Professional Documents
Culture Documents
STATUS 1 DEPARTEMEN/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK JALAN BUNGA LAU NO 17 MEDAN 43.45.75 Suku : Karo 5 Oktober 2011 Agama : Protestan Julieten Tarigan Alamat : Jalan Setia Budi Laki-Laki Dokter Muda : 49 Tahun Dokter : wiraswasta :Rinitis Vasomotor
1. ANAMNESA Keluhan Utama : Hidung kanan tersumbat Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 2 tahun ini. Keluhan dirasakan hilang timbul terutama bila cuaca dingin dan kena asap. Hidung tesumbat terutama bila posisi kepala berubah. Bersin (-), sakit kepala (-). Ingus mengalir ke tenggorokan (-), nafas bau (-). RPT : Asma (-), alergi makanan (-), Hipertensi (-), DM (-). RPO : tidak jelas TELINGA Cairan Darah Nanah Sakit Bengkak Pendengaran Dikorek Buka Mulut Berdengung HIDUNG Cairan Ingus Darah Nanah Berbau Tumpat Sakit Gatal Bersin Penciuman Kanan N Kanan + N Kiri N Kiri + N TENGGOROK Sakit Leher :Sakit Menelan :Sangkut Menelan : Gatal :Lendir :-
RR T
: 20 x/menit : 36,7C 1
KU/KP/KG : baik/sedang/cukup 3. STATUS LOKALISATA A. TELINGA DAUN Kanan Kiri TELING A Bisul Luka Cairan Nyeri Tekan Kelainan Kongenital Makroti Mikroti Appendage Fistel
LIANG TELINGA Luas Benjolan Cairan Darah Nanah Serumen Krusta Polip Fistel mastoid Corpus alienum Granulasi Kiri + + PENALA
Kanan
Kiri
N -
N -
MEMBRAN TYMPANI Warna Putih mutiara Hiperemis Dof (suram) Refleks Cahaya Atrofi Bombering/Bulging Perforasi Retraksi Pengapuran TES PENDENGARA N Rinne Test Weber Test Schwabach Test Berbisik Kanan
Kanan + + Kiri
Kanan
Kiri
+ + +
+ + +
B. HIDUNG
Bentuk Luka Cairan Bisul Rhadagen
Kanan N -
Konka Inferior Media Meatus nasi Inferior Media Septum nasi Deviasi Krista Spina/tajam Hematoma/abses/perforasi Nanah Darah Krusta Polip Corpus alienum Massa/tumor RHINOSKOPI POSTERIOR Cavum nasi Koana Septum nasi Konka Superior Media Meatus nasi Superior Media Tonsilo pharyngeal adenoid Epifaring Tuba wall Fossa Rossenmuller Massa/ tumor Posterior Nasal Drip
PARANASAL SINUS Sinus Frontalis Kanan Kiri TDP TDP Sinus Maksilaris Kanan Kiri TDP TDP
RONGGA MULUT Bibir Bentuk Luka Rhadagen Gigi Karies Lidah Bentuk Selaput (beslag) Luka Pergerakan
N N N
TONSIL Permukaan Besar Warna Selaput Etter prop Sikatriks Plika anterior Perlengketan Kripta Lacuna Kel. Limfe
Pallatum Mole Bentuk Warna Uvula Gerakan Lain-lain Faring Selaput lendir Luka Selaput Benjolan LARINGOSKOPI INDIREK Pangkal lidah Tonsil lidah Papil lidah Vallecula Epiglottis Bentuk Warna Lain-lain Lig. Ventrikulare Sinus piriformis Trakea 4.
LIGAMENTUM VOKALE PLICA VOKALIS Bentuk Warna Luka Selaput (beslag) Benjolan Gerakan Kanan TDP TDP TDP TDP TDP TDP Kiri TDP TDP TDP TDP TDP TDP
TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP TDP
Darah Urin 5.
6. RESUME Seorang pria, 49 tahun datang dengan keluhan hidung kanan tersumbat yang dialami pasien sejak 2 tahun ini. Keluhan dirasakan hilang timbul terutama bila cuaca dingin dan kena asap. Hidung tesumbat terutama bila posisi kepala berubah. Bersin (-), sakit kepala (-). Ingus mengalir ke tenggorokan (-), nafas bau (-). 7. DIAGNOSA BANDING Rhinitis Vasomotor Rhinitis Alergi 8. DIAGNOSA SEMENTARA Rhinitis Vasomotor 9. TERAPI Dekongestan Antiinflamasi 4