VERUKA VULGARIS DEFINISI Veruka atau warts adalah proliferasi jinak dari kulit dan mukosa yang disebabkan

oleh infeksi papilomavirus. Virus ini tidak meinimbulkan tanda atau gejala akut tapi menginduksi ekspansi sel epitel yang fokal dan lambat.1 Veruka Vulgaris merupakan salah satu bentuk klinis dari Veruka yang paling umum yang dapat muncul pada bagian tubuh mana saja, yang biasanya disebarkan oleh autoinokulasi oleh tangan.2 ETIOLOGI Veruka atau warts secara umum disebabkan oleh Human Papiloma Virus (HPV). Veruka Vulgaris disebabkan oleh subtipe dari HPV yaitu HPV 2, tetapi sangat terkait dengan tipe 27, 57, 63, 1 dan 4. Infeksi HPV dapat terjadi pada segala usia, tetapi jarang pada bayi dan masa kanak awal. 3 Veruka vulgaris paling sering terjadi antara usia 5 sampai 30 dan hanya 15% yang terjadi pada usia di atas 35 tahun. Pengolah daging memiliki prevalensi tertinggi untuk menderita penyakit ini karena HPV 2 dan HPV -4 bersarang di daging. 2 Faktor yang mengganggu fungsi epidermis akan menjadi faktor predisposisi perkembangan penyakit. Kurangnya model binatang percobaan untuk HPV, kesulitan untuk menemukan orang yang tidak pernah terinfeksi HPV, dan tipe HPV yang sangat beragam menyebabkan tertundanya penelitian dan penjelasan mengenai mekanisme imun terhadap virus ini.3

Gambar 1. Human Papiloma Virus pada mikroskop elektron1 PATOGENESIS Penyebaran dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Untuk menginfeksi, HPV harus melakukan kontak dengan stem cell pada lamina basalis di epidermis. Setelah itu,

infeksi tersebut harus dibantu oleh faktor yang mengganggu fungsi epidermis seperti trauma (termasuk abrasi ringan), maserasi, atau keduanya. Sebagai contoh, veruka vulgaris dapat terjadi pada jari orang yang suka menggigit kuku atau daerah periungual. Sinar ultraviolet juga dapat memprovokasi timbulnya veruka vulgaris.3,4 Setelah melakukan kontak dengan lamina basalis, HPV melakukan replikasi di bagian atas epitel yang terdiri atas keratinosit yang tidak bereplikasi. HPV harus memblok diferensiasi terminal dan menstimulasi sel untuk menyediakan enzim dan ko-faktor yang dibutuhkan untuk replikasi DNA virus. Eksperimen telah menunjukkan bahwa protein HPV dapat mempengaruhi proliferasi sel dan menghambat kematian sel melalui apoptosis. Aktivitas ini bervariasi sesuai dengan tipe dari HPV. Hal ini menimbulkan pembagian jenis HPV menjadi 2 jenis yaitu HPV high risk dan low risk. Sesuai dengan namanya, HPV high risk memiliki aktivitas yang tinggi dan HPV low risk biasanya kurang aktif.1 HPV memiliki beberapa protein yang bertanggung jawab dalam mengaktivasi pertumbuhan sel, dan menghambat apoptosi, yaitu protein E5, E6, dan E7. E6 dan E7 berikatan dengan tumor supressor p53 dan mengakibatkan degradasi. Hal ini menyebabkan sifat inhibisi dari dari protein tersebut menjadi berkurang. Studi mendemonstrasikan bahwa degradasi p53 tidak mencukupi untuk menimbulkan gejala klinis, sehingga mekanisme kerja E6 dan E7 harus diteliti lebih lanjut. Mekanisme kerja lainnya dari protein E6 adalah dengan menstimulasi ekspresi dari hTERT yang merupakan katalis telomerase. Enzim ini memproteksi ujung kromosom dan menghambat proses penuaan sel. Sedangkan mekanisme kerja dari protein E5 adalah dengan mengaktivasi reseptor growth factor.1 HPV menimbulkan akantosis dan hiperkeratosis, biasanya dengan terbentuknya koilositosis dari keratiosit. Pada koilosit dan sel granular lainnya, ditemukan basophylic nuclear inclusion body, yang terbentuk dari partikel virus. Sel epidermis yang berada di atas akan memiliki inklusi eosinofil yang menunjukkan granul keratohialin yang irreguler.3 GEJALA KLINIK Periode inkubasi HPV berkisar antara beberapa minggu hingga 1 tahun. Tidak ada gejala prodromal yang diketahui.3 Pasien biasanya datang dengan keluhan papul yang membesar secara perlahan. Kemunculan lesi yang sama pada sekitar lesi primer menunjukkan penyebaran lokal dan dapat dijadikan sebagai dasar diagnosis infeksi HPV.1 Papul yang ditemukan pada pasien

berbentuk bulat berwarna abu abu, besarnya lentikular atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa). Dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan (fenomena Kbner).5

Gambar 2. Berbagai Macam Veruka Vulgaris3 Predileksi lesi ini terutama pada estremitas bagian ekstensor. Walaupun demikian, penyebarannya dapat ke bagian lain tubuh termasuk mukosa mulut dan hidung.5 Biasanya lesi ini terbentuk papul tunggal maupun berkelompok.1 Veruka vulgaris akan menghilang dengan sendirinya, tetapi beberapa akan bertahan selama berbulan bulan, bahkan bertahun tahun.6 Biasanya lesi ini tidak memiliki gejala dan tidak nyeri, kecuali bila berada pada daerah telapak tangan, terluka, atau saat berada dibawah kuku dan kelopak mata. Perubahan veruka vulgaris ke arah keganasan sangat jarang, tapi telah dilaporkan terjadinya dalam kasus pasien immunosupresi. 3 Perubahan lesi ke keganasan disebut epidermodysplasia verruciformis yang dihipotesis memiliki dasar hipersensitivitas tipe lambat.6

DIAGNOSA Bentuk klinis yang khas dan riwayat pertumbuhan papul yang lambat biasanya mengarahkan diagnosis ke veruka vulgaris. Untuk diagnosis pasti, dilakukan pemeriksaan histopatologi yang menggambarkan proses hiperplasia ekstensif yang mengandung badan inkluasi baik intranuklear maupun intrasitoplasmik.1

Gambar 3. Gambaran Histopatologi Veruka Vulgaris1 DIAGNOSIS BANDING

1. Kondiloma Akuminata5

Pada kondiloma akuminata, lesi yang terjadi berupa vegetasi bertangkai dan permukaan yang berjonjot.

Gambar 4. Kondiloma Akuminata Klasik3

2. Karsinoma Sel Skuamosa5

Vegetasi seperti kembang kol, mudah berdarah, dan berbau.

PENATALAKSANAAN Penanganan veruka bergantung pada tingkat ketidaknyamanan fisik dan emosional, besar lesi, status immunologi pasien, dan kemauan pasien untuk mendapatkan terapi. Beberapa terapi yang dapat dilakukan pada veruka vulgaris adalah:
1. Bahan Kaustik5,1,4

Larutan Ag NO3 25%, asam trikloroasetat 50%, dan fenol likuifaktum dapai digunakan sebagai terapi topikal yang dapat menghancurkan dan mengelupas kulit yang terinfeksi. Larutan dioleskan pada pagi dan malam hari, dan debris dari lesi dibersihkan oleh pasien setiap hari setelah mandi. Pembersihan debridemen yang lebih lanjut dilakukan oleh dokter setiap 2 minggu sampai penyembuhan terjadi.
2. Bedah Beku (Cryotheraphy)4

Nitrogen cair merupakan modalitas terapi yang paling efektif. Pada orang yang berpengalaman, terapi ini aman dan tidak meninggalkan bekas. Efek samping yang dapat terjadi adalah penyebaran lesi ke pinggir blister.

Gambar 5.Bedah beku dan efek sampingnya7

3. Bedah Skalpel, Listrik, dan Laser5,4

Teknik ini merupakan pilihan yang paling ekonomis, tetapi memiliki kekurangan seperi memerlukan anestesi dan kemungkinan merusak jaringan lainnya dapat terjadi.

Daftar Pustaka

1. Androphy, E., Lowy, D. Warts in: Wolf

K., Goldsmith L.A., Katz S.I., editors. Fizpatricks Dermatology in General Medicine. 7th Ed. New York: McGrawHill; 2008. Pg 196.1914-1923 Dermatology. 10th Ed. Canada: Eleviser; 2008. Pg. 403-413

2. James, W., Berger, T., Elston, D., editors. Andrews Disease of the Skin: Clinical

3. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C., editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th

Ed. Australia: Blackshell Publishing Company; 2005. Pg. 33.39-51

4. Trozak, D., Tennenhouse, D., Russell, J., editors Dermatology Skills for Primary Care: An

Illustrated Guide. New Jersey: Humana Press; 2006. Pg. 59-64

5. Djuanda A., editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th Ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia; 2007. Pg. 112-114

6. Marks, R., editor. Roxburghs Common Skin Diseases. 17th Ed. London: Arnold; 2003. Pg.

53-55
7. Habif T., editor. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 4th Ed.

USA: mosby; 2003. Pg. 371