MODELO HISTORIA CLNICA PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Carlos

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACIN: Pensionado del ejercito

RELIGIN: Cristiano-evangelico

FECHA NACIMIENTO: 17 de Junio de 1962

LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila

LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C

DIRECCIN: San Mateo- SOACHA

CLASE DE ADMISIN: Urgencias

FUNTES DE INFORMACIN: EL ENTREVISTADO

VALIDEZ: No confiable.

MOTIVO DE CONSULTA: SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 40 aos de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de 2010, acompaado de su mam, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psictica, agresividad o autoagresividad.

HISTORIA PERSONAL

Madre, con signos de transtorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena relacin familiar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el embarazo.

INFANCIA

ALIMENTACIN RECIBIDA: adecuada.

DESARROLLO MODALIDADES FSICAS: No refiere

DORMIR: No refiere

DESARROLLO LENGUAJE: no refiere

NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores

SEPARACIN DE LOS PADRES: no

NIEZ

ENTRENAMIENTO HBITOS HIGINICOS: adecuados.

DESARROLLO FSICO: adecuado.

RELACIN CON PARES Y ADULTOS: adecuada.

EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIN, CAPACIDAD INTELECTUAL Y XITO O FRACASO ESCOLAR: estudios escolares hasta 3ro de primaria, por referir que no le gustaba el colegio.

HOSPITALIZACIONES: no refiere.

3. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JVEN

a) EDUCACIN: hasta

3ro de primaria

NIVEL DE EDUCACIN: PRIMARIA

EDAD A LA CUAL TERMIN: Inconcluso

RAZONES PARA FINALIZAR: no le gusta el estudio.

ACTITUDES HACIA MAESTROS Y COMPAEROS: aislado.

INTERESES EXTRACURRICULARES: ninguno.

b) SERVICIO MILITAR: si

EDAD DE INGRESO: 18 aos

AOS SERVIDOS: 20 aos

GRADO ALCANZADO: adjunto primero.

RELACIONES CON SUPERIORES Y COMPAEROS: restringidas.

3. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JVEN

c) OCUPACIN: adjunto primero del ejrcito.

EDAD EN QUE COMENZ A TRABAJAR: 24 aos

CLASE DE TRABAJO: operador

CMO SE SIENTE CON LOS TRABAJOS: se sentia bien, aunque era una trabajo duro.

SI NO TRABAJA, PORQU Y DESDE CANDO: desde hace 10 aos, por la enfermedad dejo de trabajar.

ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JVEN

d) VIDA FAMILIAR:

CONTINUACIN O CAMBIOS EN EL GRUPO FAMILIAR: refiere que su hijo se fue a vivir con los abuelos.

DEPENDENCIA O INDEPENDENCIA DE LA FAMILIA: es independiente, por que recibe dinero de su pensin.

CONTRIBUCIN AL MANTENIMINETO DE LA FAMILIA: es quien aporta econmicamente.

ACTITUDES HACIA CADA MIEMBRO DE LA FAMILIA:

Quiere mucho a su hijo de 15 aos.

Discusiones esporadicas con su esposa.

Buena relacin con sus padres y hermanas.

HISTORIA MDICA

a) ANTECEDENTES MDICOS

ESTADOS PATOLGICOS EN EL PASADO: Ninguno

HOSPITALIZACIONES

1. Clinica La Paz, por 4 meses. 2. Clinica Santo Tomas, por 1 mes.

3. Clinica la Inmaculada, ACTUALMENTE.

CIRUGAS: ninguna.

TOXICOS: consumo de alcohol hasta la embriaguez durante 20

aos.

REVISIN POR SISTEMAS

XAMEN PSIQUITRICO FORMAL

Paciente quien ingresa por sus propios medios, de contextura gruesa, de raza blanca, que se encuentra vestido de una forma acorde, es colaborador, mantiene contacto visual con el entrevistador, cuya edad aparente es menor que la edad biolgica, inspira deseo de ayuda, presenta movimientos discinsicos constantes en la cara con lengua onduleante, aumento en la cantidad de movimientos pero no en velocidad.

Es un paciente hipovulico, con afecto hipomodulado, adecuado, apropiado, con un fondo de ansiedad, cumple los postulados aristotlicos. No hay alteracin cuantitativa y el pensamiento es circunstancial, con respuestas tangenciales, presenta ideas perseverantes y estereotopia verbal con coherencia. Se encuentra orientado en persona, tiempo y espacio. La inteligencia es promedio. En su introspeccin, sabe que presenta una enfermedad que comenz hace 10 aos, pero no conoce las causas ni el factor desencadenante de su padecimiento y su prospeccin, un futuro incierto en cuanto a su enfermedad.

RESUMEN Y EVALUACIN

a) RESUMEN:

Paciente con trastorno siquitrico diagnosticado con esquizofrenia paranoide. Ingres por interrupcin de su tratamiento presentando una crisis de ansiedad. Actualmente, est internado en la Clnica La inmaculada, donde se le reestableci su tratamiento farmacolgico y asistencial.

ELABORACIN DE UN CORTO RESUMEN DE LOS DATOS MENCIONADOS

b) FORMULACIN DIAGNSTICA

Trastorno de ansiedad por interrupcin del tratamiento para esquizofrenia paranoide.