TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN 1. Nama Tempat/Tgl. Lahir Umur Jenis Kelamin Pendidikan Anak ke BB / TB Alamat Nama Ibu Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat DX. Medis No. MR IDENTITAS KLIEN : An. F : Padang / 09-09-1996 : 11 tahun 11 bulan : Perempuan : SD : 2 : 32 kg / 139,5 cm : Padang Besi Indarung : Ny. D : Tn. A : 35 tahun : Sopir : SMP : Radang Besi : DHF Stage III : 60 44 25

Tanggal Masuk RS : 12-08-08

2. KELUHAN UTAMA Muntah bercampur darah sejak 4 jam sebelum masuk RS 3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. Prenatal Sewaktu hamil ibu tidak ada menderita penyakit hipetenis, perdarahan, preekonomian, gangguan kesehatan lain. Pemeriksaaan kehamilan teratur, di periksa oleh bidang di puskesmas, imunisasi lengkap, ibu hanya mendapat obat tambah darah. b. Intranatal Usia kehamilan saat lahir : Cukup bulan (9 bulan) Cara persalinan Ditolong oleh Apgar score BB / PB / LK Waktu Lahir c. Postnatal Cacat congenital Ikterus Kejang Trauma persalinan Pemberian ASI 4. RIWAYAT KESEHATAN a. RKD Klien hanya demam biasa, klien belum pernah menderita penyakit DHF sebelumnya. b. RKS Batuk sejak 6 hari yang lalu berdahak, demam sejak 4 hari yang lalu tinggi, terus menerus, tidak mengigil dan tidak kejang. Muntah sejak 2 hari yang lalu, frek + 10 kali/hari, jumlah 2 sdm gelas perhari, berisi sisa makanan/ minuman, muntah tidak menyemprot sejak 4 jam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : 0 18 bulan : Spontan : Bidan : Langsung menangis : 3700 gr / lupa / lupa

yang lalu, muntah bercampur darah berwarna kehitaman, + 5 kali, jumlah + 3-4 sdm/kali. Nyeri perut sejak 1 hari yang lalu terutama di daerah ulu hati. Riwayat perdarahan gusi dan hidung tidak ada, BAK biasa, anak telah dibawa ke SPA dan di rujuk ke IGD RS. M. Djamil Padang dengan DHF grade III. Kemudian anak dibawa ke RS Semen Padang, telah dipasang IVFD RL, diberi injeksi transmil, untuk vire dan dirujuk ke RS. M. Djamil Padang, saat dilkukan pengkajian demam tidak ada, perdarahan tidak ada, muntah tidak ada, klien batuk berdarah sekali-kali, nyeri perut bagian ulu hati, nyeri dada dan sakit kepala, klien juga mengatakan terasa nyeri pada seluruh sendi. c. Riwayat Kesehatan Keluarga. Tidak anggota keluarga yang menderita demam dan DHF. 5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN Rumah permanen, perkarangan luas, mandi, BAB dan BAK ke sungai, sumber air minum dibeli, disekitar rumah banyak ditumbuhi perpohonan, klien suka bermain di bawah pohon. Tetangga di samping rumah di rawat sejak 3 hari yang lalu karena DHF (Demam Berdarah). 6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL Ibu klien mengatakan anaknya suka bermain dan mempunyai banyak teman, saat ini An. F mau di ajak bicara dan berinteraksi. 7. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG a. Tengkurap b. Duduk c. Berdiri d. Berjalan e. Bicara f. Membaca dan menulis 4 bulan 7 bulan 9 bulan 12 bulan 18 bulan 7 tahun

8. IMUNISASI Jenis Imunisasi BCG Hepatitis DPT Polio Campak Usia Pemberian I 2 bulan 2 bulan 2 bulan 2 bulan 9 bulan Usia Pemberian II 4 bulan 4 bulan 4 bulan Usia Pemberian III 6 bulan 6 bulan 6 bulan

9. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Pola pemenuhan nutrisi 1) ASI / PASI Lama pemberian ASI 0-18 bulan, umur 4 bulan diberi bubur susu, 6 bulan nasi tin, 10 bulan nasi lunak, 12 bulan nasi biasa sampai usia sekarang. 2) Pola makan dan minum Sehat : Makan : 2 x / hari, nasi + lauk + sayur, habis 1 piring. Klien selalu terlambat makan dan setiap hari selalu makan mie Minum : + 1500 2000 cc/hari, air putih, es, dll Sakit : Makan : Diit MC 8 x 175 k.kal. Saat ini klien dipuasakan. Minum : Tidak ada, saat ini klien dipuasakan. b. Pola Tidur Sehat : Malam : + 7 8 jam / hari + tidur nyenyak, klien suka memeluk guling Siang : + 1 2 jam / hari, tidur nyenyak, klien selalu tidur siang dari jam 2 sampai 4 siang. Sakit : Malam : + 4 5 jam, sering terbangun karena nyeri pada perut Siang : + 2-3 jam, sering terbangun karena suasana rumah sakit dan nyeri pada perut.

c. Pola Aktifitas / Bermain / Hobi Sehat : Klien suka bermain di perkarangan rumah terutama di bawah pohon mangga. Sakit : Klien tidak mampu melakukan aktifitas apapun, semua aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat d. Pola Kebersihan Diri Sehat : 1) Mandi : 2 x sehari, pakai sabun, mandi sendiri menggunakan pasta gigi 3) Cuci rambut : 2 x seminggu, pakai shampo 4) Berpakaian : Klien mampu berpakaian sendiri Sakit 1) Mandi : 1 x sehari, dimandikan oleh perawat 2) Oral hygiene : 1 x sehari, dibantu oleh perawat 3) Cuci rambut : belum ada 4) Berpakaian e. Pola Eliminasi Sehat : BAB : 1 x sehari, warna kuning, konsistensi lembek, tidak ada keluhan BAK Sakit : BAB BAK : + 4 6 x/ hari, warna kuning, tidak keluhan : belum pernah BAB : saat dilakukan pengkajian klien belum pernah ada BAK 10. PENGKAJIAN FISIK SECARA FUNGSIONAL a. Data Klinik 1) Suhu : 35,5 Co : dibantu perawat dan keluarga 2) Oral hygiene : 2 x sehari, setiap gosok gigi

2) Nadi 3) RR 4) TD 5) Kesadaran 6) LK 7) LD 8) Lila

: 88 x/I : 24 x/I : 90/60 mmHg : CMC : 54 cm : 70 cm : 20 cm

b. Nutrisi dan Metabolisme DS :

Ibu mengatakan An. F sejak sakit tidak nafsu makan Ibu mengatakan An. F saat sekarang anak.F dipuasakan Anak mengatakan terasa nyeri pada ulu hati Mukosa mulut Gigi : Belum lengkap BB / TB : 32 Kg / 139,5 cm Integritas kulit : Kulit dingin dan lembab, terdapat peteqi pada

DO:

Mukosa mulut kering, lidah kotor, gusi tidak berdarah.

kedua lengan tangan. c. Respirasi / Sirkulasi DS :

Pernafasan

Anak mengatakan batuk berdahak sekali kali Anak mengatakan nafasnya sesak

Sirkulasi

Anak mengatakan bila bernafas dada terasa sakit Ibu mengatakan ujung jari tangan dan kaki teraba dingin dan Lembab Kapilarirefil > 3 detik

DO : Pernafasan

I: P P A

- Bentuk dada simetris kiri dan kanan : : Sonor : Vesikuler Fremitus kiri dan kanan

- Menggunakan otot bantu pernafasan

Sirkulasi

I : Ictus tidak terlihat P P A : Ictus teraba 1 jari LMCS RIC III, IV : Batas jantung normal : Irama teratur, tidak ada bunyi tambahan

d. Kognitif/ persepsi DS :

Keluarga mengatakan penglihatan, pendengaran, penciuman,

perabaan, pengecapan anak cukup baik DO :

Reaksi terhadap rangsangan ada Orientasi : klien mampu rotasi tempat, waktu dan orang Pupil : reflek pupil terhadap cahaya positif Konjungtiva : tidak anemis Pendengaran : baik

oarng yang ada disekitar klien

e. Konsep Diri DS :

Keluarga mengatakan sejak menderita penyakit DBD anak

sering diam, anak tampak gelisah DO :

Kontak mata : baik, klien selalu kontak mata bila diajak

bicara

Postur tubuh : bila diajak bicara anak selalu menghadap Prilaku positif : mau diajak bekerja sama

lawan bicara

f. Peran/ hubungan keluarga DS :

Ibu mengatakan hanya keluarga inti yang tinggal serumah Ibu mengatakan hubungan klien dengan kakak dan adik

yaitu ayah, ibu dan tiga orang anak

cukup baik DO :

Klien sangat akrab dengan kedua orang tua serta kakak Orang tua selalu berkomunikasi dengan anak anaknya

dengan adik

terutama klien g. Seksualitas DS :

Ibu mengatakan tidak ada kelainan pada alat reproduksi/

seksualitas klien DO :

Tidak ditemukan kelainan

11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang a. DDST Tidak dilakukan, umur anak. F sudah 11 tahun b. Status nutrisi BB : 32 kg, TB : 139,5 cm, Umur : 11 tahun 11 bulan Kesan : gizi baik

12. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 13 agustus 2008 Hb : 12,5 gr % ( 12 14 gr %) Ht : 44 % ( 41 43 %) Leukosit : 3400/mm3 (5000 10000/ mm3 ) Trombosis : 60.000/ mm3 (150.000 400.000/ mm3) Hitung Jenis : Basofil : 0 % (0 1,0 ) Eosinofil : 2 % ( 1,0 3,0) N. Batang : 1 % (2,0 6,0) N. Segmen : 55 % ( 50 70) Limfosit : 33 % (20 30) Monosit : 10 % (2,0 8,0) 13. Penatalaksanaan a. Istirahat b. IVFD Asering 5 22 tts/menit c. Ranitidin 2x30 mg d. Puasakan klien sementara e. MC 8x175 kkal