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Canal Endemico Formulas

Canal Endemico Formulas

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Elaboración de corredores o canalesendémicos mediante planillas de cálculo
Marcelo Bortman 
1
Las epidemias o brotes pueden ser definidos como un exceso en el número de casos de un pro-blema de salud dado, en una población, un período y un lugar en particular. Sin embargo, de-terminar lo que constituye un exceso implica conocer lo que es normal o de esperar. La elabo-ración de canales o corredores endémicos permite definir los valores de casos esperados y de esta forma evidenciar de forma gráfica la aparición de un número mayor de casos. En el presentetrabajo se describe una nueva metodología para la realización de estos canales endémicos, en laque se utilizan las planillas de cálculo Qpro y Excel, mediante la determinación de la media geométrica de las tasas históricas y su intervalo de confianza. Se presenta también un corredorendémico acumulativo que facilita la vigilancia de sucesos endémicos de baja incidencia.
RESUMEN
Probablemente, la definición máscorta y simple de
epidemia
la formulóBenenson en los siguientes términos:“La aparición de casos de una enferme-dad en evidente exceso de lo esperado”(
1
). En su diccionario de epidemiología(
2
), Last añadió a dicha definición elconcepto de espacio —“en una comu-nidad” — y la amplió a otros aconteci-mientos relacionados con la salud,manteniendo la idea de “un evidenteexceso”. En ambas definiciones, estáimplícita una comparación entre el nú-mero de casos detectados y una cifra“normal de casos”. Esa cifra “normal”depende obviamente de la población,del área geográfica y del período detiempo que se considere. Este últimopunto es especialmente importante enaquellas enfermedades agudas en lascuales la estacionalidad desempeña unpapel importante.La palabra epidemia tiene un “aurapestilente” que explica el que muchosprefieran usar en su lugar el término“brote” para referirse al exceso decasosde una enfermedad o daño. Aun-que al principio la definición de epide-mia fue concebida para las enfermeda-des transmisibles, su uso es totalmentecompatible con las no transmisibles.Así, por ejemplo, durante los fines desemana largos (con viernes o lunes fes-tivos) se producen verdaderos “bro-tes” o epidemias de accidentes de trá-fico. Por otra parte, Johan Gieseckedestacó que en dicha definición nosolo debe considerarse el número decasos (tiempo y lugar), puesto que unadistribución poblacional particular(tiempo, lugar y persona) puede estarponiendo de manifiesto un número decasos mayor del esperado para esegrupo poblacional específico (mujeres,trabajadores de una industria en parti-cular, personas con un modo de vidacaracterístico, etc.) (
3
).Teniendo en cuenta lo expuesto, ala hora de realizar tareas de vigilanciaepidemiológica en una población, seráfundamental conocer cuán endémicaes la enfermedad objetivo, es decir,cuál es la incidencia habitual de la en-fermedad en dicha población o grupode personas y en ese momento del año.Es en este punto donde se hace necesa-rio preparar corredores o canales en-démicos en los cuales la incidenciaactual pueda ser representada gráfica-mente sobre la incidencia histórica y,de esta forma, detectar tempranamentecifras anormalmente altas (o bajas) decasos de la enfermedad en estudio.En 1970, Héctor Boffi Borggero yCarlos Álvarez Herrera describieronvarios métodos para elaborar corredo-res endémicos (
4
). Estos métodos con-sisten en calcular una medida centraly un recorrido de fluctuación normalde la incidencia para cada uno de losmeses, a partir de una serie de casosnotificados en un período de 5 a 7años. El más sencillo consistía en re-presentar gráficamente el número má-ximo y mínimo de casos notificadoscada mes, generando así una “banda
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health
5(1), 1999
1
1
Las solicitudes de separatas deben pedirse a esteautor a la siguiente dirección postal: Subsecretaríade Salud de Neuquén, Fotheringham 121, 8300Neuquén, Argentina.
Informe especial
 
endémica” con un área inferior de se-guridad y una superior o epidémica.Un poco más complejo es el método dela mediana y los cuartiles, mediante elcual se generan cuatro zonas: una de- bajo del cuartil inferior o zona de éxito,una entre el cuartil inferior y la me-diana o zona de seguridad, una entrela mediana y el cuartil superior o zonade alerta, y una por encima del cuartilsuperior o zona epidémica. Los mode-los más complejos eran los de los míni-mos cuadrados (que analizaban lastendencias lineales de cada año) y elde la media aritmética y desviacionesestándar, que precisaban para su apli-cación de personal con considerablesconocimientos en estadística. En estosúltimos también se empleaban las cua-tro zonas ya descritas (figura 1).Todos estos métodos pueden consi-derarse modelos matemáticos más omenos complejos por medio de los cua-les se pretende pronosticar, a partir decinco o siete cifras, el número de casosque cabría esperar para ese período delaño con un recorrido superior y uno in-ferior. Obviamente, cuanto mejor sea elmodelo deseado, tanto mayor será elnúmero de cálculos que deberán lle-varse a cabo. Con el uso cada vez másfrecuente de computadoras y progra-mas estadísticos, que facilitan la reali-zación de cálculos repetitivos y la re-presentación gráfica de los resultadosde los cálculos, estos modelos comple- jos pueden construirse sin la necesidadde disponer de personal especializadoen estadística. Ello facilita la realiza-ción de corredores endémicos en nive-les locales y regionales destinados avigilar la incidencia de diferentes acon-tecimientos de salud. De esta forma,aumentará la sensibilidad de los siste-mas de vigilancia para detectar cam- bios del número esperado de casos, quedesde la perspectiva de los niveles cen-trales podrían verse diluidos.
Factores que deben tenerseen cuenta antes de elaborarun corredor endémico
La selección de la entidad, las pobla-ciones, la serie de años que van a in-cluirse y los intervalos de tiempo de-terminarán el grado de precisión delos corredores endémicos. En enferme-dades de baja incidencia, en poblacio-nes pequeñas o con intervalos detiempo cortos, el papel que desempeñael azar se hace más prominente. Laconsiguiente inestabilidad o disper-sión de los casos notificados en losaños previos condiciona notablementela posibilidad de realizar predicciones,lo cual resulta en corredores de líneasdentadas con anchas áreas de seguri-dad y alarma. Es posible afirmar enesos casos que, a mayor nivel de desa-gregación de la información, menorserá la precisión de la predicción. Otraposibilidad para enfermedades endé-micas de baja incidencia es la realiza-ción de corredores acumulativos. Setrata de corredores endémicos en loscuales no se utiliza la incidencia sema-nal, sino que en su lugar el gráfico seconstruye a partir de la incidencia acu-mulada. En el presente trabajo, des-pués de describir los pasos necesariospara realizar un corredor endémicocon planillas de cálculos, se indicarácómo realizar un paso intermedio adi-cional que permitirá representar gráfi-camente corredores acumulativos.
Criterios de selección de entidadespatológicas.
Al seleccionar una en-fermedad para realizar un corredor en-démico, habrá que tener presente quese trate de una enfermedad endémicacuyo período de incubación sea brevey su evolución, aguda. No tendrá sen-tido realizar corredores endémicospara enfermedades de muy baja fre-cuencia en las cuales la sola presenciade uno o pocos casos debe alertar a lossistemas de vigilancia. De igual modo,en las enfermedades de evolución cró-nica, la acumulación de nuevos casosen un breve período de tiempo no ten-drá, en general, mayor significaciónpara la vigilancia epidemiológica y, se-guramente, será la consecuencia decambios o de la intensificación de losmétodos diagnósticos (tamizaje) o sim-plemente del azar. Solo en situacionesmuy excepcionales será la consecuen-cia de una verdadera epidemia, comolo fue el sarcoma de Kaposi durante elinicio de la epidemia del sida.
Agrupación de entidades patológicas.
Cuando la incidencia lo permita, seráútil realizar corredores independientespara cada enfermedad y sus subgru-pos, por ejemplo, diarreas por gruposde edad o por agentes etiológicos. Enel otro extremo, como es el caso de laspoblaciones pequeñas, se podrían man-tener agrupadas las entidades con for-mas de transmisión similares, vigi-lando no el comportamiento de unmicroorganismo o de una enfermedad,sino el de una vía de transmisión.
Poblaciones.
Al igual que en el casoanterior, mantener la información y
2
Bortman
• Elaboración de corredores o canales endémicos mediante planillas de cálculo
CuartilsuperiorMedianaCuartilinferior
   T   a   s   a   s   o   c   a   s   o   s
024681012Zona epidémicaZona de seguridadZona de alertaZona de éxitoEne Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov DicMes
FIGURA 1. Esquema con las cuatro zonas de los corredores endémicos
 
los corredores endémicos desagrega-dos por pequeñas áreas geográficas fa-vorecerá la posibilidad de detectar pe-queños brotes locales que se diluiríanen cifras acumuladas de zonas másamplias. No obstante, este nivel de de-sagregación deberá equilibrarse con elaumento de la imprecisión de los re-sultados. Cabe destacar aquí que, enciertas circunstancias, es justamente lavigilancia en poblaciones más grandesy su consiguiente aumento de preci-sión lo que permite detectar un brote.Así, es posible que en varias áreas segenere un número de casos mayor quela media, pero sin ingresar en la zonade alarma, mientras que sobre el corre-dor endémico de la zona este “ligero”aumento en los niveles locales resulteen un ascenso “notable” en la zona.Otro punto que ha de tenerse en con-sideración es el de los cambios que seobservan en el número de habitantesde una población con el transcurso delos años. Por esta razón, no será ade-cuado analizar los datos como casos.Siempre que sea posible, se deberá dis-poner de cifras de población que per-mitan realizar corredores utilizandotasas de incidencia. Del mismo modo,si las enfermedades se consideran se-gún ciertos grupos de edad, será pre-ciso trabajar con tasas de incidenciaespecíficas para esos grupos, al mismotiempo que habrá de disponerse de lainformación de habitantes por gruposde edad y para cada año de las seriesincluidas.
Longitud de las series e intervalos detiempo.
Habitualmente, los corredo-res se construyen con series de casosde 5 a 7 años. Es lícito presuponer que,al aumentar el número de años, mejo-rará el modelo de predicción, pero de- berá tenerse en cuenta que si se anali-zan series muy largas, es probable quetanto las condiciones que mantienen laendemia como los criterios diagnósti-cos y los mecanismos de notificación yregistro hayan cambiado. Esto no esigual en todas las entidades, aunque,en líneas generales, si se considera unaserie de 15 años, las condiciones dehace 15 años difícilmente podrán com-pararse con las actuales. Este tipo decambio también deberá tenerse encuenta aunque se considere un pe-ríodo de pocos años. Por ejemplo, siacaban de realizarse mejoras sustan-ciales en la red de cloacas de una loca-lidad, la incidencia de enfermedadesde transmisión fecal-oral debería sermenor que la “pronosticada” por el co-rredor endémico.En cuanto a los intervalos de tiempo,siempre sería deseable realizar corre-dores por semanas epidemiológicas,pero ante incidencias bajas habrán deutilizarse períodos mayores, (2 ó 4 se-manas), lo cual tenderá a estabilizarlas fluctuaciones debidas al azar. Ladesventaja que supone utilizar perío-dos de 2 a 4 semanas es que se reducela posibilidad de detectar temprana-mente los brotes y que se retrasa la im-plantación de las consiguientes medi-das de control.
Selección del programapara elaborar el corredor
Si bien existe la posibilidad de desa-rrollar programas específicos para rea-lizar corredores endémicos, estos fun-cionarían como una “caja negra”. Losdatos serían introducidos en un ex-tremo de la “caja” y los corredores“saldrían” por el otro extremo, distan-ciando a quien realiza la vigilancia epi-demiológica de todo el proceso de suelaboración. Por esta razón, y conside-rando el amplio uso de las plantillasde cálculo y las facilidades que estosprogramas ofrecen para realizar cál-culos y construir gráficos, este tipode herramienta es la más adecuadapara la tarea.Las plantillas de cálculo a las queaquí se hará referencia son las siguien-tes: QPro versión 4.0 ó 5.0 y MicrosoftExcel versión 5.0 y 97. Se sobrentiendeque los usuarios han de tener ciertaexperiencia en la utilización de estosprogramas.
2
Método de las medias geométricasde las tasas
El método de la media geométricade las tasas y sus intervalos de con-fianza es uno de los más sólidos desdeel punto de vista estadístico. Como yase ha mencionado, el uso de tasas enlugar de casos ajusta las distorsionesque generan los cambios en los tama-ños de las poblaciones con el trans-curso de los años.
Media geométrica
Teniendo en cuenta que las cinco osiete tasas con las que hay que calcularun valor central difícilmente tenganuna distribución normal, el uso de lamedia aritmética no sería lo más ade-cuado. En cambio, la media geomé-trica es una medida de tendencia cen-tral apropiada para distribuciones devalores asimétricos o no normales yestá especialmente indicada para dis-tribuciones con valores aislados altos omuy altos. Esto último explica el hechode que las posibles cifras muy eleva-das que se detectan en alguna epide-mia declarada durante la serie detiempo incluida en la construcción delcorredor se diluyan y no distorsionenla incidencia histórica. Para calcular lamedia geométrica (
µ
), se ha de realizaruna transformación logarítmica de losvalores mediante la siguiente formula.
µ
= log
x
donde
x
es el valor inicial, y
µ
, el valortransformado.Esta transformación “estira” los va-lores bajos y “comprime” los altos. Acontinuación, todos los cálculos (demedias, desviaciones estándar e inter-valos de confianza) se realizan con losvalores transformados. Finalmente, losdatos obtenidos se convierten en lasunidades originales, calculando el an-tilogaritmo o, lo que es lo mismo, cal-culando 10
µ
(
x
=10
µ
). Otros tipos de lo-garitmos (por ejemplo, los de base n onaturales) pueden utilizarse con losmismos resultados:
µ
= ln(
x
) y
x
= exp(
µ
)
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health
5(1), 1999
3
2
Los archivos para planillas Qpro y para MicrosoftExcel con corredores semanal, cuatrisemanal y deincidencia acumulada vacíos y listos para incluir loscasos de las series en el bloque 1 y otros archivos deejemplos pueden solicitarse por correo electrónico ala siguiente dirección: Bortman@altavista.net

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