Nombre del documento: Formato para Solicitud

de Servicio Social
Referencia a la Norma ISO 9001:2008

7.2.1

Cdigo: ITVH-VI-PO-002-01
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DEPARTAMENTO DE GESTIN TECNOLGICA Y VINCULACIN

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

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DATOS PERSONALES Ivanna Michelle Meraz Prez

Nombre completo (1) _______________________________________________________________________

F
3214039
Entrada Sta. Lucia No.1 Ra. Ixtacomitan 2da seccin
Sexo (2) ______ Telfono: (3) __________ Domicilio: (4) ________________________________________

ESCOLARIDAD 09300800

Ing. Bioqumica
No. de Control: (5) _______________Carrera: (6) __________________________________________________
Sptimo semestre
Ago-Dic 2012
Periodo: (7) ____________________ Semestre: (8) __________

DATOS DEL PROGRAMA PEMEX Exploracin y Produccin (Pirmide)

Dependencia Oficial: (9) _____________________________________________________________________

Subdireccin de Auditoria de Seguridad Industrial y Proteccin Ambiental
Ing. Rogelio Morando Sedas
Titular de la Dependencia: (10) ___________________________________________________________
Gerente
Puesto: (11) ___________________________________________________________________________
Nombre del Programa: (12) ______________________________________________________________
29-Marzo-2013
Interna
24-Sept-2012
Modalidad: (13) ___________ Fecha de Inicio: (14) ___________ Fecha de Terminacin: (15) ____________
Actividades: (16)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Tipo de programa: (17)

( )

Educacin para adultos

( )

Desarrollo de comunidad

( )

Actividades deportivas

( )

Actividades culturales

( )

PRONASOL

( )

Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: (18) SI (

); NO (

) MOTIVO: (19) ___________________________________________

OBSERVACIONES: (20) ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

INSTRUCTIVO DE LLENADO
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DESCRIPCIN
Escribir el nombre completo del alumno interesado en realizar el Servicio Social.
Indicar el sexo: H Hombre M Mujer.
Anotar el nmero de telfono particular.
Anotar el domicilio particular.
Anotar el nmero de control.
Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.
Anotar el periodo en el cual est inscrito.
Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.
Anotar el nombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.
Anotar el nombre completo del titular de la dependencia.
Anotar el nombre del puesto.
Anotar el nombre del programa.
Anotar la modalidad en la que se realizar el Servicio Social (interno externo).
Anotar la fecha de inicio.
Anotar la fecha de terminacin.
Anotar las actividades que se realizarn.
Marcar con una X el tipo de programa en el que le interesa participar.
Anotar si fue aceptado o no.
Anotar el motivo por el cual la solicitud fue rechazada.
En caso de que haya observaciones anotarlas.

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