Dr Asriel Aziz, SpB SMF ILMU BEDAH RSUD Dr. R.

KOESMA TUBAN Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 2011-2013

I.

Identitas Pasien
Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Pekerjaan Suku No. RM : Tn. Tasiran : 72 Tahun : Tawang rejo, Tambak boyo : Laki-laki : Islam : Tayup (Bag. Penabuh Gamelan) : Jawa : 09 43 13

KU
RPS

: Tidak bisa kencing sendiri

: Pasien tidak bisa kencing bila selang kateter di lepas

RPD: Sudah hampir 7 bulan pasien mengalami kesulitan

BAK, BAK harus mengejan dan keluar sedikit-sedikit dan nyeri, sering tidak puas setelah selesai BAK, setiap bulan kateter di ganti 2 kali di puskesmas setempat.

Pemeriksaan Fisik tanggal 19 agustus 2011 Status Generalis

Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Composmentis TTV : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 8o x/menit Suhu : 36,2 C RR : 20 x/menit Kepala dan Leher : A/I/C/D : -/-/-/Pembesaran KGB : Peningkatan JVP : -

Thorax

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Simetris : Nyeri tekan : Sonor : Suara nafas vesikuler, Rh -/- Wh -/: Supel : Nyeri tekan massa : Timpani : Bising usus +

Abdomen

: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

 Status Urologis
Ginjal : Palpasi Bimanual Ginjal tidak teraba, nyeri tekan -, Buli-buli : Inspeksi tidak menonjol pada suprapubik, Palpasi : tidak ada tahanan, nyeri tekan -, Penis dan Uretra : Stenosis -, striktur uretra -, batu uretra Scrotum : Hernia orchitis Rectal Toucher : Tonus Spinter ani masi terasa kuat Mukosa rectum licin, tidak di temukan hemorroid ditemukan pembesaran prostat di arah jam 12 dengan konsistensi padat, permukaan rata, batas atas tidak teraba, feses +, reflex bulbokavernosum +

 Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 19 Agustus 2011 Hb : 13,9 gr/dl Laju Endap Darah : 8/28 /jam PCV : 42,1 % Eritrosit : 4.620.000 jt sel/ul Hitung Jenis Sel : -/-/-/87/10/3 Leukosit : 7.500 sel/ul Trombosit : 266.000 sel/ul SGPT : 15 ui/IL SGOT : 24 ui/IL

BUN Kreatinin GDR

EKG Resume

: 19,3 : 0,89 : 102,6 : Abnormal nonspesifik ST tinggi : Pasien Tn. Tasiran umur 72 tahun datang dengan keluhan tidak bisa kencing hampir 7 bulan, setiap bulan kateter di ganti 2 kali, pada pemeriksaan fisik dilakukan RT ( rectal toucher ) di temukan pembesaran prostat di arah jam 12 dengan konsistensi padat, permukaan rata dengan ukuran kirakira 4 cm, batas atas tidak teraba, reflex bulbokavernosum +

 Diagnosa
Usulan Terapi

: BPH e.c folley cateter

: -. Diet TKTP dan banyak minum -. Pergantian folley cateter -. Prostatectomi -. Mendikamentosa : Infus RL 20 tpm Inj. Antibiotik

 Follow UP
Tanggal 20.08.2011 S : Nyeri pd kemaluan karena di pasang selang O : Warna urine : kuning jernih Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,2 C RR : 20 x/menit A : Retensi Urine e.c BPH P : -.Puasa -. Obs. TTV -. Inj. Antibiotik

Tanggal 21.08.2011 S : Kemeng dirasakan pada daerah kemaluan, sedikit cekot-cekot O : Warna urine : kuning jernih Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36 C RR : 18 x/menit A : retensi urine e.c BPH P : -. Pasien di puasakan -. Inj. Antibiotik -. Obs TTV

Tanggal 23.08.2011 Dilakukan Operasi Tanggal 24.08.2011 S : Nyeri pada bekas operasi, flatus -, BAB O : Warna urine : Merah Drain : + Tensi : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 C Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit A : Post op prostatectomy hari I P : -. Puasa -. Obs.TTV -. Rawat Luka -. Tx tetap

Tanggal 25.08.2011 S O : Nyeri pada bekas operasi, flatus +, BAB : Warna urine : Merah Drain + Tensi : 130/90 mmHg Suhu : 36,5 C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit : Post op prostatectomy hari k II : -. Puasa -. Rawat luka -. Obs.TTV -. Tx tetap

A P

Tanggal 26.08.2011 S : Nyeri luka operasi sudah berkurang, Flatus +, BAB O : Warna urine : Merah Drain : + Tensi : 130/90 mmHg Suhu : 36,2 C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit A : Post op prostatectomy hari ke III P : -. Puasa -. Rawat luka -. Obs TTV -. Tx tetap

Tanggal 27.08.2011 S O : Nyeri luka operasi sudah berkurang, Flatus +, BAB : Warna urine : Merah Drain : + Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36,3 C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit : Post op prostatectomy hari ke IV : -. Diet TKTP -. Mobilisasi -. Rawat luka -. Obs TTV -. Tx tetap

A P

Tanggal 30.08.2011 S O : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB + : Warna urine : jernih Drain : Tensi : 120/80 mmHg Suhu Nadi : 80 x/menit RR : Post op prostatectomy hari ke VII : -. Diet MB -. Mobilisasi -. Rawat luka -. Obs TTV -. Tx oral

: 36,3 C : 20 x/menit

A P

Tanggal 31.08.2011 S O : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB + : Warna urine : jernih Drain : Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36 C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit : Post op prostatectomy hari ke VIII : -. Diet MB -. Mobilisasi jalan-jalan -. Rawat luka -. Off DC -. Obs TTV -. Tx oral

A P

Tanggal 01.09.2011 S O : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB + BAK + : Drain : Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36 C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit : Post op prostatectomy hari ke IX : -. Diet MB -. Mobilisasi jalan-jalan -. Rawat luka -. Off Drain -. Tx oral

A P

Tanggal 02.09.2011 S O : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB + BAK + : Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36 C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit : Post op prostatectomy hari ke X : -. Diet MB -. Mobilisasi jalan-jalan -. Rawat luka -. Tx oral

A P

Tanggal 03.09.2011 S O : Nyeri luka operasi -, Flatus +, BAB + BAK + : Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36 C Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit : Post op prostatectomy hari ke XI : -. Diet MB -. Rawat luka -. Tx oral -. KRS

A P

DEFINISI RETENSI URINE

Adalah suatu keadaan dimana urine tidak dapat keluar dari buli-buli,

sebagian atau seluruhnya Retensio urine bisa terjadi secara akut atau kronis, bisa juga terjadi secara total atau partial Retensio urine harus bisa dibedakan dengan AN URIA atau OLIGO URIA Pada an uria, keadaan dimana orang tsb tidak dapat mengeluarkan kencing sama sekali atau < 100 cc / 24 jam karena produksinya di ginjal tidak ada sedang oligouria adalah berkurangnya produksi air kencing, dikatakan oligouria bila urine < 400 cc / 24 jam

BERDASARKAN LOKASI PENYEBAB

SUPRA VESICA Penyebab supra vesika adalah hal-hal yang disebabkan persarafan kandung kemih misalnya trauma medula spinalis, atau kerusakan saraf simpatis dan parasimpatis akibat trauma operasi atau neuropati DM.
I.

VESICA Penyebab vesika adalah kelainan kandung kemih yang diakibatkan obstruksi lama atau infeksi kronis yang menyebabkan fibrosis bulibuli sehingga kontraksi buli-buli melemah
II.

III. INFRA VESICA Penyebab infra vesika adalah penyebab mekanik seperti klep uretra posterior kongenital, meatus stenosis kongenital, striktur uretra, batu uretra, dan prostat hipertropi

GAMBARAN KLINIK
A. ANAMNESA

Ditujukan untuk mengetahui gejala maupun penyebab retensi. Jenis kelamin, umur penderita penting untuk diketahui, demikian juga penyakit2 yang pernah diderita seperti pernah kencing keluar batu dan darah. Juga perlu diketahui riwayat trauma.
B. PEMERIKSAAN FISIK

Teraba buli-buli penuh berupa penonjolan di daerah supra pubic yang biasanya nyeri tekan. Pada genitalia externa kita periksa adanya infiltrat urine, fistel, batu uretra maupun tumor Pemeriksaan colok dibur dilakukan untuk meraba adanya pembesaran prostat dan tumor rektum Perlu juga dilakukan test BCR (bulbus covernosus reflex) untuk menyingkirkan kemungkinan karena sebab neurogenik

 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Foto polos abdomen untuk melihat adanya batu buli-buli/batu urethra atau pada buli-buli B. USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal, mendektesi residu urine, batu ginjal dan tumor buli-buli. C. IVP Untuk mengetahui adanya kelainan pada sistem tractus urinary, dengan melihat fungsi ginjal dan ureter. D. Uretrografi untuk melihat apakah ada striktur urethra
D. PENATALAKSANAAN

Urine yang tertahan didalam buli-buli harus segera dikeluarkan untuk menghindari masalah seperti: mudah terjadi infeksi saluran kemih, kontraksi buli-buli menjadi lemah dan timbul hidroureter dan hidronefrosis yang selanjutnya menimbulkan gagal ginjal

BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA)

Disebut juga hipertropi prostat jinak (Benign Prostat Hiperplasia = BPH) istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat karena yang terjadi adalah hyperplasia kelenjar periuretra yang mendesak prostat yang asli ke perifer

Anatomi
Kelenjar prostat adalah salah salah satu organ genitalia pria yang terletak disebelah inferior bull - buli dan membungkus uretra posterior. Bagian bawah kelenjar prostat menempal pada diafragma urogenital atau sering disebut otot dasar Panggul. Batas-batas prostat: Dasar : berhubungan dengan leher vesika uronaria Apex : berhadapan dengan diafragma urogenitalia Posterior : dipisahkan dengan rectum oleh septum Anterior : plexus venosus dan lemak memisahkan dengan sympisis pubis

Prostat diarterialisasi oleh A. Vesikalis Caudalis dan A. Perinealis. Prostat mendapat inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus prostatikus. Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskuler dan glandular yang terbagi dalam beberapa daerah atau zona, yaitu zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona preprostatik sprinter, dan zona anterior Secara histopatologik kelenjar prostat terdiri atas komponen kelanjar dan stroma. Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan ejakulat.

 Etiologi
Etiologi BPH belum jelas namun terdapat faktor resiko umur dan hormon androgen, pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, usia 80 tahun sekitar 80% dan 90 tahun hampir 100%. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH: 1. Teori dihidrotestosteron Dihidrotestosteron merupakan metabolit androgen yang sangat penting pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. DHT berikatan dengan reseptor androgen membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel yang kemudian terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

2. Ketidak seimbangan esterogen-testosteron

Pada usia semakin tua, kadar testosteron menurun sedangkan esterogen relatif tetap. 3. Interaksi stroma-epitel Cunha (1973) membuktikan bahwa deferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu. 4. Berkurangnya kematian sel prostat Pada jaringan normal terjadi keseimbangan antara sel yang mati dan laju proliferasi sel. Berkurangnya jumlah sel yang mati menyebabkan meningkatnya jumlah sel secara keseluruhan sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

5. Teori sel stem Didalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem yaitu sel yang mempunyai kemampuan berpoliferasi sangat ekstensif Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.
Patofisiologi

Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga perlahan. Pada tahap awal terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot destrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan destrusor disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut maka destrusor akan lelah akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urine yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.

 Gambaran Klinis

Gejala-gejala yang ditimbulkan prostat hiperplasi disebut sebagai sindroma prostatisme atau disebut juga LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), yang dibagi menjadi dua yaitu gejala obstruktif dan gejala iritatif 1. Obstruksi

Hesitancy, bila penderita ingin kencing tapi tidak bisa segera keluar, terjadi karena muskulus destrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan tekanan uretra. Intermittency, kencing tiba-tiba berhenti dan lancar kembali, terjadi karena destrusor tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi. Terminal dribbling, atau menetes setelah miksi. Rasa belum puas sehabis miksi terjadi karena jumlah residu urin yang banyak pada buli-buli. Pancaran miksi lemah.

2. Iritasi

Frekuensi terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval tiap miksi lebih pendek. Nokturia karena hamabatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur. Urgensi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan destrusor sehingga terjadi kontraksi involunter. Disuria atau rasa tidak enak saat kencing.

Tingkat keparahan pada penderita BPH dapat diukur dengan skor II'SS, yang diklasifikasikan dengan skor 07 untuk penderita ringan, 8-18 untuk penderita sedang dan 19-3 5 untuk penderita berat.

International Prostate Symptom Score (I-PSS)

 Berdasarkan perkiraan berat prostat saat RT:

-. Grade I : Perkiraan beratnya sampai dengan 30 gram besarnya kurang lebih sesuai prostat normal atau sedikit lebih besar. : Perkiraan beratnya antara 30-60 gram prostat jelas menonjol, batas lateral lebih besar dan dangkal, sulkus mediana tidak teraba tetapi batas atas masih dapat teraba. : Perkiraan beratnya lebih dari 60 gram prostat jelas menonjol, batas atas prostat tidak dapat dicapai oleh ujung jari telunjuk dan pada palpasi bimanual (tangan kiri menekan diatas simpisis dan buli-buli kosong) prostat juga teraba oleh tangan kiri.

-. Grade II

-.Grade III

 Tujuan pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher)

1. Menentukan konsistensi prostat. Kostitensi prostat benigna biasanya rata, bila konsistensi berdungkuldungkul atau terdapat bagian yang lebih keras maka harus dipikirkan adanya karsinoma.
2. Menentukan besar prostat. Besar prostat normal ditandai dengan batas-batas yang jelas, yaitu sulkus lateralis mudah teraba, batas atas (pole atas) juga mudah teraba. Dan ditengahnya terdapat sulkus mediana yang juga mudah teraba. 3. Menentukan sistem saraf unit vesikouretra. Tonus sphinter yang normal, tidak longgar waktu jari telunjuk dimasukkan dan reflek bulbo kavernosa (BCR) yang positif menandakan persarafan unit vesiko uretra intak. Bila dengan mendadak glan penis ditekan dengan tangan kiri dan pada jari telunjuk yang directum terasa kontraksi sphinter ani maka dikatakan bahwa BCR positif.

 Pemeriksaan penunjang

I. Pemeriksaan Laboratorium Analisis urin dan pemeriksaan mikroskopik urin penting untuk melihat adanya sel leukosit, bakteri dan infeksi. Bila terdapat hematuria, harus diperhitungkan etiologi lain seperti keganasan pada saluran kemih, batu dan infeksi saluran kemih, walaupun BPH sendiri dapat menyebabkan hematuria. II. Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah foto polos abdomen, pielografi intravena, USG dan sistoskopi. Tujuan pencitraan ini adalah untuk memperkirakan volume BPH, menentukan derajat disfungsi buli-buli dan volume residu urine dan mencari kelainan patologis lainnya baik yang berhubungan atau tidak dengan BPH.

III. Pemeriksaan uroflowmetri Jumlah urine yang cukup untuk pemeriksaaan flowmetrogram yang representatif paling sedikit 150 ml dan maksima1400 ml, idealnya 200-300 ml. Penilaian hasil Flow rate maksimal : > 15 ml/detik = non obstruktif 10-15 ml/detik = borderline <10 ml/detik = obstruktif
Diagnosa Banding

Kelemahan otot destrusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf (kandung kemih neurologik) misalnya lesi pada medulla spinalis, neuropati diabetes, bedah radikal yang mengorbankan persarafan di daerah pelvis, dan penggunaan obat-obatan (penenang, penghambat reseptor ganglion dan parasimpatolitik). Kekakuan leher buli-buli dapat disebabkan oleh fibrosis. Resistensi uretra dapat disebabkan oleh pembesaran prostat (jinak atau ganas) tumor di leher buli-buli, batu uretrea dan striktur uretra.

 Komplikasi

Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hyperplasia prostat dapat menimbulkan komplikasi yang dibagi menjadi akut dan kronis sebagai berikut : Akut: -. Retensi urine akut -. Hidroureter -.Hidronefrosis -. Inkontinensia paradoks -. Hematuria -. Sistisis -. Pielonefritis (ISK)

Kronis: -. Divertikel -. Sakulasi -. Batu kandung kemih -. Renal failure -.Hernia -. Hemorroid

 Terapi
Berdasarkan derajat IPSS, terapi BPH dibagi menjadi 3, yaitu: I. Konservatif: II. Medikamentosa III. Operatif: Indikasi Operasi : -. IPSS skor antara 19-35 -. Retensi urine berulang -. Retensi urine kronis (selalu > 300m1) -. Residual urine > 100m1 -.BPH dengan komplikasi -.Terapi medikamentosa tidak berhasil -. Flowmerti obstruktif

 Teknik Operasi :

Prostatektomi terbuka
I. Retropubic infravesica (Terence Millin) Keuntungan :
-. Mortaliti rate rendah -. Langsung melihat fossa prostat -. Perdarahan lebih mudah dirawat -. Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu selama bila membuka vesika

Kerugian :
-. Dapat memotong pleksus santorini -. Mudah berdarah -. Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal

II. Suprapubic Transvesica / TVP (Freeyer)

Keuntungan :
-. Baik untuk kelenjar besar -. Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat -. Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan penyulit : 1. Batu buli 2. Batu ureter distal 3. Divertikel 4. Uretrokel

Kerugian :
-.Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada dinding vesica sembuh -.Sulit pada orang gemuk -. Sulit untuk kontrol perdarahan

III. Transperineal Keuntungan :

-. Dapat langssung pada fossa prostate -. Pembuluh darah tampak lebih jelas -. Mudah untuk pinggul sempit -. Langsung biopsi untuk karsinoma

Kerugian :
-. Impotensi -. Inkontinensia -. Bisa terkena rectum -. Perdarahan hebat

Prostatektomi tertutup

I. Trans Urethral Resection Prostatectomy(TUR P)

(Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak dikerjakan di seluruh dunia)

Keuntungan :
-. Luka incisi tidak ada -. Lama perawatan lebih pendek -. Morbiditas dan mortalitas rendah -. Prostat fibrous mudah diangkat -. Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol

Kerugian :
-. Tehnik sulit -. Resiko merusak uretra -. Trauma spingter eksterna dan trigonum -. Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar -. Ketrampilan khusus

II.Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)

Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR.

III.Pembedahan denaan laser (Laser Prostatectomy)

Keuntungan bedah laser ialah : -.Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi -.Teknik lebih sederhana -.Waktu operasi lebih cepat -.Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat

Kerugian : -.Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional)

SEKIAN DAN TERIMA KASIH