SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para Ahli Waris Si_Almarhum yang meninggal dunia pada tanggal Tanggal_Meninggal di Alamat_Si_Almarhun, menyatakan dengan sesungguhnya bersedia di angkat sumpah bahwa dari perkawinan Almarhum Si_Almarhum dengan Istrinya Suami_Istri telah dilahirkannya Jumlah_Anak Orang anak yang kini masih hidup yakni : 1. Suami_Istri (Suami/Istri) sesuai dengan kartu keluarga Umur

Umur_Suami_Istri Tahun Alamat Alamat_Suami_Istri. 2. Anak_Pertama (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur Anak_Pertama Tahun Alamat Alamat_Anak_Pertma. 3. Anak_Kedua (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur Anak_Kedua Tahun Alamat Alamat_Anak_Kedua. 4. Umur_Anak_ketiga (anak) sesuai dengan akta kelahiran/kartu keluarga Umur Umur_Anak_ketigaTahun Alamat Alamat_Anak_ketiga. Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris dari Almarhum Si_Almarhum, terdiri dari 1 (satu) Suami/Istri dan Jumlah_Anak Orang anak, dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Anak/Saudara Kami yang bernama Anak_Pertama. Ditetapkan, Tanggal_Ditetapkan Para Ahli Waris : 1. Suami_Istri 2. Anak_Pertama 3. Anak_Kedua 4. Anak_Ketiga ( ( ( ( ) ) ) )

Nomor

: Nomor_Surat_Keterangan_Ahli_Waris

Tanggal : Tanggal_Surat_Keterangan_Ahli_Waris Mengetahui, SAKSI SAKSI : 1. Nama_Saksi_Pertama ( Ketua RT. 2. Nama_Saksi_Kedua Jabatan_Saksi_Kedua Nama_Pejabat_Setempat Nip. NIP ( ) ) Pejabat_Setempat