DE LA SALUD PUBLICA A LA SALUD COMUNITARIA y de la Salud Escolar a las Escuelas Promotoras de Salud

Sergio Meresman Magister en Salud Comunitaria, (Universidad de Liverpool, Inglaterra) Responsable Area Salud, Proyecto MECAEP Si bien todas las escuelas dedican un tiempo a atender las cuestiones de salud (es decir, procuran trasmitir los conocimientos y ofrecer los recursos necesarios para evitar las enfermedades) encuentran que la salud no es fcil de ensear: es necesario vivirla. Este es el princpal compromiso que hacen las Escuelas Promotoras de Salud: no se proponen ensear la salud sino facilitar oportunidades para experimentarla y aprehenderla. En este artculo, me propongo revisar el itinerario que va de la salud escolar a las escuelas promotoras de salud como un modelo que seala el recorrido posible que lleva de la salud pblica a la salud comunitaria.

De la Salud Escolar a las Escuelas Promotoras de Salud

En Uruguay existe una larga historia de cooperacin entre las escuelas y los programas de salud. Se trata de una colaboracin sustentada en una realidad evidente: solo un nio sano est en condiciones adecuadas para aprender y aprovechar plenamente de la escuela. No solamente la salud es necesaria para aprender sino que existe adems una relacin reciprocamente beneficiosa, ya que est comprobado que las personas con mas aos de escolaridad tienen mejores herramientas para proteger su salud y alcanzar una mayor calidad de vida. Esta interdependencia entre salud y educacin, ha sido demostrada en numerosas investigaciones y existe ya una abundante evidencia cientfica y emprica que permite observar relaciones y correlaciones mutuamente constructivas entre salud y educacin. Sin embargo, la lgica que se desprende de este anlisis no ha evitado que a menudo se establezca una relacin asistencialista y vertical entre las escuelas y los profesionales de salud. Esta relacin suele privilegiar un enfoque restringido de la salud escolar y promueve en las escuelas un rol pasivo y receptivo hacia c ampaas e iniciativas que provienen del sector sanitario. Esto sucede cuando los programas de salud escolar priorizan exclusivamente las necesidades puntuales del sector salud y dejan de lado la posibilidad de una integracin oportuna y eficiente de sus acciones

con los objetivos y actividades que la escuela tiene previstos en su propio plan educativo. Se deriva as en actividades espordicas (charlas, campaas, controles de salud) que no toman en cuenta las lgicas escolares, los tiempos institucionales y las prioridades/oportunidades que sin duda existen en la cotidianeidad de la escuela. Se pierde as la posibilidad de agregar valor educativo a estas acciones, utilizndolas como espacio para la participacin activa de los nios en la identificacin de factores de riesgo y la promocin de comportamientos saludables que son determinantes en el largo plazo. La superacin del modelo tradicional de la salud escolar por una estrategia de Escuelas Promotoras de Salud implica articular las dimensiones curativas, preventivas, y promocionales que son necesarias para el desarrollo integral y saludable de nios y nias.

Salud, Educacin y Desarrollo Infantil

Las escuelas han ido consolidndose progresivamente como un espacio de comunicacin e integracin entre diversas estrategias sectoriales y polticas pblicas en el nivel local, vinculndose as al desarrollo de sistemas de atencin primaria y Municipios Saludables. En la medida que los cambios sociales, los procesos de descentralizacin y las herramientas de gestin educativa logran ir adecundose unos a otros, las escuelas se consolidan como un punto de encuentro entre las familias, sus necesidades y las redes de servicios y propuestas para el desarrollo local. Es cierto que esta nueva realidad implica mayor complejidad en las escuelas y a menudo recarga el trabajo de los equipos directivos y docentes. Articular la tarea educativa con la implementacin de programas alimentarios, de proteccin y promocin social o la gestin de emprendimientos comunitarios junto a las familias, requiere sin dudas de energas y recursos adicionales. Sin embargo, en la medida que la escuela es capaz de intengrar estas acciones a su proyecto educativo y acotar (en funcin de sus capacidades y objetivos especficos) los aportes que es capaz de hacer al desarrollo de los nios, las nias y la comunidad, aparecen herramientas y oportunidades nuevas que enriquecen el proceso de enseanza-aprendizaje y aportan al trabajo de la escuela recursos colaborativos multisectoriales. El concepto de desarrollo integral del nio y de la nia es el que mejor engloba los principios desde los cuales se propone potenciar el desarrollo de puentes entre las

polticas municipales y las Escuelas Promotoras de Salud. desarrollo integral del nio y la nia en edad escolar:

Un programa de

v Considera a la salud como fuente de bienestar y desarrollo de la persona y no como la mera ausencia de enfermedad. v Utiliza todas las oportunidades disponibles (formales y no formales, institucionalizadas espontneas) para desarrollar procesos de aprendizaje y promover estilos de vida saludables. v Empodera a los nios y nias para que tomen partido y participen en el control de los factores de riesgo y a favor de la salud. v Promueven el vnculo entre escuelas, comunidad, familias y servicios locales de salud y desarrollo social. v Promueven el desarrollo y la proteccin de ambientes saludables para los nios, nias y sus familias. En esta perspectiva debe tenerse en cuenta que la edad escolar es clave en la historia de nios y nias y que la escuela tiene un papel constitutivo en la elaboracin de los saberes y las habilidades que permiten tomar decisiones saludables cuidando los mejor posible de s mismos y de todos. Es en la infancia (y muy particularmente en la edad escolar) en donde se moldean las preferencias, costumbres y estilos personales de cada persona En la sntesis de las experiencias y vivencias de los aos escolares, el nio y la nia adquirirn y construirn las capacidades subjetivas, cognitivas y motrices que determinarn en gran medida su capacidad futura para ser y estar en el mundo. Es por ello, que cuanto ms integrales y sostenidas son las intervenciones para promover el desarrollo de pautas de autocuidado y estilos de vida saludables, ms positivos y duraderos son sus efectos. A partir del concepto de desarrollo integral del nio y de la nia, los programas de promocin de salud en la escuela representan no solamente una oportunidad de coordinacin intersectorial al servicio de una mayor eficacia en la prevencin y deteccin temprana de las enfermedades infantiles, sino la oportunidad de crear entornos propicios al desarrollo de estilos de vida saludable, la promocin de ciudadana y estimulo a los factores protectores de la vida y la salud.

Que puede hacerse hoy por la salud desde la escuela?

Es necesario sealar de forma categrica que la responsabilidad de la escuela por la salud es importante, pero que la promocin de salud en la escuela debe contribuir siempre a su rol especifico, que es la enseanza. Para ello es fundamental que las actividades de promocin de salud no compitan con la planificacin escolar sino que se integren a ella, aportando al mejoramiento de la calidad del proceso de enseanza-aprendizaje y contribuyendo a mejorar variables educativas directas e indirectas, tales como la asistencia a clase, la participacin de las familias, el rendimiento y la motivacin de los nios y nias o el compromiso del equipo docente. Cuado la promocin de salud en la escuelas se integra al proyecto educativo y procura resolver situaciones prcticas y relevantes de la vida cotidiana, contribuye a cumplir el rol esencial de una institucin educativa: formar integralmente a los nios y y nias, trasmitiendo saberes socialmente significativos. Abordada de una manera creativa e innovadora, la planificacin de estrategias de proteccin y promocin de la salud en la escuela permite re-significar el vinculo existente entre las instituciones educativas, los nios, sus familias y la comunidad toda.

Las puertas de entrada

La salud es un bien social que se construye, se vive y se disfruta en el marco de la vida cotidiana. Esto resulta especialmente cierto en el caso de la salud de los nios y nias en edad escolar: la amplia mayora de ellos disfrutan en su cotideaneidad de numerosas experiecias vinculadas a la salud. Por lo tanto, una educacin orientada a sostener y motivar el desarrollo de estilos de vida sanos, debe abordarse no como algo abstracto sino en relacin directa con esta cotidianeidad. La vida escolar, tanto como la vida cotidiana en los hogares y comunidad, ofrece diariamente oportunidades para informarse y aprender sobre los temas de salud. No pasa un solo da sin que algn tema vincuado a la salud aparezca entre las noticias nacionales o locales. Investigar acerca de estos probemas y sus determinantes, construir una visin acerca de cmo sera una escuela o comunidad ms saludable y establecer los pasos a dar por cada uno de los actores involucrados, son los ingredientes de un plan de trabajo a partir del cual empieza a gestarse un proceso de promocin de salud.

La puerta de entrada a un proyecto de promocin de salud en la escuela comienza entonces identificando un problema (o aspecto vinculado a la calidad de vida) que resulte significativo para la escuela y que se desee modificar. Es importante que el tema y la propuesta de cambio resulten atractivos para los nios y nias y viables en funcin del contexto adonde se va a trabajar. En el contexto de nuestro pas, y a partir del anlisis de los factores que con mayor intensidad estarn influenciando las perspectivas de salud de @ s ni@s y jvenes, l algunas reas de accin pueden sealarse claramente como prioritarias para la educacin para la salud en las escuelas:

v Desarrollo de hbitos de higiene personal: es necesario atender especialmente a los riesgos vinculados con la posible emergencia y reemergencia de enfermedades trasmisibles, principalmente en los grupos sociales mas vulnerables. La promocin de hbitos de higiene personal debe, naturalmente, ir acompaada de la provisin de servicios bsicos de agua y saneamiento en las escuelas. Su importancia, se vincula con la necesidad de prevenir enfermedades infecciosas y parasitarias que han aumentado en su frecuencia (enfermedades de la piel, pediculosis) as como de proteger la salud oral. Se trata de abordar estos problemas desde un enfoque de promocin de salud, enfatizando aspectos de ndole subjetivo determinantes como autoestima. v Impulso de vida activa y promocin de nutricin saludable: es necesario contrarrestar la creciente prevalencia del sedentarismo y sobrepeso en la poblacin uruguaya. Se trata de factores de riesgo determinantes en el desarrollo de enfermedades crnicas que representan una de las principales amenazas a la salud en Uruguay. v Desarrollo de habilidades para la vida: promover las habilidades sociales, emocionales y cognitivas que protegern al nio y al nia de problemticas emergentes como el abuso de substancias adictivas (alcohol, tabaco y drogas), respaldarn decisiones responsables respecto de la afectividad y la sexualidad y facilitarn comportamientos prudentes en relacin a accidentes y violencias. v Promocin de ambientes saudables: En nuestro pas, los nios y nias viven hoy en un ambiente que es radicalmente distinto a aqul en que han crecido las generaciones anteriores. Mientras que el desarrollo econmico y un mejor comportamiento sanitario ha conducido a una reduccin de la morbi-

mortalidad infantil, para miles de nios y nias el deterioro ambiental y el aumento de la pobreza implica condiciones de vida cada vez ms hostiles y desprotegidas. La salud de l s mas peque@s es, adems, ms susceptible @ que la de los adultos a los efectos del deterioro ambiental, y puede considerarse un sensible indicador ambiental en la medida que refleja rpidamente (a travs de problemas respiratorios, de piel, irritacin de los ojos, etc.) los niveles de riesgo y deterioro.

Los ingredientes
El enfoque de Escuelas Promotoras de Salud procura combinar elementos como la informacin y el desarrollo de conocimientos y habilidades, junto a otros de tipo comportamental tales como el desarrollo de ciudadana activa y la participacin en programas que busquen el mejoramiento de las condiciones de vida de los nios, la escuela y su comunidad. El desarrollo de una Escuela Promotora de la Salud tiene en cuenta cuatro componentes esenciales1 : v Educacin para la salud, basada en las necesidades e intereses de los alumnos en cada etapa de su desarrollo y acorde a las caractersticas individuales, culturales y de gnero. Procura integrarse de manera permanente y transversal al currculum, y seguir una lgica secuencial y progresiva. Utiliza metodologas participativas y constructivas, busca ir mas all de la mera informacin y fortalecer el desarrollo de las competencias (saber hacer) que se requiere para tomar decisiones favorables a la salud2 .

FALTA INSERTAR GRAFICO

El enfoque propuesto para la educacin para la salud en las Escuelas Promotoras de Salud, evita tanto los modelos asignaturistas como las charlas y actividades aisladas sobre enfermedades o temas puntuales. Se procura trascender la mera transmisin de conocimientos, incidiendo sobre los valores, las actitudes y los comportamientos de nios y nias.
2

La importancia de esta visin radica en que los saberes y habilidades referidos a la salud, se construyen a partir del conocimiento de hechos y fenmenos especficos, pero su significado proviene en gran medida de su relacin con otros conceptos. La presentacin de contenidos en una trama o red de conceptos y significados, ayudar al alumno a establecer relaciones y aprehender lo aprendido.

Procura encontrar estrategias sostenibles y adecuadas para que el equipo docente logre involucrarse en el proyecto de promocin de salud sin que esto implique un esfuerzo o tarea adicional. Se busca que la promocin de salud permee en todo lo posible el plan de trabajo de los maestros, tanto a nivel del curriculum explicito como del curriculum oculto. v Desarrollo de ambientes y entornos saludables, referido tanto a los espacios fsicos (que deben estar limpios y ser estructuralmente adecuados) como al entorno institucional (que debe ser emocional y psico-socialmente sano, seguro, libre de agresin y violencia verbal, emocional o fsica). El ambiente institucional y fsico de la escuela es un factor esencial: debe reflejar los comportamientos que se intenta promover, a travs de entornos fsicos e institucionales que los valoren e incentiven. Las Escuelas Promotoras de Salud procuran los medios para crear y mantener ambientes y entornos que refuercen la salud de quienes aprenden, ensean y trabajan en la escuela, incluyendo acciones de promocin de la salud para el person al docente y trabajadores administrativos y de mantenimiento, as como actividades de promocin de la salud con las asociaciones de padres y con organizaciones de la comunidad. v Acceso a redes de servicios colaborativos de salud y proteccin social, de manera de detectar y prevenir integral y tempranamente los problemas de salud y las necesidades de asistencia, garantizando una adecuada alimentacin y controlando los principales factores de riesgo. Se pretende que fortaleciendo el vnculo de la escuela con servicios municipales ya existentes, se fortalezca la capacidad de escuelas para dar respuesta a las necesidades alimentarias, de asesora y consejera psicolgica, de prevencin de la violencia y el maltrato, de acceso a deportes y recreacin, etc. En muchos casos, la integracin a estas redes permite el desarrollo de pequeos emprendimientos productivos
Por ejemplo, para entender el concepto de nutricin saludable no es suficiente haber aprendido la ya clsica pirmide nutricional y la definicin de una dieta equilibrada. Es necesario haber logrado establecer relaciones entre los alimentos, el crecimiento humano y el uso de energa. Tambin es importante haber entendido como se relaciona el sedentarismo con la obesidad y la importancia tanto de una dieta sana como de una vida activa.

tales como huertos escolares en el marco del proyecto escolar de salud y como forma de hacer mas sustentables y significativas las acciones de la escuela. v Participacin, las Escuelas Promotoras de Salud procuran empoderar a todos los que participan del proceso y facilitar su invlucramiento en la toma de decisiones, fomentando as la construccin de ciudadana y democracia solidaria. El de participacin no es solo un componente esencial del enfoque de Escuela Promotora de Salud, sino un elemento transversal que recorre los tres anteriores y al que debe prestrsele especial atencin.

Cmo comenzaron las Escuelas Promotoras de Salud?

En America Latina, las Escuelas Promotoras de Salud han sido impulsadas por la Organizacin Panamericana para la Salud (OPS/OMS) como una respuesta multisectorial a la necesidad de integrar y coordinar polticas pblicas en favor de la infancia y adolescencia. Su fin ha sido definido como el de formar futuras generaciones que dispongan del conocimiento, habilidades y destrezas necesarias para promover y cuidar su salud, la de su familia y comunidad, as como de crear y mantener ambientes de estudio, trabajo y convivencia saludables. Desde el lanzamiento formal de la Iniciativa en 1995, se ha omprobado el potencial de las escuelas para transformarse en comunidades saludables. Mas recientemente, se ha conformado en una Red Latinoamericana de Escuelas Promotoras de la Salud, llevndose a cabo tres reuniones regionales desde entonces. Este proceso de construccin y consolidacin de la Red busca convertirse en un espacio para el intercambio de ideas, de recursos, de experiencias a la vez que alimenta la mstica y el entusiasmo de las escuelas participantes.

Y cmo se reconoce una Escuela Promotora de Salud?

Muchas veces nos cuesta definir cundo, porqu y cmo una escuela se convierte en Promotora de Salud. De alguna manera, todas las escuelas que son sanas, son un poco promotoras de salud. La diferencia es quizs que solo algunas de estas escuelas, alcanzan a explotar plenamente ese enorme potencial, a traves de un trabajo sistemtico y sostenido. En trminos generales, decimos que las escuelas que cuentan con un edificio seguro y confortable, con agua potable e instalaciones sanitarias adecuadas, y una atmsfera

positiva para el aprendizaje, que fomentan el desarrollo saludable de los nios y que promueven aptitudes y actitudes positivas hacia la salud, se consideran escuelas promotoras de la salud. Sin embargo, se ha desarrollado y adaptado un sistema de indicadores que puede resultar de utilidad a las escuelas y municipios para contar con parmetros y formular metas a cumplir. A partir de la experiencia recogida por la Red Latinoamericana, se han establecido pautas que permiten fijar metas y acreditar a una escuela como promotora de salud. El proceso de acreditacin de las escuelas propone requerimientos mnimos y fexibles, que debern ser validados en cada caso al mbito local y oportunamente certificados por un ente neutral.

Cmo se construye una escuela promotora de salud?

a. Movilizar, sensibilizar, involucrar a nias, nios, docentes, padres y madres de familia: todos pueden contribuir al desarrollo de una escuela promotora de salud. b. Conformacin de un equipo gestor/coordinador: en el que estn representados todos los estamentos de la comunidad educativa asi como las personas o instituciones de la comunidad que vayan a colaborar con el proyecto. c. Elaboracin del diagnstico escolar de salud: mediante entrevistas, discusin de materiales informativos, encuestas, etc. en un proceso de investigacin y consulta activa, se escogen los temas ms significativos a la vez que se establecen prioridades y metas. d. Elaboracin de un plan operativo: detectados y priorizados los aspectos que se desea modificar, se establecen los objetivos, estrategias, actividades, responsables, tiempos de ejecucin, recursos, indicadores y socios que se procurar comprometer en la gestin de soluciones. El plan de trabajo podr estar formulado como un Proyecto de Mejoramiento y Desarrollo Educativo y debe incluir la previsin de resultados tangibles as como los indicadores que darn cuenta de su logro. e. Desarrollo de redes: es enriquecedor para el trabajo de las escuelas poder intercambiar sus experiencias con otras instituciones en el municipio. El desarrollo de Redes Municipales de Escuelas Promotoras de Salud permitir compartir recursos, sumar motivaciones y encontrar objetivos conjuntos en los que las escuelas contribuyan al desarrollo de un Municipio Saludable.

f. Monitoreo y evaluacin: el equipo gestor/coordinador deber organizar peridicamente el seguimiento de las acciones planificadas determinando problemas, dificultades, adelantos y logros. Criterios para acreditar a una Escuela Promotora de Salud Proceso de planificacin La escuela debe reunir por lo menos tres de los siguientes elementos: Documento de compromiso con el desarrollo de la iniciativa Grupo de trabajo (gestin y coordinacin hacia dentro y fuera de la escuela) conformado y en el que estn representados todos los sectores de la comunidad educativa. Evaluacin de las necesidades o documento con plan de accin por al menos un ao. Inclusin del programa de salud escolar en el plan de accin de la comunidad, el proyecto educativo institucional o el plan anual de clase. Actividades de Promocin de Salud La escuela debe reunir por lo menos tres de los siguientes elementos: Alimentacin sana (a nivel del kiosco escolar, los refrigerios y el comedor escolar) Actividad fsica (nfasis en la carga horaria de la educacin fsica, recreacin y deportes). Adecuacin de los espacios fsicos destinados al juego y el deporte de nios y nias. Estimulo a factores psicosociales protectores de la salud (afectividad, desarrollo de habilidades para la vida, relaciones interpersonales) Prevencin del uso de tabaco, alcohol y drogas a travs del compromiso por espacios libres de humo, desarrollo de actividades recreativas, etc. Promocin de la salud bucal (instalacin de cepilleros, actividades educativas) Ambiente escolar sano (cuidado y mejoramiento del espacio fsico, participacin en proyectos de mejoramiento ambiental, desarrollo de ecoclubes) Participacin La escuela debe lograr la participacin activa de al menos tres de los siguientes grupos involucrados: Personal administrativo Maestr@s Nias y nios Padres y madres de familia Representantes de la comunidad Instituciones vecinas Instituciones vinculadas al proyecto de Municipio Saludable
Basado en la Red Chilena de EPS

Bibliografa de Referencia Cerqueira Maria Teresa, (1997): Promocin de la Salud y Educacin para la Salud, retos y expectativas, Hiram Arroyo y Maria Cerqueira editores, Editorial de la Universidad de Puerto Rico Colomer, Concha y Meresman, Sergio; Competences for Health Promotion, a paper commissioned by the European Masters in Health Promotion, sin publicar. Guattari, Felix (1976); La Transversalidad, en Psicoanlisis y Transversalidad, Buenos Aires, Siglo XXI Lachinian, Aramis y Meresman, Sergio, (2003) ; Educacin para la Vida y el Ambiente, Manual para Maestros, ANEP-MECAEP, Uruguay Meresman, Sergio (1999); Los Diez que van a la Escuela : Programacin de Estrategias de Salud y Nutricin Escolar en Amrica Latina el Caribe; Departament of Human Development, LCSHD Paper Series N 37S; Washington; The World Bank; Pan American Health Organization. Meresman, Matsudo, Peruga, Nieves (2001), Coaliciones multisectoriales en Salud: el caso de Agita Sao Paulo, Organizacin Panamericana para la Salud, en prensa. Nutbeam, Don (1998); Health Outcomes and Health Promotion- Defining Succes in Health Promotion, Health promotion and World Bank Projects: Policy and Practice, Washington 1998 Organizacin Mundial de la Salud, (1997) Promoting Health Through Schools, Technical Report Series 870 Organizacin Mundial de la Salud, (1996) Improving School Health Programmes: barriers and strategies, WHO/HEP/HPR/96.2 Organizacin Panamericana para la Salud, (1999) Planificacin local participativa: metodologas para la promocin de la salud en America Latina y el Caribe Restrepo Helena, Mlaga Hernan, (2001), Promocin de Salud: cmo contruir una vida saludable, Editorial Mdica Panamericana, Colombia

Vzquez Navarrete, Mara L. (1999); Enseanza de Habilidades para Vivir en Colombia: Estudio de un caso; Washington 1999, Banco Mundial y Organizacin Panamericana de la Salud.