Trastornos del Estado de nimo

J. J. Curiel F

Conceptos esenciales
El trastorno bipolar (TBP) es una de las enfermedades ms graves, frecuentes y persistentes de los trastornos psiquitricos.

Los episodios agudos requieren con frecuencia un ingreso al presentarse sntomas psicticos y/o sntomas como riesgo suicida, promiscuidad sexual o consumo de txicos.

Conceptos esenciales
El litio sigue siendo el tratamiento de eleccin tanto en la mana aguda (con una respuesta del 80%), como en la depresin bipolar en la que hay que evitar el uso de antidepresivos por el posible viraje a fases manacas.

Prevalencia del TBP tipo I: Se sita entre el 0,4 y el

1,6% de la poblacin general. Igual para ambos sexos y entre grupos tnicos. Los episodios de mana son ms frecuentes en varones y los depresivos en mujeres.

Prevalencia del TBP II estara en torno al 0,5 y 1,9% de la poblacin (Ms prevalente en mujeres). La edad de inicio del TBP vara entre la infancia y los 50 aos, con una edad media de 22 aos.

La demora del diagnstico puede ser de hasta 10 aos. El TBP tambin puede comenzar entre pacientes ancianos, es menos frecuente y est relacionado con factores orgnicos.

La tasa de suicidio oscila entre el 10 y el 20%.

Los pacientes con episodios mixtos son ms proclives al suicidio que los pacientes con mana pura, ya que en ellos se combina la desesperanza de la depresin con la ansiedad, la disforia y la impulsividad.
El riesgo de suicidio es mayor en los primeros 5-10 aos de evolucin de la enfermedad.

Las variables asociadas:

Subtipo diagnstico (manas mixtas) Existencia de episodios depresivos graves Consumo de txicos Antecedentes familiares de trastornos afectivos Edad de inicio Comorbilidad y Antecedentes de conducta suicida. Las cifras de abuso o dependencia de otras drogas se situaron en el 41%. (Peor pronstico de la enfermedad).

ETIOPATOGENIA DEL TBP

Existen mltiples factores Biolgicos, Psicolgicos y Sociales que desencadenaran la aparicin del trastorno e influiran en la evolucin del mismo. La tasa de concordancia para el trastorno en gemelos monocigotos es del 70-90%, y para dicigotos del mismo sexo, del 16-35%.

Los cromosomas 18q y 22q son las dos regiones que cuentan con las evidencias ms potentes de ligamiento con el TBP. Otras localizaciones relacionadas incluiran el cromosoma X, 21, 6 y 4.

FACTORES SOCIALES Y AMBIENTALES

El estrs que acompaa al primer episodio dara lugar a cambios de larga duracin en la biologa del cerebro.

La persona tendr un riesgo de presentar episodios posteriores sin necesidad de un factor estresante externo.
Pacientes con diagnstico de distimia o ciclotimia tienen mayor riesgo de desarrollar depresin mayor o TBP tipo I.

FACTORES NEUROBIOLGICOS
Las fases agudas: Alteraciones en diversas hormonas, neurotransmisores, segundos mensajeros y mecanismos de expresin gentica intracelular, as como cambios en el metabolismo cerebral y en la densidad de los receptores. Se ha propuesto la desregulacin en la modulacin del circuito prefrontal y del sistema lmbico.

MODELO DE ACTIVACIN CRNICA DE RESPUESTAS AL ESTRS

Desaliento Reproduccin Sueo de ondas lentas Alimentacin Funcionamiento inmunolgico

ESTRESOR

Respuestas de comportamiento
Respuestas electrofisiolgicas
Evento precipitante

Hipocampo

Respuestas metablicas

Pituitaria anterior

FLC

Gluconeognesis Liplisis Protelisis Resistencia a la insulina Inflamacin

Glucocorticoides

HIPERACTIVIDAD DEL EJE HPA

Presin arterial Frecuencia cardiaca Glucosa en sangre Adrenalina Flujo sanguneo gastrointestinal

Tasa de disparo de clula piramidal Tasa de disparo de locus ceruleus Locus Ceruleous

Noradrenalina

Respuestas autnomas
FLC=factor liberador de corticotropina; ACTH=hormona adrenocorticotrpica; HPA=eje hipotalmico-pituitariosuprarrenal. Adaptado de: Arborelius L, et al. J Endocrinol. 1999;160:1-12.

CLNICA DEL TRASTORNO BIPOLAR

Los patrones bsicos de sntomas de los trastornos del estado de nimo son la depresin y la mana.

EPISODIOS DEPRESIVOS nimo deprimido y prdida de inters o placer (sntomas clave ). El 97%: Falta de energa y dificultad para llevar a cabo las tareas. El 80%: Problemas de sueo, sobre todo despertar precoz. El apetito: Disminuido o aumentado. Ansiedad: Hasta en el 90% de los sujetos. El 50% de los pacientes refieren mejora de los sntomas conforme avanza al da.

Sntomas cognitivos: Dificultad para concentrarse,

bloqueo en el pensamiento y pobreza en el contenido del mismo. A la exploracin se observa un retardo psicomotor generalizado, aunque tambin puede existir agitacin psicomotriz (pacientes mayores).

Pueden aparecer ideas delirantes congruentes con el estado de nimo como ideas de culpa, ruina, pobreza e hipocondra. Los pacientes deprimidos habitualmente tienen una visin negativa del mundo y de s mismos y presentan rumiaciones en torno a la culpa, suicidio, muerte.

EPISODIOS DE MANA
El ncleo de un episodio de mana es un estado de nimo elevado, expansivo o irritable.

Conductas inadecuadas: gastos excesivos, desinhibicin sexual y aumento de la impulsividad con un sentido de conviccin y con un propsito definido. El 75 % de los pacientes presentan agresividad y se muestran amenazantes.
Existe un riesgo elevado de consumo de txicos, sobre todo alcohol.

Preocupacin por temas polticos, religiosos o persecutorios que evolucionan a sistemas delirantes complejos. Excitacin psicomotriz, taquipsiquia con verborrea, hiperactividad y disminucin de las horas de sueo.

Cuando el nivel de actividad es mximo, en el discurso aparecen asociaciones ms laxas llegando a la fuga de ideas, con lenguaje incoherente. Ideas delirantes hasta en el 75% de los manacos. Pueden ser tanto congruentes como incongruentes con el estado de nimo.

HIPOMANA
Estado parecido a la mana pero ms leve si lo situamos en un continuo de gravedad. No conlleva un deterioro del funcionamiento social o laboral importante. No se dan sntomas psicticos como pueden aparecer en la mana, y no requiere hospitalizacin.

EPISODIOS MIXTOS
Sintomatologa simultnea de mana y depresin. Forma ms comn: Mana depresiva, (hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento depresivo, llanto y labilidad emocional e ideas de culpa frecuentemente delirantes).

DIAGNSTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR

El TBP constituye una continuidad de intensidad sintomtica, que oscila desde las manifestaciones de una depresin relativamente leve y una hipomana breve hasta patrones de ciclos rpidos o mana frecuente con sntomas psicticos.

Los sntomas pueden variar de un episodio a otro respecto al grado de polaridad, intensidad, duracin de los episodios e incluso la frecuencia de los ciclos. La identificacin de la hipomana es determinante dentro del diagnstico del espectro bipolar.

EDAD DE INICIO Y SNTOMAS PSICTICOS

Los jvenes comienzan con mayor frecuencia con sntomas psicticos y con episodios manacos. Los mayores de 50 aos presentan con ms frecuencia episodios depresivos graves con sntomas psicticos

Entre el 63% y 88% de los pacientes presentan desde el primer episodio, sntomas psicticos. Los pacientes bipolares presentan sntomas psicticos congruentes e incongruentes con el estado de nimo (especialmente pacientes bipolares que debutan a edades ms tempranas).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastorno depresivo unipolar vs TBP tipo II La caracterstica diferencial es la hipomana. Puede manifestarse en diferentes situaciones: El paciente presenta una depresin mayor, y posteriormente cursa una hipomana, cambiando el diagnstico a TBP tipo II.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El paciente present previamente un episodio de hipomana que haya pasado inadvertido. Los sntomas maneiformes sean interpretados como rasgos de la personalidad.

Tendencia a atribuir los sntomas en nios y adolescentes al TDAH.

Consecuencias?: Diagnstico impreciso y tratamiento inadecuado (con antidepresivos, por ejemplo). Riesgo a realizar un viraje hacia la hipomana y ciclacin rpida. Un 40% de pacientes diagnosticados de TD unipolar fueron reclasificados como trastorno bipolar.

Esquizofrenia vs trastorno bipolar

El factor de confusin lo constituye la clnica psictica, mxime cuando aparecen sntomas psicticos incongruentes con el estado de nimo en pacientes bipolares.
Los sntomas psicticos son muy inespecficos para el diagnstico, sobretodo al inicio del trastorno.

Esquizofrenia vs trastorno bipolar

Entre un 30% y un 50% de pacientes con un primer episodio psictico reciben diagnstico errneo de esquizofrenia. El diagnstico diferencial depender, sobre todo, de la fenomenologa, de los antecedentes familiares y de la evolucin del cuadro.

Trastorno esquizoafectivo vs trastorno bipolar

Diagnstico difcil ya que son cuadros clnicos muy heterogneos. Tener en cuenta la historia personal y familiar, el funcionamiento premrbido, la edad de inicio y la secuencia de sntomas.

Trastornos de personalidad:
Especialmente el trastorno lmite de la personalidad. La presencia de antecedentes familiares, la respuesta al tratamiento y la reactividad del humor deben ser valoradas para establecer el diagnstico diferencial. El TB presenta mayor estabilidad, no necesariamente es reactivo a acontecimientos vitales y responde mejor al tratamiento.

Consumo de sustancias:
TBP con consumo comrbido de txicos. Consumo de sustancias que desencadena un cuadro BP orgnico. Consumo de sustancias con una clnica similar a la de un TBP. NOTA: el consumo de determinadas sustancias nos pueden confundir con un TBP, y viceversa, un TBP podra ser enmascarado por el consumo de sustancias).

Consumo de sustancias
Establecer criterios de causalidad, analizando la secuencia temporal causa-efecto. (la sintomatologa se produce en estados de intoxicacin? o abstinencia? O son trastornos inducidos o independientes?). No olvidar la historia de antecedentes familiares.

Trastornos orgnicos
Entre los trastornos orgnicos se incluyen los desencadenados tanto por enfermedades mdicas, como por la presencia de sustancias. Lo ms relevante respecto a los trastornos orgnicos consiste en identificar la etiologa del proceso.

COMORBILIDAD
Es frecuente hasta el 71% de los casos. Constituye uno de los factores que ms contribuye a dificultar o retrasar el diagnstico. Las entidades ms frecuentes son el trastorno por consumo excesivo de alcohol (33% de los casos) y el trastorno de la personalidad (24%).

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES DEPRESIVAS

El litio es el tratamiento de primera eleccin en la depresin bipolar (0,8-1,2 meq/l). Tambin se muestra eficaz en la prevencin o recurrencia de nuevos episodios depresivos.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES DEPRESIVAS

Todos los antidepresivos se han relacionado con el fenmeno de switch (viraje a mana). Son preferibles los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina ya que los tricclicos se han asociado a mayor riesgo de viraje.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES DEPRESIVAS

Se recomienda la asociacin de un antipsictico a fin de prevenir el viraje. Como alternativa al litio existe la lamotrigina, que tiene efectos antidepresivos y puede ser til en el trastorno bipolar tipo II.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES DEPRESIVAS

La quetiapina y la olanzapina han mostrado ser tiles para el tratamiento de la fase depresiva. Cuando se da la existencia de un episodio depresivo grave resistente al tratamiento o con aparicin de sntomas psicticos existe indicacin de terapia electroconvulsiva.

ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES MANACAS Y EPISODIOS MIXTOS

En episodios agudos graves es de primera eleccin el tratamiento con litio o cido valproico, asociados a un antipsictico. Para episodios de menor intensidad puede ser suficiente la monoterapia con litio, cido valproico u olanzapina.

ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES MANACAS Y EPISODIOS MIXTOS

Los episodios mixtos responden mejor al cido valproico. Alternativas a este frmaco pueden ser el litio, la Carbamazepina y la oxcarbacepina. La presencia de sntomas psicticos podra requerir el tratamiento con antipsicticos atpicos.

ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES MANACAS Y EPISODIOS MIXTOS

Si no se controlan los sntomas con el tratamiento de eleccin, se recomienda agregar otro frmaco de primera lnea, oxcarbacepina u otro antipsictico.

La clozapina es especialmente efectiva en pacientes refractarios.

ABORDAJE TERAPUTICO DE LAS FASES MANACAS Y EPISODIOS MIXTOS

La terapia electroconvulsiva (TEC) est indicada en episodios de mana grave o resistentes al tratamiento farmacolgico. Se debe valorar el ingreso hospitalario si se presenta auto o heteroagresividad, psicosis grave o falta de cooperacin para el tratamiento ambulatorio.

ABORDAJE TERAPUTICO DE LA CICLACIN RPIDA

Detectar si existe consumo de alguna sustancia txica, y tratar de evitar este consumo, ya que contribuye a la ciclacin. El tratamiento farmacolgico se realiza inicialmente con litio o cido valproico. Otra alternativa es la lamotrigina. Se pueden asociar a algn antipsictico.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO
La psicoeducacin, como la terapia cognitiva-conductual y la terapia interpersonal han demostrado ser eficaces para mejorar la conciencia de enfermedad y la adherencia farmacolgica. Los frmacos que justifican su utilidad en esta fase son el litio, el cido valproico y la olanzapina.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO
La lamotrigina, Carbamazepina y oxcarbacepina son alternativas con un menor grado de seguridad.
Se puede considerar el TEC de mantenimiento en pacientes que respondieron a ella en fase aguda.

TRASTORNO BIPOLAR EN POBLACIONES ESPECIALES TRASTORNO BIPOLAR Y MUJER

Ms de la mitad de las mujeres con TB asumir los riesgos y se quedar embarazada. Retirar frmacos asociados a problemas reproductivos (cido valproico asociado a ovario poliqustico e hiperandrogenismo y muchos antipsicticos a hiperprolactinemia).

TRASTORNO BIPOLAR EN POBLACIONES ESPECIALES TRASTORNO BIPOLAR Y MUJER

No minusvalorar la asociacin del TB sintomtico con complicaciones en el embarazo, como placenta previa o hemorragias antes del parto durante el embarazo, y la mayor frecuencia de distrs fetal. Gran parte de los riesgos estn probablemente relacionados con conductas y otras variables relacionadas con su trastorno mental.

La mitad de las pacientes con TBP empeorar durante el embarazo. Los antecedentes de episodios afectivos durante los embarazos previos y menor edad de inicio del trastorno se han asociado a un mayor riesgo de presentar una recada durante el embarazo o tras el parto. El empeoramiento sintomtico puede ser considerado la norma durante el perodo posparto.

PSICOFARMACOLOGA DURANTE EL EMBARAZO

Los frmacos pueden ser txicos para el desarrollo de la gestacin de varias maneras, y producir malformaciones estructurales, crecimiento intrauterino anormal, complicaciones perinatales y secuelas neuroconductuales.

PSICOFARMACOLOGA DURANTE EL EMBARAZO

Al retirar los frmacos, se recomienda una lenta y progresiva reduccin de ste antes de la supresin. Muy importante en el caso de la terapia con litio. La valoracin de los riesgos y los beneficios del tratamiento durante el embarazo y la lactancia es esencial tanto para la madre como para el RN.

Estabilizadores del estado de nimo

El litio se ha asociado a riesgo de malformaciones cardiovasculares, especialmente la anomala de Ebstein. La exposicin fetal a litio se ha relacionado con un sndrome neonatal caracterizado por hipotonicidad y cianosis.

Estabilizadores del estado de nimo

Otros tipos de complicaciones fetales y neonatales relacionadas raramente con el litio incluyen parto prematuro, dficit transitorio del neurodesarrollo, diabetes inspida nefrognica, disfunciones tiroideas y menos frecuente, polihidramnios.

Se ha establecido una frecuencia de 11,1% de malformaciones congnitas en nios expuestos durante el primer trimestre de gestacin. Las malformaciones ms comunes son los defectos del cierre del tubo neural (espina bfida, un 1-2%, lo que supone 50 veces la proporcin esperada). Otros riesgos que se relacionan son las malformaciones craneales y las alteraciones cardiovasculares.

Tambin han sido descritas coagulopatas, hipoglucemias neonatales y hepatotoxicidad. Los suplementos de cido flico pueden reducir el riesgo de defectos del tubo neural en las mujeres que continan tratadas durante el embarazo.

Carbamazepina: el riesgo estimado de malformaciones estructurales se ha establecido en un 5,7%. La hipoplasia crneo-facial y los defectos en las uas son los ms frecuentes. Los defectos en el cierre del tubo neural son menos frecuentes que con valproato. Otras malformaciones incluyen microcefalia, retraso en el crecimiento y defectos cardacos.

Tambin se ha descrito un aumento del riesgo de coagulopatas, por lo que se recomienda la administracin de suplementos de vitamina K con el fin de prevenir hemorragias neonatales. Parece que la oxcarbazepina podra tener menor riesgo teratognico. Segn los datos de los registros postcomercializacin, la lamotrigina presenta una incidencia global de malformaciones similar a la de la poblacin general.

TRASTORNO BIPOLAR DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA La existencia del TBP peditrico es uno de los objetos de controversia de la psiquiatra infantil. A pesar de que hoy en da existen datos que demuestran la presencia del TBP ya en la infancia y adolescencia muchos de estos cuadros pasan inadvertidos o reciben errneamente el diagnstico de enfermedad comrbida.

TRASTORNO BIPOLAR DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA El TBP, a menudo, comienza de forma insidiosa en la infancia, adolescencia o inicio de la edad adulta, con pequeas oscilaciones en el estado de nimo, principalmente depresivas. Varios aos antes (entre 9 y 12) de que el trastorno se desarrolle por completo, aparecen alteraciones conductuales y del estado de nimo.

El TBP en nios es muchas veces atpica. Con episodios de larga duracin, ciclos rpidos y mana mixta, con fluctuaciones en el humor a lo largo del da, y suele asociarse con altos rangos de psicosis.

Los nios prepberes reflejan una variabilidad extrema del estado de nimo, conducta agresiva intermitente, facilidad para distraerse y escasa capacidad para mantener la atencin. En los adolescentes, habitualmente el episodio manaco es precedido por un episodio depresivo mayor.

El episodio manaco surge como un cambio definido del estado preexistente, con frecuencia con sintomatologa psictica: ideas delirantes paranoides, de grandeza y fenmenos alucinatorios. Los bipolares jvenes muestran un continuum en cuanto a la gravedad de los sntomas, desde formas subsindrmicas a sndromes instaurados con frecuentes fluctuaciones del humor. El inicio de la mana antes de los 18 aos suele asociarse a niveles ms altos de energa, mayor tendencia al suicidio y menores alteraciones del sueo.

Estos pacientes tienden a ser varones, presentar alteraciones conductuales e hiperactividad en la infancia, cuadros de pnico, consumo excesivo de sustancias, sntomas psicticos, un peor pronstico y peor respuesta a las sales de litio. Las formas de comienzo temprano se han asociado tambin a una mayor presencia de antecedentes familiares de trastornos afectivos.

Los sntomas del sndrome maniforme son objeto de diagnstico diferencial, siendo el TDAH es uno de los cuadros que plantea mayores dificultades de cara al diagnstico diferencial con el trastorno bipolar debido al amplio solapamiento fenomenolgico que existe entre ambos.

RECOMENDACIONES CLAVE La prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos incluidos en el espectro bipolar llega a situarse en el 5%. La edad de inicio presenta un pico alrededor de los 22 aos. La tasa de suicidio se sita entre el 10 y 20% de pacientes con TBP, siendo mayor en los episodios mixtos. El abuso de sustancias se da en prcticamente la mitad de los pacientes con TBP y est asociado a un peor pronstico.

RECOMENDACIONES CLAVE
Los factores genticos han sido firmemente demostrados mediante estudios en familiares de primer grado y gemelos. El estrs sera el principal desencadenante del primer episodio y dara lugar a cambios permanentes en la biologa del cerebro. No existen por el momento marcadores neurobiolgicos de utilidad diagnstica especfica del TBP.

RECOMENDACIONES CLAVE
Las principales nosologas para tener en cuenta en el diagnstico diferencial son: el trastorno unipolar, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno de personalidad del cluster B del DSM IV-TR

RECOMENDACIONES CLAVE
Trastorno por consumo de sustancias, trastornos orgnicos y el TDAH. El diagnstico del TBP esta agravado por la comorbilidad como el TOC, TCA, trastorno de pnico.

RECOMENDACIONES CLAVE
El embarazo no ejerce un papel protector frente a la enfermedad. Si se decide retirar el tratamiento farmacolgico, se recomienda una lenta y progresiva reduccin de ste antes de la supresin.

RECOMENDACIONES CLAVE
Los sntomas depresivos y manacos en la madre pueden estar asociados con riesgos para la salud de la madre y del feto. El TBP en nios es muchas veces atpica y caracterizada por ciclos de larga duracin y se asocia con sntomas psicticos.

Clasificacin de los trastornos del estado de nimo segn el DSM-IV-TR

Trastornos Depresivos a)- Depresin mayor episodio nico b)- Depresin mayor recurrente c)- Trastorno distmico d)- Trastorno depresivo no especificado 1- Trastornos Bipolares a)- Trastorno bipolar I : - episodio nico manaco - episodio ms reciente hipomanaco - episodio ms reciente manaco - episodio ms reciente mixto - episodio ms reciente depresivo - episodio ms reciente no especificado

Clasificacin de los trastornos del estado de nimo segn el DSM-IV-TR

b)- Trastorno bipolar II c)- Trastorno ciclotmico d)- Trastorno bipolar no especificado 2- Otros: a)- Trastornos del humor por enfermedad mdica b)- Trastornos del humor inducido por sustancias c)- Trastornos del humor no especificados.