SIRKUMSISI (KHITAN)

1. Pengertian Khitan Sirkumsisi terdiri dari 2 kata, yaitu circum dan insision. Circum berasal dari bahasa Yunani yang berati melingkar. Sedangkan insision berasal dari bahasa Inggris yang berarti memotong. Jadi, secara bahasa sirkumsisi berarti memotong secara melingkar. Sedangkan menurut terminologi, sirkumsisi atau dalam bahasa Indonesia dikenal dengan istilah sunat atau khitan merupakan operasi kecil yang bertujuan membuang sebagian kulit (preputium) yang menutupi kepala penis (glans) sehingga glans ada dalam keadaan terbuka.

2. Indikasi a. Agama b. Sosial c. Medis 1) Phimosis: suatu keadaan dimana preputium tidak dapat ditarik ke belakang/proximal. 2) Paraphimosis: suatu keadaan dimana preputium tidak dapat ditarik ke distal (menutup). 3) Pencegahan tumor, dimana smegma adalah zat karsinogenik. 4) Condyloma acuminata

3. Kontraindikasi a. Kontraindikasi mutlak 1. Hipospadia: suatu keadaan dimana orificium urethrae externum (OUE) terletak di daerah ventral hingga perineum 2. Hemofilia 3. Kelainan darah b. Kontraindikasi relatif 1. Infeksi lokal pada penis 2. Infeksi sistemik 3. Diabetes mellitus

4. Peralatan a. Peralatan operasi 1) Gunting diseksi/mayo

2) Klem mosquito 3) Klem pean kurus 4) Pinset anatomis 5) Pinset chirurgis 6) Needle holder 7) Benang Benang terbagi menjadi 2 kelompok besar yaitu: a) Dapat diserap oleh jaringan tubuh (absorbable). Benang ini umumnya dipakai untuk menjahit jaringan yang letaknya dalam/profunda. Contoh: catgut dan vicryl. b) Tidak dapat diserap oleh jaringan tubuh (non absorbable). Benang ini umumnya digunakan untuk menjahit kulit. Contoh: nilon, cotton, dacron, dan teflon. 8) Jarum Secara anatomis, jarum terbagi menjadi 3 bagian penting, yaitu: a) Ujung yang tajam b) Badan c) Bagian belakang yang selalu berpenampang segi empat, merupakan tempat dimana needle holder diletakkan. b. Peralatan anesthesia 1) Spuit 3cc/1cc 2) Jarum noncutting 3) Anesthesia lokal: lidocain HCl 2%, lidocain cum adrenalin 4) Anesthesia semprot: chlor ethyl jika perlu c. Perlengkapan 1) Doek/kain steril yang berlubang tengah 2) Handscoen steril 3) Kasa steril secukupnya 4) Sufratulle 5) Gentamicyn cream/zalf 6) Cairan desinfektan (bayclin)

5. Informed consent Hal yang sangat penting dalam khitan terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab serta tanggung gugat yaitu informed consent. Baik pasien maupun keluarganya harus

menyadari bahwa tindakan medis, operasi sekecil apapun mempunyai resiko. Informed Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit menjunjung tinggi aspek etik hukum, maka pasien atau orang yang bertanggung jawab terhadap pasien wajib untuk menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi. Artinya apapun tindakan yang dilakukan pada pasien terkait dengan pembedahan, keluarga mengetahui manfaat dan tujuan serta segala resiko dan

konsekuensinya. Pasien maupun keluarganya sebelum menandatangani surat pernyataan tersebut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang akan dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka pihak pasien/keluarganya berhak untuk menanyakan kembali sampai betul-betul paham. Hal ini sangat penting untuk dilakukan karena penyesalan akan dialami oleh pasien/keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan jika ternyata operasi tersebut tidak sesuai dengan gambaran keluarga.

6. Tahap Sirkumsisi a. Persiapan operator 1) Operator memakai pakaian bersih, jika mungkin baju kamar bedah 2) Mencuci tangan 3) Mengenakan handscoen steril b. Persiapan pasien 1) Sebakinya mandi, BAK, BAB, terlebih dahulu 2) Tentukan ada tidaknya kontraindikasi untuk melakukan sirkumsisi 3) Cukur rambut pubis jika ada dan bersihkan dengan air sabun 4) Jika pasien anak-anak perlu diadakan pendekatan agar anak tidak cemas dan gelisah 5) Periksa apakah pasien tersebut mempunyai riwayat alergi terhadap obat atau penyaklit tertentu. 6) Persiapkan alat dan obat sirkumsisi 7) Persiapkan juga alat dan obat penunjang bila terjadi syok anafilaktik c. Asepsis dan antisepsis Adapun tekniknya adalah sebagai berikut: 1) Celana dan celana dalam dilepas. Kemudian baju diangkat sampai dada. 2) Alat kelamin dan sekitarnya telah bersih (mandi dan dicuci dengan sabun). Kemudian bersihkan daerah sekitarnya dengan povidon iodine 10% (betadine)

3) Celupkan dap ke dalam mangkuk betadine, lalu tetesi ujung preputium penis 4) Setelah ujung penis telah terkena betadine, maka tangan operator/asisten baru boleh memegang ujung penis 5) Sambil memegang ujung penis, dengan dap, penis dibersihkan dari distal ke proksimal pangkal penis searah jarum jam 6) Setelah itu, bersihkan daerah penis dari sentral ke perifer membentuk lungkaran ke arah luar (secara sentrifugal) 7) Usahakan seluruhnya terkena dan jangan sampai diulangi ke arah dalam kembali 8) Lalu ditutup kain penutup steril yang berlubang (doek) 9) Pasien diberitahu agar tangannya tidak menyentuh doek dan medan operasi. d. Anestesi Sirkumsisi pada umumnya menggunakan anestesi lokal, teknik anestesi yang dipakai biasanya blok, infiltrasi atau gabungan keduanya. 1) Anestesi Blok Bertujuan memblok semua impuls sensorik dari batang penis melalui pemblokiran nervus pudendus yang terletak dibawah fasia Buch dan ligamentum suspensorium dengan cara memasukkan cairan anestesi dengan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis, diatas simfisis osis pubis sampai menembus fasia Buch.

2) Anestesi Infiltrasi Daerah penyuntikan disesuaikan dengan lokasi persarafan. Secara anatomis, cabang-cabang saraf yang mempersarafi penis berada pada sekitar jam 11 dan jam 1, cabang cabangnya sekitar di jam 5, jam 7 serta daerah frenulum. Lokasi penyuntikan

adalah sekitar - 2/3 proksimal batang penis secara subkutis agak kedalam sedikit agar obat masuk ke tunika albuginea. Jarum disuntikan di daerah dorsum penis proksimal secara sub kutan, gerakkan kekanan, aspirasi, tarik jarum sambil menginjeksikan cairan anestesi, jarum jangan sampai keluar kemudian arahkan jaruh ke lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan. Kemudian jarum injeksikan di daerah ventral dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga pada akhirnya terbentuk Ring Block Massage penis, karena obat anestesi membutuhkan waktu untuk bekerja. Tunggu 3-5 menit kemudian dilakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Apabila belum teranestesi penuh ditunggu sampai dengan anestesi bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya. Pada batas tertentu bila dipandang perlu dapat dilakukan tambahan anestesi.

3) Obat anestesi Yang banyak digunakan adalah Lidocain HCl2%, baik yang ditambah adrenalin (Pehacain) ataupun tidak. Untuk anestesi infiltrasi dapat diencerkan sampai 0,5% dengan aquabides, dimaksudkan untuk mengurangi resiko intoksikasi obat. Dapat pula lidocain dioplos dengan marcain dengan perbandingan 50-70:30-50, untuk mendapatkan onset cepat dan durasi yang lama. Reaksi toksik dapat terjadi karena kesalahan penyuntikan sehingga obat masuk ke pembuluh darah atau karena dosis yang terlampau tinggi.

e. Pelepasan perlekatan preputium Pastikan anestesi sudah bekerja sebelum tindakan ini. Untuk mengetahui zat anestesi sudah bekerja atau belum, kita dapat melakukan jepitan menggunakan klem lurus pada kulit batang penis atau pada preputium. Cara untuk mengetahui perlekatan antara glans dengan preputium yaitu dengan menarik preputium ke arah proximal. Adanya perlekatan bisa total atau parsial. Teknik melepaskan perlekatan preputium dengan glans ada 2, yaitu: 1) Menggunakan klem Klem yang digunakan bisa klem mosquito atau pean (arteri). Caranya yaitu tangan operator memegang penis dan meretraksikan preputium ke proximal dengan tangan kiri, tangan kanan memegang klem, dengan membuka serta menutup klem pada tepi-tepi perlrkatan sampai glans terbebas sempurna. Perhatian untuk tidak melukai glans penis. 2) Menggunakan kasa Pegang penis dan retraksikan preputium ke arah proximal dengan tangan kanan dan menggunakan kasa. Perlahan-lahan tarik preputium ke proximal dengan tangan kiri dan kasa. Lakukan berkali-kali sampai glans penis terbebas. Setelah glans terbebas, olesi dengan betadine untuk prosedur asepsis. Biasan dengan tangan kiri dan kasa. Lakukan berkali-kali sampai glans penis terbebas. Setelah glans terbebas, olesi dengan betadine untuk prosedur asepsis. Biasanya tempat perlekatan terjadi laserasi yang di kemudian hari bisa menjadi infeksi. f. Operasi Teknik yang dipakai dalam proses khitan/sirkumsisi ada banyak. Dalam buku ini, akan dijelaskan salah satu teknik yang sering digunakan oleh tenaga medis, yaitu teknik dorsumsisi. Teknik dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong preputium pada bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis ke arah proksimal, kemudian dilakukan pemotongan sirkuler kekiri dan kekanan sejajar sulcus coronarius. Keuntungan dari teknik ini yaitu: 1) Kelebihan kulit mukosa bisa diatur 2) Resiko menyayat/memotong penis lebih kecil 3) Mudah mengatur panjang pendek pemotongan mukosa 4) Tidak melukai glans dan frenulum 5) Pendarahan bisa cepat diatasi 6) Baik untuk penderita phimosis/paraphimosis

7) Baik untuk pemula (teknik yang paling aman) Kerugian dari teknik ini yaitu: 1) Pendarahan relatif lebih banyak 2) Teknik sulit dan lebih rumit 3) Insisi sering tidak rata, tidak simetris 4) Waktu lebih lama Urutan/tahapan teknik dorsumsisi yaitu: 1. Tandai batas insisi dengan menjepit kulit preputium dengan klem/pinset.

2. Preputium dijepit klem pada jam 11, 1 dan jam 6 ditarik ke distal. 3. Preputium dijepit dengan klem bengkok dan frenulum dijepit dengan kocher 4. Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan menggunakan gunting kearah sulcus coronarius, sisakan mukosa kulit secukupnya dari bagian distal sulcus, pasang tali kendali.

5. Pindahkan

klem

(dari

jam

dan

11

ke

ujung

distal

sayatan.

Insisi melingkar ke kiri dan ke kanan dengan arah serong menuju frenulum di distal penis (pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali ) 6. Buat tali kendali pada jam 3 dan 9 7. Gunting dan rapikan kelebihan mukosa

8. Rawat perdarahan yang terjadi g. Hemostasis Perawatan perdarahan dilakukan dengan mencari sumber perdarahan dengan menghapus daerah luka dengan menggunakan kasa. Bila didapatkan sumber perdarahan segera dijepit dengan klem/pean arteri kecil. Tarik klem, ligasi dengan mengikat jaringan sumber perdarahan dengan catgut. Potong ikatan sependek mungkin. Cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal yang serupa. h. Wound suture 1) Jahitan Frenulum Frenulum biasanya dijahit dengan matras horizontal atau boleh dengan matras 8 (cross). Setelah dijahit sisakan benang untuk digunakan sebagai kendali. 2) Jahitan Dorsal Jahitan pada dorsal penis mengunakan jahitan simpul. Sisakan benang untuk dibuat tali kendali. 3) Jahitan bagian kulit mukosa yang lain Dengan menggunakan kendali untuk mengarahkan posisi penis jahit sekeliling luka dengan jahitan simpul (jam 12). Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3 dan 9 atau jam 2, 4, 8, dan 10. Tidak dianjurkan mengikatnya terlalu erat. Tidak dianjurkan

menggunakan jahitan jelujur (Continuous Suture). Bila telah dijahit semua maka lihat apakah ada bagian yang renggang yang memerlukan jahitan. i. Wound care Setelah selesai dijahit olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotik. Perawatan luka bisa dilakukan dengan metode tertutup atau terbuka. 1) Metode terbuka (Open Care) Perawatan ini bisa dilakukan bila ada jaminan penderita mampu menjaga kebersihan luka. Setelah diolesi betadine dan salep antibiotika biarkan secara terbuka. 2) Metode tertutup (Close Care) Setelah diberi betadine dan salep antibiotika, berikan sufratule secara melingkar. Tutup denga kasa steril, ujung kain kasa dipilin sebagai tempat fiksasi supra pubic dengan menggunakan plester (Balutan Suspensorium) atau biarkan berbentuk cincin (Balutan Ring). j. Post Operation Care 1) Medikamentosa a) Analgetika: Antalgin 500mg PO 3dd1; Asam Mefenamat 500mg PO 3dd1 b) Antibiotika: Amoksisilin 500mg PO 3dd1; Eritromisin 500mg 3dd1 c) Vitamin: Vitamin B Complex; Vitamin C 2) Edukasi a) Luka dalam 3 hari jangan kena air. b) Hati hati dengan perdarahan post circumsisi, bila ada segera kontrol. c) Perbanyak istirahat. d) Bila selesai kencing hapus sisa air kencing dengan tisue atau kasa. e) Perbanyak makan dan minum yang bergizi terutama yang banyak mengandung protein, tidak ada larangan makan. f) Setelah 3-5 hari post circumsisi buka perban di rumah segera kontrol.