FORMULIR BPPS

KOPERTIS WILAYAH IX SULAWESI MAKASSAR 2011

ALOKASI KOPERTIS FORMULIR 2C

PERNYATAAN PENUGASAN
Kirim ke : 1. PPs Penyelenggara 2. Kopertis 3. Dosen Ybs

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Koordinator Kopertis : Prof. Dr. H. Muhammad Basri Wello, MA : Wilayah IX Sulawesi

Dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan : Saudara Perguruan Tinggi : . : .

NIP/NIK/SK. Yayasan: . Untuk mengikuti seleksi masuk program pascasarjana dengan menggunakan alokasi Kopertis Wilayah IX Sulawesi pada Perguruan Tinggi Program Studi Program : . : . : Magister/Doktor *) Makassar, ..2012 Menyetujui, Rektor/Ketua/Direktur Koordinator Kopertis Wilayah IX Sulawesi

(.) NIP
*) Coret yang tidak perlu

Prof. Dr. H. Muhammad Basri Wello, MA NIP. 195211051976031002

ALOKASI PT PENGIRIM FORMULIR 2B

PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi Menugaskan : Saudara Fakultas/Program Studi : . : . : . : .
Kirim ke : 1. PPs Penyelenggara 2. Dosen Ybs 3. Arsip PT

NIP/NIK/SK. Yayasan: . Untuk mengikuti seleksi masuk program pascasarjana dengan menggunakan alokasi PT Pengirim/Kopertis Wilayah IX Sulawesi pada Perguruan Tinggi Program Studi Program : . : . : Magister/Doktor *) Makassar, .2012 Rektor/Ketua/Direktur

() NIP
*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR 2F
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPS Riwayat Hidup Nama lengkap Tanggal lahir/Umur Tempat lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kodya Provinsi Telepon Pendidikan a) Pend. Sarjana (S1) Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang Ilmu/Jurusan Universitas Institut Sekolah Tinggi Bidang Ilmu/Jurusan :

Kirim ke : PT Penyelenggara

: . : . : . : . : . : . : . : .... : . : . : . : . : .

: ...(dalam negeri/luar negeri) : ...(dalam negeri/luar negeri) : ...(dalam negeri/luar negeri) : ....., tahun masuk (.) tahun lulus (..) : : ...(dalam negeri/luar negeri) : ...(dalam negeri/luar negeri) : ...(dalam negeri/luar negeri) : ....., tahun masuk (.) tahun lulus (..)

b) Pend. Pascasarjana (S2)

Pekerjaan (Isi menurut Pendidikan Program Magister / Doktor) Mata kuliah yang diasuh saat ini Jabatan fungsional dosen Alamat kantor/tempat mengajar Jalan Provinsi Email/telepon : . : ......(Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) : . : : . : . Menjabat/jabatan/struktural sebagai :

Yang menyatakan,

()

Kirim ke :

FORMULIR 2E
PERNYATAAN PENUGASAN

1.

PT Penyelenggara 2. PT tempat

MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN DANA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara Perguruan Tinggi : . : .

NIP/NIK/SK. Yayasan: . Untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana pada Perguruan Tinggi Program Studi Program : . : . : Magister/Doktor *)

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi. Makassar, ..2012 Mengetahui **) Koordinator Kopertis Wilayah IX Sulawesi Rektor/Ketua/Direktur

Prof. Dr. H. Muhammad Basri Wello, MA NIP. 195211051976031002

(..)

*) Coret yang tidak perlu

**) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTS

FORMULIR 2A
PERNYATAAN CALON

Diberikan kepada: 1. PPs Penyelenggara 2. PT.Pengirim/Kopertis

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Status Kepegawaian NIP/NIK/SK Yayasan Perguruan Tinggi Sumber beasiswa : . : . : . : . : Alokasi PT Pengirim/ Alokasi PPs Penyelenggara *)

Menyatakan berminat mengikutin program : [ ] Megister (S2) [ ] Doktor (S3) di Pascasarjana Universitas/Institut . dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi, Departemen Pendidikan Nasional. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan mendatangi surat perjanjian berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut.

Yang menyatakan, Materai Rp. 6000,()

*) Coretyang tidak perlu

ALOKASI PPs Penyelenggara

FORMULIR 2D
PERNYATAAN PENUGASAN

Kirim ke : 1. PT Penyelenggara 2. PT tempat bekerja 3. Kopertis (jika dari PTS)

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BPPS DITJEN DIKTI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi Menugaskan : Saudara Perguruan Tinggi : . : . : . : .

NIP/NIK/SK. Yayasan: . Untuk mengikuti seleksi masuk program pascasarjana dengan menggunakan alokasi PPs Penyelenggara pada Perguruan Tinggi Program Studi Program : . : . : Magister/Doktor *) Makassar, ..2012 Mengetahui **) Koordinator Kopertis Wilayah IX Sulawesi Rektor/Ketua/Direktur

Prof. Dr. H. Muhammad Basri Wello, MA NIP. 195211051976031002

*) Coret yang tidak perlu

(..)

**) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi calon dari PTS