DIAGNSTICO SEROLGICO DE LA SFILIS*

Antonio Fuertes Servicio de Microbiologa. Hospital Doce de Octubre. Madrid La sfilis es una enfermedad infecciosa aguda o crnica cuyo agente causal es Treponema pallidum perteneciente, junto con otros treponemas, borrelias y leptospiras, a la familia Treponemataceae. Es un microorganismo mvil que, dadas sus dimensiones, 5-15 m de largo por 0,2 m de dimetro, se encuentra en el lmite de resolucin ptica de los microscopios convencionales; por ello no es posible visualizarlo mediante tinciones normales y s por contraste de fases o tinciones de plata que "engruesan la bacteria". Tampoco es cultivable segn el concepto tradicional. Su movilidad se debe a 10 flagelos periplsmicos .Su tiempo de generacin en los tejdos humanos es de unas 8 horas, por lo que su multiplicacin es lenta. La enfermedad est clasificada como venrea y de declaracin obligatoria, siendo su mecanismo de transmisin el contacto directo con una lesin productiva. Tras un perodo de incubacin de 12 a 90 das (media de 21 d), aparece en el lugar de la inoculacin una lesin primaria, rica en treponemas (el chancro), que desaparece espontneamente a las pocas semanas. Durante este primer estado, conocido como sifilis primaria, T. pallidum se multiplica en los linfticos regionales distribuyndose por la sangre a todos los rganos del individuo (infeccin sistmica). Generalmente las pruebas serolgicas se hacen positivas en este perodo pasadas 3-4 semanas de la infeccin. En el paciente no tratado, el segundo estado comienza con la aparicin de una de las manifestaciones sistmicas de la enfermedad: una erupcin en piel, palmas y plantas, la roseola sifiltica, acompaada de sntomas generales y, frecuentemente, de otros signos localizados (condilomas genitales). Las lesiones abiertas de este perodo son muy contagiosas. Tras la primera desaparicin espontnea de la misma y durante el primer y segundo ao, pueden aparecen brotes similares cada vez de menor intensidad (fases de latencia precoz) hasta que desaparecen totalmente todos los signos y sntomas (fase de latencia tarda). El tercer estado de la enfermedad, que solo se presenta en unos pocos pacientes, se caracteriza por la formacin de lesiones granulomatosas destructivas (gummas) que, curiosamente, tienen escasa carga treponmica. En este perodo pueden aparecer sintomas y signos de focalizacin de la enfermedad: neurosfilis, sfilis cardiovascular, etc. El treponema tambin puede traspasar la barrera placentaria con suma facilidad a partir del tercer o cuarto mes de la gestacin y producir enfermedad fetal. Por ello, en la mayora de los pases, se realiza un estudio de anticuerpos frente a este patgeno para instaurar medidas preventivas. En los estudios de evolucin natural de la enfermedad se ha visto que aproximadamente un 33% de los pacientes curan de forma espontnea con negativizacin de las pruebas reagnicas. Otro 33% no desarrolla sntomas de progresin de la enfermedad aunque las pruebas no treponmicas permanecen positivas y otro 33% desarrolla una enfermedad tarda ms o menos grave (17% sfilis tarda benigna, 8% neurosfilis y 8% sfilis cardiovascular).

Tabla 1. Estados y evolucin de la sfilis no tratada Estado Primario Secundario Latente precoz Tiempo 3 semanas a 3 meses Media de 21 das Serologa Sntomas Variable Chancro nico o mltiple. Linfadenopata regional. Alteraciones del LCR en el 40% Seis semanas a seis meses Positiva Roseola sifiltica Ppulas Lesiones musculares. Condilomas. Alopecia. Uno o dos aos Variable Asintomtico. Recadas en el 25% Latente tardo De dos a veinte aos Variable Asintomtico Curacin espontnea? Variable Gummas Neurosfilis Cardiovasc. Diez a veinte aos Terciario

A partir del tercer mes de gestacin, posibilidad de afectacin fetal

DIAGNSTICO DIRECTO

La identificacin del T. pallidum mediante el examen directo del exudado de la lesin -campo obscuro y/o fluorescencia directa (DFA-TP)es una prueba definitiva para asegurar el diagnstico. Las ventajas de este tipo de mtodos son la inmediatez y bajo costo. Este diagnstico puede ser previo a la positivizacin de las pruebas serolgicas y es, probablemente, el de ms rendimiento en la fase primaria, secundaria, recadas y en la sifilis congnita, cuando las lesiones son ricas en treponemas. Un resultado negativo en el examen directo del producto de la lesin no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que pueden existir pocos treponemas en la misma, dependiendo de los das de evolucin y de la administraccin de tratamiento previos. Nunca deber emplearse para el examen directo material procedente de lesiones sospechosas en la boca, ya que las posibilidades de confundir los treponemas con otras espiroquetas saprofitas son muy altas. La sensibilidad de esta prueba es del 75-80%.

DIAGNOSTICO INDIRECTO La experiencia nos dice que, en la mayora de las ocasiones, existen dificultades o no es posible realizar el diagnstico directo, por lo que el diagnstico indirecto -serolgico- de la enfermedad se ha convertido en el procedimiento ms frecuente. Estos marcadores necesitan, aproximadamente, de unos 14 a 20 das para hacerse reactivos. En la tabla 2 se resumen las pruebas que existen actualmente para el diagnstico serolgico de la les.

Tabla 2. Pruebas serologicas empleadas actualmente para el diagnstico de la sfilis. Pruebas No treponmicas RPR VDRL USR TRUST ELISA Treponmicas TPHA FTA-ABS IgG e IgM FTA-ABS-DS ELISA anti-IgG ELISA anti-IgM Western-Blot Cut-off Cut-off No reactivo No reactivo Suero, hemaglutinacin Suero y LCR Doble tincin Suero Suero Prueba confirmatoria No reactivo No reactivo No reactivo No reactivo Cut-off Valor de referencia Observaciones

CARACTERSTICAS GENERALES Y PECULIARIDADES DE LAS PRUEBAS SEROLOGICAS Pruebas no treponmicas:

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V.D.R.L. (Venereal Research Disease Laboratory). nicamente puede emplearse con suero; es un antgeno no particulado. La reaccin que se obtiene con la muestra positiva es de floculacin. Lectura microscpica. R.P.R. (Rapid Plasma Reagin). Puede emplearse con suero y plasma. Es un antgeno con partculas de carbn. TRUST. (Toluidine Red Unheated Serum Test). Puede realizarse con suero o plasma. Es el mismo antgeno del VDRL con partculas coloreadas con rojo de toluidina. U.S.R. (Unheated Serum Reagin). Puede emplearse con suero. El antgeno no es particulado y la reaccin es de floculacin. Lectura microscpica. E.L.I.S.A. Se emplea con suero. Utiliza en la fase slida antgenos del tipo VDRL.

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Comentarios a las pruebas no treponmicas Todas ellas se basan en antgenos compuestos de soluciones alcohlicas con cantidades predeterminadas de cardiolipinas, colesterol y lecitinas. Miden simultneamente inmunoglobulinas IgG e IgM frente a estas sustancias que son producidas en los tejidos daados por el treponema o por otras enfermedades. Puesto que no miden anticuerpos especficos frente a T. pallidum su positividad no asegura la enfermedad sifiltica. Para su realizacin, el suero del paciente es mezclado con el antgeno en un soporte circular de dimetro estndar. Si existen anticuerpos se combinan formando una floculacin que es leda microscpicamente (100 aumentos). El VDRL y USR (USR tiene el mismo antgeno del VDRL estabilizado con EDTA y colina) necesitan de un microscopio de 100 aumentos para su lectura y deber realizarse meticulosamente tanto la preparacin del antgeno como la lectura de la reaccin. El antgeno VDRL debe de prepararse frecuentemente

aunque puede estabilizarse, para su conservacin durante unos dias, mediante la adicin de cido benzoico al 1%. El reactivo de la prueba USR es ms estable. Como dato importantsimo diremos que slo la prueba VDRL est validada para la deteccin de anticuerpos no treponmicos en LCR y, en consecuencia, es el nico til para el diagnstico de la neurosfilis. Todas las pruebas no treponmicas pueden presentar fenmenos de prozona - falsos negativos - cuando las muestras son fuertemente reactivas, por lo que es conveniente titularlas siempre. Esto es especialmente cierto cuando la prueba se realiza con muestra no diluida y con un procedimiento incorrecto (como dispensar el antgeno sobre la muestra no extendida en el crculo de reaccin). La temperatura de los reactivos es igualmente importantsima en relacin con la sensibilidad. Tambin puede obtenerse un resultado negativo en las fases muy tempranas del perodo primario, incluso cuando la visualizacin de los treponemas es positiva. Los falsos positivos no superan por lo general los ttulos de 1/4 y pueden ser transitorios o permanentes segn persistan o no ms de seis meses. Las muestras hemolizadas o lipmicas pueden producir tambin este tipo de resultados. La prueba RPR tiende a dar ttulos ms elevados que la prueba VDRL. Cuando se emplean para estudiar poblaciones todos los sueros reactivos debern confirmarse con una prueba treponmica. La sensibilidad de estas pruebas para los periodos primario, secundario, latente y tardo se muestran en la tabla 3. Las pruebas reagnicas son fundamentales para evaluar la eficacia de los tratamientos. Si es eficaz los ttulos debern disminuir significativamente (hasta 8 veces) durante los 6-12 meses siguientes a su inicio. Suele persistir reactividad a ttulos muy bajos o en suero no diludo. Si el tratamiento se inicia en estados latentes o tardos lo habitual es conseguir una disminucin de los ttulos, de forma muy lenta, y slo en un 25-40 % de los pacientes. En el resto, la persistencia de la seropositividad no indica ni fallo del tratamiento ni reinfeccin. Pruebas treponmicas
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FTA-ABS 200. (Inmunofluorescencia indirecta con absorcin del suero) Antigeno de Treponema cepa Nichols y absorbente de la cepa Reiter. Puede realizarse sobre con suero y L.C.R. FTA-ABS 200 DS. (Inmunofluorescencia indirecta con absorcin y doble tincin). Utiliza el mismo antgeno y absorbente que en la prueba anterior y puede llevarse a cabo sobre el mismo tipo de muestras. Emplea como antisuero una IgG marcada con isotiocianato de tetrametil rodamina y como contraste un suero antitreponema marcado con isotiocianato de fluorescena. TPHA. (Microhemaglutinacin). Solo homologada para suero. Utiliza eritrocitos sensibilizados con antgenos de Treponema cepa Nichols y absorbente de cepa Reiter. Captia Syphilis M. (ELISA de captura anti cadena pesada). Se realiza en suero. Su mayor utilidad se centra en el diagnstico de la sfilis congnita, sobretodo la sintomtica. Parece ser la prueba con mayor sensibilidad para la deteccin de esta clase de inmunoglobulina. ELISA IgG. Para utilizar con suero. Existen muchos estudios que demuestran su alta sensibilidad y especificidad. FTA-ABS 19S IgM. Para suero. Poca sensibilidad. FTA-ABS LCR. Utilizar LCR diluido a 1/5 Western blot. Debe utilizarse como prueba de confirmacin.

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Comentarios a las pruebas treponmicas Estas pruebas se utilizaron principalmente para confirmar los resultados positivos obtenidos con las pruebas reagnicas. Producen escasos falsos positivos, un 1% FTA-ABS y muy pocos TPHA. Este hecho puede presentarse especialmente en la mononucleosis, lepra, enfermedades del colgeno, borreliosis y otras treponematosis patgenas, as como en los adictos a drogas por va parenteral. Todas ellas deben realizarse previa absorcin del suero para eliminar la reaccin cruzada con otros treponemas. No son tiles para seguir los tratamientos, ya que suelen permanecer positivas en el 85-90% de los pacientes tratados y curados. La FTA-ABS, en sus diferentes variantes, es una prueba compleja y est sometida a mltiples causas de error si no se estandarizan previamente todos los reactivos entre si. Igualmente la lectura es menos objetiva. Presenta aproximadamente un 1% de falsos positivos. El TPHA es uno de los mtodos ms sencillos de realizar ensayndose la muestra a una dilucin de 1/80. No est demostrada la utilidad de cuantificar el resultado; tampoco esta homologada para su empleo en LCR. Produce menos falsos positivos que FTA-ABS existiendo estudios que demuestran su utilidad como prueba de rastreo. La sensibilidad para suero de estas pruebas en los diferentes estados se resume en la tabla 3. ELISA Captia sfilis IgM es una prueba que se utiliza para el diagnstico de sfilis congnita sobre muestras de suero. Existen trabajos que demuestran mayor sensibilidad que la prueba FTA-ABS IgM 19S en el diagnstico de esta forma clnica en estados tempranos sintomticos y algo menor en los estados tardos. En las sfilis congnitas asintomticas la sensibilidad de todas las pruebas para IgM son muy bajas de tal forma que slo un resultado positivo confirma el diagnstico. En cualquier caso los resultados negativos obtenidos con esta prueba debern interpretarse junto con los datos que se tengan sobre el periodo de la enfermedad en el que inici el tratamiento en la madre, si este fue correcto o no y los signos y sntomas del recin nacido. Su negatividad no descarta la enfermedad congnita (ver sfilis congnita). Las pruebas de ELISA IgG pueden emplearse en sustitucin de las treponmicas TPHA y FTA-ABS ya que diferentes estudios han demostrado su excelente sensibilidad y especificidad en la deteccin de este tipo de anticuerpos. Estas pruebas permiten la automatizacin de grandes cantidades de muestras y lecturas objetivas. El empleo de FTA-ABS IgM en suero para el diagnstico de sfilis aguda o congnita est cuestionado. Es un procedimiento que no aconsejamos, ya que carece de sensibilidad y especificidad. Su empleo, en todo caso la modificacin FTA-ABS 19S IgM, debera ir precedida de un fraccionamiento del suero aunque esto no modifica su falta de sensibilidad (30-35% de falsos negativos; por ello nicamente un resultado positivo de esta tcnica confirmara el diagnstico. La complejidad tcnica requerida para realizar correctamente esta prueba y mejorar su falta de sensibilidad no la hacen rentable en este momento. Para el diagnstico de la neurosfilis se acepta que una prueba FTA-ABS negativa en muestra de LCR, probablemente ms sensible que VDRL en este periodo, descarta la enfermedad. (Ver neurosfilis)

La prueba western blot tiene una gran utilidad en la confirmacin de enfermedad congnita cuando empleamos como revelador de la reaccin Anti IgM. Su sensibilidad es del 90% y la especificidad del 83%.

Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de las pruebas en diferentes estados Primaria VDRL RPR USR TRUST FTA-ABS-DS TPHA Captia IgM* 78% 86% 84% 85% 80% 76% 90% Secundaria 100% 100% 100% 100% 100% 100% ? Latente 95% 98% 97% 95% 100% 97% ? 96% 94% ? Tarda 71% 73% Especifidad 98% 98% 99% 93% 98% 99% 90%

*Para sfilis congnita sintomtica

USO CLINICO DE LAS PRUEBAS DE SIFILIS Existe la creencia de que la utilizacin de las pruebas diagnsticas est predeterminada en el sentido de emplear las "reagnicas" para analizar gran nmero de muestras y las treponmicas para confirmar los resultados positivos obtenidos con aquellas. Este proceder, que es aceptable para rastrear poblaciones con baja prevalencia de enfermedad (donantes de sangre), no es tan claro en los pacientes de riesgo, con clnica compatible o sospecha de enfermedad. Ante el diagnstico de la infeccin debemos tener presente que: 1. Realizar en suero solo pruebas no treponmicas puede conducirnos a obtener falsos negativos en sfilis latentes tardas o en los periodos terciarios de la enfermedad. 2. Ensayar los sueros nicamente con pruebas treponmicas puede llevarnos a falsos negativos en los estadios primarios de la infeccin. 3. Ambas pruebas, por separado, pueden producir falsos positivos, por lo que el valor predictivo positivo individual (VPP) de cada una de ellas se ve incrementado cuando se realizan conjuntamente. Por todo ello nosotros recomendamos realizar los dos tipos de pruebas a todos los sueros que nos remitan para realizar un diagnstico indirecto. En la mayora de los casos el diagnstico serolgico del estadio de la enfermedad es imposible hacerlo si no se dispone de informacin clnica.

OBSERVACIONES PARA LA INTERPRETACIN DE LOS MARCADORES SEROLGICOS DE LA SFILIS Sifilis Primaria Hay que tener siempre presente que:
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El diagnstico directo es posible del producto de las lesiones clnicas compatibles con este perodo. Las pruebas serolgicas no se hacen positivas hasta pasadas 1-4 semanas de la aparicin del chancro. La prueba TPHA es menos sensible que FTA-ABS en este perodo y probablemente, tanto una como otra, menos sensibles que las pruebas VDRL o RPR. Patrones posibles: a) visin positiva de treponemas y serologa negativa; b) visin positiva de treponemas con TPHA negativa y VDRL o RPR positivas; c) visin negativa de treponemas y serologa positiva.

Sifilis secundaria El diagnstico es sencillo puesto que:

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El diagnstico directo es posible en las lesiones secundarias. Las pruebas reagnicas y treponmicas son positivas en el 100 % de los casos.

Sifilis latente precoz / de menos de un ao de evolucin Como norma encontramos que:

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No es posible el diagnstico directo. Las pruebas reagnicas y treponmicas positivas.

Se observa una cada lenta pero progresiva de los ttulos de las pruebas reagnicas que, con el paso del tiempo, pueden llegar a negativizarse. Existe una historia de lesin tpica de secundarismo de menos de un ao.

Sifilis latente tarda o de ms de un ao de evolucin El diagnstico de certeza es ms complicado. Podemos observar:

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Pruebas treponmicas positivas. Pruebas reagnicas positivas o negativas, segn el tiempo de evolucin. No existen sntomas clnicos (evaluar serolgicamente para neurosfilis).

Sfilis terciaria El diagnstico serolgico es difcil. Es imprescindible conocer la historia y la teraputica del paciente. Por regla general, los datos clnicos suelen ser confusos.
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Pruebas treponmicas positivas en el 95 % de los casos. Pruebas reagnicas negativas, al menos en el 30 % de los pacientes. Investigar la presencia de sntomas clnicos de terciarismo: gumas, sfilis cardiovascular, neurosfilis, etc.

Criterios de diagnstico para la neurosfilis Para realizar el diagnstico de neurosfilis es imprescindible que exista:
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Una prueba treponmica positiva en suero. VDRL positivo en LCR (75 %) Aumento de la celularidad en LCR (>de 5-10 mononucleares/mm3). Protenas en concentracion superior a 40-100 mg/dl (slo en el 30-40%). Recordar que tan slo la prueba VDRL esta homologada para la deteccin de anticuerpos en LCR. En la fase aguda, diseminativa, de la enfermedad, el 40% de las muestras de LCR presentan alteraciones transitorias, sin que ello signifique evolucin hacia la neurosifilis.

Con el tratamiento deben descender las clulas a valores normales, seguido de la normalizacin de las protenas. El estudio seriado del ttulo de VDRL no siempre muestra un descenso. Sfilis en embarazadas y congnita Dada la trascendencia de la transmisin vertical y la bondad y ausencia de efectos secundarios del tratamiento se recomienda que:
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Ninguna mujer embarazada debera ser excluida del estudio de los marcadores de sfilis, al menos una vez durante el embarazo. Durante la gestacin las pruebas treponmicas y no treponmicas pueden producir resultados falsos positivos. Durante la gestacin es posible una elevacin de los ttulos de las pruebas reagnicas en una paciente que haya padecido una sfilis. Esto no significa que exista necesariamente una reinfeccin o una recada. En estos casos es fundamental una buena reevaluacin clnica. La mejor muestra para el estudio del riesgo fetal de enfermedad sifiltica es el suero materno. Los resultados obtenidos con l superan a los de la sangre de cordn e incluso a los de sangre del recin nacido. La sangre de cordn no es una buena muestra para el diagnstico. Slo en el 20% de los nios infectados intratero los ttulos de las pruebas no treponmicas son superiores a los de la madre. Por ello los ttulos reagnicos inferiores a los de la madre no descartan la infeccin congnita. Tambin se debe de tener presente que si la infeccin ocurri en el tercer trimestre de la gestacin VDRL puede aun ser negativo en el recin nacido. Los anticuerpos reagnicos y treponmicos transferidos al neonato, de clase IgG, deben volverse no detectables en el plazo de meses (vida media de 2-3 semanas). El incremento o mantenimiento del ttulo de los anticuerpos reagnicos a lo largo de los primeros 6 meses de vida indican infeccin congnita y no deber esperarse ms para tratar al nio si no se hizo ya previamente. Igualmente la deteccin positiva de IgM mediante Captia ELISA o FTA-ABS 19S confirmara el diagnstico La mejor evaluacin de sfilis congnita en el nio asintomtico se puede realizar con el estudio del LCR en el que detectaremos alteraciones celulares y bioqumicas con positividad del VDRL y, posiblemente, tambin con prueba FTA-ABS positiva.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Guidelines for evaluation and acceptance of new syphyilis serology test for routine use. Morbid Mortal Week Report, 1977. MULLER F, LINDENSCHMIDT EG. Demonstration of specific 19S(IgM) antibodies in untreated and treated syphylis. Comparative studies of the 19S(IgM) FTA test, the 19S(IgM) TPHA test, and the solid phase haemadsorption assay. Br J Vener Dis 1982; 58: 12-17. LARSEN SA, PETIT DE, PERRYMAN MW, HAMBIE EA, MULLALLY R, WHITTINGTON W. EDTA-treated plasma in the rpr card test and the toluidine red unheated serum test for serodiagnosis of syphylis. J Clin Microbiol 1983; 17: 341-345. LUGER A, SMIDT BL, STEYRER K, WIDER G. Screening for syphilis with the AMHA-TP test. Eur J Sex Trans Dis 1982; 1:25-27.

LARSEN SA, HUNTER EF, MACGREW BE. Syphilis. In: Wentworth BB, Judson FN (eds). Laboratory methods for the diagnosis of sexually transmitted diseases, p 1-42. American Public Health Association, Whasington DC, 1984. LARSEN SA. A manual of test for syphilis. American Public Health Association. Whasington DC, 1990. HOOK EW, MARRA CE. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992; 326:1060-1069. LARSEN SA, STEINER BM, RUDOLF AH. Laboratory diagnosis and test for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995; 8:1-21.

NOTA IMPORTANTE. El presente manuscrito es una adaptacin del original disponible en Internet (http://www.fei.es), publicado con autorizacin expresa del autor.