KARSINOMA MAMMAE

I.

PENDAHULUAN

Berdasarkan istilah umum tumor berarti benjolan (pembengkakan) yang tidak normal. Dalam bahasa kedokteran modern, tumor merupakan suatu lesi/kelainan yang timbul akibat pertumbuhan abnormal dari sel yang bersifat autonom dan menetap walaupun rangsangan penyebabnya telah dihilangkan Tumor merupakan jaringan baru (neoplasma) yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan kendali nlrmal atas pertumbuhannya. Neoplasma sendiri berasal dari bahasa Yunani yaitu neos berarti baru dan plasein yaitu pembentukan jaringan yang abnormal. Beberapa stimulus dapat menimbulkan perubahan materi genetik yang akan menimbulkan perubahan pola pertumbuhan sel normal yang menetap. Sel-sel ini akan berproliferasi secara berlebihan dalam pola yang tidak teratur untuk membentuk tonjolan atau massa jaringan yang disebut neoplasma atau pertumbuhan baru. Penyakit payudara jinak merupakan faktor risiko penting untuk berkembang menjadi keganasan. Secara keseluruhan, perempuan yang ter diagnosa menderita penyakit payudara jinak memiliki tingkat risiko untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan dengan mereka yang tidak terdiagnosis. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh National Surgical Adjuvant Breast dan Proyek yang dilakukan Bowel terhadap pencegahan dengan

menggunakn biopsi, menyimpulkan bahwa penyakit payudara jinak terbukti memiliki 2-2,5 kali berisiko menjadi kanker payudara invasif dibandingkan dengan perempuan yang tidak begitu mengalami perubahan.(1,2,3,4) II. ETIOLOGI Sampai saat ini etiologi tumor payudara belum diketahui dengan pasti, namun penyebabnya adalah multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, yaitu: 1. Genetik Ini berdasarkan :5,6,7,8

a.

Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak menderita carcinoma mammae daripada keluarga lain bila ada

riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, dan saudara perempuan. b. c. d. Adanya distribusi predileksi antarbangsa atau suku bangsa. Kembar monozygote terdapat kanker yang sama. Persamaan lateralitas kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita. e. Seseorang dengan sindrom klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali dari pria normal. f. Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara. g. Mempunyai kanker payudara kontralateral,dan kemungkinan

beresiko 3-9 kali. h. Pernah menjalani operasi ginekologis, misalnya tumor ovarium. 2. Pengaruh Hormon5,6,7,8 a. Usia menarche < 12 tahun, beresiko 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita yang menarche pada usia> 12 tahun. b. c. d. Usia menopause >55 tahun, beresiko 2,5-5 kali lebih tinggi. Umur >30 tahun memiliki insiden yang lebih tinggi. Tidak kawin dan nullipara, resikonya 2-4 kali lebih tinggi dari wanita yang kawin dan punya anak. e. f. Melahirkan anak I usia > 35tahun, resikonya 2 kali lebih besar. Terapi hormonal yang lama, Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik ganas, meningkatkan resiko hingga 11 kali. 3. Makanan5,6,7,8 a. b. Terutama makanan yang mengandung banyak lemak. Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita. 4. Radiasi di Daerah Dada5,6,7,8 Riwayat pernah mengalami radiasi di dinding dada karena radiasi dapat menyebabkan mutagen

III.

EPIDEMIOLOGI Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan

dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990). Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di Negara berkembang. Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996). Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit (Tjindarbumi, 1995). Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10 penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT 1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi 4,1%. Selain itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8 (Ambarsari, 1998). Karsinoma mammae merupakan ca terbanyak kedua di Indonesia. 70 % pasien ditemukan pada stadium lanjut. Di Sulawesi selatan karsinoma Mammae menempati urutan pertama. <1% kasus karsinoma mammae menyerang pria.

IV.

ANATOMI

1. Morfologi dan ruang lingkup Kelenjar mammae wanita dewasa belum pernah melahirkan berupa benjolan berbentuk kerucut, wanita yang telah menyusui berbentuk cenderung

menurun dan mendatar; kelenjar mamae wanita lanjut usia mengalami atrofi bertahap. Mammae merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga6 di inferior, serta antar taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila; disebut penonjolan Spence atau ekor payudara Dua pertiga bagian atas mamae terletak diatas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya trerletak diatas otot seratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot seratus abdominis.(1,4,9)

Gambar 1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan

Gambar 2. Topografi aksila ( anterior view)

2. Struktur kelenjar mamae Sentrum dari kelenjar mamae adalah papilla mamae., sekelilingnya terdapat lingkaran areola mamae. Areola mamae memiliki banyak tonjolan kelenjar aerola, waktu menyusui dapat menghasilkan sebum yang melicinkan papilla mamae.Kelenjar mamae memiliki 15-20 lobuli, tiap lobules merupakan satu system tubuli lakiferi. Tiap system lakiferi dapat dibagi menjadi sinus laktiferi, ampula dulktus laktiferi, duktus laktiferi besar, sedang, kecil, terminal,dan asinus serta bagian lainnya. Sebagian duktus besar mengarah ke papila saling beranatomosis. Maka jumlah pori muara duktus laktiferi lebih sedikit dari jumlah lobuli laktiferi. Dari pori duktus laktiferi hingga sinus laktiferi dilapisi epitel skuamosa berlapis, dari distal sinus laktiferi hingga duktus besar di bawah areola dilapisi sel torak berlapis ganda, selanjutnya berbagai tingkat duktus dilapisi satu lapisan sel epitel torak, asinus dilapisi satu lapis sel epitel torak atau kubus. Di antara lobules, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka untuk payudara..(1,4,9)

V.

HISTOLOGI Payudara yang matur tersusun dari tiga jenis jaringan utama, yaitu: (1). Epitel glandula; (2).Stroma fibrosa dan jaringan penyokong; (3).Lemak. Pada usia muda, jaringan yang predominan adalah epitel dan stroma, yang pada usia tua akan digantikan oleh jaringan lemak. Payudara terdiri dari 10-20 kelenjar keringat apokrin khusus dan kapsul pelindung terbuat dari stroma khusus yang memfasilitasi siklus hipertrofi dan penekanan pada komponen kelenjar sekresi. Duktus mammae mengandung komponen epithelial yang sama seperti kelenjar keringat apokrin di daerah aksila dan inguinal, meskipun saluran mamae lebih panjang dan bercabang. Saluran itu dilapisi oleh lapisan sel kuboid rata dengan hubungan antar sel yang rapat dan memiliki membran luminal khusus untuk mengeluarkan susu ke daerah puting. Duktus yang berada di daerah lobus mengandung sekitar 12-20 acinar buds pada wanita yang sedang tidak mengalami mastruasi, dipagari oleh sel-sel acinar yang mengeksresikan susu. Acinar buds dan salurannya memiliki lapisan basal berupa myoepitel.

Elemen kontraktil dari lapisan tersebut memfasilitasi aliran susu selama menyusui. Pada menarche, unit lobular mengalami pertumbuhan siklik dan regresi di bawah pengaruh kedua estrogen dan progesteron. Selama fase proliferasi dan sekresi awal dari siklus menstruasi, estrogen merangsang proliferasi epitel asinar, dan tunas memanjang dan bercabang beberapa kali. Dengan stimulasi progesteron di bagian yang keluar dari siklus menstruasi, sel-sel asinar matang untuk kemampuan sekretoris. Dengan menstruasi dan dengan penarikan progesteron dan estrogen, epitel unit lobular mengalami gelombang apoptosis danpenekanan aktivitas progresteron.(3,8) VI. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Anamnesis didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita berupa benjolan di payudara, rasa sakit, keluar cairan di puting susu, eksema di sekitar areola, dimpling, kemerahan, ulserasi, peau dorange, dan keluhan pembesaran kelenjar getah bening aksilla atau metastase jauh. (5,6,13,14) Hal-hal yang perlu ditanyakan berhubungan munculnya benjolan adalah sejak kapan muncul, progresifitas perkembangan tumor, sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara mempunyai ciri khas dengan batas irregular, tidak nyeri, tumbuh progresif.(5,6,13,14) Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor, kawin atau tidak, jumlah anak, anaknya disusui atau tidak, riwayat penyakit kanker dalam keluarga, riwayat memakai obat-obat hormonal, dan riwayat pernah atau tidak operasi payudaradan obstetri-ginekologi.(6,7,8) Perlu ditanyakan kepada pasien faktor resiko kanker payudara karena dengan mengetahui faktor resiko seseorang diharapkan dapat lebih waspada terhadap kelainan-kelainan pada payudara, baik secara rutin dengan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) maupun secara periodik memeriksakan kelainan payudara atau tanpa kelainan kepada dokternya. Bagi dokter perlu melakukan cabang asinar. Selama kehamilan, tidak terjadi regresi, dan dipengaruhi oleh perpanjangan paparan terhadap

sekretori

pemeriksaan fisik yang baik dan legeartis serta melakukan pemeriksaan mammografi pada penderita dengan high risk terhadap faktor tersebut. (6,8,11) Jadi tujuannya adalah sebagai deteksi dini, tidak untuk menakut-nakuti dan menimbulkan kegelisahan pada orang yang memiliki faktor high risk tersebut. Disamping itu pula terdapat beberapa faktor resiko yang mempunyai kelainan mammary dysplasia, tidak menikah, dan sebagainya. Dalam hal ini tidak dianjurkan untuk memakai obat-obat pil KB pada wanita-wanita dengan mammary dysplasia (gross mammary dysplasia) atau wanita di atas 35 tahun.
(5,6,11)

2. Pemeriksaan Fisik Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormonal ini minimal, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.(11,13) Teknik pemeriksaan dilakukan dengan badan bagian atas terbuka, antara lain: (11,15) a. Posisi tegak (duduk) Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksaan berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Saat inspeksi yang perlu dinilai adalah : 1) Simetris payudara kiri-kanan 2) Kelainan papilla 3) Letak dan bentuknya 4) Retraksi puting susu 5) Kelainan kulit 6) Tanda-tanda radang 7) Peau d orange 8) Dimpling 9) Ulserasi Gambar 3. SADARI Posisi Berdiri11

b.

Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari I,II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2 sampai ke distal setinggi iga ke 6, dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematis dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil.Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan membedakan kepadatan massa payudara.(11,13)

Gambar 4: SADARI Posisi Baring11

Gambar 5: Pemeriksaan Payudara 11 c. Menetapkan keadaan tumor(11,13) a) Lokasi tumor menurut letak kuadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara dibagi atas lima kuadran yaitu lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan sentral. b) Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas. c) Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada. d) Pemeriksaan kelenjar getah bening regional 1. Aksilla Sebaiknya dalam posisi duduk, karena posisi ini fossa aksilla jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dicapai.Pemeriksaan aksilla kanan, tangan kanan penderita

diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa dan aksilla diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Kelejar getah bening yang diperiksa, adalah: Mammaria eksterna, di bagian anterior dan di bawah tepi m. pektoralis aksilla. Subskapularis di posterior aksilla. Sentral di bagian pusat aksilla.

Apikal di ujung atas fossa aksillaris. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti

e) Organ Lain seperti hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, dan tulang. 3. Pemeriksaan Penunjang(7,11,13,14,15) a. Mammografi Suatu teknik pemeriksaan soft tissue. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, cornet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik,

roentgenologik, dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda- tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola berupa bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae, dan adanya metastasis ke kelenjar. Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan skrining.Hanya saja untuk mass screening.Cara ini merupakan cara yang mahal dan hanya dianjurkan pada wanita dengan faktor high risk.Ketepatan 83%-95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya.

Gambar 6: Mammografi 15

Gambar 7: Gambaran Tumor di Mammografi 15 BIRADS Skor Kategori 0 Diagnosa Tidak Lengkap Jumlah Kriteria Mammogram Anda atau USG tidak memberikan informasi radiologi cukup untuk membuat diagnosis yang jelas; tindak lanjut pencitraan diperlukan 1 Negatif Tidak ada yang mengomentari; skrining rutin direkomendasikan 2 Jinak Temuan jinak yang pasti; skrining rutin direkomendasikan 3 Mungkin Jinak Temuan yang memiliki probabilitas

tinggi jinak (>98%); enam bulan interval pendek tindak lanjut 4 Abnormalitas Mencurigakan Tidak karakteristik kanker payudara, tetapikemungkinan wajar menjadi ganas (3 sampai 94%); biopsi harus

dipertimbangkan 5 Sangat Lesi yang memiliki probabilitas tinggi

Mencurigakan Keganasan 6 Biopsi

dari ganas (> = 95%); mengambil tindakan yang tepat

dikenal Lesi

dikenal

ganas

yang

sedang

Keganasan Terbukti

dicitrakan sebelum pengobatan definitif; meyakinkan bahwa pengobatan selesai

b. Tumor Marker Tumor marker yang diperiksa pada karsinoma mammae adalah CEA, CA 15-3, CA 27-29, dan CA 125 c. Bone Scan dan Foto thorax digunakan untuk mendeteksi metastasis. d. Ultrasonography Ultrasound digunakan untuk mendeskripsi suatu lesi yang di identifikasi dari pemeriksaan fisis atau mammografi.Tujuan utama dari ultrasonography adalah membedakan lesi kistik dan padat.Jika lesi tersebut teraba, tindakan yang terbaik adalah untuk melakukan aspirasi jarum, yang berperan sebagai terapeutik dan diagnostic.Jika lesi tersebut tidak teraba, ultrasonography dapat memastikan apakah lesi tersebut suatu kista atau tidak, dan dengan itu dapat mengeliminasikeperluan untuk terapi atau tindakan tambahan.(16,17) Ultrasonography dibuktikan tidak membantu pada screening; ia gagal untuk mendeteksi kalsifikasi, sejumlah malignansi, dan mengidentifikasi suatu jumlah jaringan payudara normal sebagai nodul-nodul yang berpotensi. Ia berguna untuk membantu mengarahkan jarum halus atau biopsy core-needle pada lesi-lesi yang tidak tervisualisasi.(17) e. Fine-needle aspiration biopsy dan histopatologi Pemeriksaan histology dapat dilakukan dengan menggunakan jarum halus seperti Trucut atau Corecut dibawah anaesthesi local. Sitologi didapatkan dengan menggunakan jarum Gauge 21 atau 23 dan spoit 10cc. Pemeriksaan ini hanya dianjurkan untuk dilakukan pada wanita dengan usia lebih tua guna menyingkirkan kemungkinan terjadinya keganasan pada payudara. Fineneedle aspiration biopsy (FNAB) berguna dan merupakan suatu teknik yang akurat dengan sensitivitasnya lebih dari 90%.Ia mendiagnosis kehadiran sel-sel maligna, tetapi tidak member informasi tentang tingkatan (grade) tumor atau

jika terdapat invasi ke jaringan sekitar.Fine-needle aspiration (FNA) pada kista payudara berfungsi sebagai terapeutik dan diagnostik.(18)

Gambar 8: Pemeriksaan biopsy jarum halus pada payudara(19)

VII. STADIUM Berdasarkan sistem TNM: T (Tumor size), ukuran tumor : T 0 : tidak ditemukan tumor primer T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) : N 0 : tidak terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak / aksilla N 1 : ada metastasis ke KGB aksilla yang masih dapat digerakkan N 2 : ada metastasis ke KGB aksilla yang sulit digerakkan N 3 : ada metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada KGB di mammary interna di dekat tulang sternum

 M (Metastasis), penyebaran jauh : M x : metastasis jauh belum dapat dinilai M 0 : tidak terdapat metastasis jauh M 1 : terdapat metastasis jauh Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut : Stadium 0 : T0 N0 M0 Stadium 1 : T1 N0 M0 Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 Stadium II B : T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A : T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0 Stadium III B : T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0 Stadium III C : Tiap T N3 M0 Stadium IV : Tiap T-Tiap N -M1 Status Penampilan (Karnofsky) 100% : Mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan atau kelainan tidak ada. 90% 80% : tidak perlu perawatan khusus, keluhan dan gejala minimal. : tidak perlu perawatan khusus, cengan beberapa keluhan /gejala. 70% 60% : tidak mampu bekerja, mampu merawat diri. : kadang perlu bantuan tetapi secara umum dapat melakukan keperluan sediri. 50% 40% : perlu bantuan , secara umum perlu obat-obatan. : tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus. 30% 20% 10% 0% : perlu pertimbangan rawat RS. : sakit berat perlu rawatan RS. : Mendekati kematian. : Meninggal.

VIII. PENATALAKSANAAN Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : - BCS - Mastektomi simple Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS o T 3 cm. o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent. o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan. o Tumor tidak terletak sentral. o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS. o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas). o Tumor tidak multipel. o Belum pernah terapi radiasi di dada. o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen. o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas) - Mastektomi radikal - Mastektomi radikal modifikasi Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari : - Node (+)/(-) - ER / PR

- Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : - radiasi - kemoterapi - hormonal terapi Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif) Menopausal Status Premenopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Post menopause ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh Hormonal Receptor High Risk

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif) Menopausal Status Hormonal Receptor Premenopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) Post menopausal ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh

High risk group : Umur < 40 tahun High grade ER/PR negatif Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion) High thymidin index

Terapi adjuvant : Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS). Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor. Tumor sentral/medial. KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali : Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb : Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy * Khemoterapi Khemoterapi Khemoterapi adjuvant Khemoterapi paliatif Khemoterapi neoadjuvant : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC : 6 siklus : 12 siklus : - 3 siklus pra terapi primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 A : Adriamycin = Doxorubin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu 50 mg/m
2

hari 1 hari 1 hari 1

500 mg/m2

Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 E : Epirubicin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu 50 mg/m 500 mg/ m
2 2

hari 1 hari 1 hari 1

Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m IV Interval : 4 minggu
2

hari 1 s/d 14 hari 1 & 8 hari 1 & 8

Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide

Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin Capecitabine Gemcitabine

Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1. Additive 2. Ablative Dasar pemberian : : pemberian tamoxifen : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral) 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ; ER + PR ; ER - PR + 2. Status hormonal Additive : Apabila ER - PR + ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR + Ablasi : Apabila tanpa pemeriksaan reseptor premenopause menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Operable Locally advanced Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi

Inoperable Locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : Sifat terapi palliatif Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

IX.

PROGNOSIS Secara kesimpulan, jika suatu tumor jinak payudara dicuriga bersifat

malignana, benjolan yang telah di eksisi itu harus dikirim untuk dilakukan pemeriksaan patologis, dan ini merupakan tindakan wajib. Pemeriksaan lain yang dapat membantu diagnosa adalah biopsy dan mammografi. Prognosis dari kesemua tumor jinak ini bergantung pada deteksi dan pencegahan dini. Jika semua jenis tumor jinak payudara dipertimbangkan, wanita dengan tumor jinak payudara mempunyai faktor risiko yang lebih tinggi (1.56 kali) atau mendapat kanker payudara dalam 15 tahun yang akan datang., dibanding dengan wanita yang tidak mempunyai tumor payudara. Wanita dengan tumor payudara non-ploliferatif mempunyai risiko sebanyak 1.27 kali, manakala wanita dengan perubahan proliferatif mempunyai risiko sebanyak 1.88 kali, dan wanita dengan hyperplasia atipikal mempunyai risiko sebanyak 4.24 kali untuk mendapat kanker payudara dalam 15 tahun seterusnya dibanding wanita yang tidak mempunyai tumor payudara. (15) Setiap wanita harus melakukan memeriksa payudara sendiri secara reguler.Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi suatu benjolan atau mengidentifikasi daerah dimana suatu masalah dapat timbul dan juga setiap perubahan dalam jaringan payudara seperti perubahan kulit, luka, atau benjolan baru.Pemeriksaan mammogram secara regular juga merupakan suatu tindakan

yang penting untuk mencegah suatu kemungkinan malignansi secara dini.Deteksi dini kanker payudara sangat penting untuk menjamin kesempatan yang baik untuk bertahan hidup.(4)

REFERENSI Charles F Brunicardi. Schwartzs Manual Of Surgary. McGraw-Hill Companiens. Eighth edition. 344-368 2. Morrow.MD Monica. Managing Breast Cancer Rist. Northwesterm University Fenberg School Medicinr Chicago, Ilnois. 2003. 57-69 3. Lynn C. Hartmann, M.D. Benign Breast Disease and the Risk of Breas Cancer. (online July 21, 2005). Available from URL:

1.

Http://www.nejm.org 4. Sjamsuhidayat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidayat-deJong, ed.3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2011. 471-497 5. Sahara Nita. Tumor jinak payudara. [online] 2011 [cited on 2011 Agustus 12th] Available from URL: http://dokterhardyboy.blogspot.com/2011/03/tumor-jinak-payudara.html 6. Anonymous. Dasar-dasar onkologi. [online] 2011 [cited on 2011 Agustus 11th] Available from URL : http://dasar-dasaronkologi.pdf. 7. Anonymous. Kanker payudara. [online] 2011[cited on 2011 Juni 20th] Available URL:http://www.hompedin.org/download/kankerpayudara.pdf 8. Anonymous. Praktikum Onkologi.[online] 2011[cited on 2011 Juni 20th] Available from URL: www.praktikumonkologi.pdf 9. Desen Wan. Buku Ajar Onkologi Klinik Edisi 2. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2008. 366-390 10. Evan Andy. Ellis Ian. Pinder Sarah. Hitson Robin. Breast Calcification a diagnostic Manual. London. 2002. 1-29 11. Anonymous. Non-cancerous breast conditions. American Cancer Society. 2010. 12. Rachma Sani. Tumor Jinak Payudara. (online November 12, 2011). Avaible from URL:http://sanirachman .blogspot.com 13. Anonymous. Pemeriksaan Payudara. [online] 2011 [cited on 2011 Juni 20th] Available from URL: http://ihea.info/multicultural_health_education/files/indonesian_b0307_cancer_info.pdf from

14.

Anonymous. Non-cancerous breast conditions. American Cancer Society. 2010.

15.

Anonymous. Understanding breast changes. National Cancer Institute. American. 2010.p.1-13.

16. 17.

Komen Susan G. Benign phyllodes tumor. CBLPath. 2008.p.1-2. Guray Merih, Sahin A Aysegul. Benign breast diseases: classification, diagnosis, and management. The Oncologist. 2006.11;435-49.

18.

Muttarak, Lerttumnongtum,Somwangjaroen, and Chaiwun. Phyllodes tumour of the breast. Biomedical Imaging and Intervention Journal. Thailand. 2006.p.1-5.

19.

Azwar Bahar. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH). (online 28 Juni 2009). Available from URL:http://www.suaradokter.com

20.

Doherty Gerard M. Breast. In: Current Essentials of Surgery. USA:The McGraw-Hill Companies. 2005. p: 395-401.