HIPERPOTASEMIA La hiperpotasemia o hiperkalemia (del latn hiper, alto, y kalium, potasio) es un trastorno hidroelectroltico que se define como un nivel

elevado de potasio plasmtico, por encima de 5.5 mmol/L. Sus causas pueden ser debido a a un aumento del aporte, redistribucin o disminucin de la excrecin renal. Niveles muy altos de potasio constituyen una urgencia mdica debido al riesgo de arritmias cardiacas. Cules son las causas ms frecuentes de hiperpotasemia? Existen muchos factores que estn implicados en la patognesis de la hiperpotasemia, la que comnmente resulta de la disminucin de la excrecin de potasio o el aumento de su liberacin celular. La hiperpotasemia puede ser falsa, y es necesario excluirla en primer lugar, salvo en los casos graves, cuando es necesario el tratamiento inmediato. Hiperpotasemias espurias La hiperpotasemia espuria (tambin denominada seudohiperpotasemia) se produce cuando los valores de potasio informados por el laboratorio no reflejan las concentraciones reales en vivo, debido generalmente a que las plaquetas, los leucocitos o los hemates han liberado de potasio intracelular in vitro. Puede ser excluida enviando una nueva muestra para su anlisis o determinando al mismo tiempo el potasio en el y el suero; la concentracin de potasio srico suele ser de 0.2-0.4 mmol/l ms elevada que la del plasma, debido a la liberacin durante la coagulacin normal. Hiperpotasemia debida a una mayor ingesta de potasio

La ingestin excesiva de potasio es una causa poco frecuente de hiperpotasemia, a menos que exista una disminucin concurrente de su excrecin. En los pacientes con funcin renal comprometida puede evitarse la hiperpotasemia teniendo en cuenta los alimentos ricos en potasio.

La hiperpotasemia tambin puede ocurrir con la transfusin de sangre (debido a la liberacin de potasio por la hemlisis), cuando se administra potasio por va intravenosa con demasiada rapidez durante el tratamiento de la hipopotasemia o, cuando se realiza nutricin parenteral total, la cual contiene una gran concentracin de potasio. Hiperpotasemia por salida del potasio intracelular

Son varios los factores endgenos y exgenos que pueden influir en la transferencia de potasio entre el lquido extracelular y el lquido intracelular para aumentar la concentracin en el suero. Sin embargo, rara vez es ste el nico mecanismo causante de hiperpotasemia grave, salvo que la liberacin excesiva de potasio intracelular se produzca junto con la lesin tisular o la necrosis, como sucede en la rabdomiolisis, la lisis tumoral y las quemaduras graves.

Hiperpotasemia reduccin de la excrecin de potasio

Los riones son la principal va de eliminacin del potasio, siendo la insuficiencia renal la causa principal de hiperpotasemia, representando hasta un 75% de los casos de hiperpotasemia grave. En los pacientes con enfermedad renal crnica, la capacidad para excretar el potasio est razonablemente bien manejada hasta que sobreviene el fallo renal avanzado (ndice de filtracin glomerular (IFG) <15-20 ml/min). Hasta entonces, no suele observarse hiperpotasemia a menos que la ingesta de potasio sea elevada o el paciente est tomando un medicamento que facilita la hiperpotasemia. El dao al aparato yuxtaglomerular produce un dficit de la produccin de renina que puede causar hipoaldosteronismo hiporreninmico, como as hiperpotasemia en ausencia de insuficiencia renal grave. El hipoaldosteronismo hiporreninmico tambin se conoce como acidosis tubular renal tipo 4, ya que a menudo, pero no siempre, se asocia la acidosis metablica leve a moderada, con una brecha aninica normal. La nefropata diabtica es la causa ms comn. El hipoaldosteronismo tambin puede estar causado por trastornos primarios de la glndula suprarrenal (como la enfermedad de Addison o los defectos congnitos de la enzima esteroidognica, siendo la ms frecuente la deficiencia de hidroxilasa 21), o por la disminucin de la actividad mineralocorticoide debido a la resistencia a la accin de la aldosterona en el rin. Este ltimo problema se observa a menudo en la anemia de clulas falciformes, el lupus eritematoso sistmico, la amiloidosis y la neuropata obstructiva o con el uso de diurticos ahorradores de potasio. En casos raros, est provocada por las mutaciones en el gen que codifica el receptor de mineralocorticoides o de sus principales objetivos intermedios, entre ellos el canal de sodio epitelial ENaC. En general, una anormalidad en el nivel de mineralocorticoides por s misma no produce hiperpotasemia si existe un aporte suficiente de sodio al nefrn distal. As, los pacientes con enfermedad de Addison no suelen presentar hiperpotasemia si tienen una ingesta de sal adecuada, es slo cuando la ingesta de sodio est restringida o hay deplecin de volumen que se desarrolla la hiperpotasemia. En la patognesis de la hiperpotasemia tambin son importantes las alteraciones del flujo urinario o de

la llegada de sodio al nefrn distal. Estos defectos pueden ser intrnsecos o, (ms comnmente) causados por frmacos.

Qu medicamentos pueden causar hiperpotasemia?

Los frmacos pueden interferir con la homeostasis del potasio, con cambios en el potasio intracelular o por afectacin de la excrecin renal de potasio (por ej., a travs de los efectos sobre la accin de laldosterona, la llegada de sodio al nefrn distal, o la funcin de los tubuelos colectores). En un estudio prospectivo de 242 pacientes consecutivos ingresados con hiperpotasemia, el 63% estaban tomando medicamentos que interfieren con el balance de potasio. El riesgo de hiperpotasemia es especialmente grande cuando estos frmacos se administran a pacientes con insuficiencia renal subyacente. Los ancianos y los diabticos son especialmente susceptibles. Por lo tanto, los mdicos deben prescribir estos frmacos con precaucin en estas poblaciones. Es mejor comenzar con dosis bajas y volver a determinar la potasemia dentro de la semana de haber comenzado la administracin del medicamento, y tambin con cada incremento de la dosis. No existen guas de consenso sobre lo que constituye un seguimiento oportuno, pero la frecuencia con la que el potasio srico se controla depender del grado de insuficiencia renal, la presencia de diabetes, y el uso concomitante de otros medicamentos que inducen la hiperpotasemia. Hay que tener especial precaucin en pacientes con defectos de la conduccin cardaca, en quienes el menor aumento del potasio srico puede precipitar una arritmia grave. A continuacin se examinan brevemente algunos de los medicamentos de ms frecuente prescripcin.

La enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (ARA II) son cada vez ms utilizado para la renoproteccin y para reducir la mortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo, especialmente los diabticos. Estos frmacos tambin se utilizan para el tratamiento estndar de los pacientes con insuficiencia cardaca crnica. IECA y ARA II predisponen a la hiperpotasemia, ya que alteran la secrecin de aldosterona y reducen la perfusin renal (y por tanto el IFG), lo cual disminuye la excrecin de potasio por los riones. Sin embargo, en los pacientes con funcin renal normal no suele producirse hiperpotasemia; de hecho, en general, es comn que el grado de supresin de la aldosterona no es suficiente para alterar significativamente la excrecin de potasio a menos que haya un hipoaldosteronismo preexistente por otras causas. Desafortunadamente, la mayora de los pacientes con indicacin de estos frmacos de accin renovascular (como aquellos con diabetes, insuficiencia renal o cardaca) estn

en alto riesgo de desarrollar hiperpotasemia. Casi el 10% de los pacientes ambulatorios desarrolla hiperpotasemia dentro del ao de iniciado el tratamiento con IECA o ARB. Por otra parte, estos frmacos contribuyen la a hiperpotasemia en el 10-38% de los pacientes ingresados en el hospital con esa condicin, con un riesgo cada vez ms importante cuando se utilizan dosis ms elevadas o cuando se utilizan en combinacin o con otros inductores de hiperpotasemia.

Los antagonistas de los receptores la aldosterona (mineralocorticoides) tambin son prescritos con frecuencia para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, a partir del estudio aleatorizado Aldactone Evaluation, en el que se demostr que el agregado de espironolactona al tratamiento estndar se acompaa de una reduccin significativa de la morbilidad y mortalidad. La hiperpotasemia ocurri solo en el 2% de los pacientes del estudio, donde el promedio de la concentracin de creatinina srica fue de 106 mmol/L y la dosis de espironolactona no super los 25 mg/da. Por el contrario, un anlisis poblacional hall un aumento significativo de la disminucin de los ndices de hospitalizacin y mortalidad de la hiperpotasemia. Es probable que esto se deba a que estos estudios incluyeron pacientes con disfuncin renal ms grave y que recibieron dosis ms elevadas de espironolactona. Estos pacientes tambin eran ms propensos que los pacientes que en el ensayo clnico haban tomando suplementos de potasio u otros frmacos que alteran la excrecin de potasio. El riesgo fue mayor en los pacientes que tomaron espironolactona combinada con IECA o ARA II, especialmente en ancianos con insuficiencia renal.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la secrecin de renina (que conduce al hipoaldosteronismo y reducen la excrecin de potasio) y puede deteriorar la funcin renal. Estos agentes deben ser prescritos con cautela en pacientes con diabetes o insuficiencia renal, en al mismo tiempo reciben IECA o ARB. Diagnstico

El diagnstico de la hiperpotasemia se realiza de una manera sencilla. El mdico va a realizar una serie de preguntas al paciente, cuestionarios de hbitos de vida, cuestionario s de historial familiar y un examen fsico.

Despus de esas pruebas el mdico va a preguntar al paciente por la sintomatologa. Se va a extraer sangre de la vena (como con una analtica de sangre normal). La concentracin de potasio en la sangre se determina en el laboratorio.

Si se sospecha hiperpotasemia, un electrocardiograma (ECG) se puede realizar a menudo, ya que el ECG puede mostrar cambios tpicos de la hiperpotasemia en los casos moderados o severos. El ECG tambin ser capaz de identificar las arritmias cardacas que resultan de la hiperpotasemia. Tratamiento

El tratamiento de la hiperpotasemia debe individualizarse segn la causa subyacente de la hiperpotasemia, la severidad de los sntomas o la aparicin de cambios en el electroardiograma (ECG) y el estado de salud general del paciente.

La hiperpotasemia leve suele ser tratada sin hospitalizacin, especialmente si el paciente est sano, el ECG es normal, y no hay otras condiciones asociadas como la acidosis y el empeoramiento de la funcin renal.

El tratamiento de emergencia es necesario si la hiperpotasemia es grave y ha provocado cambios en el ECG. La hiperpotasemia grave es el mejor tratamiento en el hospital, muchas veces en la unidad de cuidados intensivos, bajo monitoreo continuo del ritmo cardaco.

El tratamiento de la hiperpotasemia puede incluir cualquiera de las siguientes medidas, ya sea por separado o en combinacin:

Una dieta baja en potasio (para los casos leves) Dejar medicamentos que aumentan los niveles de potasio en la sangre La administracin intravenosa de glucosa e insulina, que promueve el movimiento de potasio desde el espacio extracelular de nuevo en las clulas AAdministracin de calcio por va intravenosa para proteger temporalmente el corazn y los msculos de los efectos de la hiperpotasemia

La administracin de bicarbonato de sodio para contrarrestar la acidosis y para promover el movimiento de potasio desde el espacio extracelular de nuevo en las clulas Los medicamentos que estimulan receptores beta-2 adrenrgicos, como salbutamol y adrenalina, tambin han sido utilizados para eliminar el potasio de nuevo en las clulas Los medicamentos conocidos como resinas de intercambio catinico, que se unen de potasio y plomo para su excrecin por va gastrointestinal