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DSM v

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El DSM-V. Luces y sombras de un manual no publicado. Retos y expectativas para el futuro367 Vol. 34, No. 4, julio-agosto 2011 Actualización por temas Actualización por temas Actualización por temas Actualización por temas Actualización por temas
 
Salud Mental 2011;34:367-378
El DSM-El DSM-El DSM-El DSM-El DSM- V  V  V  V  V . L. L. L. L. Luces y sombras de un manual no publicado.uces y sombras de un manual no publicado.uces y sombras de un manual no publicado.uces y sombras de un manual no publicado.uces y sombras de un manual no publicado.Retos y expectativas para el futuroRetos y expectativas para el futuroRetos y expectativas para el futuroRetos y expectativas para el futuroRetos y expectativas para el futuro
Gerardo García Maldonado,
1,2
Atenógenes H. Saldívar González,
1
Arturo Llanes Castillo,
1
Indira Guadalupe Sánchez Juárez
1
SUMMAR SUMMAR SUMMAR SUMMAR SUMMAR YYYYY
Throughout its history, one of the most fascinating topics of psychiatry has been that of the causes and consequences of mental disorders.The desire to strengthen the reliability of diagnosis in this area has ledto significant advances in two important fields: psychopathologicaldescription and the formulation of an integral diagnosis. Classificationsallow the definition of categories and in the case of the two mostread taxonomies in the field of mental health,
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 
(DSM) and the
International Classification of Diseases 
(ICD), these provide the most commonly used criteria for diagnosis. The revised fourth edition of the DSM isnow insufficient to cover the ever greater clinical challenges andresearch. For over ten years, work has been carried out on the structureof DSM-V (the fifth edition), but despite the planning, organization,prediction, and the contributions of guest experts, it is feared that allthe requirements of modern psychiatry will not be met. The first editionof DSM was published in the 1950s. It was based on the terminology developed by William Meninger. This version of the manual and thefollowing, published several years later, reflected the psychodynamicpsychiatry which prevailed at the time. The third edition was publishedin 1980 and its revised edition seven years later. The emphasis herewas on descriptive and syndromatic considerations. The fourth editionappeared several years later. The most striking change in this editionwas the inclusion of variables resulting from empirical studies. A later edition was published in the year 2000.The first attempts to put together DSM-V started in 1999. From1999 until 2007 work was done on the planning of the investigationand technical documentation of DSM-V and the inclusion of the socalled investigation schedules. The second phase of the project, knownas «the refinement of the research program for DSM-V», was carriedout between 2004 and 2007. A pilot test was undertaken betweenJanuary and May 2010, among different segments of the populationand different settings, to evaluate the revisions proposed by theworking teams. Between March and April 2011, as a result of thefield tests, the proposed criteria for diagnosis were reviewed. Thedimensional measurements and the criteria for diagnosis will bereviewed again during the rest of 2011. The year 2012 will see thepreparation of the final version of the text, and finally, in May 2013,DSM-V will be presented at the annual meeting of the AmericanPsychiatric Association in San Francisco, California.Several external and independent authors have offerednumerous proposals on topics related to psychopathology in generalto the working groups formed for the preparation of DSM-V. Only some of these are mentioned below. One of the first factors to betaken into consideration in the revision of the manual is the need todistinguish between empirical questions or approaches and those of amore conceptual or philosophical nature, which should, by no means,be excluded. Another point to be evaluated is the advisability of definingphases according to the development of the condition, which wouldideally create a schema focused on prevention. One of the expectationsof psychiatry is that eventually laboratory criteria of diagnosis couldbe established, which could be measurable and would lead to clearstatistics of psychiatric pathologies. As far as somatomorphic disordersare concerned, many practitioners agree that the current terminology and the systems of classification are inaccurate. One proposal is thatthis category should be eliminated altogether and that diagnoses shouldbe made using an additional multidimensional description. One ofthe most interesting features of DSM is that it has had to accommodatechanges brought about by new technologies. These advances go handin hand with a new series of pathologies which need to be classified,as is the addiction to Internet.Undoubtedly, one of the greatest dilemmas facing DSM is howto classify eating disorders, as many people feel that the rathersimplistic distinction between nervous anorexia and bulimia is notaltogether convincing. There are two interesting proposals to considerin DSM-V: one is known as night eater syndrome and obesity, as inthis case there is a compulsive consumption of food and an inability to limit this intake, in spite of a desire to do so. With regard to thecompulsive, obsessive disorder, most experts believe that it isnecessary to see the disorder as a spectrum, but defining criteria.Undeniably, a grave current problem which makes no distinctions issuicide. Different researchers recommend that suicidal behavior beconsidered and documented as a separate diagnosis in a sixth axisof the multiaxis schema. Another important aspect concerns the givingof quality attention to patients. This has led to the proposal to expandDSM-V to include indicators for situations which could eventually bea cause for treatment. The proposal is to structure something differentfrom what can be found in axis IV. In the case of paraphilias, it isdeemed necessary that DSM-V should deal not only with the strictly descriptive aspect, but also with the semantic and linguistic. Theimportance of post-traumatic stress has been described, but thereexists the doubt whether it is necessary to experience an adverseincident for this to be triggered. There has been a suggestion that theterm «pre-traumatic» stress disorder be included in DSM-V to diagnosethis condition. In the case of anxiety disorders, some authors advise
1
Departamento de Investigación. Facultad de Medicina de Tampico «Dr. Alberto Romo Caballero», Universidad Autónoma de Tamaulipas, México.
2
Servicio de Psiquiatría Infantil. Hospital Psiquiátrico de Tampico. Secretaría de Salud. Tamaulipas, México.Correspondencia: Gerardo García Maldonado. Hospital Psiquiátrico de Tampico. Ejército Mexicano 1403, col. Allende, 89130, Tampico, Tamaulipas.México. Tel. (833) 213 1862 y 17 0679. E.mail: ggarciamaldonado@gmail.comRecibido primera versión: 19 de junio de 2008. Segunda versión: 7 de abril de 2011. Aceptado: 15 de abril de 2011.
 
García Maldonado et al.368Vol. 34, No. 4, julio-agosto 2011
the creation of a category known as «disorders caused by stress andfear», which would allow linking the diagnostic classification withetiology and thus define a «true» anxiety nosology. It would beadvisable that the DSM-V included a category for «seasonal affectivedisorder» as such, and not simply as a variant in the «specification ofthe seasonal pattern» of depression. In the field of substanceconsumption, it has been argued that it is necessary to establish aclassification which is not only categoric but also dimensional so asto improve its taxonomic usefulness. The organization of mentaldisorders in DSM-IV-TR and ICD-10 (tenth edition) is complex andthis has led to exploring the feasibility of developing a meta-structuralsystem of classification based on risk and clinical factors. For disordersoriginated in infancy, childhood and adolescence, it has beensuggested that the disorder known as «temperament disorder by disphoria» be included in the forthcoming taxonomy, as well as theuse of the terms insensitive/emotionless for behavioral disorders,among others. In the case of attention deficit hyperactivity disorder(ADHD), the current criteria are considered insufficient and it hasbeen suggested that the starting age for this disorder be increasedfrom 7 to 12 years of age. It is suggested that autism be consideredautistic spectrum, thus eliminating the other disorders covered in thissection, including Asperger syndrome.The question as to whether this taxonomic-diagnostic system,to be implemented world-wide, will be both valid and reliable enoughto cover all variations and particular characteristics of differentcultures, ethnic groups, social groups and geographical regions inMexico is another matter of concern, due to the lack of tools availablefor daily clinical work, except for the International Classification ofDiseases of the World Health Organization. There are, at present, anumber of doubts and queries which will need to be laid open andevaluated in all seriousness in order to obtain concrete and integralanswers, given that the manual will continue to be used for clinicalpurposes in different parts of the world. The challenge will be to findthe best way to apply diagnostic criteria, avoiding omissions andoversimplifications and taking into account the cultural and socialcontext worked in.ey words:ey words:ey words:ey words:ey words: DSM-V, disorders, background, proposals, criteria.
RESUMENRESUMENRESUMENRESUMENRESUMEN
Un tema de gran interés a lo largo de la historia de la psiquiatría,ha sido el relacionado a los sistemas diagnósticos. El Manual Diag-nóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM por sus siglasen inglés) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE),integran los criterios diagnósticos comúnmente utilizados en la prác-tica psiquiátrica. El DSM en su cuarta edición revisada, es ya insufi-ciente para el trabajo clínico actual, por lo que se ha estado traba-jando en la configuración de lo que será el DSM-V (quinta edición);no obstante, aún y con toda la planeación, se teme que no se logrencubrir todas las necesidades de la psiquiatría moderna. La primeraedición del DSM fue publicada en la década de 1950; esta versióndel manual, y la subsiguiente, reflejaban la psiquiatría psicodinámicade esa época.
 
En la década de 1980 se publicó la tercera edición y su versión revisada, en las que predominaban las consideracionesdescriptivas y sindromáticas. Años después fue publicada la cuartaversión y una revisión posterior de este manual en el año 2000. Losprimeros esfuerzos para iniciar el proceso de integración del DSM-V se iniciaron desde 1999. Desde ese año, hasta el 2007, se planificó lainvestigación y la documentación técnica por medio de un programade investigación. Del año 2004 al 2007 se llevó a cabo la segundafase del proyecto denominada «perfeccionamiento del programa deinvestigación para el DSM-V». De enero a mayo del 2010 se efectuóuna prueba piloto con diferentes poblaciones y las revisiones pro-puestas por los grupos de trabajo. En el 2011 se revisarán los criteriosdiagnósticos propuestos y las medidas dimensionales. En el año 2012se preparará el proyecto de texto final, y en mayo del 2013 se planeapresentar el DSM-V en la Reunión Anual de la Asociación Psiquiátrica Americana, en San Francisco, California. Han sido numerosas laspropuestas de autores externos e independientes para el desarrollodel DSM-V, como es el caso de la conveniencia de definir estadios deacuerdo a la progresión de la enfermedad o bien establecer criteriosdiagnósticos de laboratorio, e incluso favorecer una estadificaciónclara de las patologías psiquiátricas. En cuanto a los trastornossomatomorfos, muchos clínicos están de acuerdo en eliminar estaentidad y elaborar los diagnósticos con una descripciónmultidimensional adicional. Algunos expertos proponen integrar undiagnóstico denominado «adicción al Internet». Diferentes investiga-dores recomiendan que el comportamiento suicida sea consideradocomo un diagnóstico separado y documentado en un sexto eje delesquema multiaxial. Hay dos propuestas interesantes para el DSM-V,una es el síndrome del comedor nocturno y la otra la obesidad, alexistir en estos casos un consumo compulsivo de alimentos y una difi-cultad para restringirlos, lo que podría tener implicaciones adictivas.En el caso de las parafilias se plantea la necesidad de que se trabajeen el aspecto descriptivo, semántico y lingüístico. Se ha descrito laimportancia del estrés postraumático, pero se sugiere también un tras-torno de estrés «pre-traumático» como diagnóstico en el DSM-V.En los trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia,se ha planteado incluir en la próxima taxonomía el denominado«trastorno por disregulación del temperamento con disforia». En loreferente al trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)se considera que los criterios actuales son insuficientes, y se proponeincrementar la edad de inicio del trastorno. Para el autismo se sugiereconsiderarlo como espectro autista, eliminando el trastorno de Asperger. Finalmente en opinión de los autores de este trabajo, existepor el momento una diversidad de cuestionamientos que deberávalorarse con seriedad, toda vez que el manual evidentemente seguirásiendo de uso clínico continuo en diferentes latitudes. El desafío seráestablecer la mejor forma de aplicar los criterios diagnósticos tomandoen cuenta el contexto cultural y social en el que se trabaja, lo que, porlo revisado, sigue siendo un punto pendiente para los encargados derevisar la próxima versión del manual.PPPPPalabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave:alabras clave: DSM-V, trastornos, historia, propuestas, criterios.
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
A lo largo de la historia de la psiquiatría, un tópico de graninterés ha sido el relacionado a las causas y consecuenciasde los trastornos mentales. El estudio de las consecuenciasha sido, sin duda, un tema ampliamente abordado lo queha permitido obtener un amplio cuerpo de conocimientosa través de los años. Con respecto a las causas subyacentesde los trastornos mentales, los avances han sido más lentospero no por ello menos importantes. De hecho, el adveni-miento de las neurociencias ha favorecido el entendimien-to de estos trastornos desde una perspectiva biológica. Dela mano de estos conocimientos se destaca, sin lugar a du-das, el desarrollo de taxonomías, las cuales son herramien-
 
El DSM-V. Luces y sombras de un manual no publicado. Retos y expectativas para el futuro369 Vol. 34, No. 4, julio-agosto 2011
tas fundamentales para identificar y clasificar los trastor-nos psicopatológicos y que son de uso cotidiano en las ta-reas clínicas y de investigación;
1,2
una clasificación es en-tonces válida cuando predice el máximo posible de varia-bles en relación a un tópico determinado.
3
Para entender mejor este punto de vista, es convenienterecordar que hace algunos años no había acuerdos para ela-borar clasificaciones diagnósticas.
 
Esta es una de las razonesprincipales por la que los trastornos mentales no eran des-critos objetivamente. A la luz de los avances en el conoci-miento de las enfermedades, un sistema de clasificaciónpuede ser sindromático, patogénico o etiológico, sin embar-go, por el momento ninguna clasificación psiquiátrica inte-gra estos tres niveles de conocimiento en forma conjunta.La implementación de un diagnóstico constituye unatarea prioritaria de los profesionales en el campo de la me-dicina. Éste requiere ser preciso y específico, pero tambiénválido y confiable.
4,5
El interés para fortalecer la fiabilidadde los sistemas diagnósticos en psiquiatría ha llevado a sig-nificativos avances en dos importantes áreas: la descrip-ción psicopatológica y la formulación diagnóstica integral.
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En cuanto a la primera, es importante resaltar el énfasissindromático, especialmente con el uso de criterios diag-nósticos específicos, que han facilitado el diseño y uso deentrevistas estructuradas y semiestructuradas.
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Como fun-damento de este logro debemos citar los estudios pionerosde José Horwitz y John Feighner
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quienes propusieron ensu momento los denominados «criterios operacionales»,que sirvieron como base para algunos trastornos incluidosen el Manual Diagnóstico y Estadísticos de los TrastornosMentales, en su tercera edición (DSM-III por sus siglas eninglés). Si comparamos los enfoques diagnósticos tradicio-nales con los actuales, es claro que estos últimos sondenotativos además de que toman en cuenta diversas va-riables de inclusión.
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La otra área de interés es la formula-ción diagnóstica integral; desde este punto de vista, el fac-tor clave de los sistemas de clasificación es el uso de esque-mas multiaxiales, los cuales, sin duda, han permitido eldesarrollo de formas más completas de comunicación, or-ganización e información clínica.
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El modelo multiaxialtoma en cuenta algunos aspectos críticos de la condicióndel paciente, los cuales son evaluados a través de puntosaltamente informativos llamados ejes, que los describendentro de su complejidad clínica y desde una perspectivabiopsicosocial. Los ejes propuestos contienen escalas cate-góricas y dimensionales que permiten entender los proce-sos de salud y enfermedad. Todas estas contribuciones hansido de utilidad para el ejercicio clínico de la psiquiatríabiológica y la psicología cognitiva.A lo largo de la historia de la psiquiatría ha sido clara lanecesidad de clasificar los trastornos mentales. ParaKerlinger, clasificar es la forma más elemental de medir ysaber si un elemento pertenece a una categoría.
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Fue EmilKraepelin quien implementó un sistema de clasificación mástrascendente. Su contribución tuvo el mérito de haber sidoel primer sistema de clasificación no solamente basado enpostulados teóricos sino también en la observación, segui-miento y medición de las psicopatologías.
12,13
Las clasifica-ciones también permiten definir categorías, que en el casode las dos taxonomías de mayor uso en el campo de la saludmental, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastor-nos Mentales (DSM), auspiciado por la Asociación Psiquiá-trica Americana (APA) y la Clasificación Internacional deEnfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS),integran los criterios diagnósticos comúnmenteutilizados.
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A pesar de las inconsistencias o deficiencias quepuedan tener, un hecho irrefutable es que son ampliamenteutilizados, están basados en estrictos criterios descriptivos yproporcionan un apoyo para hablar un lenguaje común enel campo de la psiquiatría. No obstante, un motivo de dis-cusión siempre ha sido cuáles enfermedades deberían serincluidas y cómo tendrían que ser organizadas.
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Existe, además, otro problema: los avances que se lo-gran día a día en diferentes terrenos de investigación cien-tífica, ya sean básicos o clínicos, dejan rezagada cualquiertaxonomía. Es claro entonces que el DSM, en su cuarta edi-ción revisada (IV-TR), es ya insuficiente para enfrentar loscada vez mayores retos clínicos y de investigación. Desdehace más de 10 años se ha estado trabajando en la configu-ración de lo que será su quinta edición (el DSM-V); no obs-tante, aun y con toda la planeación, organización, antici-pación y con los expertos invitados a participar, se temeque no se logren cubrir todas las necesidades que la psi-quiatría moderna requiere. Expertos en diferentes camposde la salud mental, no invitados a participar directamenteen la elaboración del próximo DSM, se han pronunciadocon opiniones, recomendaciones y sugerencias sobre dife-rentes tópicos dentro del campo clínico con la finalidad demejorar y enriquecer esta titánica tarea, esperando ser es-cuchados.
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Al mismo tiempo, numerosos investigadoreshan realizado múltiples trabajos sobre diferentes líneaspsicopatológicas, cuyos resultados cuestionan algunos con-ceptos y descripciones vertidas en la actual edición del DSM;se espera también que estos resultados sean tomados encuenta para la reforma del manual.
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Al ser estas circuns-tancias de notable interés para el ejercicio diario de la laborclínica y de investigación en psiquiatría, se consideró rele-vante revisar este tema de actualidad.Los objetivos de este trabajo son, en primer término,mencionar muy brevemente la forma en cómo se fueestructurando el DSM desde su primera edición. Aunqueserá muy superficial este apartado, los autores no conside-ramos que sea innecesario, pues no se puede hablar del fu-turo o presente sin recordar el pasado. El segundo objetivoes conocer en forma sucinta los tópicos revisados por losdiferentes grupos de trabajo seleccionados para la confor-mación del DSM-V y describir las estrategias implementadaspara lograrlo. Señalar las propuestas y consideraciones que

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