Ficatul

Metode imagistice de examinare: - Ultrasonografia - Radiografia abdominala simpla - CT - Scintigrafia - Arteriografia hepatica - Splenoportografia - RMN - Tomografia cu emisie de pozitroni Examinarea CT a ficatului se face nativ si cu SDC prin sectiuni groase de 10-18mm si contigue , in apnee de obicei expiratorie. Explorarea nativa - este importanta permitind determinarea valorilor densitatii native a organului precum si decelarea proceselor patologice prin modificarile in sens hipo- sau hiper- ale acestei densitati. Explorarea cu SDC completeaza imaginile native prin posibilitatea aprecierii comportamentului structurilor patologice fata de aceasta , de unde se pot trage concluzii diagnostice. Administrarea SDC poate fi facuta in mai multe moduri : Injectarea intravenoasa - se poate face : - in bol : 100-150ml SDC 60-70 % injectata manual sau automatic - 1-1,5 ml/kg corp, 6-8ml/sec - dinamic - efectuindu-se sectiuni seriate dupa 13-15 sec. de la debutul injectarii asociate cu diagrame densitate -timp - prin perfuzie - 100 - 150 ml SDC 75% in ritm rapid .Examinarea incepe dupa ce a fost administrata jumatate din SDC - asociat : initial in bol apoi in perfuzie - expunerile tardive ( CT tardiva ) - la 4 ore dupa administrarea SDC este importanta reprezentind virful excretiei hepato-celulare cind ficatul este bine impregnat cu contrast pe cind leziunile focale nu. - angiografia CT este cea mai senzitiva metoda pentru decelarea leziunilor focale.Metoda consta in injectarea selectiva a SDC dupa tehnica dinamica , in A. hepatica sau in AMS (CT portografia).Injectarea in artere produce o crestere a densitatii leziunilor pentru ca tumorile sint vascularizate de A.hepatica.Injectarea in AMS produce o crestere a densitatii circulatiei porte astfel incit leziunile vascularizate de A.hepatica apar ca zone negative.Datorita scurgerii laminare a singelui injectarea in AMS poate duce la o impregnare hepatica neuniforma de aceea este bine a se asocia cu injectarea simultana si in artera splenica. Pentru vizualizarea tumorilor hepatice se poate utiliza lipiodolul ultrafluid sau EOE injectat in A.hepatica.Prin afinitatile sale pentru tesutul tumoral acesta este mai bine evidentiat. Pentru studiul cailor biliare se pot injecta SDC cu excretie biliara.

Aspectul CT normal al ficatului Ficatul este un organ parenchimatos ,omogen cu greutatea de 1500-1350 g, situat subdiafragmatic dr. Are densitatea cea mai mare 62-65 HU. El este format din 2 lobi. Limita dintre ei fiind reprezentata de o linie care porneste de pe fata inferioara si contine ligamentul rotund (venos) sau pe linia care uneste V.C.I cu vezicula biliara si peretele abdominal iar in partea superioara de V.hepatica medie. Hilul hepatic contine V.porta , A.heptica si calea biliara principala care nu se pot diferentia pe sectiunile native. Vena porta e situata latero-extern ;calea biliara medial iar A.hepatica anterior caii biliare. Diferentierea elementelor anatomice componente ale hilului se face prin examinarile cu SDC. Segmentele hepatice : ficatul poate fi divizat in 8 segmente: Segmentul I - segmentul caudat prezinta o vascularizatie arteriala printr-o ramura a A.hepatice.Venele acestui lob se varsa in V.C.I Topografic el este situat anterior V.C.I si posterior V.porta si hilului hepatic Segmentul II - este situat in LHS cranial Segmentul III - este situat in LHS caudal Segmetul IV - este situat in LHS medial de ligamentul falciform, intre V.hepatica stinga si medie Segmentul V - este situat caudal si ventral Segmentul VI - este situat caudal si dorsal Segmentul VII - este situat cranial ventral Segmentul VIII - este situat cranial dorsal Circulatia arteriala e reprezentata de A.hepatica, ramura a trunchiului celiac care se divide in ramuri lobare si segmentare. A.hepatica se vede bine imediat dupa injectarea SDC apoi ea devine izodensa in comparatie cu V.P. care acumuleaza SDC. Circulatia venoasa e reprezentata de V.suprahepatice si V.porta. Venele suprahepatice in numar de 3 converg spre vena cava inferioara; ele sint situate in spatiile interlobare si intersegmentare. Vena suprahepatica stinga separa segmentele II-III de segmentul IV. Vena suprahepatica medie este situata intre LHS si LHD separind segmentul IV de segmentul VIII. Vena suprahepatica dreapta este situata intre segmentele VII si VIII. Vena porta se divide la nivelul hilului hepatic in 2 ramuri: *V.porta dreapta care are un traiect orizontal si continua trunchiul principal. *V.porta stinga care se dispune perpendicular pe trunchiul principal Fiecare ramura a venei porte se divide in ramuri segmentare. Artera hepatica ,vena porta si canalele biliare se gasesc la nivel lobar si segmentar. V.C.I are o forma ovala si este inconjurata de tesut hepatic in portiunea sa superioara - a nu se confunda cu un proces patologic hipodens . Ficatul prezinta 2 fisuri : *fisura ligamentului venos - dispusa orizontal *fisura ligamentului falciform (terres) dispusa perpendicular.

Vezicula biliara este situata pe fata inferioara a ficatului, intre LHD si LHS, are o forma ovoidala, eliptica. Peretele vezicular este mai evident dupa administrarea SDC. Infundibulul este cudat si poate fi uneori confundat cu un calcul.

BOLILE PARENCHIMULUI HEPATIC; HEPATOPATII CIRCUMSCRISE TUMORI MALIGNE

Carcinomul hepatocelular (Hepatomul) Carcimonul hepatocelular se dezvolta din hepatociti si apare mai frecvent (50%) la bolnavii cu ciroza hepatica. In momentul diagnosticarii cele mai multe dintre ele sint nerezecabile. Computer tomografic pe scanurile native apare ca o masa solitara hipodensa sau izodensa, mare, inconjurata uneori de mase mici satelite. Periferia acestei formatiuni poate fi marcata de o zona ingusta, mai intens hipodensa (in fomele expansive), alteori contururile nu se delimiteaza fiind difuze (in formele infiltrative).Pot fi observate si zone de necroza , hemoragii si uneori calcificari (10%). Tumora poate proemina din suprafata hepatica sau uneori poate fi chiar pediculata. Dupa administrarea SDC comportamentul zonelor tumorale este diferit in functie de tipul de vascularizatie a tumorii. Hepatomele hipervasculare 30% se si opacifiaza rapid intens in faza arteriala apoi opacifierea scade treptat in 4-5 minute deoarece creste densitatea parenchimului din jur devenind in final izodense sau slab hipodense. Hepatomele izodense sint definite in faza portovenoasa si nu se opacifiaza in faza arteriala eventual pot prezenta un enhancement periferic. Hepatomele hipovasculare se opacifiaza putin in faza arteriala, se evidentiaza bine in faza portovenoasa datorita contrastului dintre parenchimul hepatic hiperintens opac si zona tumorala neopacifiata. Implicatiile vasculare fiind frecvente , in hepatoame se produce o redistributie a fluxului hepatic. Frecvent este invadata vena porta ( 1/3 din cazuri) V.C.I si A.hepatica. Sunturile arteriovenoase duc la opacifierea precoce si prelungita a V.porte. Tromboza venoasa duce la cresterea calibrului vascular si la neomogenitatea vaselor care nu trebuie confundata cu imaginea de bolus spalat. La bolnavii cu ciroza hepatica hepatomele difuze sint greu de identificat. Colangiocarcinomul Colangiocarcinomul este o tumora maligna cu punct de plecare din epiteliul cailor biliare. Sediul de predilectie este reprezentat de confluenta celor 2 canale hepatice.Tumora poate fi mica situata endolobar sau poate avea dimensiuni mari avind densitate intermediara intre densitatea biliara si hepatica, contururi difuze. Caile biliare intrahepatice sint dilatate. Angiosarcomul Se localizeaza primar in parenchimul hepatic .El se aseamana cu hemangiomul dar este mai mare are aspecte bizare, contururi difuze. Ele sint fiabile

-hemoragiile fiind frecvente. Dintre factorii favorizanti care pot induce angiosarcomul mentionam torotrastul. Carcinomul fibrolamelar Este diferit de hepatom, se formeaza din hepatocite eozinofile si este invadat de structuri colagene.Apare la tineri si are un prognostic mai bun fiind rezecabil in 25% din cazuri. Calcificarile intratumorale se intilnesc in 35%. CT- imagine hipodensa , bine delimitata cu calcificari amorfe centrale. Limfomul Limfomele hodgkiniene si nonhodgkiniene pot avea localizare viscerala hepatica. De obicei sint insotite de localizari in grupele ganglionare abdominale si retroperitoneale. Ele se pot reprezenta ca leziuni unice hipodense cu contururi difuze sau ca imagini hipodense multiple mici cu distributie uniforma in parenchimul hepatic. In infiltratiile spatiilor periportale leziunile nu modifica aspectul hepatic. Metastazele hepatice Metastazele hepatice sint cele mai frecvente tumori hepatice. Aspectul CT este variabil neputindu-se stabili imagini caracteristice corespunzatoare structurilor histologice de provenienta. La bolnavii cu steatoza hepatica ele sint mai greu evidentiabile, uneori pot fi observate calcificari de tip punctiform sau psamomatos , necroze sau hemoragii. Exista urmatoarele forme CT: - metastaze hipodense , hiperdense, izodense - metastaze hipodense central , hiperdense periferic - metastaze hipo- , izodense central , hipodense periferic (in cocarda) In cele mai multe cazuri ele sint bine delimitate, regulate, mai rar se intilnesc forme difuze care sint greu de identificat (cancerul mamar). Dupa administrarea SDC comportamentul metastazelor este diferit: - in unele forme (cancerul renal, tiroida) iodofilia e accentuata devenind intens hiperdense - altele (carcinoid , feocromocitom , carcinom renal) devin izodense nemaiputind fi diferentiate de structura hepatica normala. In acest caz sint importante scanarile tardive: - neinfluentate de SDC - opacifiere periferica inelara - opacifiere tardiva centrala , hipodensa periferica - in formele difuze imaginile dinamice ne ajuta sa demonstram neomogenitatea parenchimului hepatic asociata cu distorsiuni vasculare. Citeva particularitati ale metastazelor ne pot orienta pentru stabilirea punctului de plecare . Astfel metastazele chistice sint intilnite mai frecvent in cancerul de ovar, pancreas , cancerul de colon. Sarcoamele dau metastaze necrotice. Calcificarile intrametastatice se intilnesc in adenocarcinoame , leiomiosarcoame. Metastazele macronodulare necrozate indica un cancer al epiteliului tubului digestiv, endoteliului urinar , celulelor renale.

TUMORILE BENIGNE HEPATICE

Hemangiomul hepatic Hemangiomul este cea mai frecventa tumora hepatica. De obicei este solitar, foarte rar multiplu. Dimensiunile sint variabile intre 1cm pina la citiva cm. Este localizat superficial sau in jurul venei cave inferioare. Hemoragiile sint posibile cind creste rapid in dimensiuni, cind este localizat superficial sau in cazul traumatismelor. Exista 2 tipuri de hemangioame: - hemagiomul capilar - hemangiomul cavernos CT - nativ - hipodensitate bine delimitata sau cu contur difuz , neregulat uneori la tumorile mari centrul este mai intens hipodens datorita procesel de fibroza , tromboza, hemoragie. - dupa SDC - se observa fenomenul iris blendei sau fill in , opacifierea este progresiva de la periferie spre centru in 2-30min. cind nodulu devine izodens,SDC persista , se elimina lent din formatiune. Adenomul hepatic Adenomul apare mai frecvent la femeile care iau anticonceptionale. In interiorul lor se produc foarte frecvent (50%) hemoragii. Histologic exista hepatoadenoame si colangioadenoame. CT se pot observa 2 aspecte: - imagine hipodensa (sub 30HU) cu o pseudocapsula - imagine hipodensa (peste 30 HU) cu iodofilie accentuata, precoce, care diminua dupa 3-10 min. Focarele nodulare de hiperplazie Focarele nodulare de hiperplazie apar la tinere, nu singereaza, nu se malignizeaza. Pot fi unice sau multiple. CT - imagine hipodensa prezentind central o zona stelara mai putin densa. Dupa administrarea SDC devine hiperdensa de la centru spre periferie cu dispozitie radiara (contrast centrifug).
CHISTELE HEPATICE

Chistele hepatice , in marea majoritate a cazurilor sint asimptomatice fiind decelate intimplator sau cind apar complicatii : osbtructia canalelor biliare , infectie , hemoragia sau malignizarea. CT , chistul , prezinta urmatoarele caracteristici: - hipodensitate cu valori lichidiene de forma rotunda sau ovala - contur regulat , bine delimitat - perete subtire , bine definit - SDC nu modifica aspectul chistului Chistele disontogenetice Pot fi unice sau multiple.Uneori sint asociate cu formatiuni chistice pancreatice sau renale constituind boala polichistica. In acest caz ficatul este marit prezentind multiple formatiuni chistice de dimensiuni variabile.

Chistele biliare sau lacurile biliare apar in obstructii ale cailor biliare -au diferite dimensiuni si comunica cu caile biliare.Ele mai pot aparea in boala Caroli. Imaginea CT este asemanatoare cu a bolii polichistice.Diagnosticul de certitudine se pune dupa administrarea SDC cu eliminare biliara. Chistele hidatice Sint produse de larvele celor 2 tipuri de echinococus: - echinococus granulosus - echinococus alveolaris Echinococus granulosus - produce chiste mari uniloculare cu septe , vezicule fiice , uneori membrana proligera se desprinde putind fi identificata in interiorul chistului avind o densitate mai mare ca si continutul lui. Chistele infectate , vechi sau inflamate au o densitate mai mare ca cea lichidiana.Uneori sint prezente calcificari centrale (depozite amorfe calcare in continutul chistic) sau periferice in coaja , polichistice ( au valori mari 100-200 HU ale densitatii )reprezentind calcificarile peretilor. Tratamentul se poate efectua prin punctie , examenul CT permitind urmarirea involutiei formatiunii sau chirurgical cind ramine o cavitate restanta. De asemenea examenul CT poate evidentia eventualele recidive. Echinococus alveolaris - produce chiste multiloculare cu contururi neregulate , margini indistincte si zone calcare.Dupa contrast imaginea nu se modifica. Chiste hepatice mai pot apare secundar traumatismelor , hematoamelor, abceselor , tumorilor , infarctelor.
ABCESELE HEPATICE

Abcesele piogene Abcesele hepatice sint procese inflamatorii localizate Ele pot fi primare sau secundare. Infectia se poate produce pe cale : - biliara - portala (apendicita , diverticulite , boala Crohn) - hematogena , arteriala Aspectul CT este variabil cu faza de evolutie. In perioada de debut el produce o hipodensitate fina care se accentueaza cu timpul putind ajunge la densitate lichidiana difuz conturata cu iodofilie slaba. In perioada de stare odata cu inceperea necrozei hipodensitatea se mareste si se delimiteaza mai bine de tesutul hepatic din jur. Ca expresie a reactiei inflamatorii perifocale se vizualizeaza un enhancement inelar. Urmeaza delimitarea finala a abcesului prin formarea unei membrane care este relativ subtire. In jurul abcesului se formeaza un tesut de granulatie care formeaza o margine hipodensa care delimiteaza abcesul de tesutul hepatic din jur. Prezenta gazului in abces se intilneste in 20% din cazuri indicind prezenta germenilor gazosi. Nivelele hidroaerice mari indica comunicarea cu tractul gastrointestinal. Diagnosticul diferential trebuie facut cu metastazele chistice din cancerul de ovar , colon sau cele necrotice din leiomiosarcom.

Abcesele nepiogene Amibiaza Abcesele se localizeaza periferic invadind adesea diafragmul. Au aspect CT identic cu cele piogene, sint mari , uniloculare sau multiloculare. Abcesele fungice se intilnesc la persoanele cu imunodeficienta. Candida , aspergilius, criptococus produc leziuni multiple hipodense in tot ficatul si in splina.Ele trebuie diferentiate de metastaze, limfoame, steatoza focala. Dupa tratament dispar , se calcifica sau persista. Alte leziuni hepatice. Adenomatoza hepatica Se intilneste in mod egal la ambele sexe. Leziunile sint multiple diseminate in toata aria hepatica. SIDA - poate afecta ficatul. Infiltratiile limfomatoase hepatice insotesc adesea SIDA, la fel si microabcesele. Hiperplazia regenerativa nodulara (N.R.H) Reprezinta o transformare nodulara formata din hepatocite care cuprinde tot ficatul. Adeseori sint prezente hemoragiile (spre deosebire de F.N.H ). Se poate asocia cu hipertensiunea portala. C.T - imagini hipodense multiple fara iodofilie semanind cu metastazele.
TRAUMATISMELE HEPATICE

Traumatismele hepatice pot fi produse prin arma alba, arma de foc, cresterea presiunii abdominale, iatrogene (chirurgicale , biopsii). Hematomul C.T - realizeaza o imagine hipodensa, neomogena de dimensiuni variabile. Prezenta gazului sugereaza necrozari sau leziuni ale cailor biliare. Hematoamele subcapsulare sint periferice de forma lenticulara. In evolutie ele pot suferi o transformare chistica sau o infiltratie focala steatozica. Lacerarea Este caracterizata prin existenta lichidelor in cavitatea peritoneala asociata cu o solutie de continuitate de obicei cu traiecte multiple. Biloamele Biloamele sint pseudochiste cu bila , localizate subcapsular sau perihepatic.Ele pot fi : iatrogene , spontane sau posttraumatice. C.T sint colectii fluide cu pereti subtiri, omogene.Se trateaza prin punctie percutana.
BOLI HEPATICE DIFUZE

Steatoza hepatica

Steatoza hepatica reprezinta acumularea de grasimi la nivelul hepatocitelor.Ea poate fi focala sau difuza.Se intilneste in obezitate, alcoolism, diabet zaharat, sindrom Cushing, dupa chemoterapie. C.T - ficatul apare hipodens cu structurile vasculare evidente , hiperdense , marit in dimensiuni . Uneori infiltratia are aspectul de pete hipodense cu margini difuze producind un aspect bizar geografic sau de noduli cu un nidus central.Vasele hepatice au un aspect normal in ariile implicate. Amiloidoza hepatica Realizeaza un tablou asemanator steatozei.Iodofilia este scazuta. Cirozele hepatice Fibroza cronica a venelor sinusoide portale determina o redistributie a circulatiei in ficat si abdomen cu aparitia varicelor esofagiene, ale fornixului, splenice , retroperitoneale. Ficatul poate fi marit, normal sau micsorat , cu densitatea crescuta. De multe ori este evidenta o hipertrofie a LHS si lobului caudat si o atrofie a LHD. Raportul lob caudat / LHD este important.Contururile hepatice sint neregulate. Venele hepatice si vena porta fiind comprimate sint greu de vizualizat CT. Splina este marita. Ascita este prezenta. Hemocromatoza Hemocromatoza reprezinta acumularea de fier in ficat .Ea poate fi primara sau secundara (in S.R.E). C.T- continutul ridicat de fier se vizualizeaza prin cresterea densitatii de 2 sau mai multe ori. Structurile portale sint bine vizualizate. Diagnosticul diferential trebuie facut cu depozitarea de aur sau glicogen (la dializati sau intoxicatii cu arsenic). Acumularea de amiodaron Amiodaronul sau metabolitii lui care contin iod, acumulati in ficat produc o crestere a densitatii lui. Gradul densitatii hepatice reprezinta un index al cantitatii de amiodaron acumulate. Nu se observa o crestere a densitatii splenice. Acumularea de glicogen sau a sarurilor de aur produc la fel o crestere a densitatii hepatice.
BOLILE VASELOR

Tromboza portala Tromboza portala se poate intilni in: policitemie, neoplasme , hipercoagularitate , infectii, traumatisme, compresiuni extrinsece, etc. Ea poate fi partiala sau totala. CT se evidentiaza vasul cu calibrul crescut, peretele ingrosat hiperdens. In ocluziile partiale SDC trece pe linga tromb. Vasul are o densitate scazuta. Trombul se poate retracta intravascular. Circulatia colaterala periportala e reprezentata de vase largi sinuoase realizind cavernomul portal.

In parenchimul hepatic, in faza arteriala se realizeaza un enhancement neomogen in forma de harta. In faza portovenoasa colateralele venelor portale sint reprezentate ca imagini hiperdense in forma de degete. Sindromul Budd - Chiari Reprezinta tromboza venelor hepatice. Cauzele cele mai frecvente sint: neoplasmele, policitemia vera, hemoglobinuria parotistica, lupusul eritematos, traumatismele etc. C.T - se evidentiaza hepatomegalie, ascita, lipsa vizualizarii venelor hepatice. C.T dinamic - apar pete hiperdense localizate central linga V.C.I , mai tirziu ele se atenueaza iar ficatul devine general neomogen. Acest aspect se poate intilni si in insuficienta cardiaca.In acest din urma caz venele hepatice sint dilatate.

DIAGNOSTICUL CT AL AFECTIUNILOR CAILOR BILIARE Metode imagistice de examinare : Ultrasonografia Radiografia simpla a hipocondrului drept Colecistografia perorala Colangiocolecistografia enovenoasa Colangiografia pre- si postoperatorie ERCP Colangiografia trans-parieto-hepatica

Diagnosticul imagistic al afectiunilor cailor biliare a suferit o modificare a algoritmului. Ultrasonografia a luat locul colangiocolecistografiei fiind o metoda neinvaziva si simpla de efectuat. CT se se implica mai ales in suferintele coledocului terminal si depistarea cauzelor extrabiliare a icterelor precum si in tratamentul interventional (proteze endobiliare). Colangiografia trans-parieto-hepatica si ERCP sint metode invazive.

Anatomia cailor biliare

Vezicula biliara are o forma si pozitie variabila.Ea este situata caudal hilului hepatic si medial LHD. Valorile densitatii sint situate intre 0-25 HU. Peretele vezicular este greu vizibil CT datorita absentei tesutului adipos din jur.

Caile biliare sint formate din caile biliare intrahepatice si sint greu de evidentiat pe scanurile native, ele devenind evidente cind sint dilatate. La nivelul LHS caile biliare au o orientare orizontala astfel apar ca imagini hipodense liniare situate ventral ramurilor venei porte. La nivelul LHD orientarea longitudinala face ca ele sa apara ca zone hipodense rotunde . Cele 2 canale hepatice - drept si sting - formeaza hepaticul comun care impreuna cu canalul cistic se continua cu canalul coledoc. Hepaticul comun are lungimea de 7 cm si diametru de 2- 5mm. La nivelul hilului hepatic coledocul este situat anterior venei porte si medial A.hepatice. Apoi el coboara vertical prin ligamentul hepato-duodenal, trece posterior duodenului si revine retroperitoneal varsindu-se in duodenul II avind lungimea de 2-9 cm si diametru intre 2-7mm. Caile biliare intrahepatice cu exceptia canalului heaptic drept si sting nu se evidentiaza pe scanurile native. Dupa administrarea SDC pe cale endovenoasa cresterea densitatii hepatice si a vaselor fac ca acestea sa devina evidente. De asemenea aceasta metoda vizualizeaza bine si caile biliare extrahepatice prin impregnarea structurilor vasculare. Caile biliare pot fi opacifiate prin administrarea de SDC cu excretie hepatica. Se procedeaza initial la o scanare cu sectiuni de 1 cm iar in zonele de interes cu sectiuni de 4 mm si high resolutiar.

Modificari inflamatorii ale cailor biliare

Colecistita Inflamatia veziculei biliare produce o ingrosare a peretelui vezicular ce poate depasi 10 mm precum si o crestere a densitatii continutului biliar. In colecistita enfizematoasa cauzata de bacterii anaerobe se constata gaz intramural si in lumenul vezicular. Foarte frecventa este prezenta de calculi , cauza cea mai frecventa a colecistitei . Hipodensitatea pericolecistica este un argument pentru propagarea infectiei in jur. In colecistitele cronice se evidentiaza micsorarea veziculei biliare. Depozitele de calciu din peretele vezicular produc vezicula de portelan. Radiodensitatea bilei poate ajunge la 80 HU atunci cind continutul calcic este crescut. Dupa contrast peretele vezicular este mai evident putindu-se aprecia gradul ingrosarii si uneori un aspect stratificat. In empiem peretele prezinta un enhancement mult mai puternic, este neregulat. Perforatia si abcesul pericolecistic apar ca zone hipodense incapsulate cu enhancement marginal. Colecistitele xantogranulomatoase Produc ingrosari neregulate ale peretilor care nu sint bine delimitati, uneori calcificarile localizate sint ocazionale. Colangitele scleroase Colangitele scleroase pot fi primare sau secundare(rectocolita ulcero-hemoragica, fibroza retroperitoneala, chirurgie biliara , litiaza , procese inflamatorii). Evolutia bolii este progresiva spre ciroza si hipertensiune portala. C.T se observa o dilatare neuniforma a cailor biliare asociata cu ingrosarea peretelui.

Colangita infectioasa Colangita infectioasa e produsa de diferite microorganisme de origine gastrointestinala , Candida , paraziti. C.T se observa - dilatarea cailor biliare - ingrosarea peretelui - gaz in caile biliare - gaz in vena porta

Boala chistica a cailor biliare

Chistul coledocian solitar sau asociat cu dilatarea cailor biliare intrahepatice reprezinta o displazie ductala cu multiple arii de dilatare intrahepatica , uneori se asociaza cu anomalii ale ductului pancreatic. Dilatarea ductului comun este disproportional de mare fata de dilatarea intrahepatica. Coledocelul - reprezinta o herniere in duoden a peretelui ductal care apare ca o masa chistica. Boala Caroli - este caracterizata prin dilatari chistice ale cailor biliare intrahepatice.

Litiaza biliara
Diagnosticul litiazei biliare se face mai ales prin ultrasonografie. C.T procentul de depistare este de 80 - 90% .Radiodensitatea bilei oscilind intre 0-80 HU , calculii pot fi izodensi si in acest caz nu se vad , hipodensi cum e si cazul calculilor de colesterina care datorita fenomenului de vacum au valori negative de densitate (uneori se evidentiaza 3 clivaje radiare - semnul Mercedes-Benz) sau hiperdensi datorita continutului de calciu.

Tumorile vezicii biliare

Polipii de colesterol apar ca zone hipodense mici , atasate peretelui vezicular, au diametru sub 10 mm. Adenomele sint rare avind diametrul peste 1cm, care proemina in interiorul vezicii . Adenomiomatoza - reprezinta o hiperplazie segmentara sau totala a peretelui vezicular care apare ingrosat cu contururi nete .Diverticolii intramurali reprezinta sinusurile Rokitanski - Aschoff. Adenocarcinomul vezicular survine in 75% din cazuri pe fondul unei litiaze.El se prezinta CT ca o formatiune intraveziculara cu contur neregulat de densitatea partilor moi, localizata parietal.De cele mai multe ori , tumora se dezvolta spre parenchimul hepatic inconjurator , poate invada hilul hepatic , pancreasul si duodenul. Adenopatia periportala si hepatoduodenala se vizualizeaza atunci cind dimensiunile ganglionilor depasesc 1 cm. Colangiocarcinomul Colangiocarcinomul este o tumora primara a caii biliare localizata la bifurcatia canalelor hepatice sau distal pe canalul comun.

Carcinomul bifurcatiei este cunoscut si sub numele de tumora Klatskin.El este rezecabil daca nu a invadat lobul caudat , vena cava inferioara sau adenopatie a hilului hepatic sau retroperitoneala. Tumora apare ca o zona hipo-, hiper- sau izodensa cu contururi difuze , cu iodofilie moderata.Caile biliare intrahepatice sint dilatate simetric sau asimetric.Cele extrahepatice sint normale. Uneori se observa atrofie lobara datorita obstructiei venoase concomitente. Chistadenomul, chistadenocarcinomul biliar se intilnesc mai frecvent la adulti.Ele apar ca mase hepatice mari uneori cu aspect chistic si pereti grosi, noduli intramurali. Diagnosticul icterelor C.T este o metoda neinvaziva care poate diferentia icterul mecanic de cel parenchimatos , deci confirma existenta obstructiei , precizeaza extensia si de multe ori cauza obstructiei. Un obstacol la nivelul cailor biliare determina dilatatia lor pina la nivel intrahepatic dupa aproximativ 2 saptamini. Identificarea CT a cailor biliare intrahepatice este usoara datorita diferentei de densitate intre parenchimul hepatic si continutul lichidian al caii biliare mai accentuata dupa administrarea SDC. In decursul examinarii trebuie urmarit: - calibrul caii biliare - normal dilatat - in cazul dilatarii - segmentul dilatat - extinderea segmentului interesat - aspectul zonei de tranzitie intre calibrul mare si cel normal = modificare lenta a calibrului caii biliare principale = modificare brusca forma rotunda regulata forma rotunda cu contur neregulat continut vegetant intraductal , ombilical - aspectul cailor biliare sub zona de stenoza - orizontalizarea cailor biliare principale (hot dog sign) - aspectul vezicii biliare marime - normal - mica - crescuta peretii - subtiri - ingrosati regulati neregulati-partial -total continutul - aspectul canalului pancreatic - modificari ale pancreasului , chiste , atrofie , calcificari , tumori - prezenta uner mase - metastaze hepatice biliare pancreatice - existenta ascitei - invazia planurilor din jur

Dilatarea canalelor hepatice se poate intilni in : colangiocarcinom ,sindrom Mirizzi , metastaze in hilul hepatic , ligatura canalului hepatic , stenoza posttraumatica. Dilatarea subpancreatica a caii biliare pricipale poate fi produsa de : cancer al vezicii biliare , adenocarcinom pancreatic , ulcer penetrant in caile biliare , pancreatita cronica , litiaza , stenoza coledociana. Dilatarea retropancreatica si ampulara a coledocului e caracteristica unui obstacol inferior , ampulom Vaterian , cancer de coledoc , calcul inclavat in papila , oddita stenozanta , metastaza a CBP cu localizare joasa , cancer de cap de pancreas. Segmentul de tranzitie intre zona dilatata si zona cu calibru normal : - trecerea lenta cu diminuarea progresiva a calibrului , conturul intern si extern regulat se observa in pancreatita cronica ; - trecerea brusca este realizata de procese maligne - C.B inelara , rotunda cu contur regulat - C.B cu contur neregulat - C.B cu continut vegetant excentric regulat - litiaza - C.B cu continut solid bine delimitat , contur neted sau continut hipodens in cazul calculilor de colesterina Aspectul de " hot dog " (orizontalizarea C.B suprahepatice dilatate) poate fi intilnit in : carcinom al capului pancreatic , pancreatita cronica , metastaze. Vezica biliara poate fi sau nu implicata , ceea ce are valoare deosebita atit in precizarea nivelului obstructiei cit si a etiologiei. Marirea vezicii biliare poate fi intilnita in ampulom Vaterian , carcinom pancreatic , metastaze cu localizare joasa , litiaza coledociana. In obstacolele localizate la nivelul canalelor hepatice vena porta este mica. Grosimea normala a peretelui vezicular (3-4 mm) poate fi modificata astfel: - micsorarea grosimii parietale (1mm) avind un aspect regulat : cancerul de cap de pancreas , ampulom Vaterian - perete vezicular ingrosat , regulat , cu microabcese , pericolecistita : in litiaza coledociana , pancreatita cronica - perete vezicular ingrosat neregulat in carcinomul vezicular. Leziunile maligne produc o dilatare atit a cailor biliare extrahepatice cit si a cailor biliare intrahepatice , iar cele benigne dilata mai ales caile biliare extrahepatice. Aprecierea calibrului canalului pancreatic reprezinta un alt element de care trebuie sa tinem cont. Dilatarea peste 2mm in portiunea corporeala si caudala pledeaza pentru tumori de cap pancreatic , calcul pancreatic pancreatita cronica cefalica , carcinom ampular. Prezenta unor mase omogene sau cu continut necrotic sau hemoragic in pancreas pledeaza pentru pancreatita acuta , carcinum de cap pancreatic , metastaze peripancreatice.La fel metastazele din hilul hepatic pot realiza un aspect de masa cu densitate de tesut moale care comprima caile biliare principale. In ceea ce priveste structurile invecinate obscurizarea planurilor anatomice prin exsudat inflamator se intilnesc in pancreatita acuta.Invadarea structurilor invecinate in cancerul de cap de pancreas. Acuratetea diagnostica a CT dupa datele din literatura variaza intre 75-80% , dupa Pedrosa chiar de 94% , iar dupa alti autori Gold-Vigo intre 32-50%. Metoda este utila in diagnosticul icterelor precizind sediul obstacolului si a etiologiei.Cu ajutorul CT se poate realiza un inventar complet al C.B - o harta a C.B " negativ contrast cholangiography ".

Ultrasonografic diagnosticul se pune in 60-80% din ictere , portiunea retropancreatica este mai greu de explorat , la fel si precizarea etiologiei. Colangiografia transcutana este o metoda buna , precizeaza existenta dilatarii , sediul si cauza obstacolului , dar este o metoda invaziva.

Splina
Metode de examinare : - Ultrasonografia - Radiografia abdominala simpla - Computer tomografia - Scintigrafia cu 99 Tc - S. coloid eritrocite marcate cu 99 Tc - Arteriografia selectiva splenica - Splenoportografia - Explorarea tractului digestiv cu SDC - RMN Splina este situata in loja corespunzatoare din abdomenul superior sting imediat sub cupola diafragmatica .Fata externa vine in contact cu peretele toracic. Fata mediala are raporturi cu stomacul - anterior - si cu rinichiul posterior. Hilul splenic este directionat antero-medial. Vasele splenice se evidentiaza fara SDC. Vena splenica este dreapta, porneste de la nivelul hilului spre vena mezenterica traversind fata posterioara a corpului si cozii pancreatice. Artera splenica este sinuoasa de aceea ea apare intrerupta.Pe sectiunile native pot fi evidente si ateroamele calcificate. Splina este invelita in peritoneu , cu exceptia unei mici zone de 2-3 cm , corespunzind ligamentului splenorenal. Aceasta arie acopera fascia renala la nivelul polului sau superior. Densitatea nativa este de 45-/+ 5 HU . Parenchimul este omogen. Marimea splinei este variabila de la individ la individ avind in vedere ca forma este variabila. Lungimea - reprezentind suma scanurilor care este de 12cm Latimea (diametrul A-P) de 7 cm ( cel mai mare diametru din imaginea axiala. Grosimea - apreciata la nivelul hilului splenic , reprezentind distanta dintre conturul intern si extern de 4 cm. Pentru evaluarea mai precisa volumului splenic se utilizeaza indexul splenic : produsul dintre lungime , latime , grosime. 3 Valorile indexului splenic variaza intre 120-480 cm. Greutatea splinei : 200 g. Tehnica de examinare bolnavul este pozitionat in decubit dorsal grosimea sectiunilor este de 4 - 8 mm explorarea se face nativ si cu SDC Cupele tomografice vor fi efectuate dupa un minut de la injectare pentru a se evita artefactele care pot apare datorita hipervascularizatiei si a heterogenitatii normale in timpi precoce. -

Injectarea se poate face in bol manual 50-80ml sau automatic 40-80 ml 0,8 2ml/sec. Dupa administrarea SDC dinamic in bol putem clarifica apartenenra structurilor moi din regiunea hilara si retropancreatica .Vasele splenice apar bine opacifiate.Cind administrarea SDC se face rapid , in primele minute splina este neomogen opacifiata corespunzator structurii trabeculare si pulpare.Abia dupa 90-120 sec. opacifierea splinei devine uniforma. In administrarile lente ale SDC splina isi creste densitatea uniform ajungind pina la 120 HU. Utilizarea i.v. a SDC lipoide EOE , care sint retinute de SRE hepatice , splenice este de data recenta .EOE creste densitatea splinei cu 50 HU , pe cind densitatea tesutului tumoral cu numai 3 HU. Variante anatomice si malformatii Pozitia si forma splinei variaza de la individ la individ . Splina poate prezenta o proeminenta care porneste dinspre fata viscerala spre fata anterioara si superioara a rinichiului sting. Ea poate simula o formatiune tumorala. Splina poate fi dislocata de mase sau hipertrofii ale organelor din jur, dupa cum poate lua locul lor daca acestea sint dislocate. Splina " up side - down " este o varianta in care hilul splenic este orientat superior si medial , mai rar lateral. Splina " wandering " - se intilneste mai frecvent la femei si se datoreaza unei laxitati ligamentare care ii permite o mobilitate in intreg abdomenul simulind o tumora. C.T se remarca masa de tesut moale cu densitatea splinei localizata oriunde in abdomen , precum si absenta splinei din loja normala. Aceasta splina se poate torsiona ceea ce determina aparitia infarctului sau a varicelor. Splinele accesorii sint localizate la nivelul hilului , a ligamentului suspensor si la nivelul cozii pancreatice. Cind dimensiunile sint sub 2 cm ele nu se pot vedea la CT (normal 4cm). CT - ele apar ca mase cu densitatea splinei, de forma ovala sau rotunda putind fi confundate cu alte formatiuni patologice, avind acelasi comportament ca si splina la administrarea SDC. In splenectomii splinele accesorii se hipertrofiaza. In cazul in care indicatia de splenectomie s-a facut pentru limfom, hipertrofia splinelor accesorii poate duce la recidive. Asplenia si polisplenia sint malformatii mai rare. Asplenia este de obicei insotita si de alte anomalii ale cordului, vaselor etc. Polisplenia este caracterizata prin existenta a 2-10 lobi splenici individualizati. Diseminarea tesutului splenic in cavitatea peritoneala determina o proliferare a acestuia constituind asa numita splenoza. TRAUMATISMELE SPLINEI Traumatismele splinei se produc in urma accidentelor de circulatie si ocazional prin intepare , injunghiere sau arme de foc.

Foarte rar o splina inflamata marita se poate rupe (mononucleoza , malarie etc.) Leziunile vasculare asociate cu tromboza pot produce infarct. C.T diagnosticul leziunilor traumatice se face in 98% din cazuri. Hematomul subcapsular Hematomul subcapsular apare ca o colestie fluida situata periferic subcapsular avind forma de secera. Capsula este evidenta, bombata. Initial colectia este hiperdensa apoi ea scade treptat devenind izodensa apoi hipodensa. Administrarea SDC este esentiala pentru diagnosticul hematoamelor proaspete. Laceratia splenica Laceratia splenica poate sa fie sau nu insotita de un hematom subcapsular. C.T - splina este marita in dimensiuni existind neregularitati sau santuri la marginile splinei , care o fragmenteaza. In cavitatea peritoneala se evidentiaza o colectie hiperdensa. Hematoamele parenchimatoase Apar ca zone initial hiperdense cu contururi difuze , de dimensiuni variabile care evolueaza spre izo- apoi hipodensitate. Stadiul final al evolutiei unui hematom este chistul posttraumatic. El apare ca zona hipodensa lichidiana bine delimitata, fara delimitare epiteliala. Pot fi observate si calcificari.

TUMORILE SPLENICE Tumorile splenice sint rare. Clasificare : - tumori maligne primitive si secundare - tumori benigne Tumorile maligne primare Limfoamele Limfoamele hodgkiniene si nonhodgkiniene produc splenomegalie mai mult sau mai putin accentuata , asociata cu adenopatii. Modificarile C.T ale splinei sint variabile. In infiltratiile localizate acestea constau in zone hipodense miliare sau nodulare mari care devin mai bine vizibile dupa administrarea SDC. In formele infiltrative difuze diagnosticul este mai dificil. In faza arteriala se observa absenta trabecularii iar in faza parenchimatoasa , o structura micronodulara. Sarcoamele primare splenice sint foarte rare. Cele mai multe au punct de plecare vascular fiind hemangiosarcoame si hemangioendotelioame. C.T ele apar ca arii focale heterogene de scadere a atenuarii asociata cu zone chistice. Torotrastul , substanta care se fixeaza in SRE constituie un factor favorizant.

Utilizarea EOE 13 creste senzitivitatea examenului C.T pentru diagnosticul unor noduli. Diagnosticul de certitudine se face prin BAF , dar in formele miliare acesta poate fi negativ.

Tumorile benigne Hamartomul C.T apare ca o tumora unica , solida , sferica care prezinta arii chistice. Hemangiomul cavernos C.T determina o zona hipodensa mare cu contur neregulat miriadiforma. Dupa contrast densitatea ei creste de la periferie spre centru. Hemangiomatoza capilara Produce splenomegalie si hipertensiune portala.Uneori se pot observa calcificari. Limfangiomatoza Este caracterizata prin splenomegalie cu formatiuni chistice mici care creeaza impresia unui chist mare septat. Tumorile benigne splenice au importanta in 3 situatii : - ruptura tumorii vasculare - producerea hipertensiunii portale - nespecificacitatea aspectului le face confundabile cu limfome sau alte tumori benigne Fibroamele , mixoamele , condroamele , osteomele sint raritati.

INFLAMATIILE SPLENICE Abcesele splenice Abcesele splenice erau greu de diagnosticat. Astazi C.T nu numai ca permite diagnosticul dar asigura tratamentul prin punctie , drenaj. Aspectul C.T este caracteristic. Se remarca o zona hipodensa a carei valori variaza in functie de continut. Delimitarea este neta, forma sferica sau usor lobulata. Exista bule de gaz care dau certitudine diagnosticului. In jur exista un inel izodens care devine hiperdens dupa administrarea SDC. Micozele Micozele produc leziuni multifocale. Se intilnesc la persoanele cu imunodepresie , limfome , leucemii. Cele mai frecvente sint candidoza si aspergiloza.

C.T - exista arii focale multiple hipodense in splina , ficat , avind dimensiuni intre citiva milimetri si 2 cm , bine delimitate.C.T poate permite aprecierea efectului antifungic al tratamentului.

CALCIFICARILE SPLENICE Pot fi produse de : Infectii : - TBC - histoplasmoza - bruceloza (calcificari concentrice) - abcese Tumori : - hemangioame - hemangiocarcinoame - limfangiomatoza Chiste : - hidatice - simple - disontogenetice , dermoide , posttraumatice Vasculare : - arterioscleroza - anevrisme - fleboliti - infarct - hemosideroza - anemie falciforma CHISTELE SPLENICE Chistele splenice sint rare , marea majoritate de origine parazitara. Chistele disontogenetice , epidermoide sint singurele chiste adevarate. Chistele posttraumatice , postinfarct , postpancreatita sint pseudochiste. Chistul hidatic Se localizeaza rar la nivelul splinei , de cele mai multe ori se asociaza cu alte localizari.Ele sint bine delimitate, sferice de dimensiuni variabile, largesc splina , prezinta calcificari parietale, vezicule fiice. Chistele epidermoide Sint intilnite la copii si tineri , mai ales la sexul feminin. Ele au un perete subtire acoperit de un epiteliu fiind chiste adevarate. C.T sint imagini hipodense (0-29 HU) sferice, bine delimitate printr-un perete subtire .Nu sint iodofile. Foarte rar se calcifica. Chistele posttraumatice Sint cele mai frecvente. Ele reprezinta stadiul final al evolutiei hematomului splenic. Au un perete subtire , densitate lichidiana ; sint pseudochiste.

Pseudochistele splenice postpancreatitice Fluidele migreaza pe calea ligamentului spleno-pancreatic, formeaza pseudochiste care pot fi localizate in hil sau chiar in parenchim. C.T apar ca zone hipodense inconjurate de un inel care dupa contrast devine usor hiperdens. AFECTIUNI VASCULARE SPLENICE Infarctul splenic Infarctele sint urmarea obliterarii arterei splenice sau a ramificatiilor sale prin trombi sau emboli. Cauze : - emboli plecati din cavitatile cardiace (valvulopatii mitrale) sau dintr-un anevrism trombozat - arterioscleroza - infiltratii subendoteliale - leucemii mieloide - pancreatite, neo pancreatic - traumatisme C.T - infarctul produce o zona hipodensa de forma triunghiulara cu baza la capsula splenica.In infarctele supurate pot fi observate si bule de gaz. In infarctele totale produse prin ocluzia arterei se observa o lipsa de crestere a opacitatii la SDC cu exceptia parenchimului subcapsular " rimm sign " care este realizata de circulatia de supleere. Lipsa de opacifiere a splinei poate fi datorata si hipotensiunii. La bolnavii cu anemie falciforma splenica este mica cu depozite calcare. Cind infarctele sint mici apar zone hipodense multiple bine delimitate in apropierea capsulei. In infarctele proaspete leziunea este hipodensa , triunghiulara ; daca apar hemoragii densitatea zonei creste devenind hiperdensa patata. Dupa SDC zona infarctata este mai bine delimitata printr-o margine hiperdensa. In evolutie densitatea tesutului creste , volumul scade , capsula se retrage.In stadiul final apar calcificari. Tromboza venei splenice Cauze : - inflamatii - neoplasm de cap si coada pancreatica - traumatisme - cateterisme C.T : - splenomegalie - trombul apare hiperdens pe traiectul venei dilatate Dupa SDC - splina devine hiperdensa , vena nu se opacifiaza.Treptat apare si devine evidenta circulatia colaterala la nivelul fornixului , a venelor gastro-epiploice , vene gastro-esofagiene.

Splenomegaliile Diametrele normale ale splinei sint de 12/7/4cm.In splenomegalie aceste diametre sint superioare iar forma ei devine rotunda. Cauze : 1.Infectioase : malarie TBC colangite hepatite virotice AIDS schistosomiaza histoplasmoza sarcoidoza

2.Ciroza hepatica 3.Tromboza acuta a venei splenice 4.Anemie hemolitica 5.Limfoame Hodgkin si nonhodgkin 6.Colagenoze 7.Hematocromatoze 8.Eritropoeza extramedulara 9.Reticuloze metabolice (Gaucher - Niemann - Pick) 10.Tumori splenice maligne sau benigne 11.Chiste splenice 12.Hipertensiune portala 13.Traumatisme 14.Idiopatice 15.Abcese splenice

Splina mica Are dimensiuni reduse dar structura normala. Cauze : - involutia senila - casexie de diferite cauze - infarcte cicatrizante - anemie falciforma - staza venoasa cronica

Pancreasul
Metode imagistice de examinare : - Ultrasonografia - Radiografia simpla - C.T - ERCP - RMN - Scintigrafia cu markeri - carbohydrat antigen 19 - 9 (CA - 19 - 9) - Arteriografia - Examenul tractului gastrointestinal - Urografia Anatomia normala Pancreasul este un organ glandular (exo- si endocrin) retroperitoneal avind configuratia unei crose de hochei. Axul organului este orientat oblic.De la hilul splenic pancreasul se orienteaza oblic spre linia mediana , trece anterior venei porte la locul ei de formare(V.S., V.M.S) apoi devine vertical descendent , terminindu-se in portiunea caudala , cu procesul uncinat. Exista variatii de marime , forma , localizare , in functie de tipul constitutional al bolnavului si organele vecine. Variatii in orientarea organului : daca rinichiul lipseste din loja, corpul si coada pancreasului se deplaseaza posterior.La obezi aceste elemente sint deplasate anterior astfel incit pancreasul e situat in totalitate in acelasi paln coronar , orizontal. Diametre : cap git corp coada Anteroposterior 2,5-3cm 0,5-1cm 1,5-2cm 1,5cm Craniocaudal 3-8cm 3-4cm 1,5-3cm Contururile organului pot fi netede sau nodulare atunci cind cantitatea de grasime retroperitoneala este mare.Capsula pancreatica fiind subtire , contururile lobulate vor fi determinate de patrunderea tesutului grasos in organ.La fel se explica si structura lui foliculara. Canalul pancreatic este vizibil in 75% din cazuri avind un calibru de 2mm. Densitatea normala a pancreasului este de 40-50 HU.

RELATII ANATOMICE Vena splenica este reperul major de identificare al pancreasului. Ea este localizata pe fata dorsala a corpului iar coada pancreasului, caudal A.splenice. In comparatie cu A.splenica care este sinuoasa , V.S merge paralel cu axul longitudinal al organului. Un strat de grasime acopera V.S de pancreas , ceea ce ar putea crea confuzii cu ductul pancreatic. Glanda suprarenala este situata posteromedial de V.S si pancreas , la jonctiunea dintre corp si coada. Coada pancreasului se directioneaza spre hilul splenic , patrunde in ligamentul splenorenal si devine peritoneala.Coada si corpul sint situate anterior sau anterolateral rinichiului sting.La cei la care rinichiul nu este in loja - coada se deplaseaza posterior ocupind loja renala. Corpul pancreasului se arcuieste anterior arterei mezenterice superioare in apropierea originii ei din aorta , de care se mentine separat printr-un plan distinct de grasime. Vena mezenterica superioara merge paralel cu artera mezenterica superioara, fiind situata la dreapta ei ; are un calibru mai mare , forma ovala. Locul de unire a venei splenice cu vena porta corespunde gitului pancreasului cea mai subtire parte a organului (aici nu se interpune grasime). Capul pancreatic este localizat medial fata de portiunea a II-a a duodenului , la dreapta venei mezenterice superioare si anterior venei cave inferioare. Procesul uncinat este o prelungire inferomediala a capului care originea lateral si superior venei mezenterice superioare si merge posterior in spatele ei aproximativ la nivelul venelor renale. Coledocul este situat la nivelul capului pancreatic aproape de fata lui posterioara si apare ca o zona hipodensa (densitatea apei) circulara cu diametru de 3 - 6mm. Canalul pancreatic la nivelul portiunii cefalice , e situat anterior coledocului avind diametru de 1-3 mm. Duodenul III margineste inferior corpul pancreatic. Stomacul este situat anterior si este separat de pancreas prin bursa omentala. Mezocolonul transvers care formeaza peretele inferior al bursei omentale fiind constituit din foitele peritoneale parietale , se orienteaza spre anterior ; posterior el traverseaza orizontal pancreasul. Aceste legaturi anatomice sint importante explicind fuziunea lichidului pancreatic spre colon. Pancreasul este bine evidentiat atunci cind ansele intestinale sint bine opacifiate. VARIANTE ANATOMICE SI ANOMALII 1.Pancreas divisum - este cea mai frecventa anomalie a organului.Ea consta intr-o separatie a celor 2 conducte.Astfel portiunea superioara si anterioara va fi drenata prin canalul accesor - papila accesorie.Partea postero-inferioara este drenata de canalul principal. C.T pancreasul este marit in dimensiuni in special diametrul antero-posterior si e divizat in 2 portiuni , separate printr-un strat de tesut adipos. 2.Pancreasul anular - produce o ingrosare a duodenului pe care il circumscrie si caruia ii reduce lumenul. 3.Agenezia partii dorsale a pancreasului este rar intilnita .

C.T se observa numai capul pancreatic. 4.Pancreasul dorsal trece printr-un defect al diafragmului imediat lateral de pilierul drept. 5.Pancreasul situat la stinga aortei poate fi intilnit in cazul unor hepatomegalii sau altor procese care il deplaseaza.De foarte multe ori este vorba de o laxitate a tesuturilor retroperitoneale aparute cu virsta.
TEHNICA DE EXAMINARE

- pancreasul se examineaza nativ si cu SDC - se efectueaza sectiuni contigue de 2-4 mm - pozitia de examinare este in decubit dorsal si in decubit lateral ; aceasta din urma permite studiul colectiilor pancreatice Pancreasul capteaza mai intens decit ficatul SDC si o elibereaza mai rapid. Administrarea SDC se face in bol manual 50-80ml sau automatic : 1-3ml/sec. volumul total de 30-50 ml scanarea incepind la 20-25 sec. dupa injectare.
TUMORILE PANCREATICE

Clasificare histologica : Tumori epiteliale - adenocarcinom - carcinom mucinos - carcinom adenoscuamos - carcinom cu celule epiteliale plate - chistadenocarcinom - carcinom cu celule acinoase - carcinom nediferentiat Tumori endocrin active - carcinom insular (carcinom cu celule A - glucagonom,carcinom cu celule B insulinom) - tumori maligne ale sistelor endocrine difuze (carcinoid cu celule C - gastrinom ; carcinoid cu celule E,C - vipom) - tumori cu celule endocrine slab diferentiate (produc mai multi hormoni) Adenocarcinoamele Adenocarcinoamele reprezinta 95% din tumorile maligne primare si constituie a patra cauza de deces prin cancer in SUA.Predomina la sexul masculin. C.T stabileste diagnosticul in 95% din cazuri iar ultrasonografia in 80% cind localizarile sint cefalice sau corporeale si 40% in localizarile caudale. In ordinea frecventei tumorile se pot localiza : - in regiunea cefalica 60% - in regiunea corporeala 15% - in regiunea caudala 5% - difuze 20% Tumorile cefalice , avind in vedere localizarea in vecinatatea duodenului si a caii biliare , se diagnosticheaza mai devreme si la dimensiuni mai mici ca cele localizate in corp si coada. C.T - nativ se pot realiza urmatoarele aspecte :

- masa izodensa sau hipodensa care nu deformeaza pancreasul - masa izodensa sau hipodensa care deformeaza local conturul pancreatic - masa izodensa care produce atrofia corpului si a cozii - masa neomogena - masa hiperdensa - in pancreas infiltrat gras - dupa administrarea SDC enhancementul tumorii este mai mic ca a tesutului pancreatic din jur ceea ce face ca ea sa para zona hipodensa Tumorile pancreatice cefalice afecteaza calea biliara principala care apare dilatata. Canalele pancreatice pot fi amputate sau dilatate. Dilatarea poate fi uniforma sau moniliforma cu formarea de chiste.Extravazarea de enzime induce pancreatita regionala.In acest caz intervin dificultati ale diagnosticului. Metastazele ganglionare si hepatice sint argumente relevante pentru neoplazie. Grasimea peripancreatica este obscura , difuza la fel si cea din jurul vaselor mezenterice A.M.S si V.M.S care nu mai pot fi individualizate. Vasele trunchiului celiac si A.M.S sint dilatate , opace , obliterate , se dezvolta circulatia colaterala. Limfadenopatia peripancreatica , periaortica , pericava , periportala nu poate fi uneori diferentiata de pancreas formind o masa comuna.Diagnosticul se face prin injectare de SDC care impregneaza diferit ganglionii si pancreasul. Datorita lipsei capsulei pancreatice metastazele apar devreme avind urmatoarea localizare in ordinea frecventei : ficat , ganglionii regionali , peritoneu , plamini , la fel , prin contiguitate , se produce invadarea organelor din jur. Ascita hemoragica poate fi si ea prezenta , C.T fiind hiperdensa. C.T are rol in stadializarea cancerului pancreatic , stabilirea rezecabilitatii. De obicei in momentul diagnosticului 65% din cancere sint diseminate. De asemenea joaca rol in evidentierea metastazelor hepatice, limfadenopatiei , a ascitei hemoragice. Interventia este contraindicata in cazul prezentei metastazelor , ascitei , interesarii vaselor , invadarii organelor din jur. Stadializare : TMN. T1 - tumora care nu depaseste corpul pancreatic T2 - tumora care invadeaza duodenul,coledocul,stomacul,vena mezenterica T3 - tumora care invadeaza organele din vecinatate Tumorile periampulare T1 - tumora mai mica de 2cm T2 - tumora mai mare de 2cm,infiltrarea peretelui duodenal pina la 2cm de papila Infiltratia pancreasului T3 - tumora care infiltreaza papila si peretele duodenal mai mult de 2cm T4 - tumora care produce o infiltrare difuza Adenopatiile N1 - adenopatii localizate la nivelul primei statii : ganglioni pancreatico-duodenali, gastroduodenali , ganglionii A.splenice N2 - adenopatii la nivelul celei de a doua statii : ganglionii A. hepatice ,A.trunchiului celiac , A.mezenterice superioare si a ligamentului l hepatoduodenal Metastaze hematogene - ficat - plamin.

Tumorile celulelor insulare Din punct de vedere functional exista 2 tipuri de tumori insulare : 1.Tumori ale celulelor hormonal inactive 2.Tumori ale celulelor hormonal active 1.Tumori hormonal inactive Se diagnosticheaza tardiv producind simptome datorita dimensiunilor sau metastazelor .Ele au diametre mari cuprinse intre 3-24cm. Dupa contrast devin partial hiperdense.Este important sa diferentiem tumorile celulelor insulare de adenocarcinomul pancreatic intrucit primele raspund favorabil la chemoterapie.Semnele de diferentiere sint : - prezenta calcificarilor - absenta afectarii vasculare - absenta necrozelor centrale sau ale degenerarilor chistice 2.Tumori hormonal active Reprezinta 60% din tumorile insulare.Se localizeaza la nivelul corpului si cozii.Semnele functionale sint evidente , dependente de hormonul secretat : insulinom , gastrinom , glucagonom , somatostationom. De obicei dimensiunile sint mici sub 2 cm, pot fi unice sau multiple. C.T - ele nu afecteaza contururile organului de acces de aceea se evidentiaza numai cu SDC cind devin hiperdense .Diagnosticul CT al tumorilor insulare este de 75-80% din cazuri cu exceptia insulinomelor (50%).In situatia in care aceste tumori sint ectopice(stomac , duoden , jejun , hil splenic)diagnosticul e rar. ADENOMELE CHISTICE Sint rare , reprezentind 10% din chistele pancreatice. Exista 2 forme : - adenome microchistice (chistadenome seroase) - adenome macrochistice (chistadenome mucinoase) Adenomele microchistice Adenomele microchistice sint tumori benigne cu potential malign.Se intilnesc la persoane in virsta , mai frecvent la sexul feminin, raportul F/B fiind de 3/2.Tumora se localizeaza mai frecvent la nivelul capului pancreatic. C.T - conturul tumorii poate fi neted dau nodular.Ea apare ca o masa solida continind chiste mutiple mici realizind un aspect multilocular sau in fagure de miere.Neavind o capsula conturul nu e bine delimitat.Dupa SDC partile solide devin hiperdense.Ocazional se poate observa o cicatrice calcificata stelara. Diagnosticul diferential se face cu pancreatitele chistice. Adenomele macrochistice Adenomele macrochistice se observa la tineri si la femei intre 40-60 ani.Ele sint tumori mari , incapsulate , multiloculate situate mai ale in portiunea corporeala.Elementele stromale separa formatiunile chistice care sint mai mari de 2 cm.Septele sint groase si se pot calcifica.Peretii chistelor sint grosi si adesea nodulari.Cind septele sint subtiri , nu se vad la CT si chistul pare unilocular semanind cu pseudochistul.Chistele contin mucina si au un potential malign.

O forma particulara , intilnita in Japonia , este adenomul macrochistic ductatic.El se reprezinta ca o dilatare chistica a unor ramuri ductale tapetata printr-un epiteliu hiperplastic papilar cu atipii.Lumenul este umplut cu o substanta mucoida care produce un defect de umplere la colangiopancreatografia retrograda. Diagnosticul diferential - pancreatita chistica;aici avem antecedente pancreatice + chiste - chistadenomul - pereti grosi cu contur neregulat - limfangiomul Alte leziuni neoplazice Neoplazice papilare si solide Ele au un grad redus de malignitate , apar la femei tinere ca mase neomogene, bine definite localizate la nivelul cozii , continind arii de degenerare chistica si necroza. Metastazele pancreatice - au ca punct de plecare melanomul , carcinomul mamar , pulmonar , renal , prostatic , gastrointestinal si osos.Cind sint multiple diagnosticul este usor , cind tumora este solitara ea poate fi confundata cu o tumora primara. Carcinomul pleomorfic - este o forma tumorala rara cu evolutie fulminanta.Produce metastaze in ficat , plamin , glandele suprarenale , rinichi , tiroida , os. Dupa contrast devine hiperdensa neomogen avind un contur neregulat , lobulat , uneori elemente chistice.Prezenta unei limfadenopatii retroperitoneale ne ajuta sa o diferentiem de adenocarcinom. Limfomul - seamana cu o tumora primara dar implicarea ganglionilor peripancreatici , retroperitoneali si mezenterici ne orienteaza spre diagnosticul de limfom.Semnele de diferentiere sint : - existenta unui plan grasos de separare intre ganglioni si pancreas - deplasarea anterioara a pancreasului Limfomul este mai mare ca adenocarcinomul. PANCREATITELE Clasificarea admisa si stabilita la simpozioanele internationale Cambridge 1983 si Marsilia , 1984 , cuprinde : 1. Pancreatita acuta care reprezinta un proces inflamator pancreatic si produce dureri abdominale atipice , asociindu-se cu cresterea enzimelor pancreatice in singe si urina.Evolutia acestei forme se face in mai multe stadii. 2. Pancreatita cronica este un proces inflamator continuu caracterizat prin modificari morfologice ireversibile care produc dureri si o scadere permanenta a functiei endocrine si exocrine.Pancreatita cronica poate avea pusee acute. Pancreatita acuta Cauze : alcoolul , litiaza biliara , traumatismele , hiperlipidemia , vasculite postoperatorii , hiperparatiroidismul , infectii ( parotidele , hepatita ), ulcer peptic penetrant , transplant renal , ischemii etc. Frecventa 0, 005-0,01%. In pancreatita acuta se produce un exsudat seros , fluid interstitial bogat in enzime care difuzeaza in spatiile din jur.Tripsina este agentul necrozei coagulative. Diagnosticul are la baza examenul clinic , bilogic si imagistic. Morfologic exista urmatoarele forme : - edematoasa

- seros exsudativa - hemoragic necrotica - supurativ abcedata C.T - in pancreatita edematoasa , la 1/3 din bolnavi aspectul CT poate fi normal. Caracteristicile acestei forme sint : - marime localizata sau generalizata a organului - densitate normala (40 HU nativ ; 70 HU cu SDC) sau crescuta. Foarte rar se observa neomogenitati. Evolutia este buna , rapida spre vindecare. In pancreatita seroexsudativa se observa : - marire in dimensiuni a pancreasului - contururi difuze - densitate scazuta - exsudat peripancreatic , pararenal anterior drept sau sting care produce o ingrosare a fasciei Gerota , lichidul putind migra superior sau inferior in acest spatiu.Prin bursa omentala procesul se propaga la peritoneu producind ascita.Exsudatul fuzeaza si in mezocolonul transvers , ligamentul gastrohepatic , gastrocolic , gastrosplenic , dealungul vaselor mezenterice , regiunea lombara , pelvina , inghinala, spatiul paracolic.El poate patrunde superior in mediastin spre spatiul pericardic. Exsudatul are limite difuze , densitate lichidiana. Planurile grasoase sint difuz delimitate.Dupa SDC densitatea creste uniform. Colectiile exsudative isi mentin comunicarea cu ductele pancreatice.Exista un echilibru intre productia exsudatului si rezorbtia lui in cavitatea peritoneala. Evolutia se face fie spre rezorbtie in citeva saptamini , fie spre inchistare cu formarea de pseudochiste. Pancreatita hemoragica necrotica este caracterizata prin urmatoarele modificari CT : - crestere accentuata in dimensiuni a pancreasului - contururi neregulate - exsudat periferic - hemoragii localizate sau generalizate care de obicei cresc densitatea nativa dar uneori sint izodense datorita mixturii singe-exsudat ; - zone hipodense neregulate produse de necroza. Dupa SDC densitatea creste la nivelul partilor solide care delimiteaza mai bine zonele de necroza si ischemie. - lichidul peripancreatic prezinta zone hipodense datorate sechestrelor fibrinoase - exsudatul migreaza dealungul fasciilor si spatiilor din jur la fel ca in forma exsudativa. Uneori multi autori au consacrat studii privind rolul CT precoce pentru predictia evolutiei clinice si aparitiei complicatiilor. Hill/1982 Grad 1. pancreas marit 2. inflamatie peripancreatica limitata 3. exsudat intr-unul din spatiile 4. exsudat in 2 sau mai multe Balthazar,Ranson/1985 A. pancreas normal B. pancreas marit C. inflamatie peripancreatica D. pancreas marit cu colectii

fluide anterior spatiului pararenal 5. exsudat in spatiul pararenal E. colectie lichida in cel putin posterior sau pelvis 2 spatii anatomice. Pancreatita de gravitate usoara corespunde gradului 1-2 Hill A-B Ranson. Pancreatita severa corespunde gradului 4 - 5 sau D - E cu o mare probabilitate a prezentei infectiei. Evolutia clinica a pancreatitei variaza de la forme usoare limitate pina la forme severe cu stare de soc si exitus. Sistemul cu scor Ranson arata factorii asociativi unui prognostic grav: Patologic pancreatita edematoasa necrotica Clinic Ranson 0 - 2 >3 Apache II 3 - 6 >9 Complicatii locale si sistemice Infectii cu necroza 40 - 100% Complicatii sistemice in necroza infectata > 50% necroza sterila - 10% necroza infectata - 30%. Mortalitate 1 - 2%. COMPLICATII Pseudochistele Se formeaza din exsudate si au un perete impropriu format din tesutul conjunctiv din jur avind o grosime de 3mm.Forma este rotunda sau ovala. Densitatea este lichidiana , omogena.Ele pot fi localizate intrapancreatic , in ligamente , fascia Gerota, intramurale , duodenale , gastrice , colice putind produce ocluzie.Au o forma tubulara sau sferica si se opresc brusc la nivelul lumenului , alteori ele circumscriu duodenul. In evolutie exista urmatoarele posibilitati : - rupere in tractul digestiv , cavitatea peritoneala , spatiul retroperitoneal - singerare - in acest caz densitatea chistului creste brusc - infectare cu abcedare. Flegmonul Flegmonul este o inflamatie difuza a tesutului interstitial. C.T - apare ca o masa solida , cudata a pancreasului si tesutului retroperitoneal (edem , infiltrat cu celule inflamatorii) avind densitatea mai mare ca a fluidelor si o structura neomogena datorita fragmentarii grasimii retroperitoneale si posibilelor singerari.Fiind bogat vascularizat dupa contrast densitatea creste. Abcesul Factorii favorizanti ai infectiei sint tesutul necrotic , singele si fluidul. C.T - semnele de abces nu pot fi deosebite de complicatiile sterile.Pancreasul are un contur neregulat , delimitare difuza.Dupa contrast devine hiperdens neomogen.Prezenta gazului este un semn important - el poate fi in cantitati mici sub forma de bule sau in cantitati mari cind are semnificatia unei fistule biliodigestive. Diagnosticul precoce al abcesului este dificil si se face prin punctie cu un ac fin in aria de necroza sau colectiei lichidiene , cu aspiratie pentru examenul bacteriologic.

spatii extrapancreatice

Complicatii vasculare Complicatiile vasculare include rupturile vasculare cu hemoragie , pseudoanevrisme, obstructii arteriale.Ele se localizeaza la nivelul V. splenice , gastroduodenale sau pancreatico-duodenale.Daca este necesar se face angiografie care evidentiaza sediul hemoragiei si permite embolizarea. La C.T pseudoanevrismul apare ca o masa rotunda sau ovala inconjurata de o zona hipodensa de tromboza.Tromboza venelor peripancreatice - mai frecvent splenice pot fi decelate la angio CT. PANCREATITELE CRONICE Pancreatitele cronice sint primare si secundare pancreatitelor acute reprezentind stadiul final .Ele sint produse de o multitudine de cauze , cea mai frecventa fiind alcoolismul. Pancreatita ereditara este autosomal dominanta devenind evidenta clinic in copilarie. Exista 2 forme : - hipertrofia - locala - generalizata - atrofica - locala - generalizata. C.T - forma hipertrofica apare ca o masa focala localizata de cele mai multe ori in regiunea cefalica sau difuza afectind intreg organul.Parenchimul este neomogen si mai dens datorita fibrozei.Se pot observa calcificari uneori de dimensiuni mari si calculi intraductali. Sint prezente formatiuni pseudochistice.Daca procesul afecteaza caile biliare acestea pot fi dilatate cu zone de stenoza multiple. - forma atrofica este mai frecvent intilnita.CT pancreasul este mic cu contururi bine delimitate , neomogen.Ductul pancreatic este dilatat cu contur neregulat. Exista 3 grade de dilatare ductala : 3 - 5mm 5 - 8mm >8mm Lobulii pancreatici sint atrofiati , exista o sclerolipomatoza interlobulara. Modificarile CT in pancreatitele cronice au fost sistematizate stabilindu-se urmatoarele grade de evolutie : A - dilatarea ductului principal (>4mm) - pancreas marit (cu mai mult de 2 ori) - cavitati (< 10mm) -duct cu contur neregulat - pancreatita acuta focala - pancreas heterogen - cresterea grosimii si densitatii peretelui ductal - neregularitati ale capului si corpului B - cavitati mari (> 10mm) - pancreas marit cu mai mult de 2 ori - defecte de umplere intraductale - obstructii ductale , stricturi , neregularitati mari

Stadializarea pancreatitei cronice Pancreatita usoara Pancreatita medie Pancreatita accentuata duct pancreatic principal- normal modificat modificat ramuri ductale -anormale 3 sau mai multe >3 >3 C.T U.S 2 sau mai multe semne din lista A " 1 sau mai multe semne din lista B.

Rinichiul
Metode imagistice de examinare : Ultrasonografia Radiografia simpla

Urografia CT Angiografia Pielografia abdominala Scintigrafia RMN

Rinichiul este localizat in spatiul retroperitoneal la nivelul lojei lombare , intre vertebra T12 - L2 - L3.El are forma unei boabe de fasole avind marginea laterala convexa iar cea mediala concava. Dimensiunile normale sint : diametrul longitudinal de 12 - 13cm , diametrul transversal - 6cm, iar diametrul anteroposterior de 4cm. Indexul renal reprezinta produsul dintre diametrul longitudinal si transversal : valorile normale sint de 12,9 x 6,3 la barbati si 12,2 x 6,3 la femei.Indexul renovertebral reprezinta raportul diametru renal AP / diametru transversal a vertebrei L2.Dupa Bruna acest index este de 1,0864. Rinichiul este invelit la exterior intr-o capsula .Fascia renala il circumscrie.In portiunea superioara ea acopera glandele suprarenale venind in contact cu diafragmul.Inferior cele doua fete ale fasciei se alatura , continuindu-se liber in jos.Intern vine in contact cu fascia muschiului ileo-psoas , iar lateral formeaza fascia conala. Prezenta fasciei renale permite rinichiului mobilitatea pe planurile adiacente.Normal in inspir si expir deplasarea rinichiului este de 3cm. Structura : rinichiul este format din parenchim si pelvis renal. Parenchimul contine corticala care are o grosime de 1,5cm. El patrunde printre piramidele renale formind coloanele Bertin. Medulara renala e formata din 16 - 18 piramide care se deschid in papile. Pelvisul renal este format din cavitati excretorii (calice , bazinet , ureter) , artera renala situata posterior si vena renala situata anterior , ganglioni limfatici , nervi , grasime. Indicatiile explorarii CT Explorarea CT este indicata in : 1. Procese expansive renale - tumori , abcese , chiste , hematoame , calcificari 2. Insuficienta renala pentru decelarea cauzei - hidronefroza - boli ale parenchimului renal cu modificari de volum si structura 3. Procese juxtarenale - tumori , aer , singe , urina , limfa 4. Pentru stabilirea tratamentului oncologic - stadializare , plan terapeutic , monitorizare 5. Afectiuni vasculare , traumatisme , terapie interventionala. Tehnica examinarii CT Explorarea se incepe nativ cu sectiuni de 8mm si intervale tot de 8mm.In cazul unor leziuni mici se impune o colimare de 2 sau 4mm. SDC se administreaza i.v fie in bol fie cu seringa automata, efectuindu-se apoi o CT dinamica. CT - aspectul normal. Pe sectiunile native parenchimul renal are forma de potcoava , avind densitatea de 30 HU.Hilul si pelvisul sint hipodense.

Dupa administrarea in bol a SDC aorta devine intens hiperdensa avind densitatea maxima (picul maxim) la 15 sec., dupa care scade brusc , apoi creste putin si se mentine la un nivel de 50 - 55 HU. La 10 sec.dupa picul aortic , densitatea corticalei creste la 120 -130 HU , piramidele raminind hipodense.La 60 sec. densitatea piramidelor creste devenind egala sau usor superioara corticalei si aortei. Forma lor difera cu nivelul sectiunii ; in hil sint triunghiulare la alte nivele sint ovale sau inelare. Capsula renala nu este iodofila. Pielograma evidentiaza arborele pielocaliceal , nefrograma fiind mai redusa. MALFORMATII RENALE Malformatiile congenitale renale se diagnosticheaza mai des ecografic si urografic .CT are indicatii mai restrinse. Agenezia renala Consta in lipsa de dezvoltare a rinichiului si a arterei renale. CT - loja renala este ocupata de intestin , splina , pancreas .Rinichiul opus este hipertrofiat. Arteriografia nu evidentiaza artera renala. Aplazia Este caracterizata prin existenta unui rest de parenchim , artere si vene rudimentare , hipertrofia compensatorie a rinichiului controlateral. Anomalii de pozitie Kipp Senk Nieren - este un rinichi basculat cu mai mult de un corp si jumatate dintr-o vertebra si are forma modificata.Vasele au origine normala dar sint foarte mult tractionate.Ureterul este cudat. Ectopia renala poate fi : - lombara , joasa - pelviana - incrucisata - toracica In toate aceste anomalii de pozitie artera renala emerge din aorta sau arterele iliace la nivelul corespunzator sediului rinichiului ectopic. Anomalii de numar Rinichiul unic congenital consta in existenta unui singur rinichi care este marit compensator. Rinichiul dublu : prezinta cavitati excretorii independente , de obicei doua pieloame , parenchimul renal , vascularizatia si capsula renala sint unice . Rinichiul supranumerar este un rinichi independent de obicei ectopic cu vscularizatie proprie. Anomalii de forma Rinichiul in potcoava - prezinta o lama de parenchim care uneste polii inferiori.Axul renal este orientat invers. Rinichiul in S - prezinta o lama de parenchim care uneste polul superior al unui rinichi cu polul inferior al celuilalt.

Anomalii de structura Chistele renale Caracteristici CT : 1. imagine hipodensa (D= 0- 20 HU) lichidiana 2. perete neted , subtire , regulat care nu poate fi , uneori , distins de parenchimul renal 3. fara calcificari parietale sau interne 4. fara enhancement dupa administrarea SDC 5. in localizarile periferice conturul extern nu este vizibil In situatia in care peretele chistic este gros si neregulat sau exista septe trebuie sa ne gindim la : chist infectat , hemoragie intrachistica , abces chist hidatic , chistadenom , carcinom cu celule renale. Densitatea crescuta a continutului sugereaza : - hemoragie intrachistica - chist cu continut calcic (sedimenteaza) - tuberculoza - chist infectat - chist hidatic Prezenta de calcificari se observa in urmatoarele situatii : - postinflamator - posthemoragic - TBC - chist hidatic - rinichi multichistic - rinichi polichistic - carcinom renal - hematoame Clasificarea chistelor renale : 1. Chiste solitare - corticale - subcapsulare - medulare - parapielice 2. Chiste multiple - dupa dializa : sint mici pina la 2 cm , localizate in corticala renala - in scleroza tuberoasa Bourneville - boala Hipell Lindau 3. Rinichi multichistic 4. Rinichi polichistic - infantil - adult Rinichiul polichistic infantil : se insoteste de fibroza polibiliara si ectazii ale cailor biliare. CT - rinichii sint mari bilateral , densitatea parenchimului este redusa moderat .Chistele sint foarte mici (1 - 2mm) , nu pot fi vizualizate computer tomografic. Dupa SDC se realizeaza o imagine in dungi dispuse radiar , diferentierea intre corticala si medulara nu se poate face. Rinichi polichistic adult : poate fi asociat cu polichistoza hepatica , biliara , anevrisme cerebrale si abdominale , fistule arteriovenoase. CT - rinichii sint mari bilateral .Conturul este poliarcuat si comprima grasimea perirenala.Densitatea nu este uniforma.Existenta unor zone hiperdense in formatiunile chistice semnifica o hemoragie sau calcificari.Administrarea SDC

impregneaza parenchimul renal facind mai evidente chistele.Caile excretorii sint comprimate , amprentate. Existenta unei zone hiperdense in aria hipodensa a chistelor trebuie sa ne atraga atentia asupra unei tumori maligne , la fel si prezenta unei adenomegalii. Displazia multichistica (rinichiul in bulgare) Nu este o boala genetica , este unilaterala.Urografic rinichiul este mut.Sint prezente calcificari , caile excretorii sint atrezice. Nefronul multilocular (chistul multilocular , rinichi polichistic segmentar) - se intilneste mai frecvent la baieti in copilarie sau la femei intre 40-60 ani .Este o chistoza locala de dimensiuni mari - 10cm.Capsula si septele sint hipervasculare iar continutul mixomatos. CT - se evidentiaza o formatiune mare , hipodensa , bine delimitata fata de tesuturile din jur si fata de spatiul perirenal.Ea bombeaza inspre exterior sau spre sinusul renal.In interior exista septe bine delimitate in forma de plasa. Dupa SDC cresterea moderata a densitatii delimiteaza mai bine chistele. Evidentierea unei mase renale impune utilizarea tuturor metodelor imagistice pentru stabilirea diagnosticului etiologic.Redam mai jos algoritmul acestora : Algoritmul investigatiilor maselor renale Ultrasonografie Urotomografie liniara LICHID CHIST SOLID CT SOLID ANGIOGRAFIE MRI CHIRURGIESOLID BIOPSIE CHIST NEDETERMINAT

TUMORILE RENALE Tumorile maligne Carcinomul cu celule renale (hipernefrom , adenocarcinom , tumora Grawitz) reprezinta 90% din malignome.Este mai frecventa la grupele de virsta 50 - 70 de ani si se intilneste la 35% dintre bolnavii cu boala Hippel Lindau. CT - pe sectiunile native se pot evidentia urmatoarele modificari : - boselura pe conturul renal sau in sinusul renal - imagine cu densitate mai mare ca a parenchimului datorita hipervascularizatiei , mai rar izo- sau hipodensa

- necroze in tumorile mari , care apar ca zone hipodense neregulate sau de aspect chistic - calcificari amorfe centrale sau periferice in coaja - hemoragii intratumorale care maresc mult densitatea .Uneori ele se pot prezenta ca un hematom subcapsular care mascheaza tumora. - dupa SDC tumora devine hiperdensa putind avea o delimitare neta sau difuza.In functie de vascularizatia tumorii putem observa cresterea neomogena a densitatii in faza precoce apoi o diminuare pina la hipodens. Cind vascularizatia tumorala e saraca zona tumorala este initial hipodensa , aceasta accentuindu-se pe masura impregnarii cu contrast a parenchimului din jur. Zonele de necroza sint intens hipodense. In formele chistice peretele este gros , vascularizat neuniform cu formatiune parietala solida. Cu SDC se poate pune in evidenta invazia grasimii hilului ca areale sub forma de dungi hiperdense , invazia venelor renale si a V.C.I (trombi , obliterari).Venele perirenale devin vizibile iar circulatia colaterala este evidenta. Extensia tumorii se face spre : - spatiul perirenal - tumora apare avind margini groase , neregulate , impinge si comprima grasimea mai ales posterior si lateral unde stratul este mai gros; - septele renorenale apar ingrosate datorita edemului.Fascia Gerota este infiltrata local sau difuz. Extinderea perirenala este greu de apreciat in portiunea posteromediala unde rinichiul e invecinat cu muschiul psoas si anterior unde stratul grasos e subtire sau in dreapta unde rinichiul e in contact cu duodenul. Invazia grasimii sinusale determina un contur sters. In metastazele ganglionare diametrul ganglionar creste peste 1,5 - 2cm.Ele se localizeaza in ganglionii hilului renal , ganglionii periaortici , pericavi , retrocrurali, mediatinali , ganglionii hilului pulmonar. Diseminarile metastatice la distanta depind de caracteristicile tumorii.Exemplu : tumorile necrotice cu vascularizatie scazuta dau mai rar metastaze. Marimea si vascularizatia tumorii sint alti factori care pot avea influenta.Astfel tumorile mai mari de 10cm dau metastaze in 80% pecind cele sub 5cm metastazeaza mai rar.Cancerele papilare dau metastaze si cind dimensiunile lor sint sub 3cm. Localizarile mai obisnuite sint ficatul , plaminii , coloana vertebrala , creierul. Exista carcinome renale bilaterale , sincrone sau asincrone. Stadializarea cancerului renal Stadializarea cancerului renal este importanta pentru stabilirea tratamentului si prognosticului. Redam mai jos clasidicarea Robson si clasificarea TMN. ROBSON I. - tumora mica localizata intrarenal - tumora mare localizata intrarenal II. - tumora care invadeaza grasimea perirenala dar in interiorul fasciei Gerota III.A - tumora care invadeaza V.R sau A.o B - tumora care invadeaza ganglionii locali(LN) IV.A - tumora care invadeaza organele adiacente excluzind suprarenala ipsilaterala B - metastaze la distanta TNM T1 T2 T 3a T3b N 1-N 3 T4 M1a - d , N4

Tumora Wilma Tumora Wilma este intilnita la copii.In 7% este bilaterala ; are dimensiuni mai mari de 5cm.Frecvent singereaza , se necrozeaza devenind chistica , invadeaza precoce vena renala , ganglionii renali , metastazeaza in plamin.Calcificarile intratumorale sint rare. CT - pe sectiunile native tumora este mare , bombeaza in zonele vecine. Saracia tesutului adipos la copii face ca delimitarea ei sa fie dificila.Densitatea este cu 30 40% mai scazuta ca a muschilor , structura e neomogena datorita necrozelor si hemoragiei. - dupa SDC tumora isi creste moderat densitatea , marginile ei sint mai bine delimitate, necrozele si chistele sint evidente. Limfoamele renale Limfoamele renale primare sint rare datorita absentei tesutului limfatic . Limfoamele secundare sint evidente in stadiile tardive.Localizarile sint bilaterale. CT - pe sectiunile native se pot observa urmatoarele aspecte : - modificari multinodulare (50%) ; rinichiul este mare cu noduli avind densitatea tesutului moale - masa renala solitara - infiltratie difuza prin confluenta nodulilor care determina un rinichi mare. Infiltrarea spatiilor perirenale si a sinusului renal care inconjoara ureterul proximal determina cresterea densitatii lor.Secundar se poate produce o obstructie a tractului urinar cu hidronefroza.Postiradiere poate apare fibroza retroperitoneala. - dupa SDC nodulii devin mai evidenti , rinichiul are un aspect marmorat.Necrozele si hemoragiile fac noduli neomogeni. Carcinoamele cu celule de tranzitie Carcinoamele cu celule de tranzitie 8 - 10% din tumorile maligne renale - 80% au punct de plecare epiteliul cailor excretorii.Carcinoamele cu celule epiteliale plate infiltreaza precoce parenchimul renal. In 25 - 40% sint multiple.Metastazarea se produce in ganglionii lomboaortici (nu metaztazeaza in ganglionii hilari).Pe cale hematogena , celulele tumorale se localizeaza in plamin , os. CT are rol in stadializarea tumorii.Ea apare ca o masa de tesut moale dar cu valori de atenuare mai mari ca a urinei si mai mici ca ale parenchimului renal , conturul este neted sau neregulat .Pot fi prezente calcificari (in tumora cu celule scuamoase) sau hemoragii. Dupa contrast tumora isi mareste densitatea cu 8 - 55 HU. CT pot fi recunoscute mai multe forme: - vegetatie endoluminala (lacune cu suprafata lobulata) - ingrosarea peretelui cu staza intr-un calice (oncocalix) Pelvisul renal este invadat . la fel si parenchimul , putindu-se confunda cu carcinomul cu celule renale. Clasificarea stadiala a carcinomului de tranzitie : I. Tumora limitata la mucoasa uroepiteliala si lamina proprie II. Tumora care ajunge pina la musculatura dar nu o depaseste III. Tumora care depaseste musculatura ajungind pina la adventice IV. Metastaze la distanta

Alte cancere uroepiteliale sint : cancerul cu celule scuamoase , adenocarcinomul mucipar , metastazele. Metastazele Metastazele sint de 3 ori mai frecvente ca tumorile primare.Sint bilaterale si au dimensiuni variabile de ordinul milimetrilor pina la 1 - 2cm.Sint vizibile CT de la 0,5cm. In rinichi metastazeaza cancerul bronsic , cancerul mamar , cancerul renal controlateral , cancerul de colon , stomac , pancreas , prostata , cancerul de col uterin , ovar. CT - rinichiul este mare cu modificari de contur .Exista zone multiple hipodense , uniforme cu delimitare neregulata. TUMORILE BENIGNE Adenomul Adenomul se descopera la autopsie.Se intilneste la bolnavi cu nefroscleroza , pielonefrita , dializa cronica.Dimensiunile tumorii variaza intre citiva milimetri pina la 3cm. CT - el are densitate de tesut moale si prezinta o zona de necroza centrala.Este o tumora putin iodofila. Oncocitomul Oncocitomul este format din celule epiteliale mari cu granulatii eozinofile care provin din celule tubulare.Dimensiunile tumorii sint variabile , de la 1cm in sus.Oncocitomul este mai frecvent intilnit intre 60 - 70 de ani. CT - apare ca o masa cu densitate de tesut moale , mare , avind in centru tesut cicatriceal dispus in forma de stea. - dupa contrast steaua si contururile apar mai evidente. Angiomiolipomul Angiomiolipomul este format din tesut vascular , muscular si adipos in proportii diferite.Se intilneste la 50 - 60 % din bolnavii cu scleroza tuberoasa Bourneville.De obicei este multifocal , bilateral. CT - formatiunile sint bine delimitate , cu un contur neregulat .Structura este variabila cu tesutul predominant.Pot fi hipodense cind predomina tesutul adipos sau hiperdense cu zone mici hipodense cind predomina tesutul muscular. Cu SDC se pot vedea vasele dilatate anevrismal.Frecvent ele se rup determinind hemoragii. Fibroamele , lipomele , hemangioamele si leiomioamele sint rare , ele apar ca zone hiperdense bine delimitate cu diametru de 1cm. INFLAMATII Pielonefrita acuta Pielonefrita acuta este un proces inflamator interstitial care se intinde de la tubii renali spre corticala.Infiltratul interstitial comprima tubii si produce staza.Uneori se formeaza microabcese. Leziunile pot fi difuze sau locale. CT - rinichiul este mare in totalitate sau local , conturul renal este difuz datorita inflamatiei capsulei.In grasimea perirenala apar trame hiperdense.Capsula renala este ingrosata , uneori exista gaz in sistemul excretor sau in interstitiu.

Dupa SDC rinichiul devine neomogen patat sau sub forma de benzi hipodense dispuse in medulara si corticala. Dupa citeva ore , in faza tubulara datorita stazei apare o hiperdensitate care contrasteaza cu restul parenchimului care nu mai este hiperdens.Este vorba de o crestere protrahata a densitatii parenchimului.In formele focale se evidentiaza o zona hipodensa sau izodensa de forma triunghiulara sau rotunda a carei densitate creste tardiv raminind persistent opacifiata. Abcesul renal Abcesul renal poate fi unic sau multiplu. Etiologic distingem : Abcese primare - datorate unei pielonefrite Abcese secundare - produse prin infectarea chistelor , hematoamelor sau pe cale hematogena (carbuncul renal) Continutul abcesului se poate evacua in caile excretorii si se vindeca , sau in spatiul perirenal. Alteori evolutia se face spre pionefroza. CT - se evidentiaza pe sectiunile native o zona hipodensa (20 - 30 HU) cu efect de masa , contur neregulat prezentind gaz sub forma de bule. Dupa contrast membrana abcesului este bine conturata si delimitata de structurile din jur avind forma de inel.Modificarile grasimii perirenale arata o propagare a procesului in acest spatiu. Pielonefrita enfizematoasa Pielonefrita enfizematoasa se intilneste la bolnavii diabetici . Simptomele clinoce sint severe , prognosticul grav , de obicel letal.De cele mai multe ori inflamatia survine pe fondul unei uropatii obstructive , fiind vorba de o infectie cu anaerobi , cu fermentatia detritusurilor de glucoza. Gazul se propaga dealungul peramidelor si difuzeaza in spatiul perirenal realizind o imagine radiara. CT se evidentiaza prezenta intrarenala a gazului. Dupa contrast rinichiul este mare si fixeaza slab substanta de contrast. Pielonefrita xantogranulomatoasa Pielonefrita xantogranulomatoasa se observa la bolnavii cu staza in caile excretorii asociata cu procese inflamatorii ale pelvisului renal.Parenchimul renal contine celule xantogranulomatoase (macrofage cu incluzii galben lipidice). Boala afecteaza mai ale femeile intre 30 - 60 de ani. Procesul cuprinde rinichiul in totalitate sau partial (forme focale) CT - rinichiul afectat este de dimensiuni crescute - prezenta de calculi in bazinet si calice - zone hipodense centrale dispuse radial determinate de dilatarea calicelor - mase solide reprezentind zonele inflamatorii granulomatoase Procesul inflamator se extinde spre spatiile perirenale , fascia renala , muschiul psoas.SDC delimiteaza leziunile fata de parenchim si caile excretorii.In formele localizate imaginea este asemanatoare abcesului renal cu continut aeric. Pielonefrita cronica In pielonefrita cronica leziunile sint de obicei unilaterale. CT - rinichiul este mic

indicele parenchimatos este redus conturul renal este boselat prin existenta unor incizuri calicele sint distorsionate , deformate

Pielonefrita tuberculoasa Modificarile renale apar in faza secundara.Leziunile sint diferite - noduli miliari diseminati in parenchim , modificari de tip cazeos , productiv , leziuni de tip fibros care determina stricturi ale sistemului excretor si in final pionefroza. CT - initial apar zone hipodense miliare produse de leziunile exsudative , calicele se dilata prezentind uneori intre ele calcificari fine , apoi apar caverne , parenchimul diminua. In forma productiva - in stadiile tardive rinichiul e atrofic cu calcificari punctiforme. In forma ulcerocavernoasa rinichiul e mare, prezinta hipodensitati orientate radiar reprezentind hidrocalicele , calcificari cu aspect de coaja in jurul cavernelor inchise sau patat cind se produc zone de necroza. Fibrolipomatoza Fibrolipomatoza reprezinta o crestere a cantitatii de grasime din sinusul renal.Dupa unii autori ea apare in obstructiile cu staza care produc extravazate peripelvice si pericaliceale care determina dezvoltarea unui tesut lipomatos.Se observa mai frecvent la bolnavii cu adenome de prostata. CT - se remarca o largirea sinusului renal bilateral si un abundent tesut adipos peripelvic si pericaliceal. TRAUMATISMELE RENALE Traumatismele renale au crescut ca frecventa in ultimul timp.Ele pot fi : contuzii hematoame : subcapsulare sau intraprenchimatoase rupturi ale parenchimului rupturi ale pedicolului vascular rupturi ale cailor excretorii

Contuziile - sint rupturi renale mici asociate cu hemoragii si acumulari de urina Hematomul - poate fi subcapsular sau intraprenchimatos CT - conturul renal este deformat ; densitatea hematomului e dependenta de vechimea si felul hematomului , ea este mai mare la hematoamele recente apoi devine izo- sau hipodensa .In evolutie hematomul se poate calcifica , rezorbi sau organiza chistic septat.Hematomul subcapsular are forma de secera - comprima parenchimul renal si il aplatizeaza putind produce hipertensiune. Rupturile parenchimului - produc hemoragii in spatiul retroperitoneal. CT - rinichiul are un contur neregulat , parenchimul este fragmentat.Cu SDC rinichiul apare neomogen datorita tulburarilor de perfuzie renala si extravazarii SDC.Imagini hipodense triunghiulare traduc o vascularizatie prin spasm sau ruptura vasculara.Leziunile pedicolului vascular se intilnesc in 5% din traumatisme.Leziunile

intimei se soldeaza cu aparitia trombozei.Rupturile arterei declanseaza spasmul vascular si oprirea hemoragiei. Rupturile venei produc hematoame (perirenal , retroperitoneal) care mascheaza sinusul renal. UROLITIAZA Prezenta calculilor renali este evidenta pe sectiunile native.Structura lor chimica este variabila : - 90% sint calculi de carbonati de calciu,fosfati, oxalati,fosfati amoniacomagnezieni - 10% sint constituiti din urati - 1% sint de cistina CT - calculii apar hiperdensi peste 200 HU.In functie de densitate se poate face o diferentiere a structurii lor chimice - calculii de urati au 200 - 300 HU , cei de xantina 500% , de cisteina 450 - 650 HU , cei de calciu 400 - 800 HU. HIDRONEFROZA Hidronefroza reprezinta o dilatare a cavitatilor excretorii insotita de atrofia parenchimului renal.Ea poate interesa caile excretorii in totalitate sau poate fi localizata in calice , bazinet sau ureter.Staza cronica duce la marirea initiala a rinichiului care in final se atrofiaza devenind mic. CT - nativ se evidentiaza dilatarea sistemului excretor , calice , tije caliceale care converg radiar spre bazinet.Dimensiunile calicelor cresc progresiv , piramidele reprezentind golfurile se atrofiaza.Bazinetul are diferite grade dilatare.In final caile excretorii superioare se transforma intr-un sac format din tesut conjunctiv umplut cu ichid. - dupa contrast daca excretia renala este buna , cavitatile excretorii devin hiperdense si prezinta grade diferite de dilatare.De multe ori bazinetul se dilata extrarenal.Cind sistemul excretor este comprimat, dilatarea cavitatilor ecxretorii nu se produce.In acest caz se observa o intirziere a aparitiei SDC in cavitati si o opacifiere persistenta a parenchimului renal (nefrogama parenchimatoasa). PIONEFROZA Pionefroza apare la bolnavii cu obstructie a cailor excretorii , pielonefrite TBC , infectie secundara a unei hidronefroze etc. Staza produce atrofia parenchimului.Inflamatia se poate extinde si in spatiile perirenale si pararenale.In stadiile finale rinihiul devine mut.Pot exista calcificari amorfe sau in coaja. CT evidentiaza : - dilatarea in grade variabile a cavitatilor excretorii - diminuarea grasimii parenchimului renal - continutul cailor excretorii are o densitate crescuta pina la 70HU.Exista fenomenul de sedimentare datorita particolelor de mucus - fibrina care au densitate diferita precum si a continutului proteic. PROCESE VASCULARE Ateroscleroza arterei renale CT se evidentiaza - ateroame pe traiectul arterei - rinichi mic , dezvoltat armonic cu parenchimul redus ,

uniform.Sinusul renal este dilatat si umplut cu tesut adipos (vakattfett). Stenoza arterei renale CT cu SDC arata o intirziere a opacifierii renale atit la nivelul corticalei cit si a medularei.In functie de gradul stenozei rinichiul persista a fi opacifiat o perioada mai mult sau mai putin lunga. Infarctul renal Infarctul renal poate fi produs de : - embolie (stenoza mitrala , mixom atrial , infarct miocardic) - anevrism de aorta - ateroscleroza - traumatisme cu leziuni ale intimei CT - pe sectiunile native in stadii precoce apar hiperdensitati subcapsulare datorate singerarilor , rar - modificari de contur. - cu SDC zona infarctata este hipodensa de forma triunhgiulara localizata in teritoriul arterei segmentare. La periferie densitatea este crescuta (cortical rim sign).In evolutie se produce atrofia parenchimului si inlocuirea lui cu tesut cicatriceal. Tromboza venei renale Tromboza venei renale poate fi cauzata de inflamatii , sindrom nefrotic , tumori renale , tumori retroperitoneale , plasmocitom etc. Obstructia venei renale determina aparitia unei circulatii colaterale prin venele capsulei , venele spermatice sau ovariene. CT - in sectiunile native vena apare dilatata reprezentind o zona hipodensa reprezentata de tromb - rinichiul este mare , neomogen - spatiul perirenal are zone de ingustare - prin administrarea SDC vena renala nu se vizualizeaza , v.c.i poate prezenta trombi - circulatia colaterala este prezenta - rinichiul este mare , edematos cu o impregnare mai accentuata la periferie care diminua spre centru. Anevrismul arterei renale CT - apare ca o zona cu densitate de 50 - 60 HU localizata pe traiectul arterei renale.Contrastul confirma diagnosticul.

Glandele suprarenale
Metode de investigatie : Ultrasonografia putin senzitiva deceleza tumorile mai mari de 3cm CT

- este metoda ideala de investigatie - deceleaza tumorile peste 8mm - Angiografia - aortografia abdominala la nivelul lui T11 ( 30 - 60ml , 18 -20ml/sec) - arteriografia selectiva a A. frenice inf. (5 - 10ml SDC) - arteriografia selectiva a A. renale (10 - 15ml SDC) - arteriografia selectiva a A. suprarenale medii (3 - 5ml SDC injectata manual - flebografia - flebografie a venei suprarenale 5 - 10ml SDC injectata manual - Scintigrafia tesutului cromofin - cu 131 I (Iodobenzylguamidin) - 19 - 31 I (Iodocolesterin) ANATOMIE Glandele suprarenale sint structuri glandulare mici avind greutatea de 12 - 16 g , fiind situate in spatiul retroperitoneal , incluse in fascia perirenala.Ele sint inconjurate de o cantitate suficienta de grasime pentru a putea fi identificate. Glanda suprarenala dreapta - este situata mai cranial decit cea stinga si in raport mult mai intim cu polul renal superior.Diferentierea ei fata de pilierul drept si fata de ficat este dificila cind cantitatea de grasime este redusa. - dimensiunile ei sint variabile intre 1 - 5cm. - forma este variabila : liniara de V simetric , inversat de K , liniara orizontala de V asimetric , inversat de X, Y. - raporturi : - lateral - lobul hepatic drept - medial - pilierul diafragmatic - ventral - lobul caudat si vena cava inferioara - caudal - polul superior renal Glanda suprarenala stinga - este situata mult mai anterior rinichiului , de care este separata printr-un spatiu de 5mm si mult mai inferior fata de suprarenala dreapta - dimensiunile sint intre 5 - 7mm - forma este diferita : " Y " larg deschis , Y inversat , triunghiulara , forma liniara verticala , forma stelara , Y cu brate egale - raporturi : lateral splina , inferior polul renal superior al rinichiului, ventral coada pancreasului , medial pilierul diafragmatic sting. Partea caudala a glandei are o configuratie liniara. Membrele glandei suprarenale sint lungi pina la 4cm.Cu exceptia apexului unde converg , au o grosime uniforma cu margini drepte sau concave.Grosimea normala a membranei este de 5 - 7mm. Glandele suprarenale ar putea fi confundate cu : - lobulatie a splinei , spline accesorii - pancreasul - artera splenica care este sinuoasa - circulatia colaterala splenica - vena frenica stinga care trece anterior glandei suprarenale stingi - diverticol gastric - plierea fetei posterioare a stomacului Tehnica CT

Explorarea CT se face nativ si cu SDC. Pozitia de examinare este decubitul dorsal.Grosimea sectiunilor este de 2 4mm.Administrarea SDC este contraindicata la bolnavii cu feocromocitom. Injectarea se face in bol sau automat sau in bol si cu perfuzie. TUMORILE GLANDELOR SUPRARENALE Pentru diagnosticarea tumorilor glandei suprarenale este necesara utilizarea unor sectiuni cu grosime de 2mm si a unei rezolutii maxime.Ele se vizualizeaza de la dimensiuni de 5mm in sus.Diagnosticul de apartenenta suprarenaliana a unei tumori este usor cind diametrele ei sint mici , cu exceptia persoanelor slabe , dificil , in masele tumorale mari. Tumorile se pot prezenta ca procese localizate sau ca hiperplazii difuze. Din punct de vedere functional endocrin ele pot fi : normofunctionale sau hiperfunctionale manifestindu-se ca : - sindrom Cushing - sindrom Conn - sindrom adenogenital ( AGS) - hipertensiune arteriala CT - formele localizate pot imbraca urmatoarele aspecte : - glandele suprarenale de aspect normal - in acest caz formatiunea are un volum mic si este localizata strict intraglandular - glande suprarenale cu contur bombat (normal conturul este liniar sau concav ) - mase largi izo- sau hipodense de forma rotunda sau ovale care fac corp comun cu organele din jur : ficat , rinichi , pilieri etc. - originea primara a tumorii fiind greu de precizat Formele difuze sint caracterizate prin : - dimensiuni globale glandulare normale , ingrosarea cortexului suprarenalei - ingrosarea globala a glandelor cu pastrarea formei - ingrosarea globala cu noduli intre 5mm - 2cm. Hiperplazia glandulara poate fi normofunctionala sau hiperfunctionala.Se intilneste in hipertiroidism , hipertensiunea aterosclerotica 16% , diabet zaharat 3% etc. Sindromul Cushing Sindromul Cushing poate avea urmatoarele cauze : - hiperplazia difuza a corticalei 70% - hiperplazia secundara unui exces de ACTH hipofizar (boala Cushing) - adenome corticosuprarenaliene 25% - adenocarcinome CT putem intilni urmatoarele aspecte : - aspect normal - marire globala uniforma a glandei cu pastrarea formei - adenom care se evidentiaza ca o masa de tesut moale , producatoare de cortizol care face sa bombeze contururile glandei , avind diametru pina la 2cm , densitatea neuniforma datorita continutului lipidic si lichidian. Uneori sint prezente calcificari. In hipercorticismul secundar - glandele suprarenale sint mari , ca urmare a hiperplaziei macronodulare de obicei bilaterale. Testul cu dexametazona diferentiaza daca productia de ACTH este pituitara sau ectopica. In Cushing-ul datorat productiei ectopice de ACTH , excretia cortizolului urinar nu e inhibata de doze mari de dexametazona.

Hiperaldosteronismul primar ( sindromul Conn ) Hiperaldosteronismul primar este caracterizat prin HTA , hipokaliemie , hiperkaliurie , scaderea activitatii reninei plasmatice , cresterea aldosteronului dupa incarcarea cu sodiu. El poate fi produs de : - adenom adenocorticosuprarenalian 75% - hiperplazie adenocorticosuprarenaliana 25% - carcinom , alte cauze - rar. Distinctia intre adenom si hiperplazie este foarte importanta deoarece terapia este diferita : chirurgicala in adenome , medicala in hiperplazii. Aldosteroamele nu pot fi diferentiate CT de adenome. CT adenomele apar ca zone cu densitate scazuta (densitate lichidiana) , sint omogene , bine delimitate , au diametru intre 5mm - 3cm. Diagnosticul CT se poate pune in 70% din cazuri. Dozarea aldosteronului prin cateterism venos are o senzitivitate mai mare de 96%. Carcinomul adenocorticosuprarenalian Carcinomul adenocorticosuprarenalian este o tumora maligna care are o dezvoltare rapida fiind uneori asimptomatica sau hiperfunctionala (50%). Barbatii fac frecvent tumori nefunctionale spre deosebire de femei la care se observa sindrom Cushing sau hiperaldosteronism. CT - apare ca o masa tumorala mare cu diametru intre 4 - 10cm avind un continut lipidic , zone de necroza hipodense , zone hemoragice hiperdense si uneori calcificari.Conturul este boselat , difuz , dizloca si invadeaza organele din jur. Feocromocitomul Feocromocitomul este o tumora ce se dezvolta din celulele cromofine ale sistemului simpatic.El secreta catecolemine si produce HT paroxistica. Examenul biologic evidentiaza cresteri ale catecolaminelor urinare , ale acidului vanil mandelic si ale metanefrinei. Se intilneste mai frecvent in decada a V-a si la cei cu neurofibromatoza. 90% din tumori se dezvolta din medulara suprarenaliana , 10% sint ectopice dezvoltindu-se paraaortic , paracaval din nervii simpatici , dealungul organului Zuckerkandl.Se pot dezvolta si in mediastin sau peretele unor organe cavitare. Feocromocitomele pot fi uni- sau multicentrice , localizate unilateral , bilateral.In 6 - 10% din cazuri sint maligne - diagnosticul este greu chiar si anatomopatologic , confirmindu-se la aparitia metastazelor. CT - apar ca mase de tesut moale , omogene cind sint mari , cu zone de necroza care pot deveni chistice.Calcificarile intratumorale (1/3 din cazuri) sint punctiforme sau inelare.Acuratetea diagnosticului prin CT este de 90%. Rezultatele fals negative apar in tumorile mici la persoane slabe. In cazul in care nu se gasesc modificari la nivelul suprarenalei se impune explorarea intregului spatiu retroperitoneal si mediastinal. Feocromocitomul se exploreaza fara SDC , aceasta putind induce o criza hipertensiva prin cresterea cantitatii de norepinefrina. Explorarea radioizotopica cu metaiodbenzilguadinina (MIBG) care are tropism pentru suprarenala pune diagnosticul la 80% din cazuri.

Feocromoblastomul - este varianta maligna a feocromocitomului , este hormonal inactiva.Aspectul CT e identic ca al formei benigne : metastazarea este precoce. Neuroblastomele se dezvolta din tesutul simpatic.Sint cele mai maligne tumori ale copilariei.Tumora are tendinta la necroza , hemoragie , formarea de pseudochiste , calcificari. SDC creste moderat si neomogen densitatea tumorii.Metastazele sint precoce regionale , mediastinale , hepatice , osoase. Adenomele nefunctionale Au o frecventa de 2 - 8%. Se intilnesc la batrini si diabetici. CT - ele acelasi aspect ca celelalte adenome , sint bine delimitate , conturul este net , un perete neperceptibil.Densitatea este asemanatoare densitatii muschiului sau a apei in functie de continutul lipidic. Dimensiunile variaza intre 1 - 6cm. Metastazele Cel mai frecvent metastazeaza la nivelul suprarenalelor , cancer pulmonar (50%) cu celule mari.Existenta metastazelor la nivelul suprarenalelor impune tratamentul chimio- si radioterapeutic.Cancerul de sin , tiroida , rinichi , stomac , colon , pancreas , limfomele si melanomele dau de asemenea metastaze. Marimea metastazelor este variabila .In 50% sint bilaterale , conturul lor este neregulat , marginile sint lobulate. CT - glanda este marita partial sau global .Tumora apare ca o masa de tesut moale , neomogena cu zone de necroza. Mielolipomul Mielolipomul reprezinta 0,2 0,4% din tumorile suprarenaliene. Tumora se formeaza din metaplazia celulelor reticulare si este compusa din celule mieloide , elemente eritroide si tesut lipidic.Sint tumori mari care pot ajunge la diametrul de 10-12cm. CT - sint mase bine delimitate cu densitate mica (zonele adipoase) inconjurate de un inel mai dens (zone de tesut moale). Se pot produce hemoragii si calcificari. Aceasta tumora nu este hiperfunctionala dar ea poate coexista cu un adenom hiperfunctional . Diagnosticul se pune prin biopsie care evidentiaza elemente mieloide , eritroide si megacariocite. Limfoamele non Hodgkin produc o largire uni- sau bilaterala a glandelor la care se adauga adenopatiile retroperitoneale. Chistele suprarenaliene Chistele glandelor suprarenale sint foarte rare , cel mai comun este chistul endotelial cre poate fi limfangiomatos sau angiomatos.De obicei sint de dimensiuni intre 1 - 15cm. Pseudochistele - rezulta cel mai frecvent in urma hemoragiilor intraglandulare (traumatisme , tulburari de coagulare etc.) sau a neoplasmului.Ele cresc rapid si

produc dureri lombare datorita compresiunii structurilor din jur.Chistele parazitare sint rare reprezentind 7% iar cele epiteliale 9%. CT sint imagini hipodense (valori de densitate lichidiana ) bine delimitate cu calcificari.Uneori sint septate sau sint prezente vezicule fiice.Diferentierea fata de adenom este dificila. BOLILE INFLAMATORII Bolile inflamatorii ale glandelor suprarenale sint rare. Inflamatiile exsudative nu se produc datorita continutului crescut de cortizol.Inflamatiile de tip granulomatos (toxoplasmoza , hitoplasmoza , coccidoidomicoza , lepra , TBC) produc o largire difuza a glandelor suprarenale cu arii de densitate scazuta si zone de necroza. In evolutie procesele de fibroza duc la atrofia glandei si uneori aparitia de calcificari. Abcesele sint rarisime. Atrofia glandei suprarenale se intilneste si in bolile autoimune , deficienta de ACTH.In acest caz glandele sint mici , fara calcificari. Boala Addison Insuficienta corticosuprarenalei poate avea diferite cauze care pot fi decelate prin CT.Glande suprarenale mici fara calcificari se intilnesc in bolile autoimune care produc atrofie. Glande suprarenale mari asociate cu insuficienta sint produse de hemoragie , TBC , histoplasmoza , metastaze. Glande suprarenale mici , calcificate total sau partial sugereaza un proces inflamator anterior. Calcificari in glande suprarenale mari bilateral semnifica o hemoragie anterioara. In hemocromatoza glandele suprarenale sint mici cu densitate crescuta. Hemoragia intraglandulara Hemoragia intraglandulara poate fi unilaterala sau bilaterala. Cauze : diateze hemoragice , stari de stress , sepsa postchirurgicala , terapie Anticoagulanta , traumatisme , nastere. CT - hemoragia apare ca o zona hiperdensa de dimensiuni peste 3cm sau de densitatea partilor moi.Hemoragia posttraumatica se localizeaza mai mult in dreapta , cresterea presiunii in v.c.i consecutiva traumei fiind transmisa direct in dreapta. Evolutia se face spre formarea de pseudochiste , calcificari , atrofie.

Retroperitoneul

Retroperitoneul este spatiul marginit anterior de peritoneu , posterior de fascia transversalis , superior de diafragm iar inferior de viscerele pelviene. La nivel renal acest spatiu se divide in 3 compartimente : - spatiul perirenal - spatiul pararenal anterior

- spatiul pararenal posterior In acest spatiu exista 2 tipuri de viscere : organele embrionare retroperitoneale (glande suprarenale , rinichi , uretere , gonade) si structurile strins atasate peretelui abdominal posterior , acoperite numai partial de peritoneu : aorta , v.c.i portiunea inferioara a duodenului , ganglioni limfatici , nervi. SPATIILE RETROPERITONEALE Spatiul retrocrural Este situat intre corpii vertebrali T11 - T12 si cei 2 pilieri.El contine aorta , vena azigos , vena hemiazigos , ductul toracic (2mm) si ganglionii limfatici. Spatiul perirenal Este delimitat de fascia renala Gerota care circumscrie rinichii.Ea se insera posterior pe fascia muschiului psoas , anterior - pe tesutul celular subcutanat din fata vaselor mari (aorta , cava) , superior pe diafragm , inferior foitele anterioare si posterioare se alipesc si se continua in micul bazin. Fascia Gerota are 2 foite - anterioara si posterioara. Septele renofasciale compartimenteaza grasimea perirenala. Spatiul pararenal anterior - este situat intre fascia renala care se afla posterior , peritoneu si fascia latero-conala anterior. La acest nivel peritoneul formeaza mezocolonul , radacina mezenterului si ligamentele spleno-renale. Spatiul pararenal posterior Se afla in spatele fasciei pararenale ( care are 2 foite intre care se pot acumula lichide) contine grasime care se continua lateral cu grasimea peritoneala. Spatiul perivertebral Contine plexul venos perivertebral extern care se continua cu venele lombare si acestea cu vena azigos si hemiazigos , deasupra diafragmului. Spatii subperitoneale Fascia ombilico-vezicala - reprezentind prelungirea caudala a fasciei subperitoneale (renale) circumscrie vezica urinara , colul uterin si veziculele seminale si se insera posterior pe fascia perirectala. Spatiul din jurul vezicii reprezinta spatiul perivezical , iar cel dintre fascia ombilicovezicala si peretele micului bazin - spatiul lui Rezius (cavum). Fascia perirectala inconjoara rectul de care e separata prin tesut adipos. Aorta Aorta abdominala incepe la nivelul hiatusului diafragmatic , parcurge fata anterioara a coloanei lombare pina la L4 unde se bifurca in cele 2 artere iliace comune. CT - aorta apare ca o zona circulara de densitatea tesuturilor moi (50 - 70 HU) situata prevertebral sting.Calibrul ei scade spre partea distala.Din ea iau nastere marile ramuri : trunchiul celiac , AMS , A.renale , AMI. Peretele aortic are aceeasi densitate ca si a continutului aortic , de aceea nu poate fi pus in evidenta cu exceptia bolnavilor anemici. Dupa SDC densitatea aortei creste cu +400 HU. Ateroscleroza CT se evidentiaza : - calcificari parietale vasculare

- alungirea aortei ceea ce determina aspectul ei sinuos si deplasarea spre dreapta a coloanei vertebrale - placile de aterom si trombii pot avea valori ale atenuarii mai mici ca ale singelui si de pot aprecia mai bine dupa administrarea de SDC. ANEVRISMELE Dintre metodele imagistice de diagnostic ale anevrismului aortic cea mai buna metoda este ultrasonografia.Aceasta este o metoda neinvaziva , usor de efectuat , neiradianta , ieftina. CT este indicata atunci cind - ultrasonografia este echivoca - exista tesut cicatriceal postoperator - in obezitate - aerocolie -control postoperator Cauze :- ateroscleroza - sifilisul - traumatismele - inflamatii - micoze Anevrismele trebuie diferentiate de ectazia aortica.Lumenul si marimea lui pot fi apreciate dupa administrarea SDC iar relatiile cu A.R. si A. iliace pe scanurile seriate cefalo - caudale. Anevrismul rupt - acut apare ca o masa sau colectie cu densitate de +70 HU care inconjoara aorta anterior , are contur neregulat , se poate extinde in spatiile perirenale si mai rar pararenale. Deplasarea anterioara a rinichiului de catre hematom , largirea si stergerea conturului muschiului psoas sint alte semne care pledeaza pentru anevrism. Ruptura cronica a aortei - pseudoanevrismul - apare ca o masa bine definita , rotunda cu densitatea aortei sau mai mica. Dupa SDC se evidentiaza lumenul aortic pseudoanevrismal si locul de comunicare. Anevrismul micotic - are forma saculara si contine ser in peretele aortic.Semne aditionale : infarcte splenice , eroziuni vertebrale. Anevrismul de tip disecant Anevrismul de tip disecant are originea in cavitatea toracica dar se poate extinde si in abdomen .Decolarea intimei determina deplasarea ei spre centru.Ea apare ca o imagine hipodensa liniara uneori calcificata care compartimenteaza lumenul aortic. Dupa SDC falsul lumen se poate opacifia uneori mai tirziu decit lumenul adevarat sau daca acesta este trombozat - el nu se mai opacifiaza. Complicatiile postoperatorii Grefele aortice CT aspectul grefei depinde de metoda chirurgicala aplicata. Exista 3 configuratii comune ale anastomozelor in aceste grefe : - anastomoza termino - laterala

- anastomoza termino - terminala - anastomoza termino - terminala in sacul anevrismal. In anastomozele termino - laterale grefa este situata ventral de aorta nativa , A. iliace ale grefei anterior A. iliace care de obicei sint trombozate. Bifurcatia grefei este situata cu 2 - 3cm cranial de bifurcatia aortei nativa. In anastomoza termino - terminala aorta nativa se intrerupe la nivelul anastomozei astfel incit partea ei distala nu se opacifiaza . In anastomoza termino - terminala in sacul anevrismal poate fi identificata o colectie seroasa intre grefa sintetica si peretele aortei nativa car e utilizata pentru a acoperi aorta. Complicatii postoperatorii Hemoragia - se recunoaste prin cresterea densitatii care are valorile singelui proaspat in spatiul perioartic trombotic Pseudoanevrismul - se localizeaza mai ales la nivelul anastomozei femurale. Ele apar sub forma unor colectii paraanastomotice care devine hiperdensa dupa SDC. Ocluzia grefei - scaderea lumenului - imagine lacunara dupa administrarea SDC Infectii - acestea produc colectii fluide , neregulate , septate cu bule de gaz. Ele apar la aproximativ 10 zile postoperator.Prezenta gazului imediat postoperator este normala fiind situata de obicei anterior. Vena cava inferioara Vena cava inferioara se formeaza la nivelul lui L5 din unirea venelor iliace , urca la dreapta aortei si anterior coloanei vertebrale si se varsa in atriul drept. Ramurile sale sint reprezentate de : - Venele renale - cea stinga fiind mai lunga , incruciseaza linia mediana , aorta prin spatele A.M.S - Venele gonadale - largite la multipare - Venele lombare CT putem diagnostica anomaliile congenitale si tromboza. Malformatiile congenitale - v.c.i intrerupta , azigos continuativa - v.r. circumaortica - v.r. retroaortica - transpozitia v.c.i - duplicatia v.c - ureter circumcav Tromboza v.c.i Cauze : - tumori - stare septica - inflamatii CT dinamica evidentiaza tromboza atunci cind apare circulatia colaterala. Calibrul venei este mai larg pe o portiune limitata. Circulatia colaterala se formeaza la nivelul : sistemul venos paravertebral - vene lombare ascendente , sistemul v. azigos , v. hemiazigos v. gonadale

 v. periuterine v. peretelui abdominal v. plexului hemoroidal Trombul intraluminal - trombul recent are aceeasi densitate ca a singelui circulant , trombul vechi e hipodens. In trombozele septice se evidentiaza gaz intraluminal. In ocluziile cronice v.c.i devine atrofica si uneori se calcifica. In ocluziile partiale trombul apare ca un defect de umplere.inconjurat de SDC. Pseudotrombul apare in portiunea suprarenala a v.c.i chiar deasupra v.r.Aceasta se datoreste unui amestec deficitar al singelui din vena renala mai dens si a celui din vena cava mai diluat. Ganglionii limfatici Ganglionii apar ca densitati de tesut moale , ovale cu diametrul intre 310mm.Ei sint localizati anterior , posterior sau lateral v.c.i si aortei dealungul vaselor mezenterice , a structurilor venoase mati care se varsa in v.c.i si v.p. La nivel abdominal se pot vizualiza ganglionii pancreatici , hepatici , esofagieni , gastrici , diafragmatici , splenici. In pelvis ganglionii sint situati in vecinatatea vaselor iliace (ganglionii iliaci externi , interni , iliaci comuni , lombari). CT nu deceleaza modificarile arhitectonicei ganglionare; - nu diferentiaza adenomegaliile benigne , maligne (primare , secundare) - in maladia Wipple adenomegalia are valori de densitate scazuta +10 , +20HU datorate continutului lipidic ; la fel si in TBC - fibroza retroperitoneala , perianevrismala si falsul anevrism aortic se pot asemana cu adenopatiile ; In fibroza masa are contururi regulate. Anevrismul se diagnosticheaza cu ajutorul SDC ; la fel si malformatiile venei cave. LIMFOMELE Acuratetea examenului CT in diagnosticul limfomelor este de 68 - 90% cu o rata fals pozitiva de 25%.Confuzii se pot face cu anse neopacifiate de SDC, cu structuri vasculare sau se poate confunda o limfopatie benigna cu o limfopatie maligna. Se discuta in literatura aportul CT in diagnosticul limfoamelor - comparativ cu cel al limfografiei.Unii autori considera limfografia superioara. CT se pune in evidenta ganglionii inaccesibili limfografiei : ganglionii trunchiului celiac , gaanglionii renali , retrocrurali , ai hilului splenic , hepatic , infiltratia limfomatoasa a ficatului , splinei , rinichilor , tractului gastro-intestinal.Desi senzitivitatea CT in detectarea precoce a infiltratiilor parenchimatose estemai scazuta.Infiltrarea limfomatoasa a muschiului ileo-psoas , glandelor suprarenale , organelor genitale poate fi precizata numai prin CT. CT are rol in stadializarea limfoamelor non Hodgkin datorita tendintei acestei boli de a produce adenopatii cu diferite localizari si datorita implicarii frecvente a ganglionilor mezenterici (peste 50%). Stadializare dupa Ann Arbor stadiul I - un grup ganglionar sau un organ extralimfatic stadiul II - 2 grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului sau o regiune ganglionara si un organ stadiul III - adenopatii de ambele parti ale diafragmului

stadiul IIIa stadiul IIIb

- subfrenice - adenoaptii celiace si/sau portale - subfrenice - adenopatii paraaortice , mezenteriale, iliace , si/sau inghinale stadiul IV - leziuni diseminate in mai multe organe cu sau fara adenopatie Clasificarea Lenner 1.Boala Hodgkin - forma bogata in limfocite 15% - forma cu scleroza nodulara 46% - forma mixta 31% - forma saraca in limfocite 25% 2. Limfom de provenienta limfocitica - leucemie limfatica - limfosarcom 3. Limfom de provenienta din celulele reticulare 4. Limfom de provenienta din celule germinale - germinoblastom - sarcom germinoblastic 5. Boli mieloproliferative - leucemie mieloida 6. Histiocitoza - boala Letterer Siewe - granulomul eozinofil - boala Hand Schuller Cristian 7. Limfome plasmocitare - plasmocytom - leucemie cu celule plasmatice - mielom limfoid - boala Waldenstrom CT este importanta pentru aprecierea eficacitatii tratamentului. CT nu poate face distinctie intre neoplasmele reziduale si tesutul cicatriceal postiradiere. TUMORILE TESTICULARE Tumorile testiculare se intilnesc mai frecvent intre 15 - 30 de ani. Histologic ele pot fi seminome si neseminome.Determinarea preoperatorie a extensiei tumorii ne ajuta la stabilirea zonelor de iradiere si la alegerea metodei initiale de tratament (chirurgical , chimioterapie) in grupul tumorilor neseminomatoase. Tumorile testiculare metastazeaza pe cale limfatica urmind calea vaselor testiculare drenindu-se in ganglionii hilului renal.Ganglionii sentinela sint situati lateral de ganglionii lombari si nu se opacifiaza la limfografie.In continuarea lor urmeaza implicarea ganglionilor paraaortici uni- sau bilateral , ganglionii mediastinali , ganglionii supraclaviculari sau diseminarea hematogena in plamin , ficat , creier. Tumorile testicolului drept metastazeaza in ganglionii liniei mediane , ganglioni inter- si periaortocavi , precavali si preaortici.Daca ganglionii hilari nu sint afectati , nici cei suprahilari nu sint. Tumorile testicolului sting - metastazeaza in ganglionii paraaortici , preaortici , interaortocavi.Ganglionii suprahilari pot fi implicati chiar daca grupul ganglionilor hilari renali este normal. Adenopatia hilara controlaterala nu se observa in absenta celei ipsilaterale.Desi exista cai limfatice spre ganglionii iliaci externi ipsilaterali , acestia sint rar implicati , la fel ca si ganglionii inghinali , femurali.

Acuratetea diagnosticului in metastazele ganglionare este de 70 90%.La nivel ganglionar mai pot metastaza : melanomul , carcinoamele , cc . genitourinare. Metastazele produc cresteri ale ganglionilor peste 1,5cm sau cresc numarul de ganglioni cu diametre normale pe unitatea de suprafata. Hemoragia retroperitoneala Cauze : - traumatice - terapie anticoagulanta - complicatii ale unui anevrism aortic - angiografie translombara - punctie renala - tumori retroperitoneale - diateze hemoragice - vasculite CT - apare ca o masa hiperdensa generalizata sau localizata in jurul organului de provenienta (rinichi , aorta).Gradul de atenuare depinde de sursa si durata ei. Hematomul acut are densitatea +70 , +90HU , mai mare ca a singelui circulant pentru ca coagulii prin retractia lor contin o concentratie mai mare de globule rosii. Hematomul subacut are un halou mai hiperdens si un centru hipodens. Hematomul cronic - are densitatea +20 , +40 HU avind in jur un inel hiperdens.De asemenea pot exista si calcificari periferice. Hematoamele trebuie diferentiate : - cele subacute de tumori - cele cronice de abces , limfocel , urinom , chist Fibroza retroperitoneala Fibroza retroperitoneala - reprezinta proliferarea de tesut fibros in spatiul retroperitoneal avind implicatii asupra vaselor sanguine si ureterelor. Histologic se realizeaza aspectul unui tesut inflamator insotit de hialinizare a celulelor. CT aspectul este variabil .De obicei se remarca o masa de tesut moale avind valorile densitatii caracteristice muschiului. Uneori este neomogena difuz sau focal. Dupa contrast devine intens hiperdensa datorita vascularizatiei abundente.Aceasta masa este localizata anterior vaselor pe care le inconjoara , fara a le impinge anterior, contururile sint neregulate. TUMORILE PRIMARE RETROPERITONEALE Sarcomul CT se evidentiaza mase cu densitate de tesut moale care comprima sau deplaseaza organele din vecinatate .CT stabileste dimensiunea , extinderea si raportul cu organele din jur care pot fi invadate. Lipomul Are densitate scazuta si este bine delimitat.Trebuie diferentiat de limfangiom la care valorile densitatii sint lichidiene.

Liposarcomul Este neomogen , nu este bine delimitat , are tendinta la invadare a organelor din jur .Densitatea lui este mai mare ca a grasimii.Se impregneaza moderat cu SDC.Partile solide ale tumorii au densitatea +20 HU sau mai mare , partile mixte - 20 HU sau zonele pseudochistice intre +20 , -20 HU. Leomiosarcomul CT apare ca o masa neomogena cu zone de necroza si degenerare chistica.CT nu poate preciza tipul tumorii retroperitoneale. Muschiul psoas Muschiul psoas este un flexor al coapsei pe abdomen.El este format din muschiul psoas (major si minor) si muschiul iliac. Muschiul psoas are originea pe apofizele transverse ale vertebrei T 12 si ale tuturor vertebrelor lombare , are o situatie paraspinala si impreuna cu muschiul iliac formeaza psoasul iliac.Acesta trece pe sub ligamentul inghinal si se insera pe trohanterul mic - superior muschiul trece pe sub ligamentul arcuat. Psoasul minor este situat anterior muschiului psoas major - el pleaca de la nivelul vertebrelor lombare spre eminenta ileopectineala a osului CT muschiul psoas apare ca o formatiune pereche paraspinala.Partea proximala are forma triunghiulara , mai jos devine rotunda. Dimensiunile lui cresc de sus in jos. Psoasul mic e situat anterior psoasului mare (a nu se confunda cu ganglionii , trunchiul simpatic , venele lombare si arterele sint situate medial de psoas si lateral de coloana vertebrala). TUMORILE MUSCHIULUI PSOAS Tumorile muschiului psoas pot implica muschiul psoas in totalitate sau partial.De obicei il deplaseaza medial sau lateral.Apar ca o masa paraspinala insotita de adenopatie.In formele difuze muschiul este largit , difuz delimitat cu densitatea normala sau scazuta .Metastazele sint de obicei hipodense. INFLAMATIILE Inflamatiile se produc prin contiguitate , de la organele de vecinatate : coloana vertebrala , rinichi , anse intestinale , pancreas.La noi este frecventa tuberculoza , in tarile de vest , abcesul piogen. CT - muschiul psoas este largit difuz avind o zona centrala hipodensa (0 - 30 HU).Vizualizarea poate fi ameliorata prin administrarea de SDC. Prezenta bulelor de gaz la nivelul muschiului psoas constituie un semn de abces. CT are rol in recoltarea de tesut pentru examenul bacteriologic si anatomopatologic precum si in tratament (drenaj).

Pelvisul

Explorarea CT a micului bazin necesita o pregatire pentru identificarea elemetelor anatomice care il compun. Opacifierea intestinului subtire se face prin administrarea SDC hidrosolubile Gastrografin 1000ml , ultima priza cu o ora inainte de examinare. Pentru rectosigmoid aceasta se administreaza in cantitate de 200ml prin clisma iar pentru opacifierea intregului colon cu 6 - 12 ore inaintea explorarii. Vezica urinara trebuie sa fie destinsa fie cu urina fie cu SDC 25-30ml 60% cu 15` inainte. Vaginul poate fi identificat prin introducerea unui tampon imbibat cu SDC. Pentru o mai buna vizualizare a organelor micului bazin si a vaselor , SDC se administreaza i.v in bol in cantitate de 30 - 50ml 60%. ANATOMIE Muschii pelvici sint reprezentati de : psoasul iliac , obturator intern , pyriform , ridicator anal.Ei sint simetrici. Ganglionii limfatici sint situati in vecinatatea maselor.Nu pot fi depistati ganglioni sub 1cm si ganglionii calcificati.Colonul poate fi recunoscut chiar fara SDC prin topografie si aspect.Continutul lui este stercoral. Vezica urinara este situata retropubian pe linia mediana.Aspectul si dimensiunile depind de cantitatea continutului .Urina are densitate lichidiana, peretii au densitate de tesut moale. Veziculele seminale sint situate posterior vezicii urinare , superior prostatei si anterior rectului.Ele sint separate de vezica urinara printr-un strat de grasime.Aceste raporturi sint modificate cind rectul este plin sau bolnavul se afla in pozitie de procubit. Prostata apare ca avind densitate de tesut moale , structura omogena , forma ovala situata posterior simfizei pubiene si anterior rectului. Cordonul spermatic se afla anterior simfizei pubiene , medial venei femurale.El apare ca o zona de ovala avind densitatea tesuturilor moi sau cu un perete subtire inelar ce contine vasele deferente si spermatice. Testicolele si epididimul nu pot fi separate unele de altele. Uterul este situat posterior vezicii urinare avind o forma triunghiulara sau ovala.Aceasta masa cu densitatea tesutului moale prezinta o zona centrala hipodensa realizata de secretiile din cavitatea uterina.Demarcatia uterului fata de col si vagin este greu de realizat. Ovarele sint situate posterolateral uterului.Ocazional se pot vedea foliculi ca zone hipodense. Ligamentele largi apar ca benzi de tesut moale dispuse intre uter si peretele pelvin lateral. Ligamentele cardinale (laterale cervixului) produc o largire a bazei ligamentelor largi , au o forma triunghiulara fiind situata intre cervix si vaginul superior. TUMORILE MICULUI BAZIN TUMORILE MALIGNE ALE VEZICII URINARE fiind formate din celule

Tumorile vezicale au origine carcinomatoase , mai rar scuamoase.

uroepiteliala

Desi prognosticul depinde de extensia tumorii , gradul diferentierii celulare afecteaza rata invaziei peretelui vezical .Celulele nediferentiate cu tendinta de invazie mai mare ca cele diferentiate. Diagnosticul se pune prin cistoscopie . CT are rol in depistarea invaziei grasimii perivezicale , a viscerelor adiacente si a ganglionilor. Stadializarea cancerului vezical dupa Marschall. O - stadiu epitelial A - tumora care nu depaseste lamina proprie (tratamentul consta in cauterizare sau rezectie transuretrala) B1 - tumora care invadeaza muschiul superficial (tratamentul consta in cistectomie segmentara) B2 - tumora care invadeaza muschiul profund (cistectomie totala) C - tumora care invadeaza grasimea perivezicala (cistectomie totala , iradiere paleativa) D1 - tumora invadeaza organele vecine si ganglionii (iradiere pleativa) D2 - metastaze la distanta CT evidentiem o masa de tesut moale , pedunculata sau sesila care se dezvolta spre lumen.Peretele vezical este ingrosat local sau in totalitate. Densitatea masei este identica cu cea a peretelui vezical , uneori sint prezente calcificari.Extensia perivezicala produce obscurarea planurilor grasoase perivezicale.In cazurile avansate sint invadate organele din jur.Invadarea veziculelor seminale produce disparitia unghiului dintre ele si peretele posterior al vezicii urinare. Metastazele ganglionare pot fi diagnosticate cind dimensiunile ganglionilor depasesc 1,5cm si pot fi suspectate cind acestia sint intre 1 - 1,5cm. Pentru diagnostic e necesara biopsia ganglionara cu examen citologic. Metastazele se produc in ganglionii iliaci externi , interni ,comuni si la nivelul muschiului obturator. Acuratetea diagnosticului CT in diagnosticarea implicarii spatiului perivezical si a veziculelor seminale este de 65 - 85% ; in diagnosticarea metastazelor ganglionare de 70 90% ; diagnosticele fals negative oscileaza intre 25 - 40%. CANCERUL DE PROSTATA Cancerul de prostata reprezinta a treia cauza de deces la barbati in SUA. 90% din cancerele de prostata sint adenocarcinoame restul fiind carcinome cu celule scuamoase sau sarcome. Stadializare A - cancerul ocult B - nodul tumoral intraglandular care nu ajunge la capsula C - tumora care depaseste capsula si se extinde in jur sau tumora care nu depaseste capsula dar exista o crestere a fosfatazei alcaline. D - metastaze ganglionare , tumora mare care invadeaza osul N1 - ganglioni homolaterali N2 - ganglioni bilaterali si controlaterali N3 - ganglioni regionali fixati N4 - ganglioni juxtaregionali Metastazele limfogene - se produc in ganglionii paraprostatici , pararectali , iliaci , hipogastrici obturatori.

Diseminarea metastatica hematogena are loc la nivelul oaselor , plaminilor , suprarenalelor , pleurei. CT are rol in precizarea extensiei tumorii si in decelarea metastazelor.Acuratetea CT in diagnosticul metastazelor este de 70 - 80%. CT este importanta pentru stabilirea portilor de iradiere si pentru aprecierea recidivelor. CANCERUL COLULUI UTERIN Cancerul de col uterin se situeaza pe locul cinci in cadrul cancerelor sexului feminin (dupa cancerul de sin , colorectal , plamin , endometriu). Histologic cele mai multe sint carcinoame epidermoide. Stadializare O - carcinom in situ I - carcinom limitat la cervix I a - carcinom microinvaziv I b - alte tipuri ale stadiului I II - carcinom extins in afara cervixului IIa - implicatie certa a parametrelor Iib - implicatie incerta a parametrelor III - carcinom care invadeaza 1/3 inferioara a vaginului IIIa - fara extensie la peretele pelvin IIIb - cu extensie la peretele pelvin cu/sau fara hidronefroza sau rinichi mut IV - carcinom invadant al organelor pelvine , vezica , rect IVa - diseminare a organelor adiacente Ivb - diseminare la distanta N0 - fara adenopatie N1 - adenopatie regionala In stadiile I si IIa tratamentul cuprinde histerectomie cu evidare ganglionara si radioterapie. In stadiile IIb si IV - radioterapie. CT - pe sectiunile native carcinomul de cervix apare ca o masa cu margini regulate sau neregulate care largeste cervixul avind zone de necroza si ulceratii .Colectii fluide largesc cavitatea uterina .Ele sint produse prin obstructia canalului cervical de catre tumora. CT se poate stabili daca formatiunea este strict cervicala sau a invadat parametrele. Elementul CT care permite aprecierea invadarii parametrelor este o delimitare difuza a marginilor laterale a cervixului , masa de tesut moale care proemina parametrial , obscurarea planului grasos periuretral. Extensia laterala pelvina - apara ca o masa de tesut moale care largeste muschiul obturator intern si muschiul piriform.Daca masa parametriala invadeaza de 2-3mm peretele pelvin lateral , chiar daca intereseaza in mai mica masura planurile grasoase - se considera stadiu IIIb .La fel invadarea ureterului fara invadarea peretelui pelvic. Metastazele limfatice se produc la nivelul ganglionilor iliaci interni , externi , a ganglionilor periaortici , a ganglionilor inghinali. Metastazele hematogene apar la nivel osos si pulmonar. CT stabileste extensia tumorii in 55 - 80% , depisteaza metastazele ganglionare in 70 - 80%.

TUMORILE

UTERINE

Adenocarcinomul endometrial Adenocarcinomul endometrial este cea mai frecventa tumora uterina.Ea afecteaza femeile decadei a V-a. Prognosticul depinde de gradul de diferentiere celulara , de extensia tumorii.Adenocarcinoamele nediferentiate si sarcoamele dau mai frecvent metastaze.Incidenta metastazelor creste cu cresterea adincimii miometriale. In diseminarea limfatica sint implicate grupele ganglionare iliace , inghinale , paraaortice si paracavale.De asemenea metastazele locale apar in ligamentele largi si anexe , in omentum si peritoneu. Stadializare I Tumora limitata la corp II A. cavitatea uterina sub 8cm B. cavitatea uterina mai mare de 8cm III Tumora a corpului si cervixului IV Implicarea parametrelor , anexelor , peretelui pelvic sau ganglionilor pelvici V A. implicarea vezicii si rectului B. metastaze la distanta N0 - fara adenopatie N1 - adenopatie regionala G1 - grad ridicat de diferentiere G2 - grad mijlociu de diferentiere G3 - grad scazut de diferentiere Metastaze hematogene : - in plamin - in oase - in ficat CT - nativ se observa marire focala sau difuza a corpului uterin . - dupa SDC tumora isi creste densitatea mai putin decit miometrul normal dar intr-un grad mai mare decit secretiile uterine.Uneori tumorile oblitereaza canalul cervical rezultind hydrometrum hematometra , pyometra. In aceste cazuri CT demonstreaza o marire simetrica a uterului continind o zona centrala de atenuare mai joasa inconjurata de o cantitate mare de fluid.Acest aspect poate fi confundat cu un cancer ovarian chistic.Ocluzia poate fi datorata contractiei senile , carcinomului primar sau recidivat al cervixului, terapiei radiante , cicatricilor postchirurgicale. Adincimea invaziei miometrului poate fi determinata pe imaginile postcontrast. Invazia cervixului produce o largire a acestei regiuni avind in centru o arie hipodensa. Invazia parametrelor si a peretelui lateral este indentica cu cea din carcinomul cervical. Aportul CT pentru stadializarea cancerului endometrial este de 84 88%.Erorile de stadializare tin de imposibilitatea metodei de diagnosticare a metastazelor microscopice ganglionare. CANCERUL OVARIAN Cancerul ovarian este cel mai letal din toate cancerele genitale. Incidenta cea mai crescuta se intilneste la femei intre 40 - 65 ani.

Prognosticul depinde de stadiul clinic , gradul diferentierii celulare , tipul histologic. Simptomele clinice in stadiu precoce fiind absente sau minore , marea majoritate a cazurilor se diagnosticheaza in stadii avansate a bolii. Histologic 85% sint epiteliale , 15% deriva din celulele stromei. Carcinoamele ovariene epiteliale sint 90% chistadenoame seroase sau mucinoase , restul fiind carcinome endometriale si solide. Stadializare I. Tumora limitata la ovare A. 1 ovar - fara ascita B. 2 ovare - fara ascita C. unul sau ambele ovare , extensie pelvica II. Tumora mare care implica unul sau ambele ovare , extensie pelvica A. extensie si/sau metastaze ale uterului si trompelor uterine B. extensie la alte tesuturi pelvice III. Tumora a unuia sau ambelor ovare , metastaze diseminate peritoneal (omentum , intestin subtire , mezenter) limitate la abdomen IV. Metastaze la distanta in afara cavitatii peritoneale Carcinomul metastazeaza de obicei peritoneal.Se poate evidentia " omental cake" care apare ca o masa de tesut nodular cu densitate de tesut moale localizata la nivelul peretelui abdominal anterior. Calcificarile sint rare la nivelul tumorii primare. Invadarea peritoneului este caracteristica carcinomului mucinos ; metastazele ganglionare a ganglionilor inghinali , periaortici , carcinomului seros si altor tipuri de carcinom. CT - tumorile sint evidentiabile de la o marime de 2cm. Aspectele CT : - formatiune hipodensa cu valori lichidiene (5 - 10 HU).Daca se produc hemoragii intrachistice valorile densitatii cresc pina la cele ale tesutului muscular.Uneori ele sint compartimentate prin septe.Sint insotite de ascita. Masele presacrate - de multe ori regiunea presacrata poate prezenta mase cu densitate de teust moale a caror etiologie poate fi stabilita dupa anumite caracteristici : - masa cu continut aeric - abces - masa cu densitatea grasimii - lipom - masa cu densitatea apei - serom , urinom , teratom chistic (acesta mai contine arii de grasime , calcificari si un perete gros) - masa cu densitate de tesut moale - acestea nu pot fi diagnosticate histologic prin CT si nici prin RMN Compresiunea vezicii urinare uni- sau bilaterala poate fi produsa de : - lipomatoza - adenomegalie - hipertrofie musculara - limfocel - urinom - hematom - tromboza venoasa

Mezenterul

Mezenterul este un pliu al peritoneului posterior care inveleste jejunoileonul si il fixeaza la peretele abdominal posterior.El incepe de la flexura duodenojejunala , in stinga coloanei vertebrale si se extinde oblic spre regiunea ileocecala.Contine intre foitele sale AMS , VMS si ramurile lor , vase , ganglioni limfatici si grasime. CT se evidentiaza prin continutul grasos pe care il contine si in care se disting vasele mezenterice ca zone dense , rotunde sau liniare.Valorile densitatii normale sint de -100 , - 160HU. Mezocolonul transvers se extinde de la suprafata anterioara a pancreasului pina la colon.La dreapta se afla ligamentul duodeno - colic , median trece peste D II , capul, corpul si coada pancreasului.In stinga se continua cu ligamentul freno-colic si spleno-renal. CT el apare ca o zona cu continut grasos care continua anterior pancreasul .In el se pot identifica vasele colice medii.Mezenterul la originea lui duodeno-jejunala se continua cu mezocolonul transvers. Mezosigma , vasele colice si hemoroidale se gasesc in micul bazin. Pentru vizualizarea proceselor patologice de la acest nivel , este necesara identificarea segmentelor tubului digestiv prin administrarea orala a SDC in doua prize : - 500ml Gastrografin cu o ora si cu 15` inaintea examinarii. Pentru colon cu 8-10 ore inaintea examinarii. Edemul mezenteric Edemul mezenteric produce o crestere a densitatii grasimii peritoneale , delimitare difuza a vaselor , ingrosarea peretelui organelor tubului digestiv. Mezenterul trebuie examinat cu grija pentru a exclude o masa compresiva care sa determine un efect esecundar. Infiltratia mezenterica metastatica poate avea acelasi aspect.Decubitul lateral sau pozitia de procubit evidentiaza fixitatea mezenterului. In pancreatite mezocolonul este implicat mai ales in formele fulminante in 1/3 din cazuri ; mezenterul este afectat mai rar , prognosticul fiind in aacest caz mai grav. Principala modificare consta in cresterea densitatii grasimii care ajunge la valorile densitatii tesutului moale.Colectiile lichide au densitatea apei .Prezenta bulelor de gaz semnifica abcesul sau bula digestiva. Boala Crohn In boala Crohn CT ne ajuta la diferentierea abcesului mezenteric de proliferarea fibro-grasoasa , amindoua producind o disociere a anselor intestinale . In fibroza se observa o crestere globala a densitatii mezenterului (-70 , -90HU) si absenta unei mase fluide sau de tesut moale. In inflamatiile difuze ale grasimii imaginea este asemanatoare dar limitele sint difuze. Abcesul apare ca o masa cu densitate scazuta inconjurata de o zona hiperdensa cu bule de aer in interior.De asemenea pot fi vizualizate fistulele. Diverticulita In diverticulita se produce o inflamatie a grasimii pericolice caracterizata CT printr-o masa de tesut moale difuz delimitata.Tomografia apreciaza extensia extracolica a bolii , prezenta abceselor si deceleaza complicatiile : implicarea vezicii

si a ureterului , abcesele la distanta.Ingrosarea peretelui intestinal trebuie diferentiata de carcinomul de colon perforat , apendicita , endometrioza , boli ale pelvisului. Peritonita Peritonita poate fi primara sau secundara , de obicei , dupa perforatii.Inflamatia poate interesa difuz peritoneul sau poate fi localizata. CT se observa o ingrosare a mezenterului , cresterea densitatii grasimii mezenterice , ascita.Modificari similare pot fi intilnite in cancerul metastatic si mezoteliom. Peritonita TBC CT pe linga modificarile nespecifice ale peritoneului se observa limfadenopatie mezenterica si peripancreatica .Ganglionii mariti in dimensiuni prezinta o zona hipodensa centrala datorita necrozei.Ascita are o densitate mai mare intre 20 - 40 HU datorita continutului proteic crescut. Mezenterul este ingrosat cu suprafata nodulara. Paniculita mezenterica Paniculita mezenterica este o lipodistrofie inflamatorie care afecteaza grasimea mezenterica , retroperitoneala sau a marelui epiplon care se soldeaza cu necroza. Ea poate apare postoperator , in cadrul unei pancreatite sau a prezentei unor corpi straini. In formele difuze , densitatea grasimii este crescuta fiind stabatuta de zone liniare de densitatea tesuturilor moi. In formele nodulare aspectul este neomogen existind o alternanta de arii cu densitate grasoasa si arii de densitatea tesutului moale.Atenuarile crescute sint produse de edem , inflitrat inflamator , fibroza.Uneori se observa necroze si calcificari. Chistele mezenterice Sint formatiuni benigne cu continut lichid sau chilos de etiologie necunoscuta.Chistele se pot rupe , torsiona , pot singera si pot produce obstructii ale tractului gastrointestinal. Ele pot fi unice sau multiple. Se localizeaza mai frecvent la nivelul intestinului subtire.Dimensiunile sint variabile.La copii pot fi foarte mari umplind intreg abdomenul. Densitatea are valori lichidiene.Cresterea ei se observa in chistele mucinoase sau hemoragice. Hemoragia mezenterica Hemoragia mezenterica apare ca o masa hiperdensa adiacenta ansei de origine a hemoragiei care are evolutia normala, caracteristica oricarui hematom. Lipomatoza pseudotumorala Lipomatoza pseudotumorala reprezinta o proliferare excesiva a grasimii mezenterice.Ea se observa in terapia steroida , obezitate , sindrom Cushing. Amiloidoza sistemica Amiloidoza sistemica consta in depunerea extracelulara de amiloid complex protein B lysaharidic eosinofil.

Ea poate fi primara sau secundara , asociata cu inflamatiile cronice sau mielom. CT se observa cresterea densitatii grasimii mezenterice. Boala Wipple CT - se observa ingrosarea peretelui intestinal , limfadenopatie mezenterica si retroperitoneala datorita depozitelor de grasime si acizi grasi neutrii cu valori scazute de atenuare.De multe ori leziunile sint asociate cu sacroileita. Tromboza V.M.S Tromboza VMS are o frecventa de 5%. CT se observa vena dilatata prezentind o zona hipodensa centrala in formele cronice sau hiperdensa in formele acute.Densitatea mezenterului este crescuta ; vasele sint greu de identificat.Perete intestinal este ingrosat. In cazurile severe poate apare gaz in venele mezenterice sau in peretele intestinal. Neoplasmele Neoplasmele sint rare si au de obicei origine mezenchimala. Tumorile desmoide Tumorile desmoide sint tumori neincapsulate reprezentind o forma invaziva de fibroza.Ele apar mai ales la bolnavi cu sindrom Gardener care au fost supusi unor interventii chirurgicale. Ele apar ca mase cu densitate de tesut moale 40 - 60 HU care disloca organele din jur , bine circumscrise sau cu margini neregulate datorita tendintei infiltrative. Lipomele Lipomele se localizeaza mai ales in retroperitoneu mai rar in mezenter. Liposarcomele Apar ca mase hipodense cu arii de hiperdensitate. Liposarcomele mixoide au densitatea intermediara intre cea a apei si cea a muschilor. Hamartomul angiomatos Castelman este caracterizat prin hipertrofia ganglionilor limfatici. Mezoteliomul Este foarte rar intilnit in practica medicala. CT se descrie o ingrosare neregulata a peritoneului sau mezenterului cu o imagine stelara datorita hipervascularizatiei. Metastazele Cel mai frecvent metastazeaza : cancerul gastric , cancerul colonului , pancreasului , cailor biliare , ovarului , uterului. Caile de metastazare sint : - prin contiguitate de la organele vecine sau pe cale ligamentara - cale limfatica - cale hematogena Diseminarea ligamentara se poate face :

- prin mezocolonul transvers poate metastaza cancerul de stomac, colon , pancreas - prin ligamentul gastrocolic : cancerul de stomac si colon - prin ligamentul gastrosplenic : cancerul de coada de pancreas , unghi splenic al colonului , splinei. Ligamentele peritoneale datorita legaturii cu retroperitoneul reprezinta calea de diseminare retroperitoneala. Diseminarea prin ligamentul gastrocolic produce un aspect caracteristic : noduli sau zone de teust moale , cresterea densitatii grasimii anterior stomacului sau intestinului subtire.Uneori ele sint mari dispuse intre colon , intestin subtire si peretele abdominal (omental cackes). Infiltrarea difuza a marii cavitati peritoneale se produce in cancerul ovarian. Infiltrarea mezenterului e produsa de tumorile carcinoide avind un aspect caracteristic : masa de tesut moale in fosa iliaca dreapta care seplaseaza ansele intestinale.Ea se insoteste de adenopatii si metastaze hepatice. Diseminarea intraperitoneala depinde de circulatia lichidului in cavitatea peritoneala.Astfel se localizeaza mai frecvent in mezenterul ileocecal , mezocolon , gutiera colica dreapta , fundul de sac Douglas. Pe aceasta cale metastazeaza cancerul de ovar , colon , stomac , pancreas. CT se observa mase de tesut moale asociate cu ascita , peritoneul ingrosat. Forma metastazelor poate fi : - rotunda , difuz delimitata cu aspect stelar (acelasi aspect poate fi observat si in limfoamele non Hodgkin) - forma ovala cacke like - difuz delimitata (se observa in cancerul de ovar , limfome non Hodgkin - forma chistica - in cancerul de ovar - forma stelara - in cancerul de ovar , pancreas , colon , cancerul mamar. Pseudomixomul peritoneal Apare intre foitele peritoneului si are un continut mucinos.Acesta apare in cazul ruperii unui chistadenocarcinom sau chistadenom ovarian sau pancreatic. CT apare ca o masa de joasa atenuare cu pereti subtiri , septata , ocazional cu microcalcificari .Peretii subtiri pot crea confuzii cu ascita multiloculara inchistata.Diseminarea limfatica joaca un rol minor in diseminarea intraperitoneala dar ea reprezinta prima cale de diseminare a limfomului.Limfomele non Hodgkin dau metastaze in 50% din cazuri pe cind in boala Hodgkin doar in 5% . Identificarea metastazelor ganglionare este foarte importanta fiind un indicator al chimio- si radioterapiei. Ganglionii apar ca mase rotunde sau ovale localizate in mezenter avind dimensiuni variabile.Uneori ei formeaza mase conglomerate care imping organele din jur sau inconjoara vasele mezenterice " sandwich like " De obicei in stadiile precoce creste numarul ganglionilor mezenterici cu dimensiuni sub 1cm. Adenopatiile mezenterice mai apar in boala Crohn , boala Wipple , sarcoidoza , giardiaza , peritonita TBC , AIDS. Uneori vasele sanguine orientate vertical pot crea confuzii cu ganglionii. Examinarile cu SDC sint in acest caz edificatoare. Metastazele embolice Emboliile produc pe cale arteriala , metastaze care se localizeaza la nivelul marginii antimezenterice , avind aspect de noduli.

CT se observa ingrosarea foitelor mezenterice sau mase locale nodulare cu densitate caracteristica tesutului moale care uneori se exulcereaza. Acest tip de metastaze se intilnesc in melanom si in carcinomul bronsic.

Peretele abdominal
Peretele abdominal anterior este format din urmatoarele straturi dispuse succesiv : - pielea - fascia superficiala - tesutul celular subcutanat avind o grosime variabila - musculatura formata de : muschiul - drept situat median - oblic extern - oblic intern - transversal - fascia transversala - grasimea preperitoneala - peritoneu Fascia si aponevroza muschiului drept formeaza pe linia mediana , linia alba. Aponevrozele anterolaterale se unesc la nivelul marginii laterale formind fascia Spiegel. Canalul inghinal incepe extern la nivelul spinei iliace antero-superioare iar intern are ca reper , tuberculul pubian.Peretele anterior al canalului inghinal e format din aponevroza muschiului oblic extern , iar posterior de fascia transversalis. Peretele abdominal posterior este format de muschiul latissimus dorsi si de grupul paraspinal. HERNIILE CT avem posibilitatea diferentierii herniilor de alte mase cu aceeasi localizare. Hernia Spiegeliana se produce datorita slabirii muschiului oblic intern si aponevrozei transversalis permitind formarea herniei , lateral de muschiul drept abdominal. Hernia lombara se formeaza in triunghiul lombar inferior sau triunghiul lui Petit deasupra crestei iliace intre muschiul intre muschiul oblic extern si latissimus dorsi sau in regiunea lombara superioara in triunghiul Grynfeld format de :coasta XII , muschiul serrtus posticus , muschiul oblic intern. Hernia inghinala se formeaza prin canalul inghinal profund.Cond este mare , poate ajunge in scrot sau labie. Hernia femurala este situata lateral canalului inghinal intre muschiul oblic extern , ramura superioara a pubeului si muschiul propriu zis. HEMATOMUL Hematomul peretelui abdominal se formeaza , mai frecvent , la nivelul muschiului drept , fiind produs de traumatisme , terapie anticoagulanta , diateze hemoragice etc. CT precizeaza diagnosticul , extensia , poate aprecia existenta si a altor hematoame.Hematomul formeaza o masa eliptica situata intre straturile peretelui abdominal care deplaseaza structurile din jur.

Hematomul muschiului drept abdominal este limitat de linia mediana ; in jos el se poate extinde pina la pelvis.Densitatea este egala cu a muschilor datorita continutului proteic al hemoglobinei.In primele saptamini 75% din hematoame sint hiperdense.Uneori se realizeaza aspectul fuid-fluid datorita depunerii elementelor celulare (hematocrit effect). In evolutie , descompunerea si absorbtia proteinelor din celulele rosii reduc valorile de atenuare.Dupa 2 - 4 saptamini densitatea scade la 20 - 30 HU.In jur se formeaza o capsula fibroplastica - pseudocapsula formind o zona hiperdensa inelara. Hematomul se poate calcifica. INFLAMATIILE Inflamatiile peretelui abdominal se produc dupa traumatisme , interventii chirurgicale etc. CT are posibilitatea sa diferentieze abcesul de celulita.Ea stabileste marimea si extinderea abcesului sau implicarea cavitatii peritoneale. Semne CT : - scaderea planurilor grasoase intermusculare - mase localizate avind diferite densitati care diseca planurile fasciale - abcesul parietal apare ca o masa cu zona centrala de joasa atenuare. Dupa administrarea SDC periferia devine hiperdensa sub forma de inel.In interior pot exista bule de gaz. NEOPLASMELE Neoplasmele pot fi primare si secundare. CT - deceleaza tumorile mici care nu pot fi percepute la palpare , mai ales la obezi. CT apreciaza extinderea tumorii si deceleaza recidivele . TUMORILE endometriale. BENIGNE sint reprezentate de chiste , tumori desmoide ,

Tumorile desmoide sint tumori benigne ale tesutului fibros , localizate la nivelul muschiului drept abdominal. CT au densitatea asemanatoare musculaturii. Dupa contrast densitatea lor creste mai mult ca a tesutului din jur. Endometrioamele apar in cicatrici postoperatorii (cezariene) si la nivel ombilical.Ele au densitate de tesut moale si largesc muschiul drept. TUMORILE MALIGNE sint reprezentate de sarcome , limfome , hemangiosarcome. Metastazele apar ca zone hipodense care largesc muschiul , planurile grasoase sint diminuate.Ele se pot produce si prin contiguitate de la tumorile intraperitoneale : cancerul de ovar , gastrointestinal .In acest caz apar mase cu densitate de tesut moale localizate periombilical. CAVITATEA PERITONEALA Peritoneul este o membrana areolara acoperita de un singur rind de celule mezoteliale.

Cutele peritoneului se numesc ligamente.Ligamentele stomacului sint denumite si omentum. Omentumul mare porneste de la nivelul marii curburi a stomacului , trece anterior colonului transvers si anselor intestinului subtire. Omentumul mic e sinonim cu ligamentul gastrohepatic , se extinde intre mica curbura a stomacului si ficat. Mezenterul inveleste intestinul subtire si se insera posterior : el contine vase , ganglini limfatici , grasime. Mezocolonul imparte cavitatea peritoneala intr-un etaj supramezocolic si submezocolic. Etajul supramezocolic Etajul supramezocolic cuprinde : - spatiul peritoneal sting - spatiul peritoneal drept Spatiul peritoneal sting - anterior acest spatiu comunica cu spatiul perihepatic , subfrenic posterior.Contine fornixul si portiunea verticala a stomacului si flexura stinga a colonului.Posterior , spatiul contine splina , coada pancreasului , rinichiul sting si suprarenala stinga. Spatiul peritoneal drept cuprinde : bursa omentala portiunea dreapta a marii cavitati peritoneale care inconjoara ficatul (spatiul perihepatic drept) Aceste spatii comunica intre ele prin foramen epiploic (Winslow. Ligamentul coronar il imparte intr-o portiune subfrenica si o portiune subhepatica. Posterior spatiul subhepatic impreuna cu rinichiul delimiteaza punga Morrison. Bursa omentala comunica cu spatiul peritoneal drept prin hiatusul Winslow , delimitat de vena cava inferioara , marginea libera a ligamentului hepato-duodenal.Un pliu peritoneal determinat de A. gastrica stinga imparte bursa omentala in 2 compartimente :unul mai larg medial si altul mai mic lateral. Compartimentul medial prezinta un reces superior care inconjoara lobul caudat al ficatului. Pancreasul , colonul transvers , peretele posterior al stomacului si duodenul produc modificari in bursa omentala.Cea mai frecventa colectie in bursa omentala este ascita. Atunci cind cantitatea de lichid peritoneal se imparte in mod egal intre marea cavitate peritoneala si bursa omentala etiologia ascitei este maligna. Colectiile mari de lichid provin de la organele din jur - mai frecvent este implicat pancreasul. Colectiile laterale deplaseaza stomacul anterior si medial , iar cele mediane lateral. Colectiile care se extind sub corpul pancreatic deplaseaza mezocolonul transvers si colonul inferior. Etajul inframezocolic Etajul inframezocolic este impartit in 2 spatii inegale de catre mezenter care este orientat oblic unul mai mic limitat inferior de unirea mezenterului cu cecul altul mai mare , deschis inferior , micului bazin cu exceptia locului de insertie a mezocolonului sigmoid. Firida paracolica dreapta continua spatiul perihepatic. Firida paracolica stinga este limitata superior de ligamentul frenocolic.

Circulatia lichidiana intraperitoneala depinde de graviatie , presiunea abdominala , compartimentare etc. Ascita Ascita , cresterea cantitatii de lichid abdominal este realizata fie printr-o productie crescuta fie prin lipsa de absorbtie. Cauze : - hipoalbuminemie - inflamatii - obstructie venoasa si limfatica etc. CT - poate evidentia cantitati mici de lichid localizate in spatiul perihepatic , punga Morrison , Douglas , paracolic. Cind cantitatea de lichid este mare , ansele intestinului subtire sint localizate central , mezenterul acumulind lichidul intr-o conformatie triunghiulara. Ascitele inchistate de etiologie inflamatorie sau neoplazica apar ca mase lichidiene bine delimitate care deplaseaza structurile adiacente. Densitatea lichidului este de 0 - 30 HU.In exsudate densitatea e mai mare fiind proportionala cu continutul proteic.Hemoragia intraperitoneala are densitatea mai mare de 30 HU. Dupa distributia lichidului putem deduce uneori cauza.Astfel in ascitele benigne cea mai mare parte a lichidului se afla in marea cavitate abdominala , iar in ascitele maligne el se distribuie egal in marea cavitate si in bursa omentala. Abcesele intraperitoneale Abcesele intraperitoneale se pot forma prin inchistarea ascitei sau prin peritonitele localizate , produse de un ulcer perforat , apendice perforat , boli inflamatorii ale cailor biliare. In Douglas sint produse de anexita , in bursa omentala de pancreatite , perforatii gastrice.De asemenea ele pot apare dupa traumatisme sau interventii chirurgicale. CT aspectul e variabil cu faza de evolutie.Initial el apara ca o masa cu densitate de tesut moale care cu timpul se lichefiaza si se inconjoara de un tesut hipervascularizat. In acest stadiu el se identifica ca o zona hipodensa centrala inconjurata de o zona hiperdensa care este iodofila.Se pot observa si bule de aer.Cind cantitatea de aer este mare si apare un nivel hidroaeric cu multa probabilitate avem o fistula intestinala. Structurile inconjuratoare sint deplasate. Planurile fasciale adiacente sint ingrosate si devin hiperdense dupa SDC. Grasimea devine hiperdensa. Abcesele au o forma rotunda , ovala.Cind se dezvolta in vecinatatea unor organe.dure devin lenticulare. Ele se mai pot localiza , subfrenic bilateral sau unilateral , subhepatic , laterocolic (febra tifoida , diverticuloza , cancer) , in hipocondrul sting (perforatii gastrice , colice , chiste de coada de pancreas infectate. Abcesele cu densitatea scazuta localizate in fosa iliaca dreapta continind zone de calcificare rotunde sint produse de perforatii apendiculare. Inflamatii se pot produce in jurul chistelor , pseudochistelor , hematoamelor , urinoamelor , limfocelelor , biloamelor , anevrismelor trombozate , neoplasmelor. Acuratetea CT in diagnosticul abceselor intraperitoneale este de 95%. Alte colectii fluide Hemoragiile

Cauze :

terapie anticoagulanta - diateze hemoragice - traumatisme rupturi vasculare chist hemoragic pancreatita cu eroziuni vasculare sarcina ectopica CT - aspectul este dependent de localizare , virsta , marime. Imediat dupa hemoragie , densitatea este egala cu a singelui circulant. In citeva ore ea creste (pina la 90 HU) datorita formarii de coaguli , apoi densitatea scade datorita lizei cheagului ajungindu-se la valori de 0 - 20 HU dupa 2 - 4 saptamini. Colectia poate fi omogena sau neomogena avind arii nodulare sau liniare de atenuare crescuta inconjurate de fluid de densitate scazuta.Neomogenitatea se poate datora rezorbtiei neuniforme sau unei singerari intermitente. De multe ori singele intraperitoneal contine cheaguri cu valori crescute de densitate.Localizarea cheagurilor poate indica locul hemoragic. Ocazional singele proaspat intr-un hematom poate prezenta " hematocrit effect " cu sedimentarea eritrocitelor producind un strat inferior mai dens. Locul cel mai frecvent de acumulare a singelui in traumatismele abdominale este punga Morrison.Spatiul paracolic sting este sediul hemoragiei in traumatismele splenice. SDC ne ajuta pentru a demonstra leziunile ficatulu , splinei , rinichiului si marcheaza colectiile fluide intraperitoneale prin cresterea tesutului din jur. Bilomele Bilomele sint colectii de bila. Cauze : - traumatisme - iatrogene CT apar ca imagini hipodense (sub 20 HU) de forma rotunda sau ovala localizata in abdomenul superior.Hemoragiile si inflamatiile cresc densitatea colectiei. Urinomele Cauze : - traumatisme - interventii chirurgicale - obstructii ale tractului urinar CT - apar ca zone hipodense (sub 20 HU) adiacente tractului urinar.Dupa contrast atenuarea creste datorita extravazarii urinei in colectie.De aceea expunerile tardive sint utile. Limfocelul Limfocelul se produce dupa limfadenectomii , transplant renal si obstructia tumorala a ganglionilor.El reprezinta acumulare de limfa rezultind din sectionarea vaselor limfatice.