MONITORING HEMODINAMIK

Hemodinamik adalah aliran darah dalam system peredaran tubuh kita baik melalui sirkulasi magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva ( sirkulasi dalam paru-paru). Hemodinamik monitoring adalah pemantauan dari hemodinamik status.Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mecegah pasien jatuh kepada kondisi lebih parah. Hemidinamik status adalah indeks dari tekanan dan kecepatan aliran darah dalam paru dan sirkulasi sistemik. Pasien dengan gagal jantung, overload cairan, shock, hipertensi pulmonal dan banyak kasus lain adalah pasien dengan masalah perubahan status hemodinamik. Dalam hal ini, Kritikal Care Nurse bukan hanya dituntut mampu mengoperasikan alat pemantauan hemodinamik saja melainkan harus mampu menginterpretasikan hasilnya.

Faktor penentu hemodinamik adalah:

1. Pre load : menggambarkan tekanan saat pengisian atrium kanan selama diastolic digambarkan melalui Central Venous Pressure (CVP). Sedangkan pre l oad ventricle kiri digambarkan melalui Pulmonary Arterial Pressure (PAP). 2. Contractility : menggambarkan kekuatan otot jantung untuk memompakan darah ke seluruh tubuh. 3. After load : menggambarkan kekuatan/tekanan darah yang dipompakan oleh jantung.

After load dipengaruhi oleh sistemik vascular resistance dan pulmonary vascular resistance. Melalui monitoring beberapa parameter di bawah ini dapat diketahui bagaimana perfusi sistemikseorang pasien yang menggambarkan status hemodinamiknya.

1. BLOOD PRESSURE (TEKANAN DARAH)

Dua macam cara pemantauan tekanan darah yang kita kenal. Pemantauan darah Non Invasive(cuff pressure) dan Invasive Blood Pressure(arterial pressure) 1. a. Non Invasive Blood Pressure (NIBP)

Teknik pengukuran darah dengan menggunakan cuff atau manset, baik secara manual maupun menggunakan mesin sebagaimana bedsidemonitor yang ada di unit pelayanan Intensif. Ukuran manset harus disesuaikan dengan besarnya lengan pasien, karena ketidak sesuaian ukuran manset akan mengurangi validitas hasil pengukuran. Data status hemodinamik yang bisa didapatkan adalah tekanan sistolik, tekanan diastolic, dan tekanan rata-rata arteri (Mean Arterial Pressure=MAP) Sistolik pressure adalah tekanan darah maksimal dari ventrikel kiri saat systole. Diastolic pressure adalah gambaran dari elastisitas pembuluh darah dan kecepatan darah saat dipompakan dalam arteri. MAP adalah tekanan rata-rata arteri, menggambarkan perfusi rata-rata dari peredaran darah sistemik.

HEMODINAMIK PRESSURE VALUE

VALUE Mean Arterial Pressure ABBREVIATION DEFINITION MAP NORMAL RANGE Tekanan rata-rata yang 70-90 mmHg dihasilkan oleh tekanan darah arteri disaat akhir cardiac cycle Banyaknya darah yang 5-6 L/min(at rest) dipompakan oleh ventrikel dalam satu menit. Banyaknya darah yang 60-130ml dipompakan oleh ventrikel di setiap kali denyutan Tekanan yang 6-12 cm H2O4-15 dihasilkan oleh mmHg volume darah di dalam jantung sebelah kanan FORMULA 2D + 1S3

Cardiac out put CO

HRXStroke volume

Stroke Volume SV

CO HR X 1000

Central Venous CVP pressure

Hasil pengukuran

Sangat penting bagi kita untuk mempertahankan MAP diatas 60 mmHg, untuk menjamin perfusi otak, perfusi arteria coronaria, dan perfusi ginjal tetap terjaga. 1. b. Invasive Blood Pressure (IBP)

Pengukuran tekanan darah secara invasive dapat dilakukan dengan melakukan insersi kanule ke dalam arteri yang dihubungkan dengan tranduser. Tranduser ini akan merubah tekanan

hidrostatik menjadi sinyal elektrik dan menghasilkan tekanan sistolik, diastolic, maupun MAP pada layar monitor. Setiap perubahan dari ketiga parameter diatas, kapanpun,dan berapapun maka akan selalu muncul dilayar monitor. Ketika terjadi vasokonstriksi berat, dimana stroke volume sangat lemah, maka pengukuran dengan cuff tidak akurat lagi. Maka disinilah penggunaan IBP sangat diperlukan. Pada kondisi normal, IBP lebih tinggi 2-8 mmHg dari NIBP Pada kondisi sakit kritis bisa 10-30 mmHg lebih tinggi dari NIBP.

2. CENTRAL VENOUS PRESSURE (CVP)

Merupakan pengukuran langsung dari atrium kanan. Central venous pressure mencerminkan preload ventrikel kanan dan kapasitas vena,sehingga dapat diketahui volume pembuluh darah atau cairan dan efektifitas jantung sebagai pompa. CVP adalah pengukuran tekanan di vena cava superior atau atrium kanan. 1. 1. Indikasi Monitoring 1. Gangguan volume sirkulasi darah, tetapi fungsi kardio pulmoner relative normal. 2. Therapi cairan pada paska perdarahan, bedah trauma, sepsis, kondisi emergency dengan kekurangan cairan dan komponen darah. Pengukuran 1. Apabila menggunakan Pressure tranduser, maka dalam satuan millimeter of mercury (mmHg) 2. Apabila menggunakan Water manometer, maka dalam satuan centimeter air (cmH2O)

1. 2.

Untuk merubah dari mmHg cm H2O adalah mmHg X 1,36 = ..cmH2O Sebaliknya untuk merubah dari cmH2O mmHg adalah cmH2O 1,36 = mmHg pasien dengan nilai CVP rendah, artinya Hipovolemik pasien dengan CVP tinggi artinya overload cairan.

1. 3.

Komplikasi

Hematothorax Pneumothorax Nerve injury Arterial puncture Thorxic duct perforation Infeksi local/sistemik Thrombosis Emboli udara

Phlebostatik Axis
Phlebostatik axis adalah mengatur posisi tidur pasien dengan posisi head-up 30Hal yang penting dalam pengukuran CVP adalah menjaga kesetabilan dan konsistensi ZERO POINT (titik nol).zero point menggambarkan posisi atrium, yaitu pada garis mid axilla intercosta keenam. Phlebostatik axis

Daerah pemasangan

Vena subclavia Vena jugularis Vena antecubital Vena femoralis

Prosedur pemasangan
Persiapan alat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Catheter vena central Cairan NaCl 0,9 % Heparin Lidocain 2% Spuit 3cc, 10cc Cairan antiseptic Duk lubang kecil Kapas alcohol

9. Kassa steril 10. Gunting 11. Benang dan jarum 12. Manometer / tranduser monitor 13. Standar infuse 14. Threeway stop-cock 15. Masker, sarung tangan steril, skort Pelaksanaan 1. 2. 3. 4. 5. Cuci tangan Persiapan alat Jelaskan prosedur pada pasien Siapkan pasien pada posisi telentang (supine) Desinfeksi daerah pemasangan

6. Lakukan anestesi local, masukkan kateter dengan teknik aseptic sampai mencapai muara vena cava superior(dilakukan oleh dokter yang kompeten) 7. 8. Hubungkan kateter dengan manometer Fiksasi kateter , dan tutup dengan kasa steril pada daerah insersi

9. Paska tindakan : lakukan foto thoraks untuk mengetahui posisi kateter, awasi KU pasien, dan adanya tanda-tanda komplikasi. 10. Perhatikan adanya undulasi yang sesuai dengan respirasi pasien (posisi kateter benar), undulasi menyamai denyut nadi berarti posisi kateter terlalu dalam. Prosedur pengukuran dengan Manometer air 1. 2. 3. Cuci tangan Jelaskan prosedur kepada pasien Posisikan pasien pada phlebostatik axis dan tentukan pasisi Zero pointnya

4. Pindahkan jalur infuse dari pasien ke manometer dengan menutup jalur ke pasien pada threeway 5. Setelah air pada manometer sampai pada puncak, pindahkan jalur cairan infuse dari manometer ke pasien dengan menutup jalur dari flabot infuse

6. Tunggu hingga cairan pada manometer tidak lagi bergerak turun. Nilai CVp adalah tingginya air dalam manometer saat air berhenti. 7. Catat nilai CVP pada lembar observasi

Penyebab perubahan tekanan intra cardial CVP Penyebab Nilai CVP Volume overload yang disebabkan kelebihan cairan, gagal ventricle kanan, cardiomyopaty, infark RV, emboli paru, COPD, sepsis, ARDS, MI/MS Efussi , cardiac tamponade Hipertensi pulmonal Pemberian PEEP Pneumothorax Ascites Hipertensi Hipovolemia Shock Penyebab Nilai CVP

Doble lument CVC

pemasang CVP pada subclavia inistras

pemasangan CVP pada vena femoralis dextra Referensi: 1. Lantajo Rommel,RN,CCRN. Hemodinamic Made Easy, http://www.criticalcarewizzard.com 2. you tub cardiac contraction, Nationwide children`s Hospital. 3. J. Christopher Farmer, MD, FCCM. Pocket Advisor ICU Management Authors Department of Medicine Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Mayo Clinic Rochester, M