Instituto Mexicano del seguro Social Hospital General de Zona No.

4
Ciudad Guadalupe, Nuevo Len, Mxico.

Anticoagulacin.
Eder Emilio Aguilar y Mndez.
R1 Geriatra

Coagulacin.
Proceso complejo que se desarrolla para mantener la hemostasia

Vasoespasmo

respuesta autonmica

Tapn plaquetario Cogulo sanguneo Proliferacin del tejido fibroso

Martinez-murillo. Mecanismos de la activacin de la coagulacin; Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2006; 44:51-58

Nomenclatura de los factores de coagulacin

Factor Factor Factor Factor Factor Factor

Fibringeno Protorombina Proacelerina, factor lbil No asignado Proconvertina, autoprotombina I Factor antihemoflico A, globulina antihemoflica Factor IX Factor de Christmas, componente tromboplastnico Factor X Factor de Stuart-Power, trombocinasa, autoprotrombina III. Factor XI Antecedente tromboplstico del plasma. Factor XII factor de Hageman. Factor XIII Factor estabilizante de fibrina. FT Factor tisular o celular. Precalicrena Factor de Fletcher. Ciningeno de alto peso Factor de Fitzgerald-Wiliams-Flaujeauc (CHWM).

I II V VI VII VIII

VA INTRNSECA
Traumatismo sanguneo o contacto con colgeno

XII XI

XII activado (Ciningeno HMW, precalicrena) XI activado Calcio

VA EXTRNSECA
Traumatismo tisular Factor tisular VII

IX
VIII Trombina

IX activado
VIII activado Calcio Fosfolpidos plaquetarios

VII activado
Calcio

Factor tisular

X V

X activado

Calcio

Protrombina

Trombina Activador de protrombina

Calcio Trombina

CONVERSIN DE LA PROTROMBINA EN TROMBINA

Protrombina

Activador de protrombina Calcio

Trombina
POLIMERIZACN DEL FIBRIONGENO PARA FORMAR FIBRAS DE FIBRINA

Fibringeno

Monmero de fibringeno

Calcio

Fibras de fibrina Trombina factor estabilizador de la fibrina activado (XIIIa)

Fibras de fibrina entrecruzadas

Anticoagulantes

Son medicamentos que, actuando sobre los elementos de la coagulacin de la sangre, hacen que esta est mas lquida, impidiendo de esta forma que se formen cogulos y se desprendan, provocando embolias.

Quines requieren anticoagulacin?

Riesgo de trombosis venosa. Enfermedades cardiovasculares

(por riesgo de embolia)

Prtesis valvulares.

Tromboembolsimo venoso

Afecta a 1 a 2 adultos por cadar 1000 al ao. Tercer causa ms comn de muerte cardiovascular tras el IAM y EVC. El estndar actual de tratamiento consiste en el inicio rpido de anticoagulacin por 5 a 7 das va parenteral seguidos de 3 meses con antagonistas de la vitamina K.

Requieren de un monitoreo frecuente del INR y vigilancia de las interacciones alimentarias y farmacolgicas.
N Engl J Med 2009;361.

CHADS2
Puntos Falla

Cardiaca

1 1 1 1 2

Hipertensin
Ed

Ad ( 75 aos)

Diabetes Ataque iSqumico transitorio

Evento vascular cerebral

CHA2DS2-VASc
Puntos Falla

Cardiaca congestiva

Hipertensin
Ed

1 2
1

Ad ( 75 aos)

Diabetes Ataque iSqumico transitorio

Evento vascular cerebral Enfermedad Ed

2
1 1 1

Vascular

Ad 65 74 aos Categora de Sexo (gnero)

Factores de riesgo para EVC y tromboembolismo por FA de acuerdo con CHA DS -VASc
2 2

Factores de riesgo de relevancia clnica no mayor. Falla cardiaca o disfucin sistlica del ventrculo izquierdo de moderada a severa (FE 40%). Hipertensin. Diabetes melllitus.

Factores de riesgo mayor. EVC previo, ataque AIT embolismo sistmico. Edad 75

Edad de 65 a 74 aos.
Enfermedad vascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial perifrica o placas articas).

Principales problemas.

Margen estrecho de seguridad.

Tratamiento complejo. Factores hereditarios. Dosis diaria. Dieta. Interferencia con muchos medicamentos. Diferencias entre los resultados de laboratorio.

Complicaciones de hemorragia.

Pueden ser graves. Ocurrir a pesar de un buen control.

INR (International Normalized Ratio).

Rango normalizado Internacional.

INR (Rango normalizado Internacional).

INR
Sano
Fibrilacin auricular

cercano o igual a 1.0

2.0 a 3.0

Prtesis valvulares mecnicas

2.5 a 3.5

TVP TEP

2.0 a 3.0

Ventajas de los nuevos anticoagulantes.

No necesitan control. No interfieren con otros medicamentos. No interfieren con la dieta.

Disminuir factores de riesgo.

Precauciones generales

Medicamento, presentacin y marca. Posologa indicada. Reserva. Temperatura y humedad. Horario y habituacin. Con la comida? Saber cuando suspender.

Precauciones
Herbolaria. Algas. Suplementos de Vitamina K. Vitamina K. Vitamina E.

Riesgo de hemorragias y medicamentos

Hay que hacer las cosas de la manera ms simple posible ..per no de una manera simple
Albert Einstein

Heparinas

Antiagregantes plaquetarios

Anticoagulantes orales

Fibrinolticos y antifibrinolticos

Caractersticas de la administracin de heparina

Subcutnea Dosis inicial 10 % mayor a la usada IV Intravenosa 60 a 80 U/Kg

Bolo inicial
Dosis

5 000 U IV
35 000 U en 24 horas en 2 dosis

5 000 U IV
12 a 15 U/Kg/Hr infusin

Aparicin a nivel plasmtico

3 horas

30 min con dosis 25 U/Kg 60 min con dosis 100 U/Kg 150 min con dosis 400 U/Kg
Renal a los 10 min Adulto 40 a 60 mL/Kg

Depuracin Volumen de distribucin

Renal -

Vida media alfa Vida media beta

No directamente mesurable 1 a 5 horas

Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S258.

Mecanismo de accin

Heparina: Inhibe la coagulacin (in vivo e in vitro) al unirse a la antitrombina III, cambiando su conformacin y aumentando 1000 veces la velocidad con que inactiva varios enzimas de la cascada Actividad inhibitoria equivalente frente a la trombina y factor X Dosis altas interfieren agregacin plaquetas HBPM aumentan los efectos de ATIII sobre el factor X pero no su accin sobre la trombina No se fijan a las plaquetas y no inhiben agregacin

Efectos adversos
Hemorragia (severa 1-5%, menor hasta 24% de los pacientes)

Ms riesgo

Dosis altas Antecedentes hemorrgicos del paciente Uso concomitante de antiplaquetarios o fibrinolticos Ciruga, trauma reciente.

Ms frecuente al principio del tratamiento

Tratar con sulfato de protamina i.v.
Mas eficaz frente a heparina que HBPM 50 mg para cada 5000 UI de Heparina i.v. en bolo administrada
recientemente (menos de 60 min) Si la heparina es s.c. las dosis mas altas y mas repetidas Puede producir hipotensin y bradicardia (tras administracin rpida) o reacciones alrgicas.

Efectos adversos (II)

Trombocitopenia

Leve y transitoria que aparece al comienzo (5-10 das)

del tratamiento (frecuente, 0.5%) Otra grave (<100.000 plaquetas ul), poco frecuente 5-15 das despus de comenzar tratamiento, de mecanismo inmunolgico con riesgo (50-75%) de complicaciones trombticas (arterial o venosa) Menos frecuente con HBPM Interrumpir tratamiento.

Tromboembolismos
Osteoporosis tras tratamientos prolongados (3-6 meses o ms) con dosis elevadas. Otros lesiones drmicas, urticaria, reacciones de hipersensibilidad (raras con HBPM),...

Farmacologa resumida de los frmacos modificadores de la coagulacin. Heparnicos y heparinoides.

Frmaco Vida media (min) 129 a 180 90 144 a 240 200 132 a 162 > 300 Pico de accin (hrs) 2a4 2.2 a 4.6 3a6 Dsis Profilctica (24 hrs) 2 000 a 4 000 50 a 75 UI/Kg/24 hrs 2.5 a 5 UI/24 hrs 50 UI/Kg dos aplicaciones 2 500 U 2 500 a 3 500 5 000/24 hrs (24 hrs previas a la ciruga 5 a 9 das postciruga, dosis nica)

Dosis teraputica 1 a 1.5 mg/Kg/12 hrs 8.5 UI/Kg/12 hrs 100 UI/Kg/24 hrs 85 U/Kg/12 hrs 115/Kg/24 hrs < 50 Kg: 7 500/24 hrs > 70 Kg: 10 000/24 hrs -

Enoxiparina Tinzaparina Dalteparina Ardeparina Nadroparina Bemiparina

Reviparina Fondopariniux

60

17

2.5 mg SC

Extracto modificado de: Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001, 48 (6): 270 8.

Mecanismo de accin Antitrombinas

En el futuro V.O.
Otros antitrombticos

Antitrombinas: Hirudina (lepirudina y desidurina)

Inhibe todas las acciones de la trombina sin actuar sobre
ATIII, y es capaz de actuar sobre la trombina unida la cogulo Buena relacin dosis-efecto No trombocitopenia Ms efectiva que la heparina por va parenteral Produce una hemorragia que no puede ser tratada con protamina y son difciles de controlar Se utiliza en pacientes con trombosis arterial o venosa que presentan trombopenia inducida por heparina

Variabilidad en la respuestas e interacciones (II)

Cambios en los niveles de Vit K

Modificaciones en la dieta o por frmacos que afectan
rganos implicados en su sntesis, metabolizacin o eliminacin

En la capacidad absortiva
(sndromes de pobre absorcin en grasa o diarreas)

Estado funcin heptica

(metabolismo de la Vit K, de los factores de coagulacin o del propio anticoagulante)

Interaccin con otros frmacos que modifiquen los niveles

Efectos adversos

Hemorragia (visible u oculta)

Relacinado con niveles plasmticos (<5% ao con INR 2-3) Aparece en lugares distintos (TD, renales, mucosas, ...) y por causas diversas (traumatismos, ulceraciones,)

Consumo de AAS concomitante

Si el INR es adecuado: sospecha de cncer u otro proceso en lugar de hemorragia

Otras: diarrea, necrosis del intestino delgado,

urticaria, alopecia, necrosis de la piel

Efectos adversos (II)

Pasa la barrera placentaria

Primer trimestre: cuadro (5-10%) con hipoplasia nasal,

obstruccin vas respiratorias superiores, calcificacin condral generalizada, falanges cortas, y, en ocasiones,

retraso mental.

Tercer trimestre: hemorragias en el recin nacido.

Antiagregantes plaquetarios

Modulando la va del cido araquidnico

e indobufeno Inhibicin tromboxano sintetasa Bloqueo receptores TXA2

Inhibicin COX-1: AAS, sulfinpirazona, trifusal, flubiprofeno

Interferencia con la funcin del complejo GPIIb/IIIa

y clopidogrel Antagonistas del complejo: abciximab (anticuerpos monoclonales); tirofibn, eptifibatida (pptidos sintticos)

Inhibicin de mecanismos dependientes de ADP: ticlopidina

Modulacin de mecanimos relacionados con AMPc y

GMPc

PgI2 y derivados (iloprost) Inhibicin de fosfodiesterasas: dipiridamol

Antiagregantes plaquetarios

Modulando la va del cido araquidnico

e indobufeno Inhibicin tromboxano sintetasa Bloqueo receptores TXA2

Inhibicin COX-1: AAS, sulfinpirazona, trifusal, flubiprofeno

Interferencia con la funcin del complejo GPIIb/IIIa

y clopidogrel Antagonistas del complejo: abciximab (anticuerpos monoclonales); tirofibn, eptifibatida (pptidos sintticos)

Inhibicin de mecanismos dependientes de ADP: ticlopidina

Modulacin de mecanimos relacionados con AMPc y

GMPc

PgI2 y derivados (iloprost) Inhibicin de fosfodiesterasas: dipiridamol

Uso clnico de los antiagregantes

Prevencin de troboembolismo cerebral (aspirina) Prevencin secundaria tras infarto de miocardio (aspirina, clopidogrel + fibrinoltico)

Mortalidad tras infarto

13.2% sin tratamiento 10.5% tras AAS o estreptoquinasa

8% tras AAS + estreptoquinasa

No se increment el riesgo de ictus o sangrado

AAS

Antiagregante dbil pero muy barato Inhibicin irreversible de la COX manifestada a los 30
min de su administracin.

El rango de dosis ms habitual (50-75/165-325

mg/da) consiguen inhibicin completa COX-1
a AAS, donde empleamos dosis > 500 mg

Dosis mayores no ms efectivas salvo pequeo % resistentes

30% cardacos responden poco o nada

Tras infarto 300 mg cuanto antes y 75-300 mg a continuacin

Efecto antiagregante y tiempo de seguridad de los AINE

Frmaco
cido acetil saliclico Prioxicam Meloxicam Indometacina

Efecto antiagregante
Importante Importante Dbil Importante

Tiempo de seguridad
7 das 7 das 12 horas 3 das 12 horas 24 horas 24 horas 2 das 12 horas 24 horas 24 horas 12 horas 12 horas 24 horas -

Sulindaco
Ketorolaco Ibuprofeno Naproxeno Paracetamol Diclofenaco Dextetoprofeno Metamizol Clonixinato de lisina Nimesulina Rocecoxib

Dbil
Importante Moderado Moderado Dbil Moderado Sin datos Dbil Sin datos Moderado Dbil o nulo

Celecoxib

Nulo

*Poseen vida media plasmtica de eliminacin prolongada pero con dbil o nulo efecto antiagregante, por lo tanto pueden ser mantenidos hasta 12 horas antes de aplicar procedimiento. Modificado de: Rev. Soc. Esp. Dolor. 2011; 8: 337-348.

Farmacologa resumida de los diferentes frmacos antiagregantes plaquetarios.

Frmaco Tiempo de seguridad Dosis Metabolismo Eliminacin Recuperacin de la funcin plaquetaria

Bloqueadores de los recetores ADP y GP IIB/IIIa

Ticlopidina Clopidogrel Axcicimab Tirofibam 10 das 7 das 48 Hrs 24 hrs Heptico Heptico Heptico Heptico Orina y heces Orina y heces Orina y heces Orina y heces Una semana Una semana 24 a 48 horas Inmediatamente a la suspensin

Inhibicin de las fosfodiesterasas

Dipiridamol Dipiridamol + AAS 7 das 7 das Biliar Biliar/orina

Inhibicin de la sntesis de tromboxano A2

cido acetil saliclico (AAS) 7 das 325 mg VO Heptico Orina 96 hrs

Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S260.

Dipiridamol
Vasodilatador e inhibidor moderado de la agregacin Efecto:

Inhibe la fosfodiesterasa ( AMPc intraplaquetario)

Pocas ventaja sobre AAS ni solo ni asociado a l

nica indicacin aceptada: + anticoagulantes en profilaxis de tromboembolismos tras ciruga vlvulas cardacas

Tienopiridina que inhibe de forma irreversible el receptor purinrgico plaquetario P2Y12

Ticlopidina

Profrmaco que requiere conversin en su forma activa por el P450 heptico Efecto prolongado (persiste varios das tras su retirada) independiente de su permanencia en plasma

Efectos adversos: frecuentes (nausea, vmitos, diarrea); serios (neutropenia severa, agranulocitosis, monitorizar clulas blancas y plaquetas) Usos: Tan bueno como AAS en prevencin secundaria stroke; creciente inters en complicaciones de angina inestablesin embargo por su toxicidad se reserva para pacientes intolerantes o donde fracasa AAS

Clopidogrel

Tienopiridina, relacionado con y ms activo que la

ticlopidina, accin mas prolongada y mejor tolerado (?) Inhiben la agregacin inducida por ADP de forma selectiva y no competitiva. Su efecto es dosis dependiente y aumenta conforme el tiempo de accin se prolonga (Profarmaco) La accin antiagregante plena tarda 4-7 das y su efecto perdura 5-7 tras cesar dosis (75 mg/da)

Dosis agudas elevadas (>300 mg) consiguen efecto en 4-6 h

Combinacin con AAS en la mayora de indicaciones

Clopidogrel (II)

Se absorben bien v.o. y la biodisponibilidad mejora al

ingerirse con alimentos

La concentracin plasmtica aumenta en el anciano y en

insuficiencia heptica, pero no afecta su actividad

No atraviesa BHE pero s pasa a leche.

Farmacologa resumida de los anticoagulantes orales.

Acenocumarol
Vas de administracin
Biodisponibilidad Mecanismo de accin Dosis inicial (mg/da) 3 das Dosis de mantenimiento (mg/da)

Warfarina
Oral
> 98 %

Inhibicin de vit. K epxido reductasa 4a8 1a8 2.5 a 5 2 a 10

Tomas al da
INR teraputico. Riesgo de hemorragia Menor

1
2a3 Mayor 36 a 72 < 5 das 30 a 40 98 % Heptico Renal Vitamina K, rFIIa, Concetrados de protombina, Plasma Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S261.

Efecto Duracin
Vida media (hrs) Unin a protenas Metabilismo Eliminacin Antdoto

24 a 48 horas < 2 das

5a9

Warfarina reduce eficazmente el riesgo del EVC en pacientes con fibrilacin auricular no valvular (FANV)1
Dosis ajustadas de warfarina comparadas con placebo1
Estudio AFASAK SPAF I Participantes (n) 671 421 RNI objetivo 2.8-4.2 2.0-4.5 Tasa de eventos (%/ao warfarina, placebo)*2-7 2, 5.5 2.3, 7.4

Reduccin del riesgo relativo (%)

54 60

BAATAF
CAFA SPINAF EAFT 6 Estudios

420
378 571 439 2,900

1.5-2.7
2.0-3.0 1.4-2.8 2.5-4.0

.41, 2.98
3.5, 5.2 0.9, 4.3 4, 12

78
33 70 68

64 (IC del 95%:49 a 74)

Complicaciones tromboemblicas (AFASAK), evento vascular cerebral isqumico (BAATAF), EVC, embolismo sistmico, EVC hemorrgico o sangrado fatal (CAFA), EVC (EEFA y SPINAF), ictus y embolia sistmica (SPAF I). Reduccin de riesgo del EVC isqumico y hemorrgico combinados, por anlisis de intencin de tratamiento. p <0.05, bilateral. Warfarina no fue el nico antagonista oral de la vitamina K utilizado. Estimaciones del metanlisis de la reduccin de riesgo relativo (p> 0.2 para homogeneidad), para estudios de prevencin primaria. Adaptado con autorizacin de Hart RG et al. 1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867. 2. Petersen P et al. Lancet. 1989;1:175-179. 3. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Circulation. 1991;84:527-539. 4. Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 1990;323:1505-1511. 5. Connolly SJ et al; and the CAFA Study Coinvestigators. J Am Coll Cardiol. 1991;18:349-355. 6. Ezekowitz MD et al. N Engl J Med. 1992;327:1406-1412. 7. European Atrial Fibrillation Study Group. Lancet. 1993;342:1255-1262.

PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

RE-LY es el estudio ms grande hasta la fecha, para evaluar la eficacia de la anticoagulacin oral para la prevencin del EVC en pacientes con fibrilacin auricular no valvular (FANV)1,2
Parmetros del estudio Estudio abierto, de no inferioridad, de intencin de tratamiento. Adjudicacin ciega de los eventos de los resultados. 50% de los pacientes nunca estuvo en contacto con un AVK.* Resultado primario de eficacia: incidencia del EVC (isqumico y hemorrgico) y embolismo sistmico en pacientes con FANV. Resultado primario de seguridad: incidencia de sangrados mayores.

Flujo de pacientes Asignados aleatoriamente N= 18,113

Ciegos para la dosis Pradaxar 110 mg dos veces al da N= 6,015 Pradaxar 150 mg dos veces al da N= 6,076

Warfarina (INR 2.0-3.0) N= 6,022

*Exposicin total en toda la vida <2 meses. Sangrados mayores que cumplen con uno o ms de los siguientes criterios: sangrado asociado a una reduccin en la hemoglobina de al menos dos gramos por decilitro o que conduzca a una transfusin de al menos dos unidades de sangre, o sangrado sintomtico en un rea u rgano crtico. Un sangrado que amenace la vida con uno o ms de los siguientes criterios: fatal, sangrado intracraneal sintomtico, reduccin de la hemoglobina de al menos cinco gramos por decilitro, transfusin de al menos cuatro unidades de sangre, asociado con hipotensin que requiera del uso de agentes inotrpicos por va intravenosa o que requiera de intervencin quirrgica. Sangrado intracraneal incluido el intracerebral (EVC hemorrgico), subaracnoideo y sangrado subdural. 1. Pradaxar (Dabigatrn etexilato mesilato) cpsulas [informacin para prescribir]. IPP A Boehringer Ingelheim Mexico, 2011. 2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151 Consulte la informacin completa para prescribir y la Gua de uso de Pradaxar . Consulte importante informacin de seguridad en las diapositivas 11 a 15.
PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Resumen del perfil de PK/PD de dabigatrn

Etexilato de dabigatrn es un inhibidor oral directo de la trombina con: Un perfil lineal, predecible de PK/PD

Rpido inicio y fin de la accin

Una estrecha relacin entre la concentracin plasmtica y el efecto clnico Sin interacciones frmaco-alimentos clnicamente significativas Con bajo potencial para interacciones farmacolgicas
PD = farmacodinmica; PK= farmacocintica Notificacin: Etexilato de dabigatrn solo est aprobado en ciertos pases para su uso clnico en la prevencin de eventos vasculares cerebrales en la fibrilacin auricular. Por favor tenga en cuenta que pueden existir diferencias nacionales entre los pases en relacin a la informacin mdica especfica, incluyendo los usos autorizados, as que revise la informacin para prescribir local para ms detalles. Junio de 2011
PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Criterios de inclusin y principales criterios de exclusin del estudio RE-LY aplicados a una amplia gama de pacientes de riesgo

Criterios de inclusin1

Fibrilacin auricular no-valvular persistente, paroxstica, o permanente. Uno o ms de los factores de riesgo adicionales para EVC1: EVC previo, ataque isqumico transitorio, o embolismo sistmico. Fraccin de eyeccin ventricular < 40% Insuficiencia cardiaca sintomtica, Clase 2 de la New York Heart Association. Edad 75 aos Edad 65 aos y uno o ms de los siquientes: Diabetes mellitus Enfermedad coronaria Hipertensin
1. Pradaxar (Dabigatrn etexilato mesilato) cpsulas [informacin para prescribir]. IPP A Boehringer Ingelheim Mexico, 2011. 2. Ezekowitz MD et al. Am Heart J. 2009;157:805-810.e2. Consulte la informacin completa para prescribir y la Gua de uso de Pradaxar . Consulte importante informacin de seguridad en las diapositivas 11 a 15.

PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Criterios de inclusin y principales criterios de exclusin del estudio RE-LY aplicados a una amplia gama de pacientes de riesgo

Principales criterios de exclusin2 Antecedentes de alteraciones valvulares (ie, prtesis valvular o enfermedad valvular hemodinmicamente relevante) EVC grave incapacitante, en los seis meses previos o cualquier EVC en los ltimos 14 das. Condiciones asociadas con un incremento en el riesgo de sangrado. Contraindicacin al tratamiento con warfarina. Insuficiencia renal severa (DCr < 30 mL/min) Se permitieron tratamientos concomitantes que incluyeron aspirina ( 100 mg/da), clopidogrel, inhibidores de la bomba de protones (IBPs), antihipertensivos, agentes antiarrtmicos (eg, amiodarona, verapamilo)2
1. Pradaxar (Dabigatrn etexilato mesilato) cpsulas [informacin para prescribir]. IPP A Boehringer Ingelheim Mexico, 2011. 2. Ezekowitz MD et al. Am Heart J. 2009;157:805-810.e2. Consulte la informacin completa para prescribir y la Gua de uso de Pradaxar . Consulte importante informacin de seguridad en las diapositivas 11 a 15.

PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Las caractersticas basales de los pacientes del estudio RE-LY fueron similares en todos los grupos de tratamiento1-3

Caracterstica Edad, media (aos) Edad 75 aos (%) Masculino (%) Puntuacin de CHADS2, media 0-1* (%) 2 (%) 3+ (%) EVC previo / AIT (%)

Pradaxar 150 mg dos veces al da (N= 6,076) 71.5 40.6 63.2 2.2 32.2 35.2 32.6 20.3

Warfarina (N= 6,022) 71.6 40.2 63.3 2.1 30.9 37.0 32.1 19.8

* Solo 2% de los pacientes tuvo una puntuacin de CHADS2 = 0. Exposicin total en la vida < 2 months. Adaptado con autorizacin de Connolly. 1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151. 2. Pradaxar (Dabigatrn etexilato mesilato) cpsulas [informacin para prescribir]. IPP A Boehringer Ingelheim Mexico, 2011. 3. datos en archivo. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Consulte la informacin completa para prescribir y la Gua de uso de Pradaxar . Consulte importante informacin de seguridad en las diapositivas 11 a 15. PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Las caractersticas basales de los pacientes del estudio RE-LY fueron similares en todos los grupos de tratamiento1-3

Caracterstica Diabetes (%) Hipertensin (%) Aspirina al ingreso(%) Sin contacto previo con AVKs (%)

Pradaxar 150 mg dos veces al da (N= 6,076) 23.1 78.9 38.7 49.8

Warfarina (N= 6,022) 23.4 78.9 40.6 51.4

* Solo 2% de los pacientes tuvo una puntuacin de CHADS2 = 0. Exposicin total en la vida < 2 months. Adaptado con autorizacin de Connolly. 1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151. 2. Pradaxar (Dabigatrn etexilato mesilato) cpsulas [informacin para prescribir]. IPP A Boehringer Ingelheim Mexico, 2011. 3. datos en archivo. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. Consulte la informacin completa para prescribir y la Gua de uso de Pradaxar . Consulte importante informacin de seguridad en las diapositivas 11 a 15.
PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Pradaxar150 mg dos veces al da, demostr significativa reduccin del riesgo del EVC y embolismo sistmico vs. warfarina

Los efectos de Pradaxar comparados con los de warfarina, fueron ms obvios en los pacientes con los niveles ms bajos de control de la INR

0.05
0.04

Warfarina (N= 6,022) Pradaxar 150 mg dos veces al da (N= 6,076)

35% RRR

Probabilidad

0.03 0.02 0.01 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 Tiempo desde la asignacin aleatoria (meses) 36 39 Pradaxar 150 vs warfarina: RR 0.65 (IC del 95% 0.52, 0.81) valor de p para superioridad = 0.0001

1.- Pradaxar (Dabigatrn etexilato mesilato) cpsulas [informacin para prescribir]. IPP A Boehringer Ingelheim Mexico, 2011. . Consulte la informacin completa para prescribir y la Gua de uso de Pradaxar . Consulte importante informacin de seguridad en las diapositivas 11 a 15.

PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Reduccin significativa del riesgo del EVC isqumico y hemorrgico vs. warfarina

200

186 Warfarina (N= 6,022) Pradaxar 150 mg dos veces al da (N= 6,076)

150 Nmero de eventos 122 100

134 103

50

45 12 21 13

EVC RR: 0.64 IC del 95% (0.51, 0.81)

EVC isqumico RR: 0.75 IC del 95% (0.58, 0.97)

EVC hemorrgico RR: 0.26 IC del 95% (0.14, 0.49)

Embolismo sistmico RR: 0.61 IC del 95%(0.30, 1.21)

El riesgo de infarto al miocardio fue numricamente ms grande en los pacientes que recibieron Pradaxar, (1.5% para la dosis de 150 mg), que para aquellos que recibieron warfarina (1.1%)
1.- Pradaxar (Dabigatrn etexilato mesilato) cpsulas [informacin para prescribir]. IPP A Boehringer Ingelheim Mexico, 2011. . Consulte la informacin completa para prescribir y la Gua de uso de Pradaxar . Consulte importante informacin de seguridad en las diapositivas 11 a 15.
PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

La eficacia de Pradaxar 150 mg dos veces al da fue, en general, consistente en los principales subgrupos

Subgrupo Todos los pacientes Edad (aos) < 65 65 and < 75 75 Uso de AVK al ingreso Sin uso previo Con uso previo EVC/ES/AIT No Si Insuficiencia cardiaca No Si Diabetes No Si Hipertensin No Si Puntuacin CHADS2 1 2 3+

Pacientes No. total 18,113 2,981 7,894 7,238 9,126 8,984 14,159 3,953 13,203 4,904 13,891 4,221 3,829 14,283 5,331 6,453 5,876

PRADAXAR 150 % por ao 1.11 0.69 0.98 1.43 1.07 1.15 0.88 1.91 1.00 1.44 1.01 1.46 0.78 1.20 0.68 0.84 1.89

Warfarina % por ao 1.71 1.35 1.45 2.15 1.69 1.74 1.46 2.66 1.64 1.92 1.52 2.35 1.36 1.81 1.09 1.38 2.73

Valor de p Interaccin 0.62

PRADAXAR 150 vs Warfarina RR & IC del 95%

0.84 0.45 0.39

0.75
0.62 0.91

El riesgo de sangrado mayor con Pradaxar 150 mg dos veces al da, fue similar al de warfarina en los principales subgrupos, excepto el de la edad, donde se observ una tendencia hacia una mayor incidencia de sangrado mayor con Pradaxar en los pacientes 75 aos de edad.
0 0.5 1 PRADAXAR Mejor 1.5 2 Warfarina Mejor

1.- Pradaxar (Dabigatrn etexilato mesilato) cpsulas [informacin para prescribir]. IPP A Boehringer Ingelheim Mexico, 2011. . Consulte la informacin completa para prescribir y la Gua de uso de Pradaxar. Consulte importante informacin de seguridad en las diapositivas 11 a 15.
PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

El nmero total de sangrados fue menor en los pacientes tratados con Pradaxar 150 mg dos veces al da, que con warfarina*

2400 Nmero de eventos de sangrado (por 100 pacientes-aos) 2000 1600 1200 800 400
Criterio de valoracin primario de seguridad

2,166 1,993
18.4% 16.6%

Warfarina (N= 6,022) Pradaxar 150 mg dos veces al da (N= 6,076)

421
3.6%

399
3.3%

218
1.9%

179
1.5%

125
1.1%

186
1.6%

90
0.8%

38
0.3%

Tasa ms alta de sangrados gastrointestinales mayores (1.6% vs.1.1% de warfarina) Tasas similares de sangrado mayor (3.3% vs. 3.6% de warfarina) Tasa ms alta de sangrados gastrointestinales totales [681 (6.1%) vs. 452 (4.0%) de warfarina] Menor tasa de sangrados intracraneales [38 (0.3%) vs. 90 (0.8%) de warfarina]

Sangrados totales Sangrados mayores

Sangrados que ponen en riesgo la vida

Sangrados GI mayores

Sangrado Intracraneal

RR: 0.91 RR: 0.93 HR: 0.80 RR: 0.41 RR: 1.74 IC del 95% (0.85, 0.96) IC del 95% (0.81, 1.07) IC del 95% (0.66, 0.98) IC del 95% (1.17, 1.85) IC del 95% (0.28, 0.60)

* Pradaxar aumenta el riesgo de sangrado y puede causar sangrados importantes y, en ocasiones, mortales. Se observ una tendencia hacia una mayor incidencia de sangrados mayores con PRADAXAR en los pacientes 75 aos de edad (RR 1.2, IC del 95%: 1.0 a 1.4). El riesgo de accidente vascular cerebral y de sangrado aumenta con la edad, pero el perfil de riesgo-beneficio es favorable en todos los grupos de edad. Los pacientes tuvieron mltiples eventos y estos fueron contados en varias categoras. Pradaxar (Dabigatrn etexilato mesilato) cpsulas [informacin para prescribir]. IPP A Boehringer Ingelheim Mexico, 2011. . Consulte la informacin completa para prescribir y la Gua de uso de Pradaxar. Consulte importante informacin de seguridad en las diapositivas 11 a 15.
PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Dabigatrn ahora se recomienda en las nuevas guas de fibrilacin auricular (FA) GPC Mxico 2011

PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Hemodilisis

La Hemodilisis elimina ~62% del dabigatrn en dos horas y ~68% en cuatro

25 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 10

Concentracin de dabigatrn (ng/mL)

20

15

0 Entra Sale Entra Sale Entra Sale

0.5 h

2h

4h

Concentracin plasmtica de dabigatrn total en las lneas de entrada y salida del dializador tras la administracin oral de 50 mg de dabigatrn a pacientes con enfermedad renal terminal Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2010;49:25968 Notificacin: Etexilato de dabigatrn solo est aprobado en ciertos pases para su uso clnico en la prevencin de eventos vasculares cerebrales en la fibrilacin auricular. Por favor tenga en cuenta que pueden existir diferencias nacionales entre los pases en relacin a la informacin mdica especfica, incluyendo los usos autorizados, as que revise la informacin para prescribir local para ms detalles. Junio de 2011
PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Revisin de las estrategias de reversin

Paciente con sangrado en tratamiento con dabigatrn

Sangrado moderado a severo Sangrado leve Tratamiento sintomtico Compresin mecnica Intervencin quirrgica Restitucin de lquidos y soporte hemodinmico Transfusin de productos sanguneos Aplicacin de carbn va oral* (si se ingiri etexilato de dabigatrn <2 hrs antes) Hemodilisis Sangrado que pone en riesgo la vida

Retrasar la siguiente dosis o interrumpir el tratamiento, segn sea apropiado

Considerar rFVlla o PCC* Filtracin con carbn*

*Recomendacin basada solo en informacin limitada, no clnica; no hay experiencia en voluntarios o pacientes PCC = concentrados de complejo de protrombina (activada o no activada); rFVIIa = factor VII activado recombinante Van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:doi:10.1160/TH09-11-0758 Notificacin: Etexilato de dabigatrn solo est aprobado en ciertos pases para su uso clnico en la prevencin de eventos vasculares cerebrales en la fibrilacin auricular. Por favor tenga en cuenta que pueden existir diferencias nacionales entre los pases en relacin a la informacin mdica especfica, incluyendo los usos autorizados, as que revise la informacin para prescribir local para ms detalles. Junio de 2011
PARA EFECTOS DE PRESENTACIN NICAMENTE. NO DISTRIBUIR

Farmacologa resumida de los inhibidores directos de la trombina.

Frmaco
Inhibodores monovalentes
Argotroban Dabigatran Melagatran Ximelagatran 45 minutos 12 horas 2 a 3 horas 3 a 5 horas Oral Oral IV SC Oral

Tiempo de vida media

Va de administracin

Inhibidores bivalentes
Hirudina Deshirdina Lepidurina 1 a 2 horas 35 minutos 13 horas IV SC IV

Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S260.

Fibrinlisis

Fibrinolticos

estreptoquinasa, anistreplasa, estafiloquinasa recombinante uroquinasa, activador del plasmingeno de tipo uroquinasa de cadena nica (rscu-PA saruplasa) activador tisular del plasmingeno o alteplasa, reteplasa, tecnecplasa, lanoteplasa.

Todos activadores del plamingeno Administracin parenteral Estreptoquinasa muy antignica y no se puede administrar ms de una vez en 4-5 aos ( y nunca trascurridas 48 de la 1 dosis)

Fibrinlisis

Administracin en la fase inicial del infarto de miocardio (en las primeras 6 h)

Con independencia de edad, sexo o localizacin infarto Retinotapia diabtica proliferativa o la menstruacin no son contraindicacin

Fibrinlisis: Complicaciones

Hemorragia Arrtmias transitorias tras reperfusin miocardio isqumico Contraindicaciones

Absolutas: diseccin artica, hemorragia cerebral previa, historia de aneurisma cerebral o malformacin arterio-venosa, neoplasia intracraneal, sangrado interno, Relativas: Hipertensin severa incontrolada, uso de anticoagulantes, ciruga/traumatismo/sangrado reciente, embarazo,

Cesar tratamiento y administrar plasma fresco o crioprecipitado

Farmacologa resumida de los fibrinolticos.

Sigla

Fibrinoltico

T (min)
15 a 25 7 a 18 90 a 105 35 a 40 129 90

Tiempo de eliminacin 99.6 % dosis administrada (hrs)

3.3 2.4 14 5.3 17.2 12

Tiempo d seguridad recomendable (hrs)

24 24 24 a 36 24 24 a 36 24 a 36

SK UK APSAC RtPA TNK-tPA R-PA

Estreptoquinasa Uroquinasa Anistreplasa Alteplasa Tenecteplasa Reteplasa

Modificado de. Rev. Mex. Anestesiol. 2009, 32 (2): S261.

Gracias por su atencin