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ACCESOS VENOSOS ECOGUIADOS

Apuntes de Ecografa Clnica

III Curso Bsico de Ecografa en Medicina de emergencias
A. Girons Muriel, P. Morillas Sendn

C u r s o S t a r a l D a 2 9 - 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2

Manuales de Ecografa Clnica

Accesos venosos y arteriales ecoguiados

A. Girons Muriel P. Morillas Sendn

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ndice
ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS
INTRODUCCIN COSTE- BENEFICIO Complicaciones de la canalizacin venosa Informacin aportada por la ecografa ESTERILIDAD Desinfeccin de la sonda LOCALIZACIN ESTRUCTURAS Ver primera parte. Orientacin espacial e imgenes fundamentales. Precauciones generales: Tipos de catteres: CANALIZACIN DE LA YUGULAR INTERNA CANALIZACIN DE LA SUBCLAVIA CANALIZACIN DE LA VENA FEMORAL

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ACCESOS VASCULARES ECOGUIADOS

A.Girons Muriel, P. Morillas Sendn

INTRODUCCIN
Los procedimientos para el acceso venoso tanto central como de venas profundas principales son innumerables[i]. Existen multitud de catteres para distintos tipos de funciones que son insertados para antibioterapia, quimioterapia, monitorizacin de constantes hemodinmicas, nutricin parenteral , manejo agresivo de lquidos y hemoterapia entre los ms importantes. Dichos procedimientos son realizados en un rango de localizacin muy amplio tanto intra como extrahospitalario, y se realiza por distintas especialidades mdicas. Anteriormente el acceso venoso central se ha realizado bajo el mtodo de las referencias anatmicas como medio para localizacin de dicho acceso. Actualmente la canalizacin de los accesos venosos por control ecogrfico nos da una serie de ventajas respecto a la tcnica clsica, hablaremos de las ventajas, los inconvenientes y el coste real que supone aadir esta prctica a nuestra prctica asistencial habitual.

COSTE- BENEFICIO
Hay mltiples estudios que avalan implantar la ecografa a esta tcnica como un mtodo efectivo en cuanto a coste-beneficio. Entre ellos Calbert et al[ii]. Calcularon un ahorro de 2000 libras por cada 1000 procedimientos, dicho clculo incorpora el costo de los aparatos y el entrenamiento de los usuarios y justifica dicho ahorro en la menor tasa de complicaciones, en la menor tasa de fracasos y en el menor tiempo terico usado en dicha tcnica. Por si fuera poco diferentes entidades internacionales incorporan a sus protocolos de canalizacin venosa el uso de la ecografa, lo que da pie a un interesante debate sobre las repercusiones legales de las posibles complicaciones que pudiramos tener si se demuestra que no hemos usado la ecografa para la canalizacin de un acceso venoso central[iii].

Complicaciones de la canalizacin venosa

Redundando en lo comentado anteriormente, distintas entidades, como las guas NICE de 2002, aconsejan la utilizacin de la ecografa en la canalizacin de las vas centrales pues disminuye la complicaciones de la tcnica (gracias a la localizacin de la estructura a puncionar y a la de las estructuras adyacentes a evitar), sus fracasos (visualizacin directa del avance de la aguja)y disminuye el tiempo de realizacin (tras un perodo de aprendizaje nada desdeable). La canalizacin venosa central, si bien presenta una mortalidad muy baja, presenta unos riesgos y complicaciones que, a su vez provocan una incomodidad para el paciente y un consumo de recursos hospitalarios que pueden ser altsimos[iv].

8 Complicacin Neumotrax Hemotrax Infeccin (1000cat/d)

Riesgo de complicacin en el sitio Yugular int. <0.1 a 0.2 No aplica 8.6 Subclavia 1.5 a 3.1 0.4 a 0.6 4 0 a 13 0,5 Femoral No aplica No aplica 15.3 8 a 34 6,25

Trombosis (1000 cat/d) 1.2 a 3 Perforacin arterial Mala colocacin 3 Riesgo Bajo

Riesgo Elevado Riesgo Bajo

Estas complicaciones estn aumentadas en recin nacidos, en obesos, deshidratados y pacientes con la coagulacin alterada. Es en estas situaciones, donde a mi entender, la ecografa cobra ms fuerza como herramienta til e indispensable para realizar dicha tcnica. Por otro lado el fracaso de la tcnica se basa principalmente en una variabilidad anatmica del paciente o en una alteracin del flujo en dicha vena, ya sea total, con obstruccin total por una trombosis, o bien parcial, con venas colapsadas que dificultan el avance de la gua y el catter posterior. La incidencia de estas dos situaciones (fracasos y complicaciones) puede disminuirse con el uso de la ecografa. Esta tcnica nos brinda una informacin previa a la canalizacin que con la tcnica clsica de referencias anatmicas no se nos daba. La visin en 2D sumada a la visin doppler puede darnos suficientes indicios para predecir el xito o fracaso de la canalizacin.

Informacin aportada por la ecografa

Localizacin exacta de la estructura vascular. Variabilidad anatmica Valoracin del flujo, el nivel de colapso Visualizacin de estructuras adyacentes que debemos evitar al realizar la puncin (arterias cercanas a venas, pleura, nervios, etc) Valoracin de la hidratacin previa a la canalizacin de una va venosa central al encontramos un colapso fcil de dicha vena en la primera aproximacin ecogrfica. La visin de un trombo que impida una canalizacin es muy fcil, evitando al paciente sufrimientos innecesarios.

ESTERILIDAD
La esterilidad puede estar comprometida por el hecho de contar con un nuevo instrumento dentro del campo quirrgico. Existen diferentes mtodos para evitar tanto romper la esterilidad de dicha tcnica, como evitar el contagio de distintas enfermedades va cutnea. Por ello los autores recomiendan siempre, aunque se vaya a realizar una simple exploracin ecogrfica seguir unas mnimas pautas de esterilidad o asepsia entre exploracin y exploracin

Desinfeccin de la sonda
Siempre es conveniente aplicar algn producto desinfectante previa y posteriormente a cada exploracin o tcnica de canalizacin. Sin embargo no parece suficiente para evitar un innecesario traspaso de material contaminante de un paciente a otro. Mucho ms efectivo resulta la colocacin de algn material barrera, al menos asptico, entre el transductor y la piel del paciente. Para existen las fundas de ltex que se colocan en las sondas intracavitarias o bien adhesivos transparentes como los Tegaderm colocados en las sondas lineales. As mismo el uso de gel estril, o el uso de cremas antisepticas como el betadine, usados como medios conductores son de gran ayuda para conseguir dicho propsito. Tenemos por tanto unas serie de elementos que pueden ser de gran ayuda para conseguir una adecuada asepsia que sern explicados en el curso. 1 Tegaderm 2 Un guante esteril 3 Fundas de cmara para laparoscopia 4 Fundas especficas para la sonda ecogrfica

LOCALIZACIN ESTRUCTURAS
Ver primera parte. Orientacin espacial e imgenes fundamentales. Cuando vamos a identificar estructuras vasculares debemos familiarizarnos con las imgenes ecognicas: anecoicas, hipoecoicas e hiperecoicas ya vistas en los primeros captulos. Entre los Artefactos, el que nos permite identificar una estructura vascular es el llamado Refuerzo posterior. Cuidado con el artefacto de la Refraccin, puesto que es una artefacto de localizacin.

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En trminos generales, se deben buscar las estructuras venosas o arteriales mediante un corte transversal y confirmarlas mediante un corte longitudinal. Por tanto si dicho haz lo dirigimos de manera longitudinal o bien transversal a las estructuras el resultado ser dos imgenes totalmente distintas. La manera ms sencilla de discernir la estructura venosa con la arterial es que la vena se colapsa al hacer presin sobre ella con la sonda ecogrfica, y la arteria late. Si bien, algunas arterias (sobre todo cuanto menos calibre tenga) pueden colapsarse tambin.

El Doppler Color, el Power Doppler y sobre el Doppler Pulsado nos permiten la identificacin de las estructuras venosas y arteriales. stas se deben identificar tanto en un corte transversal como en uno longitudinal. El Doppler Color registra la direccin del flujo sanguneo: azul cuando el flujo se aleja, y rojo cuando se acerca. Depende de la orientacin de la sonda (si la sonda est perpendicular al vaso, puede no detectar flujo).

Una vez localizada y tras un entrenamiento adecuado, la localizacin y puncin de la estructuras arteriales/venosas se consigue mediante la visin directa de la punta de la aguja. Esto es fundamental para impedir lesiones en estructuras adyacentes.

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Para ello es necesario recordar que el haz ultrasnico es muy fino, por lo que es posible confundir en la pantalla del ecgrafo una seccin de la aguja que no corresponde con la punta. Por ello es recomendable utilizar agujas especiales ms ecognicas con refuerzo en dicha punta, ya disponibles en el mercado. Una vez identificadas las estructuras, podremos realizar la puncin venosa con un corte transversal y tcnica de puncin fuera de plano (en la que slo veremos la punta de la aguja) o un corte longitudinal y tcnica de puncin en plano (en la que veremos todo el recorrido de la aguja, con mejor visualizacin para evitar punciones de estructuras adyacentes). Existen 2 maneras de realizar la puncin: de forma directa (visualizacin directa del avance de la aguja, bien sea en plano o fuera de plano) o de forma indirecta (identifico, localizo, marco la zona de puncin en la piel, y realizo la puncin sin el ecgrafo).

Tcnica de Seldinger
Tras localizar el vaso se procede a la puncin (subclavia, yugular o femoral) con una aguja, introduciendo a continuacin una gua metlica flexible: - Localizar el vaso deseado percutaneamente con una aguja montada en una jeringa con suero, aspirando hasta obtener sangre. - Introducir la gua metlica a travs de la aguja por su extremo ms flexible (el extremo curvo si lo tiene la gua en cuestin), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud. - Retirar la aguja sujetando la gua - Tras pasar el dilatador, insertar el catter a travs de la gua, asegurndose de que la misma aparece por el extremo distal del catter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posicin deseada . En ocasiones habr que ampliar con una hoja de bistur la incisin en piel para permitir la progresin del dilatador catter a travs de la misma (D). Puede favorecer la introduccin del catter el girarlo en un sentido y en otro mientras se introduce. - Retirar la gua metlica y conectar un prolongador al catter

Precauciones generales:
1.- Es obligada la tcnica estril, porque la sepsis es la complicacin ms comn. 2.- La introduccin del catter debe realizarse en un rea donde la esterilidad est asegurada.

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3.- El sistema de catter venoso central, no debe ser usado para alimentacin parenteral, mientras se est monitorizando la P.V.C. 4.- Si el catter es usado para alimentacin parenteral debera: - No usarse para otro propsito (medicacin o productos sanguneos). - No conectar a llave de tres pasos.

Tipos de catteres: 1.- Silastic (polmero de silicona).

- Ventajas: * Se suministra estril * Es radiopaco 2.- Catter infantil Broviac. Va embutido en un catter de dacrn, hasta 16 cm. de la conexin. Volumen interno 0,3 ml. - Ventajas: la cubierta de dacrn permite la fijacin en el tejido celular subcutneo y puede reducir la incidencia de infeccin. El catter se fija a piel, slo en el punto de salida de la misma y es fcil de limpiar. - Inconvenientes: * El dimetro relativamente grande del catter ms pequeo disponible, lo que reduce las posibilidades de insercin en los prematuros < 900 g. * Es mnimamente radiopaco. 3.- Catteres de poliuretano o de tefln. Han sustituido a los P.V.C. (polivinilo), por tener menor tendencia al endurecimiento con el tiempo y por tanto a la rotura. - Ventajas: * Son ms rgidos que los de silicona, lo que facilita su introduccin percutnea. * Son radioopacos. * Se suministran estriles. * Son ms fciles de fijar a piel. - Inconvenientes: * Aumento de complicaciones trombticas.

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ALGORITMO DE KUMAR Y CHUAN PARA LOS ACCESOS VASCULARES GUIADOS POR ECOGRAFA
1. Localizar el vaso en su eje corto (corte transversal). 2. Centrar el vaso en la pantalla del ecgrafo. 3. Identificar venas y arterias: excluir trombosis o estenosis. Comprobar compresibilidad, pulsatilidad, respuesta al Valsalva. Usar Doppler Color y Doppler Pulsado. 4. Rotar la sonda para obtener el vaso en su eje largo (longitudinal). 5. Centrar el vaso en la pantalla del ecgrafo. 6. Re-confirmar identificacin de venas y arterias: excluir trombosis o estenosis. Comprobar compresibilidad, pulsatilidad, respuesta al Valsalva. Usar Doppler Color y Doppler Pulsado. 7. Si se utiliza tcnica indirecta de puncin ecogrfica: marcar la trayectoria del vaso a puncionar. 8. SI se utiliza tcnica directa de puncin ecogrfica: insertar la aguja y guiarse mediante las imgenes ecogrficas para puncin del vaso diana. 9. Comprobar correcta canulacin del vaso con el ecgrafo. De manera esquemtica explicaremos los principales accesos venosos usados comnmente usados. 1. YUGULAR INTERNA 2. SUBCLAVIA 3. BASLICA 4. FEMORAL Y LA CANALIZACIN DE LA ARTERIA RADIAL.

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CANALIZACIN DE LA YUGULAR INTERNA

Esta es la canalizacin preferida por los anestesilogos, principalmente por su menor tasa de complicaciones. Su principal inconveniente es que la arteria cartida suele situarse en las inmediaciones, y sin una visin clara o un entrenamiento adecuado, la puncin de dicha arteria no es infrecuente, lo cual en situaciones de alteraciones de la coagulacin puede ser un problema. Por otro lado es el acceso con menor tasa de fracasos, de infecciones y con casi nula posibilidad de provocar un neumotrax. Utilizamos en este caso una sonda lineal de alta frecuencia. Estructuras adyacentes pero difciles de alcanzar (aunque no imposible) son el nervio vago, el nervio frnico, incluso penetrar en el lquido cefalorraqudeo en pacientes delgados. Por la mejor facilidad de manejo y su efectividad, preferimos un corte transversal de la arteria cartida y su acompaante, la vena yugular interna. Tras identificacin de la vena yugular interna, y confirmacin (siguiendo el algoritmo de Kumar y Chuan), procedemos a realizar la puncin fuera de plano.

15 Puncin mediante visualizacin directa del avance de la aguja (imagen superior). Visualizacin del needle tip: la punta de la aguja se encuentra dentro de la vena, la sangre refluye (imagnes inferiores).

Confirmacin de la localizacin del pelo dentro de la vena, confirmar con el Doppler Color que efectivamente es la vena.

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Tambin se puede canalizar con la sonda en el eje longitudinal.

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CANALIZACIN DE LA SUBCLAVIA
De la misma manera que en el anterior apartado, dirigimos mediante sonda lineal con apoyo en la sombra clavicular buscando estructuras vasculares. La complicacin ms frecuente es el neumotrax, de predominio izquierdo, lo que ocurre cuando no visualizamos correctamente la aguja. Es prioritario localizar la pleura mediante ecografa para as evitar su puncin. se recomienda realizar la puncin bajo visualizacin directa. Tambin el ndice de fracasos es mayor pues no siempre se consigue visualizar correctamente la salida de la vena subclavia. El brazo debe colocarse pegarse al cuerpo, ya que en adduccin la vena se colapsa.

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CANALIZACIN DE LA VENA FEMORAL

De uso comn en el campo de los cuidados intensivos y para catteres de dilisis, es una va de fcil infeccin , mayor trombosis y que requiere por tanto ms cuidados. Su tcnica es similar a las anteriores con una fcil localizacin utilizando la ecografa. Localizaremos las estructuras vasculares colocando la sonda transversal en el pliegue inguinal.

La vena femoral se localiza medial a la arteria femoral. El nervio femoral es la estructura hiperecoica lateral a la arteria. La vena se colapsa al hacer compresin con la sonda. El Doppler Color y el Power Doppler nos permiten identificar las estructuras vasculares. En la foto del Power Doppler identificamos 2 estructuras arteriales: la arteria femoral superficial y la profunda. La vena femoral se identifica a la izquierda de dichas estructuras.

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CANALIZACIN DE LA ARTERIA RADIAL

Se identifica la arteria radial con la sonda transversal y siempre usando el Doppler Color o el Power Doppler. Se gira la sonda para buscar la arteria en su eje largo (sonda longitudinal). La puncin se realizar en este eje, mediante visualizacin directa.

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[i] Elliot TSJ, Faroqui MH, Armstrong RF, Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous catheterization. J Hosp Infect 1994;28:
163-76.

[ii] Calvert N, Hind D, McWilliams RG, Thomas SM, Beverley C, Davidson A. The effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound locating devices for central venous access: a systematic review. Health Technol Assess 2003:7(12).

[iii] . Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996;24: 2053-8.
National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. London: NICE, 2002. [NICE Technology Appraisal No 49.]

[iv] Callum KG, Whimster F. Interventional vascular radiology and interventional neurovascular radiology: a report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Data collection period 1 Apr 1998 to 31 Mar 1999. London, NCEPOD, 2000.
Trottier SJ, Veremakis C, O'Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheterization: results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med 1995;23: 52-9.

OTRAS REFERENCIAS

National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Proposal to move guidance to the static list. London: NICE, 2005. Available from www.nice.org.uk/pdf/ta049reviewproposal.pdf National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. London: NICE, 2002. Available from www.nice.org.uk/pdf/ultrasound_49_GUIDANCE.pdf Bodenham AR. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation issues. Br J Anaesth 2006; 96: 41417. Mcgregor M, Rashid A, Sable N, Kurian J. Impact of NICE guidance on the provision of ultrasound machines for central venous catheterization. Br J Anaesth 2006; 97(1): 117-118. Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23(3): 299-311.

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