MD Seccin de Psiquiatra Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia
DEFINICIN e entiende por delirio un sndrome caracterizado por alteraciones graves en el curso, velocidad y contenido del pensamiento y que adems incluye alteraciones de la conciencia, alteraciones de la cognicin (pensamiento, percepcin y memoria), dificultades de la orientacin, cambios en la actividad motora y en el ciclo sueo-vigilia. El delirio se presenta con frecuencia en pacientes hospitalizados, ya sea como consecuencia de lesiones cerebrales previas que se exacerban durante la hospitalizacin, como resultado de la privacin de sueo, por exposicin a medicamentos con efectos adversos sobre la cognicin, por el manejo del estrs o como consecuencia de la enfermedad que por s misma puede inducir las alteraciones descritas. Se calcula que en pacientes en estado crtico el delirio se presenta hasta en 60% a 85% de los pacientes en ventilacin mecnica, en 60% de los ancianos hospitalizados y en 45% de los pacientes con alteraciones cognitivas.
CUADRO CLNICO El delirio clsicamente ha sido visto como un cuadro caracterstico de agitacin psicomotora, taquipsiquia, alteraciones en la percepcin que incluyen ilusiones y alucinaciones que pueden ser visuales, auditivas, gustativas o tctiles. Puede haber ideas delirantes con contenido persecutorio, as como desorganizacin y fragmentacin del pensamiento. En la memoria se presenta alteracin del registro, de la retencin y del recuerdo, y pueden existir confabulaciones. Hay dificultades para enfocar, mantener y cambiar la atencin. En el examen motor se encuentran dos tipos de delirio, el hiperactivo y el hipoactivo. El primero cursa con aumento de la actividad motora, alucinaciones, irritabilidad, inquietud, delirios, taquilalia. El delirio hipoactivo cursa con disminucin de la actividad motora, somnolencia, apata, letargo, confusin y bradilalia. En cuanto al sueo, suele haber insomnio mixto (de conciliacin y reconciliacin), el paciente duerme a intervalos cortos y puede llegar a invertir el ciclo circadiano (tabla 1).
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Curso temporal
Inicio agudo o abrupto Fluctuacin de la severidad de los sntomas en las 24 horas Usualmente reversible Sndrome subclnico puede preceder o continuar
Psicosis
Alteraciones perceptuales (especialmente visuales), ilusiones, alucinaciones Delirios (paranoide y poco esctructurado) Alteracin del pensamiento (tangencialidad, circunstancialidad, prdida de las asociaciones) Alteraciones del ritmo sueo-vigilia Sueo fragmentado en las 24 horas Inversin del ritmo de sueo Somnolencia Conducta psicomotora Hiperactividad Hipoactividad Mixta Deterioro del lenguaje Dificultad para encontrar las palabras, disnomia, parafasia Disgrafa Alteraciones del contenido semntico Afasia expresiva o receptiva en formas severas Afecto lbil o alterado Humor incongruente con el contexto Ira e irritabilidad Depresin Labilidad (cambios rpidos del nimo)
Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. The American Psychiatric Publishing. Virginia, 2005.
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TRATAMIENTO DE LA CAUSA 1. 2. 3. 4. Hipoglucemia: 50 ml de glucosa al 50% IV. Hipoxia o anoxia: oxgeno inmediato. Hipertensin severa: manejo de emergencia hipertensiva. Abstinencia de alcohol: benzodiazepinas (diazepam, alprazolam, lorazepam), tiamina, glucosa, magnesio, vitaminas (cido flico y complejo B). Desequilibrio hidroelectroltico: manejo especfico.
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1. Haloperidol 2 mg a 5 mg IV cada 30 minutos hasta suspensin de sntomas. Dosis mxima: 30 mg/da. Monitorizacin por ECG. Otros antipsicticos: olanzapina, risperidona, quetiapina. Benzodiazepinas: lorazepam 1-6 mg/da o alprazolam 0.25- 1 mg/da. No usar como nico tratamiento, excepto en abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas. Evitar el uso de narcticos, excepto en dolor muy grave. Evitar el uso de anticolinrgicos.
10. Maximizar la continuidad del equipo profesional. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aldemir M, Ozen S, Kara IH, et al. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit. Crit Care 2001; 5:265-70. Bostwick JM. The many faces of confusion. Timing and collateral history often hold the key to diagnosis. Postgrad Med 2000; 108:60-2, 65-6, 71-2. Britton A, Russell R. Withdrawn: multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2007; (2):CD000395. Cano CA. Delirium. Universitas Mdica 2002; 43:82-9. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001; 135:32-40. Elie M, Rousseau F, Cole M, et al. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ 2000; 163:97781. Han L, McCusker J, Cole M, et al. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older
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MANEJO MEDIOAMBIENTAL 1. Garantizar la seguridad del paciente: permanecer acompaado las 24 horas del da; de ser necesario, inmovilizar, vigilar riesgo de cada y autoagresin. Evitar estmulos medioambientales fuertes, poner msica suave. Orientacin: poner a la vista del paciente un calendario y un reloj que le sean familiares e instruir a la familia sobre orientarlo continuamente (decirle dnde est y la fecha).
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10. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. Delirium at the end of life: critical issues in clinical practice and research. JAMA 2000; 284:2427-9. 11. Martin E, Calvo E, Garca J. Delirium: diagnstico y tratamiento. Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional 1999; 47:163-70. 12. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, et al. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002; 162:457-63. 13. Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001; 322:144-9.
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DELRIUM
HISTORIA CLNICA
TOMAR LABORATORIOS
DETERMINAR CAUSA
Manejo de la causa
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS FARMACOLGICAS
Lorazepam 1- 6 mg IV
Haloperidol 2 -5 mg IV
Otros antipsicticos IV
Risperidona 0,5-3 mg
Olanzapina 5 -10 mg
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TRASTORNO DE PNICO
Ana Milln Camargo, MD Seccin de Psiquiatra Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia
l miedo y la ansiedad son reacciones normales a situaciones estresantes durante la vida. Sin embargo, el trastorno de pnico es diferente, ataca sin razn, causando episodios repentinos de miedo y ansiedad junto con sntomas fsicos. Estos ataques suelen ocurrir sin aviso previo y al pasar el tiempo, la persona desarrolla un miedo constante a tener dichos ataques de pnico. DEFINICIN El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) define ataque de pnico como un tipo de ansiedad especial cuya duracin suele ser breve. El paciente consulta porque siente que se muere, utiliza expresiones tales como no puedo respirar, siento que me muero, esto es el final, Oh! Dios, me voy. Se caracteriza por un perodo discreto de intenso miedo o malestar en el cual hay cuatro o ms de los siguientes sntomas:
Sudoracin. Temblor. Sensacin de ahogo. Dolor precordial. Sensacin de mareo, desequilibrio o desmayo. Despersonalizacin. Miedo de perder el control o de volverse loco.
Tres ataques de pnico en un perodo de un mes configuran un trastorno de pnico que requiere tratamiento y se puede acompaar o no de agorafobia, que es definida en el DSM-IV como un tipo especial de ansiedad que se despierta en lugares o situaciones en donde es difcil escapar o en las cuales no hay disponibilidad de ayuda ante la posibilidad de tener un ataque de pnico, ya sea inesperado o anticipado. EPIDEMIOLOGA Se presenta con mayor frecuencia en mujeres; sin embargo, no hay diferencia entre personas de
Palpitaciones o taquicardia.
233
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Debido a que el ataque de pnico no solo es la manifestacin del trastorno de pnico, sino tambin de varias condiciones mdicas generales y de consumo de sustancias, se recomienda explorar otras posibilidades (tablas 1 y 2). Tabla 1. Diagnstico diferencial orgnico del trastorno de pnico
Enfermedades cardiovasculares Anemia Angina Insuficiencia cardiaca congestiva Hiperactividad -adrenrgica Hipertensin Prolapso de vlvula mitral Infarto del miocardio Taquicardia auricular paradjica Enfermedades pulmonares Asma Hiperventilacin Embolia pulmonar Enfermedades neurolgicas Enfermedad cerebro vascular Epilepsia Enfermedad de Huntington Enfermedad de Mniere Migraa Esclerosis mltiple Ataque isqumico transitorio Tumor Enfermedad de Wilson
Contina
Segn su intensidad el trastorno de pnico puede ser: Leve: un solo episodio aislado.
234
Enfermedades endocrinas Enfermedad de Addison Sndrome carcinoide Sndrome de Cushing Diabetes Hipertiroidismo Hipoglicemia Hipoparatiroidismo Trastornos menopusicos Feocromocitoma Sndrome premenstrual Intoxicaciones Anfetamina Nitrito de amilo Cocana Alucingenos Marihuana Nicotina
Abstinencia a frmacos/drogas Alcohol Antihipertensivos Opiceos y opioides Sedantes-hipnticos Otras entidades Anafilaxia Deficiencia de vitamina B12 Alteraciones electrolticas Intoxicacin por metales pesados Infecciones sistmicas Lupus eritematoso sistmico Arteritis temporal Uremia
Tomada de Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7a Edicin. New York. Lippincott Williams and Wilkins 2004.
EJEMPLO
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CLASE Antimigraosos Agentes antimicobacterianos Antineoplsicos Antipsicticos Sumatriptan Naratriptan Isoniacida Vinblastina Ifosfamida Haloperidol Aciclovir Didanosina Antivirales Foscarnet Ganciclovir Efavirenz Agonistas -adrenrgicos Canabinoides Albuterol
EJEMPLO
Antiarrtmicos clase I
Procainamida Quinidina
Corticoides
Agentes dopaminrgicos
Estrgenos
Activadores de la hormona estimulante Leuprolide de gonadotropina Cimetidina Antagonistas de receptor H2 Famotidina Nizatidina Interferones Interferon a y
Contina
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EJEMPLO
AINE
Naproxeno Salicilatos
Meperidina Naltrexona Acetato de medroxiprogesterona Noretindrona Metoclopramida Metilfenidato Dextroanfetamina Barbitricos (abstinencia)
Sedantes-hipnticos
Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. First Ed. Washington. American Psychiatric Publishing, Inc 2005.
TRATAMIENTO Los ataques de pnico son eventos psicolgicos que con frecuencia impulsan a la persona a buscar atencin mdica. Dentro de las modalidades teraputicas que han demostrado ser efectivas en el tratamiento del trastorno de pnico incluyen la psicoterapia cognitiva y la farmacoterapia. Dentro de esta ltima, los antidepresivos y las benzodiacepinas han demostrado ser tiles.
Paso 1. Iniciar el tratamiento con inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS). Ejemplo: fluoxetina 20 mg/da + psicoterapia por 12 semanas. Es importante recordar que si se usan ISRS solamente, puede exacerbarse el cuadro ansioso en las primeras semanas. Paso 2. Si la respuesta es insuficiente, cambiar por antidepresivos tricclicos. Ejemplo: imipramina 75 mg/da + psicoterapia por 12 semanas.
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Adaptada de Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7 Edicin. New York. Lippincott Williams and Wilkins 2004.
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4.
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ISRS + PSICOTERAPIA
NO RESPUESTA
NO RESPUESTA
ATC + ISRS
IMAO
IRSNA
CBZ o AVP
ISRS: Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina BZD: Benzodiazepinas ATC: Antidepresivos tricclicos IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa IR SNA: Inhibidores selectivos de serotonina y noradrenalina CBZ: Carbamazepina AVP: cido valproico
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DEPRESIN
Javier Len, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Karen V. Ford Garzn, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
a depresin (del latn depressus, que significa abatido, derribado) es un estado de abatimiento e infelicidad, que puede ser transitorio o permanente. Cada ao, el 9,5% de la poblacin estadounidense (aproximadamente, 18,8 millones de adultos) padece de enfermedades depresivas. El costo en trminos econmicos es alto, pero el costo en trminos de sufrimiento es incalculable. Los trastornos depresivos interfieren con el funcionamiento cotidiano del paciente, y causan dolor y sufrimiento no solo a quienes lo padecen, sino tambin a sus familiares. El primer estudio de salud mental en Colombia (2002) se adelant en poblacin urbana, con sujetos entre los 18 y los 65 aos de edad, en 5.526 hogares y 4.544 entrevistas completas de adultos. La prevalencia de trastornos ms frecuentes (alguna vez en la vida) fue para los trastornos de ansiedad, 19,3%, y, para los trastornos afectivos, incluso el trastorno depresivo mayor, de 15%. Especficamente, el episodio depresivo mayor en varones fue de 8,6% y, en mujeres, de 14,9%.
El objetivo del mdico es evaluar la enfermedad, as como realizar un reconocimiento de los factores de riesgo mdicos y socioeconmicos. Adems, es necesario reconocer los diferentes espectros de los trastornos depresivos, as como su seriedad y posibles tratamientos, a pesar de que la mayora de las personas deprimidas no busca tratamiento. La depresin, o trastorno depresivo mayor, es un cuadro clnico que se asocia con prdida de peso, alteraciones de la conducta social e ideas de muerte y suicidio, por lo cual los pacientes que la padecen acuden con frecuencia a los servicios de urgencia, generalmente, llevados por familiares o allegados. Es una alteracin que acompaa a enfermedades graves de base y el mdico general o de urgencias debe conocer sus fundamentos etiopatolgicos para darle un manejo inicial y poder remitir el paciente a cuidados especializados. ASPECTOS HISTRICOS Los griegos, con Hipcrates, describieron el estado de tristeza y lo denominaron melancola (bilis negra); este estado estaba caracterizado por una
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3.
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Teora neuroevolutiva
Se ha concluido que un marcador importante para el trastorno depresivo mayor es la presencia de un ambiente familiar inadecuado. Se ha identificado igualmente que la prdida de uno de los padres antes de los 10 aos se correlaciona con una incidencia mayor de trastorno depresivo mayor; adems, cerca de la mitad de los primeros episodios de este trastorno han estado precedidos en los 6 meses anteriores por una prdida: ya sea de un ser querido o de un rol. Por el contrario, se observa que lo ms frecuente en los episodios subsiguientes es la ausencia de un evento desencadenante. MANIFESTACIONES CLNICAS Para el diagnstico de trastorno depresivo mayor se requiere la presencia de los siguientes criterios (DSM-IV): A. Que exista durante un periodo no inferior a dos semanas, ya sea un estado de nimo inusualmente bajo o la prdida del inters por todas o casi todas las actividades de la vida cotidiana. Adems, cuatro o ms de los siguientes sntomas: 1. Prdida importante de peso (ms del 5% del peso total en el curso del ltimo mes), motivado por disminucin drstica del apetito. Alteracin del sueo, dificultad para conciliarlo, pero ms frecuentemente, dificultad para mantenerlo con la aparicin de despertar muy frecuente en el amanecer. C.
D. Que los sntomas no se expliquen por la accin de un medicamento (por ejemplo, interfern) o por la presencia de una enfermedad mdica (por ejemplo, hipotiroidismo). La baja autoestima es comn con la depresin, al igual que los episodios repentinos de ira y falta de placer en actividades que normalmente hacan feliz a la persona, incluso la actividad sexual. Es posible que los nios deprimidos no tengan los sntomas clsicos de la depresin de los adultos. Se deben vigilar, especialmente, los cambios en el rendimiento escolar, el sueo y el comportamiento. Si los padres creen que su hijo podra estar deprimido, vale la pena consultarlo con el mdico. Otras formas comunes de depresin abarcan: Distimia: una forma de depresin ms leve que dura hasta 2 aos. Depresin atpica: depresin asociada a alucinaciones (por ejemplo, escuchar voces que realmente no existen) o delirios (pensamientos irracionales). Depresin posparto. Trastorno disfrico premenstrual: sntomas depresivos que ocurren una semana antes de
2.
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ETIOLOGA Lo nico demostrable en la etiologa de la depresin es el incremento significativamente estadstico de su presencia en parientes en primer grado de consanguinidad, lo que ha llevado a concluir que se trata de un trastorno hereditario; sin embargo, se han encontrado ciertos factores que lo precipitan: Alcoholismo o drogadiccin. Eventos en la infancia como maltrato o rechazo. Estrs crnico. Muerte de un amigo o familiar. Una desilusin en el hogar, en el trabajo o en la escuela (en los adolescentes, por ejemplo, puede darse por la ruptura de relaciones con el novio o la novia, perder una materia o el divorcio de los padres). Medicamentos como tranquilizantes y antihipertensivos. Enfermedades como hipotiroidismo, cncer o hepatitis. Deficiencias nutricionales (como deficiencia de folato y cidos grasos omega 3); Fracaso con las habilidades para resolver problemas sociales. Enfermedades crnicas y terminales. Insomnio, y Aislamiento social (comn en los ancianos). nicamente 10% a 15% de los episodios depresivos son nicos. La inmensa mayora restante
Ninguna de estas ayudas es absolutamente indispensable. La ms conocida es la escala de la depresin de Hamilton. No es diagnstica; consta de 17 tems que se califican numricamente. Valora inicialmente la gravedad del cuadro y es til como criterio objetivo para evaluar el progreso del tratamiento. Otras de las herramientas utilizadas son el PRIME-MD, el PHQ y el SDDS-PC para tamizacin, y el PHQ-9 para la gravedad de los sntomas de la depresin. Entre los exmenes paraclnicos ms comnmente utilizados se encuentran los siguientes.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el manejo inicial del paciente con trastornos afectivos, debe realizarse siempre un diagnstico certero para un tratamiento oportuno y eficaz.
Este subsndrome tiene un claro factor precipitante. Usualmente, se Reaccin situacional ajustaresuelve sin medicacin con la desaparicin de la causa del estrs da con nimo depresivo agudo Trastorno bipolar Trastorno afectivo estacional Caracterizado por uno o ms episodios mixtos de mana y depresin Es un subtipo de depresin mayor que ocurre con los cambios de estacin, generalmente, invierno, y se resuelve en primavera
Modificado de Alguire P. ACP Observer. Initial approach to diagnosing and treating depression. Disponible en http://www.acponline.org/clinical_information/ journals_publications/acp_internist/dec06/depression.pdf
TRATAMIENTO INICIAL PSICOTERAPIA El tratamiento combinado de psicoterapia y antidepresivos ha sido estudiado en comparacin con cualquiera de los dos componentes solos. Su
eficacia es muy superior y, por lo tanto, es el tratamiento de referencia del trastorno depresivo mayor. Por fluido y exitoso que resulte el proceso de la psicoterapia, no reduce en nada la necesidad temporal del tratamiento farmacolgico.
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Tricclicos y heterocclicos
Todos ellos, en mayor o menor grado, exhiben actividad antimuscarnica; pueden inducir arritmias y, paradjicamente, evitar algunas otras (accin farmacolgica antiarrtmica tipo quinidina). Tambin, en proporciones variables, son a-adrenolticos y antihistamnicos y, por lo tanto, aumentan el apetito. Pueden reducir el umbral convulsivo e inducir temblor, sensacin de calor y sudoracin excesiva. El perfil de efectos secundarios de la trazodona se diferencia de los dems por carecer de capacidad antimuscarnica y de efectos quinidnicos sobre el ritmo cardiaco; sin embargo, es bastante sedante.
b. Inhibidores de la recaptura de dopamina y noradrenalina: bupropin. c. Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: duloxetina, venlafaxina.
d. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram. e. f. Noradrenrgico y serotoninrgico especfico: mirtazapina. Inhibidores (IMAO). de la monoaminooxidasa
g. Inhibidores selectivos de los antagonistas de serotonina: nefazodona. Todos los medicamentos antidepresivos comparten las siguientes caractersticas: Suelen ser eficaces en el control de los sntomas del trastorno depresivo mayor en una proporcin entre 55% y 65%. No existen diferencias significativas en la eficacia de un medicamento sobre otro, pero s existen diferencias individuales en los sujetos. Todos los antidepresivos presentan una latencia de 3 a 4 semanas entre el inicio de la administracin y el inicio de la accin.
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Aguda, hasta alcanzar una remisin. Mantenimiento, para prevenir una recada dentro del episodio en tratamiento, y Profilaxis, para prevenir la recurrencia del trastorno depresivo mayor despus de, por lo menos, seis meses de una remisin completa del episodio tratado.
la 2 a 4 semana, con el fin de no frustrar sus expectativas. Continuar la medicacin a pesar de sentirse mejor. Conocer los efectos secundarios de los medicamentos y consultar en caso de que estos se presenten. TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO De lo anotado anteriormente se deduce la extraordinaria utilidad de un equipo conformado por mdico, enfermera, psiclogo y trabajador social, para que este largo proceso se cumpla y beneficie al paciente con un tratamiento completo, tanto en el tiempo como en los componentes. CRITERIOS DE REFERENCIA El trastorno depresivo mayor suele ser complejo y su tratamiento difcil. Un nmero considerable de pacientes deben ser remitidos a tratamiento con especialistas. Las siguientes condiciones resumen los criterios de remisin: Falla en el tratamiento con politerapia. Difcil control de los efectos secundarios. Sntomas psicticos Ideaciones suicidas o intentos de suicidio. Edad menor de 18 aos. Historia o posible diagnstico de trastorno afectivo bipolar. Morbilidades psiquitricas concomitantes. Condiciones psicosociales. PRONSTICO La naturaleza del pronstico est constituida por la resultante de la interaccin de los factores inherentes al trastorno y la calidad del tratamiento.
La terapia medicamentosa de mantenimiento es obligatoria una vez alcanzada una remisin de caractersticas clnicas satisfactorias. El tratamiento profilctico se reserva para aquellos pacientes que han padecido uno o ms episodios serios. Por lo tanto, la estrategia de tratamiento no solo debe considerar que el medicamento sea eficaz sino que sea tolerable y seguro a todo lo largo de su administracin. Una vez se ha controlado el episodio, el tratamiento de mantenimiento debe continuarse por un periodo de 6 a 12 meses en un paciente en el primer episodio. Existe evidencia en el sentido de que es aconsejable no reducir la dosis durante este perodo, pero que, en el proceso de retirarlo, es recomendable reducir un 25% por semana hasta suspenderlo definitivamente. EDUCACIN El xito de un tratamiento de 56 a 58 semanas depende en forma significativa del cumplimiento del paciente de las instrucciones sobre los medicamentos. Este cumplimiento est estrechamente vinculado con el grado de comprensin e informacin que posea el paciente sobre su condicin. La capacidad del mdico para educar a su paciente de acuerdo con las condiciones culturales es uno de los pilares fundamentales de la relacin mdico-paciente en el tratamiento del trastorno depresivo mayor.
Recomendaciones
Tomar el medicamento a diario. Anticipar al paciente que la resolucin y mejora de los sntomas se presentan a partir de
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7. 8.
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Sntomas del estado de nimo - Desnimo - Insomnio - Reduccin del apetito - Pensamientos negativos - Sntomas cognitivos
Presenta enfermedad mdica que explique los sntomas. Ejemplo: hipotirodismo, enfermedad de Addison
Tratamiento especfico
Remisin al especialista
Iniciar tratamiento
Respuesta adecuada
Remisin al especialista
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BROTES PSICTICOS
Jorge Ballesteros, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot
INTRODUCCIN
l brote psictico se define como una alteracin grave en el juicio de la realidad; se asocia con la presencia de delirios, alucinaciones y cambios en la conducta, que van desde la agitacin psicomotora hasta el estupor catatnico. Mientras diversas enfermedades psicticas presentan diferente curso a largo plazo, los sntomas iniciales de una amplia gama de enfermedades pueden manifestarse de modo similar con psicosis. Esta falta de especificidad, especialmente en las manifestaciones tempranas de la psicosis, resulta en el tratamiento sintomtico durante la fase inicial de la enfermedad. Aquellas condiciones que producen psicosis pueden tomar meses a aos en desarrollar el cuadro clnico psictico florido; por lo tanto, la deteccin temprana y el tratamiento sintomtico pueden prevenir una recada aguda y proteger al individuo del deterioro cognitivo y social que puede ocurrir en episodios psicticos no detectados oportunamente. El estudio de un paciente con brote psictico se
inicia con la historia clnica completa, la cual debe encaminarse a efectuar un diagnstico de la patologa subyacente, ya que el brote psictico por s solo no es una entidad nosolgica y constituye una sintomatologa comn de varias entidades siquitricas. Para tales efectos, es necesario siempre tener en cuenta los datos que aporten los familiares, porque frecuentemente estos pacientes, por su mismo cuadro clnico, no estn en capacidad de suministrar una informacin confiable. SNTOMAS Se caracteriza por un deterioro extremo en las habilidades para pensar claramente, responder emocionalmente de manera apropiada, comunicarse de manera eficaz, entender la realidad y comportarse adecuadamente. Estas deficiencias interfieren con las actividades diarias del individuo y llevan a un deterioro progresivo y significativo del mismo. El deterioro que se observa en los pacientes con brote psictico se relaciona con sntomas especficos que incluyen ilusiones, alucinaciones, desrdenes del pensamiento, habla y comportamiento. Cuando se presentan sntomas psicticos, estos
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Tabla 1. Sntomas de la esquizofrenia Positivos Ilusiones (especialmente de grandeza, persecucin, o de referencia). Alucinaciones (especialmente auditivas). Habla desorganizada (prdida de asociaciones, en ocasiones enlentecimiento por retardo en el pensamiento). Comportamiento ampliamente desorganizado (inapropiado, agitacin psicomotora, hipo- o hiperactividad). Negativos Afecto (plano o inapropiado, en ocasiones incomprensible o desconcertante para el examinador). Aislamiento (apata y aislamiento social, meses o incluso aos antes de los sntomas agudos; este tipo de comportamiento puede ser diagnstico). Otros hallazgos Anhedonia (prdida del placer o del inters, en ocasiones antes de los sntomas aparentes).
Insight negativo (despreocupacin por los sntomas presentes o actitud inapropiada frente a los mismos).
Tomada de Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.
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Cuadro orgnico Antecedente psiquitrico Consumo de sustancias Conciencia y orientacin Curso Alucinaciones Focalizacin Laboratorios Infrecuente Infrecuente Comprometido Fluctuante Visuales Presente Alterados Hospitalizacin psiquitrica Infrecuente
Cuadro funcional Frecuente Frecuente Posible No afectada No fluctua Auditivas Negativo Normal Posible Posible
Txicos
Tabla 3. Condiciones mdicas generales causantes de psicosis en adolescentes Trauma cerebral, particularmente izquierdo y frontal Alteraciones neurolgicas: Epilepsia (especialmente de los lbulos temporales, poco comn como estado epilptico atpico) Infecciones del sistema nervioso central (agudas y secuelas) Neoplasias de muchos tipos, especialmente cortical Esclerosis mltiple (especialmente psicosis maniacodepresivas) Enfermedad de Huntington Enfermedad de Wilson (psicosis puede preceder a la coreoatetosis) Alteraciones endocrinolgicas: Tiroides (hipo, hipertiroidismo, tirotoxicosis) Porfiria aguda intermitente Alteraciones autoinmunes (lupus eritematoso sistmico)
Tomada de Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.
TRATAMIENTO 1. Medidas iniciales La historia clnica debe ir dirigida a descartar la presencia de alguna enfermedad mdica, as como la presencia de alguna sustancia o medicamento que pudiera estar generando el cuadro. Por tal razn, el examen fsico y neurolgico completo son de gran ayuda diagnstica, y se deben
complementar con exmenes paraclnicos segn el caso. Un paciente en estado de agitacin psicomotora es una urgencia psiquitrica, ya que constituye un peligro, tanto para s mismo como para los dems. En ocasiones, el paciente est atemorizado de sus sntomas y, por lo tanto, estar en un ambiente que no le es familiar resulta tambin en una amenaza para l mismo como para los dems. El centro hospitalario debe contar con
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Tomada de Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicticos. Revista de psiquiatra del Uruguay 2003; 67:76-110.
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Tomada de Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicticos. Revista de psiquiatra del Uruguay 2003; 67:76-110.
Si un medicamento no trae control inicial del cuadro, se recomienda aumentar a las dosis permitidas. Si persiste una pobre respuesta despus de tres semanas se sugiere cambiar a otro antipsictico. Cuando el brote psictico hace parte de un trastorno del estado de nimo se debe iniciar el manejo correspondiente. Adems de las medidas anteriormente expuestas, si el cuadro corresponde a un trastorno depresivo mayor se debe iniciar manejo con antidepresivos. Si es un trastorno bipolar se debe iniciar manejo con estabilizadores del estado de nimo como litio, carbamazepina o cido valproico. Generalmente, los cuadros de mana responden a dosis bajas de neurolpticos y al uso de benzodiacepinas (BDZ) como el lorazepam o el clonazepam. Es necesario mencionar dos efectos secundarios de los neurolpticos, a saber: Acatisia. Cuando el mdico no est habituado al uso de neurolpticos, es frecuente que al observar en el paciente una inquietud motora (el paciente se levanta y se sienta continuamente, con incapacidad para el reposo y desasosiego), confunda este cuadro con un aumento de la agitacin psicomotora, llevando en ocasiones a formular ms neurolptico, cuando lo que se requiere es la disminucin de la dosis -en lo posible-, adicionando el uso de biperideno-akineton 5 mg IM, o prometazina-fenergn. Las BDZ a dosis bajas son tiles para el control de los sntomas. Este manejo tambin se aplica para los cuadros de parkinsonismo medicamentoso y en las distonas agudas.
El sndrome neurolptico maligno. Este cuadro amenaza la vida del paciente y se caracteriza por rigidez muscular generalizada, fiebre, diaforesis, taquicardia, aumento de la tensin arterial, mutismo, embotamiento y agitacin. Generalmente, se asocia con el uso de elevadas dosis de neurolpticos o con el uso de 2 o ms de ellos, siendo ms propensos los pacientes de edad avanzada o los comprometidos orgnicamente. Los exmenes de laboratorio muestran leucocitosis y aumento de la CPK (>1000 IU). El manejo requiere hospitalizacin, suspensin de los neurolpticos y medidas generales como reposicin hidroelectroltica, medios fsicos, dantrolene 2-3 mg/kg IV, bromocriptina 2,5-10 mg cada 6 horas y administracin de BDZ. Todo paciente con diagnstico de brote psictico, as este haya sido resuelto, deber tener valoracin psiquitrica, pues es necesario determinar los posibles factores psicodinmicos subyacentes. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horver R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000; 85:129-35. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154:1-63. Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular ziprasidone compared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis. Ziprasidone IM Study Group. J Clin Psychiatry 2000; 61:933-41. Byford S, Barber JA, Fiander M, et al. Factors that influence the cost of caring for patients with severe psychotic illness: report from the UK 700 trial. Br J Psychiatry 2001; 178:441-7. Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas actuales del tratamiento de los trastornos psicticos. Revista de psiquiatra del Uruguay 2003; 67:76-110.
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7. 8.
10. Walsh E, Harvey K, White I, et al. Suicidal behavior in psychosis: prevalence and predictors from a randomized controlled trial of case management: report from the UK 700 trial. Br J Psychiatry 2001; 178:255-60.
AGITACIN
VIOLENCIA
Adicionar valproato
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INTENTO DE SUICIDIO
Javier Len Silva, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Mara Teresa Domnguez Torres, MD Oficina de Recursos Educacionales FEPAFEM Bogot, Colombia
INTRODUCCIN
L
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a Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define el intento de suicidio como un acto no habitual, con resultado no letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, para causarse autolesin o determinarla sin la intervencin de otros, o tambin ocasionarla por ingestin de medicamentos en dosis superior a la reconocida como teraputica.
fuertes para cometerlo. Adems, la valoracin clnica determina ampliamente si la persona va o no a recibir tratamiento psiquitrico. Estudios previos han encontrado que la ideacin suicida activa y el riesgo de autolesin est entre los predictores principales para la decisin de hospitalizar pacientes psiquitricos (Schnyder, Valach, 1997). EPIDEMIOLOGA En el mayor estudio realizado hasta la fecha en Estados Unidos (llamado ECA) sobre prevalencia de enfermedades psiquitricas en la comunidad general, de 18.000 sujetos mayores de 18 aos, el 2,9% report que haba intentado suicidarse en algn momento de su vida. Todos ellos presentaban alguna forma de patologa psiquitrica. Otros factores de riesgo identificados fueron el gnero femenino, el ser separados, divorciados o viudos y el nivel socioeconmico bajo. El suicidio es un problema importante de salud pblica. En el ao 2000, se presentaron 10 muertes por suicidio por cada 100.000 personas. Cada da, ms de 1.500 americanos presentan intento de suicidio, y aproximadamente 86 de estos lo cometen.
Criterios operativos de un suicidio: Un acto con resultado letal. Deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto. El sujeto sabe o espera el resultado letal. Busca la muerte como instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y/o en el medio social.
El comportamiento suicida es una causa comn de hospitalizacin. La valoracin del riesgo suicida en pacientes admitidos al servicio de urgencias por este motivo es un desafo debido a que el intento de suicidio est entre los predictores ms
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2.
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La valoracin inicial debe centrarse en la gravedad del intento. Es necesario tener en cuenta:
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Desde la dcada de los aos 50, se inici el estudio de algunas variables presentes en los pacientes que han consumado el suicidio, resumidas en la tabla 1.
Tabla 1
VARIABLES Tasa de suicidio: 2 picos. Entre los 15 y 35 aos y los mayores de 75 aos. Especial atencin a los pacientes mayores de 60 aos, pues presentan mayor letalidad. En adolescentes, averiguar exhaustivamente el antecedente de intentos de suicidio en el grupo de pares, pues a esta edad existe cierto contagio imitativo. Se han descrito formas epidmicas. Ms hombres que mujeres se suicidan, pero ms mujeres intentan suicidarse. Se ha observado mayor frecuencia de consumacin en pacientes divorciados, viudos y solteros. Las personas que viven solas o estn separadas son ms vulnerables. Permite conocer la disponibilidad de compaa que tiene el paciente, la ausencia de seres especialmente significativos y sobre quin va a cuidar al paciente en caso que se decida un tratamiento ambulatorio o una hospitalizacin breve. Su presencia incrementa muy significativamente el riesgo.
Edad
Los procesos de adaptacin a las prdidas (duelos) suelen acompaPrdidas significativas en los arse de estados de nimo bajo; sentimientos de futilidad y desesltimos seis meses peranza tambin pueden empeorar algunos cuadros psiquitricos. La repeticin de la conducta autolesiva, independientemente del tiempo entre los dos episodios, empeora la posibilidad letal. La presencia de antecedentes familiares de suicidio es un indicativo de alerta y ante su presencia se debe actuar muy conservadoramente en lo referente al cuidado posterior a la solucin de la urgencia mdica que se d al paciente.
Contina
Antecedentes de suicidio
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Diagnstico
Los trastornos del estado de nimo (Trastorno Depresivo Mayor, especialmente si forma parte de un trastorno bipolar-psicosis maniaco-depresiva) causan la mayor parte de los suicidios. La esquizofrenia ocupa el segundo lugar. Trastornos de personalidad (antisocial y limtrofe, con rasgos de impulsividad, agresin y frecuentes cambios de humor). Trastorno mental orgnico. Algunas enfermedades crnicas, especialmente de naturaleza neurolgica (esclerosis mltiple, enfermedades de Parkinson y Huntington), o algunos tumores malignos se relacionan con un incremento en la letalidad autoinfligida. Mdicos, veterinarios, farmaceutas, qumicos y granjeros tienen tasas de suicidio por encima del promedio. Se ha encontrado que la prdida del trabajo, en vez del estatus de las personas desempleadas, est asociada con el suicidio. Las personas que se han mudado de un rea rural a una urbana o a una regin o pas diferente son ms vulnerables al comportamiento suicida. La mayora de los que comete suicidio ha experimentado acontecimientos estresantes en los tres meses previos, como problemas interpersonales, prdidas, problemas familiares y financieros, etc.
Factores ambientales
Estado de nimo de los suicidas 1. Ambivalencia. En la mayora de las personas, hay una mezcla de sentimientos en torno a cometer suicidio. Existe urgencia de alejarse del dolor que representa vivir, junto con un trasfondo del deseo de vivir. Muchas personas suicidas en realidad no desean morir, simplemente no estn contentas con la vida. Control de impulsos. Se refiere a tener un conocimiento clnicamente operativo de la capacidad que tiene el paciente para reprimir deseos y necesidades de naturaleza sexual, agresiva y/o narcisista y la forma como estos se expresan en accin. No puede basarse en una primera impresin; requiere informacin que se obtiene durante la entrevista con el paciente y sus familiares, o por medio de preguntas dirigidas, precisando y confrontando
hasta obtener la informacin que sea til. A continuacin, se describen cuatro niveles de acuerdo con el estudio sueco llamado KPP. Mientras mayores sean los antecedentes de control deficiente, mayor es el peligro de repeticin inmediata del intento (tabla 2).
2.
Rigidez. Cuando las personas son suicidas, sus pensamientos, sentimientos y acciones son rgidos. Piensan constantemente en el suicidio y son incapaces de percibir otras formas de salir del problema.
La mayora de los suicidas comunica sus pensamientos e intenciones suicidas, realizan comentarios sobre querer morir o sentirse intiles, lo cual no debe ser ignorado. Independiente de los problemas, los sentimientos y pensamientos del suicida son los mismos en todo el mundo (tabla 3).
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Tabla 3
Sentimientos Triste, deprimido Solitario Indefenso Desesperanzado Despreciable Pensamientos Deseara estar muerto No puedo hacer nada No lo soporte ms Soy un perdedor y una carga Otros sern ms felices sin m
Tomada de Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del Suicidio, un Instrumento para trabajadores de atencin primaria en salud. Ginebra 2000.
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Trastornos neurolgicos
El aumento de la impulsividad, la agresin y la discapacidad crnica, vistas con frecuencia en personas con epilepsia, son las razones probables del aumento en el comportamiento suicida. El alcohol y el abuso de drogas contribuyen a esto. Con respecto a las lesiones cerebrales, en mdula espinal o accidentes cerebrovasculares, entre ms serias sean las lesiones, mayor el riesgo de suicidio.
Cncer
Existen indicaciones de que una enfermedad terminal como el cncer se asocia con aumento en las tasas de suicidio. El riesgo es mayor en hombres, despus de realizar el diagnstico de cncer (dentro de los primeros cinco aos), o cuando el paciente es sometido a quimioterapia.
VIH/Sida
El estigma, el mal pronstico y la naturaleza de la enfermedad aumentan el riesgo de suicidio. Al momento del diagnstico, cuando la persona no ha tenido orientacin despus de la prueba, el riesgo de suicidio es aun mayor.
Afecciones crnicas
Las siguientes condiciones mdicas crnicas tienen posible asociacin con el aumento del riesgo de suicidio: diabetes, esclerosis mltiple, enfermedades renales y hepticas crnicas y otras condiciones gastrointestinales, trastornos seos y articulares con dolor crnico, enfermedades 2.
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Indagar sobre pensamientos Escuchar con empata suicidas Indagar sobre pensamientos Escuchar con empata suicidas
Vagos pensamientos de sui- Valorar el intento (plan y m- Explorar posibilidades. Identicidio todo) ficar apoyo Ideas suicidas, pero sin tras- Valorar el intento (plan y m- Explorar posibilidades. Identitorno psiquitrico todo) ficar apoyo Ideas suicidas y trastorno psiValorar el intento (plan y mRemitir al psiquiatra quitrico, o severos acontecitodo). Hacer un contrato mientos estresantes Ideas suicidas y trastorno psiPermanecer con el paciente quitrico, o severos aconteci(para prevenir su acceso a los Hospitalizar mientos estresantes, o agitamedios) cin e intento previo
Tomada de Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin del suicidio, un instrumento para mdicos generalistas. Ginebra 2000. 1-19.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Borges G, Rosovsky H, Gmez C. Epidemiologa del suicidio en Mxico de 1970 a 1994. Salud Pblica Mex 1996; 38:197-206. Castao A, Carreo P. Forensis 2006 Datos para la Vida. 1a. edicin. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Bogot, 2007. Conwell Y, Henderson R. Neuropsychiatry of Suicide. En Neuropsychiatry. Fogel B. Editorial Williams & Wilkins, Baltimore, 1996. Diaz VA. Hispanic male health disparities. Prim Care Clin Office Pract 2006; 33:45-60. Doshi A, Boudreaux E, Wang N, et al. National study of US emergency department visits for attempted suicide and self-inflicted injury, 1997-2001. Annals of Emergency Medicine 2005; 46:369-75. Flrez F. Conducta Suicida. En Fundamentos de Psiquiatra Clnica: Nios, Adolescentes y Adultos. Gmez-Restrepo C. Centro Editorial Javeriana, Bogot, 2002. 7. Haver B, Svanborg P, Lindberg S. Improving the usefulness of the karolinska psychodinamic profile (KPP) in research: proposals from a reliability study. Acta Psychiatr Scand 1995: 92:132-7. Jimnez I. Anlisis del suicidio a travs de la autopsia psicolgica. Rev Col Psiquiatra 1998; 27:197-206. Mann J, Apter A, Bertolote J, et al. Suicide prevention strategies. A systematic review. JAMA 2005: 294:2064-74.
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INTENTO DE SUICIDIO
Identificar variables
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EL PACIENTE VIOLENTO
Jos A. Posada-Villa, MD . Grupo de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social
INTRODUCCIN
a evaluacin y manejo de la persona violenta o potencialmente violenta es de gran importancia en la atencin de emergencias mdicas. Desde un principio, debe quedar claro que muchas personas violentas no son personas con trastorno psiquitrico manifiesto. Las personas con comportamientos violentos que son de inters en el campo mdico incluyen:
se pueden beneficiar de una intervencin mdica deben ser manejadas por las autoridades de polica. EVALUACIN Con frecuencia y por diferentes motivos es difcil evaluar en un servicio de urgencias a un paciente que tiene impulsos violentos o que ha tenido comportamientos violentos. Muchas veces el mdico de urgencias est bajo una intensa presin social que interfiere con la realizacin de un adecuado diagnstico, tratamiento y pronstico. En ocasiones, el paciente violento produce miedo y rabia en el mdico tratante y esto interfiere con la objetividad para la evaluacin y manejo. Sin embargo, hay que pensar que el miedo, adecuadamente manejado, es un factor protector importante contra posibles brotes de violencia. Por otra parte, es muy importante realizar una evaluacin cuidosa del paciente violento, teniendo en cuenta las posibles consecuencias legales que pueden tener este tipo de diagnsticos.
Los pacientes con un diagnstico de trastorno mental. Los pacientes con un trastorno neurolgico u orgnico que pueden desencadenar violencia. Aquellas personas que se comportan de manera violenta y que al no sentirse bien con estos impulsos o comportamientos acuden a pedir ayuda mdica. Es importante tener en cuenta que las personas que no tienen un trastorno psiquitrico o que no
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VCTIMAS DE MALTRATO
Jos A. PosadaVilla, MD Grupo de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social
l nio o la mujer maltratados llegan con frecuencia a los servicios de urgencias para manejo de lesiones y traumatismos. Los mdicos muchas veces no hacen consciente la posibilidad de maltrato, especialmente en los pacientes de estratos socioeconmicos altos y el resultado es una demora para iniciar el tratamiento. El fenmeno de maltrato domstico ha existido durante toda la historia de la humanidad, pero solo recientemente se ha reconocido su alta prevalencia en nuestro medio e identificado como una forma de problema de salud mental para el cual se justifica plenamente la intervencin mdica y social. Si bien se ha avanzado en las intervenciones sociales, no todos los mdicos se sienten cmodos atendiendo este tipo de problemas. Si se tiene en cuenta la gran dificultad que generalmente tienen las vctimas para consultar por este motivo, el inters que el mdico de urgencias l d a este problema es de gran importancia.
El mdico de urgencias con frecuencia se ve en la necesidad de tratar nios y mujeres con lesiones y traumas que generan sospecha y que no son explicadas de manera adecuada cuando se entrevista al paciente o a su familia, pero que requieren averiguar sobre la posibilidad de maltrato. Para ofrecer una atencin adecuada, el mdico debe ser consciente de sus propios sentimientos acerca del maltrato y qu tan confortable se siente diagnosticando y atendiendo este tipo de problemas. Orientaciones para la entrevista Tanto las vctimas como los maltratadores son generalmente ambivalentes en el momento de pedir ayuda. Se sienten avergonzados por la situacin y por otro lado culpables del rol que han tenido. Muchas veces se sienten emocionalmente aislados y desbordados por la situacin. Es comn que las vctimas no tengan confianza en las ofertas de apoyo externo y perciben a las figuras de autoridad como potencialmente crticas y punitivas. Lo caracterstico es que no hablen abiertamente del maltrato y ms bien se quejan
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DECIMOTERCERA PARTE
ATENCIN DE ENFERMERA
OBJETIVO efinir las pautas que permitan priorizar la atencin de todos los pacientes a su llegada a urgencias a travs de una evaluacin de enfermera rpida y eficiente. INTRODUCCIN El abrumador incremento en la demanda de atencin en los servicios de urgencias hace necesario contar con un sistema de triage que permita la evaluacin de las necesidades de cada uno de los pacientes y priorizar la atencin asegurando que quienes presenten enfermedades o lesiones graves sean atendidos inmediatamente y que se postergue la atencin de quienes presenten enfermedades o lesiones menores. Estos ltimos deben ser trasladados a la sala de espera de urgencias, en condiciones de seguridad, sin riesgo para su salud y sin secuelas. El sistema de triage no debe ser utilizado con el propsito de negar la atencin al paciente en el servicio de urgencias la unificacin del triage prehospitalario y el hospitalario, con el fin de asegurar que solo aquellos pacientes que lo requieren lleguen a los servicios de urgencias, ser el
futuro de los sistemas de triage; as como disponer de consultorios anexos para atender la baja complejidad. La estandarizacin de los sistemas de triage trae grandes ventajas para el paciente, el personal de salud, las instituciones prestadoras de servicios y el sistema de salud, puesto que constituye un lenguaje comn en cuanto a la escala de prioridades, el proceso y las decisiones de triage que permitir la comparacin entre instituciones, analizar variaciones de la calidad de atencin, tiempos de espera, costos de atencin y entrenamiento de las enfermeras, entre otros. Aunque esta gua est diseada para adultos, podra ser eventualmente utilizada con pacientes peditricos debido a que los conceptos del sistema de triage son amplios y generales. El sistema de triage debe ser adaptado de acuerdo con los recursos fsicos, humanos, la demanda de servicios y las polticas propias del hospital en el que se vaya a implantar. Se requiere tambin, definir la ubicacin del sitio de acceso del paciente, aplicarlo de manera consistente a todos los pacientes y debe ser realizado por mdico o enfermera con amplio entrenamiento en triage.
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VALORACIN DE ENFERMERA El primer paso es una evaluacin rpida del paciente a su llegada al servicio de urgencias. La aplicacin del ABC de la reanimacin le permite obtener la primera impresin del estado general del paciente y determinar su registro en el consultorio de triage o su traslado inmediato al rea de tratamiento. Interrogatorio o anamnesis: nombre, edad, motivo de consulta (queja principal), enfermedad actual y antecedentes relevantes. Califique los sntomas en trminos de severidad, duracin (agudo, crnico, intermitente, continuo) y progreso. Si los sntomas recientes han aparecido dentro del contexto de una enfermedad crnica de larga evolucin, centre su atencin en todo lo relacionado con el ltimo episodio. Examen fsico: limitado al rgano o sistema segn la queja principal. Debido al poco tiempo y la planta fsica del consultorio de triage, se reemplaza el examen fsico por la revisin por sistemas. Estado mental y grado de conciencia, escala de coma de Glasgow. Apariencia general: facies, postura, marcha, lenguaje, aspecto (enfermo y agobiado por el dolor). Signos vitales: presin arterial, pulso, respiraciones y temperatura. En algunos casos, medicin de la saturacin de oxgeno, glucometra. Valoracin del dolor: se le dar especial importancia a la evaluacin del dolor puesto que es la causa de consulta ms frecuente y es un factor que incide fuertemente en la decisin de triage. Se debe disponer de alguna de las escalas del dolor que ayude al paciente a describir la intensidad del dolor; en esta gua se utiliza la escala de categoras de dolor con cuatro categoras: ninguno (0); leve (1-3); moderado (4-6) y severo (7-10). ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE Existe una amplia discusin sobre los niveles de priorizacin de los pacientes; sin embargo, agre-
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Prioridad I Reanimacin
Prioridad II Emergencia
Prioridad IIIUrgencia
Condiciones que pueden ser agudas pero no comprometen el estado general Tiempo de aten- del paciente y no representan un riesgo evidente; tambin condiciones que cin: 120 minu- hacen parte de problemas crnicos sin evidencia de deterioro. Por ejemplo, tos trauma menor, estrs emocional e inflamacin de la garganta. La atencin puede ser postergada y el paciente puede ser referido a consultorio anexo.
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PRIORIDAD II-Emergencia Dolor abdominal severo, constante. Trauma abdominal con dolor severo, sangrado moderado y sin signos de shock. Dolor abdominal acompaado de diaforesis, nuseas, dolor en miembro superior izquierdo, disnea y angustia. Dolor abdominal, vmito o diarrea con signos de deshidratacin moderada a severa. Antecedente de ingesta de txicos altamente sedativos o con efectos cardiacos. Compromiso circulatorio: piel fra y moteada; pobre perfusin. Hipotensin con efectos hemodinmicos. Dolor torcico irradiado a cuello o brazo, acompaado de diaforesis, disnea, nuseas o angustia. Dolor torcico en paciente con antecedente de enfermedad coronaria Edema de miembros inferiores en pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca, sin dificultad respiratoria. Hipertensin (PA mayor de 140/90 mm Hg en el adulto).
Contina
SIGNOS Y PRIORIDAD SNTOMAS I-Reanimacin ABDOMINALES Y Trauma abdominal ceGASTROINTESTI- rrado o penetrante con NALES dolor severo, sangrado y signos de shock severo. Enterorragia masiva con signos de shock severo. Hematemesis masiva con signos de shock severo. Intoxicacin aguda con compromiso respiratorio, cardiaco o inconciencia.
CARDIOVASCU- Paro cardiaco. LARES Hipotensin severa (PAS <80 mmHg en adulto) o nio en estado de shock severo. Sobredosis intravenosa que produce inconciencia o hipoventilacin.
SIGNOS Y SNTOMAS PRIORIDAD III-Urgencia Sangrado activo en paciente con antecedente de hemofilia. Lesin penetrante en vaso sanguneo con sangrado moderado. Episodio de lipotimia en paciente con marcapaso. Edema de miembros inferiores, disnea, ortopnea o aumento de clase funcional.
PRIORIDAD I-Reanimacin
PRIORIDAD II-Emergencia Palpitaciones acompaadas de pulso irregular, diaforesis, nuseas, alteracin del estado de alerta o alteracin neurosensorial. Hipertensin arterial asociada con cefalea, alteracin neurosensorial, alteracin del estado de alerta, dolor torcico o epistaxis. Lesin penetrante en trax. Quemadura elctrica. Bradicardia o taquicardia (FC <50 por min o >150 por min en adulto). Sangrado activo sin signos de shock. Disnea sbita posterior a inhalacin de sustancias qumicas. Disnea acompaada de cianosis, sibilancias audibles. Disnea con tirajes supraclaviculares, intercostales, aleteo nasal o estridor. Trauma penetrante en trax. Trauma cerrado de trax acompaado de dolor torcico, disnea sbita o respiracin asimtrica Disnea moderada progresiva. Hemoptisis moderada. Aumento de disnea en paciente con EPOC, SatO2 <90% Trauma de trax sin dolor ni dificultad respiratoria. Disnea progresiva en pacientes con antecedente de EPOC. Dolor torcico relacionado con la inspiracin profunda. Tos con expectoracin y fiebre. Aspiracin de cuerpo extrao sin dificultad respiratoria.
RESPIRATORIOS
Paro respiratorio. Frecuencia respiratoria <10 por min. Lesiones de la va area con riesgo inminente de paro respiratorio. Dificultad respiratoria severa. Quemadura de la va area. Hemoptisis masiva Obstruccin de la va area por cuerpo extrao, tapn de moco, trauma facial e inmersin.
Tos seca o productiva hialina, rinorrea, malestar general con o sin fiebre. Disfona Tos crnica sin signos de dificultad respiratoria
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PRIORIDAD II-Emergencia Estado epilptico o episodio de convulsin. Somnolencia o deterioro progresivo del estado de conciencia de cualquier causa (GCS <13). Episodio agudo de prdida o disminucin de la funcin motora (disartria, paresia, afasia). Episodio agudo de cefalea y cambio en el estado mental. Trauma en columna con dficit neurolgico. Trauma de crneo en paciente anticoagulado o hemoflico. Fiebre con signos de letargia en cualquier edad. PRIORIDAD III-Urgencia Fractura abierta con sangrado abundante, dolor intenso. Amputacin traumtica. Trauma por aplastamiento con dolor severo o compromiso neurovascular. Luxaciones (hombro, cadera). Historia de sncope o lipotimia con recuperacin total sin dficit neurolgico. Antecedente de convulsin con recuperacin total, sin dficit neurolgico. Episodio agudo de confusin con recuperacin actual. Antecedente de trauma con prdida momentnea de la conciencia y recuperacin actual. Vrtigo con vmito incoercible. Cefalea asociada con fiebre y/o vmito. Cefalea en paciente con historia de migraa. Trauma en cadera con dolor y limitacin del movimiento. Dolor agudo en extremidad con compromiso circulatorio. Lesiones de punta de dedo. Fracturas mltiples. Fractura de huesos largos. Dolor lumbar irradiado a miembros inferiores y parestesias. Trauma cerrado de mano y pie sin compromiso neurovascular. Trauma en extremidad con deformidad y dolor tolerable, sin dficit neurolgico o circulatorio. Paciente hemoflico con dolor articular. Dolor lumbar crnico, sin sntomas asociados. Espasmo muscular. Mialgias y artralgias crnicas. Edema sin trauma. Limitacin funcional crnica. Trauma menor. PRIORIDAD IV-Urgencia menor Trauma de crneo leve sin prdida de la conciencia y sin dficit neurolgico. Vrtigo sin vmito. Disminucin progresiva en fuerza o sensibilidad de una o ms extremidades. PRIORIDAD V-No urgente Cefalea crnica sin sntomas asociados. Dolor crnico y parestesias en extremidades. Parestesias asociadas con ansiedad e hiperventilacin.
Contina
SIGNOS Y PRIORIDAD SNTOMAS I-Reanimacin NEUROLGICOS Paciente sin respuesta o respuesta al dolor solamente. Escala de Coma de Glasgow (GCS) <9. Trauma de crneo con prdida del estado de conciencia o dficit neurolgico al ingreso a urgencias. Convulsin continua y prolongada.
MUSCULOESQUELTICOS
PRIORIDAD I-Reanimacin
PRIORIDAD II-Emergencia Accidentes con cido o lcalis que requieren irrigacin inmediata del ojo. Prdida sbita de la visin. Trauma penetrante.
PRIORIDAD IV-Urgencia menor Visin borrosa aguda y Inflamacin o cuerpo extrao con visin conserprogresiva. vada. Dolor ocular. Hifema - sangrado en la Trauma ocular con visin conservada. cmara anterior Fotopsias Diplopa
PRIORIDAD V-No urgente Hemorragia subconjuntival. Cambios graduales de visin. Secrecin ocular, lagrimeo y prurito. Edema palpebral. Ardor ocular. Miodesopsias (ver pequeos puntos de luz que desaparecen al instante moscas volantes).
ODO
Cuerpo extrao en el odo Amputacin traumtica de Hipoacusia aguda pos- Tinnitus, vrtigo. la oreja. trauma. Otalgia, otorrea y fiebre. sin dolor o molestia Otorragia u otoliquia pos- Sordera sbita. Cuerpo extrao en odo, Hipoacusia progresiva. trauma. sangrado o molestia. Rinorrea cristalina o con sangre posterior a trauma de crneo. Sangrado abundante. Disnea, disfagia, sialorrea e instauracin sbita de estridor. Epistaxis asociada con presin arterial alta, cefalea, trastornos de la coagulacin. Sangrado activo en ciruga reciente de garganta, boca o nariz. Amputacin de la lengua, herida de mejilla con colgajo. Epistaxis intermitente. Trauma nasal asociado con dificultad respiratoria leve. Cuerpo extrao en nariz, dolor o dificultad respiratoria leve. Sensacin de cuerpo extrao en orofaringe sin dificultad para respirar. Fractura o prdida de diente. Herida por puncin en paladar duro o blando. Alergia, fiebre y congestin nasal. Trauma nasal sin dificultad respiratoria. Rinorrea, dolor malar o frontal y fiebre. Cuerpo extrao en la nariz sin dolor o molestia. Odinofagia, fiebre y adenopatas. Lesiones en la mucosa oral.
Contina
NARIZ, BOCA Y Trauma facial con obsGARGANTA truccin de la va area o riesgo de obstruccin. Disfona con historia de trauma o quemadura en la laringe. Cuerpo extrao en faringe asociado a disnea
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PRIORIDAD I-Reanimacin PRIORIDAD III-Urgencia PRIORIDAD II-Emergencia Dolor testicular severo, edema o hipopigmentacin. Trauma en pene o escroto, dolor severo e inflamacin. PRIORIDAD IV-Urgencia menor Dolor testicular mode- Dolor testicular agudo, rado de varias horas de leve, fiebre y sensacin de masa. evolucin. Edema del pene. Abuso sexual. Cuerpo extrao molestia. Priapismo. Paciente embarazada y con hipertensin arterial. Sangrado vaginal abundante (ms de 10 toallas sanitarias por da o pulso mayor de 100 por minuto). Abuso sexual menor de 72 horas. Disminucin de movimientos fetales. Dolor abdominal posquirrgico. Dolor abdominal acompaado de sangrado o flujo vaginal y fiebre. Amniorrea espontnea. Cuerpo extrao en vagina con molestia. Paciente embarazada con sintomatologa urinaria. Dolor en los senos y fiebre, relacionado con la lactancia. Abuso sexual mayor de 72 horas. Trauma en genitales externos, hematoma o laceracin. Sangrado vaginal postaborto o posparto sin hipotensin o taquicardia. Sangrado vaginal o uretral severo posterior a trauma. Trauma en el embarazo. Retraso menstrual, dolor abdominal severo o irradiado a hombro. Hemorragia vaginal severa durante el embarazo (ms de cuatro toallas sanitarias por hora). PRIORIDAD V-No urgente Secrecin purulenta. Prurito o rash perineal. Trauma menor Aparicin de masa en testculo. Impotencia. Signos de infeccin en la herida quirrgica. Prurito vaginal o flujo. Infertilidad. Determinar embarazo. Amenorrea sin sangrado o dolor. Cuerpo extrao en genitales sin molestia. Dispareunia. Dismenorrea. Irregularidad en el ciclo menstrual. Prolapso genital. Disfuncin sexual. Oleadas de calor. Mastalgia. Disminucin del flujo uri- Cuerpo extrao uretral. nario. Disuria o poliuria sin fieDolor lumbar, hematuria, bre, vmito o escalofro. disuria, polaquiuria, fiebre, vmito y escalofro. Historia de dificultad para la miccin. Incontinencia. Secrecin de pus. Dolor severo en dorso, hematuria (sugestivo de urolitiasis). Trauma de pelvis con hematuria o anuria. Retencin urinaria aguda.
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URINARIOS
SIGNOS Y PRIORIDAD SNTOMAS I-Reanimacin C O M P O R T A - Desrdenes severos de M I E N T O - P S I - comportamiento con QUITRICOS amenaza inminente de agresin violenta. PRIORIDAD III-Urgencia Confusin. Alucinaciones. Intento de suicidio o ideacin suicida. Estado psictico agudo. Crisis situacional. Agitado/introvertido. Potencialmente agresivo. Hipotermia, rash, petequias y fiebre. Mordedura de serpiente o araa, asintomtica y sin reaccin alrgica. Heridas con sangrado leve a moderado, que requieren sutura. Mordedura de perro sin lavado previo de la herida.
PRIORIDAD II-Emergencia Paciente violento o agresivo. Amenaza inmediata para s mismo y otros. Requiere o ha requerido restriccin fsica o medicamentosa. Agitacin psicomotora. Mordeduras con sangrado abundante. Mordedura o picadura con respuesta alrgica sistmica. Quemadura por calor o fro con deshidratacin o compromiso general del paciente. Quemadura en cara, cuello, manos, pies y genitales. Herida penetrante con hemorragia incontrolable.
TEGUMENTARIO Reaccin alrgica con compromiso ventilatorio o hemodinmico. Quemaduras con compromiso de la va area o SCT >50%
ENDOCRINO Los signos y sntomas descritos para este sistema se deben correlacionar con el estado clnico del paciente.
PRIORIDAD IV-Urgencia menor Problemas mentales. Bajo observacin y/o no inmediato riesgo para s mismo y otros. Depresin. Paciente desea evaluacin. Ansiedad. Mordedura de perro con lavado previo de la herida. Lesin por fro, palidez o cianosis localizada, sin dolor o dolor leve. Rash, dolor osteomuscular generalizado, fatiga y fiebre. Quemadura sin compromiso del estado general del paciente y dolor tolerable. Excoriacin, laceraciones. Herida menor por puncin. Herida infectada localizada. Celulitis. Quemadura solar grado I de poca extensin. Tetania (espasmo muscular fuerte y sbito).
PRIORIDAD V-No urgente Paciente conocido con sintomatologa crnica. Trastornos de la alimentacin (anorexia y bulimia). Abuso de sustancias. Insomnio. Crisis social, paciente clnicamente estable. Picaduras menores localizadas. Rash de aparicin sbita, pruriginoso sin compromiso respiratorio. Adenopatas. Descamacin, prurito, resequedad de la piel. Hiperhidrosis.
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FORMATO DE TRIAGE El formato de triage debe ser un documento de fcil diligenciamiento y que tome el menor tiempo posible; esto acortar el tiempo de espera para la evaluacin de los dems pacientes (figura 1).
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FECHA: ___________________ NOMBRE________________________________________________ HC: ___________ EDAD __________ MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ GSC: ____ /15 ALERTA SIGNOS VITALES: PA: _______/_______ FC: ______ FR: ______ Temperatura: ______ PULSO: REGULAR IRREGULAR OXIMETRA DE PULSO: _____% GLUCOMETRA:_______mg/dL ANTECENDENTES RELEVANTES: _________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ OBNUBILACIN ESTUPOR COMA
DECISIONES DE TRIAGE El triage posee un componente subjetivo fuerte de quien lo realiza; el alcance de la estandarizacin del sistema comprende los niveles de prioridad y el tiempo de espera para iniciar la atencin mdica y de enfermera en urgencias. Estos elementos en
conjunto y la descripcin clnica de casos apoyan la toma de decisiones. De ah la importancia del conocimiento de la gua por parte de la enfermera de triage y su seleccin con base en un slido perfil clnico. En la figura 2 se presenta el rbol de decisiones de triage.
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Prioridad II? SI Ingrese al rea de tratamiento Atencin inmediata de enfermera Informe al mdico
Recurso disponible
NO
Reevale el paciente
LECTURAS RECOMENDADAS 1. American College of Emergency Physicians. A Uniform Triage Scale in Emergency Medicine. Emergency Medicine Practice Committee, June 1999. Australasian College for Emergency Medicine. Guidelines on the implementation of the Australasian triage scale in Emergency Departments. August, 2005. Australasian College for Emergency Medicine Policy document. The Australasian triage scale. Emergency Medicine. 2002; 14: 335-336. 4. Bezzina A, Smith P, Cromwell D, et al. Primary care patients in the Emergency Department: who are they? A review of the definition of the primary care patient in the Emergency Department. Emergency Medicine Australasia. 2005; 17: 472-479. Chan T, Killeen J, Kelly D, et al. Impact of rapid entry and accelerated triage of care on reducing emergency department patient wait times, lengths of stay and rate of left without being seen. Annals of Emergency Medicine. 2005; 46(6): 491-497.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO escribir las diferentes formas de administracin de oxgeno, as como la atencin de enfermera al paciente con oxigenoterapia en los servicios de Urgencias. INTRODUCCIN La oxigenoterapia es la administracin de oxgeno a concentraciones (FiO2) mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia tisular. La hipoxemia documentada se define como la disminucin de la PaO2 por debajo del rango normal. A nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es 9010 mmHg, y, a 2.640 metros sobre el nivel del mar, el valor normal de la PaO2 es de 633. Tanto a nivel del mar como en la altura se debe iniciar oxgeno en cualquier persona con SaO2 menor de 90%. Es importante que la prescripcin del oxgeno se haga en forma individualizada dependiendo del diagnstico, y que tanto la administracin del oxgeno como la dosis (flujo), los sistemas de aplicacin, el seguimiento y la duracin del tratamiento sean los adecuados. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con el desequilibrio de la ventilacin/ perfusin y los cambios en la membrana alvolo-capilar. Perfusin tisular inefectiva relacionado con hipovolemia, hipervolemia, problemas de intercambio, interrupcin del flujo arterial, interrupcin del flujo venoso, hipoventilacin, deterioro del transporte de oxgeno a travs de la membrana alvolo-capilar, desequilibrio de la ventilacin/perfusin, disminucin de la concentracin de la hemoglobina en sangre, toxicidad enzimtica y alteracin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.
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Valoracin de enfermera La alteracin de los mecanismos responsables de la oxigenacin de la sangre arterial y de los del transporte de oxgeno se puede manifestar por disnea, cianosis, taquipnea, taquicardia, arritmia, deterioro del estado de conciencia y coma. Anlisis directo de los gases en una muestra de sangre arterial (gasimetra arterial), el cual permite la medicin de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina de la sangre arterial (SaO2), de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2), de la presin parcial de bixido de carbono en sangre arterial (PaCO2), del pH y el clculo del bicarbonato (HCO3-), es el mejor indicador para el diagnstico, la prescripcin, seguimiento y el ajuste de la dosis de oxgeno. La oximetra de pulso: es una forma no invasora de medir la saturacin de oxgeno por transiluminacin percutnea (SpO2), con un equipo porttil que proporciona una infor-
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Inicie ventilacin mecnica no invasora y prepare lo necesario para intubacin Evale con oximetra Dentro de las 12 horas de inicio Evale con gasimetra cada 2 horas Aumente FiO2 Aumente FiO2 NO S NO S NO Va area permeable? S Respiracin capaz de garantizar una adecuada ventilacin pulmonar? PaO2 corregida? SaO2 en 90% o ms? S NO S NO NO S Tiene el paciente alguna de las condiciones compatible con hipoxia tisular sin hipoxemia? hipercapnia? Medicin de gases arteriales Oxigenoterapia Con FiO2 altas pH menor de 7.26? Medicin de gases arteriales Oxigenoterapia Con FiO2 bajas y Venturi S NO S NO S Tiene el paciente signos y sntomas de hipoxemia ?
Despeje la va area
Contine manejo sin oxgeno y evale de la necesidad de oxgenoterapia ante cada situacin nueva NO
Se recomienda vigilar el posible empeoramiento de la PaCO2 a travs de la gasimetra arterial en pacientes con antecedente de retencin de CO2 en hospitalizaciones anteriores, pacientes con EPOC que presentan empeoramiento sbito de la hipoxemia, pacientes que correspondan al estereotipo del abotagado azul, con hipoxemia y cor pulmonale pero con disnea leve y pacientes sin diagnstico previo en quienes la hipoxemia aguda se acompaa de hipersomnia. Seguimiento continuo con oximetra de pulso en pacientes con hipoxemia y riesgo de arritmia o falla respiratoria. Seguimiento del paciente: la evaluacin clnica incluye el estado cardiaco, pulmonar y neurolgico. En pacientes agudos, sin antecedentes de enfermedad respiratoria crnica, se inicia la oxigenoterapia con FiO2 elevadas (FiO2 de 0,5 o ms) y despus de la gasimetra arterial inicial se realiza seguimiento con oximetra de pulso dentro de las siguientes 8-12 horas asegurando la FiO2 necesaria para mantener la saturacin en 90% o ms. Cuando no se presenta retencin de CO2, es decir, la PaCO2 permanece <44 mm Hg a nivel del mar o <33 mm Hg a ms de 2.500 metros
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FiO2 (%) 24 28 32 36 40 35 40 50 40 45 50 60 70
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO muertes son prevenibles y ocurren debido a la falta de control de la va area, retraso de procedimientos quirrgicos, no insercin de tubos de toracostoma, diagnstico no realizado (lesin de columna cervical, trauma esplnico o intestinal) y mala prctica (no exploracin del cuello, retraso en la transfusin). La enfermera del servicio de urgencias debe asumir el liderazgo en la atencin del paciente con trauma mltiple y trabajar en coordinacin con mdicos, auxiliares de enfermera, terapeutas respiratorios y dems integrantes del equipo de salud de atencin prehospitalaria y del hospital. EPIDEMIOLOGA El trauma es un problema de salud pblica. En Colombia mueren 25 mil personas al ao por esta causa. Pese a que no existen cifras oficiales sobre su impacto en la economa nacional, reportes de las Fuerzas Armadas indican que 1.200 soldados son heridos anualmente y que la atencin mdica de cada soldado cuesta en promedio 25 millones de pesos.
rientar la atencin de enfermera en el servicio de urgencias para brindar un cuidado eficaz, eficiente, oportuno y seguro durante la reanimacin inicial y la estabilizacin del paciente politraumatizado. IINTRODUCCIN El alto costo humano y econmico que genera la atencin del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo, sino en la rehabilitacin, obliga a un manejo inicial coordinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el hospital. La primera hora es fundamental para la toma de decisiones; puede significar la diferencia entre la vida y la muerte y entre una calidad de vida aceptable o incapacitante. Por lo tanto, se debe contar no solo con un equipo interdisciplinario idneo para la atencin inmediata y eficaz, sino tambin con un plan de emergencias y desastres que permita atender en forma ordenada y expedita un alto volumen de pacientes con trauma mltiple. 12% a 16% de las
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La organizacin inicial de la asistencia del paciente politraumatizado supone: Una evaluacin rpida (triage de campo) para definir el lugar de traslado, teniendo en cuenta que no siempre el lugar ms adecuado es el ms cercano, sino aquel que cuenta con los recursos para atender al paciente de acuerdo con la complejidad de sus lesiones. Soporte vital bsico (respiratorio, accesos venosos, inmovilizacin de la columna). Informacin completa por radio sobre el estado del paciente, signos vitales, estado de conciencia y procedimientos realizados con el fin de preparar la sala de trauma y el recurso humano necesario para recibir el paciente en forma adecuada. 1. ATENCIN DE ENFERMERA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS 1.1. FASE DE PREPARACIN Inicia con las actividades de enfermera en la preparacin y organizacin de los recursos hu-
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Instrumental quirrgico: cricotiroidotoma, toracotoma, tubo de trax, equipo de pericardiocentesis, lavado peritoneal, venodiseccin, taponamiento nasal y sutura. Monitor no invasivo de presin arterial, electrocardiografa, oximetra de pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y deteccin de CO2. Electrodos adhesivos. Va area: laringoscopio y hojas curvas y rectas de todos los tamaos; cnulas oro y nasofarngeas de diferentes tamaos; cnula nasal, mscara de no reinhalacin con reservorio; mscara venturi; resucitador manual con reservorio, conectado a la fuente de oxgeno; tubos endotraqueales, mscara larngea, combitube y ventilador. Terapia intravenosa: catter perifrico N. 14 Ga y 16 Ga; equipos de infusin macrogoteo, de bomba de infusin y transfusin sangunea; esparadrapos previamente cortados; soluciones cristaloides y tubos para recoleccin de muestras. Calentador de lquidos (horno microondas, Hotline).
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Enfermera 2 (C)
1. Realiza la evaluacin inicial del 1. Evala y maneja el patrn circu- 1. Exposicin del paciente. latorio paciente. 2. Inicia la monitora: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia 2. Evala y maneja la va area y la 2. Instaura accesos vasculares. respiratoria, pulsoximetra y tempeventilacin 3. Administra los medicamentos. ratura. 3. Evala el estado de conciencia. 4. Establece comunicacin con 3. Realiza actividades relacionadas 4. Informa y tranquiliza al paciente paramdicos o familia que trajo el con la prevencin de la hipotermia. sobre los diferentes procedimientos paciente (recoleccin de informa4. Recolecta muestras de laboratoque se realicen y sobre su estado cin). rio. actual. 5. Solicita y coordina los servicios de 5. Circula los procedimientos que se 5. Planea las actividades durante el apoyo diagnstico y teraputico. realicen al paciente. manejo inicial. 6. Proporciona informacin clara y concisa a la familia. 6. Traslada el paciente. 7. Realiza la revisin secundaria y los procedimientos complementarios. 8. Registra los cuidados de enfermera en la historia clnica.
Adems del cirujano (idealmente experto en la atencin del trauma), quien debe ser el lder en el manejo del paciente con trauma mltiple, se debe contar con el apoyo de otras especialidades (ortopedia, urologa, neurociruga, etc.). El manejo complementario requiere la intervencin de terapeutas respiratorias, tcnicos de radiologa, camilleros (traslado de muestras de laboratorio, unidades de sangre, traslado del paciente) y personal de servicios generales. 1.2. ATENCIN DEL PACIENTE La atencin de enfermera en el servicio de urgencias est orientada al cuidado durante la reanimacin inicial y la estabilizacin del paciente politraumatizado. Esta gua est basada en las recomendaciones del Comit de Trauma del Cole-
gio Americano de Cirujanos en su programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). La atencin de enfermera se divide en dos fases revisin primaria y secundaria. REVISIN PRIMARIA El objetivo de la revisin primaria es la identificacin de lesiones que amenazan la vida del paciente e iniciar el manejo de acuerdo con el ABCDE del trauma: A: B: C: E: Va area con proteccin de la columna cervical. Ventilacin y respiracin (breathing). Circulacin y control de hemorragias. Exposicin.
D: Dficit neurolgico.
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Hipotensin Ansiedad ligera postural Taquicardia, sed Ansiedad moy debilidad derada Palidez, oliguria Ansiedad sevey confusin ra y confusin Anuria, coma, Letargia muerte
Diagnstico de Enfermera Perfusin cerebral, renal, cardiopulmonar y perifrica inefectiva relacionada con hipovolemia. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con disminucin de la precarga secundaria a hemorragia. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con el traumatismo, medicamentos que provocan vasoconstriccin, exposicin del paciente al ambiente y administracin de lquidos intravenosos fros. Intervencin de Enfermera Monitora externa de los signos vitales. Si no hay respiracin espontnea, realice reanimacin bsica y avanzada.
Asista al mdico en la intubacin endotraqueal o cricotiroidotoma. Si hay respiracin espontnea, administra oxgeno a concentraciones altas (100%) con un dispositivo de bolsa y vlvula tipo mscara de no reinhalacin. Canalizacin de dos venas perifricas de calibre grueso, con catter No. 14 Ga - 16 Ga. Asista al mdico en la puncin intrasea o venodiseccin perifrica en caso de acceso venoso difcil. Resucitacin generosa con soluciones cristaloides isotnicas tales como lactato de Ringer o solucin Salina Normal y sangre de acuerdo con el porcentaje de prdida sangunea y el estado de shock.
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Shock II (15-30%) cristaloides hasta 6.000 ml Shock III (30-40%): cristaloides y sangre Shock IV (> 40%): cristaloides y sangre.
Calentamiento de los lquidos endovenosos y sangre (a la temperatura corporal, 37 C, previo a su administracin. Existen en el mercado equipos de calentamiento de lquidos (Hotline), que ofrecen la seguridad de calentamiento permanente de las soluciones. Una buena alternativa es calentar las soluciones cristaloides en un horno microondas durante algunos segundos, de la siguiente manera: Bolsa de lactato de 1.000 ml durante 1 minuto y 33 segundos Bolsa de lactato de 500 ml durante 52 segundos Bolsa de solucin 250 ml durante 30 segundos. Para calentar la sangre, adicione 250 ml de solucin salina normal previamente calentada durante 30 segundos. Este sistema tiene la desventaja de que los lquidos se enfran al ambiente y toma tiempo de enfermera que podra ser utilizado en la reanimacin del paciente. Personal especializado debe validar el tiempo de calentamiento de las soluciones y verificarlo peridicamente. Recoleccin de muestras de sangre para medir niveles de hemoglobina y hematocrito, he-
moclasificacin, reserva de sangre y procesar las dems pruebas sanguneas de acuerdo con los antecedentes del paciente y su condicin clnica. Idealmente, las muestras deben ser tomadas despus de iniciar la reposicin de lquidos endovenosos. En caso de hemorragia externa, aplique presin directa sobre el sitio sangrante con una compresa estril o un vendaje compresivo. Prepare el equipo y asista al mdico en los procedimientos de pericardiocentesis, ventana pericrdica o toracostoma. Monitora cidobase: toma de muestra arterial para gases sanguneos. Manejo de la acidosis o alcalosis. Resultado Efectividad de la bomba cardiaca. Estado circulatorio. Termorregulacin. D. DFICIT NEUROLGICO Valoracin de Enfermera Evaluacin neurolgica rpida aplicando la Escala de Coma de Glasgow: evala la apertura ocular, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora. De acuerdo con el resultado se toman decisiones crticas de manejo del TCE (tabla 3).
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Respuesta Obedece rdenes Localiza dolor Retirada al dolor Al dolor, flexin inapropiada Extensin al dolor Nula
Puntuacin 6 5 4 3 2 1 TCE grave < o = 8 TCE moderado 9-13 TCE leve 14-15
Cambios en las reacciones pupilares. Cambios de comportamiento. Alteracin del estado mental. Signos vitales: hipotensin o hipertensin, bradicardia o taquicardia. Diagnstico de Enfermera Perfusin cerebral inefectiva relacionada con trauma craneoenceflico, hipovolemia, problemas de intercambio, hipoventilacin, desequilibrio de la ventilacin/perfusin. Capacidad adaptativa intracraneal disminuida relacionado con descenso de la presin de perfusin cerebral ( 50-60 mm Hg), aumento sostenido de la PIC = 10-15 mm Hg, hipotensin sistmica y lesiones cerebrales. Intervencin de Enfermera Inmovilice la columna con una tabla rgida. Retire la inmovilizacin en cuanto sea posible para evitar lesiones, preferiblemente menos de 2 horas. Movilice en bloque. Monitora externa de los signos vitales. Administre oxgeno a concentraciones de 100% con mscara de no reinhalacin o entubacin endotraqueal.
Manejo del edema cerebral. Manejo de la hipovolemia Manejo del shock. Resultado Perfusin cerebral. Orientacin: cognitiva. E. EXPOSICIN QUE EVITE LA HIPOTERMIA Valoracin de enfermera Valorar las heridas evidentes. Valorar las heridas en cara y genitourinarias para definir colocacin de drenajes. Valorar integridad de la piel. Valorar la presencia de sustancias qumicas en ropa y piel. Diagnstico de enfermera Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (hipotermia) relacionado con el traumatismo, medicamentos que provocan vasoconstriccin, exposicin del paciente al ambiente y administracin de lquidos intravenosos fros. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con sustancias qumicas, hipoter-
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10 Resmenes de Artculos. Comparacin de solucin de albmina con cristaloides en enfermos crticos. Med Intensiva. 2005; 29: 69-74. 11 World Health Organization. Guidelines for essential trauma care. Geneva, 2004.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO Unificar los criterios para el cuidado de las heridas traumticas en urgencias. INTRODUCCIN
CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS (tabla 1) Gran urgencia: trauma que amenaza la vida o una extremidad (hemorragia arterial incontrolada, lesiones con hipovolemia asociada, lesiones con compromiso neurovascular). Urgencia: lesiones que requieren cierre con sutura; en las heridas infectadas se realiza desbridamiento y extraccin de cuerpos extraos y la mayor parte de ellas no deben ser suturadas. Cuando hay sospecha de fascitis necrotizante se debe realizar de inmediato la biopsia por congelacin confirmatoria y si esta es positiva hacer el desbridamiento radical (ver la gua Infecciones Necrotizantes en esta misma serie). No urgentes: laceraciones, abrasiones, contusiones simples, heridas pequeas por puncin.
pesar de que algunas lesiones superficiales son clasificadas de baja prioridad, requieren un cuidado de enfermera ptimo. Las heridas de mayor complejidad en ocasiones requieren una intervencin multidisciplinaria. El paciente debe recibir la educacin para el manejo ambulatorio de las lesiones con el fin de garantizar la continuidad de la atencin, el seguimiento de las complicaciones y del proceso de recuperacin.
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ABRASIN
AVULSIN
HERIDA PUNZANTE
ATENCIN DE ENFERMERA El cuidado de enfermera en urgencias est orientado a identificar el problema principal en el paciente, que en ocasiones es ms grave por una enfermedad concomitante y a realizar las intervenciones apropiadas en una secuencia sistemtica. La figura 1 muestra el manejo de las heridas traumticas. Diagnstico de Enfermera 1. Deterioro de la perfusin perifrica relacionada con lesin vascular de la extremidad, hemorragia anatmicas afectadas y el tiempo transcurrido entre la lesin y la consulta a urgencias. Antecedentes mdicos: diabetes, estado nutricional, estado circulatorio general y en las extremidades, antecedentes farmacolgicos (vacunacin, anticoagulantes, esteroides, inmunosupresores y alergias), manchas en la piel antiguas y recientes, y cicatrices. Valoracin general del paciente: nivel de conciencia, signos vitales, etapa del crecimiento-desarrollo y problemas o enfermedades concurrentes. Caractersticas de la hemorragia, sensaciones de entumecimiento u hormigueo en la zona inmediata o en otras partes del cuerpo.
Valoracin de Enfermera Historia de la enfermedad actual: se enfoca hacia la etiologa y mecanismo de la lesin, las estructuras
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Resultados Preservar la funcin sensitiva cutnea. Mantener la perfusin tisular perifrica. 2. Dolor relacionado con el trauma, irrigacin de la herida y tratamiento especfico
Resultados Control del dolor. Nivel de dolor. Nivel de confort. 3. Deterioro de la integridad tisular relacionado con el trauma
Valoracin La valoracin del paciente con dolor exige una atencin meticulosa a las manifestaciones no verbales y a las respuestas verbales del paciente. Mientras palpa las reas circundantes a la lesin, el examinador debe observar la expresin facial del paciente para detectar signos de molestia o dolor. Expresiones de sufrimiento acompaadas de defensa del rea valorada indican dolor. Intervencin de Enfermera Inmovilizacin del rea de lesin con frula o cabestrillo. Administracin de analgesia consciente para la realizacin de los procedimientos y tratamiento de la lesin, segn prescripcin mdica. Administracin de sedantes como adyuvante de la anestesia local, segn prescripcin mdica.
Valoracin Valorar prpados: descartar trauma ocular y comprobar agudeza visual. Cuello: las heridas pueden parecer superficiales; sin embargo, puede existir una lesin penetrante que comprometa la va respiratoria. Lesiones por arma de fuego: puede haber destruccin extensa del tejido a pesar del aspecto benigno del orificio de entrada. Cuero cabelludo: las laceraciones pueden pasar desapercibidas por gran cantidad de cabello y el decbito supino puede ocultar fracturas del crneo. La prdida de sangre es importante debido a la extensa vascularizacin del cuero cabelludo. Lesiones por aplastamiento o avulsin: heridas con lesin hstica extensa.
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Se puede usar en piel inPerxido de hidrgeno. Al 3% germicida dbil; inefi- Agente oxidante que des- tacta; no debe utilizarse Agua oxigenada caz contra anaerobios. naturaliza las protenas. en heridas abiertas por su toxicidad. Antimicrobiano de amplio Solucin de yodopovidoPotente germicida a con- Al 10% es efectiva para preespectro, de comienzo rna. Isodine solucin centraciones bajas. parar la piel. pido. Jabn de yodopovidona. Igual que la solucin. Isodine espuma Clorhexidina No usar en heridas, excepto, en el lavado inicial. Ideal para lavado de manos. Toxicidad sistmica en concentracin alta. Su actividad antimicrobiana se reduce en presencia de material orgnico.
Ms alto nivel de actividad Bacterias Gram positivas. Jabn y solucin al 2% y residual y persistencia. 4%.
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Valoracin Valorar sentimientos de aprensin, tensin o inquietud. Intervencin de Enfermera Apoyo emocional y explicacin de todos los procedimientos que se vayan a realizar. Control efectivo del dolor. Facilitar la expresin y el sentimiento de culpa. Potenciacin de la seguridad con los procedimientos que se van a realizar. Realizar tcnica de relajacin.
Valoracin Magnitud de la contaminacin de la herida relacionada con la causa, presencia de cuerpos extraos. Factores de comorbilidad.
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Valoracin Capacidad para movilizar el rea afectada, en forma independiente con o sin mecanismos de ayuda. Intervencin de Enfermera Inmovilizacin con frula del rea lesionada. Evaluacin del estado neuromuscular (edema, sndrome compartimental). Elevacin de la extremidad. Fomentar los mecanismos corporales. Estimular ejercicios de extensin y flexin del rea distal a la lesin. Promover la terapia fsica para el control muscular. Prevencin de cadas y el uso adecuado de ayudas ortsicas. Explicar al paciente o cuidador las recomendaciones de salida. Cuidados de la inmovilizacin: - Mantenga el yeso seco y limpio. - Utilice una bolsa resistente al agua para evitar mojar el yeso mientras se ducha. - Conserve el almohadillado del interior de la frula. - Evite usar elementos punzantes para aliviar el prurito. - No corte los extremos del yeso, si hay sensacin de presin consulte al mdico. - Observe la piel alrededor del yeso, si hay enrojecimiento, salida de lquido y mal olor, consulte al mdico. 5. 6. 4. 2. 3.
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10. Proehl JA. Adhesivos cutneos. En JA Proehl. Procedimientos de Enfermera de Urgencias. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005. 11. Proehl J. Cuidado de las heridas de amputacin. En JA Proehl. Procedimientos de Enfermera de Urgencias. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005. 12. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prcticas: exudado de las heridas y utilidad de los apsitos. Un documento de consenso. Londres, 2007.
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HERIDAS TRAUMTICAS
URGENCIA NO URGENTES AVULSIN LACERACIN ABRASIN PUNZANTE VALORACIN DOLOR PERFUSIN TISULAR DETERIORO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL INFECCIN ADMINISTRACIN ANALGESIA CONSCIENTE REPOSICIN DE LA VOLEMIA LIMPIEZA-IRRIGACIN LIMPIEZA E IRRIGACIN, DRENAJE, CULTIVO, CUBRIMIENTO INCISIN Y DRENAJE PROFILAXIS TTANOS ADMN. SEDANTES PARA PROCEDIMIENTO ADMINISTRACIN DE OXGENO
GRAN URGENCIA
HEMORRAGIA
PRESIN DIRECTA
ELEVACIN EXTREMIDAD
CUBRIMIENTO
Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification)
OBJETIVO
Examen ABCD primario: se centra en la Reanimacin Cardio Pulmonar (RCP) bsica y la desfibrilacin. A va area: abra la va area. B Buena respiracin (breathing): practique ventilaciones con presin positiva. Circulacin: realice compresiones torcicas. Desfibrilacin: administre descargas en caso de Fibrilacin ventricular (FV)/Taquicardia ventricular (TV) sin pulso. Examen ABCD secundario: se centra en las evaluaciones y tratamientos avanzados. A va area: practique el manejo avanzado de la va area (intubacin traqueal, mscara larngea, combitube). B Buena respiracin (breathing): verifique que la ventilacin y oxigenacin sean adecuadas mediante la confirmacin de la posicin correcta del dispositivo de va area por confirmacin primaria con el examen fsico y
INTRODUCCIN Esta gua de manejo se basa en los algoritmos propuestos por la American Heart Association (AHA) para el Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado (AVCA) o ACLS (por su sigla en ingls). El cuidado de enfermera se centra en la deteccin de signos y sntomas, en la intervencin oportuna en las diferentes modalidades teraputicas que se utilicen ya sea a travs de la administracin de frmacos antiarrtmicos, de la insercin del marcapaso cardaco, la cardioversin y desfibrilacin elctrica, y en el soporte emocional que se brinde al paciente durante estos procedimientos. Los protocolos de reanimacin de la AHA comprenden la aplicacin de rutina de los exmenes primarios y secundarios, los cuales pueden ser aplicados en todas las etapas del proceso de atencin de enfermera. Consisten en:
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Monitor no invasor de presin arterial, electrocardiografa, oximetra de pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y deteccin de CO2. Electrodos adhesivos. Desfibrilador con electrodos, gel conductor y las conexiones elctricas respectivas. Marcapasos transcutneo y electrodos adhesivos de marcapasos externos. Fuente de marcapasos y electrodo de marcapasos transvenoso. Electrocardigrafo para ECG de 12 derivaciones. Va area: laringoscopio y hojas curvas y rectas de todos los tamaos; cnulas oro y nasofarngeas de diferentes tamaos; cnula nasal, mscara de no reinhalacin con reservorio mscara venturi; resucitador manual con reservorio conectado a la fuente de oxgeno; tubos endotraqueales; mscara larngea; combitube y ventilador. Terapia intravenosa: catter perifrico No. 20 y 18 Ga, equipos de infusin macrogoteo, equipos de bomba de infusin y transfusin sangunea, esparadrapos previamente cortados, soluciones cristaloides y tubos para recoleccin de muestras. Bombas de infusin. Equipo de succin con caucho, recolector de secreciones y sonda de succin No. 18 conectado listos para usar. Fuentes de aire comprimido, oxgeno y succin funcionando. Bandejas con los insumos predeterminados para la insercin de sondas y drenajes (vesi-
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1. Planea las actividades de la fase 1. Evala el ritmo cardiaco e inicia de preparacin (previas al ingreso compresiones torcicas. del paciente) y durante el manejo 2. Prepara el monitor/desfibrilador inicial. y asiste los procedimientos de car2. Evala el paciente (examen ABCD dioversin o desfibrilacin del paprimario y secundario) ciente.
3. Obtiene muestras de laboratorio. 3. Maneja la va area y la ventila- 3. Instaura accesos venosos. 4. Circula los procedimientos que cin (ABCD primario y secundario) 4. Administra los medicamentos in- realicen al paciente. 4. Prepara el marcapasos y asiste el dicados procedimiento. 5. Establece comunicacin con pa5. Informa y tranquiliza el paciente ramdicos o familia que acompasobre los diferentes procedimientos aron al paciente (recoleccin de que se realicen y sobre su estado informacin). actual. 6. Solicita y coordina los servicios de 6. Traslada el paciente. apoyo diagnstico y teraputico. 7. Realiza la revisin secundaria y los 7. Informa a la familia. procedimientos complementarios 8. Registra los cuidados de enfermera en la historia clnica.
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Hora ___________ Hora ___________ Hora ___________ Hora ___________ Mujer _____
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Intervencin de Enfermera en la cardioversin elctrica El procedimiento se realiza en pacientes con inestabilidad hemodinmica, isquemia miocrdica, falla cardiaca, fibrilacin o fltter auricular con compromiso hemodinmico, taquicardia supraventricular con inestabilidad hemodinmica, pacientes que no toleran medicamentos antiarrtmicos, cardioversin previa, enfermedad del nodo sinusal, torsades de pointes y fltter ventricular. Procedimiento Aliste el equipo: desfibrilador, electrodos para monitoreo, gel conductor, jeringas, paines, prepare equipo para manejo de la va area; Electrocardiografo, carro de paro, sedantes: fentanyl, midazolam. Explique al paciente el procedimiento y confirme su aceptacin. Retire prtesis dental para reducir el riesgo de obstruccin de la va area. Realice electrocardiograma de 12 derivaciones.
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2. ABCD PRIMARIO Realice ABC Asegurar va area no invasiva Conecte el monitor o el desfibrilador
NO
4. BLOQUEO AV de II o III GRADO
S
4. SECUENCIA Atropina 0,5 a 1,0 mg Marcapaso transcutneo Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min Epinefrina 2 a 10 mcg/min
NO
Observar
Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. American Heart Association, 2000.
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MANEJO DE LA TAQUICARDIA Evale signos y sntomas: dolor torcico, disnea, congestin pulmonar, cambios en el estado de conciencia, tensin arterial; determinar si los signos son debidos a la taquicardia
Inestable
Hay signos y sntomas serios, establecer si se deben a la taquicardia, si la frecuencia cardiaca >150 realizar cardioversin.
2. Taquicardia de Complejos Estrechos 3. Taquicardia de complejo ancho 4. Taquicardia ventricular (TV) monomrfica o polimrfica estable (ver anexos)
Evaluacin clnica paciente inestable, funcin cardiaca, alterada, presenta Wolf Parkinson White (WPW), duracin > o < 48 horas
Establecer diagnstico especfico: EKG 12 derivaciones informacin clnica, maniobras vagales, administracin de adenosina
Tratamiento: paciente inestable urgente, control de frecuencia cardiaca. Conversin del ritmo anticoagulacin
Diagnstico dirigido a: taquicardia auricular ectpica, Taquicardia auricular multifocal. Taquicardia Supraventricular Paroxstica
Tratamiento para taquicardia ventricular Evaluar signos y sntomas de falla cardiaca, cardioversin elctrica, procainamida, amiodarona en funcin cardiaca conservada. En la falla cardiaca con fraccin de eyeccin de 40%, cardioversin o amiodarona.
Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. American Heart Association, 2000.
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Funcin cardiaca comprometida fraccin de eyeccin <40% Falla cardiaca 2. Convertir ritmo 2. Control del ritmo
1. Control de la frecuencia cardiaca, digoxina, Diltiazem, Amiodarona 3. Menor de 48 horas. Cardioversin elctrica o administracin de amiodarona propafenona, procainamida 4. Mayor de 48 horas: no cardioversin elctrica -A. Cardioversin posterior* anticoagulacin por 3 semanas antes del procedimiento y cardioversin. *anticoagulacin por 4 semanas despus del procedimiento. -B. Cardioversin temprana. Inicie heparina, eco transesofgico para excluir trombo auricular, cardioversin durante las primeras 24 horas y anticoagule por 4 semanas despus del procedimiento.
Menor de 48 horas: cardioversin elctrica o amiodarona. Mayor de 48 horas: No cardioversin. -A. Cardioversin posterior* anticoagulacin por 3 semanas antes del procedimiento. Anticoagulacin por 4 semanas despus del procedimiento. -B. Cardioversin tempranos Inicie heparina, eco transesofgico, cardioversin en las primeras 24 horas. Anticoagulacin por 4 semanas despus del procedimiento.
Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare Providers. American Heart Association, 2000.
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1. Taquicardia de la unin
Taquicardia Supraventricular
Funcin preservada
Funcin preservada
2. Funcin preservada
Bloqueador canales de calcio, betabloqueador, cardioversin elctrica, considere procainamida, amiodarona, sotalol.
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3. 4.
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10. May B, Schimidt G, Lawrence DH. Cuidados Intensivos. Editorial McGraw-Hill. Mxico, 2000. 11. Rincn F. Gua de cuidado de Enfermera del paciente con infarto agudo del miocardio. Actual. Enferm 2004; 7(4): 12-20.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO ejorar la calidad cientfica y tcnica de la administracin de medicamentos mediante la unificacin de criterios, la concientizacin de la importancia de aplicar el procedimiento en forma correcta y proteger al paciente de las consecuencias de incompatibilidades medicamentosas y eventos adversos. INTRODUCCIN El suministro incorrecto de medicamentos es uno de los errores ms comunes en la farmacoterapia, de ah la importancia de poseer un conocimiento profundo de una de las principales competencias de enfermera en urgencias y en la unidad de cuidado intensivo. Dicho conocimiento se refiere a su correcta administracin, las interacciones fsicas y qumicas, los criterios para elegir la solucin de dilucin adecuada, la compatibilidad de las mezclas (dado que en mltiples ocasiones la escasez de accesos venosos obliga a combinaciones peligrosas) y los efectos secundarios. Aunque no se recomienda disponer de tantas lneas intravenosas como el nmero de frmacos que reciba el paciente, es pertinente diferenciar la naturaleza y el comportamiento de cada uno a fin de resolver los problemas diarios que plantea la administracin concomitante de medicamentos. La alta complejidad de la atencin de los pacientes con urgencias cardiovasculares y el entorno hospitalario que rodea la intervencin aguda exigen una alta concentracin de la enfermera, seguridad en sus decisiones y la estandarizacin del procedimiento. DEFINICIN DE TRMINOS Es importante que la enfermera conozca e incorpore estos trminos al proceso de administracin de medicamentos, especialmente en el manejo de las urgencias cardiovasculares toda vez que el riesgo de error ocasionado por interacciones, incompatibilidades, antagonismo o sinergismo es mayor. Estabilidad: se considera que la mezcla de dos componentes es estable cuando, tras realizar determinaciones qumicas de concentracin esta se mantiene en un valor mayor de 90%, por lo tanto la degradacin o descomposicin deber ser menor de 10%. Inestabilidad: alteracin o descomposicin de la mezcla mayor de 10% resultado de reac-
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insercin del PICC es un procedimiento realizado por la enfermera y puede ser una opcin adecuada en reemplazo de catter venoso central. Utilice la conexin prxima a la vena y la va proximal del catter central para la administracin en bolo de medicamentos con el fin de evitar restos de estos en la va distal. Conecte la infusin de inotrpicos a una va independiente de los bolos de medicamentos y, viceversa, evite la aplicacin de bolos de inotrpicos en la va de otros medicamentos. Destine un acceso nico para la administracin de bicarbonato y furosemida. Administre los medicamentos IV intermitentes en periodos de tiempo no mayores de 30 minutos, excepto el calcio y potasio que deben ser administrados durante mnimo 60 minutos. Evite la oclusin de las vas que se requieren mantener permeables con la irrigacin de SSN o solucin heparinizada a razn de 50 UI/ ml despus de la administracin de medicamentos. Lave la vena con 10 ml de la solucin endovenosa de base una vez termine la infusin de medicamentos. Cambie los equipos y las mezclas en SSN cada 24 horas y en DAD cada 12 horas. Frmulas de clculo de goteo Clculo de la velocidad de administracin de medicamentos con bomba de infusin:
ml/ hora = dosis x peso del paciente x 60 minutos Concentracin del medicamento diluido
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-adrenrgicos.
Incrementa refractariedad. Inhiben corriente lenta.
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Paro cardiaco: 20 mg/min Est indicada en taquicar- Disminuye la contractiliIV (dosis mxima 17 mg/kg). dia ventricular en pacientes dad miocrdica en pacienestables, taquicardia supra- tes con funcin ventricular FV/TV refractaria: 100 mg ventricular paroxstica (TSVP) deteriorada. IV y repetir la dosis cada 5 que no responde a adenosi- A dosis altas puede produminutos. na ni maniobras vagales. cir hipotensin. Infusin de mantenimien Fibrilacin auricular con Proarrtmico especialto 1 a 4 mg/min. respuesta rpida en sndro- mente en estados de IAM, me de Wolff-Parkinson-Whi- hipocalemia o hipomagnete. semia. Usar con precaucin con otros medicamentos que prolongan el intervalo QT (por ejemplo la amiodarona). Reducir la dosis en pacientes con enfermedad renal o cardiaca (dosis mxima 12 mg/kg y dosis de mantenimiento 1 a 2 mg/min). En presencia de falla carLIDOCANA (Clase IB) Iniciar con 1,0 a 1,5 mg/kg Paro cardiaco por TV/FV. diaca, cirrosis y edad avan(Sin epinefrina). IV en bolo. Repetir la dosis Tratamiento agudo de las zada, la vida media puede Xylocana cada 5 a 10 minutos, hasta 3 arritmias ventriculares. prolongarse y facilitar la toximg/kg. Continuar la infusin Frasco-ampolla al cidad por infusin de dosis de 1 a 4 mg/min 2% por 50 ml altas despus de 24 horas. (1 ml = 20 mg/ml). Los efectos txicos son: temblor, visin borrosa, cefalea, confusin, disforia, nuseas, parestesias y convulsiones. Mnimos cambios hemodinmicos a dosis teraputicas. Dilucin en DAD 5% o SSN. Preparacin: 375 ml de solucin + 125 ml de lidocana al 2%. Concentracin: 5 mg/ ml Valorar cambios en el ritmo cardiaco y frecuencia cardiaca. Vigilar signos de toxicidad.
Contina
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MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Clase II -bloquea- Propanolol: dosis total 0,1 mg/kg IV lento dividido en dores tres dosis iguales cada 2 a 3 PROPANOLOL Amminutos. No exceder 1 mg/ polla 1 mg/ 1 mL min. METOPROLOL Metoprolol: dosis inicial 5 Betaloc Ampolla mg IV lento cada 5 minutos hasta 10-15 mg. 5mg/5mL Esmolol: iniciar con 0,5 mg/ kg en 1 minuto y continuar Ampolla 100 mg infusin de 0,05 mg/kg/ /10mL (10 mg/mL). min. Dosis mxima 0,3 mg/ LABETALOL kg/min. ESMOLOL 100 mg/ 20 ml (5 Preparacin: 90 mL de SSN + mg/ml). 1 ampolla de esmolol. Concentracin: 1 mg/mL ATENOLOL Labetalol: 10 mg IV en 1 a 2 minutos. Repetir cada 10 minutos hasta una dosis mxima de 150 mg o dar una dosis inicial como bolo y continuar infusin de 2 a 8 mcg/min. Preparacin: 80 mL de SSN + 1 ampolla de labetalol. Concentracin: 1 mg/mL
Antagonistas -adrenrgi- Aumentan el umbral para fibrilacin ventricular en cos. IAM. Disminuyen la frecuencia cardaca, presin arterial y la Falla cardiaca, en pacientes con reduccin previa en contractilidad miocrdica. la funcin sistlica e hipo Administrar a los pacien- tensin. tes con sospecha de IM y Contraindican su uso: diaangina inestable. betes insulino dependiente, Tratamiento de taquiarrit- broncoespasmo, o su antemia supraventricular y con- cedente, enfermedad artetrol de la respuesta ventri- rial perifrica severa, trastorcular en fibrilacin y flutter nos en la conduccin AV o auricular. Los -bloqueado- sinoatrial, enfermedad de res son de segunda eleccin Raynaud, frecuencia cardiadespus de la adenosina, ca menor de 60 por minuto diltiazem y digitlicos. y presin arterial sistlica til como agente coadyu- menor de 100 mm Hg.
vante en la terapia fibrinol- La administracin conjuntica. ta con bloqueadores de ca El esmolol por su corta nales de calcio tales como vida media (9 minutos) es diltiazem y verapamilo puede causar severa hipotenun -bloqueador de gran sin. importancia; til en la taquicardia supraventricular, en Pueden causar depresin prevencin de la taquicar- miocrdica. dia sinusal en la induccin Dosis inicial de 5 mg IV lento anestsica, intubacin oro- Monitoreo cardiaco y respiratorio durante la adminis(en 5 minutos). traqueal, hipertensin perio- tracin. Esperar 10 minutos y admi- peratoria y en pacientes con A dosis altas, disminuye la nistrar una segunda dosis de enfermedad coronaria que se van a someter a procedi- resistencia vascular perifri5 mg lento (en 5 minutos). ca, con severa hipotensin mientos invasivos. arterial; generalmente, no Crisis hipertensiva y en las produce falla cardaca, an primeras horas de IAM. en pacientes con disfuncin previa. Efecto inotrpico negativo. Puede prolongar el intervalo QT. El uso crnico puede ocasionar eumonitis intersticial, fotosensibilidad, alteraciones en la funcin tiroidea y heptica y acumulacin de microdepsitos corneanos.
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DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES Dilucin en DAD 5%. Administrar, preferiblemente, por va central por el riesgo de flebitis y necrosis en caso de extravasacin accidental. No mezclar con otros frmacos. Puede producir vasodilatacin e hipotensin. Puede producir efecto inotrpico negativo.
Paro cardiaco: bolo IV 300 mg. Repetir el bolo IV de 150 mg en 3 a 5 minutos (dosis Ampolla de 150 mg/ acumulada mxima 2,2 g IV mlL / 24 horas).
Indicada en una gran variedad de taquiarritmias auriculares y ventriculares y control de arritmias auriculares rpidas en pacientes con insuficiencia del ventrculo Taquicardia de complejo izquierdo cuando la digoxina ancho: infusin IV rpida de ha sido ineficaz. 150 mg en 10 minutos. Repetir cada 10 minutos segn FV/TV sin pulso refractarias necesidad; infusin IV lenta a la descarga elctrica. de 360 mg en 6 horas (1 mg Tratamiento de TV polimor/ min); infusin IV de mantefa y taquicardia de complejo nimiento de 540 mg en 18 ancho de origen incierto. horas (0,5 mg/min.). TV estable cuando la cardioversin no es exitosa, especialmente en disfuncin VI.
Puede prolongar el intervalo QT por lo cual se debe evitar el uso concomitante con otros frmacos que pro Coadyuvante de la cardiolongan el QT como la procaiversin elctrica de TSV y namida. TSVP. La eliminacin es extrema Revertir la taquicardia audamente lenta y la vida mericular ectpica o multifocal dia es de 40 das. con funcin del ventrculo izquierdo preservada. Controlar la frecuencia en la FA, aleteo auricular cuando fracasan otros tratamientos.
Bolo IV rpido de 6 mg en 1-3 segundos, seguido del lavado de la vena con 20 mL de SSN y elevacin de la extremidad. Si es necesario, administrar una segunda dosis de 12 mg en 1 a 2 minutos y una tercera dosis de 12 mg.
Rpido metabolismo y El malestar torcico, la disnea brevedad de accin, con y el rubor son transitorios. una vida media de 15 a 20 Periodos breves de asissegundos. tolia o bradicardia y ectopia Vasodilatador coronario. ventricular. Efecto antiadrenrgico y No debe administrarse a cronotrpico negativo. pacientes con asma. Usos: primer frmaco para las formas de TSVP de complejo angosto y taquicardia supraventricular que involucra el nodo AV en el circuito de reentrada. No revierte la FA, aleteo auricular o la TV. No se debe usar en taquicardia inducida por intoxicacin con frmacos. Colocar el paciente en posicin de Trendelenburg ligeramente invertida antes de la administracin del medicamento.
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MEDICAMENTO VERAPAMILO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Bolo IV de 2,5 a 5,0 mg en 2 minutos. Segunda dosis de Isoptin 5 a 10 mg, en 15-30 minutos. Ampolla 5 mg / 2 Dosis mxima de 20 mg. AlmL ternativa: bolo 5 mg cada 5 minutos hasta 30 mg.
Bloqueador de los canales Hipotensin, bloqueo AV. del calcio. Contraindicado en falla Medicamento de segunda cardaca, enfermedad del eleccin despus de la ade- nodo sinusal, bloqueo AV, nosina para suprimir la TSVP Wolf-Parkinson-White. con complejo QRS angosto Precaucin en pacientes y PA adecuada con funcin que reciben -bloqueadores VI preservada. orales. En algunos casos para dis La administracin IV conminuir la respuesta ventricucomitante con -bloqueadolar en la fibrilacin o flutter res IV puede producir hipoauricular. tensin grave. Vasodilatacin directa con disminucin de la resisten- El calcio IV es un antagocia perifrica total y la pre- nista que puede restablecer la PA en caso de toxicidad. sin arterial. Inotropismo, cronotropismo y dromotropismo negativos.
BETAMETILDIGOXI- 0,6-0,8 mg distribuidos en NA 3 a 4 dosis en 24 horas. Las dos dosis iniciales se adLanitop ministran en un lapso de 2 Ampolla 0,2 mg / 2 horas. mL
Efecto directo con aumento de la contractilidad miocrdica, del periodo refractario nodal y de la resistencia perifrica total.
En IAM con disfuncin sistlica aguda puede generar Indicaciones: fibrilacin y arritmias y aumentar el taflutter auricular para dismi- mao del infarto. nuir la respuesta ventricular. En taquicardia supraventricular como una alternativa al verapamilo. Insuficiencia cardaca con fibrilacin auricular rpida, galope por S3 y cardiomegalia severa. No se usa en los estados agudos de disfuncin sistlica, puesto que su efecto inotrpico es modesto.
INOTRPICOS: los inotrpicos mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos perifricos. Algunos son vasodilatadores (amrino-
ne, dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina).
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Paro cardiaco: FV, TV, Dosis IV: 1 mg cada 3 a 5 asistolia, actividad elctriAmpolla 1 mg minutos durante la resuci- ca sin pulso. /1 mL tacin, seguida cada dosis Bradicardia sintomtica: de 20 mL de solucin in- despus de administracin de atropina, dopamitravenosa. Dosis alta: >0,2 mg/kg si la na y marcapasos transcutneo. dosis de 1 mg fracasa. Infusin continua: 90 mL de DAD o SSN + 10 ampollas de adrenalina (100 mcg /mL) y valorar la respuesta. Hipotensin severa.
Dosis altas para el tratamiento de Anafilaxia, asociada con shock secundario a drogas o txicos. la administracin de lqui- Tiene un inicio de accin rpida y la dos intravenosos, conti- vida media es de 2 a 3 minutos, por lo costeroides y antihistam- cual, se necesita administrar en infusin continua. Por tubo endotraqueal: 2,0 nicos. a 2,5 mg diluidos en 10 mL Vigilar la frecuencia cardiaca, el ritde SSN. mo cardiaco y las cifras de tensin arBradicardia o hipotensin severa: 2,0 a 10 mcg/min en infusin (diluir 1 mg de adrenalina en 500 mL de SSN e infundirla 1-5 mL/ min). terial. Proteger la mezcla de la luz. Administrar por vena central. Utilizar la va proximal del acceso venoso central y comprobar la permeabilidad de la va endovenosa. Se puede presentar inflamacin o necrosis en los sitios de infiltracin perifrica. Si ocurre infiltracin, se debe consultar a ciruga plstica inmediatamente. Realizar controles de glicemia, puesto que produce hiperglicemia, acidosis metablica y acidosis lctica. El gasto urinario se debe cuantificar en forma horaria, debido a que puede presentarse oliguria por disminucin de la perfusin renal. Si se presenta hipertensin significativa o arritmias, disminuir o descontinuar la infusin. Descontinuar lentamente (0,1 mcg/ kg cada vez) y control hemodinmico hasta lograr suspender la administracin. Valorar signos de sobredosificacin: piel fra, diaforesis, cianosis, taquipnea y alteraciones del estado mental.
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MEDICAMENTO AMRINONA
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
Dosis inicial: 0,75 mg/kg ICC refractaria a diurticos, Monitoreo hemodinmico. en 10 a 15 minutos. vasodilatadores e inotrpi- No mezclar con dextrosa u otros Inocor cos. frmacos. Frasco-ampolla Infusin: 5-15 mcg/kg/min ajustando la dosis hasta 100 mg/20 mL Puede causar taquiarritmias, hipoobtener el efecto. tensin y trombocitopenia y puede aumentar la isquemia miocrdica. Preparacin: 80 mL de SSN + 1 ampolla de amrinona (Concentracin 1 mg/mL). ATROPINA Actividad elctrica sin pulAmpolla 1 mg / so: 1 mg en bolo; si la asistolia persiste repetir cada mL 3 a 5 minutos hasta 0,04 mg/kg. Bradicardia: 0,5-1,0 mg IV cada 3 a 5 minutos segn necesidad hasta una dosis total de 0,04 mg/kg. Medicamento de prime- Precaucin en isquemia e hipoxia ra eleccin en bradicardia del miocardio, puesto que aumenta sinusal. la demanda de oxgeno. Bloqueo AV nodal o asis- Bradicardia por hipotermia. tolia ventricular.
Segunda eleccin (despus de la adrenalina y la vasopresina) en asistolia y actividad elctrica sin pulPor tubo endotraqueal: 2 so, bradicardia. a 3 mg diluidos en 10 mL de SSN. DOPAMINA Dosis dopaminrgica: 1 a A bajas concentraciones 5 mcg/kg/min incrementa la filtracin Ampolla 200 mg/4 mL Dosis inotrpica: 5 a 10 glomerular, el flujo renal y la excrecin de sodio al Vial de 400 mg mcg/kg/min actuar sobre receptores / 250 mL (1.600 Dosis vasopresora: 10 a 20 dopaminrgicos. mcg/mL). mcg/kg/min A concentraciones moderadas, acta sobre los receptores beta 1 adrenrgicos, produciendo efecto inotrpico positivo. A dosis mayores de 10 mcg/kg/min., aumenta la resistencia vascular sistmica (por estmulo de los receptores alfa 1 y adrenrgicos). Indicaciones: shock cardiognico, edema pulmonar con hipotensin y estados de bajo gasto cardaco.
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Nuseas, vmito. Taquicardia sinusal, taquiarritmias supra o ventriculares. Aumento de la presin capilar pulmonar, aumento del shunt intrapulmonar, disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia e hipercapnia. Preparacin: 248 mL de SSN o DAD 5% + 2 ampollas de dopamina. Concentracin: 1.600 mcg/mL
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MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
NORADRENALINA 0,5-1 mcg/min hasta 30 Produce considerable Aumenta los requerimientos de elevacin de la resistencia oxgeno por el miocardio. (NOREPINEFRImcg/min vascular perifrica (RVP). NA) Puede causar arritmias; usar con El flujo renal esplcnico precaucin en pacientes con isqueLevophed y heptico disminuyen, sin mia y marcapasos. Ampolla 4 mg /4 embargo, el flujo corona- Necrosis tisular por extravasacin. mL rio puede aumentar por incremento de la presin Preparacin: 96 mL de SSN o DAD % + 1 ampolla de noradrenalina. de perfusin. Concentracin: 40 mcg/mL Indicaciones: shock distributivo y resistencia vascular baja. Infusin IV: 2 a 20 mcg/kg/ min y ajustar la dosis sin Dobutrex aumento de la frecuencia F r a s c o a m p o - cardiaca >10% de la basal. lla.250 mg / 20 mL DOBUTAMINA (12,5 mg /mL). Actividad inotrpica positiva intensa, mnimo efecto vasoconstrictor y cronotrpico. Puede incrementar el shunt intrapulmonar. Puede precipitar angina en pacientes con enfermedad coronaria.
Vasodilatador potente, Preparacin: 105 mL SSN o DAD5% + con la consecuente dis- 1 ampolla de dobutamina. Concenminucin en la presin tracin: 2.000 mcg/mL telediastlica ventricular izquierda. Indicaciones: shock cardiognico y edema pulmonar (se asocia con la dopamina).
I S O P R O T E R E - Infusin IV de 2 a 10mcg Produce marcado auNOL /min; ajustar de acuerdo mento de la frecuencia Ampolla 1 mg con la frecuencia cardia- cardiaca. ca. /1 mL Disminuye la resistencia En torsades de Pointes ajustar para incrementar la frecuencia cardiaca hasta que se suprima la TV.
Taquiarritmias con gran aumento en el consumo de oxgeno por parte del miocardio.
No usar en paro cardiaco. vascular sistmica y pul- No usar con adrenalina, puede monar. causar FV / TV. Mejora la contractilidad No administrar a pacientes con miocrdica. shock inducido por drogas o intoxi Indicaciones: manejo transitorio de las bradiarritmias severas, mientras se implanta un marcapasos. cacin (excepto intoxicacin por bloqueadores beta adrenrgicos). Preparacin: 250 mL de SSN + 1 ampolla de isoproterenol. Concentracin: 4 mcg/mL
TERAPIA FIBRINOLTICA La terapia fibrinoltica se ha desarrollado ms ampliamente que otras reas de la medicina en los ltimos aos. El tratamiento fibrinoltico tiene como fin potenciar la trombolisis, restaurando el flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recientemente por un trombo. Est dirigido al tratamien-
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Activador tisular del plasmingeno Reteplasa (r-PA) (t-PA) Complejo activador SK-plasmingeTenecteplasa TNK no (APSAC) Prouroquinasa (scu-PA)
ESTREPTOKINA- 1.500.000 UI diluidas en SA 100 ml de SSN. Infundir en un periodo de 60 miStreptase nutos. Ampolla 750.000 UI y 1.500.000 UI (liofilizado).
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DOSIS
PRECAUCIONES
Su vida media es de 1 a 3 minutos. Por lo anterior Infusin acelerada (1,5 Las mismas que para la estreptokinase recomienda la infusin DEL PLASMIN- horas): administrar 15 sa. intravenosa continua de GENO mg en bolo; luego 0,75 Es el nico agente fibrinoltico apro- heparina. mg/kg en los siguientes rT-PA bado para isquemia cerebral aguda. 30 minutos (no exceder Similares a la estreptoActivase los 50 mg) y 0,5 mg/kg kinasa, aunque, no causa en los siguientes 60 mireacciones alrgicas ni hiVial/50 mg. Lionutos (no exceder los 35 potensin. filizado para mg). reconstruir con 50 mL de agua Infusin en 3 horas: 60 destilada. mg en la primera hora (bolo inicial de 6 a 10 mg) y continuar la administracin de 20 mg/h durante las dos horas siguientes. Accidente isqumico agudo 0,9 m,g/kg (mximo 90 mg); 10% de la dosis total en bolo IV en un 1 minuto y la dosis restante (90%) en los siguientes 60 minutos.
NITROPRUSIATO Iniciar con dosis de 0,1 DE SODIO mcg/kg/min y aumentar Ampolla 50 mg / cada 3-5 minutos hasta obtener el efecto terapu2 mL tico. En general, no es prudente usar dosis mayores de 5 mcg/kg/min.
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MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
NITROGLICERINA Bolo IV: 12.5-25 mcg. Frasco 50 mg / Infusin: 5-20 mcg/minu250 mL (1 mL = to. 250 mcg).
Antianginoso inicial en do- En IAM evitar un descenso de la prelor sospechoso de isque- sin arterial sistlica >10% en el paciente normotenso, 30% en el paciente himia. Manejo en las primeras pertenso y evitar descenso por debajo 24-48 horas de IAM e ICC, de 90 mm Hg. infarto de cara anterior extensa, isquemia persistente o recurrente o hipertensin. No mezclar con otros medicamentos.
Contraindicada en hipotensin, bradicardia (<50 lpm) o taquicardia (>100 Despus de 48 horas lpm) e infarto del VD. en pacientes con angina Vigilar cifras de tensin arterial. recurrente o congestin Vigilar e informar presencia de cefapulmonar persistente. lea. Emergencia hipertensiva con sndrome coronario Preparar la dilucin en frasco de vidrio y usar equipo de infusin opaco. agudo (SCA).
Tabla 7. Electrolitos
MEDICAMENTO CLORURO CALCIO DOSIS ACCIN / INDICACIN PRECAUCIONES
DE Bolo IV lento 8 a 16 mg/kg (generalmente 5 a 10 ml) IV para hipercalemia y sobreFrasco-ampolla. dosis de bloqueadores de Solucin al 10 % canales del calcio. Repetir de 10 mL (100mg segn necesidad. /mL). 2 a 4 mg/kg (en general 2 mL) IV para tratamiento profilctico antes de bloqueadores de los canales de calcio IV.
Hipercalcemia docu- No mezclar con bicarbonato de calcio. mentada o posible (por ejemplo insuficiencia No emplear de rutina en paro cardiaco. renal). Hipocalcemia (por ejemplo despus de politraumatismos). Antdoto contra efectos txicos (hipotensin y arritmias) por sobredosis de bloqueadores de canales de calcio o bloqueadores beta adrenrgicos. Profilaxis antes de bloqueadores de calcio IV para prevenir hipotensin. Hipercalemia previa conocida.
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MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
BICARBONATO Infusin IV: 1 mEq /kg en DE SODIO bolo IV. Repetir la mitad de la dosis cada 10 minutos. Ampolla 10 mEq /10 mL (1 mEq / mL).
Acidosis que responde No emplear de rutina en paro cardiaal bicarbonato (cetoaci- co. dosis diabtica). Emplear anlisis de gases en sangre Sobredosis de anti- arterial si es posible, para orientar el depresivos tricclicos, tratamiento. difenhidramina, cocana). Alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina. Reanimacin prolongada con ventilacin efectiva.
SULFATO MAGNESIO
DE Paro cardiaco (por hipomagnesemia o Torsades de Pointes): 1 a 2 g IV en bolo. Ampolla Al 20% por 10 mL Torsades de Pointes (sin paro cardiaco): 1 a 2 g diluidos en 50-100 ml de DAD 5% en un periodo de 5 a 60 minutos IV; seguido de 0,5 a 1,0 g/ hora IV hasta lograr el efecto deseado.
Recomendado en Hipotensin secundaria a la adminisparo cardiaco secunda- tracin IV rpida. rio a Torsades de Pointes Precaucin en pacientes con falla o hipomagnesemia. renal. FV refractaria despus No se recomienda para la adminisde la lidocana. tracin profilctica en pacientes hospi Torsades de Pointes talizados por IAM. con pulso. La sobredosificacin accidental cau Arritmias ventriculares sa depresin respiratoria la cual se concon compromiso hemo- trarresta con gluconato de calcio IV. IAM: 1 a 2 g IV diluidos en 50 dinmica asociadas con a 100 ml de DAD 5% duranintoxicacin por digitlite 5 a 60 minutos, seguidos cos. de 0,5 a 1,0 g/h durante 24 horas.
Bolo inicial de 60 UI/kg Tratamiento coadyu- Ajustar la dosis de acuerdo con el (bolo mximo 4000 UI). vante en el IAM. PTT 1,5 a 2 veces el valor del control Liquemine durante 48 horas. Infusin continua: 12 UI/ Comenzar con fibrinoFrasco-ampolla. kg/h (mximo 1.000 UI/h). lticos. Control de PTT a las 6, 12, 18 y 24 25.000 UI/ 5 mL horas. (5.000 UI/ mL). Contraindicada en hemorragia activa, ciruga intracraneal, intramedular u ocular recientes, hipertensin arterial severa, hemorragia gastrointestinal. Revertir el efecto con protamina IV 25 mg en 10 minutos (1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina).
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MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN
PRECAUCIONES
HEPARINAS DE Dalteparina y enoxaparina: BAJO PESO MO- 1mg/kg va subcutnea dos veces al da durante 5 a 8 LECULAR: das concomitante con aspiDA LT E PA R I N A rina. (Fragmin)
Inhiben la formacin Contraindicada en hemorragias. de trombina por inhibi Precaucin en pacientes con tromcin del factor Xa. bocitopenia inducida por heparina. Uso en sndrome coronario agudo, en pacien- Contraindicada en recuento pla3 tes con infarto no Q o quetario menor de 100.000/mm . Enoxaparina para IAMSEST: ENOXAPARINA angina inestable. (Clexane) Contraindicada si hay anteceden30 mg en bolo IV y continuar te de alergia a la heparina. NADROPARINA un mg/kg por va subcut(Fraxiparina) nea dos veces al da hasta el alta hospitalaria. Enoxaparina para IAMCEST: 30 mg en bolo IV y continuar un mg/kg por va subcutnea dos veces al da hasta el alta hospitalaria, concomitante con fibrinolticos. ASPIRINA 162 a 325 mg masticados, Antiagregante plaquetaadministrados lo antes posi- rio que ha demostrado C o m p r i m i d o s ble y luego diariamente. reduccin de la mortalide 100 y 325 dad por IAM, el reinfarto mg. y ECV no fatal. Administrar a todo paciente con SCA, especialmente aquellos candidatos para reperfusin. Pacientes con dolor torcico sugestivo de isquemia. Contraindicacin relativa en lcera activa o asma. Contraindicada en alergia al medicamento.
CLOPIDROGREL Dosis inicial: 300 mg por va Administrar lo antes po- Precaucin en pacientes con disfunoral. sible a pacientes con cin heptica o renal. depresin del segmento Dosis mantenimiento: 75 ST de alto riesgo o invermg/da por va oral durante sin de la onda T excep1-9 meses. to en quienes se realizar cateterismo cardiaco o tienen riesgo alto de hemorragias.
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MEDICAMENTO
DOSIS
ACCIN / INDICACIN Antiagregantes plaquetarios indicados en SCA sin elevacin del segmento ST (angina inestable/ IAMSEST) que sern sometidos a intervencin coronaria percutnea (ICP). 4-8 horas despus de suspender el uso de eptifibatida y tirofibn la funcin plaquetaria se recupera.
PRECAUCIONES Hemorragia activa o antecedente de hemorragia en los ltimos 30 das, hemorragia intracraneal, ciruga o trauma en el ltimo mes y recuento plaquetario <150.000/mm Ajustar la dosis de eptifibatida si la depuracin de creatinina es <50 ml/ hora y de tirofibn si es <30 ml/hora.
I N H I B I D O R E S Abciximab DE LAS GLICOSCA con ICP programada en PROTENAS IIb/ 24 horas: 0.25 mg/kg en bolo IIIa (GP IIb/IIIa) IV 10-60 minutos antes del A B C I X I M A B procedimiento y continuar ReoPro una infusin de 0.125 mcg/ kg/minuto durante 12-24 hoEPTIFIBATIDA Inras. tegrilin Solamente ICP: 0.25 mg/kg TIROFIBN Agen bolo IV y continuar infugrastat sin de 10 mcg/minuto. Eptifibatida SCA: 180 mcg/kg en bolo IV y continuar infusin de 2 mcg/ kg/minuto. ICP: 180 mcg/kg en bolo IV, iniciar infusin a 2 mcg/kg/ minuto y repetir el bolo IV a los 10 minutos. Tirofibn SCA o ICP: 0.4 mcg/kg/minuto IV en 30 minutos y continuar infusin de 0.1 mcg/kg/ minuto durante 48-96 horas.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. American Heart Association. ACLS Provider Manual. Dallas, 2004. Cohen H, Robinson E, Mandrack M. A fondo con los errores de medicacin: los resultados de la encuesta. Nursing. 2004; 22:16-27. Coordinacin Unidades de Cuidado Intensivo. Manual de protocolos de las Unidades de Cuidado Intensivo. Fundacin CardioinfantilInstituto de Cardiologa. Bogot, 2006. Direccin de Enfermera. Gua para la administracin segura de medicamentos. Hospital Universitario Reina Sofa. Imprenta Vista Alegre. Crdoba, 2001.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO etectar y controlar el dolor del paciente que consulta al servicio de urgencias en forma adecuada y temprana como aspecto fundamental del cuidado integral de enfermera. INTRODUCCIN El cuidado de enfermera implica la realizacin de un proceso de valoracin y diagnstico que en consecuencia debe responder a las necesidades y respuestas humanas frente a los problemas reales o potenciales de salud con base en el conocimiento cientfico y comprendiendo que la razn del profesional de enfermera es la persona en su totalidad como sujeto de cuidado. Es de especial importancia considerar el aspecto de integralidad del ser humano, con todos los aspectos que esto conlleva, para una intervencin eficaz, oportuna y sensible a las necesidades de la persona que requiere la atencin adecuada de enfermera. Las necesidades de las personas tienen componentes multidimensionales, que con frecuencia
son desconocidos o pasan desapercibidos para los profesionales de la salud y que son determinantes en el diagnstico, evolucin y pronstico de la enfermedad por la cual consultan, especialmente en los servicios de Urgencias. El dolor es ms que un signo vital, es una de las manifestaciones humanas que con dedicacin y profesionalismo merece toda nuestra atencin y consideracin. Por lo anterior, es valioso recordar aquello que el mdico Ren Lariche mencion hace muchos aos: Estoy convencido de que casi siempre, los que sufren, sufren como dicen, y aportan a su dolor una atencin extrema, sufren ms de lo que podemos imaginar. Slo hay un dolor fcil de soportar, y es el dolor de los dems. DEFINICIN Como muchas otras experiencias humanas, el dolor escapa de una definicin precisa que cumpla a satisfaccin con lo que cada persona ha vivido y experimentado. Sin embargo, desde 1979 se acepta la definicin de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP): Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, generalmente asociada a dao tisular presente o
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ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS El dolor por su complejidad es uno de los problemas ms desafiantes para las ciencias de la salud, pero tambin constituye un importante factor epidemiolgico y econmico por ser una de las principales causas de consulta en los servicios de Urgencias y puede afectar e incidir directamente en la funcionalidad de las personas en su entorno laboral, social y familiar, en trminos de sufrimiento, problemas emocionales, impacto sobre la familia, tiempo de trabajo perdido, gastos mdicos, costos asociados con la compensacin por incapacidad y sobreutilizacin de los servicios de urgencias, entre otros.
El dolor es frecuentemente infravalorado, y por tanto tratado en forma deficiente. Las respuestas psicolgicas, hemodinmicas, metablicas y neuroendocrinas provocadas por un control inadecuado del dolor pueden producir morbilidad e incluso mortalidad. La capacidad para detectar y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacientes es un principio importante y fundamental de todos los miembros de un Servicio de Urgencias. Diferentes encuestas muestran que la presencia de dolor en los pacientes es una de las mayores preocupaciones en estos servicios, tanto entre el personal, como entre los familiares y los pacientes ingresados.
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NUMRICA ANLOGA
Dolor Ausente Dolor que produce Mxima molestia
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Graduacin del dolor: de 1 a 3 dolor leve-moderado, de 4 a 6 dolor moderado-grave y ms de 6 dolor muy intenso.
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Escala Verbal Numrica En la escala verbal numrica (EVN) el paciente expresa su percepcin del dolor desde el 0 (no dolor) al 10 (el peor dolor imaginable). Puede ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente ms til en pacientes crticos o geritricos. Escala Verbal Descriptiva La escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la anterior, salvo que el paciente califica su percepcin del dolor en 6 grados: No dolor, dolor leve, moderado, intenso, muy intenso e insoportable. Existen otras escalas ms sofisticadas que son habitualmente empleadas por las unidades hospitalarias de dolor. Entre estas, se destaca el McGill Pain Questionnaire (MPQ), que precisa responder 16 grupos de preguntas. Su empleo, debido a su complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los pacientes en estado crtico ni durante el postoperatorio inmediato. Otras escalas validadas en pediatra como la Comfort Scale pueden ser tiles en la valoracin del dolor en adultos. EVALUACIN DEL DOLOR EN EL PACIENTE INTUBADO CON SEDACIN NO PROFUNDA No se debe presuponer que un paciente intubado y, por tanto, con la prdida de su capacidad de expresin verbal no pueda comunicarse. Igual que con un paciente no intubado, hay que preguntar con claridad acerca de su dolor, y darle el tiempo suficiente para responder. El paciente puede comunicarse con movimientos, y usar las
escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del cuerpo facilita al paciente la descripcin de sus puntos dolorosos y de su irradiacin. En ocasiones slo es posible obtener respuestas con movimientos de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas respuestas a preguntas claras y concisas nos pueden orientar sobre la intensidad del dolor que padece el paciente. EVALUACIN DEL DOLOR EN EL PACIENTE NO COMUNICATIVO O BAJO SEDACIN PROFUNDA Es preciso recordar que el dolor, y por ende su respuesta fisiolgica, existe en el paciente comatoso, ya sea en el coma de origen estructural o de origen medicamentoso. Es, por tanto, necesario e imprescindible evaluar y descartar la posible presencia de dolor. Aqu se pierde la herramienta fundamental de la cuantificacin del dolor, es decir, la referida por el paciente, por lo que nos debemos apoyar en herramientas indirectas. La falta de especificidad de los signos puede ser mal interpretada y habitualmente subestimada por parte del personal involucrado en su cuidado. INDICADORES Fisiolgicos. La presencia de dolor puede estar asociada con hipertensin arterial, taquicardia, sudoracin, midriasis o lagrimeo. La taquicardia y la hipertensin arterial son los indicadores de dolor ms precisos en los pacientes en estado crtico con incapacidad para comunicarse. Aunque estos signos no son especficos, y menos en paciente en estado crtico, su control con analgsicos pue-
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Movimientos ocasionales de Movimientos frecuentes, inquietud y/o de posicin incluyendo cabeza o extremidades Aumentado, Flexin de dedos de manos y/o pies Quejas, lloros, quejidos o gruidos ocasionales Se tranquiliza con el tacto y/o la voz. Fcil de distraer Rgido Quejas, lloros, quejidos o gruidos frecuentes Dificil de confortar con el tacto o hablndole
Puntuacin Escala de Campbell *En caso de lesin medular o hemiplejia valorar el lado sano **Puede ser poco valorable en va area artificial Rango puntuaciones 0: no dolor 1-3: dolor leve-moderado 4-6: dolor moderado-grave > 6: dolor muy intenso
Definicin NANDA
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duracin mayor de 6 meses. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duracin menor de 6 meses.
Dolor agudo
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Administracin de analgsicos Utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir o eliminar el dolor. Administracin de medicacin Terapia intravenosa (IV) Terapia de relajacin simple Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin. Administracin y control de lquidos y frmacos por va intravenosa. Uso de tcnicas para favorecer e inducir la relajacin con objeto de disminuir los signos y sntomas indeseables como dolor, tensin muscular simple o ansiedad. Recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clnicas. Reunin objetiva y continuada y anlisis de la informacin acerca del paciente y del ambiente para utilizarla en la promocin y mantenimiento de la seguridad.
Adaptacin del cuidador familiar al Adaptacin del cuidador familiar al rol cuando el receptor de los cuidados ingreso del paciente en un centro es ingresado en un centro sanitario. sanitario Alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su Alteracin del estilo de vida del cui- papel de cuidador familiar. dador familiar Ambiente de la familia: interno. Clima social que caracteriza a las relaciones y objetivos de los miembros de la familia.
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D. Etapa de abordaje global: enfoque pluridisciplinario, plan de cuidados, teraputica plurimodal, estrategia teraputica jerarquizada, consideracin de dimensin psicolgica y de comportamiento. CAUSAS DE LA ANALGESIA INADECUADA Mltiples estudios han publicado que ms de 50% de los pacientes tiene un control insuficiente de su dolor. Dentro de las causas que lo originan, se destacan: 1. Medicacin insuficiente. A menudo los pacientes reciben una dosis de analgesia inferior a la necesaria; esto se debe fundamentalmente a la subvaloracin del dolor, a la ausencia de una correcta evaluacin de este y al miedo a los opiceos. 5.
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CONCLUSIONES 1. La obligacin de detectar y controlar el dolor de los pacientes es un principio fundamental de todos los miembros del equipo de salud que intervienen en el proceso de atencin de los pacientes. El control del dolor es no solo una obligacin por cuestiones humanitarias, sino una obligacin mdica para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes. El dolor referido por el paciente es la base para instaurar la teraputica. PREGUNTAR y CREER en el paciente es la clave para su control y para la adecuada intervencin. Los pacientes deben ser instruidos sobre la importancia del control de su dolor e interrogados en forma frecuente y sistemtica acerca de su presencia. Los REGISTROS son necesarios para valorar la evolucin del dolor (figura 5).
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Figura 5. Registro bsico de Enfermera en valoracin del dolor. (Modelo Adaptado de Mc Caffery M & Beebe A. Pain: Clinical Manual of Nursing Practice. St. Louis: C.V. Mosby, 2002. p. 21) REGISTRO BSICO DE ENFERMERA EN VALORACIN DEL DOLOR
1. 2. 3. Nombre: ________________________________________________________________________ Diagnstico Mdico:_______________________________________________________________ VALORACIN EN LA ADMISIN O SEGUIMIENTO: Dolor No Dolor Fecha Inicio:__/__/__
Fecha:__/__/__
a) LOCALIZACIN DEL DOLOR (registre la zona corporal segn la manifestacin del paciente): ___________________________________________________________________________________ b) DESCRIPCIN PREDOMINANTE DEL DOLOR (registre en las palabras del paciente): ___________________________________________________________________________________ c) INTENSIDAD: (segn la escala de dolor registre teniendo en cuenta: 0= No Dolor 10= Mayor Dolor Posible) _____________________________________________________________________________ d) DURACIN Y OCURRENCIA: (registre el tiempo que manifiesta el paciente con su dolor): __________________________________________________________________________________ e) FACTORES QUE PRECIPITAN EL DOLOR:__________________________________________________ f) FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR:_____________________________________________________ g) SNTOMAS QUE ACOMPAAN EL DOLOR: Gastrointestinales: Nusea Sistema Nervioso Central: Mareo Vmito Constipacin Anorexia Confusin Alucinaciones
Psicosocial: Estado de nimo:_________________________________________________________ Relaciones Interpersonales___________________________________________________________ Irritabilidad Ansiedad Depresin Otro _____________________________________ Otros Sntomas: Sueo (alteraciones) Fatiga Actividad 4. FARMACOTERAPIA ACTUAL (registre los medicamentos que recibe el paciente: Nombre, dosis, va y horario en las ltimas 48 horas):_______________________________________________________ 5. Describa la ACTIVIDAD INMEDIATA que realiza en respuesta al dolor de la persona que consulta:_________________________________________________________________________ Valoracin realizada por: _____________________ Hora: _________ Firma: __________________
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18. Livengood J. Pain Education:Holding the Trainee-Patient Dialogue. Pain Clinical Updates, 2004; 12 (3):1-4. 19. Meldrum M. A Capsule History of Pain Management. JAMA 2003; 290(18): 2470 2475. 20. Puntillo K, Wild L, Morris A, et al. Practices and predictors of analgesic interventions for adults undergoing painful procedures. Am J Crit Care 2002; 11:415-429. Snchez H. B. Abordajes tericos para comprender el dolor humano. Rev. Aquichan 2003; 3(3):32- 41.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO Optimizar los cuidados de enfermera realizados al paciente intoxicado dentro de las primeras horas de atencin en urgencias con el fin minimizar la toxicidad de la sustancia y evitar un mayor dao. INTRODUCCIN Es importante incluir dentro de la atencin del paciente intoxicado el concepto hora dorada, trmino utilizado en trauma para mejorar la oportunidad de estabilizar y tratar potenciales amenazas para la vida antes de que la condicin del paciente se deteriore. La cantidad de txico que se puede extraer o remover del cuerpo despus de la primera hora de ocurrida la intoxicacin disminuye y el pronstico y curso clnico de recuperacin se pueden ver afectados, por lo que todo paciente intoxicado estable o no, ingresa al servicio de urgencias clasificado con una prioridad alta, lo cual asegura que el paciente sea atendido inmediatamente, se le administren los antdotos apropiados y se instaure la terapia necesaria para disminuir la absorcin del txico.
1. MANEJO INICIAL: estabilizacin del paciente Ante todo paciente con sospecha de intoxicacin se realiza una valoracin rpida que permita identificar y tratar las lesiones que pongan en peligro su vida. A. VA AREA Valoracin de enfermera Presencia de cuerpos extraos en la boca (prtesis dental), imposibilidad para hablar o voz dbil, menor nivel de alerta o capacidad de respuesta a estmulos verbales o auditivos, desplazamiento de la base de la lengua, hipoxia, cianosis, incremento de las secreciones, presencia de vmito, dificultad para respirar, signos fsicos de trauma (escoriaciones, heridas, hematomas), dolor cervical. Diagnstico de enfermera Riesgo de aspiracin relacionado con disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria, disminucin o ausencia de los reflejos de tos y nuseas y distensin abdominal.
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Sistema de una sola jerin- Sistema de doble jeringa. ga. Equipo de lavado gstrico con sonda gstrica de punta cerrada y mltiples orificios grandes y laterales en escala y grueso calibre. Nombre comercial: EasiLav
Contina
Conector en Y, bolsa Jeringa de 50 ml punta para fluido con equipo catter, sonda gstrica de de conexin, bolsa para grueso calibre. drenaje con equipo de conexin, sonda gstrica de grueso calibre con orificios en el extremo distal y aspirador.
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SISTEMA PASIVO Por efecto de la gravedad la solucin de lavado pasa a la cavidad gstrica, se pinza esta conexin y se abre el equipo de de la bolsa de drenaje para permitir la salida del contenido del estmago. La sonda de drenaje se puede conectar a un equipo de succin continua y una fuerza de aspiracin mximo de 25 mm Hg. Es ineficiente para la remocin de sustancias y la desintegracin de tabletas puesto que no se produce agitacin del contenido gstrico. Ventajas y Desventajas Puede ocurrir distensin gstrica inmediata si no se controla el ingreso de lquido. El tiempo de lavado gstrico se puede prolongar de 8 a 10 veces por este mtodo.
SISTEMA ACTIVO Con la jeringa conectada a la sonda se introduce el fluido dentro del estmago, se agita el contenido y luego se realiza la succin del contenido gstrico.
SISTEMA MIXTO Con una jeringa se produce agitacin mecnica dentro del estmago, se lava el interior extrayendo material de los pliegues estomacales y se desprenden fragmentos, con la otra jeringa se evacua el material txico en forma rpida.
Procedimiento
Es un mtodo eficaz para remover desechos del estmago, porque se agita el contenido gstrico y se succiona.
Es un mtodo rpido y limpio. Necesita uno o dos operadores para el proceEs un sistema abierto que dimiento. requiere conectar y desconectar la jeringa de as- Requiere la colaboracin pirado, lo que representa del paciente por el tamaun riesgo de exposicin a o del tubo de lavado gslquidos corporales y con- trico. sume mayor tiempo del Es un equipo costoso. personal de enfermera.
Intervencin de Enfermera Insercin de la sonda gstrica (consultar el procedimiento en la gua Manejo de sondas enterales de esta serie). Lavado gstrico: 1. Explicar al paciente y la familia el procedimiento y obtener el consentimiento. Ante una situacin de riesgo de muerte inminente realizar el procedimiento e informar inmediatamente despus al paciente y familia. Registrar en la historia clnica que se inform y se pidi la autorizacin correspondiente.
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El lavado gstrico se inicia una vez se haya comprobado la correcta ubicacin de la sonda en el estmago. El paciente debe colocarse en posicin Trendelemburg en decbito lateral izquierdo. Si est indicado, aspirar una muestra del contenido gstrico antes del lavado para enviarla al laboratorio. El lavado puede efectuarse con 150 ml a 300 ml de agua corriente o con solucin isotnica tibia (37 C), para evitar la hipotermia del paciente, aumentar la solubilidad de las
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10. Dado el creciente empleo de dosis repetidas de carbn activado, la sonda nasogstrica se deja despus de concluir el lavado. Sin embargo, como esta sonda de grueso calibre lesiona y favorece el reflejo farngeo, babeo o aspiracin, deber retirarse. El paciente alerta puede tomar las dosis subsecuentes por va oral. El paciente obnubilado puede recibir do-
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Contraindicaciones: Pacientes con insuficiencia renal. Pacientes con diarrea. leo paraltico. Ciruga abdominal reciente. Alteracin de los electrolitos. Ingesta de custicos. Irrigacin intestinal total (Lavado intestinal): Se infunde una solucin de polietilenglicol electrolitos (Nulitely) a travs de una sonda nasogstrica o va oral, produciendo un efecto osmtico
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* Eliminacin extracorprea Hemodilisis Se utiliza si la droga ingerida se distribuye en principio dentro del lquido extracelular y puede traspasar la membrana de dilisis, se lleva a cabo por 4 a 6 horas. Est indicada en intoxicaciones con litio, etilenglicol, metanol, teofilina, salicilatos, cido valproico; revertir la acidosis metablica si se usa de forma precoz antes de que la droga se difunda a los tejidos; hipercalcemia y sobrecarga de lquidos; intoxicacin en paciente con enfer-
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO Definir los parmetros de atencin al paciente oncolgico que consulta a los servicios de urgencias. INTRODUCCIN En el Instituto Nacional de Cancerologa se atendieron durante el ao 2006, cerca de 7.500 consultas de urgencias oncolgicas de adultos y ms de 550 peditricas. Las causas ms frecuentes fueron la fiebre, dolor, disnea y hemorragia. La mayora de estas estuvieron relacionadas con los efectos adversos del tratamiento, tales como mucositis, la cual se presenta en casi 40% de los pacientes que reciben quimioterapia o radioterapia, especialmente en cncer de cabeza y cuello. Entre 50 y 80% de los pacientes con cncer avanzado consultan por dolor durante el curso de su enfermedad. Los avances en el cuidado clnico de estos pacientes enfrentan a la enfermera del servicio de urgencias con dispositivos no usuales, como infusores para quimioterapia ambulatoria o analgesia,
catteres venosos centrales implantados y terapia de soporte biolgico como la administracin de factores de crecimiento, entre otros. La enfermera oncolgica tiene el papel fundamental de fomentar que se brinde una informacin detallada con enfoque educativo e individualizado al paciente oncolgico sobre los diversos tipos de tratamientos, efectos secundarios y posibles complicaciones de su patologa. La atencin de enfermera en el paciente oncolgico que consulta a urgencias debe incluir una evaluacin objetiva de la situacin, conocer el pronstico oncolgico, el entorno familiar y social lo cual contribuir a realizar intervenciones racionales, lgicas y sistemticas que redunden en su estado de salud, recuperacin, calidad de vida y vincular la familia en el cuidado del paciente. As mismo, la enfermera de urgencias debe tener en cuenta que el paciente seguramente est informado, conoce su tratamiento y le puede brindar ayuda valiosa durante su atencin. Si se desconocen las caractersticas de catter o dispositivo que el paciente porta, la enfermera est en la obligacin de buscar ayuda con las personas que poseen ex-
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Puncin lumbar. Biopsia. Muestras de sangre. b. Procedimientos quirrgicos Dolor agudo. Dolor crnico: mastectoma, ostomas, linfedema y toracotoma. c. Quimioterapia Agudo: mucositis, mialgias, dolores articulares, extravasacin. Crnico: neuropata perifrica, seudorreumatismo esteroideo. d. Radiacin Agudo: quemadura de la piel, prurito y mucositis. Crnico: osteonecrosis, fibrosis, neumonitis, lceras intestinales u obstruccin.
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10. Al finalizar su utilizacin, retire la aguja e irrigue el catter con 5 mL de solucin heparinizada (50 UI de heparina / 1 mL). 4.2 TRATAMIENTOS AMBULATORIOS ESPECIALES En la ltima dcada los tratamientos del paciente con cncer se han orientado a brindar comodidad y a disminuir la agresividad e intensidad de sus efectos adversos. Se utilizan medicamentos e infusores con los cuales el paciente puede llegar al servicio de urgencias. Infusores de medicamentos Es una nueva modalidad para administrar medicamentos citotxicos en forma ambulatoria por determinado tiempo; 12, 24 horas o cinco das es el periodo ms utilizado. La permeabilidad del acceso venoso, signos de infeccin y flebitis se deben valorar cada 24 horas. Al retirar el infusor, aplicar el protocolo de la institucin para mantener la permeabilidad del catter implantado. Desechar el infusor siguiendo las precauciones de bioseguridad para el desecho de citotxicos.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO Describir las alteraciones psiquitricas que presentan con mayor frecuencia los pacientes que acuden al servicio de urgencias y la atencin inicial de enfermera orientada a prevenir la autolesin del paciente y de otros. INTRODUCCIN La enfermedad mental se impone como un gran reto para la salud pblica moderna debido a su alta incidencia, su potencial cronicidad y severidad, y las consecuencias para la familia y la sociedad en general. Las urgencias psiquitricas son circunstancias donde la persona presenta una alteracin del afecto, del pensamiento o de la conciencia, que modifica de manera aguda y notable su comportamiento, poniendo en riesgo su integridad y la de otros. En esta gua se describe el proceso de atencin de enfermera del paciente suicida, el paciente depresivo, el paciente en crisis de ansiedad, el paciente violento, el paciente con psicosis aguda y el abusador de sustancias.
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA 1. Valoracin de enfermera Las manifestaciones clnicas de cada una de las patologas pueden orientar a la enfermera en la entrevista al paciente, la familia o acompaante, el examen fsico, la toma de laboratorios y dems ayudas diagnsticas. Paciente con riesgo suicida El suicidio se define como el acto consciente de aniquilacin autoinducida, como consecuencia de un sufrimiento multidimensional en una persona vulnerable, que percibe este acto como la mejor solucin a sus problemas. Segn la OMS cada 30 segundos una persona se suicida en el mundo. En Colombia, el Tercer Estudio Nacional de Salud Mental report que 4,9% de los colombianos ha tenido un intento de suicidio alguna vez en la vida; la ideacin suicida es mayor en mujeres que en hombres, 12,5 y 12,1%, respectivamente. Al discriminar por grupos de edad, se evidenci mayor prevalencia tanto de ideacin como de plan
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Se realiza el manejo inicial adecuado Intervencin terapetica Contencin verbal Pacto de no lesin Ambiente seguro Observacin permanente
1a Contencin verbal
Inmovilizacin parcial
OBJETIVOS
Retirar inmovilizacin
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Se realiza el manejo Farmacolgico va oral Se logra sedacin del paciente Se contina intervencin terapetica (ambiente seguro, vigilancia permanente y centrarlo en la realidad)
Cede la agitacin
Retirar inmovilizacin
Presenta depresin leve moderada Tratamiento psicoteraputico por el equipo Intervenciones de enfermera Mejora la depresin Contina el tratamiento farmacolgico mnimo un ao Mejora la depresin OBJETIVOS
Administracin de medicamentos
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Trastorno de adaptacin
Contencin fsica (En casos de pnico) cuando hay riesgo para su vida o la de otros
Contencin farmacolgica Antipsicticos (en caso de Psicosis) Benzodiazepinas Placebos (crisis conversivas)
Contencin verbal
OBJETIVOS
Medidas generales Atencin a las lesiones fsicas Mantenimiento de la va area permeable y la ventilacin en pacientes con riesgo de obstruccin y de depresin respiratoria secundaria a intoxicacin exgena, abuso de sustancias, administracin de ansiolticos y antisicticos. Control electrocardiogrfico a pacientes con abuso de cocana, delrum trmens, abuso de benzodiazepinas. Control del nivel de conciencia. Vigilancia de la aparicin de convulsiones. Manejo de la hipotermia o hipertermia.
Hidratacin adecuada. Tratamiento de la intoxicacin exgena. Tratamiento de las lesiones sufridas como resultado de conducta psictica, intento de suicidio o violencia. Intervencin psicoteraputica La intervencin teraputica que realiza la enfermera debe ser breve. Aunque generalmente el paciente no expresa espontneamente la necesidad de ayuda, la enfermera debe construir una relacin de confianza, presentarse y explicarle al paciente su papel. Es importante que la enfermera establezca una relacin normal con el paciente, mostrndose comunicativa y dando la sensacin de estar dispuesta a escucharlo.
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La atencin de enfermera durante la sujecin mecnica consiste en: Mantener la dignidad y la autoestima puesto que la prdida de control y la imposicin de sujeciones mecnicas pueden resultar muy penosas para el paciente. Preservar la intimidad del paciente. Explicar la situacin a los otros pacientes sin revelar la informacin que el paciente considere confidencial. Revisar peridicamente el estado de la inmovilizacin por seguridad y comodidad del paciente. Iniciar la terapia verbal mdica despus de contener el paciente. Administrar antipsicticos y ansiolticos, adicional a la sujecin. La mayora de los pacientes necesitan medicacin. Mantener contacto verbal con intervalos regulares mientras se encuentra despierto. En lo posible, asignar un auxiliar del mismo sexo del paciente para que se ocupe de sus cuidados personales. Ofrecer alimentos y lquidos. Ayudar al paciente en la higiene personal.
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10. Torres Y. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas y factores asociados. Editorial CARISMA y CES. Medelln, 2003.
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OBJETIVO escribir los cambios del envejecimiento normal y su relacin con las enfermedades e incapacidades y las intervenciones de enfermera encaminadas a brindar atencin segura al adulto mayor que acude al servicio de urgencias. INTRODUCCIN Se considera adulto mayor a la persona mayor de 65 aos. El envejecimiento se presenta como una tendencia universal, aunque su intensidad vara en las distintas poblaciones; los pases desarrollados presentan un nmero elevado de personas mayores con respecto a los pases en vas de desarrollo; sin embargo se prev que el ritmo de envejecimiento de la poblacin en estos ltimos se acelere en forma especialmente rpida. El incremento en la aparicin de enfermedades crnicas no transmisibles (hipertensin arterial, diabetes, reumatismo y cncer, entre otras) resultantes de la interaccin de factores genticos y ambientales y un mayor nmero de consultas
mdicas por enfermedades agudas y accidentes acompaan el envejecimiento. El personal de salud de los servicios de urgencias debe prepararse para atender al adulto mayor con limitaciones generadas por los cambios biolgicos, psicolgicos, mentales, funcionales y socioeconmicos propios del envejecimiento que aumentan el riesgo de lesin inadvertida durante el proceso de cuidado. La enfermera debe tener un conocimiento claro de los cambios normales y diferenciarlos de los cambios debidos a enfermedad; desarrollar habilidad y destrezas en la valoracin del paciente, diagnstico, formulacin del plan individual de intervencin de enfermera y diseo de los servicios que garanticen su seguridad durante su permanencia en urgencias y continuidad del cuidado en el domicilio. DATOS DEMOGRFICOS DE COLOMBIA En 1905, ao del primer censo realizado en el siglo XX en Colombia, la poblacin total era de 4.355.470 personas y la esperanza promedio de
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VALORACIN
DIAGNSTICO
INTERVENCIN
RESULTADO
Autosuficiente
Apoyo / Educacin
Autocuidado: prctica de actividades emprendidas por su propia cuenta para mantener la salud. Autosuficiencia para las necesidades bsicas del individuo. Cuidado dependiente de un cuidador o de enfermera.
Capacidad de autocuidado
Modificado de Araya A, Piwonka MA. Cuidados de Enfermera en el adulto mayor. En Centro de Geriatra y Gerontologa. Manual de Geriatra y Gerontologa, Cuidados de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile, 2000.
En el modelo de Orem, el autocuidado es la prctica de actividades que las personas jvenes y maduras emprenden en relacin con su situacin temporal y por su propia cuenta con el fin de seguir viviendo, mantener la salud, prolongar el desarrollo personal y conservar el bienestar. La atencin de enfermera se desarrolla en tres niveles de compensacin del dficit de autocuidado del paciente: ayuda compensatoria total (la enfermera realiza todo el autocuidado); ayuda compensatoria parcial (enfermera y paciente realizan
el autocuidado) y apoyo/educacin (la enfermera ayuda a superar la limitacin en el autocuidado a travs de la educacin y el acompaamiento). En la tabla 1 se presentan los riesgos o problemas reales que presenta el paciente adulto por los cambios propios del envejecimiento o causados por algunas enfermedades. As mismo, las intervenciones de enfermera para prevenir las lesiones o atender sus problemas de salud.
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1. Riesgo de lesin de la piel: lesiones ac- Valoracin de la integridad de la piel (escala de Braden). cidentales y lceras por presin Cambios de posicin. Uso de colchn antiescaras. Uso de apsitos protectores en prominencias seas y sitios de contacto con dispositivos de ayuda. Bao, lubricacin de la piel y aplicacin de protector solar. Proteccin contra infecciones. Cuidado de los pies. Cuidado de la incontinencia urinaria. Dieta balanceada e ingesta de lquidos. Terapia fsica. Ejercicio. 2. Incontinencia (urinaria- fecal) Esfuerzo Urgencia Ejercicios del suelo plvico. Entrenamiento del hbito urinario-fecal. Aseo diario y cuidados de la piel. Ayuda en el autocuidado. Eliminacin antes de dormir Uso de paal (ltima opcin). Sondaje vesical permanente o intermitente. Cuidados con catteres urinarios. 3. Malnutricin Identificacin de los gustos y hbitos alimentarios e indicacin de una dieta saludable, evitando el consumo de alimentos salados, ciDeterioro de la habilidad para realizar o dos o calientes. completar las actividades de alimentacin. Preparacin de alimentos con abundantes salsas y consistencia blanda en casos de sequedad de la mucosa oral y problemas de masticacin o deglucin. Cuidados de la boca, dientes o prtesis dental. Control de ingesta y valoracin nutricional peridica. Prevencin de la aspiracin: posicin semisentado y asistencia durante la alimentacin. Balance de lquidos. Enseanza de los cuidados de la nutricin enteral y el manejo de sondas.
Contina
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ACCIONES DE ENFERMERA Terapia de ejercicios/ equilibrio. Recuperacin y mantenimiento de la postura corporal. Valoracin del riesgo de cadas. Acompaamiento durante la realizacin de las actividades diarias. Luz permanente en la noche e iluminacin adecuada de los ambientes durante el da. Manejo ambiental: uso de caminador, bastn o silla de ruedas; barandas en las paredes de la casa y pisos antideslizantes. Fcil acceso a los dispositivos para la eliminacin urinaria e intestinal, especialmente durante la noche. Uso de zapatos cmodos, anchos, de tacn bajo y suela antideslizante. Manejo del dolor Disminucin de la ansiedad y orientacin temporo-espacial permanente.
5. Deterioro cognitivo
Manejo del entorno. Disminucin de la ansiedad y orientacin temporo-espacial permanente. Medidas de seguridad para la prevencin de cadas. Administracin de medicamentos para el control de alucinaciones, delirio, Alzheimer e insomnio, entre otros. Monitora neurolgica. Prevencin y manejo de desrdenes metablicos (hiperglicemia, hipoglicemia, hipernatremia, cido-base). Control de los signos vitales. Manejo de lquidos y electrolitos. Favorecer el descanso y el sueo. Tcnicas de relajacin. Oxigenoterapia. Ventilacin mecnica.
6. Depresin
Apoyo a la familia. Apoyo al cuidador principal. Grupos de apoyo. Potenciacin de roles. Acompaamiento familiar durante la hospitalizacin e institucionalizacin. Apoyo emocional. Integracin familiar. Terapia fsica, ocupacional y recreativa.
Contina
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Riesgo de intoxicacin, desequilibrio or- Cumplimiento del rgimen teraputico: elaboracin de tarjetas de gnico medicamentos y uso de organizadores por horario (pastillero). Instrucciones para la administracin de medicamentos y de los efectos secundarios. 8. Cansancio del cuidador: Apoyo al cuidador principal.
dificultad para desempear el papel de Apoyo emocional. cuidador Educacin sobre los cuidados del adulto mayor. Actitud asertiva. Estimulacin de la integridad familiar y de los procesos familiares. Gua de anticipacin al cansancio. Prevencin de enfermedad en el cuidador.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Araya A, Piwonka MA. Cuidados de Enfermera en el adulto mayor. En: Centro de Geriatra y Gerontologa. Manual de Geriatra y Gerontologa, Cuidados de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile, 2000. Arnauts H, Moons P, Dlos H. Nursing issues in care for the elderly in the emergency department: an overview of the literature. Accident and Emergency Nursing. 2003; 11(2): 112-120. DANE Boletn, 2006 (disponible en: www. dane.gov.co). Gac H, Marn L, Castro P et al. Cadas en adultos mayores institucionalizados: Descripcin y evaluacin geritrica. Rev. med. Chile 2003; 131(8): 887-894. Gonzlez J, Alarcn T. Grandes sndromes geritricos. Concepto y prevencin de los ms importantes. Medicine. 2003; 08:5778-85. Harter J. Un enfoque realista de la valoracin geritrica. Nursing 2004; 22(5):14-18. 7. Martnez ML, Gonzlez J, Otero A. Anciano frgil: hablamos todos de lo mismo?. Rev Esp Geriatra y Gerontologa 2007; 42(6): 319327. Palacios D. Atencin de enfermera ante un paciente geritrico con un cuadro confusional agudo. Enferm Clin. 2003; 13:118-21. Patio JF. El arte de envejecer. Actual. Enferm. 2005; 9(4): 35-42.
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10. Quintanilla M. Anciano frgil. Revista ROL Enferm. 2004; 4(4). 11. Rodrguez C, Toronjo A, Gonzlez B et al. Cuidados enfermeros en la atencin a las demencias. Documento Tcnico SEEGG No. 2 Mayo 2003. Disponible: www.seegg.org 12. Roqueta C, De Jaime E, Miralles R et al. Experiencia en la evaluacin del riesgo de cadas. Comparacin entre el test de Tinetti y el Timed Up & Go Rev Esp Geriatra y Gerontologa 2007; 42(6): 319-327.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO La valoracin de enfermera permite determinar si el paciente porta un catter venoso central percutneo, tunelizado o implantado, que pueda ser usado como primera opcin, o si existe alguna contraindicacin mdica como sospecha de infeccin del catter y mal funcionamiento, entre otras, en cuyo caso estar indicado una nueva cateterizacin. 1. Accesos venosos perifricos Valoracin de enfermera Indagar los antecedentes mdicos del paciente para determinar la indicacin, elegir el tipo de catter y los dispositivos de infusin. Identificar antecedentes mdicos que puedan agregar complicaciones al procedimiento tales como medicamentos usados regularmente (esteroides, heparina), coagulopatas, inmunosupresin, problemas vasculares y neurolgicos de las extremidades. As mismo, antecedente de mastectoma, vaciamiento ganglionar o fstula A-V para dilisis, contraindica la insercin del catter en la extremidad comprometida. Revisar la prescripcin mdica de lquidos y medicamentos.
xplicar los procedimientos realizados por el personal de enfermera y describir otras tcnicas realizadas por el mdico en situaciones de emergencia. INTRODUCCIN
Los catteres intravenosos son de mxima utilizacin en los pacientes que acuden a los servicios de urgencias. Segn datos suministrados por el Departamento de Urgencias del Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe de Bogot, entre 22% y 25% de los pacientes requiere un catter intravenoso para la administracin de lquidos, electrolitos, medicamentos, sangre y hemoderivados y para mantener una va venosa disponible en casos de emergencia. Aunque existen diversas tcnicas para el acceso vascular, la insercin de un catter venoso perifrico es de primera eleccin en urgencias. Es un procedimiento sencillo, rpido y con mnimas complicaciones para el paciente cuando lo realiza personal con un nivel adecuado de entrenamiento y destreza.
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10. Abra el paquete estril del equipo y pngalo sobre el campo estril. 11. Purgue el catter con solucin salina normal. 12. Si es necesario recorte el extremo distal del catter, de acuerdo con la longitud medida 13. Retire la cubierta protectora del introductor y puncione la vena (pasos 6, 9 y 10 de tcnica de insercin del catter venoso perifrico de esta gua). 14. Inserte el catter a travs del introductor; sujete el catter cerca del extremo distal y avance el catter.
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Establecer la gua de cuidados de enfermera: Lavado de manos antes de la manipulacin de la venopuncin, las soluciones y los equipos. Utilice tcnica asptica durante la manipulacin del sitio de insercin y de los equipos. Evite rasurar la zona de puncin ya que se producen microabrasiones que incrementan el riesgo de infeccin, si es necesario corte el vello. Evale el sitio de la venopuncin por lo menos una vez por turno y registre el procedimiento en la historia clnica. Conecte el equipo con la solucin a infundir y ajuste la velocidad de infusin o conecte el adaptadortapn heparinizado PRN adapter para lo cual se irriga el catter con 5 mL de solucin salina haparinizada (50 UI/mL). El volumen de la solucin para la irrigacin del catter vara de acuerdo con el dimetro interno
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2. Catter subcutneo La va subcutnea se utiliza para la administracin de lquidos isotnicos (hipodermoclisis) y de medicamentos en infusin continua o intermitente. Est indicada en el cuidado paliativo domiciliario del paciente oncolgico, cuando el paciente no puede recibir medicamentos por va oral y es de difcil acceso venoso. En urgencias puede ser utilizada para el manejo inicial de la deshidratacin y administracin de analgesia. Valoracin de enfermera Indagar los antecedentes mdicos del paciente para determinar la indicacin. Identificar factores de riesgo para la insercin del catter: en pacientes anticoagulados existe el riesgo de sangrado; la inmunosupresin y uso de esteroides aumentan el riesgo de infeccin. Conocer experiencias previas del paciente/ familia de dificultades en el procedimiento o aquellas que lo hayan facilitado. Regularmente el cuidador permanente del paciente tiene experiencia con el manejo de esta tcnica en casa. Inspeccionar el rea anatmica para seleccionar el mejor sitio de insercin del catter: alejado de lesiones de piel (hongos, abrasiones, flebitis, punciones previas), equimosis, cicatrices, piel irradiada y edema. Diagnstico de enfermera 1. Riesgo de infeccin relacionado con:
Procedimiento invasivo. Prdida de la integridad de la piel en el sitio de insercin del catter. 2. Deterioro de la integridad tisular relacionado con insercin del catter y administracin de
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10. Compruebe que el lquido fluya libremente y que la velocidad de infusin del lquido controlada manualmente sea rpida. 11. Fije el catter a la piel con esparadrapo hipoalergnico y cubra con apsito transparente. 12. Marque la venopuncin con la fecha, hora y calibre del catter, as como los equipos de infusin con la fecha. 13. Registre en la historia clnica el procedimiento, complicaciones y la respuesta del paciente. Explicar al paciente los signos y sntomas de infeccin local. Establecer la gua de cuidados de enfermera:
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Lavado de manos antes de manipulacin del sitio de insercin, las soluciones y los equipos. Uso de guantes estriles durante el cambio de esparadrapos y curacin del sitio de insercin del catter. Evite rasurar la zona de puncin; debido a que se producen microabrasiones que incrementan el riesgo de infeccin, si es necesario, corte el vello. Evale el sitio de insercin por lo menos una vez por turno y registre en la historia clnica con el fin de identificar tempranamente las complicaciones: edema que desaparece con masaje del rea; reaccin local al catter; dolor o incomodidad en el sitio de insercin; celulitis y puncin de vasos sanguneos.
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10. Avance el protector sobre el dilatador hasta cuando quede completamente introducida en la vena. 11. Retire el dilatador y la gua. El flujo libre de sangre asegura que el catter est en su lugar. 12. Conecte el equipo de infusin. 13. Fije el catter a la piel con un punto de sutura o esparadrapo. Cubra con apsito transparente. Intervencin de enfermera Inmovilizar la extremidad. Cuidar el catter venoso perifrico. Controlar la cantidad de lquidos administrados.
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Figura 1. Sitio de insercin del catter intraseo (Tomado de WaisMed Ltd. Leading Intraosseous Devices).
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10. Estabilice la aguja con esparadrapo y apsito o pinza hemosttica. Fije el equipo de infusin. Complicaciones: Extravasacin por una aguja mal colocada, anterior o posterior a la corteza del hueso, desplazamiento accidental y mltiples punciones en el mismo hueso. La extravasacin puede ocasionar necrosis de los tejidos, sndrome compartimental y prdida de la extremidad. Osteomielitis, ocurre en 0,6 % de los casos. Los factores de riesgo son tiempo de uso prolongado, bacteriemia preexistente y uso de soluciones hipertnicas. Raramente fractura en el sitio de insercin, sndrome compartimental, embolia grasa, celulitis y absceso local. Intervencin de enfermera Inmovilizar la extremidad. Valorar la extremidad: pulso, perfusin, sensibilidad, motricidad y permetro. Cambiar electivamente a un catter venoso central o catter perifrico tan pronto sea posible. Vigilar signos de extravasacin: piel fra, palidez, edema y eritema. 5. Venodiseccin Consiste en el abordaje de una vena a travs de la incisin de la piel, del tejido celular subcutneo y la insercin directa de un catter en la vena. Est indicada en situaciones en las cuales ha sido imposible la puncin venosa percutnea. Su uso est
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10. Scales K. Vascular access: a guide to peripheral venous cannulation. Nursing Standards. 2005; 49 (19): 48-52. 11. Sue C, Doughty J, Fairhead L. Peripheral venous catheter care policy for adults. Royal Collage of Nursing. London, 2006. 12. WWW.murciasalud.es Preguntas basadas en la evidencia: hipodermoclisis. 2007. 13. WWW.palliative.org Palliative care medications commonly used subcutaneously (S. C. medication chart). 2005.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO escribir la seleccin de dispositivos y la administracin de aerosoles en la va area superior y el parnquima pulmonar en el paciente agudo que acude al servicio de Urgencias. INTRODUCCIN La aerosolterapia es la administracin al tracto respiratorio de partculas en forma de aerosol, por va inhalada, con propsitos teraputicos. Un aerosol es una suspensin de partculas lquidas o slidas de 0,001 a 100 micras de dimetro en un volumen de gas. El rango del dimetro de las partculas que interesa desde el punto de vista teraputico va de 1 a 10 micras. Las partculas dentro de este rango son suficientemente pequeas para existir en suspensin y entrar a los pulmones y lo suficientemente grandes para depositarse all portando la cantidad requerida de un agente teraputico. Las partculas de 10-15 micras se depositan en la superficie de la nariz y de la boca; las partculas de 5-10 micras se depositan en las vas areas superiores (de la trquea hasta los bronquios de sexta generacin) y las de 1-5 micras, denominadas fraccin respirable de la nube de aerosol, alcanzan las vas respiratorias bajas ms all de los bronquios de sexta generacin. Los tres objetivos generales de la aerosolterapia en el cuidado respiratorio son: 1. 2. Humidificar los gases secos inspirados usando agua en aerosol. Mejorar la movilizacin y la evacuacin de las secreciones respiratorias, incluyendo la induccin de esputo, usando aerosoles blandos (agua o solucin salina hipertnica o hipotnica). Administrar medicamentos con efecto local o sistmico.
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Diagnstico de Enfermera Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con los factores ambientales, obstruccin de las vas areas (espasmo de las vas areas, retencin de secreciones, mucosidad excesiva, va area artificial, secreciones bronquiales, exudado
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La nebulizacin continua de broncodilatadores es utilizada en el tratamiento del broncoespasmo severo. Los estudios que la comparan con la nebulizacin intermitente sugieren que es una alternativa segura, efectiva y puede llegar a ser superior a la intermitente en pacientes con alteracin severa de la funcin pulmonar (nivel de recomendacin A). Los nebulizadores y los inhaladores de dosis medida pueden ser utilizados para administrar B2 agonistas en pacientes en ventilacin mecnica (nivel de recomendacin A). Es importante utilizar una tcnica adecuada para asegurar la eficiencia del aerosol administrado. Identificar riesgos, complicaciones y contraindicaciones Se relacionan directamente con el tipo de medicacin, dosis, contraindicaciones especficas, dispositivo para la administracin, tiempo de utilizacin y tcnica asptica en el manejo del equipo y de las soluciones.
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Uso de los espaciadores 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Posicin: sentado o de pie. Retire la tapa del inhalador y colquelo en posicin vertical (en forma de L). Sujete el inhalador entre los dedos ndice y pulgar, el ndice arriba y el pulgar abajo. Agite vigorosamente el inhalador por 30 segundos. Acople el cartucho al orificio del espaciador. Expulse todo el aire lentamente. Coloque el espaciador en la boca, cerrndola a su alrededor. Presione el cartucho una sola vez y tome lentamente el aire por la boca hasta llenar completamente los pulmones. La lengua no debe interferir con la entrada del medicamento. Sostenga la respiracin contando mentalmente hasta 10.
Inhalador para Polvo Seco Sistema Turbohaler: 1. 2. 3. Desenrosque y retire la tapa blanca que cubre el inhalador. Sostenga el inhalador en posicin vertical. Gire la rosca de la parte inferior del inhalador en sentido contrario al de las manecillas del reloj para cargar la dosis, despus gire la rosca en el mismo sentido de las manecillas del reloj; oir un clic. Bote todo el aire lentamente. Ubique la boquilla entre los dientes y cierre los labios sobre la misma. Tome aire con fuerza, hasta llenar los pulmones. Retire la boquilla de la boca y sostenga el aire mientras cuenta mentalmente hasta diez. Bote el aire. Nunca lo haga dentro de la boquilla. Si requiere ms de una dosis de este medicamento, espere por lo menos 30 segundos y repita todos los pasos. Coloque la tapa blanca y gurdelo en un lugar seco.
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10. Si requiere ms de una dosis del mismo inhalador, espere 30 segundos y repita todos los pasos. 11. Retire el inhalador del espaciador, tpelo y gurdelo en un lugar seco. Uso de la aerocmara Tenga en cuenta los pasos anteriores.
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Compresor o fuente de oxgeno. Mscara facial para micronebulizacin. Conector. Micronebulizador. Solucin salina al 0,9% (SSN). Jeringa de 3 mL. Medicamento para nebulizar. 3. Con la jeringa mida 3 mL de solucin salina al 0,9 % y aplquelos en la cmara del micronebulizador (no exceda el volumen recomendado por el fabricante). La cantidad de solucin salina se determina teniendo en cuenta las caractersticas fsicas del medicamento (por ejemplo, los antibiticos tienen mayor viscosidad) y el volumen muerto del nebulizador utilizado. El volumen muerto (llamado por otros autores volumen residual) es el volumen que queda en la cmara del micronebulizador cuando el dispositivo comienza a chispotear y la nube de aerosol cesa. Suele
10. Estimule al paciente para que inhale a travs de la boca usando un patrn lento y profundo (recomendacin B). El patrn respiratorio afecta la cantidad de aerosol que se deposita en la va area inferior. 11. Al finalizar el medicamento, retire la mascarilla o la boquilla. 12. Limpie y seque el equipo. 13. Suspenda la micronebulizacin si tiene algn efecto secundario, informe al mdico y registre en la historia clnica. 14. Enjuague el micronobulizador con agua estril o destilada (segn recomendacin de la AARC) despus de cada uso y seque al aire ambiente
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Resultado Signos vitales dentro del rango normal. Estado respiratorio: permeabilidad de las vas areas respiratorias, ventilacin e intercambio gaseoso. Perfusin tisular: cerebral, cardiaca, pulmonar, renal y perifrica. Estado neurolgico, cognicin y conciencia. Equilibrio cido-base. Prevencin de infecciones.
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10. Device selection and outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Phisicians/American College de Asthma, Allergy, and inmunology. Chest 2005;127:335-371 11. Hess D, Myers T, Rau J. A guide to aerosol delivery devices for respiratory therapists. American Association for Respiratory Care. http:// www.aarc.org/education/aerosol_devices/. Consulted on october 10, 2007. 12. Rau JL. Respiratory care pharmacology. Fifth edition. Mosby: St. Louis, 1998. 13. Romero M. Fisioterapia respiratoria. En Neumologa. Editado por J Roa, M Bermdez, R Acero. McGraw-Hill Interamericana. Bogot, 2000.
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OBJETIVO Revisar los conceptos, las indicaciones y las tcnicas utilizadas para el control y seguimiento de las constantes vitales del paciente en el servicio de urgencias. INTRODUCCIN El control y seguimiento de las constantes vitales es parte fundamental en la valoracin y recoleccin de los datos clnicos del paciente en la primera fase del proceso de Enfermera. La interpretacin adecuada y oportuna ayuda a la enfermera/o a definir el diagnstico de enfermera y a planear las actividades orientadas a recuperar y mejorar el estado de salud del paciente. La determinacin de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencias, a donde acuden pacientes con gran variedad de cuadros clnicos, la mayora de ellos en estado crtico. En esta gua se estandariza el monitoreo no invasor, dando especial importancia a las tcnicas de medicin mediante el examen fsico y el uso de equipos bsicos; aunque existen diferentes ti-
pos de monitores que muestran el valor digital y la representacin grfica de las ondas. Los principales parmetros vitales el pulso arterial, la respiracin, la presin arterial y la temperatura corporal perifrica. INDICACIONES 1. 2. El examen fsico comienza con la exploracin de los signos vitales. La toma se realiza al ingreso, durante la estancia y al egreso del paciente del centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud. Cuando el paciente presenta cambios en su condicin funcional. Segn la prescripcin de enfermera o mdica, en el paciente estable se requiere control cada cuatro horas. En el paciente en estado crtico el control de los signos vitales puede convertirse en una actividad permanente. Antes y despus de un procedimiento diagnstico o tratamiento.
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PULSO ARTERIAL Definicin Es la onda pulstil de la sangre, originada en la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn y que resulta en la expansin y contraccin regular del calibre de las arterias. La onda pulstil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contraccin ventricular y la adaptacin de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse. Proporciona informacin sobre el funcionamiento de la vlvula artica. El pulso perifrico se palpa fcilmente en pies, manos, cara y cuello. As mismo se puede palpar en cualquier zona donde una arteria superficial se comprima contra una superficie sea. Procedimiento El pulso se valora mediante la palpacin utilizando la porcin distal de los dedos ndice y corazn. En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, se utiliza la mano derecha para palpar los pulsos en el pie izquierdo y viceversa. El pulso cardiaco apical y los tonos cardiacos se valoran mediante la auscultacin con fonendoscopio. Se recomienda palpar cada pulso en forma individual y evaluar la frecuencia, el ritmo, la amplitud y el contorno, y en forma simultnea para detectar cambios en la sincronizacin y la amplitud. Comparar los pulsos de las extremidades del mismo lado y del contralateral con el fin de detectar variaciones. Los pulsos asimtricos sugieren oclusin arterial. El paciente debe adoptar una postura cmoda y relajada. La enfermera debe verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardiaca. Si ha realizado alguna actividad fsica es importante esperar entre 10 y 15 minutos antes de controlar el pulso.
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Tomado de Stewart D, Feinstein S, Colgan R. Hypertensive urgencies and emergencies. Prim Care Clin Office Pract. 2006; 33: 613-623.
La presin arterial media (PAM): se expresa como la presin promedio soportada en todo momento por la pared arterial, como si no vaciara y se calcula con la siguiente frmula:
PAM = Presin diastlica Presin sistlica + Presin diastlica
El valor normal de la PAM es: 70 a 105 mm Hg. La edad, la raza, el ejercicio y el estrs son factores que influyen en la presin arterial. Tcnicas de medicin de la presin arterial Existen dos mtodos para la medicin de la presin arterial:
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Alteraciones de la presin arterial Hipertensin arterial: es la elevacin de la presin arterial capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes rganos. Se clasifica en: Emergencia hipertensiva: es la elevacin severa de la presin arterial > 180/120 mm Hg con evidencia de compromiso de rgano blanco (cerebro, corazn y rin), falla cardiaca, falla renal, encefalopata y papiledema. Urgencia hipertensiva: es la elevacin severa de la presin arterial que puede estar acompaada o no de cefalea intensa, ansiedad y dificultad respiratoria. Permite una correccin gradual en un periodo de 24 a 48 horas. Hipotensin arterial: es la disminucin del gasto cardiaco y se presenta en pacientes con hipovolemia, estado nutricional deficiente y algunas enfermedades neurolgicas. Se manifiesta con signos y sntomas como la astenia, somnolencia, mareos y lipotimias. Hipotensin postural (ortostatismo): es la disminucin de la presin sistlica menor de 15 mm Hg y cada de la presin diastlica con el cambio de posicin. Se caracteriza por mareo y sncope. TEMPERATURA Definicin Es el equilibrio entre la produccin y la prdida de calor corporal. El centro termorregulador est situado en el hipotlamo y funciona como termostato
Recomendaciones para la medicin de la Presin Arterial 1. Paciente sentado o en decbito dorsal, con el brazo ligeramente flexionado a la altura del corazn y firmemente apoyado sobre una superficie plana. Brazo y el antebrazo descubierto o que las prendas de vestir no ejerzan compresin. El manguito o brazalete debe estar desinflado y cubrir aproximadamente 2/3 partes de la longitud del brazo, quedando bien ajustado y el borde inferior por lo menos 2 cm por encima del pliegue del codo. Deje al paciente en reposo entre 10 a 15 minutos antes de la toma de la presin arterial con el fin de eliminar la influencia del ejercicio previo o cualquier estado de ansiedad o estrs. Tome la presin arterial en ambos brazos. Diferencia marcada en la presin puede indicar aneurisma artico. La presin arterial en miembros inferiores normalmente es ms alta que en los superiores. El tamao del manguito debe escogerse de acuerdo con el dimetro del brazo, la des-
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OBJETIVO Describir la atencin de enfermera en el procedimiento de toma muestras al paciente adulto y el anlisis de los resultados en los servicios de Urgencias. INTRODUCCIN Uno de los objetivos de la atencin en los servicios de urgencias es diferenciar aquellos procesos graves que requieren tratamiento hospitalario inmediato, de otros ms leves que pueden ser estudiados o tratados en forma ambulatoria. Los especmenes obtenidos en urgencias se usan para el diagnstico y la determinacin del tratamiento que all se va a emprender, para referir el paciente a otro servicio o a otra institucin. El examen fsico y una historia clnica completa determinan el nmero y el tipo de pruebas analticas que se deben solicitar. Los exmenes deben ser ordenados en forma lgica y racional segn las condiciones individuales de cada paciente, no se recomienda un perfil analtico amplio o de rutina para el diagnstico o valoracin global. Con
esto se busca una reduccin de los costos de la atencin mdica y se aumenta la eficiencia y la efectividad del servicio de urgencias. RECOMENDACIONES GENERALES Informar y explicar al paciente acerca del procedimiento y solicitar su consentimiento. Los procedimientos para la recoleccin de muestras suelen ser molestos y ocasionar dolor. El paciente debe estar en una posicin cmoda. Verificar rigurosamente la orden mdica, el nombre del paciente y los exmenes por tomar. Es indispensable que los trabajadores de la salud cumplan las normas internacionales de bioseguridad y precauciones de barrera. Lavado de manos y uso de guantes en todos los casos de manipulacin de lquidos corporales. Uso de protector ocular y mascarilla durante la recoleccin de muestras con riesgo de salpicaduras.
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TCNICAS PARA LA RECOLECCIN DE MUESTRAS Muestra de sangre venosa Las muestras venosas se obtienen comnmente por puncin directa en la zona antecubital. Tambin a travs de un acceso venoso central instaurado en el paciente. Se recomienda recolectar la muestra de una vena en el brazo contrario al de la terapia intravenosa, mediante tcnica cerrada usando el set Vacutainer, lo cual mejora la ca-
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En pacientes con alteracin del estado de conciencia, que no estn en capacidad de colaborar, y durante la menstruacin es necesario obtener la muestra por medio de cateterismo vesical. Muestras de fluidos corporales Los lquidos pleural, sinovial, amnitico, pericrdico, peritoneal, cefalorraqudeo y el aspirado gstrico son los fluidos corporales que se envan, con mayor frecuencia, al laboratorio para ser analizados. Estos fluidos son obtenidos con tcnica estril, excepto, el gstrico. La enfermera asiste al mdico durante el procedimiento y sigue las recomendaciones generales para el manejo de las muestras. Materia fecal La muestra debe ser fresca, obtenida en recipiente estril y no estar contaminada con orina.
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INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO La tabla 1 muestra los resultados de las pruebas ms frecuentes en urgencias y su utilidad clnica. La interpretacin de normalidad o anormalidad de los resultados debe hacerse con base en los valores de referencia ofrecidos por la casa comercial o la tcnica de laboratorio para cada prueba especfica.
Txicos Determinaciones: opiceos, anfetaminas, cocana, metadona, fenilciclidina, benzodiacepinas, barbitricos, antidepresivos tricclicos y alcohol. Muestra: sangre en tubo seco y orina en frasco con tapa.
Amonio
9-33 mmol/L
Bilirrubina to- Total: 0,0-1,0 mg/dL tal y directa Directa: 0,0-0,3 mg/dL Indirecta: 0,0-0,1 mg/dL
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VALOR DE REFERENCIA
INTERPRETACIN CLNICA La CK MB/CPK ofrece un ndice relativo que permite establecer la ocurrencia o no de infarto agudo del miocardio (IM). El ejercicio vigoroso como trotar o correr puede producir elevacin de las isoenzimas a niveles similares a los del IM.
Mujeres 21-215 U/L Total CK- CP 0-6 U/L Creatin Quinasa fraccin MB Cloro Suero 98-107 mEq/L
Se presenta hipocloremia por prdida de cloro en trastornos gastrointestinales, cetoacidosis diabtica, exceso de mineralocorticoides y enfermedades renales; en tratamiento con cido etacrnico, ACTH, corticoesteroides, diurticos mercuriales y furosemida. Se presenta hipercloremia en acidosis metablica por prdida de bicarbonato y por la administracin excesiva de sales de cloruro de amonio.
Coproscpico
pH, Sangre oculta, Leuco- til para el diagnstico de infestacin parasitaria, ictericia obstruccitos (clulas segmenta- tiva, diarrea, malabsorcin, obstruccin rectosigmoidea, disentera, das): neutrfilos, linfoci- colitis ulcerativa y hemorragia gastrointestinal. tos, eosinfilos. Azcares reductores, glucosa, sacarosa, grasas, hongos, parsitos (trofozotos) y flora bacteriana. <12 aos: 0,25-0,8 mg/dL La determinacin de creatinina srica se utiliza principalmente para Hombres: 0,8-1,5 mg/dL evaluar la funcin renal, se eleva en dao renal, en necrosis musMujeres: 0,7-1,2 mg/dL culoesqueltica, trauma, distrofia muscular progresiva, esclerosis lateral amiotrfica, amiotona congnita, dermatomiositis, miastenia gravis, ayuno prolongado, hipertiroidismo y acidosis diabtica. Leucocitos: 7,8 3 10*3 / mm3) Eritrocitos: 4,4-7,0 (10*6/ mm3) Hemoglobina: 12,017,0 g/dL Hematocrito: 36% - 51% VCM: 80-98 mm3 HbCM: 292 pg CHbCM: 32-35 g/dL Plaquetas: 150-400 (10*3/ mm3) Eritrosedimentacin: Hombres: 0-10 mm/hora. Mujeres: 0-20 mm/hora. VCM: Volumen corpuscular medio HbCM: Hemoglobina Corpuscular Media CHbCM: Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media Su mayor utilidad est en el diagnstico diferencial de las anemias, en la evaluacin y caracterizacin de lesiones proliferativas del sistema hematopoytico y en la evaluacin de procesos infecciosos. El recuento plaquetario se determina en pacientes con sospecha de enfermedad hemorrgica, prpura o petequias, prolongacin del tiempo de sangra, leucemia, linfoma, quimioterapia y para determinar la respuesta de los pacientes que estn recibiendo transfusiones de plaquetas.
Creatinina (Suero)
Hemograma
Contina
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PRUEBA
VALOR DE REFERENCIA
INTERPRETACIN CLNICA
Cultivo y anti- Cultivo negativo para de- Aislamiento, identificacin y antibiograma de los diferentes tipo de biograma bac- terminado germen pat- bacterias patgenas que estn involucradas en las infecciones humanas. teriolgico geno Dmero D Negativo Indicador de actividad del sistema fibrinoltico en casos de coagulacin intravascular diseminada. Tamizaje de pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Tambin se eleva en hemorragias, hematomas y en terapia tromboltica. Se presentan falsos positivos por factor reumatoideo y embarazo. Sirve para determinar deficiencias congnitas o adquiridas de fibringeno y controlar la severidad y tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada y de fenmenos de fibrinlisis. Se encuentra en niveles elevados en enfermedades inflamatorias agudas y crnicas, sndrome nefrtico, glomerulonefritis crnica, hipernefrona, hepatitis, hepatoma, cirrosis, embarazo, coagulacin intravascular compensada y en terapia con estrgenos. Se eleva en colestasis intra o extraheptica (hepatitis, cirrosis biliar, drogas hepatotxicas, coledocolitiasis, carcinoma de la cabeza del pncreas, carcinoma heptico), en enfermdades seas como ostetis, raquitismo, osteomalacia, fracturas en consolidacin, tumores osteoblsticos e hiperparatiroidismo. Tambin puede elevarse en Insuficiencia cardiaca, mononucleosis infecciosa, IM, perforacin del intestino y septicemia. Enzima microsomal que se encuentra principalmente en el hgado, pncreas y rin. Est indicada en la evaluacin de enfermedad heptica colestsica y lesin heptica inducida por abuso de drogas y alcohol. Se eleva junto con la FAL en enfermedades pancreticas y hepticas.
Fosfatasa alca- Adultos: 50-136 U/L lina (FAL) Nios: 60-270 U/L
Gama Gluta- Hombres: 15-85 U/L mil TransferaMujeres: 5-55 U/L sa (gGT)
Glucosa
La determinacin en ayunas y la prueba de tolerancia a la carga de glucosa sirven para establecer el diagnstico de Diabetes Mellitus 2 horas pos carga: <140 y los trastornos de los carbohidratos. Tambin sirve para controlar mg/dL Orina: <30 mg/dL el tratamiento en los diabticos y los pacientes con deshidratacin, coma, hipoglicemia, insulinoma, acidosis, cetoacidosis y resistencia LCR: 40-70 mg/dL a la insulina. Ayunas: 75-110 mg/dL 23-300 U/L La lipasa srica se eleva rpidamente en pacientes con lesiones en pncreas como pancreatitis aguda y recurrente, absceso o seudoquiste, trauma y carcinoma; tambin se eleva en obstruccin del coldoco, peritonitis, infarto y obstruccin intestinal, abscesos abdominales, falla renal y por accin de algunos frmacos como anticolinrgicos y opiceos. Evaluacin de las alteraciones producidas por malabsorcin, pancreatitis, desrdenes de la depuracin renal y control del tratamiento de la toxemia del embarazo. La hipomagnesemia se asocia con hipocalcemia, alcoholismo crnico, desnutricin, malabsorcin, hemodilisis crnica, drenaje gstrico prolongado, pancreatitis aguda, hipoparatiroidismo, glomerulonefritis, hiperaldosteronismo y embarazo. La hipermagnesemia se presenta en pacientes con falla renal, deshidratacin y enfermedad de Addison.
Contina
Lipasa
Magnesio
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INTERPRETACIN CLNICA El BUN generalmente se aumenta en forma significativa slo hasta cuando la filtracin glomerular se ha disminuido por lo menos 50%, por lo tanto, no es un indicador precoz de dao renal. La concentracin de protenas sricas refleja principalmente la disminucin de la sntesis heptica o la prdida protica por el rin. La elevacin de proteinas totales se encuentra en deshidratacin, mieloma mltiple, hiperglobulinemia, enfermedades granulomatosas, del colgeno y ciertas enfermedades tropicales. Hay disminucin por dieta baja en protenas, desnutricin, malabsorcin, enfermedad heptica severa, quemaduras extensas, alcoholismo crnico, falla cardiaca, neoplasias, sobrehidratacin y enfermedad renal. til para detectar estados metablicos con variaciones en la concentracin de potasio srico y/o urinario tales como desbalance hidroelectroltico, arritmias, debilidad muscular, encefalopata heptica, falla renal. Hay medicamentos que elevan fisiolgicamente el potasio tales como amiloride, captopril, ciclosporina, danasol, enalapril, epinefrina, heparina, histamina, nifedipina, espirinolactona y terbutalina. Se presenta disminucin por diurticos, anfotericina, cisplatino, corticoesteroides, insulina, teofilina, penicilina sdica y bicarbonato de sodio. La PCR es la ms sensible de fase aguda. Se eleva dos horas despus de una lesin aguda, hace pico y empieza a disminuir a las 48 horas. Es un indicador de procesos inflamatorios ms sensible que la sedimentacin globular y el leucograma.
Protenas tota- Totales: 6,3-8,2 g/dL les y relacin Albmina: 3,5-5,0 g/dL A/G Globulinas: 2,8-3,2 g/dL
Potasio
Sodio
Suero o plasma: 140-148 Se eleva en desequilibrio cido bsico en pacientes con descompensacin hemodinmica. mEq/L Se elevan significativamente en hepatitis y necrosis heptica de diferente etiologa y en menor nivel en cirrosis, ictericia obstructiva, carcinoma metastsico, congestin heptica y colestasis intraheptica. Puede haber elevacin ligera en el IAM y la pancreatitis aguda, aunque la elevacin de la AST en el IAM es ms significativa.
Tra n s a m i n a - ALT: 30-65 U/L sa Glutmico AST: 15-37 U/L pirvica GPT (ALT) Tra n s a m i n a sa Glutmico oxalactica GOT (AST) Tiempo de P ro t o m b i n a (PT) e INR (Radio Internacional Normalizado) PT: 12,8-15,8 segundos INR: 2,0-3,0 segundos para una dosis estndar de cumarnicos. 2,5-3,5 segundos para una dosis alta de cumarnicos.
El PT evala trastornos de la coagulacin que comprometen el sistema extrnseco y la va comn de la coagulacin. Tambin se prolonga durante el tratamiento de largo plazo con heparina, la deficiencia de vitamina K, enfermedad heptica, hipofibronogenia y coagulacin intravascular diseminada (CID). Su mayor utilidad radica en el control de la anticoagulacin oral con cumarnicos. Prueba sensible a todos los factores que intervienen en el sistema intrnseco de la coagulacin, especialmente a deficiencias funcionales de factor VIII, IX, XI y XII. Es de utilidad para controlar la efectividad de la terapia con heparina.
Contina
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PRUEBA
VALOR DE REFERENCIA
INTERPRETACIN CLNICA La Tn I es altamente especfica para el miocardio por lo cual se considera un buen marcador de dao miocrdico; aunque la ms usada ha sido la izoenzima MB, su especificidad no es tan buena como la de Tn I puesto que la CK-MB tambin se eleva en enfermedad aguda y crnica. La Tn l se eleva precozmente en pacientes con IM, a las siete horas alcanza niveles altamente distinguibles del nivel basal los cuales permanecen varios das. El uroanlisis es de ayuda en el diagnstico, evolucin y tratamiento de infeccin urinaria y enfermedades renales.
Uroanlisis
Aspecto Color: amarillo transparente pH: 5-7 Densidad: 1001-1030 Protena, bilirrubina, cetonas, nitritos, sangre y glucosa negativos. Urobilingeno: 0,2-1,0 U Erlich/dL Leucocitos: 1-2 por campo Clulas epiteliales: escasas por campo Cilindros hialinos: ocasionales por campo Bacterias: raras Eritrocitos: 0 - 2 por campo Cristales: ocasionales (fosfatos) Moco
Opiceos, an- Negativo fetaminas y cocana. Benzodiacepi- Negativo <12 ng/dL nas Barbitricos Negativo <60 ng/mL
Prueba de tamizaje o presuntiva para detectar presencia de benzodiacepinas y sus metabolitos en suero. Prueba de tamizaje o presuntiva para detectar presencia de barbitricos y sus metabolitos en orina; su presencia indica uso durante tres das previos a la determinacin.
teraputicos Seguimiento del tratamiento para evitar niveles txicos y en los casos donde se sospeche ingesta como intento de suicidio.
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PRUEBA
VALOR DE REFERENCIA
INTERPRETACIN CLNICA Determina la concentracin de alcohol etlico en sangre para hacer la correlacin con el grado de intoxicacin o con ingesta reciente. Por ser un mtodo cualitativo no es posible determinar el grado de intoxicacin y para esto es necesaria la evaluacin clnica del paciente. Este tipo de intoxicacin es una verdadera urgencia toxicolgica por lo tanto el resultado debe ser informado rpidamente. Seguimiento del tratamiento debido a grandes diferencias individuales en las dosis requeridas para alcanzar la terapia efectiva y con el fin de evitar efectos txicos de la droga por sobredosis. Control de los niveles sanguneos del antibitico para verificar la eficiencia del tratamiento y prevencin de la toxicidad. Control de los niveles teraputicos. Control de los niveles teraputicos y para la prevencin de la toxicidad por sobredosis.
Alcohol etlico Negativo <10 mg/dL (etanol) Alcohol metli- Negativo co (metanol)
cido valproi- Rango teraputico: co 50-100 ug/mL Amikacina Car- Pico 20-25 ug/mg bamazepina Valle <5 ug/mg 4-10 ug/mg Litio Rango teraputico: 0,6-1,2 mmol/L Rango potencialmente txico: >1,5 mmol/L Toxicidad mmol/L Metotrexate severa: >2,5
No ha sido definido un Dosis altas se utilizan para el tratamiento del cncer y en dosis barango teraputico habi- jas para enfermedades reumticas, psoriasis severa, polimiositis tual. y sndrome de Reiter. En los tratamientos con dosis altas se debe Concentracin citotxica determinar los niveles sanguneos para evitar los efectos txicos y mnina: aproximadamen- garantizar una dosis adecuada. te 0,01 mmol/ L Concentracin potencialmente txica: >5 mmol/L 24 horas despus de la terapia con altas dosis.
Salicilatos
Se recomienda la determinacin de los niveles en casos de sobredosis o en pacientes con artritis reumatoidea en quienes se deben mantener niveles teraputicos entre 15 y 30 mg/dL. Determinar niveles teraputicos y evitar toxicidad por exceso del medicamento; rangos por encima de 2,7 mg/mL indican la disminucin de la dosis. Determinacin de los niveles teraputicos.
Digoxina
Fenitona
Rango teraputico: Nios <3 meses: 6-14 ug/mL Nios >3 meses y adultos: 10-20 ug/mL Fenitona libre: 1-2 ug/mL
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Rango teraputico: 5-20 Tratamiento y control del rechazo pos trasplante de rganos. ng/mL Rango teraputico: Pico 30-40 mg/mL Valle 5-10mg/mL Determinacin de los niveles teraputicos.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bartolom R. Indicaciones y valoracin clnica del urocultivo y coprocultivo. Medicine. 2006; 09: 3222-9. Cuervo P, Rico C. Gua para la toma de hemocultivos. Actual Enferm. 2001; 4: 33-36. De Merino N. Manual de Procedimientos. Departamento de Patologa y Laboratorio Clnico. 3 edicin. Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 2001. De Pedro J, Llobera J, Bennassar M, et al. Eficacia de dos mtodos de compresin en la aparicin de hematomas postextracciones sanguneas. Enferm Clin. 2002; 12:1-5.
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Proehl JA. Flebotoma o extraccin sangunea para muestras de laboratorio. En JA Proehl. Enfermera de urgencias tcnicas y procedimientos. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005. Rodrguez F, Seda J, Martn J. Aparicin de hematomas asociados a la extraccin de sangre venosa mediante vaco. Enferm Clin. 2003; 13: 81-6. Sesin 3. Toma de muestras y mtodos diagnsticos no moleculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22: 18-24. Torras M, Aceituno R. Influencia de la temperatura axilar del paciente en el rendimiento de los hemocultivos en el servicio de urgencias. Enferm Clin. 2007; 17:10-6.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO
standarizar el procedimiento de administracin de medicamentos parenterales y estimular en el profesional de enfermera la adhesin a los parmetros definidos como mecanismo que ha demostrado ser efectivo para la prevencin del error. INTRODUCCIN La administracin de medicamentos involucra aspectos legales y ticos de gran impacto en la prctica profesional. Los factores humanos implicados en los errores tienen su origen en la falta de conocimiento acerca del medicamento (38,6%), olvidos o distraccin (24,6%), errores de clculo (11,2%) y sobrecarga de trabajo de los profesionales sanitarios (7,4%). Existen mltiples factores que estn involucrados en el actuar de modo inadecuado:
camentos nuevos, conocimiento insuficiente sobre las dosis habituales, errores de clculo. 2. Se ha observado que hasta 18% de los efectos adversos de la medicacin pueden prevenirse; ocurren debido a que el profesional de la salud desconoce el paciente antes de prescribir, dispensar o administrar un medicamento. La falta de comunicacin entre los miembros del equipo de salud es otra causa habitual de errores; al menos uno de cada 10 errores se debe al uso de nombres errneos de medicamentos, confusiones en la dosificacin o falta de comprensin de las abreviaturas. Una iluminacin insuficiente, un espacio de trabajo desordenado, el ruido o las interrupciones pueden interferir en la utilizacin segura de los medicamentos.
3.
4.
1.
El desconocimiento de la teraputica de medicamentos actual es tan arriesgado como no conocer el paciente; los errores de dosificacin tienen su raz en el desconocimiento de medi-
La administracin de medicamentos exige a la enfermera conocimientos amplios de farmacologa para asegurar la idoneidad del profesional, sobre los nombres genrico y comercial; efectos primarios y secundarios; presentacin y concentracin; dosis teraputica mxima y mnima; vida
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ACCIN Antiemtico INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Prevencin de nuseas y En forma ocasional se- Recomendar al paciente evitar convmito de cualquier tipo. dacin y somnolencia, ducir vehculos o maquinarias peliEsofagitis por reflujo. mareos, cefalea, constipa- grosas. cin, rash cutneo. En pacientes de edad avanzada y en nios deber controlarse la dosificacin y la duracin del tratamiento. La administracin conjunta de alcohol, benzodiazepinas u otros psicofrmacos puede aumentar sus efectos depresores sobre el SNC. Los derivados opiceos pueden antagonizar los efectos del frmaco. Somnolencia. Administracin IV lentamente (15 minutos). Sntomas extrapiramidales (reacciones distnicas, Si la dosis excede 0.5 mg/kg pueacatisia y signos y sntomas den aparecer movimientos distnicos o extrapiramidalismo. parkinsonianos). Galactorrea. Bloqueante dopami- Prevencin de nuseas y nrgico. vmito causados por embarazo, migraa, reflujo Antiemtico. gastroesofgico, posopeEstimulante del pe- ratorio, quimioterapia. ristaltismo desde esfago hasta intestino delgado. Acelera vaciamiento gstrico. Valorar signos extrapiramidales. Recomendar al paciente evitar conducir vehculos o maquinarias peligrosas. No utilizar en pacientes con epilepsia, hemorragia gastrointestinal, obstruccin y/o perforacin y quienes ingieren medicamentos que producen extrapiramidalismo.
Contina
MEDICAMENTO
ALIZAPRIDA
METROCLOPRAMIDA
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
OMEPRAZOL Diarrea, nuseas, vmito, dolor abdominal, cefalea, mareo, astenia, rash cutneo (efectos infrecuentes).
Frasco-ampolla liofilizado de 40 mg
Bloqueador efecti- lcera duodenal activa vo de la bomba de Esofagitis por reflujo protones, inhibiendo Administracin IV Do- la secrecin acidosis inicial de 40-80 mg, gstrica seguida de infusin continua de 8 mg/ hora. Antiemtico.
Se puede realizar mezcla para infusin continua as: 2 ampollas de omeprazol (80 mg.) reconstituidas diluidas en 80 ml de solucin salina normal (SSN), lo cual da una concentracin 1:1.
ONDANSETRN u ONDASETRN Profilaxis y tratamiento de las nuseas y vmitos inducidos por citostticos, especialmente por cisplatino. Prevencin de nuseas y vmitos asociados a analgesia posoperatoria administrado durante la induccin a la anestesia y concomitante con la administracin de morfina.
Administracin IV o IM 30 minutos antes del procedimiento y, algunas veces, se administra una segunda dosis 4 a 8 horas despus de la dosis inicial.
Se debe administrar con Administracin IV en 15 minutos. precaucin a los ancianos Recomendar al paciente que evite y pacientes con insuficienla conduccin de vehculos y el macia heptica grave. nejo de maquinaria peligrosa. Cefalea, constipacin o diarrea y sedacin moderada. Tambin se han descrito, aunque ms raramente, aumentos moderados de las transaminasas hepticas; reacciones de hipersensibilidad (rash, prurito, broncoespasmo, edema facial), sensacin de fro/calor, ansiedad, aturdimiento, fatiga, anorexia, dolor o espasmo gstricos/abdominales, disgeusia, sequedad de boca y vrtigo.
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ACCIN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Antiulceroso antago- lcera duodenal y gstri- Cefalea, vrtigo, erupcin cutnea transitoria, constinista de los recepto- ca. pacin y nuseas. res H2 de histamina Hemorragias esofgicas y esofagitis por reflujo. lcera pptica recidivante. Profilaxis de la hemorragia de la mucosa inducida por estrs. Diluir 50 mg en un volumen total de 20 ml y administrar IV durante un perodo no inferior a 5 minutos. Infusin I.V. intermitente, 50 mg cada 6 a 8 horas, diluidos en 100 ml de una solucin I.V. compatible y administrados a lo largo de un perodo de 15 a 20 minutos. Infusin I.V. continua, 6,25 mg/ hora, diluidos en una solucin I.V. compatible. Profilaxis de la neumonitis por aspiracin: inyeccin I.V. lenta, 50 mg administrados de 45 a 60 minutos antes de la induccin de la anestesia general. Precaucin en pacientes con disfuncin renal (aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min) ajustar la dosis segn curva de depuracin de creatinina y reducir la posologa si existe disfuncin heptica.
Contina
MEDICAMENTO
RANITIDINA
Ampolla de 50mg / 2 ml
MEDICAMENTO Antihemorrgico del Fstulas pancreticas e intracto gastrointesti- testinales nal Tratamiento de hemorragia severa y aguda.
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
SOMATOSTATINA (OCRETIDA) Ampolla de 0,1 y 0,5 mg/1 mL Administracin IV continua 25-50 mcg/hora durante 5 das.
Hipo o hiperglicemia, ca- No se debe administrar concomilor, nuseas, dolor abdo- tante con Dextrosa. minal y diarrea despus de su administracin rpida. Preparacin de infusin IV, 45 ml de SSN + 5 ampollas de somatostatina de 0,1 mg, para una concentracin Sangrado por vrices esode 10 mcg/ml. fgicas.
TRIMEBUTINA MALEATO Regulador de la mo- Trastornos funcionales de Lipotimias, ocasionalmen- I.V. en inyeccin lenta directamente tilidad intestinal la motilidad del tracto di- te reacciones cutneas, en la vena o por perfusin venosa Ampolla de 50 mg/5 mL, continua. gestivo. prdida de la memoria. Administracin IV o IM Sndrome de colon irrita100 mg cada 6 horas. ble, vmito, leo paraltico postoperatorio. ANALGSICOS anties- Clico renal, dolor por afec- Diplopa, agranulocitosis, Administrar por va IV lenta; se pueciones reumticas, cefalea leucopenia y trombocito- de administrar en bolo para el mau odontalgia. penia. nejo del clico renal.
N-BUTILBROMURO DE Analgsico pasmdico HIOSCINA Ampolla de 20 mg/ 2mL Administracin IV, IM, SC 20- 40 mg, varias veces al da hasta dosis diaria mxima de 100 mg.
N-BUTILBROMURO DE Analgsico HIOSCINA + DIPIRONA pasmdico Ampolla de 20 mg de bromuro de hioscina y 2,5 g de dipirona / 5 mL Administracin IV o IM una dosis.
anties- Clico renal, dolor por afec- Fiebre, angina, shock, pru- Administracin IV lenta y vigilar sigciones reumticas, cefalea rito, sudor fro, obnubi- nos de hipotensin por infusin rlacin, nusea, palidez y pida. u odontalgia. disnea.
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ACCIN Antiinflamatorios no Exhacerbacin del dolor en enfermedades crnicas esteroideos (AINE) tales como artritis reumaAntirreumtico toidea, artritis reumatoidea Antiartrtico juvenil, osteoartritis (artroAnalgsico sis, enfermedad articular degenerativa), espondilitis anquilosante, Dolor agudo en afecciones musculoesquelticas, gota, dolor secundario a intervencin quirrgica y trauma agudo. Dismenorrea y clico biliar. Para la administracin IV de Diclofenaco, se debe mezclar con bicarbonato de sodio (0,5 mL) para evitar la irritacin de la vena por pH cido. Informar al paciente sobre el dolor producido por su administracin; el dolor disminuye con administracin IV lenta. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Precaucin en pacientes con antecedente de lcera pptica y asma. El alcohol y el uso de otros AINES pueden aumentar los efectos secundarios gastrointestinales. Suspender si aparece sangrado gastrointestinal. Dispepsia, nuseas, eructos, vmitos, esofagitis, dolor abdominal, constipacin, flatulencia, diarrea, lcera duodenal y hemorragia gastrointestinal oculta o macroscpica. Anormalidad transitoria de parmetros de funcin heptica. Anemia, trastornos en el recuento de blancos. Potencialmente citopenia (mielotoxicidad). Prurito, erupciones cutneas, estomatitis y urticaria. Fotosensibilidad, eritema multiforme, Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica. Asma aguda. Aturdimiento, cefalea, vrtigo, tinnitus, somnolencia, confusin y desorientacin. Precaucin en tratamiento anticoagulante; flujo plasmtico renal y volumen plasmtico disminuidos, deshidratacin, insuficiencia cardaca congestiva; cirrosis heptica; sndrome nefrtico; insuficiencia renal manifiesta; diurticos, ciruga mayor. Precaucin en pacientes debilitados o ancianos.
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MEDICAMENTO
KETOPROFENO Ampolla de 100 mg/2 mLL Administracin IV, IM 100 mg cada 12 horas.
MELOXICAM
Administracin IM 15 mg/da.
PIROXICAM
Ampolla de 20 y 40 mg/1 mL
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
Interfiere sobre el efecto de los diurticos, debido a que la inhibicin Hipertensin arterial, pal- de prostaglandinas puede producir pitaciones, rubor. retencin de lquidos y deterioro de Parmetros renales anor- la funcin renal. males e insuficiencia renal aguda. Conjuntivitis, trastornos visuales, visin borrosa. Angioedema y reacciones de hipersensibilidad inmediata, incluyendo reacciones anafilcticas/anafilactoides. Los AINES pueden enmascarar los sntomas de las infecciones.
HIDROMORFONA
Monitoreo del patrn respiratorio, manejo de la nusea y vigilar la diuresis. Para revertir el efecto depresor se debe tener disponible naloxona.
Somnolencia, euforia, deEs un agonista opi- Premedicacin. presin respiratoria y retenceo siete veces ms Ampolla de 2 mg/1mL potente que la mor- Analgesia enfermos de cin urinaria. cncer. Administracin IV de fina. 0,5 a 2 mg IM y SC 2 a Anestesia. 4 mg. Control de la tos crnica no productiva.
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ACCIN Nuseas, vmitos, palpitaciones, vrtigos, dolores de cabeza, debilidad y estreimiento. Una sobredosis puede causar temblores, movimientos musculares involuntarios, pupilas dilatadas y convulsiones, a veces seguidas de depresin respiratoria y coma. Administrar con cuidado cuando el paciente recibe otro narcoanalgsico, vigilar signos de depresin respiratoria. Abuso y dependencia: el efecto analgsico de la petidina o meperidina se acompaa de una leve euforia. Se ha abusado de ella en ocasiones, sobre todo por parte de mdicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios. La administracin continua de esta sustancia puede llevar a una dependencia del tipo de la morfina, y se han conocido adictos que requieren una dosis de hasta 4 gramos al da. Los efectos no duran tanto como la morfina y el sndrome de abstinencia se manifiesta ms rpidamente. Es el nico opiceo que dilata las pupilas en vez de contraerlas en cabeza de alfiler. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
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MEDICAMENTO
MEPERIDINA CLORHI- Analgsico narctico Clico renal y biliar DRATO (PETIDINA) sinttico. Trombosis coronaria Ampolla de 100 mg/ Dolor traumtico, neural2ml. Administracin gia, artritis grave IV, IM o SC 1mg/kg (mximo 100 mg) cada 4 u 8 horas.
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
MORFINA CLORHIDRATO
Ampolla de 10 y 20 mg/ 1 mL Administracin IV, IM o SC 5 a 20 mg cada 4 horas. Generalmente la dosis inicial mxima es de 10 mg. Dolor crnico en cncer, cuidados paliativos. Anestesia general y epidural. Disnea asociada con falla ventricular izquierda aguda y edema pulmonar. Antitusivo en tos severa. CORTICOESTEROIDES
Dolor en el infarto agudo Contraindicada en depre- Para la administracin IV diluir en 5 del miocardio. sin respiratoria aguda, fa- a 10 mL de solucin y administrar Dolor agudo en el posope- lla renal, pancreatitis agu- lentamente directo en la vena. ratorio, asociado con gol- da e intoxicacin. Monitoreo del patrn respiratorio. pes, clculo renal, dolor de Abuso y dependencia. espalda severo.
DEXAMETASONA
Cambios psquicos des- Precaucin en uso concomitante de euforia hasta psicosis, con AINES, puesto que potencia el riesgo de sangrado gastrointestinal. pseudotumor cerebral. Sangrado gastrointestinal.
Antiinflamatoria, inAmpolla de 2 ml de 4 munomoduladora, mg/1 mL (8 mg). Admi- antialrgica, antiedematosa y estabilinistracin IV, IM zante. HIDROCORTISONA Ampolla de 100 mg / 2 Accin corta (menos de 12 horas): hidromL Administracin IV cortisona. o IM
Instrucciones para utilizar el vial de 2 compartimentos Mix-O-Vial: remoRetencin hidrosalina con ver la tapa protectora, dar al mbohipertensin arterial, edelo-tapn un cuarto de giro y presioma e insuficiencia cardianar para forzar el diluyente dentro TCE y edema cerebral. ca. del compartimiento de ms abajo. METILPREDNISOLONA Accin intermedia Crisis asmtica que no Glaucoma. Agitar suavemente para obtener la (12 a 36 horas): me- responde al manejo con Frasco-ampolla liofilizasolucin. Usar la solucin dentro de tilprednisolona y broncodilatadores. do de 40 mg/1 mL; 125 las 48 horas. triamcinolona. mg/2 mL; 500mg/4mL y 1.000 mg/16 mL
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Los ms utilizados en urgencias son la hidrocortisona y la metilprednisolona en estados de shock adrenal (insuficiencia suprarrenal aguda) y shock medular.
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ACCIN Hiperglicemia. Afecciones dermatolgicas, otorrinolaringolgicas y oftalmolgicas por reacciones inflamatorias o alrgicas. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA El uso por tiempo prolongado predispone a infecciones, por su respuesta inmunomoduladora, sndrome de Cushing e insuficiencia corticosuprarrenal Coadyuvante de la adrey reactivacin del proceso nalina en el manejo de patolgico despus de reacciones de anafilaxia o suspensin abrupta del edema angioneurtico. medicamento. Preparacin de la solucin de metilprednisolona: para preparar soluciones de infusin IV, primero reconstituir el liofilizado segn las instrucciones y luego diluir en dextrosa al 5% en agua, suero normal, dextrosa al 5% en 0,45% o 0,9% de cloruro de sodio; las soluciones resultantes son fsica y qumicamente estables por 48 horas. Administracin IV de dosis hasta 250 mg en un tiempo no menor de cinco minutos y dosis mayores de 250 mg en un tiempo no menor de 30 minutos. ANTIHISTAMNICOS Antihistamnica. Teraputica paliativa de Fatiga, sedacin, somno- Informar al paciente evitar conducir reacciones alrgicas ms lencia, ocasionalmente es- vehculos o actividades que requietimulacin del SNC. ren concentracin. frecuentes. Coadyuvante de la adrenalina en el manejo de shock anafilctico y edema angioneurtico. Vrtigo (prometazina). Coadyuvante analgsico (prometazina). Precaucin en pacientes con glaucoma y prostatismo por el efecto anticolinrgico. Potencia el efecto sedante y depresor del sistema nervioso central del alcohol y benzodiacepinas.
Contina
MEDICAMENTO
Administracin IM o IV
TRIAMCINOLONA
Accin larga (ms de Ampolla de 40 mg /mL 48 horas): dexametasona y betametaFrasco-ampolla por 5 sona. mL de 40 mg/mL
BETAMETASONA
Frasco-ampolla de 12 mg/2 mL
CLEMASTINA
Administracin IM, IV 1 Anticinetsica (ena 2 mg cada 12 horas. fermedad del movimiento): difenhidraHIDROXICINA mina y prometazina Ampolla de 100mg/2mL
PROMETAZINA
Ampolla de 50 mg/ 2 mL
MEDICAMENTO Hipotensin, incoordinacin y debilidad muscular; cefalea, visin borrosa y tinnitus; depresin, nerviosismo, irritabilidad, excitacin e insomnio; anorexia y trastornos gastrointestinales; efectos anticolinrgicos tales como boca seca, estreimiento, retencin urinaria y palpitaciones. ELECTROLITOS Alcalinizante Acidosis metablica, intoxicacin por fenobarbital.
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
Administracin IM 25 mg. DIFENHIDRAMINA Ampolla de 10 mg/1 mL 25 a 50 mg tres o cuatro veces al da. DIMENHIDRINATO Frasco-ampolla de 250 mg/5 mL Administracin IM, IV 50 mg cada 4 o 6 horas.
BICARBONATO DE SODIO
Administracin IV
Administrar con cuidado en pacientes con insuficiencia cardiaca, y sndrome asctico edematoso de la cirrosis. Debe ser administrado IV lento.
CLORURO DE POTASIO
Precaucin en pacientes La infusin debe tener una concencon insuficiencia renal y tracin mxima de 3 mEq/mL de anuria. potasio, por cada acceso venoso perifrico. Control hematolgico de potasio. No administrar en bolo. Control estricto de lquidos. Valorar tolerancia del paciente al dolor causado por la infusin por vena perifrica. Valorar signos de flebitis.
Contina
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ACCIN Electrolito Hiponatremia Precaucin en pacientes Control hematolgico de sodio con falla cardaca, hipertensin, insuficiencia renal, edema pulmonar. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Electrolito Tratamiento de la hipocalcemia. Resucitacin cardiaca. Electrolito Acidosis metablica. Vasodilatacin perifrica Vigilar que no haya infiltracin por la probable necrosis. Administrar nicamente por va IV. Tener especial cuidado en pacientes con litiasis renal clcica. Hipotensin secundaria a la administracin IV rpida. Precaucin en pacientes con falla renal. No se recomienda para la administracin profilctica en pacientes hospitalizados por IAM. Control de las convulsio- Rubor, hipotensin, hipotermia, hipotona, colapso nes en la eclampsia. circulatorio, disminucin Hipomagnesemia. de los reflejos Recomendado en paro cardiaco secundario a Torsades de Pointes o hipomagnesemia. FV refractaria despus de la lidocana. Torsades de Pointes con pulso. Arritmias ventriculares con compromiso hemodinmica asociadas con intoxicacin por digitlicos. La sobredosificacin accidental causa depresin respiratoria la cual se contrarresta con gluconato de calcio IV. Monitorear los reflejos osteotendinosos.
Contina
MEDICAMENTO
CLORURO DE SODIO
GLUCONATO DE CALCIO,
Ampolla de 1 g./10 mL
Administracin IV
SULFATO DE MAGNESIO
Ampolla al 10 y 20% / 10 mL
Administracin IV
MEDICAMENTO SEDANTES Y RELAJANTES MUSCULARES Ansioltico, sedante, Sedacin en cardiovermiorrelajante, induc- sin Cateterismo cardaco. tor del sueo. Reduccin de luxaciones y fracturas. Curacin de quemaduras. Ansiedad y pnico, tratamiento agudo de convulsiones. Fatiga, somnolencia, debilidad muscular, confusin, amnesia antergrada, depresin respiratoria, diplopa, disartria, hipotensin, paro cardaco.
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Valoracin permanente del patrn respiratorio, administracin de oxgeno hasta alcanzar saturacin mayor de 90%. Administrar IV evaluando la respuesta del paciente.
DIAZEPAM
Ampolla de 10 mg/2mL Administracin IV 5-10 mg; repetir a los 15-30 minutos hasta 30 mg dosis total.
ETOMIDATO Induccin de la anestesia general y adyuvante en el mantenimiento de la anestesia. Sedacin durante la cardioversin. Hipntico, anestsico no barbitrico de recuperacin rpida; carece de efectos analgsicos y produce muy pocos efectos cardiovasculares y respiratorios.
Dolor local, nuseas, v- Monitoreo permanente durante su mito postoperatorio. Movi- administracin, oxigenoterapia. mientos clnicos involuntarios, laringoespasmo.
FLUMAZENIL
Administracin IV 0.20.3 mg dosis inicial y continuar con 0.1 mg cada minuto hasta mximo 2 mg.
Antagonista de los Reversin parcial o com- Vrtigo, cefalea, visin Durante las 24 horas siguientes a su receptores benzo- pleta de los efectos de las anormal o borrosa, dolor administracin no conducir vehcudiacepnicos benzodiacepinas. en el sitio de la inyeccin, los ni operar mquinas. sudoracin.
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Contina
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ACCIN Monitoreo permanente del patrn respiratorio, administracin de oxgeno durante la infusin. Preparar mezcla, se diluyen 2 ampollas de fentanilo (1 mg) en 80 mL de SSN, o DAD al 5%, obtenindose una concentracin de 10 mcg/ 1 mL. No debe mezclarse con otros medicamentos. Se debe contar con naloxona para revertir la depresin respiratoria. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Analgsico narcti- Premedicacin de aneste- Hipotensin transitoria, co, hipnoanalgsico, sia. depresin respiratoria, braopiceo, agonista de dicardia, nuseas. Componente analgsico opioides. en anestesia general con intubacin endotraqueal. Precaucin en pacientes con antecedentes psiquitricos, hipertensin grave, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular, convulsiones. Administracin IV lenta (un minuto o ms); la administracin rpida ocasiona paro respiratorio. Aumento de secreciones, No usar en presin intracraneana o nuseas, vmito, apnea intraocular aumentadas. por dosis altas o uso IV y laringoespasmo.
Contina
MEDICAMENTO
FENTANILO
KETAMINA
Anestesia disociativa: Inductor anestsico, anes- Sueos vvidos, a veces analgesia profunda y tsico en debridamientos, desagradables, delirio, exsueo superficial. cirugas superficiales, pro- citacin, confusin, alucicedimientos diagnsticos naciones visuales y auditivas. dolorosos, ortopedia. Anestesia y marcada Aumento del gasto cardiaanalgesia, sin perder co, frecuencia cardiaca y los reflejos larngeo, presin arterial, arritmias corneal y luminoso. cardiacas.
MEDICAMENTO
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Monitoreo permanente durante su administracin, valorar signos de bajo gasto, depresin respiratoria, administracin de oxgeno hasta alcanzar saturacin mayor de 90%. Dilucin en SSN, Lactato de Ringer (LR), Dextrosa en Agua Destilada (DAD) al 5 % y 10%. Para infusin continua concentraciones de 1:1. Disponer de flumazenil para revertir el efecto de benzodiacepinas.
MIDAZOLAM Sedante, inductor Induccin y mantenimien- Disminucin de la presin sistlica en 15 % de los padel sueo. to de la anestesia. cientes, depresin o paro Sedacin durante el pro- respiratorio. cedimiento de cardioversin. Reduccin de luxaciones y fracturas. Procedimientos de gastroenterologa. Estados de agitacin motora.
Induccin anestsica: pacientes premedicados una dosis IV 0,1-0,2 mg/kg y no premedicados 0,2-0,3 mg/kg.
NALOXONA
Administracin IV o IM a razn de 0,2-0,4 mg y repetir, de ser necesario, cada 2-3 minutos hasta revertir los efectos del opiode.
Antagonista de los Depresin respiratoria. opiceos Toxicidad, depresin respiratoria posanestsica inducida por opiceos.
Taquicardia ventricular o Monitoreo permanente durante su fibrilacin en pacientes administracin. con irritabilidad ventricular preexistente, hiperten- Administracin IV en bolo. sin arterial, hipotensin, sudoracin, temblores.
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Contina
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ACCIN Bloqueante neuro- Coadyuvante de la aneste- Rash cutneo, sialorrea, Monitoreo permanente, oxigenotemuscular no despo- sia para inducir relajacin hipotensin arterial, taqui- rapia. del msculo esqueltico. cardia o bradicardia. larizante. El pancuronio inicia Relajante muscular en la la accin en 2-5 mi- intubacin endotraqueal y nutos y dura 80-120 terapia electroconvulsiva. minutos. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Induccin de anestesia. Monitoreo permanente, oxigenoterapia. La dosis del anciano debe ser 20 % menos que la del adulto. Anestsico. Produce rpida induccin, muy poca excitacin inicial y recuperacin rpida. Hipotensin por la disminucin de la resistencia Sedacin en unidades de vascular perifrica y del cuidado intensivo. gasto cardaco, excitacin, Intubacin endotraqueal. hipo, dolor a la inyeccin, Induccin y recuperacin apnea. rpida, levanta el estado de nimo del paciente, con sensacin de bienestar despus de despertarse.
Contina
MEDICAMENTO
PANCURONIO BROMURO
ROCURONIO
ATRACURONIO
PROPOFOL
Ampolla de 200 mg/20 mL. Administracin IV a razn de 2 mg/kg o bolo de 25-50 mg.
MEDICAMENTO Relajante del msculo esqueltico, despolarizante. Efecto breve que inicia en 1-1.5 minutos y dura 5 minutos. Hipntico, anestsico, depresor no selectivo del SNC. Accin ultracorta que se difunde en 30 segundos al SNC; produce prdida de conciencia y amnesia sin analgesia ni relajacin del msculo esqueltico. Anestsico en procedimientos quirrgicos de menos de 15 minutos de duracin.
ACCIN
SUCCINILCOLINA Frasco-ampolla de 50 mg/5mL Administracin IV 1 mg/kg o 2-3 mg/kg va IM TIOPHENTAL SDICO Frasco-ampolla liofilizado de 0,5 g, 1 g y 5g Administracin IV Anestesia: 3-5mg/kg Anticonvulsivante: 100-150 mg
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Relajante muscular para Aumento de presin in- Se debe administrar en bolo. intubacin endotraqueal, traocular, dolor muscular, Monitoreo permanente y adminisendoscopia y laringosco- bradicardia e hipotensin. tracin de oxgeno. pia. Intervenciones quirrgicas leves. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS Diluir con agua estril para obtener una concentracin entre 2,5-5%. Concentraciones menores de 2 % pueden producir hemlisis y mayores de 5% tromboflebitis. Monitoreo permanente y oxigenoterapia. Nunca administrar si no se tiene a mano el equipo de intubacin.
AMPICILINA+ SULBACTAM Ampolla de 1g+ 500 mg y de 2g+500 mg. Administracin IV o IM Antibitico betalactmico de amplio espectro (aminopenicilinas), inhibe la sntesis de la pared bacteriana.
Depresin respiratoria y del miocardio, arritmia cardiaca, somnolencia, tos, laringoespasmo y broncoespasmo. Induccin de la anestesia. Disminucin del gasto cardiaco y marcada hipoAnticonvulsivante. tensin en pacientes con hipovolemia o shock. Cefalea en la recuperacin ANTIBITICOS PENICILINAS Infecciones de piel y tejido Vigilar anemia, trombocitoblando, intraabdominales penia y leucopenia. y del tracto respiratorio. Infecciones causadas por estafilococo y enterobacterias. Meningitis. Infecciones por grmenes productores de betalactamasas.
Dilucin en 100 mL de SSN para pasar en una hora. Valorar tromboflebitis, rash cutneo.
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Contina
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ACCIN Penicilina Benzatnica: Fa- Del 1 al 10% de las perso- Realizar prueba de sensibilidad a ringitis por Streptococcus nas presentan reacciones la penicilina previo a la administracin. del grupo A. adversas. Profilaxis de fiebre reum- Las penicilinas G o potsi- Nunca utilizar la va intravascular ca afectan el sistema ner- para las penicilinas de depsito (sotica. vioso central: neuropata, luciones de aspecto lechoso), pueconvulsiones (con dosis den causar trombosis, dao neuroaltas), letargia, alucinacio- muscular, paro cardiaco y muerte. nes, ansiedad, confusin, Pacientes sometidos a dilisis dismiagitacin, depresin, ma- nuyen los niveles sricos de penicilinas. reo, vrtigo. Informar al paciente que la inyecEl contenido de sodio y pocin intramuscular puede ser muy tasio de la penicilina cristadolorosa; el dolor mejora con comlina puede causar desequipresas fras. librio hidroelectroltico (K) o insuficiencia cardiaca Preparacin de la dilucin para prueba de sensibilidad a la penicili(Na) na: se utiliza penicilina G sdica por Gastrointestinal: nusea, 1.000.000 UI, jeringas de 10 y 1 mL, vmito, diarrea, gastritis. agua destilada y solucin antisptiHipersensibilidad desde ca. leve (rash y prurito) hasta Primera dilucin: 1 ampolla de pesevera (shock anafilctico, nicilina G sdica x 1.000.000 UI + 10 edema angioneurtico); mL de agua destilada. puede aparecer con la Segunda dilucin: tomar 0,1 mL de primera dosis, pero gene- la primera dilucin (10.000 UI) + 0,9 ralmente ocurre luego de mL de agua destilada. exposiciones anteriores. Tercera dilucin: tomar 0,1 mL de la Flebitis en administracin segunda dilucin (1.000 UI) + 0,9 mL de agua destilada. IV.
Contina
MEDICAMENTO
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
PENICILINA G Betalactmicos, bacBENZATNICA tericidas de espectro Frasco-ampolla liofilireducido. zado por 1.200.000 y 2.400.000 UI. Administracin IM 1.200.000 a 2.400.000 UI cada 21 das. PENICILINA G CLEMIZOL Frasco-ampolla liofilizado por 1.000.000 y 4.000.000 UI Administracin IM 600.000 a 1.200.000 UI diarias. PENICILINA G PROCANICA Frasco-ampolla liofilizado por 400.000 y 800.000 UI Administracin IM 600.000 a 1.200.000/da. PENICILINA G SDICA CRISTALINA Frasco-ampolla liofilizado por 1.000.000 y 5.000.000 UI, administracin IV, IM o ID (prueba de sensibilidad). La dosis vara entre 600.000 UI cada 6 horas hasta 40.000.000 UI / da.
MEDICAMENTO Reaccin de Hersheimer con la administracin de penicilina G en el tratamiento de la sfilis, la brucelosis, ntrax, entre otras, que consiste en cefalea, fiebre, escalofro, mialgias, artralgias, taquicardia, hipertensin o hipotensin que aparece en las primeras horas y reaparece a las 24 horas debido a la liberacin de pirgenos y toxinas de los microorganismos.
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Concentracin al final de la tercera dilucin 100 UI / 0,1 mL Aplicacin de la prueba: En una excoriacin hecha en la cara anterior del antebrazo se instila una gota de Penicilina G cristalina a una concentracin de 5 UI/ml. Si a los 20 minutos es negativa, de una solucin de Penicilina G de 100 UI / 0,1 mL se inyectan 0,02 mL ID en la cara interna del antebrazo y en el antebrazo contrario se hace una prueba testigo con 0,02 mL ID de solucin salina. Se evala al cabo de 20 minutos; se considera negativa ante ausencia de eritema, la ppula se desvanece y el paciente no presenta signos o sntomas de respuesta alrgica.
Antibitico semisin- Infecciones del tracto- Reaccin anafilctica, Control peridico de electrolitos y ttico, inhibidor de respiratorio inferior y del diarrea persistente, con- pruebas de coagulacin. betalactamasa tracto urinario vulsiones. Se reconstituye con agua para inAdministracin IV 8 a Infecciones intraabdomiyeccin, SSN o DAD al 5%. 16 g diarios para innales y ginecolgicas. No debe ser mezclado con otros fecciones moderadas Neutropenia febril Infecmedicamentos. y 18 a 24 g diarios ciones polimicrobianas. para infecciones severas.
Contina
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ACCIN CEFALOSPORINAS Infecciones del tracto respiratorio alto y bajo. Infecciones gastrointestinales y urinarias. Dilucin en SSN, DAD 5%, pasar en mnimo una hora de infusin. Se aumenta la toxicidad de la cefalotina y cefazolina en la administracin concomitante con medicamentos neurotxicos (aminoglucsidos, furosemida, anfotericina). Efecto antabuse con la cefoperazona; advertir al paciente sobre intolerancia al alcohol. 5% de los pacientes presentan reacciones de hipersensibilidad y en 1-5% de los pacientes que tuvieron alergia a las peniInfecciones causadas cilinas (hipersensibilidad por S. Pneumoniae, escruzada). tafilococos, peritonitis, infecciones de los tejidos Prurito, erupciones, urticaria, edema angioneurtico blandos. y enfermedad del suero. Infecciones de piel. Infecciones intraabdominales. Trombocitopenia, eosinofilia, anemia hemoltica. Infecciones ginecolgicas. Fiebre medicamentosa. Septicemia. Infeccin nosocomial del sistema nervioso, abdominal, renal, tracto urinario, inmunosupresin moderada a severa. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA No administrar a pacientes con antecedente de anafilaxia, broncoespamo o edema angioneurtico por Trastornos gastrointestinapenicilinas o carbapenmicos. les y elevacin de enzimas hepticas. Vigilar signos de sobreinfeccin y en caso de diarrea descartar colitis Hipoprotrombinemia y pseudomembranosa. sangrado con cefalotina y cefoperazona especial- Reducir dosis en pacientes con demente en ancianos y con terioro de la funcin renal y debiliotros factores que dismi- tados. nuyen la vitamina K. Nefrotoxicidad con cefazolina.
Contina
MEDICAMENTO
CEFALOTINA
Antibiticos betalactmicos, resistenSolucin inyectable tes a las betalactapor 1 g. Administramasas, bactericidas cin IV de amplio espectro, CEFAZOLINA excepto contra enSolucin inyectable terococos y estafipor 500 mg y 1 g. lococo meticilino resistente. Administracin IV Primera generacin CEFUROXIMA (cefalotina, cefazoliSolucin inyectable na): buena actividad por 750 mg. Adminiscontra gram (+) y tracin IV o IM moderada actividad CEFACIDAL contra gram (-). Solucin inyectable Segunda generacin por 250 mg y 500 mg. (Cefuroxima): menor actividad contra Administracin IV. gram (+) y mucha CEFOPERAZONA mayor actividad conSolucin inyectable tra gram (-). por 500 mg y 1 g. Tercera generacin Administracin IV (Ceftriaxona, cefopeCEFOTAXIMA razona, cefotaxima, ceftazidima): tienen Solucin inyectable mayor actividad conpor 500 mg y 1 g. tra las betalactamaAdministracin IV o sas y mayor actividad IM contra gram (-).
MEDICAMENTO Cuarta Generacin (Cefepime): tiene el mayor espectro de todas las cefalosporinas. Sobreinfeccin por cndida, pseudomonas y enterococos puede ser causada por las cefalosporinas de tercera generacin.
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
CEFTRIAXONA SODICA Solucin inyectable por 250 mg, 500 mg y1g Administracin IV o IM
Efectos sobre el SNC por dosis altas (mareo, cefalea, vrtigo, nerviosismo, fatiga, insomnio, agitacin, alucinaciones, confusin, hipertona). Encefalopata y convulsiones con la administracin de ceftazidima, cefuroxima y cefixime en pacientes con disfuncin renal. Reacciones de hipersensi- Precaucin en pacientes con antebilidad, adems cruzada. cedente de hipersensibilidad a beTrastornos gastrointestina- talactmicos, convulsiones y disfunles: diarrea, nuseas, v- cin renal.
IMIPENEM+ CILASTINA
Administracin IV o IM
MEROPENEM
Antibiticos betalactmicos. Al imipenem se le adiciona cilastina para disminuir toxicidad renal e incrementar la excrecin en forma activa (70%).
mito, alteracin del gusto, Administracin IV en infusin mnisobreinfecciones por cn- ma de una hora puesto que causa dida, enterococos, pseu- tromboflebitis. domonas y colitis pseudomembranosa. Trombocitopenia, leucopenia, coombs positivo, disfuncin heptica.
Contina
Administracin IV
Infecciones en pacientes inmunodeprimidos. Infecciones urinarias, del tracto respiratorio, de piel y tejidos blandos, de huesos y articulaciones, intraabdominales, plvicas y ginecolgicas. Neumona intrahospitalaria y septicmica mixta. Endocarditis y profilaxis quirrgica.
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ACCIN Adicionalmente el mero- Necrlisis epidrmica, Stepenem puede ser utiliza- ven Johnson, eritema muldo en meningitis. tiforme. Confusin y convulsiones en pacientes con disfuncin renal o alteraciones del SNC. Reacciones de hipersensibilidad: prurito, erupciones, urticaria, edema angioneurtico y enfermedad del suero. Trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia, anemia, leucocitosis y trombocitosis. Aumento transitorio de enzimas hepticas, ictericia y hepatitis. Nusea, vmito, calambres abdominales, diarrea y colitis pseudomembranosa. Antibitico Flebitis y tromboflebitis por administracin IV; malestar y dolor con inyeccin IM. Se recomienda administrar diluida y en infusin mnimo en una hora. No administrar a pacientes con antecedente de anafilaxia, broncoespamo o edema angioneurtico por penicilinas o carbapenmicos. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Antibitico betalactmico sinttico. Agente alternativo de aminoglucsidos y cefalosporinas de tercera generacin. Infecciones urinarias, del tracto respiratorio, de piel y tejidos blandos, de huesos y articulaciones, intraabdominales, plvicas y ginecolgicas, bacteremia, septicemia y meningitis producidas por gram (-) aerobios. Gonorrea, infecciones por pseudomonas. Infecciones seas, gastro- Diarrea, fiebre medica- Administracin en una hora, no intestinales, neumona por mentosa, rash, eosinofilia, mezclar con otros medicamentos anaerobios. eritema multiforme, tromboflebitis. Profilaxia para ciruga abdominal.
Contina
MEDICAMENTO
AZTREONAM
Administracin IV o IM
CLINDAMICINA
MEDICAMENTO Antibacteriano
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
CLARITROMICINA
Frasco vial liofilizado por 500 mg Administracin IV Quinolona. Antimi- Infecciones por grmenes Nuseas, vmito, diarrea, crobiano de amplio Gram (+) positivo y Gram mareo, cefalea, tinnitus, (-). reaccin local en el acceso espectro. venoso perifrico, cordn venoso.
Infecciones del tracto res- Flebitis, pancreatitis, con- Diluir en SSN, LR o DAD 5%. Admipiratorio superior e infe- vulsiones. nistrar en un tiempo no menor a rior, otitis media aguda, inuna hora. fecciones de piel y tejidos blandos. El frasco ampolla de 10 mL diluir en mnimo 150 mL de SSN y pasar en una hora, posteriormente lavar la vena con 20 mL de SSN. Los frascos ampolla de 50 y 100 mL se pueden administrar sin diluir.
CLORHIDRATO DE CIPROFLOXACINO
Administracin IV Prdida de la audicin, oto- Infusin no menor de una hora, en toxicidad, nefrotoxicidad, SSN o DAD 5>% neurotoxicidad, nuseas y vmito.
GENTAMICINA
Antibitico de am- Infecciones del tracto resplio espectro. piratorio, genitourinario y Ampolla de 20 mg, quirrgicas sensible a sus 40 mg, 60 mg, 80 mg, componentes. 120 mgs, 160 mg / 2 mL, Administracin IV o IM Quinolona. Agente antibacteriano semisinttico, amplio espectro. Antiamebiano. Antitricomonisico. Antigiardisico. Infecciones del tracto respiratorio superior e inferior (sinusitis, NAC), osteomielitis.
LEVOFLOXACINA
Diarrea, nuseas, vaginitis, dolor abdominal, dispepsia, prurito, rash, insomnio, mareo.
METRONIDAZOL
Amebiasis intestinal o he- Reaccin local en el acce- Informar al paciente sobre signos ptica, absceso heptico so venoso, ardor. de reaccin local, pasar la infusin amebiano, giardiasis, ureen no menos de una hora tritis y vaginitis por tricomonas.
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ACCIN Dolor abdominal, cefalea, nuseas, vrtigo, taquicardia, adinamia, hipertensin, sequedad en boca. Precaucin en pacientes con disfuncin renal, ancianos e insuficiencia heptica grave. Precaucin en pacientes con antecedente de epilepsia o trastornos que predisponen a convulsiones. Ingesta adecuada de lquidos por el riesgo de cristaluria. Indicar al paciente evitar la exposicin solar directa durante el tratamiento y tres das despus de este. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Tratamiento a corto plazo Tinnitus, vrtigo, sordera Verificar funcin renal, infusin no de infecciones suscepti- parcial. menor de una hora. bles, por bacterias Gram (-) y Gram (+). Infecciones sistmicas causadas por grmenes sensibles, Gram (+) incluyendo el estafilococo dorado y epidermidis meticilino y cefalosporino resistentes. Grmenes resistentes a los betalactmicos. Reaccin anafilctica en la infusin rpida. Sndrome de hombre rojo: erupcin eritematosa, macular en cara, cuello, torso y brazos, acompaada de prurito, dolor muscular, taquicardia e hipotensin. Riesgo de nefro y ototoxicidad. Neutropenia con el uso prolongado pero es reversible al suspender el medicamento. Debe ser administrada en dilucin de 100 mL y un tiempo no menor de una hora. La vida media es de seis horas, requiere administracin estricta por horario cada seis horas para mantener los niveles teraputicos Ajustar la dosis segn la depuracin de creatinina.
Contina
MEDICAMENTO
MOXIFLOXACINO Quinolona. Bacterici- Microorganismos Gram (+) Solucin para infusin da de amplio espec- y Gram (-)IV de 400 mg/ 250 mL. tro. Sinusitis aguda. Exacerbacin de bronquitis crnica. Neumona extrahospitalaria. Infecciones cutneas y de tejidos blandos.
MEDICAMENTO HIPOGLICEMIANTES La insulina es una hormona protica que se forma en las clulas beta del pncreas; se obtiene insulina humana por tecnologa recombinante.
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
Control de la glicemia con glucometra y esquema de insulina segn indicacin mdica, el cual debe ser administrado 45 minutos antes de la comida. Las dosis deben ser ajustadas a cada paciente de acuerdo con la respuesta individual.
Accin corta, periodo de latencia de 20-30 minutos y duracin de accin de 4-8 horas.
INSULINA NPH
HUMULIN N 100 UI/ 1 mL x 10 mL. Condiciones que ponen bajo estrs al paciente diabtico (trauma, ciruga mayor).
Administracin SC
Tratamiento de diabetes Cetosis, cetoacidosis, semellitus dependiente de quedad en boca, poliuria, anorexia, nuseas, sed, insulina. taquipnea, hiperglicemia, Administracin de insulina ansiedad, visin borrosa, regular IV para el manejo taquicardia. de coma diabtico y ceHipoglucemia, hiperglucetoacidosis. mia (de rebote). Manejo crnico de todos los casos de Diabetes tipo Urticaria, prurito, inflama1 y un nmero creciente cin, eritema, punzadas y de casos de diabetes tipo calor moderado en el sitio 2 insulinizacin precoz de la puncin. del diabtico. Rara vez anafilaxia, rash. Diabetes tipo 1 y 2 en las embarazadas.
Para infusin de insulina cristalina se prepara 49,5 mL de SSN+ 0,5 mL de insulina, concentracin de 1 UI /mL. La insulina NPH nunca debe ser utilizada por va intravenosa; se utiliza en conjunto con Insulina regular. Los sitios de inyeccin SC deben rotarse para evitar lipoatrofia o lipohipertrofia. Almacenarla en un lugar fresco. Ensear al paciente no omitir sus tiempos regulares de comida.
Accin intermedia, periodo de latencia de dos horas y duracin de accin de 18-24 horas.
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Contina
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ACCIN Ensear al paciente a reconocer los signos y sntomas de hipoglicemia: sudoracin, temblores, palidez, taquicardia, debilidad, sensacin de hambre, visin borrosa, disartria, confusin, coma y convulsiones y las medidas inmediatas (ingestin de dulces o agonistas beta-2). Incrementan el efecto hipoglicemiante el alcohol, betabloqueadores, AINES, calcio, teofilina, litio; disminuyen el efecto los corticoesteroides, diurticos, antipsicticos, hormonas tiroideas, nicotina, antiH2, contraceptivos orales, bloqueadores de los canales de calcio. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Agente antidiabtico. Anlogo de insulina humana, origen ADN recombinante. La insulina Lispro debe administrarse 15 minutos antes de cada comida. Las insulinas glargina y detemir se administran en la noche, antes de acostarse. Tratamiento de pacientes Hipoglucemia, hipocalecon diabetes mellitus que mia, alergia local o sistrequieren insulina para el mica. mantenimiento normal de la homeostasis de la gluAccin corta y rpida cosa. (lispro, aspartato y glulisina): la accin inicia a los 15 minutos y dura tres horas.
Contina
MEDICAMENTO
INSULINA LISPRO
Administracin SC
INSULINA ASPART
Administracin SC
MEDICAMENTO
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA
INSULINA GLULISINA
APIDRA 100 UI / 1 mL x 3 mL
Administracin SC
Accin larga (glargina, detemir): tiempo de latencia una hora y duracin de accin de 24 horas.
INSULINA GLARGINA
Administracin SC
INSULINA DETEMIR
Administracin SC ANTICOAGULANTES
ENOXAPARINA SDICA
Administracin SC
Debe ser administrada con el paHeparina de bajo Profilaxis enfermedad Hemorragia ciente acostado. peso molecular tromboemblica venosa. Trombocitopenia No eliminar la burbuja de aire antes Profilaxis tromboembolisDolor, hematoma e irrita- de la administracin. mo pulmonar. cin local No frotar en el sitio de administraTratamiento angina inestacin. ble. Su administracin es subcutnea profunda. En cada dosis se debe variar el lugar de administracin alrededor del ombligo siguiendo las manecillas del reloj.
Contina
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ACCIN Trombosis venosa y embolismo pulmonar. Embolizacin asociada con fibrilacin auricular, embolismo arterial Hemorragia, sangrado significativo gastrointestinal y urinario, escalofros, fiebre y urticaria, asma, rinitis, lacrimacin y reacciones anafilcticas, reacciones vasoespsticas Est contraindicada en pacientes con sangrados o con historia de alergia o asma. Para la infusin continua de heparina se sugiere la siguiente mezcla: 98 mL de SSN + 2 mL de heparina (10.000 UI), con la cual se obtiene una concentracin de 100 UI/1 mL. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Heparina de bajo Angina inestable, Infarto Sangrado No debe administrarse por va IM. peso molecular de miocardio sin onda Q. Aumento de las transami- Irritacin leve, dolor, hematoma y Trombosis venosa profun- nasas. enrojecimiento en el lugar de la inda de las extremidades inyeccin. feriores con o sin embolia pulmonar. ANTIPSICTICOS Antipsictico Tratamiento de trastornos Disartria, inestabilidad, ri- No administrar concomitante con psictico agudo y crnico gidez en brazos y piernas, medicamentos depresores del SNC como la esquizofrenia, es- temblor, disfagia. tados manacos y psicosis inducida por frmacos. ANTICONVULSIVANTES Agente anticonvulsivante. Impide la propagacin del estmulo convulsingeno. Epilepsia del tipo gran mal y psicomotora. Prevencin y tratamiento de las convulsiones. Estado epilptico. Nistagmus, ataxia, disartria, confusin, vrtigo, nerviosismo. Rash (5-10% de los pacientes). Sndrome StevensJohnson El paciente debe ser monitorizado y recibir oxgeno durante la administracin. La administracin en bolo no debe ser menor de 20 minutos; la infusin IV rpida puede producir arritmias y colapso cardiovascular.
Contina
MEDICAMENTO
NADROPARINA Jeringa prellenada 7.600 UI / 0,8 mL.; 5.700 UI / 0,6 mL y 2.850 UI / 0,3 mL. Administracin SC
FENITONA SDICA Ampolla de 250 mg / 5 mL. Administracin IV 15-18 mg / kg dosis de impregnacin despus de administrar diazepam o lorazepam.
MEDICAMENTO Reduce la actividad mxima de los centros del tallo cerebral. No se usa durante la crisis puesto que tiene un periodo de latencia de 10 minutos.
ACCIN
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Despus de la administracin se debe lavar la vena con mnimo 20 mL de SSN para evitar la irritacin por alcalinidad del medicamento. Se puede diluir con SSN o DAD al 5% o 10%.
CLONAZEPAM
Benzodiacepina, an- Epilepsia, crisis focales, sta- Cansancio, astenia, som- Advertir al paciente evitar realizar taticonvulsivante. tus epilptico. nolencia, hipotona mus- reas que requieren estado de alerta Ampolla de 1mg/1 mL cular, debilidad muscular, y coordinacin. Administracin IV 1 mareo y ataxia, agitacin, mg. en la crisis conexcitabilidad, irritabilidad. vulsiva. Advertir al paciente evitar realizar tareas que requieren estado de alerta y coordinacin. Precaucin: poderoso inductor enzimtico con numerosas interacciones medicamentosas.
FENOBARBITAL
Administracin IV
Barbitrico, anticon- Todo tipo de convulsiones, Sedacin, hipnosis, nistagvulsivante. excepto ausencias. mus, ataxia y mareo. En pacientes de edad avanzada se observa confusin y excitacin. DIURTICOS
FUROSEMIDA
Ampolla de 20 mg /2 mL
No debe ser mezclada con otros medicamentos. Proteger de la luz. Control sanguneo de electrolitos y creatinina. Preparacin de infusin IV: 36 mL de SSN + 2 ampollas de furosemida, la concentracin obtenida es de 1 mg/ 1 mL.
Diurtico, antihiper- Edema perifrico, secunda- Deplecin hidroelectroltitensivo. rio a falla cardiaca, edema ca, hipotensin, tinnitus, pulmonar e hipertensin. alteraciones gastrointestinales (nuseas, diarrea, Edema por disfuncin carconstipacin, vmito), hidiaca, heptica o renal, perglicemia, glucosuria. ICC, IRC, sndrome nefrtico, diuresis forzada en casos de intoxicacin. Prueba diurtica.
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Contina
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ACCIN Diurtico osmtico. No debe administrarse con otra solucin. Contraindicado en pacientes con edema pulmonar, sangrado intracraneano, neuropata grave y deshidratacin. Si se presentan cristales en la bolsa disulvalos calentndola a 70 grados centgrados y agtela hasta que desaparezcan. INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS RECOMENDACIONES DE ENFERMERA Elevacin de la presin in- Sobrexpansin del lquido extracelular, que puede tracraneana. intensificar la insuficiencia Elevacin de la presin incardiaca congestiva y protraocular (glaucoma aguvocar edema pulmonar. do). Oliguria en insuficiencia renal aguda. Promover la excrecin de sustancias txicas en orina. Edema asociado a ICC, a insuficiencia renal o a insuficiencia heptica. Prueba diurtica.
MEDICAMENTO
MANITOL
Administracin IV.
Profilaxis insuficiencia renal aguda: 20 g en infusin durante 15-30 minutos cada 2-3 horas segn necesidad.
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OBJETIVO escribir los accesos venosos centrales, las indicaciones, los recursos necesarios para su insercin, la estandarizacin del procedimiento, las complicaciones y su cuidado. INTRODUCCIN Los catteres venosos centrales son elementos principales en el ejercicio de la medicina moderna. Un sinnmero de infusiones intravenosas que se administran en los servicios de urgencias posee caractersticas qumicas (pH <5 pH >9 u osmolaridad > 600 mOsm/L) que impiden la utilizacin segura por un acceso venoso perifrico. Estas soluciones con frecuencia requieren accesos venosos por largo tiempo, entre semanas y meses. Intervenciones mdicas y quirrgicas complejas, urgentes o programadas, tales como ciruga cardiovascular, abdominal y de trauma, trasplante de mdula sea y de rganos, nutricin parenteral, medicamentos parenterales, seguimiento hemodinmico y
hemodilisis, entre otras, no seran posibles sin la disponibilidad de los catteres venosos centrales (CVC). Pese a ser un procedimiento de amplia utilizacin, la insercin de un CVC implica un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad para todos los pacientes y en todas las edades. Son mltiples los factores de riesgo relacionados con la incidencia de complicaciones, mecnicas e infecciosas; entre los ms importantes se encuentran la experiencia del personal mdico y de enfermera y la falta de adherencia a estrictas guas de insercin y cuidado del CVC durante su permanencia. DEFINICIN La cateterizacin venosa se define como la insercin de un catter biocompatible en el espacio intravascular, central o perifrico, con el fin de administrar soluciones, medicamentos, nutricin parenteral, medios de contraste y realizar pruebas diagnsticas, entre otros.
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CLASIFICACIN DE LOS CATTERES INTRAVASCULARES Es posible clasificar los catteres intravasculares de acuerdo con el nmero de luces, la tcnica, la va de insercin y el tiempo de permanencia del catter. Segn su permanencia, los catteres intravasculares pueden clasificarse en dos grandes grupos: temporales o de corto plazo (generalmente insertados mediante tcnica percutnea) y permanentes o de largo plazo (insertados a travs de tcnica quirrgica). La Tabla 1 resume esta clasificacin. Entre los catteres temporales o de corto plazo se encuentran: Catter venoso central de insercin perifrica (PICC) de una o dos vas: se define como un acceso venoso central insertado en una extremidad, por lo general, a travs de las venas baslica y ceflica en la regin antecubital y avanzado hasta alcanzar la unin cavoatrial. Su uso se ha generalizado de tal forma que entre 2005 y 2006 se vendieron en los Estados Unidos ms de un milln y medio de PICC (figura 1). Son mltiples las ventajas del PICC para el paciente y el personal de salud. Debido a su insercin perifrica, el riesgo de complicaciones relacionadas con la in-
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Cloruro de polivini- Temporal o de corto lo (PVC) plazo (das) Tefln Poliuretano Vialn Perifrico: alto flujo, normal, bajo flujo
Termodilucin o de Swan Ganz Introductor o camisa Con tunel (tunelizado) Yugular interna Tunelizacin Venodiseccin Poliuretano Silicona Silastic Externo de una o dos lu- Subclavia ces
Temporal: de corto plazo (das) Permanente o de largo plazo: con tunel (tunelizado) de 1-2 vas (tipo Hickman, Broviac) (ms de 6 meses) Permanente o de largo plazo (ms de 6 meses)
Implantacin subcutnea
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Tomado de www.cancerbackup.org.uk/.../Implantableport
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Factores de riesgo
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Cateterizacin Venosa Central Educacin y entrenamiento al personal de salud (enfermera-mdico) Insercin del catter venoso central (Mdicoenfermera) Verificacin de la orden mdica y preparacin del equipo (Enfermera) Curacin y cambio de apsito (Enfermera) Cambio de soluciones y equipos (Enfermera) Obtencin muestras de sangre (Enfermera) Retiro, cultivo extremo distal CVC (Enfermera)
Seguimiento (Enfermera)
Preparacin del equipo (auxiliar) Aplicar tcnica asptica (Enfermera-auxiliar) Realizar procedimiento segn estndar operacional (Enfermera-auxiliar)
Seguimiento, indicadores y divulgacin de resultados y estrategias de mejoramiento Evaluacin y redefinicin de estrategias para lograr las metas institucionales (Enfermera asignada, enfermera del comit de infecciones)
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO roporcionar al personal de enfermera elementos cientficos y tcnicos que permitan detectar en forma oportuna las complicaciones relacionadas con el disbalance hidroelectroltico y disear los cuidados necesarios para brindar a los pacientes una atencin segura, eficaz y eficiente en los servicios de urgencias. INTRODUCCIN El agua es el componente ms abundante del cuerpo, se distribuye a travs de las clulas, lquidos extracelulares y las estructuras de sostn. El agua representa un porcentaje del peso corporal variable entre individuos (60%, 70% y hasta 80%), dependiendo de la edad, el sexo y el contenido de grasa corporal. Las mujeres tienen una cantidad de agua corporal total correspondiente a alrededor de 60% del peso corporal, los hombres de 70% y los nios de 80%.
El agua corporal total est distribuida como agua intracelular, 50-58%, el agua extracelular (plasma y lquido intersticial como linfa y cefalorraqudeo) 38-46% y una pequea fraccin de agua transcelular 2,5% (secreciones y excreciones). Con base en el peso corporal, los requerimientos usuales diarios de agua para adultos normales varan entre 21 y 43 mL/kg y el promedio es de 32 mL/kg. El balance de agua y electrolitos est determinado por el volumen de agua ingerida y el volumen de agua excretada. Las fuentes de agua incluyen el agua que genera el metabolismo oxidativo, el agua consumida, los alimentos ricos en agua como las frutas y hortalizas, entre otras. Las fuentes de excrecin de agua son la orina, el sudor, las secreciones gastrointestinales y vapor en el aire espirado. Las prdidas insensibles en adultos son de 300 a 500 mL/m 2 de
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Manifestaciones
Resultado
Intervencin
Neuromusculares Cambios conductuales, apata, inAnorexia. tranquilidad, desorientacin, letargia, debilidad Prdidas excesivas: v- muscular, hormigueo en mito, diarrea, heridas, las extremidades. quemaduras, diaforesis excesiva, diabetes no con- Gastrointestinales: anoretrolada, insuficiencia de xia, nuseas y vmito, diala hormona antidiurtica rrea, calambres, distensin (ADH), fase diurtica de la abdominal y sed. nefropata, uso excesivo de diurticos Cardiovascular: hipotensin, taquicardia, colapso de las venas del cuello, disminucin de los valores de PVC. Renal: oliguria, orina concentrada. Piel y mucosas: escasa turgencia cutnea, piel ruborizada, sequedad de mucosas, surcos linguales.
Mantener cifras de PA Cuantifique y registre, la adecuadas. ingesta y las prdidas de lquidos (urinarias, drenaMantener un gasto urina- jes, hemorragia, vmito y rio adecuado. diarrea) en el formato diseado para tal fin. Mantener ptima perfusin tisular. Pese al paciente. Controle los signos vitales. Mida la presin venosa central (PVC) si la condicin del paciente lo amerita. Administre lquidos por va endovenosa prescritos. Mantenga un goteo continuo salvo en aquellos momentos que mida la PVC. Estimule la ingesta por va oral si est indicada. Administre plasma, albmina, o componentes sanguneos prescritos. Realice el balance de lquidos cada hora o segn necesidad. Descuente del balance de lquidos el volumen correspondiente a las soluciones utilizadas para el lavado gstrico o para otras irrigaciones.
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Ingesta excesiva de sodio. Neuromusculares: cambios conductuales, prdiMalnutricin. da de atencin, confusin y afasia, convulsiones, Secrecin excesiva de coma y muerte. ADH. Gastrointestinales: anoFase oligrica de la nefro- rexia, nuseas y vmito, pata. estreimiento y sed. Administracin excesiva de lquidos por va endovenosa. Insuficiencia cardiaca congestiva. Hepatopata crnica con hipertensin portal (HTP).
Signos vitales dentro de Cuantifique y registre, la lmites normales. ingesta y las prdidas de lquidos (urinarias, drenaMejora de la ventilacin. jes, hemorragia, vmito y diarrea) en el formato diPulmones limpios. seado para tal fin.
Disminucin del nivel de Pese al paciente. ansiedad. Controle los signos vitales. Respiratorio: disnea, ortopnea, crpitos, tos proControle cuidadosamente ductiva. la velocidad de infusin de los lquidos endovenoCardiovascular: signos de sos. edema pulmonar, taquipnea, edema, distensin Explique las razones que de las venas del cuello, justifican la restriccin de incremento de los valores lquidos. de PVC, auscultacin de S3. Mida la presin venosa central (PVC) si la condiRenal: oliguria. cin del paciente lo amerita. Piel y mucosas: piel caliente, hmeda y ruborizada. Realice el balance de lquidos cada hora o segn necesidad. Observe la aparicin de signos y sntomas de ICC. Limite la ingesta de sodio. Administre los diurticos prescritos.
2. Intervencin de Enfermera El control de lquidos en un servicio de urgencias es un procedimiento enfocado al evento y al momento (tablas 1 y 2). Por lo tanto, no se puede esperar un periodo largo de tiempo para valorar la efectividad del tratamiento instaurado. Las si-
guientes recomendaciones son esenciales para el control de lquidos y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica. REANIMACIN CON LQUIDOS Instaure dos vas venosas perifricas de calibre grueso con catteres N 14 Ga - 16 Ga
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DESCRIPCIN /ACCIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Hipertnica. Empuja el lquido Requiere cantidades ms pequeas para desde el espacio intersticial e restaurar el volumen sanguneo. intracelular hacia el vascular. Aumenta el oxgeno cerebral mediante el aumento de la PIC. Puede provocar hipernatremia. Puede provocar deshidratacin intracelular. Puede provocar diuresis osmtica.
DESCRIPCIN /ACCIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Peso molecular de 40, 70, 75 Se asocia con anafilaxia. daltons. Reduce el factor VIII, las plaquetas y la fusin del fibringeno de manera que incrementa el tiempo de sangrado. Puede interferir con las pruebas cruzadas de la sangre y la hemoclasificacin, los niveles de sedimentacin globular y la glucosa. Riesgo de sobrecarga de lquidos.
Hetaalmidn
Hidroxietil Almidn, 6 % X 500 Puede aumentar los niveles sricos de amimL, Inyectable lasa. Se asocia con coagulopata. Riesgo de sobrecarga de lquidos.
DESCRIPCIN /ACCIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Contiene todos los factores de Potencial de transmisin de infecciones hematgenas. coagulacin. Puede producir reaccin de hipersensibilidad. Expande el volumen sanguneo.
No contiene factores de coa- Puede producir reaccin de hipersensibiligulacin. dad. Si se infunde muy rpido, puede producir hipotensin. Expande el volumen sanguneo.
Albmina
Preferido como expansor de volumen cuando hay riesgo de producir edema intersticial. Hipocalcemia.
Contina
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DESCRIPCIN /ACCIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
Puede administrarse sin solu- Hipercalemia, hipotermia e hipocalcemia. cin salina normal. Puede requerir una cantidad mayor que los Reduce la exposicin al donan- glbulos rojos concentrados para aumentar la capacidad de transporte de oxgeno de la te. sangre. Se usa rara vez, no es efectiva segn costos.
Se diluyen en solucin salina Deficiente en 2,3 difosfoglicerato, de manormal. nera que puede incrementar la afinidad del oxgeno por la hemoglobina y puede disminuir la entrega de oxgeno a los tejidos. Hipotermia, hipercalemia e hipocalcemia.
RECURSOS NECESARIOS La calidad del control de los lquidos administrados y eliminados que realiza la enfermera est relacionada con el conocimiento y las ayudas tecnolgicas de las cuales dispone para ejecutar el procedimiento (frmulas de clculo de lquidos a administrar y de prdidas, bombas de infusin, sistemas de drenajes). En los pacientes con control estricto de lquidos se deben utilizar los dispositivos apropiados que garanticen la velocidad constante y el volumen de infusin por va intravenosa tales como perfusores y bombas de infusin. Los clculos de velocidad de infusin por frmulas de goteo y ajuste manual no son seguros para estos pacientes, puesto que son dependientes de factores mecnicos del sistema y modificacin accidental del nmero de gotas por minuto. Adicionalmente, consumen mayor tiempo del personal de enfermera. DISPOSITIVOS PARA LA INFUSIN DE LQUIDOS INTRAVENOSOS Hoy en da la enfermera dispone de tecnologa y equipos que facilitan la administracin de lquidos en forma segura y permiten la cuantificacin exacta. En nuestro medio se encuentran disponibles:
Dispositivos volumtricos: administran un volumen especfico en un tiempo dado en mL/hora como el Buretrol. Dispositivos no volumtricos: administran la solucin en gotas/min (los equipos de microgoteo, macrogoteo, extensin de anestesia y equipos para transfusin). Bombas de infusin: aplican presin positiva a la va para superar al flujo; estn diseadas con mandos de ajuste calibrados en mL/hora. Comercialmente se conocen las bombas Life-Care, XL3 y las bombas Flo-Gard, Damby entre otras. Infusor de presin: similar al manguito de un tensimetro para comprimir la bolsa de infusin endovenosa. Infusor con bomba neumtica electromecnica permite administrar infusin en forma rpida, as como la infusin de soluciones tibias. ELEMENTOS PARA LA MEDICIN DE LQUIDOS ELIMINADOS Recipiente para medir gramurio. Drenaje cerrado para tubo de trax (PleuroGard).
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Reposicin de volumen con cristaloides: administrar 3 mL de solucin por cada mL de lquido corporal perdido. Reposicin de volumen con coloides: administrar 1 ml por cada mL de lquido corporal perdido. REPOSICIN DE VOLUMEN PARA LAS PRDIDAS MEDIDAS Prdidas gstricas: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar D5%SS ms 30 mEq de cloruro de potasio por litro.
Prdidas intestinales: reponer 1 mL por cada mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de Ringer. FRMULAS PARA EL CLCULO DE LA VELOCIDAD DE GOTEO INTRAVENOSO Al iniciar la reposicin de lquidos se suministran de 1.000 a 2.000 mL a gran velocidad sin riesgo significativo. En un paciente adulto en shock hipovolmico, sin enfermedad cardiopulmonar previa, corresponde a un tercio de la volemia estimada, es decir, el equivalente a la prdida capaz de producir shock.
Frmula para clculo de goteo Volumen a infundir en mililitros x factor goteo del equipo Tiempo de infusin en minutos (horas x 60 minutos)
= gotas x minuto
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En la irrigacin vesical y el lavado gstrico se contabiliza el total de solucin de irrigacin administrada y se resta el volumen de retorno, la diferencia corresponde al lquido corporal eliminado. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Diehl L, Fran M. Seleccin de la sueroterapia apropiada para hacer frente al shock hipovolmico. Nursing. 2004; 22: 26-28. Emergency Nurses Asociation. Enfermera de Urgencias. McGraw Hill. Madrid, 2001. Gil A, Mendoza D. Balance lquido acumulado en los enfermos ingresados en la UCI: es realmente fiable?. Enferm Intensiva. 2003; 14: 148-155. Gutirrez A, Calvo J, Marcos R. Estudio para la disminucin de errores en el registro de los balances hdricos de pacientes crticos ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Enferm Intensiva. 2005; 16: 100109. Guzmn F, Carrizosa E, Vergara A, et al. Lquidos y electrolitos en ciruga. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, 2004. Lopategui E. Mecanismo de control homeosttico. Disponible: www. Saludmed. com. 2001. Martn S. Control ponderal. Farmacia Profesional. 2007; 21: 59-63. McConnell E. Acerca del balance hidroelctrico. Nursing. 2003; 21:37. McPhee, C. Diagnstico y tratamiento. MacGraw-Hill. Madrid, 2007.
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6. El balance debe tender a cero. Cuando la cantidad administrada es mayor que la cantidad eliminada se habla de un balance positivo (el paciente est reteniendo lquidos). Por el contrario si la cantidad eliminada es mayor que la cantidad administrada se habla de un balance negativo de lquidos; en este caso es probable que los requerimientos del paciente sean mayores a los lquidos que se le estn administrando. Los balances positivos y negativos deben ser informados de inmediato al mdico con el fin de ajustar la cantidad de administracin de lquidos y electrolitos del paciente.
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10. Patio JF. Lquidos y electrolitos. En JF Patio, Metabolismo, Nutricin y Shock. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, 2006.
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REALICE BALANCE
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OBJETIVO
Pleural, Sondas Enterales y Lavado Gstrico, de esta serie. ASPIRADOR PORTTIL PARA HERIDAS (HEMOVAC - EXOVAC - PORTOVAC) Definicin Es un sistema de aspiracin cerrado que funciona con presin negativa y elimina suavemente el lquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada a una cmarareservorio de succin. Generalmente, consta de uno o dos tubos conectores de material de cloruro de polivinilo o de silastic que desembocan en un reservorio colapsable. En el extremo proximal tiene un estilete afilado con el que se hace la puncin percutnea y que se retira inmediatamente despus de su ubicacin, a continuacin se encuentran los orificios de drenaje. Indicaciones Favorecer la adhesin de las capas de tejido suprimiendo el espacio muerto. Promover la cicatrizacin de la herida, eliminando los lquidos (seromas, hematomas), que pueden retrasar la granulacin tisular.
efinir el cuidado de enfermera de algunos de los sistemas de drenaje que ms se utilizan en un hospital.
INTRODUCCIN Aunque algunos de los sistemas de drenaje no son instaurados en los Servicios de Urgencias, pacientes con complicaciones postoperatorias u otras condiciones patolgicas pueden tenerlos puestos al momento de su ingreso. Los sistemas de drenaje ms utilizados en la actualidad son: Sonda con aspirador porttil para heridas (Hemovac). Dren de Sump. Catter uretral. Toracostoma cerrada. Succin nasogstrica. El manejo de los dos ltimos se puede consultar en las guas de manejo de Drenaje y Succin
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Complicaciones Obstruccin con fluidos o detritos. Desplazamiento o desalojo. Lesin del tejido en el sitio de insercin por presin constante o errores en la inmovilizacin. Infeccin. Procedimiento Insercin del tubo: es un procedimiento quirrgico que realiza el mdico. Se utiliza una transfixin para que el orificio quede estrecho y se asegure una ptima succin. Conecte de inmediato al reservorio. Aspiracin: conecte los tubos al reservorio y ejerza presin hasta colapsarlo; a continuacin cierre la entrada del aire y verifique que el sistema se expanda produciendo una presin negativa de 45 mm Hg, aproximadamente. Fije a la piel. DREN DE SUMP Definicin Es un sistema de succin cerrado de doble luz que se utiliza para drenar, principalmente, la ca-
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Procedimiento El tubo es colocado por el cirujano durante el acto quirrgico y exteriorizado a travs de la pared abdominal por un sitio diferente a la incisin quirrgica, para disminuir el riesgo de infeccin de la herida y no comprometer la suplencia sangunea, lo cual retarda el proceso de cicatrizacin. El dren se conecta a una fuente de succin. Succin: conecte el empate de Simps a la va de drenaje y esta a un tubo de caucho que va a la succin, a una presin de 80 120 mm Hg.
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10. Limpie con solucin antisptica los genitales externos y el meato uretral. 11. Lubrique la uretra con Lidocana o lubricante urolgico, en forma abundante y espere unos minutos para que el anestsico haga efecto. En el hombre, se recomienda administrar el lubricante directamente en el meato uretral a travs del cono aplicador que viene incluido con el tubo de Lidocana. 12. Insercin de la sonda: En la mujer, limpie el meato con una gasa seca e introduzca la sonda con suficiente lubricante y con suavidad. Pida a la paciente que realice inspiraciones profundas, prolongadas y que empuje hacia abajo con los msculos de la pelvis para facilitar la insercin. Si se encuentra resistencia, doble ligeramente la sonda hacia la snfisis pbica. Si despus de introducir de 8 10 cm de longitud de la sonda no hay retorno de orina y la paciente no est deshidratada o no ha tenido una miccin reciente, es probable que la sonda se haya introducido por error en la vagina, en cuyo caso, repita el procedimiento previo cambio de guantes y, para evitar repetir el error, mantenga insertada la primera sonda. En el hombre, sostenga el pene en un ngulo de 90 con respecto al abdomen y retraiga
10. Jeringa desechable de 10 mL. 11. Frasco estril para recoleccin de muestra, en caso de ser necesario. Procedimiento 1. 2. 3. Revisin de la historia clnica. Valoracin clnica del paciente. Explicacin del procedimiento al paciente; permitirle expresar sus dudas y preservar su intimidad. Solicitud y preparacin de los materiales requeridos.
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10. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Am J Med 2002; 113: 14S-19S. 11. Walker J. Patient preparation for safe removal of surgical drains. Nurs Stand. 2007; 21(49):39-41.
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OBJETIVO evisar el empleo de las sondas nasoenterales, sus indicaciones, los recursos necesarios para su insercin, la descripcin del procedimiento, las complicaciones y su cuidado. INTRODUCCIN La seguridad del paciente, la oportunidad, calidad y costo efectividad de la atencin son metas permanentes que las instituciones de salud se han propuesto alcanzar y mantener. El acceso gastrointestinal requiere personal especializado, recursos adecuados, conocimiento y estandarizacin de los procesos para optimizar una prctica comn que es de alto riesgo de complicaciones. El paso inadvertido de un tubo nasogstrico al rbol bronquio pulmonar ocurre entre el 2 y 4% de las intubaciones nasoenterales con complicaciones catastrficas tales como neumotrax, hidrotrax, mediastinitis, atelectasias y neumona, entre otras.
DEFINICIN Las sondas nasoenterales son tubos de cloruro de polivinilo, polietileno, poliuretano o derivados, y silicona que, puestos a travs de la nariz o de la boca permiten acceder al tracto gastrointestinal, esfago, estmago o intestino, con el fin de aspirar su contenido, lavar el estmago, ejercer compresin, administrar medicamentos y nutrientes y como medio diagnstico. INDICACIONES La intubacin nasoenteral u oroenteral, est indicada en las siguientes situaciones: 1. 2. 3. 4. 5. Aspiracin o drenaje. Lavado gstrico. Administracin de medicamentos o de nutrientes. Medio diagnstico: radiogrfico, manometra y medicin del pH gstrico e intraluminal. Compresin esofgica (vrices sangrantes).
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CONSIDERACIONES ESPECIALES 1. Los pacientes comatosos pueden vomitar durante o despus del paso del tubo nasogstrico, por lo que se recomienda proteger la va area antes del procedimiento y utilizar medidas antirreflujo (cabecera elevada). Los tubos nasogstricos no son requeridos en forma rutinaria en pacientes con pancreatitis. La irrigacin intragstrica exhaustiva con agua puede disminuir en forma importante los niveles de potasio y la temperatura corporal. La intubacin nasal en el recin nacido no se recomienda, toda vez que el neonato presenta respiracin nasal. Determinar la longitud y dimetro del tubo que va a introducir de acuerdo con las caractersticas del paciente y la indicacin del procedimiento.
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TIPOS DE SONDAS O TUBOS NASO/OROENTERALES Existen diversos tipos de sondas, cuyo diseo y tecnologa han avanzado para atender las necesidades y especificaciones de la teraputica ac-
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Tomado de www.recursos.cnice.mec.es
Tomado de www.andersenamericas.com/tubes
Tomado de www.eccpn.aibarra.org
INTESTINALES Miller-Abbott: desarrollada por William Abbott y Thomas Miller en 1934. Utilizada inicialmente para
Cantor: es una sonda de una sola luz, posee en el extremo distal un reservorio con mercurio de 54 a 136 g, lo cual la hace ms pesada y le permite un mayor deslizamiento a lo largo del tracto intestinal. Tiene las mismas indicaciones que el tubo anterior. Presenta como desventaja que el
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10. Cinta adhesiva hipoalergnica (preferiblemente de papel). 11. Gasas. 12. Cinta para medicin de pH. 13. Tintura de benju. PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente el procedimiento, proporcionando la informacin necesaria para que acte segn se le indique con el fin de obtener el mejor resultado en el menor tiempo posible y, por lo tanto, con la menor molestia para l. Obtener consentimiento informado. Lavado de manos. Preparar el equipo. Colocacin de la bata, las gafas protectoras y los guantes limpios. Remocin de las prtesis dentales. Colocacin del paciente en una posicin adecuada: sentado para la insercin de la sonda. Si el paciente se encuentra obnubilado o en coma se coloca en decbito lateral
Tomado de encolombia.com/cirugia14399_quirurgico40.htm
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10. Lubricacin de la sonda. 11. Insercin de la sonda a travs del orificio nasal en un ngulo de 60 a 90 respecto al plano de la cara. Prevenir la lesin de los cornetes nasales y de la mucosa nasal que produce epistaxis. 12. Una vez que la sonda est en la orofaringe, el paciente debe flexionar la cabeza hacia
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Recomendaciones Si el paciente requiere deambular, se recomienda desconectar la succin y cerrar el extremo proximal de la sonda con el extremo azul de la va de aire. La insercin de sondas en pacientes inconscientes puede tornarse difcil, por lo cual se recomienda la utilizacin de elementos de apoyo como laringoscopio, pinza de Magill, intubacin esofgica con un tubo endotraqueal (usado como gua) el cual se retira una vez se consiga posicionar la sonda gstrica o enteral. En casos extremos se puede recurrir al uso de fibrobroncoscopios flexibles o endoscopios. Otra de las medidas utilizadas en intubaciones complicadas es el enfriamiento de la sonda con el fin de aumentar su rigidez y facilitar su manipulacin. SONDAS ENTERALES PARA ADMINISTRACIN DE NUTRIENTES Una vez resuelta la causa por la cual se realiz la intubacin gstrica de urgencia, y debido al compromiso del estado de conciencia, puede requerirse la administracin de medicamentos o de medio de contraste, para lo cual se deja durante unos das la sonda utilizada para aspiracin o drenaje. Sin embargo, las caractersticas del material indican que sta permanezca por no ms de 5-8 das. Para la medicin de pH gstrico e intraluminal y otras pruebas diagnsticas se utilizan sondas especiales.
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COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN GASTROINTESTINAL Las complicaciones de este procedimiento son muy variadas, en la Tabla 1 se presentan las ms comunes. 7.
Trauma directo sobre los tejidos, paso de la gua con la sonda puesta, coagulopata, prolongacin de los tiempos de coagulacin, tcUbicacin inadecuanica inadecuada da de la sonda: de insercin. intracraneana o pulmonar (neumotrax, hidrotrax, mediasti-
Retiro de la sonda. Si el sangrado persiste realizar taponamiento nasal. La presencia de hemorragia de vas digestivas altas o perforacin de vrices esofgicas puede requeEvitar el paso de sondas nasoenterales en rir esclerosis del sitio de pacientes anticoagulados. sangrado activo, lavado Tener especial cuidado con pacientes con gstrico, transfusin de compromiso neurolgico. sangre o derivados y vasoconstrictores, entre otros.
Contina
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Complicacin
Causas
Prevencin
Tratamiento
nitis, atelectasias, Utilizacin de son- Verificar la posicin de la sonda, por insuneumona y empie- das de aspiracin flacin de aire y auscultacin, aspiracin y ma). inadecuadas. medicin del pH del contenido gastrointestinal, en caso de duda, solicitar una radiografa. Desequilibrio hidroelectroltico (hipokalemia, hiponatremia, alcalosis). Infeccin de las estructuras de la va area superior, odo y garganta (sinusitis, otitis, parotiditis). Necrosis del ala nasal, fstula traqueosofgica. Neumona por aspiracin. Aspiracin de gran Vigilar niveles de electrolitos en sangre, ga- Reposicin de lquidos y cantidad de jugo simetra y manifestaciones clnicas. electrolitos. gstrico o intestinal. Utilizacin de sondas de grueso calibre y material poco biocompatible por largos periodos de tiempo. Intubacin orotraqueal e intubacin intestinal simultneas por tiempo prolongado. Higiene deficiente de las fosas nasales y cavidad oral. Presin excesiva en la fijacin de la sonda y uso de cintas adhesivas alergnicas. Limitar la intubacin simultnea a casos estrictamente necesarios. Suspender su utilizacin tan pronto el paciente haya disminuido su drenaje o terminado su indicacin. Utilizar tubos a base de materiales biocompatibles. Incrementar las medidas de asepsia/ antisepsia e higiene del paciente. Rotar suavemente la sonda sobre s misma con el fin de evitar que se adhiera a las paredes. Fijacin anatmica de la sonda. Estimulacin de las glndulas salivales con la masticacin de chicle o de hielo. Cabecera elevada y medicin de residuo gstrico. Establecer guas para el manejo de estas sondas. De la permanencia del tubo Salida o retiro involun- Pacientes agitados, tario del tubo de gas- inmovilizacin y fitrostoma. jacin deficientes. Ruptura del baln. Evaluar el estado de conciencia del paciente. Fijacin adecuada de la sonda y maniobras de inmovilizacin del paciente. Revisin peridica de las condiciones del baln del tubo de gastrostoma. Reposicin de la sonda. En casos de recurrencia, indicar una ostoma. En presencia del tracto fistuloso reintroducir la sonda para evitar perder el tracto fistuloso. Se recomienda mantener una sonda de Levin No. 14 Fr - 18 Fr un tubo de gastrostoma de repuesto con el fin de mantener permeable el trayecto fistuloso. Fijar externamente con esparadrapo. Consultar lo ms pronto posible al departamento de urgencias o centro de atencin inmediata. Descontinuar su utilizacin o, para indicacin a largo plazo, realizar una ostoma. Avanzar la sonda distal al ploro y descomprimir el estmago. Toma de cultivos y antibiograma y antibioticoterapia.
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10. Sorokin R, Gottlieb JE. Enhancing patient safety during feeding tube insertion: a review of more than 2000 insertions. JPEN. 2006; 30:440445.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO
ILEOSTOMA Se define como la exteriorizacin del intestino delgado (leon) a la pared abdominal y sutura a la piel, con el objeto de crear una salida artificial para el contenido fecal. Las heces producidas son amarillas, semilquidas o lquidas y la evacuacin se presenta varias veces al da, su alto contenido de enzimas proteolticas irritan la piel de forma importante. CLASIFICACIN DE LOS ESTOMAS Los estomas se dividen en dos grupos: el primero consiste en la exresis del aparato esfinteriano anal junto con el recto; en este caso la colostoma es definitiva, es decir, ser permanente. En el segundo grupo estn las ostomas temporales, las cuales se realizan ante la necesidad de crear una derivacin temporal, por tiempo limitado, para las heces como parte del tratamiento de enfermedades distales a la zona de la ostoma o para prevenir complicaciones de intervenciones quirrgicas complejas.
escribir las complicaciones ms frecuentes de las ostomas digestivas y la intervencin de enfermera en urgencias.
INTRODUCCIN El tratamiento de la patologa colorrectal, por cncer o enfermedad inflamatoria, ha alcanzado avances importantes que permiten un mejor cuidado al paciente sometido a ciruga para colostoma o ileostoma. Sin embargo, las complicaciones de los estomas del tracto digestivo pueden aparecer en el postoperatorio inmediato o en cualquier momento, e incluso amenazar la vida del paciente. COLOSTOMA Se define como la exteriorizacin quirrgica del colon a travs de la pared abdominal y sutura a la piel, con el objeto de crear una salida artificial para el contenido fecal. Las heces son de color marrn, de consistencia pastosa o formada y la evacuacin ocurre una o varias veces al da segn el hbito intestinal del paciente.
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Historia de la enfermedad actual: el interrogatorio se enfoca en la etiologa, el tipo de complicacin, tiempo transcurrido de la lesin y caractersticas de las evacuaciones. Antecedentes mdicos: se debe interrogar sobre patologa colorrectal, cncer de colon y de recto, enfermedad diverticular del colon, vlvulos colnico, poliposis colnica familiar, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, fstulas intestinales, lesiones anales, fisuras, historia nutricional, estado circulatorio general y antecedentes farmacolgicos. Exploracin fsica: valoracin del estado general del paciente, edad, sexo, nivel de conciencia, signos vitales, peso y talla, estado nutricional. Inspeccin del estoma: valoracin de la coloracin de la piel peri y parostomal con nfasis en la localizacin del estoma, morfologa, caractersticas, complicaciones y de las evacuaciones. Es de vital importancia reconocer las caractersticas de un estoma sano (color, tamao, temperatura, permeabilidad) y de la piel periostomal.
Color: durante las dos primeras semanas el estoma presenta una coloracin rojiza, posteriormente la coloracin es rosada como corresponde a la coloracin de la mucosa normal del intestino. Tamao: se acepta estomas con dimetro entre 0,5 y 2,5 cm por encima de la piel para permitir el paso libre de las heces y prevenir la irritacin de la piel periostomal. Temperatura: debe ser igual a la temperatura del resto del cuerpo. Permeabilidad: a travs del estoma debe salir materia fecal mnimo una vez al da.
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Estudios diagnsticos: en casos de estomas con herida infectada o absceso se debe tomar muestra de la secrecin para cultivo, antibiograma y hemograma completo. En caso de coagulopata o hemorragia profusa, se solicita recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), grupo sanguneo y pruebas cruzadas para transfusin. Estudios endoscpicos, colonoscopia y rectosigmoidoscoscopia permiten descartar masas y complicaciones. 2. Diagnstico e intervencin de Enfermera Objetivo: detectar lesiones que amenacen la vida del paciente siguiendo el ABC de la reanimacin recomendada por el Colegio Americano de Cirujanos en el curso ATLS es una prioridad en los servicios de urgencias. Una vez estabilizado el paciente, se procede con la evaluacin del estoma y de las complicaciones presentes. Preoperatorio Idealmente, la enfermera terapeuta enterostomal visita al paciente antes de la ciruga. Es importante crear una atmsfera de confianza, que estimule al paciente a expresar sus temores, preocupaciones, despejar dudas y recibir la informacin ms relevante, en cuanto a cambio de imagen corporal, las relaciones personales y sexuales, el manejo de los dispositivos que va a usar, los cuidados en el postoperatorio inmediato y fuentes de ayuda, tales como folletos explicativos con consejos prcticos. Es fundamental incluir a la familia en la educacin. En esta fase se identifican alergias, sensibilidad de la piel y otros problemas dermatolgicos. Postoperatorio El postoperatorio inmediato comprende desde la intervencin quirrgica hasta las siguientes 72 horas. Durante este periodo se brindar asistencia de enfermera en el control del dolor y apoyo
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. Administre la analgesia segn orden mdica. Realice cambios de posicin. Observe la presencia de alteraciones fisiolgicas que produzcan dolor. Refuerce las actividades de autorreconocimiento. Frente a un espejo, muestre al paciente el estoma, su funcionalidad y aspecto. Resuelva las dudas que tenga el paciente acerca de las caractersticas y efluente segn el tipo de ostoma, y los posibles cambios en el tiempo.
COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS DIGESTIVOS DE EVACUACIN Edema: surge en el postoperatorio inmediato y en general desaparece en el curso de dos semanas. Puede ser causado por el dimetro del estoma menor al de la vscera, uso de tutores para mantener el estoma en posicin sobre la piel o por obstruccin con restos alimentarios.
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Procedimiento 1. 2. Observe la integridad del estoma (tamao, color, aspecto y temperatura). Mida el dimetro del estoma. Tenga en cuenta que en el postoperatorio inmediato el edema es importante, despus disminuye y pueden pasar varias semanas antes de alcanzar su tamao definitivo. Utilice dispositivos colectores de mayor dimetro para evitar las lesiones en la mucosa. Use idealmente dispositivos transparentes. Aplique compresas de suero hipertnico fro sobre el estoma. Libere la compresin si la hay y brinde una posicin que no acente el edema. El mdico puede considerar la utilizacin de diurticos. La utilizacin de hielo local puede producir quemaduras por fro. Vigile la evolucin del edema y la funcionalidad del estoma. Brinde educacin al paciente sobre la importancia de consumir una dieta rica en fibra, frutas y la correcta masticacin de los alimentos para prevenir el estreimiento y la obstruccin secundaria del estoma.
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Infeccin: la presencia de infeccin surge en el curso de la primera semana del postoperatorio, se pueden presentar abscesos que se localizan generalmente slo en una parte del contorno del estoma (periostomales). Diagnstico de enfermera 1. Riesgo de infeccin relacionado con alteracin de la integridad tisular secundario a incisin quirrgica. Deterioro de la integridad de la piel relacionado con la incisin quirrgica.
Necrosis: esta complicacin se caracteriza por el color negro de la mucosa del estoma, que se manifiesta en las primeras 24 horas y puede ser ocasionada por obstruccin del flujo sanguneo al colon debido a alguna de las siguientes causas: seccin de la vascularizacin, estrangulamiento de los vasos al incluirlos en la sutura cuando se realiza el cierre del espacio lateral o a la torsin del colon al exteriorizarlo. Diagnstico de enfermera 1. Perfusin tisular inefectiva del estoma relacionado con estrangulamiento de vasos o seccin de la vascularizacin.
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Procedimiento 1. Confirme que el paciente haya sido informado y aceptado el procedimiento (consentimiento informado). Cubra la zona con campos estriles. Retire la barrera protectora si el absceso es periostomal. Asista al mdico en el procedimiento de drenaje del absceso:
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Para colostoma, use barreras o anillos de forma convexa. Dilate el estoma mediante tacto digital para evitar la estenosis de la colostoma. 5. En caso de que la separacin mucocutnea sea total, la reoperacin es urgente y se recomienda valorar:
La aparicin de signos de infeccin. Necrosis de la pared abdominal. Hemorragia: el sangrado en el estoma lo puede producir un vaso subcutneo o submucoso en la sutura del intestino a la pared abdominal o por una lcera en la mucosa del estoma; puede ocurrir en las primeras horas del postoperatorio. Diagnstico de enfermera 1. Perfusin tisular cardiaca, cerebral, pulmonar, renal y perifrica inefectiva relacionada con hipovolemia secundaria a sangrado activo.
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Procedimiento 1. 2. 3. 4. Valore el color, temperatura y tamao del prolapso del estoma. Retire la bolsa de la colostoma. Proteja el estoma con una compresa humedecida con suero fisiolgico tibio. Presione manualmente la punta del intestino prolapsado hacia el orificio de la colostoma con el fin de reducir el prolapso. Si el prolapso no se puede reducir manualmente, es urgente consultar al cirujano debido el riesgo de necrosis del intestino prolapsado. Si la colostoma es definitiva corregir mediante una intervencin quirrgica. Brinde educacin al paciente sobre la forma de reducir manualmente el estoma.
Infiltracin del anestsico local. Sutura del vaso. Hernia: presencia de una tumoracin peri o parostomal. Se produce por falla de la pared abdominal y aparece con el aumento de presin intraabdominal secundaria al esfuerzo fsico, tos y obesidad. Diagnstico de enfermera 1. Alteracin de la imagen corporal relacionada con la presencia de hernia parostomal secundaria a defecto de la pared abdominal.
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Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. Vigile los signos de oclusin intestinal, dolor abdominal y distensin. Valore la permeabilidad del estoma. Observe las descargas fecales. Adapte el dispositivo colector en decbito supino. Recomiende al paciente:
Estenosis: es el estrechamiento del orificio del estoma. Puede ser ocasionada por factores tcnicos o por recidiva de la enfermedad. Diagnstico de enfermera 1. Estreimiento relacionado con la disminucin de la luz del orificio del estoma secundario a estenosis.
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Procedimiento 1. 2. 3. 4. Valore la integridad de la piel, irritacin, escoriaciones y quemaduras. Irrigue con solucin salina normal las reas cutneas irritadas. Seque con gasa hasta retirar la humedad. Aplique polvos protectores de piel (Stomahesive), deje actuar por tres minutos y retire el exceso. Existen diversos productos protectores de piel.
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Obstruccin intestinal: esta complicacin por lo general, se debe a las adherencias postoperatorias a la pared abdominal y se manifiesta con dolor abdominal, vmito, ausencia de heces y gases por el estoma. Diagnstico de enfermera 1. Estreimiento relacionado con obstruccin posquirrgica.
Gel: seca rpidamente y no engrasa la superficie cutnea, no aplique sobre la piel inflamada o erosionada. Barrera protectora o caraya: son suaves, algunas flexibles y pueden moldearse alrededor del estoma dejando un espacio de piel de 3 mm. Polvo: se utiliza para proteger la piel y manejar las quemaduras producidas por el efluente que entra en contacto con la piel. Pasta: sirve como cemento para pegar la barrera a la piel, protege la piel y rellena pliegues y arrugas. 5. Utilice la barrera protectora del dimetro que permita abocar el estoma, proteger 3 cm de piel periostomal y su bolsa respectiva.
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. Valore dolor abdominal, vmito, ausencia de heces y gases por el estoma. Toma de radiografa simple de abdomen. Irrigue con suero fisiolgico a travs del estoma. Observe si hay retorno de la irrigacin con contenido de bolo alimentario. Si la oclusin no se resuelve en el lapso de un da o aparecen signos de irritacin peritoneal se debe proceder a operar al paciente.
Irritacin cutnea: la funcin del estoma es drenar el efluente, lquido o pastoso, al exterior, de tal manera que la piel circundante al estoma se ve sometida al efecto de los fluidos endgenos que son corrosivos si se permite que el contenido intestinal que sale por el estoma se filtre entre la piel y los dispositivos colectores.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Garca E, Garca J, Garca S, et al. Estomas de proteccin en ciruga colorrectal. Cundo y cmo realizarlos? Cir Esp. 2003; 74:251-5. Gmez A. El paciente ostomizado. Farmacia Profesional. 2006; 20:50-5.
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OBJETIVO
DEFINICIN La traqueotoma es el procedimiento quirrgico usado para crear una abertura en la trquea a travs de la cual se puede pasar un tubo denominado cnula de traqueostoma. Evadir una obstruccin en la va area superior, dar soporte ventilatorio por tiempo prolongado y ayudar a remover las secreciones del rbol traqueobronquial son las razones ms comunes para crear una traqueostoma. INDICACIONES 1. Obstruccin de la va area superior secundaria a epiglotitis, absceso o cuerpo extrao en la faringe que impide la intubacin endotraqueal. Traumatismo laringotraqueal grave o fractura larngea. Imposibilidad para realizar una intubacin endotraqueal o una cricotiroidotoma. Necesidad de una va area definitiva despus de cricotiroidotoma.
INTRODUCCIN La traqueostoma es una de las intervenciones quirrgicas ms antiguas utilizada en el tratamiento de urgencia de la obstruccin de la va respiratoria superior. En las dos ltimas dcadas se ha utilizado para controlar las secreciones en los enfermos graves y ms recientemente ha constituido un medio para proporcionar ayuda ventilatoria en caso de insuficiencia respiratoria. Este aumento ha despertado inters por las mltiples complicaciones que puede producir. La traqueostoma no es recomendada como un procedimiento de urgencia para tener una va area definitiva; sin embargo, con relativa frecuencia llegan al servicio de urgencias pacientes que la tienen instaurada y la enfermera debe estar preparada para atender estos pacientes.
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PROCEDIMIENTO QUIRRGICO La traqueotoma puede realizarse bajo anestesia local o general, comnmente en salas de ciruga. Consiste en hacer una abertura en la trquea, a travs de la cual se puede pasar un tubo; la va area artificial as creada permite respirar y expul-sar las secreciones de los bronquios. Como la traqueostoma desva la salida del aire de la trquea al medio ambiente sin pasar por la laringe, el paciente no puede hablar (figura 1).
Tomado de Cnula de traqueostoma. Gua de cuidados en casa. Seccin de Neumologa del Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe, 2007.
COMPLICACIONES La tabla 1 muestra las complicaciones ms frecuentes y las acciones para prevenirlas o tratarlas.
Lesin de los vasos tras la ciru- Prevencin: ga. Usar un tubo de tamao apropiado. Erosin de vasos por el tubo. Tratar la infeccin local. Aspirar suavemente. Humidificar los gases inspirados. Hacer la ventana traqueal por encima del tercer anillo traqueal. Tratamiento: Compresin suave. Intervencin quirrgica. Colonizacin del estoma por flo- Prevencin: ra hospitalaria. Cuidados diarios del estoma. Tratamiento: Sacar el tubo si es necesario. Cuidado intensivo de la herida y desbridacin de tejido necrtico. Administrar antibiticos.
Contina
Infeccin de la herida.
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Causas
Prevencin/tratamiento
Ventilacin con presin positiva. Prevencin: Tos contra un vendaje oclusivo o Evitar las suturas y los vendajes comprecon una herida suturada y sujeta. sivos alrededor del tubo. Tratamiento: Retirar suturas o vendajes. Sangre y secreciones secas. Falso paso a tejidos blandos. Apertura de la cnula colocada contra la pared traqueal. Cuerpo extrao. Tejido tumoral. Prevencin Aspirar las secreciones segn necesidad. Humidificar los gases aspirados. Colocar el tubo de forma que la apertura no presione la pared traqueal. Tratamiento Sacar o sustituir la cnula interna. Reubicar el tubo. Prevencin: Poner el hiladillo de modo que permita el paso de un dedo entre este y el cuello. Usar tubos con placas ajustables en pacientes con cuello corto. Sujetar las mangueras del ventilador. Sedar al paciente en caso de necesidad. Inmovilizar al paciente si es necesario. Tratamiento: Cubrir el estoma y ventilar al paciente manualmente por la boca. Sustituir el tubo.
Movimientos del paciente. Tos. Traccin sobre las mangueras del ventilador.
Estenosis traqueal.
Lesin del rea final del tubo o Prevencin: manguito, con aparicin de es- Inflar el manguito con la mnima canticara y estrechamiento de la va dad de aire necesaria. area. Controlar las presiones del manguito cada 8 horas. Tratamiento: Reparacin quirrgica. Necrosis por presin de la pared posterior de la trquea por un manguito excesivamente inflado y un tubo demasiado rgido. Prevencin: Inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria. Controlar las presiones del manguito cada 8 horas. Tratamiento: Reparacin quirrgica.
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Fstula traqueoesofgica.
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Causas
Prevencin/tratamiento
Fallo de cierre del estoma tras re- Tratamiento: tirar el tubo. Reparacin quirrgica. Prevencin: Hacer la ventana traqueal por encima del tercer anillo traqueal. Tratamiento: Hiperinflar el manguito para controlar la hemorragia. Sacar el tubo y sustituirlo por un tubo endotraqueal y aplicar presin digital a travs del estoma contra el esternn. Reparacin quirrgica.
Fstula trqueaarteria innominada. Presin directa del codo de la cnula contra la arteria innominada. Colocacin del estoma traqueal por debajo del cuarto anillo traqueal. Migracin hacia abajo del estoma traqueal por traccin del tubo. Situacin elevada de la arteria.
lengetas de fijacin con ranuras para pasar el hiladillo y contiene los datos del dimetro interno (I.D.) y externo (O.D.) de la cnula, as como el nmero de esta. CNULA FENESTRADA CON BALN Consta de una cnula fenestrada y una camisa sin fenestraciones, est formada por las mismas partes de la cnula simple, pero tiene orificios (fenestraciones) que permiten que parte del aire pase Figura 3. Cnula fenestrada con baln
Tomado de Cnula de traqueostoma. Gua de cuidados en casa. Seccin de Neumologa del Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe, 2007.
CNULA SIMPLE CON BALN Es la cnula usada ms frecuentemente. Consta de un tubo (la cnula propiamente dicha) que se pasa por el orificio de la piel hasta la trquea; cerca del extremo distal tiene el manguito; en la porcin proximal externa tiene el neumotaponador y un conector estndar (15 mm) que empata con todos los equipos respiratorios tales como los circuitos de los ventiladores. A los lados tiene las
Tomado de Cnula de traqueostoma. Gua de cuidados en casa. Seccin de Neumologa del Hospital Universitario de la Fundacin Santa Fe, 2007.
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Equipo de succin. Sondas de succin del nmero adecuado para el tamao de la cnula. Agua estril. Guantes limpios. Solucin salina normal (SSN). Jeringa de 10 mL. Gasa estril. Aplicadores y vasos desechables.
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10. Revise la presin del neumotaponador. Esta debe ser inferior a 20 cm de H2O, presin de perfusin de la trquea. El manguito debe estar insuflado con 5 a 8 mL de aire. 11. Instale el oxgeno ordenado por el mdico: ventilador mecnico o mscara de traqueostoma con nebulizador al FIO2 necesario para alcanzar una saturacin mayor de 90%. 12. Registre los datos de la traqueostoma y de la cnula en la historia clnica. 13. Tenga disponible una cnula de repuesto del mismo nmero o de un nmero inferior a la cnula del paciente. 14. Guarde el introductor en una bolsa plstica sellada y djelo en un lugar visible. 15. Deje a la mano los elementos necesarios para la succin y la curacin. 16. Reporte al mdico cualquier duda o complicacin.
Procedimiento 1. 2. Revise en la historia clnica la orden de la terapia respiratoria. Ausculte el paciente. Si la orden mdica lo indica o si el paciente presenta sobreagregados realice nebulizacin medicada por mscara de traqueostoma. Revise la ubicacin de la cnula de reemplazo. Aliste el equipo necesario para la terapia. Si el paciente no tiene contraindicaciones absolutas realice tcnicas de higiene bronquial (drenaje postural, percusin y vibracin) en los pacientes con ventilacin mecnica, neurolgicos o aquellos que no se movilicen espontneamente.
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Retire las gasas alrededor del estoma. Si estn impregnadas de sangre seca humedzcalas con suero fisiolgico antes de retirarlas. Si hay sangre seca, cogulos o costras alrededor del estoma limpie con gasa impregnada en agua oxigenada y luego enjuague con abundante suero fisiolgico hasta retirar todo rastro de agua oxigenada. Si el estoma est limpio use nicamente suero fisiolgico. Repita el procedimiento con un aplicador, limpie exhaustivamente alrededor del estoma. Si hay puntos de sangrado o irritacin use solucin yodada o con clorhexidina y regstrelo en el control de traqueostoma. 8. 9. Seque el exceso de humedad con gasa estril. Verifique que los bordes de la cnula no estn lesionando la piel.
10. Desinfecte los sitios de los puntos de fijacin con un aplicador con solucin yodada. Estos puntos se deben retirar a los 10 das del procedimiento quirrgico y la herida de estos se debe limpiar con solucin yodada hasta cuando cicatricen completamente. 11. Si la cnula est presionando la piel o si hay secrecin por el estoma deje una gasa estril debajo de la cnula, alrededor del estoma. 12. Cambie el hiladillo, siempre en el turno de la maana o cada vez que est sucio o hmedo. Este debe cambiarse por primera vez cuatro das despus del procedimiento quirrgico, cuando el estoma ya est maduro; cambiar despus del bao ya que si permanece hmedo puede lesionar la piel o facilitar la aparicin de hongos en la parte posterior del cuello. Si el paciente se mueve mucho pida ayuda para sostenerlo y retirar el hiladillo sucio una vez est asegurado con el limpio. Asegrelo con
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Revisar el estado del estoma en cada turno. En caso de dehiscencia de la herida o abertura mayor del estoma aplicar un apsito coloide (Duoderm) alrededor de este. Manejo del apsito Corte un rectngulo de tamao suficiente para cubrir la lesin. Corte un orificio del dimetro de la cnula en el centro del apsito. Limpie, seque completamente la piel y coloque el apsito libre de pliegues. Escriba sobre el apsito la fecha de aplicacin, ya que debe cambiarse a los tres das en forma rutinaria, hasta que mejore la lesin. Cambiarlo antes, si el apsito se suelta de manera espontnea por liberacin del coloide. El apsito debe limpiarse en cada turno pero no se debe cubrir con gasa.
PROTOCOLO DE CAMBIO DE CNULA La cnula de traqueostoma se debe cambiar en los siguientes casos: 1. Se rompe el neumotaponador y el paciente requiere ventilacin mecnica.
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10. Controle la saturacin. 11. Registre el procedimiento. El cambio de la cnula se puede hacer usando como gua una sonda de nelaton o una sonda de succin sin empate: 1. 2. 3. 4. Introduzca la sonda por la cnula vieja. Saque la cnula dejando la sonda en la trquea. Introduzca la cnula nueva, sin introductor, usando la sonda como gua. Retire la sonda.
La cnula se cambia por una de dimetro inferior con el objetivo de que el paciente recobre progresivamente la actividad abductora de las cuerdas vocales. Cuando el paciente tiene los signos vitales estables, tose y deglute en forma adecuada inicie el proceso de oclusin de la cnula de traqueostoma: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Se realiza terapia respiratoria con succin. Se ocluye la cnula con el introductor. El baln debe permanecer desinflado. Se inicia oxgeno por cnula nasal con la FIO2 necesaria para obtener una saturacin >90%. Se ausculta el paciente. Se le pide al paciente que tosa y que hable, se le ensea a toser y expectorar por la boca. Se vigila al paciente buscando signos de dificultad respiratoria como tirajes, aleteo nasal, cianosis, taquicardia o polipnea. Si el paciente presenta alguno de estos signos, se debe destapar la cnula y administrar oxgeno nebulizado por mscara de traqueostoma. Si no presenta complicaciones, se deja con cnula nasal y se registra el procedimiento. Realizar la terapia respiratoria, succin y cuidados de traqueostoma en cada turno. Descontina la succin cuando el paciente tosa y expectore en forma adecuada. Si el paciente requiere nebulizacin medicada, esta se hace con mscara facial y cnula tapada.
Los pasos que se siguen para la decanualcin son: 1. 2. 3. Realice terapia respiratoria con succin. Ausculte el paciente y controle la saturacin con oximetra de pulso. Verifique que el neumotaponador est desinflado y que se hayan retirado los puntos de fijacin de la cnula. Suelte el hiladillo. Pida al paciente que tosa y retire la cnula. Tape el estoma con una gasa estril. Verifique la saturacin con oxgeno por cnula nasal. Ausculte el paciente y registre los signos vitales. Registre el procedimiento.
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Barnett M. Tracheostomy management and care. Journal of Community Nursing. 2005; 19(1): 4-8. Choate K, Barbetti J. Tracheostomy: your questions answered. Australian Nursing Journal. 2003; 10(11): CU1-CU4. Dixon B, Tasota F. Desplazamiento involuntario de la cnula de traqueostoma. Nursing. 2003; 21: 7.
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10. York D. Traqueostoma. En JA Proehl. Enfermera de urgencias tcnicas y procedimientos. Editorial Elsevier. Madrid, 2005.
Traqueostoma
Antigua
Deglute, tose Mejora Glasgow Cnula tapada, O2 Por cnula nasal SatO2 >90% Tos / Voz Decanulacin Broncoscopia
No deglute No mejora Glasgow Mscara de traqueostoma Baln desinflado No tos / No voz Cnula tapada O2 por cnula n asal
Cnula igual
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OBJETIVO
enerar conciencia en el personal de salud de la importancia de una cultura de autocuidado para mantener la salud, minimizar o neutralizar los riesgos inherentes al ejercicio de la profesin en los servicios de urgencias y promover el compromiso del cuerpo directivo de urgencias para el desarrollo del programa de salud ocupacional como pilar fundamental del bienestar de los colaboradores. INTRODUCCIN Amparados en el marco legal que regula la salud ocupacional las instituciones de salud realizan ingentes esfuerzos en el desarrollo de programas de salud ocupacional. Sin embargo, se observa con frecuencia que los profesionales no participan activamente en la aplicacin de las medidas de proteccin correspondientes, lo cual tiene un efecto negativo sobre sus resultados. En los servicios de urgencias merecen especial atencin los riesgos ocupacionales que se relacionan con la exposicin a agentes biolgicos y a factores psicosociales del ambiente laboral. No se pueden descuidar otros riesgos ya bien identifica-
dos, todo lo cual debe quedar incluido en un programa integral de salud ocupacional. CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL El programa de salud ocupacional est constituido por los subprogramas de medicina preventiva, medicina del trabajo, higiene y seguridad industrial y saneamiento bsico y proteccin ambiental. Medicina Preventiva y del Trabajo La medicina preventiva comprende el conjunto de actividades dirigidas a la identificacin precoz de los agentes no ocupacionales que puedan causar enfermedad y al control ptimo y la rehabilitacin integral del individuo afectado. La medicina del trabajo estudia la enfermedad ocupacional cuyos efectos son por lo general irreversibles, no se manifiestan inmediatamente despus de la exposicin al riesgo y en muchos casos, los signos y sntomas aparecen despus de varios aos. Las acciones bsicas de este subprograma son: Exmenes mdicos de ingreso, peridicos y de egreso.
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De acuerdo con las estadsticas de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) el nmero anual de infecciones ocupacionales por VHB ha disminuido con la disponibilidad de medidas de proteccin y campaas de inmunizacin contra la hepatitis B desde 1982. A pesar de que hubo una reduccin de 90% en el nmero de casos entre 1985 y 1996, se calcula que cada ao cerca de 800 trabajadores de la salud se infectan con el VHB despus de una exposicin ocupacional. No hay estimaciones exactas en el nmero de trabajadores de la salud que se infectaron con el VHC en el trabajo. Sin embargo, algunos estudios demuestran que 1% de los trabajadores de la salud en hospitales estn infectados con el VHC (aproximadamente 1,8% de la poblacin estadounidense son portadores del virus de la hepatitis C). Se desconoce el nmero de estos trabajadores que fueron infectados por una exposicin ocupacional. Los CDC informaron que entre 1985 y diciembre de 1998 recibieron el reporte de 54 casos documentados y 134 casos posibles de infecciones de VIH ocupacional entre trabajadores de la salud en los Estados Unidos.
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Medidas inmediatas despus de la exposicin a sangre: Heridas: lave con abundante jabn y agua. Salpicaduras en nariz, boca, o piel: lave profusamente con agua. Salpicaduras en los ojos: aplique abundante agua limpia, solucin salina o agua estril. Ninguna evidencia cientfica indica que el usar productos antispticos o el apretar la herida va a reducir el riesgo de transmisin del patgeno a la sangre. No se recomienda el uso de agentes custicos como el cloro. Ingrese a consulta mdica por urgencias.
Aplicar las siguientes tcnicas para levantar un paciente, empujar camillas y alcanzar un objeto: Levantar un paciente de una silla: situarse delante del paciente con los pies separados aproximadamente 30 cm; esta distancia proporciona soporte y estabilidad lateral y protege la espalda; colocar un pie ligeramente adelantado con relacin al opuesto para lograr estabilidad adelante y atrs; inclinarse delante del paciente flexionando las rodillas y apoyando el peso del cuerpo en la pierna ms adelantada, mantenga la espalda recta. Sujetar la persona cerca del cuerpo, contraer los msculos abdominales y hacer la fuerza con los msculos de los brazos y las piernas, extender las rodillas y mantener la espalda recta para levantar la persona. Empujar una camilla: situar las manos encima, flexionar los codos, apoyarse en ella trasladando el peso del cuerpo desde la pierna situada ms atrs hacia la pierna de adelante y aplicar presin suave y constante. Alcanzar un objeto: agarrar el objeto, flexionar los codos, inclinarse hacia atrs trasladando el peso del cuerpo desde la pierna ms adelantada hacia la pierna opuesta y tirar suavemente. No levante o arrastre objetos que puedan ser empujados o rodados. No estirarse para alcanzar objetos que se encuentran fuera del alcance.
Informe el accidente al rea de salud ocupacional o control de infecciones de su institucin. Reportar la exposicin de inmediato con el fin de tomar muestras al paciente fuente para pruebas de antgeno de superficie de hepatitis B y C, serologa VDRL y VIH. Tambin se hacen anlisis de laboratorio al accidentado; el tratamiento profilctico ordenado se deber iniciar en las primeras 24 horas de la exposicin. Hable con la persona que maneja su exposicin sobre los riesgos de contagiarse con el VHB, VHC, y VIH y la necesidad de tratamiento. Riesgos ergonmicos: El dolor lumbar que aqueja a la gran mayora de las enfermeras es la principal manifestacin de los efectos crnicos de la movilizacin de los pacientes y equipos. Asimismo, se presentan lesiones agudas causadas por postura inadecuada y sobre esfuerzo.
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Educacin del personal de salud y visitantes. Humana Lquidos irri- Material de los Lesiones en la Visita e inspec- Baja tantes guantes. piel. cin planeada. Lquidos de des- Irritacin de la va infeccin. respiratoria superior. Soluciones y jabones antispticos. Capacitacin en prevencin de lesiones y manejo adecuado de sustancias. Evaluacin mdica ocupacional. Intervencin de los casos especficos. Contagio de en- Implementacin Alta fermedades directa- de normas de Biomente relacionadas seguridad. con los agentes patgenos presentes Vacunacin conen el ambiente de tra VHB trabajo. Capacitacin Evaluacin mdica ocupacional Vigilancia epidemiolgica de bioseguridad. Dotacin de elementos de proteccin personal y dispositivos mdicos seguros para el manejo de lquidos, sangre y fluidos
Contina
Biolgico
Virus, bacte- Atencin de perrias, hongos sonas con diversas y Ricketsias patologas Manipulacin de material cortopunzante Exposicin a fluidos, sangre y lquidos corporales del paciente.
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OBJETIVO escribir un modelo de gestin de urgencias replicable que cumple la normatividad del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y que ha mostrado resultados positivos. INTRODUCCIN Un servicio de salud de calidad debe garantizar el menor riesgo posible y el mayor beneficio para los pacientes. Para lograrlo, este deber ser cuidadosamente planeado, prestado, controlado y evaluado de forma permanente, tarea que no resulta fcil en los servicios de urgencias si se tienen en cuenta diversos factores que inciden en la aplicacin de un modelo de gestin. Algunos de estos factores son: El aumento exagerado de la demanda de servicios, debido a mltiples causas entre las cuales se destacan la incapacidad del sistema para atender la consulta programada, mayor
y ms rpida accesibilidad a los servicios de salud por esta va, falta de organizacin de los componentes del sistema en cuanto a la ptima utilizacin de los servicios segn los niveles de atencin, aumento de la cobertura del sistema de salud y falta de educacin al usuario sobre prevencin de la enfermedad, promocin de la salud y uso racional de los servicios de urgencias. Riesgo creciente de retrasar la atencin de pacientes graves debido a la congestin del servicio e inadecuada utilizacin de los recursos en pacientes de baja complejidad. Creciente demanda de servicios no atendida. Las implicaciones mdico legales que significan un especial riesgo para el personal asistencial. Difcil control del gasto debido a que existen mltiples ordenadores y las actuaciones de auditora y control en ocasiones se ven obstaculizadas. El usuario (paciente o familia) presenta una labilidad emocional como respuesta a la alteracin del estado de su salud, que exige un
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Demanda no atendida por tipo de No. de pacientes no atendidos / Total de demanda de servicios X 100 causa (%)* Oportunidad en la atencin en Sumatoria del nmero de minutos transcurridos entre la solicitud de atenconsulta de urgencias* (Promedio) cin en consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del mdico / Total de pacientes atendidos. Estancia en urgencias Tiempo promedio en horas de estancia en urgencias. Tasa de reingreso de pacientes de # total de pacientes que reingresan al servicio de urgencias, antes de 72 urgencias* horas, por la misma causa en el periodo / total de pacientes atendidos en el periodo X 100 Incidentes/eventos adversos du- No. de incidentes o de eventos adversos en la atencin. rante la atencin Tipo de incidentes o de eventos adversos ocurridos. Nivel de satisfaccin del paciente Porcentaje de satisfaccin del paciente con la atencin mdica. (Encuesta a pacientes) Porcentaje de satisfaccin del paciente con la atencin de enfermera. Porcentaje de satisfaccin del paciente con el trmite de ingreso. Porcentaje de satisfaccin del paciente con el trmite de salida. Perfil del usuario Distribucin de pacientes atendidos por grupo etario y sexo. Distribucin de urgencias por diagnstico de egreso. Distribucin de pacientes atendidos segn el rgimen de afiliacin al sistema de salud.
Contina
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Porcentaje de registros con calificacin excelente. Porcentaje de adherencia a la gua de prctica Clnica (cumplimiento del indicador de adherencia).
2. Cultura organizacional El direccionamiento estratgico debe incluir un proceso de transformacin cultural de la organizacin. La transformacin cultural es toda accin deliberada y planeada que busca crear, evolucionar y/o fortalecer los rasgos culturales deseables de una organizacin. Para iniciar, se deben plantear tres preguntas: Cul es la cultura requerida para esta organizacin? Cules son los rasgos de la cultura actual? Cules son las brechas entre la cultura actual y la deseada? La respuesta a estos interrogantes permite definir un plan para cerrar las brechas encontradas, es decir, modelar la cultura. Esto significa que se validan los principios y valores individuales de la persona, de la sociedad y de la organizacin. Los elementos que integran la cultura son las creencias, las normas, los sistemas y procesos. Los valores sobre los cuales se crea cultura son, entre otros: Valores sobre el ser humano en la organizacin. Estado de nimo que desea mantener la organizacin (confianza, seguridad en s mismo, actitud positiva). La condicin humana (cmo es la gente que se vincula, rasgos de personalidad y carcter).
Caractersticas del desempeo (conducta productiva, sentido de responsabilidad, colaboracin, orientacin a resultados, trabajo en equipo). Frente a la competitividad (vocacin de servicio, orientacin al usuario, valores de la calidad). Frente a la misin y la visin. Construir y mantener la cultura organizacional es un esfuerzo constante y se relaciona estrechamente con el nivel de satisfaccin que logra el colaborador a partir de su participacin en el proceso de planeacin y la toma de decisiones, los sistemas de incentivos y reconocimiento, la capacitacin, la retroalimentacin positiva y el crecimiento personal y profesional. 3. Gerencia de procesos La orientacin hacia los procesos forma parte de la cultura de las organizaciones exitosas. La gerencia de procesos se fundamenta en que slo aquel que conoce el trabajo es quien puede gerenciarlo independientemente del nivel jerrquico, es decir, las personas pueden aportar sus conocimientos, experiencias y habilidades, trabajando en equipo, estudiando y aplicando las herramientas bsicas de control y mejoramiento a sus procesos de trabajo. El esquema de gestin por procesos implica un cambio en la manera como se asume el trabajo
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Modelo de gestin de calidad de los servicios de salud El Ministerio de la Proteccin Social de la Repblica de Colombia defini el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud (SOGCS) y estipul que la Gestin de los servicios de salud debe tener como marco de referencia el Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la Proteccin de Social el cual tiene cuatro componentes: 1. El Sistema nico de Habilitacin: es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos
mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados con la prestacin de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las EAPB.
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La auditora es de obligatorio cumplimiento. Implica la realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de procesos prioritarios; la comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas y la adopcin por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parmetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas. El modelo de auditora que se aplique operar en los siguientes niveles: Autocontrol: cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. Auditora Interna: consiste en la evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera la cultura de autocontrol. Auditora Externa: es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditora interna y autocontrol, implementando el modelo de auditora de segundo orden. El modelo de auditora lleva a cabo tres tipos de acciones: Acciones preventivas: conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de auditora sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, realizados por las personas y la organizacin en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.
4.
PLAN ESTRATGICO DEL SERVICIO DE URGENCIAS El siguiente modelo corresponde a un ejercicio de Plan Estratgico de un servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel de complejidad. Promueve el desarrollo integral de las reas para garantizar un alto nivel de calidad de los servicios prestados, coherente y articulado con el direccionamiento estratgico de la organizacin y adaptacin rpida al entorno (tabla 3).
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Tabla 3. Plan estratgico de la Unidad Funcional de Urgencias 2006-2007 Direccionamiento Estratgico del Hospital
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo Cmo lo va a hacer? Financieros En personas junDic. 07 1. Jefe Departamento de Urgencias. 2. Jefa Asociada Administracin Urgencias. 3. Coordinador Administrativo Qu va a hacer para obtener su objetivo? Quin es el responsable de ejecutar el proyecto? Cronograma Qu recursos va a dedicar y/o necesitar? Indicadores para medir resultados 1. Oportunidad en la consulta de urgencias adultos. 2. Oportunidad en la consulta de urgencias ortopedia. 3. Oportunidad en la consulta de urgencias pediatra. 4. Demanda no atendida por congestin del servicio. 5. Quejas y sugerencias de los pacientes. 6. Respuesta a interconsultas. 7. Estancia en observacin. 8. Glosa por pertinencia mdica. 9. Tiempos de laboratorio y radiologa Objetivo del Objetivo de su Hospital para Departamento para el logro de el logro de esta esta estrategia estrategia a. Consolidar el programa de Seis Sigma como herramienta bsica de mejoramiento del hospital. Mantener la metodologa Seis Sigma como herramienta bsica de mejoramiento de urgencias. Hacer el seguimiento a los proyectos de Seis Sigma Atencin de los pacientes, Glosa por pertinencia mdica, Tiempos de Laboratorio Clnico y Tiempos de Radiologa convencional en Urgencias 1. Monitorear a travs de los indicadores. 2. Anlisis trimestral de la evolucin de los proyectos Seis Sigma. 3. Publicar la experiencia del impacto de estos proyectos.
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Contina
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo Cmo lo va a hacer? Financieros En personas 1. Formular el di- 1. Jefe Dpto. de Urgencias. reccionamiento estratgico del Dpto. 2. Coordinadora de Enferde Urgencias. mera Urgencias. Qu va a hacer para obtener su objetivo? Quin es el responsable de ejecutar el proyecto? Cronograma Qu recursos va a dedicar y/o necesitar? 1. Replicar el modelo de acreditacin en la unidad de urgencias. 2. Estandarizacin 3. Jefa Asociada Administra2. Participar en de procesos asis- cin Urgencias. los grupos de tenciales y admitrabajo del hos- nistrativos. 4. Mdico de Urgencias pital. 3. Establecer el programa de vigilancia de la seguridad del paciente en urgencias. 4. Elaboracin de las guas clnicas para las 10 primeras causas de consulta en urgencias. 5. Medicin de la adherencia a procesos crticos y guas clnicas. 6. Conformar el Comit de vigilancia de la seguirdad del paciente en urgencias. 3. Difusin al personal de urgencias de los procesos estandarizados y de los resultados de los indicadores de gestin. Indicadores para medir resultados
Objetivo del Objetivo de su Hospital para Departamento para el logro de el logro de esta esta estrategia estrategia
Oct. 05 - 1. Adherencia a Dic. 07 guas clnicas. 2. Calidad de la historia clncia mdica y de enfermera. 3. Indicador de incidentes en la atencin reportado por el comit de seguridad
b. Lograr y mantener la a c re d i t a c i n como herramienta de mejoramiento: Guas de manejo, adherencia a procesos, monitoreo de i n d i c a d o re s , programa auditora para el mejoramiento de la calidad, auditora mdica concurrente, capaci taci n de auditores, referenciacin competitiva.
Lograr y mantener la acreditacin como herramienta de mejoramiento del proceso de atencin del paciente en urgencias y de la contribucin de la unidad de urgencias al buen desempeo de los procesos del resto del hospital.
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Contina
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Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo Cmo lo va a hacer? Financieros En personas Mar. 07 jun. 09 1. Revisar con el equipo involucrado el procedimiento de traslado de pacientes a observacin. 1. Jefe Dpto. de Urgencias. 1. Cotizacin proyecto 2. Coordinadora de Enfer- tablero electrnico mera Urgencias. 3. Jefa Asociada Administracin Urgencias. 4. Coordinador Acadmico del Departamento. 5. Mdico Coordinador Administrativo 2. Solicitar al rea de sistemas e informacn los ajustes necesarios para que el procedimiento de traslado de pacientes a observacin funcione correctamente. Qu va a hacer para obtener su objetivo? Quin es el responsable de ejecutar el proyecto? Cronograma Qu recursos va a dedicar y/o necesitar? Indicadores para medir resultados 1. Ajustar el procedimiento de traslado de pacientes a observacin en el sistema. 2. Implementar el uso de la entrega de turno en el panel de enfermera. 3. Integrar la historia clnica digital al tablero electrnico 3. Capacitar al perde pacientes. sonal de enfermera sobre del aplica4. Estandarizar tivo de entrega de los diagnsti- turno del panel de cos de ingreso enfermera. y egreso. 4. Capacitar a los mdicos y Asistentes de piso en el aplicativo de traslado de pacientes a observacin. 5. Disear el tablero electrnico y la interfase con la historia clnica digital. 6. Capacitar al personal mdico en el registro de los diagnsticos con base en el CIE -10 Contina Objetivo del Objetivo de su Hospital para Departamento para el logro de el logro de esta esta estrategia estrategia Historia clnica digital, Data Warehouse, digitalizacion de imgenes. Aprovechar al mximo los procesos digitalizados en la Historia clnica digital que facilitan la facturacin de la observacin de pacientes, la actividades de enfermera y los proyectos de investigacin.
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo Cmo lo va a hacer? Financieros En personas 1. Radilogo Ene. Ecografista. - Dic. 2007 2. Auxiliar Radiologa. 1. Jefe departamento de 1. Compra equipo ecImgenes Diagnsticas. grafo. 2. Jefe Departamento Urgencias. 2. Obra civil. Qu va a hacer para obtener su objetivo? Quin es el responsable de ejecutar el proyecto? Cronograma Qu recursos va a dedicar y/o necesitar? 1. Digitalizacin 1. Definicin de los de imgenes puntos de urgendiagnsticas. cias para revisin de los estudios 2. Ecografa diagnsticos. Doppler en Ur- 2. Coordinacin gencias. de los trabajos en urgencias de insta3. Calentador lacin de redes. de lquidos. 3. Diseo de las reas y procesos de Eco-Doppler en urgencias. 1. Jefe Departamento de Urgencias. 2. Jefa Asociada Administracin Urgencias. Crear un mecanismo permanente de identificacin de talentos en urgencias que puedan participar en el programa institucional de reconocimientos. 1. Concurso interno para nominar un candidato mensual a la Direccin de Talento Humano, acorde con la poltica institucional de reconocimientos. 2. Difundir la poltica institucional al personal de urgencias. Mar. Dic. 2007 Indicadores para medir resultados
Objetivo Estratgico del Hospital Equipos Posicionar el servicio de urgencias como un centro de alta especializacin en la atencin del paciente crtico y de trauma.
Objetivo del Objetivo de su Hospital para Departamento para el logro de el logro de esta esta estrategia estrategia
Ser reconoci- 1. Fortalecedos por nues- miento del Tatra calidez y lento Humano. excelente nivel de servicio al paciente y a su familia.
Fomentar una cultura de reconocimiento al buen desempeo entre las personas que trabajan en las reas asistencial y administrativa del Dpto. de Urgencias
2. Mejorar la Fortalecimien- Fortalecer el prograsatisfaccin de to de la oficina ma de servicio al los usuarios. de servicio al cliente en urgencias. cliente- familia.
Costo de la capacita2. Coordinadora de Enfer- cin. mera Urgencias. 3. Jefa Asociada Administracin Urgencias.
JunDic. 07
1. Coordinacin con la oficina de Servicio al Cliente para capacitacin de relacionista y personal de urgencias.
4. Jefe Servicio al Cliente. 2. Implementacin del triage en equi- 5. Jefe Departamento de Psipo con control de quiatra. la sala de espera. 3. Grupos Balint.
1. Capacitacin permanente a las Relacionistas Pblicas de Urgencias 2. Capacitacin en servicio al cliente al personal asistencial y administrativo de urgencias. 3. Fortalecer el mdico en el triage con control sobre la sala de espera.
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Contina
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Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo Cmo lo va a hacer? Financieros En personas MarDic. 07 1. Jefe Servicio al Cliente. 2. Jefe Asociada Administracin. 3. Jefe Departamento de Mercadeo. 1. Definir con Atento, servicio al cliente y mercadeo las condiciones necesarias para el traslado del programa. 2. Seleccin y contratacin de las Auxiliares de enfermera que hacen las llamadas. 3. Comunicacin diaria con las auxiliares de enfermera. 4. Creacin de un guin de dilogo que permita hacer el seguimiento a adherencia al tratamiento. Informacin a pacientes, contactos, fidelizacin, imagen, pgina Web. Disear el proceso de informacin a la familia y el paciente. MarDic. 07 1. Quejas y sugerencias de los pacientes sobre la informacin, evaluada a travs del seguimiento telefnico. 2. Satisfaccin del paciente. mero de folletos de informacin existentes. 4. Difundir al personal de urgencias. Contina Consolidar la informacin verbal y escrita como un instrumento de interaccin del paciente y familia con el equipo de salud, que puede aumentar su satisfaccin con el servicio. 1. Estandarizar el 1. Jefe Servicio al Cliente. proceso. 2. Jefe Asociada Administra2. Revisar los me- cin. dios escritos y la informacin verbal 3. Jefe Departamento de utilizados actual- Mercadeo. mente. 4. Jefe Departamento de Ur3. Ampliar el n- gencias Qu va a hacer para obtener su objetivo? Quin es el responsable de ejecutar el proyecto? Cronograma Qu recursos va a dedicar y/o necesitar? Indicadores para medir resultados 1. Quejas y sugerencias de los pacientes sobre la informacin, evaluada a travs del seguimiento telefnico. 2. Adherencia al tratamiento. 3. Reingresos a urgencias en las 72 horas siguientes al egreso. Trasladar el programa de s e g u i m i e n to telefnico de urgencias al Contac Center. Objetivo del Objetivo de su Hospital para Departamento para el logro de el logro de esta esta estrategia estrategia
3. Estrategia de Contact Center Fortalecer el seguimercadeo y co- hasta involu- miento telefnico municaciones. crar todas las de pacientes de urreas del hos- gencias como herrapital mienta clncia para medir la adherencia del paciente al tratamiento, reforzar las indicaciones mdicas e identificar quejas y sugerencias.
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo Cmo lo va a hacer? Financieros En personas jun. Dic. 07 1. Jefe Departamento de Ur- Presupuesto gencias por proyecto 2. Coordinador acadmico de Urgencias 1. Conformar los grupos de investigacin dentro de urgencias y externo. Qu va a hacer para obtener su objetivo? Quin es el responsable de ejecutar el proyecto? Cronograma Qu recursos va a dedicar y/o necesitar? Realizar trabajos de investigacin publicables en revistas indexadas. Indicadores para medir resultados 1. No. de trabajos aprobados por el rea de investigaciones. 2. No. de trabajos concluidos y presentados 3. No. de publicaciones en revistas indexadas
Objetivo del Objetivo de su Hospital para Departamento para el logro de el logro de esta esta estrategia estrategia
Mantener la 1. Promocionar Planes de in- Crear y consolidar excelencia en y patrocinar la centivos las lneas de investila gestin cl- investigacion clgacin mdica y de nica nica. enfermera en: 1. Dolor en urgencias. 2. Gestin en urgencias 3. Reanimacin y va area. 4. Toxicologa Alinear actividades con los planes de la Divisin Educacin. Hacer docencia de pregarado en medicina de emergencias. Integrar la ctedra de Medicina de Emergencias en el Curriculum de la Facultad de Medicina. Presentar proyecto 1. Jefe del Departamento de de ctedra a las di- Urgencias. rectivas de la Facultad de Medicina. 2. Coordinador Acadmico. ene. Dic. 08 2. Buscar la Ase- 3 Coordinadora de enfersora del rea de mera. investigaciones de la institucin.
Servir de espacio docente para la Facultad de Medicina manteniendo la satisfaccin y calidad de los servicios a los usuarios. Desplegar al 100% el consentimiento informado. Respetar el derecho de los pacientes a participar en actividades docentes. Crear un mecanismo eficiente y expedito de consentimiento en urgencias.
Diseo e imple- 1. Jefe departamento de urmentacin del pro- gencias. ceso de consentimiento.
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1. Quejas y sugerencias de los pacientes. 2. Satisfaccin del paciente. jun. Dic. 09 1. N de rotaciones en el exterior. 2. N de estudiantes extranjeros que rotaron en el servicio de urgencias.
1. Crear la seccin Especialista en Medicina de de Medicina de Emergencias. Emergencias Internacional. 2. Programa de Pasantas de Medicina de Emergencias en Amrica Latina.
1. Vincular, retener y desarrollar mdicos especialistas y subespecialistas del ms alto nivel, que generen conocimiento a travs de investigacin y docencia.
Contratacin Fortalecer el programa de Medicina de de Medicos entrenados en Emergencias el exterior que sean o puedan convertirse en lderes de su especialidad con capacidad de generacin de conocimiento.
Crear una fuente de especialistas de Medicina de E m e rg e n c i a s que cubran la planta de personal del servicio de urgencias.
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Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo Cmo lo va a hacer? Financieros En personas Presupuesto del Hospital. Ene. Jun. 07 1. Director Mdico. 2. Director de la Divisin de Gestin del Talento Humano. 3. Director del Hospital. 4. Jefe Departamento de Urgencias. Quin es el responsable de ejecutar el proyecto? Cronograma Qu recursos va a dedicar y/o necesitar? Indicadores para medir resultados 1. ndice de rotacin de personal. 2. Encuesta de clima organizacional. Objetivo del Objetivo de su Hospital para Departamento para el logro de el logro de esta esta estrategia estrategia Ejecutar actividades para retener y desarrollar competencias en el equipo del hospital. Ejecutar estrategia de gestin del Talento Humano. 2. Programa de educacin continuada para mantener e incrementar competencias del personal asistencial y administrativo. Prestar atencin de urgencias con un cuerpo mdico y de enfermera especializado con alto grado de compromiso con los valores y principios de la institucin 1. Proyecto de talento humano para: a. Contratacin de mdicos y enfermeras b. Creacin de plan de incentivos laborales. I n c re m e n t a r el nmero de profesionales de la salud con posgrado. Crear programa de especializacin en enfermera de emergencias. Qu va a hacer para obtener su objetivo? 1. Mejorar las condiciones de vinculacin laboral para los mdicos de urgencias. 2. Crear incentivos por productividad para actividades asistenciales/administrativas. 3. Potenciar los incentivos por investigacin y docencia. 4. Limitar la figura del mdico general a la consulta de Triage. 5. Tener un cuerpo mdico especializado con c o m p ro m i s o institucional. 6. Tener por lo menos un 50% de mdicos especialistas en medicina de emergencias. 1. Crear el currculum de la especializacin. 1. Jefe Departamento de Urgencias. 2. Jefe Departamento de Enfermera. 3. Jefa Asociada para la Administracin. 4. Coordinadora de Enfermera. Contina 1. Revisin de programas nacionales y/o internacionales de la especialidad 2. Diseo del programa. 3. Presentacin del programa a la Divisin de Educacin y a las posbiles universidades patrocinadoras. Ene. Dic. 08. 1. Syllabus del programa.
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo Cmo lo va a hacer? Financieros En personas 1. Jefe Departamento de Urgencias. 2. Jefa Asociada para la Administracin. 1. Anlisis de la encuesta de clima organizacional y actuar segn las necesidades identificadas. 3. Coordinadora de enfer2. Creacin de gru- mera. pos Balint. 3. Involucrar el personal de urgencias en los proyectos de desarrollo del Departamento. 1. Consulto- Nuevos ras. cargos: 2. Obra civil. 1. Enfermeros. 3. Dotacn y equipos 2. Mdicos. 3. Representante de admisiones. 4. Cajerosfacturadores. 5. Aseo. 6. Terapeuta respiratorio. 6. Diseo funcional de la prestacin de los servicios. 7. Diseo de programa integral de Talento Humano. 7. Instrumentadora. 8. Asistente hospitalario. 1. Conformar el 1. Alta Direccin. equipo de trabajo 2. Jefe Dpto. de Urgencias. en urgencias. 2. Contratar una 3. Equipo de trabajo: Jefe consultora exter- Dpto. de Urgencias, Director del Hospital, Coordinadora na. de Enfermera Urgencias, 3. Formular el Plan Jefa Asociada Administraestratgico del cin Urgencias, CoordinadoDpto. de urgencias ra de pediatra de urgencias, 2007-2012. Coordinador de ortopedia, Representante de los es4. Referenciar ser- pecialistas institucionales, vicios de urgencias Representante para proceen el exterior. sos administrativos y Repre5. Diseo arquitec- sentante para los procesos financieros. tnico. Ene. 07 - 1. Cumplimiento del Dic. 09 cronograma del proyecto. Qu va a hacer para obtener su objetivo? Quin es el responsable de ejecutar el proyecto? Cronograma Qu recursos va a dedicar y/o necesitar? 1. Mantener las condiciones que actualmente son consideradas como fortaleza. 2. Mejorar las condiciones sentidas como desfavorables por el personal de urgencias. Elaborar un plan de desarrollo integral del Dpto. de urgencias que responda a los necesidades y expectativas de los usuarios de la ciudad y del pas, con proyeccin a 10 aos. Indicadores para medir resultados
Objetivo Estratgico del Hospital Implementar estrategias y actividades de mejoramiento con base en resultados de medicin de clima organizacional (Great Place to Work). Mejorar la satisfaccin de los trabajadores con el departamento de urgencias.
Objetivo del Objetivo de su Hospital para Departamento para el logro de el logro de esta esta estrategia estrategia
la Ampliacin de Ser reconocido como uno de los servicios de Urgencias. de de urgencias ms importantes de la urciudad y de Amrica Latina, centro de referencia por su alta especializacin, tecnologa de punta y trato humanizado a los pacientes.
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Contina
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Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo Cmo lo va a hacer? Financieros En personas Qu va a hacer para obtener su objetivo? Quin es el responsable de ejecutar el proyecto? Cronograma Qu recursos va a dedicar y/o necesitar? Indicadores para medir resultados Desarrollo del 1. Informacin a la 1. Director del Hospital. Obra civil. proyecto. comunidad. 2. Jefe Dpto. Urgencias. 2. Mercadeo de los nuevos servicios. 3. Arquitecto. 3. Ejecucin de la 4. Equipo de trabajo urgenobra segn el cro- cias. nograma. 5. Departamento de Mercadeo. 1. Jefe Departamento de Ur- $ 100.000.000 1. Enferme- Jun. gencias. ras profesio- Dic. 07 nales. 2. Jefa Asociada Administracin Urgencias. 2. Mdicos especialis3. Director del Hospital. tas. 3. Auxiliar de servicio de apoyo. 1. Oportunidad en la consulta de urgencias adultos. 2. Oportunidad en la consulta de urgencias ortopedia. 3. Oportunidad en la consulta de urgencias pediatra. 4. Demanda no atendida por congestin del servicio. 5. Quejas y sugerencias de los pacientes. 6. Respuesta a interconsultas. 7. Estancia en observacin. 1. Creacin del servicio de consulta prioritaria. 1. Diseo y cons- 1. Director del Hospital. Presupuesto truccin de reas del hospital. para consulta prio- 2. Director Mdico ritaria. 3. Jefe Departamento de Urgencias. 4. Jefa Asociada para la administracin. jun-07 Elaborar un plan de mejoramiento de urgencias que responda a los necesidades actuales y expectativas de los usuarios. 2. Presentar el plan ante la Direccin del Hospital. 3. Ejecucin del plan de mejoramiento de acuerdo con las acciones aprobadas. Ajuste de los Recuperar el nivel procesos de operativo de urgenatencin a los cias que permita la usuarios. accesibilidad, oportunidad, seguridad y continuidad en el servicio que se brinda a los pacientes, como medida correctiva a las quejas actuales de calidad y transicin al proyecto de ampliacin del servicio. 1. Elaborar el plan de mejoramiento teniendo en cuenta el desempeo de los indicadores de gestin del servicio. Objetivo del Objetivo de su Hospital para Departamento para el logro de el logro de esta esta estrategia estrategia Jun. 07 - 1. Cumplimiento del Dic. 09 cronograma del proyecto
2. Ampliar la Construccin Optimizar la utilizaservicios cin del servicio de capacidad de de prestacin de ambulatorios. urgencias derivando servicios ambua consulta los palatorios. cientes no urgentes.
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10. Serna H. Gerencia Estratgica. 9. Edicin. Panamericana Editorial Ltda. Bogot, 2006. 11. Serna H. ndices de Gestin. 2. Edicin. Panamericana Editorial Ltda. Bogot, 2006. 12. Velandia M, Carreo JN Planeacin estratgica para el Departamento de Urgencias 2006. Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, 2006. 13. Weiss S, Derlet R, Arndahl J et al. Estimating the degree of Emergency Department overcrowding in Academic Medical Centers: results of the National ED Overcrowding Study (NEDOCS). Acad Emerg Med. 2004; 11(1): 38-50.
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Esta gua utiliza la taxonoma de diagnsticos de enfermera de la NANDA (North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO
frecer a los profesionales de enfermera algunos lineamientos para que adems de habilidades de pensamiento cientfico, desarrollen actitudes, comportamientos y sentimientos con un nivel tico que les permita brindar cuidado humanizado al paciente que acude a los servicios de Urgencias. INTRODUCCIN El permanente desarrollo cientfico y tecnolgico en el mbito de la salud ha hecho que los profesionales de esta rea se planteen retos para fortalecer los actos de curar y cuidar, ya que en ellos, en pro de la ciencia, se tiende a desplazar el componente humano en la triada de atencin (profesionales, paciente, familia); pareciera que el valor del uso de la tecnologa, redujera a un simple problema biolgico las mltiples facetas del sentido del hombre, que ante un evento de prdida de la salud, desarrolla toda una serie de procesos para luchar contra las adversidades de la vida, como la enfermedad.
Estandarizar la humanizacin del cuidado resulta difcil y complejo; sin embargo, esta gua busca que el profesional de enfermera tenga en cuenta que considerar las facetas humanas del cuidado, es responder a la totalidad de las necesidades del ser humano en relacin con la vida, la salud y la enfermedad. HUMANIZACIN DEL CUIDADO Hablar de humanizacin en el rea de la salud es una responsabilidad profesional ineludible, implcita en el quehacer asistencial y vital para la tica profesional. La humanizacin del cuidado exige que la relacin enfermera paciente sea dirigida al enfermo, como ser nico, con su historia personal; por esto, el cuidado no puede estar desvinculado de la multidimensionalidad del ser humano. Profundizar en este tema significa hacer referencia al ser humano como un todo, es decir, un ser racional, biolgico, emocional, espiritual y social, para fomentar y proteger la salud, cuidar la enfermedad y asegurar un ambiente clido y seguro.
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DIAGNSTICO DE ENFERMERA 1. Deterioro de la adaptacin relacionado con estado emocional intenso, las actitudes negativas hacia la conducta de salud, mltiples factores estresantes, falta de apoyo social para el cambio de ideas y prcticas saludables y la falta de motivacin para cambiar conductas. Afliccin crnica relacionada con la muerte de un ser querido, acontecimientos desencadenantes como crisis en el manejo de la enfermedad. Afrontamiento inefectivo relacionado con las diferencias de gnero en las estrategias de afrontamiento, falta de confianza para afrontar la situacin, incertidumbre, inadecuado apoyo social por las caractersticas de las relaciones. Aislamiento social relacionado con la alteracin del estado mental, la incapacidad para establecer relaciones personales satisfactorias, conductas socialmente no aceptadas.
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10. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con diferencias culturales, falta de informacin, estrs y las condiciones fisiolgicas y emocionales. 11. Duelo anticipado relacionado con prdida de una persona u objeto significativo, la alteracin en los hbitos de vida y la negacin del significado de la prdida. 12. Sndrome de estrs del traslado relacionado con aislamiento de los familiares, sentimientos de impotencia, barreras lingsticas y el deterioro de la salud psicosocial. 13. Negacin ineficaz relacionada con la incapacidad para admitir el impacto de la enfermedad y la falta de percepcin de los sntomas o peligros. 14. Deterioro de la religiosidad relacionado con la enfermedad misma, la falta de seguridad, ansiedad, miedo a la muerte y el afrontamiento inefectivo de la enfermedad. 15. Sufrimiento espiritual relacionado con la soledad, ansiedad, muerte y agona propia o de otros, cambios vitales en su vida y dolor.
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10. Ofrecer un trato corts, amable y alegre. Estos comportamientos favorecen el acercamiento, la confianza y la seguridad del paciente en la enfermera. 11. Expresar solidaridad a travs del contacto fsico afectuoso (caricia), palabras de aliento y el dilogo; en otras palabras, mirar con calidez. Estas actitudes muestran el afecto del profesional hacia el paciente. 13. Dar apoyo emocional. Brindarle afecto sincero, palabras de nimo y una sonrisa oportuna le ayudan a aliviar las preocupaciones y a sobrellevar la incertidumbre de la enfermedad. 14. Facilitar el duelo, potencializar la autoestima y permitir el acompaamiento familiar cuando el paciente lo necesite, por ejemplo, el paciente en estado terminal o el enfermo que acaba de fallecer en el servicio de urgencias. Buscar espacios privados dnde expresar libremente sus sentimientos, emociones y pensamientos.
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10. Control de sntomas y percepcin de amenaza para la salud. 11. Salud espiritual. 12. Esperanza. Ser enfermera implica utilizar los conocimientos, habilidades y actitudes para emitir juicios clnicos, solucionar problemas y realizar tareas en beneficio de los pacientes, en otras palabras, es, ser cientficamente conocedora, tcnicamente competente, prcticamente responsable y emocionalmente capaz de afrontar las situaciones de crisis en el proceso de cuidar. Por esto la enfermera siempre debe mantener una actitud de tolerancia, sensibilidad, respeto y amor hacia el paciente (Zabalegui, 2003). LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aguarn M. Intervencin de enfermera en la persona en coma y su familia. Rev Rol Enf. 2000; 23: 688-694.
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10. Sadala M. Oferecimento de apoio ao paciente submetido a ciruga cardiaca: abordagem humanizada do cuidar. Rev Soc Card. 2000; 5:1 - 5. 11. Snchez Y, De la Fuente A. El arte de ensear a cuidar, esencia en enfermera. Med Pal Madrid 2000; 7:157-160. 12. Tobo N. Fundamentos y tcnicas para el cuidado de Enfermera. En L Barrera, N Pinto y B Snchez. El arte y la ciencia del cuidado. Editorial Universidad Nacional de Colombia. Unibiblos. Bogot, 2002. 13. Yacente A. El humor como parte de los cuidados: falta de respeto o algo maravilloso? Nursing 2007; 25(5):34-35. 14. Zabalegui A El rol del profesional de enfermera. Rev Aquichan 2003; 3(3):16 20.
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DECIMOCUARTA PARTE
INTRODUCCIN
l ejercicio de la medicina de urgencias es fsica, sicolgica y ticamente exigente. Debido a los altos volmenes de pacientes y la necesidad imperiosa de tomar decisiones rpidas, a tales exigencias se les suma el riesgo jurdico que deriva del error clnico. En las nuevas teoras de la seguridad en la atencin de pacientes, el inapropiado concepto de error mdico ha dado paso al ms juicioso de error clnico, que reconoce que un evento adverso prevenible no sucede nica y exclusivamente por impericia, imprudencia o negligencia del mdico, sino como consecuencia de la violacin a las barreras de seguridad diseadas para bloquear el mal resultado. En esta teora conocida popularmente como La Teora del Queso Gruyre la nica forma para que se presente un evento adverso es que el error atraviese todas las barreras de seguridad como si se alinearan los orificios del queso. As, si un mdico por cansancio, falta de previsin o ignorancia formula una dosis inadecuada de un medicamento, esta solamente ser suministrada al paciente si la enfermera que revisa la formu-
lacin, la farmacia que despacha y la enfermera que administra no ejercen su funcin fiscalizadora ni detienen a tiempo la inminente catstrofe. Por lo tanto, el evento adverso de una sobredosis se presenta si y solo si nadie en la cadena, desde la formulacin hasta la administracin, identifica el error y suspende el procedimiento. De ah el concepto de error clnico y no mdico, pues es toda la estructura de atencin al paciente la que se ve comprometida en la cadena del error. En urgencias las barreras al error son escasas, pues con frecuencia es el mdico el nico participante en el proceso. Esta facilidad con que aparecen los errores clnicos en los servicios de urgencias es una de las explicaciones de la inseguridad jurdica que viven los mdicos que en estos servicios laboran. Sin embargo, no es el error y la mala praxis derivada el nico riesgo jurdico que enfrenta la medicina de emergencias. Las barreras al acceso, la violacin al secreto profesional, el consentimiento informado y el deber de cuidado son causales frecuentes de quejas a los Tribunales de tica Mdica, al igual que a la justicia ordinaria civil o penal.
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MARCO NORMATIVO VIGENTE Aunque existen numerosas normas alrededor de la atencin de urgencias, las ms importantes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ley 10 de 1990. Decreto 412 de 1992. Ley 100 de 1993, artculos 153, 159, 168 y 185. Decreto 5261 de 1994. Circular 14 de 1995. Circular 45 de 1995. Decreto 806 de 1998. Ley 715 de 2005. Circular 10 de 2006.
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. 2. Circular 14 y 45 de 1995. Decreto 412 de 1992 (marzo 6). Diario Oficial No. 40.368, del 6 de marzo de 1992. Ministe-
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oral proviene del latn mores y tica del griego ethos. Ambos significan costumbre. La moral no es simplemente un concepto filosfico. Es una vivencia existencial basada en el mejoramiento o perfeccin de los individuos. Constituye el cdigo de comportamiento social y personal que defiende los intereses colectivos y permite la convivencia entre personas de una determinada comunidad. La moral es entonces el conjunto de normas de conducta que permite establecer una distincin entre lo que es bueno y lo que no lo es. El sentido moral nace de la responsabilidad y de la libertad. Es precisamente esta ltima la que hace que los actos sean susceptibles de ser calificados como buenos o malos, pues en el ejercicio de su libertad y luego de un anlisis de conciencia, el ser humano toma la decisin de efectuar un acto determinado La moralidad de los actos humanos depende de tres cosas: El objeto elegido, o direccin hacia el cual tiende la voluntad; la intencin o fin, en la que acta la voluntad; y la razn y las circunstancias de la accin. Para que un acto sea moralmente bueno, deben ser buenos sus tres elementos. Por lo tanto, juzgar los actos humanos solamente
con base a su intencin es errneo. El fin no justifica los medios. No es permitido hacer el mal para conseguir un bien. El acto humano libre se basa en conocimiento y deseo a la luz de su propia razn, que posee las caractersticas de inteligencia y voluntad. Sin embargo, esto no quiere decir que la moral deba ser de tipo situacional, pues la conciencia no puede obrar independientemente de los principios universales, que son al fin y al cabo los que orientan los casos particulares. Por esto, moral y tica son diferentes. La primera (moral) estudia el acto humano individual particular en su entorno y circunstancias concretas. La segunda (tica) es ms amplia, pues es ni ms ni menos que el estudio de la moral. Plantea cul es el valor de bondad de las conductas mismas, de lo que es correcto o incorrecto. Es entonces la filosofa de la moral y, por lo tanto, busca causas universales que logren adaptar los actos humanos al bien universal. Se ha definido adems como ciencia del comportamiento, pues parte del anlisis histrico y social de hechos morales concretos, tratando de llegar a principios universales en
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LECTURAS RECOMENDADAS 1. Alderman J. Ethical implications of physician involvement in lawsuits on behalf of the tobacco industry. J Law Med Ethics 2007; 35:692-8. Campbell AV, Chin J, Voo TC. How can we know that ethics education produces ethical doctors? Med Teach 2007; 29:431-6. Daugherty CK, Ratain MJ, Emanuel EJ, et al. Ethical, scientific and regulatory perspectives regarding the use of placebos in cancer clinical trials. J Clin Oncol 2008; 10; 26:1371-8.
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Ministerio de la Proteccin Social Grupo Atencin de Emergencias y Desastres Carrera 13 No. 32-76 - piso 17 - Bogot, D. C. Telfono: 330 5000 - ext. 1710 Lnea de Atencin al Usuario: 330 5000 Resto del pas: 01 8000 910097 Pgina web: www.minproteccionsocial.gov.co Correo electrnico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co
www.imprenta.gov.co Conmutador: PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogot, D. C., Colombia