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長庚紀念醫院代訓醫務人員申請表
Chang Gung Memorial Hospital Training Application Form
‧
西 牙醫師（
Medical Doctor 
）
 
Application Date
：
2009/ /
 Name
姓名
(
中文
)(
英文
)
(
中文姓名
)
身份證字號
(ID No.)
/
(Given Names / Surname)
護照號碼
(Passport No.)
出生年月日
(Birth Date)
19 / /
籍 貫
(
 
國 籍
)
(Nationality)
 
省 市
 
市 縣
 
性 別
(Sex)
 
男
(Male)
 
女
 
(Female)
 
婚 姻
(Marriage)
 
已婚
(Married)
 
未婚
(Unmarried)
 
其他
(Others)
兩吋相片
(Photograph)
執業地點
(Working organization)
執業國家
(Working country)
 
本 國
(Taiwan)
 
其他
(Others)
：
 ____________________ 
 
通 訊 處
(Mailing Address)
住家
（
Home Address
）
：公司
（
Office Address
）
：電話
(Phone)
 
應檢附文件
(Documentations required)
：
1.
報名表
(Registration & Reservation form)
2.
代訓醫務人員申請表
(Training Application form)
3.
個人履歷證件
(Curriculum Vitae)
4.
畢業證書影本一份
(Copy of medical school or university graduate certificate)
5.
醫事人員證書、執業執照影本各一份
(Copy of medical doctor license)
6.
經歷證明影本一份
(Copy of medical personnel certificate, employment at least for 1 year)
7.
服務機關正式公文或推薦信
(Recommendation letter or reference from your working organization)
8.
護照影本一份
(Copy of Passport and visa)
9.
照片
2
 
張
(Photograph, two copies)
10.
國內執業醫師：切結書學
經歷畢業學校
(Educated school)
 
科系
(College department)
畢業年度
(Educated years)
 
服務機關
(Academic Appointment & Employment Record)
 
職務
(Title)
 
服 務 起 訖
(Employment duration)
/ / ~ / // / ~ / // / ~ / /
代訓科別
(Training department)
針灸科
(Department of Acupuncture)
代訓方式
(Training course)
課室教授及臨床見習觀察員
(acupuncture fundamentals and observing courses)
代訓期間
(Training Period)
自
98
年
4
月
25
日至
98
年
5
月
3
 
日 計
9
日（
48
小時）
(April 25
th
, 2009 – May 3
rd
, 2009. 9 days (48 hours))Page 3
of 00

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