YAYASAN AL FALAH AKTA NO.

47

MADRASAH IBTIDAIYAH AL FALAH BULAKSARI

Jl. DPU No. 15 Medeng Bulaksari Bantarsari Cilacap 53258 HP. 085227212761
(SEBELUM MENGISI, BACALAH PETUNJUK PENGISIAN)

Nomor Statistik Sekolah A. IDENTITAS 1. Nama Sekolah/MadrasahMI AL FALAH : 2. Alamat Sekolah/Madrasah a. Jalan : Jl. DPU No. 15 Medeng b. Desa/Kelurahan : Bulaksari : 1 c. Kategori Wilayah : 4 1. Desa 1. Daerah Terpencil 3. Daerah Transmigrasi d. Kecamatan e. Kabupaten : Bantarsari : Cilacap 1 f. Propinsi g. Kode Pos 1. Kabupaten 2. Kota 2. Kelurahan 111233010051 Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN ) 20300960 Jenis Sekolah / Madrasah 2 1. SD 2.

2. Daerah Perbatasan ( dengan negara lain ) Pokok Wajib Pajak Nomor 4. Tidak termasuk ketegori 1,2 atau 3 02.158.204.4-522.000 Tahun berdidi Madrasah 1978 No. SK Izin Operasional 147 Tanggal_Bulan_Tahun SK E-mail : mialfalah_mdg@yahoo.com 1 Januari 1978

: Jawa Tengah : 53258

h. Kode Area / No. Telp. / Fax : 3. Status Sekolah 4. Status Akreditasi Sekolah 5. Waktu Penyelenggaraan 6. Gugus Sekolah 7. Kategori Sekolah : 2 : 2 : 1 : 2 3 1. Negeri 1. Amat Baik 1. Pagi 1. Inti 1. Rujukan

2. Swasta 2. Baik 2. Siang 2. Imbas 3. Cukup 3. Kombinasi 3. Belum Ikut

2. SD-SMP satu atap 3. SD biasa (tidak termasuk kategori 1 atau 2) 2. Tidak 2. Tidak

8. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 1. Ya 1 9. Apakah sekolah ini menyelenggarakan SD Bertaraf Internasional ? di bawah ini. Jika tidak ada perubahan langsung mengisi butir B a. Nomor Statistik Sekolah b. Nama Sekolah/Madrasah : : 2 1. Ya

10. Apakah Identitas di atas sama dengan identitas tahun lalu ? Jika tidak sama tulislah identitas tahun lalu dengan Perincian

c. Alamat Sekolah/Madrasah - Jalan - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten/Kota - Propinsi d. Status Sekolah/Madrasah : : : : : : 1. Negeri 2. Swasta

B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH DASAR 1. Penerimaan Siswa Baru Tingkat I Asal Siswa
(1)

Rencana Penerimaan
(2)

Siswa Baru Yang Mendaftar L

(3)

Diterima di Tingkat I L
(6)

P
(4)

L+P
(5)

P
(7)

L+P
(8)

1. Tamatan TK 2. Bukan TK Jumlah

18 3 21

14 2 16

32 5 37

18 3 21

14 2 16

32 5 37

2. Siswa Baru Tingkat I menurut Umur dan Jenis Kelamin Siswa Baru Tingkat I menurut Umur Jenis Kelamin < 5 Tahun 6 Tahun 7 Tahun 8 Tahun 9 Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

> 9 Tahun
(7)

Jumlah Siswa Baru

(8)

1. Laki - Laki 2. Perempuan Jumlah

14 7 0 21

7 8 15 1 1 0 0

21 16 37

Nomor Statistik Sekolah 111233010051 Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN ) 20300960 Jenis Sekolah / Madrasah MI Nomor Pokok Wajib Pajak 02.158.204.4-522.000 Tahun berdidi Madrasah 1978 No. SK Izin Operasional 147 Tanggal_Bulan_Tahun SK 1 Januari 1978

(tidak termasuk kategori 1 atau 2)

tas tahun lalu dengan Perincian

3. Siswa menurut Tingkat, Jenis Kelamin, dan Umur Tahun Kelahiran ( Umur )
(1)

Jumlah Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin Tingkat I L

(2)

Tingkat II L
(4)

Tingkat III L
(6)

Tingkat IV L
(8)

Tingkat V L
(10)

Tingkat VI L
(12)

Jumlah L
(14)

P
(3)

P
(5)

P
(7)

P
(9)

P
(11)

P
(13)

( < 5 Th ) ( 6 Th ) ( 7 Th ) ( 8 Th ) ( 9 Th ) ( 10 Th ) ( 11 Th ) ( 12 Th ) ( 13 Th ) ( 14 Th ) ( 15 Th ) (> 16 Th) Jumlah

14 7 21

7 8 1 16

11 2 13

10 4 14

1 8 3 12

1 6 8 15

6 5 1 12

1 10 4 15

14 18

3 11 1 15

5 3 1 9

3 14

10 7 2 2

2 6 2 -

11 21 8 3 2 0 0

21

10

94

4. Siswa menurut Agama Islam

(1)

Protestan
(2)

Katolik
(3)

Budha
(4)

Hindu
(5)

Konghuchu
(6)

Jumlah
(7)

173

173

5. Siswa Mengulang dan Putus Sekolah menurut Tingkat dan Jenis Kelamin Tingkat I Siswa
(1)

Tingkat II L
(4)

Tingkat III L
(6)

Tingkat IV L
(8)

Tingkat V L
(10)

Tingkat VI L
(12)

Jumlah L
(14)

L
(2)

P
(3)

P
(5)

P
(7)

P
(9)

P
"(11)

P
(13)

1. Mengulang 2. Pindah Sekolah

1 1 1 1

1 1 1

0 2

6. Jumlah Siswa SD yang juga bersekolah di MI menurut Jenis Kelamin ( khusus diisi oleh SD ) Laki - Laki
(1)

Perempuan
(2)

Jumlah
(3)

0 7. Kelas ( Rombongan Belajar ) menurut Tingkat Tingkat I

(1)

Tingkat II
(2)

Tingkat III
(3)

Tingkat IV
(4)

Tingkat V
(5)

Tingkat VI
(6)

Jumlah
(7)

8. Siswa Tingkat VI, Peserta Ujian Sekolah dan Lulusan TP. 2010/2011 Siswa Tingkat VI L
(1)

Peserta L
(4)

Lulusan L+P
(6)

P
(2)

L+P
(3)

P
(5)

L
(7)

P
(8)

L+P
(9)

16

20

36

16

20

36

16

20

36

9. Daftar Nilai Ujian Sekolah Dasar tiap Mata Pelajaran

Mata Pelajaran
(1)

Nilai Ujian Sekolah Tahun Sebelumnya Minimum

(2)

Nilai Ujian Sekolah Tahun Sekarang Minimum

(5)

Rata - Rata
(3)

Maksimum
(4)

Rata - Rata
(6)

Maksimum
(7)

1. Bhs. Indonesia 2. Matematika 3. IPA 4. Pend. Agama 5. PKn 6. IPS 7. Muatan Lokal 8. Bahasa Inggris 9. Lainnya 10. Rata - rata

2.20 3.50 2.50 6.50 5.95 6.90 6.15 6.00

6.21 5.16 6.28 8.35 7.05 8.55 7.51 7.03

8.20 7.25 8.00 9.50 8.00 9.30 8.80 7.90

4.80 4.50 5.50 7.03 7.28 7.29 7.00 7.01

7.65 6.86 7.12 7.81 8.01 7.85 7.39 7.82

9.40 8.50 8.50 9.03 8.82 8.78 8.22 8.70

4.96

7.02

8.37

6.30

7.56

8.74

Jumlah P
(15)

7 19 12 18 11 9 3 0 0 0 0 79

Jumlah P
(15)

2 3

C. KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH
Satu guru hanya dicatat sekali, guru kelas yang juga mengajar Pend. Agama atau Penjas atau Bhs. Inggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kelas saja

1. Kepala Sekolah, Guru menurut Jabatan dan Jenis Kelamin tiap status Kepegawaian Jabatan Kepala Guru Status Kepegawaian
(1)

Sekolah L
(2)

Kelas L
(4)

Agama P
(5)

Penjas P L
(8)

Bhs. Inggris P L
(10)

Mulok L
(12)

P
(3)

L
(6)

P
(11)

(7)

(9)

1. PNS 2. BUKAN PNS a. Tetap Yayasan b. Tidak Tetap c. Guru Bantu Pusat d. Guru Bantu Daerah Jumlah 1 0 5 2 0 2 1 5 2 2

2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin Ijazah Tertinggi Jabatan < SLTA L
(1) (2)

SLTA
Keg. Bkn. Keg

PGSLTP/ GSLTA/ Sarmud/D3 P

D1 D2
Keg. Bkn. Keg

S1
Keg.

P
(3)

L
(4)

P
(5)

L
(6)

P
(7)

L
(8)

P
(9)

L
(10)

(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Kepala Sekolah Tetap Guru Tdk. Tetap Bantu Pusat Bantu Daerah Jumlah Guru Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah 0 0

1 3 1 2 1 2

3. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin Status Kepegawaian Tetap Jabatan Gol I L
(1) (2)

Tidak Tetap Yayasan L

(12)

Gol II L
(4)

Gol III Gol IV L

(6)

Tidak Tetap L
(14)

P
(3)

P
(5)

P
(7)

L
(8)

P
(9)

P
(13)

P
(15)

Kepala Sekolah Guru Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah 1

1 7 2

4. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Umur (Tahun) Jabatan < 20 20-29 30-39 40-49 50-54 55-59 >59 Jml <5 5-9 10-14 Masa Kerja

Jabatan L
(1) (2)

P
(3)

L
(4)

P
(5)

L
(6)

P
(7)

L
(8)

P
(9)

L
(10)

P
(11)

L
(14)

P
(15)

L
(16)

P
(17)

<5
(18)

5-9
(19)

10-14
(20)

(12) (13)

Kepala Sekolah Tetap Guru Tdk. Tetap Bantu Pusat Bantu Daerah Jumlah Guru Tenaga Administrasi Petugas Perpustakaan Penjaga Sekolah 0 0 0 0

1 5 2 2

1 7 0 1 0 0

0 2 0 1 0 3 0 0 0

1 3 4 3

8 0 0 0

D. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DI SEKOLAH

No.
(1)

Kurikulum
(2)

Kelas / Rombongan Belajar I

(3)

II
(4)

III
(5)

IV
(6)

1. 2. 3.

Kurikulum 1994 Kurikulum 2004 ( KBK ) KTSP 1 1 1 1

AKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH

nggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kelas saja

Jumlah Mulok P
(13)

L
(14)

P
(15)

L+P
(16)

8 0 0 0 0 8

2 0 0 0 3

10 0 0 0 11

ndidikan dan Jenis Kelamin S1

Bkn. Keg

Ijazah Tertinggi S2 P
(19)

JUMLAH P L
(22)

L
(18)

L
(20)

P
(23)

(21)

1 7 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0

0 2 0 1 0 2 0 0 0

ah menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin Tidak Tetap Bantu Pusat L
(16)

pegawaian Bantu Daerah L

(18)

Jumlah

P
(17)

P
(19)

L
(20)

P
(21)

1 7 0 0 0

0 3 0 0 0

ah menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Masa Kerja 15-19 20-24 >24 Jml

15-19
(21)

20-24
(22)

>24
(23)

Jml
(24)

1 10 0 1 0 0 0 0 11 0 0 0 50-54 55-59

>59 0

/ Rombongan Belajar V
(7)

VI
(8)

E. KEUANGAN SEKOLAH

Penerimaan dan Pengeluaran Biaya selama Tahun Pelajaran sebelumnya ( dalam rupiah ) Rincian Penerimaan Sekolah ( dalam rupiah ) No.
(1)

Rincian Pengeluaran ( dalam rupiah ) No.

(4)

Sumber Dana
(2)

Jumlah ( Rupiah )
(3)

Jenis Pengeluaran
(5)

Jumlah ( Rupiah )
(6)

1. 2.

Saldo Awal Tahun Pemerintah : a. b. c. d. e APBN (BOS) APBD Provinsi (Bantuan Provinsi) APBD Kab./Kota (Gaji, Kesra, dll.) Block Grant Lainnya Rp0 Rp0

1. 2.

Gaji dan Kesra Guru dan Pegawai Alat tulis Sekolah (ATS) meliputi : Pulpen, Penggaris, Buku Tulis, Buku Induk, dll. Bahan Habis Pakai meliputi : Kapur tulis, Spidol untuk white board, bahan praktek IPA / komputer, cairan Alat Habis Pakai meliputi : alat olahraga, alat kesenian, alat kebersihan, dll. Lain-Lain : a. Daya dan Jasa (Listrik, telp, air, dll.) b. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana c. Pembinaan Siswa (Keg. Ektrakurikuler) d. Buku Perpustakaan e. Rapat-Rapat f. Proses Penerimaan Siswa Baru g. Lainnya Saldo Akhir Tahun Rp0 Rp0 Rp0

3.

4.

3.

Masyarakat / Orang Tua : a. b. c. Uang pangkal siswa baru SPP Bulanan Lainnya

5.

4.

Donasi : a. b. c. Yayasan Hibah, Bea Siswa, dll. Lainnya

Rp0

5.

Lain - lain Jumlah Penerimaan Rp0

Jumlah Pengeluaran

F. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi No.

(1)

Jenis Ruang
(2)

Milik Baik
(3)

Rusak Ringan Rusak Berat

(4) (5)

Sub-Jumlah
(6)

Bukan Milik
(7)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ruang Kelas Ruang Kepala Sekolah Ruang Guru Ruang Perpustakaan Ruang UKS Ruang Komputer Kamar Mandi/WC Guru Kamar Mandi/WC Anak

5 1 1 1 1 1 1 1

7 1 1 1 1 1 1 1

2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap Mata Pelajaran Mata Pelajaran
(1)

Juumlah Buku Pegangan Guru

(2) (3)

Pegangan Siswa
(4) (5)

1. PKn 2. Bahasa Indonesia 3. Matematika 4. IPA 5. IPS

Judul Judul Judul Judul Judul

eks. eks. eks. eks. eks.

Judul Judul Judul Judul Judul

eks. eks. eks. eks. eks.

3. Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedi) yang ada di Perpustakaan

Buku Bacaan *)
(2) (3) (4)

Buku Sumber **)

(5)

Judul

eksemplar

Judul

eksemplar

4. Jumlah Alat Peraga/Praktik (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah) PKn
(1)

Bhs. Indonesia
(2)

Matematika
(3)

IPA
(4)

IPS
(5)

Olah Raga
(6)

5. Jumlah Perlengkapan Sekolah/Madrasah menurut Kondisi No.

(1)

Kondisi
(2)

Meja Siswa
(3)

Kursi Guru/TU
(4)

Siswa
(5)

Guru/TU
(6)

Lemari
(7)

1. 2.

Baik Rusak

10

6. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan Status Kepemilikan

(1)

Luas
(2)

Milik Sewa Pinjam

1773.00 m2 m2 m2

eluaran ( dalam rupiah ) Jumlah ( Rupiah )

(6)

Rp0

Rp0 Rp0

ang ada di Perpustakaan

Papan Tulis
(8)

G. KHUSUS UNTUK SEKOLAH INKLUSIF YANG MEMBERIKAN PENDIDIKAN KHUSUS (PK) DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS (PLK) (Sekolah Inklusif adalah sekolah biasa yang mengakomodasi semua peserta didik baik anak normal maupun anak berkebutuhan khusus)

1. Apakah di sekolah ini terdapat anak berkebutuhan khusus (ABK) ? 2. Jika ya, tulis jumlah siswanya pada kolom (2) sampai (13) Jenis Kebutuhan Khusus
(1)

1. Ya

2. Tidak

Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Kelas ( Rombongan Belajar ) dan Jenis Kelamin I II III IV V VI L
(2)

P
(3)

L
(4)

P
(5)

L
(6)

P
(7)

L
(8)

P
(9)

L
(10)

P
(11)

L
(12)

P
(13)

Tuna Netra (A) Tuna Rungu (B) Tuna Grahita Sedang (C) Tuna Grahita Ringan (C1) Tuna Daksa Sedang (D) Tuna Daksa Ringan (D1) Tuna Laras (E) Tuna Wicara (F) Tuna Ganda (G) Hiperaktif (H) Cerdas Istimewa (I) Bakat Istimewa (J) Kesulitan Belajar (K) Narkoba (N) Indigo (O) Down Syndrom (P) Autis (Q) Terpencil /Terbelakang Bencana Alam/Sosial Tidak Mampu Ekonomi

Kepala Sekolah

SAEFUDIN ZUHRI NIP. -

NDIDIKAN LAYANAN KHUSUS (PLK) maupun anak berkebutuhan khusus)

2. Tidak

ongan Belajar ) dan Jenis Kelamin JUMLAH L

(14)

P
(15)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SAEFUDIN ZUHRI -