PERSALINAN GAMELLI

Diagnosis

Diagnosis Banding

Komplikasi Ibu

Komplikasi bayi
1. 2. 3. 4. 5. Bayi prematur IUGR Asfiksia Kembang Siam Transfusi syndrom (Darah di transfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resepien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resepien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis

5. Vanishing Twin Syndrome

Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12% diantara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14% diantaranya bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada kebanyakan kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish), dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal.
Pada 21 63% konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Kelainan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologic/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup

Penanganan Saat Kehamilan

1. Antenatal care Mulai kehamilan 24 minggu = tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu = tiap minggu Sehingga tanda tanda pre-eklampsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera

2. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu dapat menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik

3. Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang 4. Pemberian tablet tambah darah 3 x sehari 5. Diperbolehkan penggunaan korset untuk mengurangi beban perut

PRESENTASI
Presentasi janin yang paling sering adalah kepalakepala (42%), Kepala-bokong (27%) sisanya kepala-lintang (18%), Bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan

PENATALAKSANAAN DALAM PERSALINAN

Tersedia tenaga yang kompeten Terdiri dari beberapa orang (TIM) Penolong siap untuk melakukan resusitasi dan menyiapkan diri jika terjadi komplikasi perdarahan Infus terpasang

PENANGANAN BERDASARKAN PRESENTASI

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang.

PENANGANAN BERDASARKAN PRESENTASI

Jika lintang pada janin kedua, dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam

Interval Kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi. Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi II dilahirkan.

Langkah Klinik
Persiapan alat = sama dengan persiapan persalinan normal Harus disiapkan alat resusitasi dan perlengkapan untuk pemasangan infus Harus disiapkan alat dan obat untuk penganan perdarahan post partum

Kala I
Melakukan pemeriksaan abdomen dengan metode Leopold untuk memastikan Letak dan presentasi kedua janin Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan letak dan presentasi kepala untuk menyesuaikan dengan hasil pemeriksaan abdomen Dalam penapisan APN,persalinan kembar merupakan indikasi untuk di rujuk

 Pemantauan kala I dengan menggunakan partograf Infus dipasang untuk profilaksis

KALA II Melahirkan anak Pertama dengan presentasi Kepala

Pertolongan Persalinan Kala II

MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA

Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua:

Ibu mempunyai keinginan untuk meneran Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya. Perineum menonjol. vulva-vagina dan sfingter anal membuka.

MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esesial untuk menolong persalinan dan menatalaksakan komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Menyiapkan ampul oksitoksin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set Untuk resusitasi : tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.

3.
4.

Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.

Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi yang bersih.

5.

Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi. Memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk semua pemeriksaan dalam. Menghisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkannya kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik

6.

MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK

Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi.

Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap meka lakukan amniotomi

Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan

 Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120- 160 x/m) Mengambil tindakan yang sesuai jika DTT dalam batas normal. Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

IV. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN
Beritahu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yng nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
Tunggu hingga timul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin Jelaskan pada keluarga tentang peran mereka dalam mendukung dan memberi semangat untuk meneran secara benar

Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman)

Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran : Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang sama) Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu Berikan cukup asupan cairan per-oral Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera berakhir setelah 120 menit (2 jam) meneran jika primigravida atau 60 menit jika multigravida

 Letakkan handuk bersih (untuk mengerinkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

 Pada saat ibu mengedan dan kepala membuka vulva serta mendorong perineum pertimbangkan untuk melakukan episiotomi mediolateral Indikasi episiotomi berhubungan dengan gamelli:
Prematur Gawat janin

VI. PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI

Lahirnya kepala Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.

Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu tejadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat begian atas kepala bayi Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut

 Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang

 Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang .Setelah kedua bahu lahir, geser bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang dan memegang lengan dan siku sebelah atas Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jarijari lainnya

 Letakkan bayi diatas perut ibu sambil melakukan penilaian selintas apakah bayi bernapas, tonus otot, warna kulit, cukup bulan ? Air ketuban jernih
Keringkan bayi dan lakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat Serahkan bayi pada tim yang lain untuk penangana bayi baru lahir

Melahirkan JANIN Kedua

Istirahatkan ibu Lepaskan sarung tangan di larutan klorin Lakukan pemeriksaan abdomoninal untuk menentukan presentasi janin kedua dan nilai his Lakukan pemeriksaan denyut jantung janin Jika his kuat, tahan fundus uteri kemudian fiksasikan kepala bayi agar masuk ke dalam PAP Pasang kedua sarung tangan kembali Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan :
Letak dan presentasi serta penurunan presentasi Keutuhan selaput Ketuban Adanya penyulit, seperti prolapsus tali pusat

 Jika janin kedua bukan presentasi kepala lakukan rujukan Jika di RS, janin kedua bukan presentasi kepala dapat dilakukan versi luar atau versi ekstraksi dan jika tidak berhasil lakukan persalinan perabdominal

Jika presentasi kepala : Jika kepala sudah masuk PAP lakukan Amniotomi, pastikan tidak ada prolapsus tali pusat Pimpin ibu mengedan Letakkan kain diatas perut ibu dan lanjutkan pertolongan seperti sebelumnya sampai bayi kedua lahir.

Jika janin kedua lahir

Letakkan bayi diatas perut ibu sambil melakukan penilaian selintas apakah bayi bernapas, tonus otot, warna kulit, cukup bulan ? Air ketuban jernih
Keringkan bayi dan lakukan penjepitan dan pemotongan tali pusat

Serahkan bayi pada tim yang lain untuk penanganan bayi baru lahir

Kala III
Segera setelah janin kedua lahir, berikan drip oksitosin 10 unit Lakukan manajemen aktif kala III
Pemberian oksitosin 10 unit IM Melakukan Peregangan Tali Pusat terkendali Melakukan masase uterus setelah plasenta lahir

Cara melakukan PTT

Memindahkan klem pada kedua tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.

 Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial). Segera setelah plsena lahir lakukan masase uterus

 Periksa kelengkapan plasenta Perhatikan perdarahan yang terjadi jika kontraksi tidak baik, berikan uterotonika Lakukan penjahitan bekas episitomi Bersihkan bekas alat dan bahan habis pakai Periksa kondisi ibu dan catat Pantau Kala IV

Versi
Versi adalah suatu tindakan merubah letak janin dari suatu kutub ke kutub yang lain yang lebih menguntungkan untuk persalinan pervaginam

VERSI LUAR
Versi Luar ada dua macam, yaitu: VERSI SEFALIK: Dilakukan pada : - presentasi bokong - Letak lintang VERSI PODALIK Dilakukan pada : letak lintang presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka presentasi kepala dengan tangan terkemuka

Syarat untuk melakukan Versi Luar : 1. Ketuban belum pecah 2. Tidak ada DKP/panggul sempit 3. Janin diyakini dapat lahir pervaginam 4. Pembukaan < 4 cm 5. Bagian terendah janin masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul 6. Tersedia Ruang operasi jika diperlukan seksio sesar darurat

Kontraindikasi dalam melakukan versi luar: 1. Ketubah pecah 2. Hipertensi - dapat menyebabkan terjadinya solusio plasenta 3. Cacat rahim (bekas SC) - dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri 4. Plasenta Previa/perdarahan ante partum 5. janin petama pada Kehamilan Ganda - dpat menyebabkan interlocking dan bergesernya janin yang lainnya 6. Primigravida Tua - faktor sosial>

CARA MELAKUKAN :
Tahap mobilisasi: Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul, Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu.

 Tahap Eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka ibu

 Tahap Rotasi Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak ada tahanan. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi gawat janin atau tidak

 Tahap Fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang

 Versi Luar dianggap gagal apabila: 1. Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan 2. Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula 3. Terdapat tahanan saat memutar janin

Komplikasi versi luar: Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat. Ketuban pecah Ruptur uteri

VERSI EKSTRAKSI
Versi yang dilakukan secara kombinasi, dimana terdapat dua macam tindakan, yaitu versi , dan ekstraksi. Versi ini dilakukan pada pembukaan lengkap

Indikasi pada versi ekstraksi: 1. Anak kedua gemelli letak lintang 2. Letak kepala dengan prolaps tali pusat 3. Presentasi dahi

 Kontra indikasi pada versi ekstraksi: 1. Ruptur uteri 2. Cacat rahim (bekas SC) Syarat dilakukan versi ekstraksi: 1. Pembukaan lengkap 2. Ketuban belum pecah/ baru pecah 3. Janin belum masuk pintu atas panggul 4. Dinding rahim harus rileks, karena itu harus dilakukan dalam keadaan narkose umum.