ANESTESI UMUM

Anestesi dapat dibagi dua macam, yaitu anestesi umum dan anestesi regional. Anestesi umum masih dibagi lagi menurut cara pemberiannya yaitu inhalasi inhalasi dan parenteral. Pada kasus ini anestesi yang digunakan adalah anestesi umum, yaitu meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat reversible. Dalam memberikan obat-obat anestesi pada penderita yang akan menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi, induksi, maintenance dan lainlain. Anestesi umum meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversibel). Komponen anestesi yang ideal terdiri dari : (1) hipnotik (2) analgesia (3) relaksasi otot. Obat anestesi yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasi kemudian menyebar ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestesi ialah jaringan kaya akan pembuluh darah seperti otak, sehingga kesadaran menurun atau hilang, hilangnya rasa sakit, dan sebagainya. Seseorang yang memberikan anestesi perlu mengetahui stadium anestesi untuk menentukan stadium terbaik pembedahan itu dan mencegah terjadinya kelebihan dosis. Tanda-tanda klinis anestesia umum (menggunakan zat anestesi yang mudah menguap, terutama diethyleter): Stadium I Stadium II Stadium III : analgesia dari mulainya induksi anestesi hingga hilangnya kesadaran. : excitement, dari hilangnya kesadaran hingga mulainya respirasi teratur, : dari mulai respirasi teratur hingga berhentinya respirasi. Dibagi 4 plane:

mungkin terdapat batuk, kegelisahan atau muntah. Plane 1: dari timbulnya pernafasan teratur hingga berhentinya pergerakan bola mata. Plane 2: dari tidak adanya pergerakan bola mata hingga mulainya paralisis interkostal. Plane 3: dari mulainya paralisis interkostal hingga total paralisis interkostal. Plane 4: dari kelumpuhan interkostal hingga paralisis diafragma. Stadium IV : overdosis, dari timbulnya paralysis diafragma hingga cardiac arrest. Dalam memberikan obat-obatan pada penderita yang akan menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi, induksi, maintenance, dan lain-lain.

1. Persiapan Pra Anestesi Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan pra anestesi adalah: Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology):1

ASA I : Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16%. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. Angka mortalitas 38%. ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%. ASA V :Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%. Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat .

Macam-macam teknik anestesi yang dapat digunakan : a. Open drop method : cara ini dapat digunakan untuk anestetik yang menguap, peralatan sangat sederhana dan tidak mahal. Zat anestetik diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita sehingga kadar yang dihisap tidak diketahui, dan pemakaiannya boros karena zat anestetik menguap ke udara terbuka. b. Semi open drop method : hampir sama dengan open drop, hanya untuk mengurangi terbuangnya zat anestetik , digunakan masker. Karbondioksida yang dikeluarkan sering terhisap kembali sehingga dapat terjadi hipoksia. Untuk menghindarinya dialirkan volume fresh gas flow yang tinggi minimal 3x dari minimal volume udara semenit. c. Semi closed method : udara yang dihisap diberikan bersama oksigen murni yang dapat ditentukan kadarnya kemudian dilewatkan pada vaporizer sehingga kadar zat anestetik dapat ditentukan. Udara panas yang dikeluarkan akan dibuang ke udara luar. Keuntungannya dalamnya anestesi dapat diatur dengan memberikan kadar tertentu dari zat anestetik, dan hipoksia dapat dihindari dengan memberikan volume fresh gas flow kurang dari 100 % kebutuhan. d. Closed method : cara ini hampir sama seperti semi closed hanya udara ekspirasi dialirkan melalui soda lime yang dapat mengikat CO2, sehingga udara yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi. Pada kasus isi dipakai semi closed anestesi karena memiliki beberapa keuntungan, yaitu Konsentrasi inspirasi relatif konstan Konservasi panas dan uap Menurunkan polusi kamar Menurunkan resiko ledakan dengan obat yang mudah terbakar.

2. Premedikasi Anestesi Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain : memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam. menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam membuat amnesia, misal : diazepam, midazolam memberikan analgesia, misal : pethidin mencegah muntah, misal : droperidol memperlancar induksi, misal : pethidin mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidin menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : sulfas atropin. mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin dan hiosin

3. Obat-obatan Premedikasi a. Sulfas Atropin Sulfas atropin termasuk golongan anti kolinergik. Berguna untuk mengurangi sekresi lendir dan menurunkan efek bronchial dan kardial yang berasal dari perangsangan parasimpatis akibat obat anestesi atau tindakan operasi. Efek lainnya yaitu melemaskan otot polos, mendepresi vagal reflek, menurunkan spasme gastrointestinal, dan mengurangi rasa mual serta muntah. Obat ini juga menimbulkan rasa kering di mulut serta penglihatan kabur, maka lebih baik tidak diberikan pra anestesi lokal maupun regional. Dalam dosis toksik dapat menyebabkan gelisah, delirium, halusinasi, dan kebingungan pada pasien. Tetapi hal ini dapat diatasi dengan pemberian prostigmin 1 2 mg intravena2 . Sediaan : dalam bentuk sulfat atropin dalam ampul 0,25 dan 0,5 mg. Dosis : 0,01 mg/ kgBB. Pemberian : SC, IM, IV 7

b. Pethidin Pethidin merupakan narkotik yang sering digunakan untuk premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini adalah memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra dan pasca bedah, memudahkan melakukan pemberian pernafasan buatan , dan dapat diantagonis dengan naloxon. Pethidin dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, sehingga dapat menyebabkan hipotensi orthostatik. Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan hipovolemia. Juga dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di medula yang dapat ditunjukkan dengan respon turunnya CO2. mual dan muntah menunjukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat muntah di medula. Posisi tidur dapat mengurangi efek tersebut. Sediaan : dalam ampul 100 mg/ 2cc. Dosis : 1 mg/ kgBB. Pemberian : IV, IM3 c. Midazolam Midazolam merupakan suatu golongan imidazo-benzodiazepin dengan sifat yang sangat mirip dengan golongan benzodiazepine. Merupakan benzodiapin kerja cepat yang bekerja menekan SSP. Midazolam berikatan dengan reseptor benzodiazepin yang terdapat di berbagai area di otak seperti di medulla spinalis, batang otak, serebelum system limbic serta korteks serebri. Efek induksi terjadi sekitar 1,5 menit setelah pemberian intra vena bila sebelumnya diberikan premedikasi obat narkotika dan 2-2,5 menit tanpa premedikasi narkotika sebelumnya. Midazolam diindikasikan pada premedikasi sebelum induksi anestesi, basal sedasion sebelum tindakan diagnostic atau pembedahan yang dilakukan di bawah anestesi local serta induksi dan pemelharaan selama anestesi. Obat ini dikontra indikasikan pada keadaan sensitive terhadap golongan benzodiazepine, pasien dengan insufisiensi pernafasan, acut narrow-angle claucoma. Dosis premedikasi sebelum operasi : Pemberian intramuskular pada penderita yang mengalami nyeri sebelum tindakan bedah, pemberian tunggal atau kombinasi dengan antikolinergik atau analgesik.

Dewasa : 0,07- 0,1 mg/ kg BB secara IM sesuai dengan keadaan umum pasien, lazimnya diberikan 5mg. Dosis usia lanjut dan pasien lemah 0,025 0,05 mg/ kg BB (IM) Untuk basal sedation pada dewasa tidak melebihi 2,5 mg IV 5-10 menit sebelum permulaan operasi, pada orang tua dosis harus diturunkan 1- 1,5 mg dengan total dosis tidak melebihi 3,5 mg IV. Midazolam mempunyai efek samping : Efek yang berpotensi mengancam jiwa : midazolam dapat mengakibatkan depresi pernafasan dan kardiovaskular, iritabilitas pada ventrikel dan perubahan pada kontrol baroreflek dari denyut jantung. Efek yang berat dan ireversibel : selain depresi SSP yang berhubungan dengan dosis, tidak pernah dilaporkan efek samping yang ireversibel Efek samping simtomatik : agitasi, involuntary movement, bingung, pandangan kabur, nyeri pada tempat suntikan, tromboflebitis dan trombosis. Midazolam dapat berinteraksi dengan obat alkohol, opioid, simetidin, ketamin. 4. Induksi Pada kasus ini digunakan Propofol. Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi yang berisi 10% soya bean oil, 1,2% phosphatide telur dan 2,25% glyserol. Dosis yang dianjurkan 2,5mg/kgBB untuk induksi tanpa premedikasi. Pemberian intravena propofol (2mg/kg) menginduksi anestesi secara cepat. Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai plebitis atau trombosis. Anestesi dapat dipertahankan dengan infus propofol yang berkesinambungan dengan opiat, N2O dan/atau anestetik inhalasi lain. Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% tetapi efek ini disebabkan karena vasodilatasi perifer daripada penurunan curah jantung. Tekanan sistemik kembali normal dengan intubasi trakea. Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan tekanan intrakranial akan menurun. Keuntungan propofol karena bekerja lebih cepat dari tiopental dan konfusi pasca operasi yang minimal.

Efek samping propofol pada sistem pernapasan adanya depresi pernapasan, apnea, brokospasme dan laringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardia, bradikardia, hipertensi. Pada susunan saraf pusat adanya sakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, kejang, mual dan muntah.

5. Pemeliharaan a. Nitrous Oksida /Gas Gelak (N2O) Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis dan tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak, dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Mempunyai sifat anestesi yang kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat, karena gas ini tidak larut dalam darah. Gas ini tidak mempunyai sifat merelaksasi otot, oleh karena itu pada operasi abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zat relaksasi otot. Terhadap SSP menimbulkan analgesi yang berarti. Depresi nafas terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Nitrous Oksida mendesak oksigen dalam ruangan-ruangan tubuh. Hipoksia difusi dapat dicegah dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi beberapa menit sebelum anestesi selesai. Penggunaan biasanya dipakai perbandingan atau kombinasi dengan oksigen. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 adalah sebagai berikut 60% : 40% ; 70% : 30% atau 50% : 50%6. b. Ethrane ( Enflurane) Merupakan anestesi yang poten. Dapat mendepresi SSP menimbulkan efek hipnotik. Pada kontrasepsi inspirasi 3 3,5 % dapat menimbulkan perubahan EEG yaitu epileptiform, karena itu sebaiknya tidak digunakan pada pasien epilepsi. Dan dapat meningkatkan aliran darah ke otak. Pada anestesi yang dalam dapat menurunkan tekanan darah disebabkan depresi pada myokardium. Aritmia jarang terjadi dan penggunaan adrenalin untuk infiltrasi relatif aman. Pada sistem pernafasan, mendepresi ventilasi pulmoner dengan menurunkan volume tidal dan mungkin pula meningkatkan laju nafas. Tidak menyebabkan hipersekresi dari bronkus. Pada otot, Ethrane menimbulkan efek relaksasi yang moderat. Menyebabkan peningkatan aktivitas obat pelumpuh otot non depolarisasi. Penggunaan Ethrane pada operasi sectio cesaria cukup aman pada

konsentrasi rendah (0,5 - 0,8 vol %) tanpa menimbulkan depresi pada fetus. Berhati-hati pada penggunaan konsentrasi tinggi karena dapat menimbulkan relaksasi otot uterus. Untuk induksi, Ethrane 2 4 vol % dikombinasikan O2 atau campuran N2O-O2, sedangkan untuk mempertahankan anestesi diperlukan 0,5 3 %. Keuntungan dari Ethrane adalah harum, induksi dan pemulihan yang cepat, tidak ada iritasi, sebagai bronkodilator, relaksasi otot baik, dapat mempertahankan stabilitas dari sistem kardiovaskuler serta bersifat non emetik. Sedangkan kerugiannya bersifat myocardial depresan, iritasi pada CNS, ada kemungkinan kerusakan hati. Sebaiknya dihindari pemberiannya pada pasien dengan keparahan ginjal.6 c. Halothane (Fluothane) Berbentuk cairan jernih, sangat mudah menguap dan berbau manis, tidak tajam dan mempunyai titik didih 50 C. Konsentrasi yang digunakan untuk anestesi beragam dari 0,2 3%. Merupakan zat yang poten sehingga membutuhkan vaporizer yang dikalibrasi untuk mencegah dosis yang berlebihan. Karena kurang larut dalam darah dibandingkan dengan eter, maka saturasi dalam darah lebih cepat, sehingga induksi inhalasi relatif lebih cepat dan menyenangkan untuk pasien. Jika persediaan terbatas maka sebaiknya Halothane digunakan untuk menstabilkan setelah indeuksi intravena. Pada kondisi klinis halothane tidak mudah terbakar dan meledak. Halothane memberikan induksi anestesi yang mulus, tetapi mempunyai sifat analgesi yang buruk. Penggunaan zat ini untuk anestesi secara tunggal akan menyebabkan depresi kardiopulmoneryang ditandai dengan sianosis, kecuali bila gas inspirasi mengandung oksigen dengan konsentrasi tinggi. Halothane mempunyai efek relaksasi otot yang lebih kecil daripada eter, merupakan suatu bronkodilator. Depresi pusat pernafasan oleh halothane ditandai dengan pernafasan yang cepat dan dangkal, peningkatan frekuensi pernafasan ini lebih kecil bila diberikan premedikasi dengan opium. Efek pada kardiovaskuler adalah depresi langsung pada miokardium dengan penurunan curah jantung dan tekanan darah, tetapi terjadi vasodilatasi kulit sehingga mungkin perfusi jaringan lebih baik. Kerugian dari halothane dapat diatasi dengan dikombinasikan dengan N2O (50 70%) atau trikloroetilen (0,5-1%)7.

6. Obat Pelumpuh Otot a. Suksametonium (Succynil choline). Terutama digunakan untuk mempermudah/ fasilitas intubasi trakea karena mula kerja cepat (1-2 menit) dan lama kerja yang singkat (3 5 menit). Juga dapat dipakai untuk memelihara relaksasi otot dengan cara pemberian kontinyu per infus atau suntikan intermitten. Dosis untuk intubasi 1-2 mg/kgBB/I.V. Komplikasi dan efek samping dari obat ini adalah (1) bradikardi, bradiaritma dan asistole pada pemberian berulang atau terlalu cepat serta pada anak-anak; (2) takikardi dan takiaritmia; (3) lama kerja memanjang terutama bila kadar kolinesterase plasma berkurang; (4) peningkatan tekanan intra okuler; (5) hiperkalemi; (6) dan nyeri otot fasikulasi. Obat ini tersedia dalam flacon berisi bubuk 100 mg dan 500 mg. Pengenceran dengan garam fisiologis / aquabidest steril 5 atau 25 ml sehingga membentuk larutan 2 %. Cara pemberian I.V/I.M/ intra lingual/ intra bukal.1 b. Atrakurium besylate ( tracrium) Sebagai pelumpuh otot dengan struktur benzilisoquinolin yang memiliki beberapa keuntungan antara lain bahwa metabolisme di dalam darah (plasma) melalui suatu reaksi yang disebut eliminasi hoffman yang tidak tergantung fungsi hati dan fungsi ginjal, tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang, tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna. Menurut Chapple DJ dkk (1987) dan Tateishi (1989) bahwa pada binatang atracurium tidak mempunyai efek yang nyata pada CBF, CMR O2 atau ICP. Metabolitnya yang disebut laudanosin, menembus blood brain barrier dan dapat menimbulkan kejang EEG, tetapi kadar laudanosin pada dosis klinis atracurium tidak menimbulkan efek ini. Lanier dkk mengatakan bahwa tidak ada perbedaan ambang kejang dengan lidokain pada kucing yang diberikan atracurium. pancuronium, atau vecuronium. Obat ini menurunkan MAP tetapi tidak menyebabkan perubahan ICP. Dosis atracurium untuk intubasi adalah 0,5 mg/kg dan dosis pemeliharaan adalah 5-10 ug/kg/menit. Kemasan : 2,5 ml dan 5 ml yang berisi 25 mg dan 50 mg atrakurium besylate. Mula kerja pada dosis intubasi 2-3 menit sedangkan lama kerjanya pada dosis relaksasi 15-35 menit.

7. Intubasi Endotrakeal Suatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan. Intubasi trakea bertujuan untuk : Mempermudah pemberian anestesi. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial. Pemakaian ventilasi yang lama. Mengatasi obstruksi laring akut1.

8. Terapi Cairan Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan.

Pemberian cairan operasi dibagi : a. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstriktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %. b. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : Ringan = 4 ml/kgBB/jam. Sedang = 6 ml / kgBB/jam Berat = 8 ml / kgBB/jam.

Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. c. Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien1. 9. Pemulihan Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Ruang pulih sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.