Revisin y Puesta al Da de los

Expansores de Volumen






Prof. A. Garca de Lorenzo y Mateos

Ctedra de Medicina Crtica

HIPOTENSIN
SHOCK
HEMORRAGIA
DISTRIBUCIN
Too much water in the wrong site !!!
Prot.
Na
+
K
+
Cl
-
Na
+
K
+
H
2
O
vascular intersticial intracelular
REGULACION HIDROELECTROLITICA
ENTRE LIQUIDOS CORPORALES
Distribucin de Lquidos
Corporales
Extracelular 34%
Intracelular 66%
Intersticial
75%
Vascular
25%
3,5 L 10,5 L 28 L
Agua Corporal Total: 60% del Peso Corporal
SHOCK
PARCIALMENTE
COMPENSADO
LA RESUCITACIN DE UNA SITUACIN
NO FINALIZA HASTA QUE DESAPARECE
CUALQUIER EVIDENCIA DE ALTERACIN
EN LA OXIGENACIN TISULAR
SHOCK
PARCIALMENTE
COMPENSADO. II
La TA, dbito urinario y los gases
pueden ser normales

Persistencia de acidosis tisular
(territorio esplcnico ...)
Rivers E, Nguyen B,
Havstad S et al.
Early goal-directed
therapy in the
treatment of severe
sepsis and septic
shock
NEJM
2001; 345:1368-77
VOLUMEN IDEAL
Potente expansor
-an en pequeas cantidades-

Efecto inmediato
Duracin de efecto 4-6
horas


Sin efectos secundarios o
toxicidad
No problemas de
almacenamiento
No reacciones ni enfermedades
Barato (coste-tratamiento)


Capaz de transportar O
2
?

VOLUMEN
Controversia

COLOIDES vs
CRISTALOIDES

COLOIDES vs COLOIDES


SOLUCIN DE DILUCIN

VOLUMEN
Tipos

CRISTALOIDES

COLOIDES

PRODUCTOS BIOLGICOS

Salino 0,9 %, Ringer Lactado, Salinos
Hipertnicos

Almidones, Poligelinas, Dextranos

Concentrado de hemates, albmina,
sangre completa, plaquetas, PFC

Hipotnicos
Salino 0,45%

Isotnicos
Dextrosa 5%
Salino 0,9%
Ringer
Ringer Lactado

Hipertnicos
Salino 3%, 5%,
7,5%
Albmina 20%, PFC

Hidroxietilalmidn(es)

Heta-starch
Hexa-starch
Penta-starch
Tetra-starch

Poligelina (s)
Dextrano 40
Dextrano 70

CRISTALOIDES
COLOIDES

Tipos de Soluciones
CRISTALOIDES

Hipotnicos

Salino 0,45%



Hipertnicos

Salino 3%, 5%,
7,5%




Isotnicos

Salino 0,9%
Ringer
Ringer Lactado
Composicin de
Cristaloides Isotnicos
Electrolitos Salino 0,9% Ringer L Ringer
Plasma
Na
+
154 130 147 140
Cl
-
154 109 155 102
K
+
- 4 4 4
Ca
++
- 3 4 4,6
Lactato - 28 - 1
Osm. 308 273 309 290
Cristaloides
NO TXICOS, SEGUROS, ARREACTIVOS

Hipotnicos No indicados como expansores, al igual
que la dextrosa al 5 %

Isotnicos
Salino Normal y Ringer L ms utilizados, igual de
efectivos
Necesidad de Grandes Volmenes para remontar la
situacin hemodinmica (4 veces la prdida)
Complicaciones Asociadas al
Uso de Cristaloides
Relacionadas a volumen inadecuado
Fracaso Renal Agudo
Progresin del shock

Relacionadas a volumen excesivo
Edema Tisular (pulmonar y perifrico)

Alteraciones Electrolticas
Salino Normal -> Hipercloremia -> Acidosis
metablica
Ringer L: Alcalosis Metablica (NO demostrada la
acidosis)

Tipos de Salino Hipertnico
Salino
3%
Salino
5%
Salino
7,5%
Salino
0,9%
517 860 1293 154
Osmolaridad
mOsm/l
Na
mEq/l
+
1034 1724 2586 308
Efecto de la Infusin de
Salino Hipertnico
Salino Intracelular Intersticial Vascular Na
+
Osm
0,9%
28
-
11,25
| 0,75
3,75
| 0,25 141 282
3%
26,8
+ 1,2
12,15
| 1,65
4,05
| 0,55 146 292
5%
26
+ 2
12,75
| 2,25
4,25
| 0,75 150 300
7,5%
25,2
+ 2,8
13,35
| 2,85
4,45
| 0,95 155 311
Administracin de 1L de Salino
Salino Hipertnico
VENTAJAS
1. Expansin de Volumen Extracelular muy
efectiva (ms que volumen infundido)
2. + de Agua Tisular (cerebral y extracerebral)
3. Efecto ligeramente Inotrpico positivo
4. + Resistencias Perifricas
5. + Presin Intracraneal
6. | Flujo Cerebral
7. Mejora el Potencial de Accin
Transmembrana
Salino Hipertnico
DESVENTAJAS
Aumento de la Osmolaridad
Corto efecto
Hipernatremia e Hipercloremia
Acidosis Metablica
Insuficiencia renal
Hipokaliemia
Hemorragia Cerebral
Mielinolisis Pontina
Edema Pulmonar

Hemorragia NO controlada
Salino Hipertnico
Monitorizacin
Natremia ( < 160 mEq/l)
Osmolaridad ( < 350 mOsm/Kg)

Controversia
Indicaciones
Ritmo de Infusin
Volumen Total
Doyle JA et al. The use of hypertonic saline in the treatment of
traumatic brain injury. J Trauma 2001; 50:367-83
Salino Hipertnico: Indicaciones

Quemados
Shock Hemorrgico
Hemorragia Controlada: ms
efectivo que el salino isotnico
Hemorragia NO Controlada: menor
supervivencia
Trauma: necesidad de menos
volumen, menos tiempo
Trauma Craneal: Edema Cerebral
Salino Hipertnico y Trauma

En traumatismos con presencia de
coma e hipotensin, la administracin
precoz prehospitalaria de SH 7,5 %
(250 ml o 4 ml/kg) mejora la evolucin
neurolgica a largo plazo en
comparacin con las terapias estandar
Cooper & Murray 2001
Comparacin entre RL,
gelatinas, SH 2 %
Perros
Hemorragia gradual
EFICACIA RESUCITADORA (ER): TA, GC, PCP
ER:
Gelatinas > RL
SH: igual eficacia pero mayor natremia
Rabanal et al. Med Intensiva 2000; 24:398-404




Tipos de
Soluciones
COLOIDES

Albmina 20%
PFC

Poligelina (s)

Dextrano 40
(Rheomacrodex)
Dextrano 70
(Macrodex)

Hidroxietilalmidon
es

Elohes
Hesteril
Voluven
HES 450
Otros:
HyperHaes (SVR)
Albmina

P. molecular 65.000
Responsable 80% de
Pres. onctica del
plasma
(+ 50 + 66 P.
onc,)
1 gr fija 18 ml H
2
O
Concentracin 20%
Preparada en salino
isotnico
T
1/2
: 16 horas
EFECTOS
SECUNDARIOS


Reacciones Alrgicas
+ Ca
++
+ inotropismo
Alt. funcin Pulmonar (?)
Alt. Coagulacin (?)
Enfermedades

CARA
Albmina: efectos adversos

Anomalas de la coagulacin (heparin-like)
Jorgensen KA Throm Res 1980
Empeoramiento de la funcin respiratoria
Weaver DW et al. Arch Surg 1978
Alteracin de la respuesta inmune (Ig en sangre)
Blumberg N, Heal JM. Am J Med 1996
van de Watering et al Circulation 1998
Aumenta el riesgo de I. Renal (F. glomerular)
Gore DC J Trauma Injury Infect Crit Care 1996
Disminuye los niveles de Ca inico: inotropismo negativo
Carlson RW et al. Anesth Rev 1990

18 EC (Cochrane y otros); 6 categoras:
Ciruga o trauma
Quemados
Hipoalbuminemia
Neonatos de alto riesgo
Ascitis
otras
No efectos globales sobre la mortalidad
Posible beneficio sobre supervivencia
Segn parmetros de seguridad, no hay
evidencia para retirar la albmina
Wilkes MM, Navis RJ: Patient survival after human albumin
administration: a meta-analysis of randomized, controlled trials.
Ann Inter Med 2001; 135:149-64
Albmina y MBE:
la ltima recomendacin?
4 %
Indicacin clnica
ciruga o trauma
otras

Tipo de complicaciones
muerte
cardiovascular

respiratoria
renal, heptica, GI
infecciosa, otras

Morbilidad total


Plasma Fresco Congelado
NO est indicado:
Como expansor plasmtico:
Como fuente de inmunoglobulinas (con excepciones)
Como substrato nutricional
Para aportar fibronectina

SOLO est indicado:
En la coagulopata postrasfusional con tiempos de
protrombina y TPTA alargados
En la intoxicacin grave por dicumarnicos
Quemado Crtico
Concentrado de Hemates
Iniciar trasfusin de concentrado de
hemates
- sin esperar al hematocrito y en un paciente
politraumatizado -
cuando el aporte de volumen en menos de
60 min supere:

50 ml/kg (CR)
30 ml/kg (CO)
Fundamental Critical Care Support. SCCM 2002
Dextranos
Polmeros de Glucosa sintticos

Mezcla de diferentes tamaos
Dextrano 70 (Macrodex): Pm 70.000 (25-125.000)
Dextrano 40 (Rheomacrodex): Pm 40.000 (10-80.000)

Disueltos en Salino normal o dextrosa 5%
T
1/2
plasmtica proporcional al tamao de partculas
D 70 expansor tan efectivo como Hidroxietilalmidn
D 40 ms efectivo como expansor: vol plasmtico
1-1,5 veces el vol infundido, pero menor duracn
EFECTOS SECUNDARIOS

FRACASO RENAL AGUDO
ANAFILAXIA (0,1-0,2)
ALT. COAGULACIN:
Decrece la adhesividad
plaquetaria
Alt. estructura cogulo de
fibrina
Hemodilucin
Diuresis osmtica
Interferencia laboratorio:
Falsa Hiperglucemia
Falsa Hiperbilirubinemia
Pruebas Cruzadas
Disfuncin transitoria sistema inmune
Poligelinas
Gelatina modificada (del
colgeno). Polmero de
polipptidos
Peso molecular 35.000
T
1/2
: 2,5 hs
Disuelta en Salino normal

Alto contenido de Ca
++

(10 mEq/l)
Administracin
incompatible con
productos sanguneos
EFECTOS SECUNDARIOS

R. Anafilactoides
Liberacin de Histamina
Profilaxis
Antihistamnicos (H
1
, H
2
)
recomendada en
asmticos
Precaucin en enfermos
tratados con digitlicos
Aminograma (N
2
)
Priones?
Poligelinas
Fuidas Modificadas

Con puentes de urea

Rpida eliminacin a
travs de la membrana
renal
Hipooncticas con el
plasma
Bajo y breve poder
expansor
Breve eficacia en el
tiempo
No favorecen la
microcirculacin
Hidroxietilalmidones

Coloides sintticos
semejantes al glucgeno
Origen vegetal
Mezcla de partculas de
diferente P. molecular
T
1/2
: 2 das a 2,8 horas


Dosis mxima recomendada
1500-2500 ml/da (Boldt J.
Anasthesiol Intensivmed 2001;
36S:102-3) ?



EFECTOS SECUNDARIOS

Coagulopata (no referida
con Voluven)

Hiperamilasemia

Fracaso renal (Elohes)
Tipos:
segn PM, ISM y grado dehidroxietilacin (C
2
:C
6
)
Hetastarch (0,7):
Hextend: 650 Kd
HES 450: 450 Kd
Hexastarch (0,6):
Esteril: 200 Kd
Pentastarch (0,5):
Elohes: 200 Kd
HyperHaes: 200 Kd
Tetrastrach (0,4):
Voluven: 130 Kd


Los HES son soluciones
polidispersas

La mxima actividad
onctica se establece
entre 69.000 y 200.000
d.
Menos de 69.000 =
Eliminacin renal rpida
Ms de 200.000 =
lenta metabolizacin,
acumulacin, problemas
ISM
Hesteril

ISM =
0,5
(Pentastarch)
Un ISM elevado
enlentece la degradacin
Voluven

ISM = 0,4
(Tetrastarch)
CH
2
O
H

O
O
OH
H
O
O
O
O
OH
OHCH
2
CH
2
--O-CH
2
-CH
2
-
OH
-O-CH
2
-
CH
2
-OH
= grupos
hidroxietil
o
2
CH
2
--O-CH
2
-CH
2
-
OH
O
OH
6
H
O
O
O
O
OH
CH
2
OH
2
O
O
OH
OHCH
2
2
H
O
Elohes

ISM = 0,6
C2/C6
Elohes

C
2
/C
6
= 9:1
Hesteril

C
2
/C
6
=5:1
Un patrn de hidroxietilacin elevado (C
2
/C
6
)

dificulta la degradacin
Voluven

C
2
/C
6
= 9:1
CH
2
O
H

O
O
OH
H
O
O
O
O
OH
OHCH
2
CH
2
--O-CH
2
-CH
2
-
OH
-O-CH
2
-
CH
2
-OH
= grupos
hidroxietil
o
2
CH
2
--O-CH
2
-CH
2
-
OH
O
OH
6
H
O
O
O
O
OH
CH
2
OH
2
O
O
OH
OHCH
2
2
H
O
DURACIN del EFECTO
EXPANSOR
HEA 450/0,7 24 h
ELOHES 200/0,6 10-12 h
HESTERIL 200/0,5 4-6 h
130/0,4 4-6 h
Voluven

Q = K ( P
CAP
- P
INT
)
SISTEMICA PULMONAR

P. Capilar 17 7
P. Negativa Intersticial 5,3 8

FLUJO NETO (mmHg) 22,3 15
Frmula de Starling
(Permeabilidad Capilar Aumentada)
Coeficiente de Reflexin () = 0
o~1
o<1
En caso de permeabilidad alterada, son las molculas de HEA
de PM entre 100-300 Kd las que mejoran los coeficientes de
reflexin Tanaka 1993, Yeh 1992, Zikria 1989
EFECTO SELLANTE
HIDROXIETILALMIDONES (HEA).
PARMETROS COMPARATIVOS
HEA
70.000
HEA
200.000
HEA
450.000


La permeabilidad capilar decrece con
albmina (20 %) y dextrano (70),
no se modifica* o se reduce** con
HES (200/0,5)
y se incrementa con la gelatina
(puentes de urea 3,5 %)


* Holbek S et al. Crit Care Med 2000; 28:1089-95
** Rittoo D et al. Br J Surg 2000; 87(S):20 (pulmn; SIRS)
Permeabilidad Capilar

ACTIVACIN DE LOS NEUTRFILOS Y
AUMENTO DE LA ADHESIN

Al comparar SBP, Salino 0,9 %, RL, Dextran 40,
Hespan 6 %, Albmina 5 % y 25 %,
y HES 3,5 % y 7,5 %:
Los HES son los que producen
menos activacin y adhesin de
los neutrfilos
Rhee P et al. Crit Care Med 2000; 28:74-8
Diferencias Genricas entre
Coloides y Cristaloides

COLOIDES
Menor Incremento de Presin Hidrosttica
Aumento de Presin Onctica del Plasma
Acmulo en Intersticio si alta Permeabilidad Capilar
?

CRISTALOIDES
Mayor Sobrecarga de Lquidos
Disminucin Presin Onctica del Plasma (dilucional)
Tendencia a Edemas
COMPLICACIONES
Reacciones Anafilcticas
(Multicntrico; 19.593 pts; Laxenaire et al 1994)
Gelatinas: 0,345 %
Dextranos: 0,273 %
Albmina: 0,099 %
Almidones: 0,058 (0,006 Treib 1999)

Factores de riesgo independientes:

Gelatinas (OR = 4,81)
Dextranos (OR = 3,83)
Alergias med (OR = 3,16)
Sexo masculino (OR = 1,98)
Calcio
Aumento de la agregacin plaquetaria
Aumento de tiempo de sangrado
Precipitacin de medicamentos
No permite mezcla con sangre

Poligelina de puente de urea: 6,25 mmol
Poligelina fluida modificada: 0,4 mmol
Hesteril: 0 mmol
Elohes: 0 mmol
Voluven: 0 mmol
Coagulacin

La alteracin de la coagulacin se asocia a la
infusin en grandes cantidades de TODOS los
coloides.

Los que ms la alteran son los dextranos y los HES de alto
pm
Los HES de pm medio y alto grado de sustitucin
(200/0,62) o los de elevada razn de hidroxietilacin
(200/0,5/13) alteran ms la coagulacin que los HES
rpidamente degradables (200/0,5/6) y que las gelatinas.

De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood
coagulation: A comparative review. Crit Care Med 2001; 29:1261-7
Rin

Cristaloides
Salino Hipertnico
Dextranos
Albmina
Almidones (Heta y Hexa)
Rin
Aumento del Fracaso Renal -HES 200/0,6
vs gelatinas- en sepsis y shock sptico

Circunstancias:
Afectacin renal
Bajo volumen intravascular
Excesivo aporte
Aporte nico de volumen
Otras variables: VM, vasopresores ...
Schortgen F et al. Lancet 2001; 357:911-6
Aleluya, estamos acabando !!!!
CONCLUSIONES
FLUDOS DE REPOSICIN
ANLISIS DE RESULTADOS
SANGRE COMPLETA:

No recomendada

ALBMINA:

Aportes empricos
No mayor incidencia de complicaciones
Acmulo de albmina en el intersticio
GELATINAS:

Bajo poder expansor y corto tiempo de
accin
Anafilaxia
Histamina
Calcio
Nitrgeno (patrn de AAs)
ALMIDONES (de 100 a 200 Kd)

Inicio de accin
Duracin e intensidad del efecto expansor
Permeabilidad
Casi nulos efectos secundarios (coagulacin,
sangrado, rion ...)
Ausencia de calcio
Coste/tratamiento

INDICACIN
INDIVIDUALIZADA.
EMPLEO CONJUNTO

CRYCO Study
(use of volume expanders for shock in the intensive care unit: observational study)

31 pases
114 centros
5.811 ingresos en UCI
1.035 pacientes (18 %) en shock y con necesidad
de expansin

1.013 pacientes
TIPO de INGRESOS

Mdicos 50 %

Quirrgicos no reglados 25 %

Quirrgicos reglados 25 %

INDICACIN PARA LA EXPANSIN

Sepsis 38 %
Trauma 8 %
Shock hemorrgico 9 %
Hipovolemia postoperatoria 28 %
Deshidratacin 6 %
SDRA 2 %
Intoxicacin medicamentosa 2 %
Quemados 1 %
Insuficiencia cardiaca derecha 6 %
PRIMER EXPANSOR EMPLEADO

Coloides solo 30 %

Cristaloides solo 33 %

Cristaloides y Coloides 37 %
ESTRATEGIA EXPANSORA EN UCI

Coloides solo 14 %

Cristaloides solo 16 %

Cristaloides y Coloides 76 %
VOLUMEN ACUMULADO (litros)


Cristaloides 2,5 (1,0-6,5)

Coloides 1,6 (0,5-3,5)
FUTURO
SMALL VOLUME RESUSCITATION
Practicabilidad:
fcil transporte, infusin rpida, bajo volumen
Eficacia:
efecto volumtrico instantneo
mejora del GC y la reperfusin
aumento de la presin sistmica (driving
pressure)
restauracin de la perfusin microvascular
mejora de la funcin orgnica (renal, PIC ..)
Seguridad:
evitar la sobrecarga de volumen
compatibilidad con terapia convencional
Volume therapy in
the intensive care patient
we are still confused, but .
Boldt J. Intensive Care Med 2000;
26:1181-92
MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIN