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2002_Terapia comportamental e a sua aplicação_reabilitação

2002_Terapia comportamental e a sua aplicação_reabilitação

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1. A TERAPIA COMPORTAMENTAL ACTUAL
A terapia comportamental teve a sua origemno início dos anos 50 e 60 numa tentativa de se-paração da dominante perspectiva psicanalítica,aplicando princípios de condicionamento clássi-co e operante no tratamento de uma variedade deproblemas comportamentais. Desde então tempassado por várias mudanças dando respostaaos vários avanços da psicologia experimental einovações da prática clínica.Abrange actualmente um vasto leque de pro-cedimentos heterogéneos abertos à discussão denovas bases conceptuais, e evidencias de eficácia(Wilson 2000).A terapia comportamental evoluiu de umaperspectiva mecanicista e reducionista que via ossujeitos como respondendo a bases genéticas einfluências ambientais que os controlavampassando a ver os sujeitos como agentes queoperam e influenciam o seu ambiente (Gilliland& James, 1998). Behavioristas radicais comoSkinner excluíam por completo a possibilidadede autodeterminação e liberdade de escolha. Acorrente actual avança no sentido do desenvolvi-mento de procedimentos que dão controlo aossujeitos aumentando a sua liberdade de escolha.A modificação comportamental tem como ob- jectivo o desenvolvimento de capacidades pesso-ais para que os sujeitos tenham mais opções deresposta (Corey, 1996).Em vez de ver o técnico como um especialistaque cientificamente desenvolve e impõe progra-mas de controlo de comportamentos, a terapiacomportamental moderna procura ajudar o clien-te a extinguir uma grande variedade de compor-tamentos não adaptados, indesejados, substituin-do-os por comportamentos adaptados que permi-tam ao sujeito atingir e manter objectivos pré-es-tabelecidos em terapia. São utilizados conheci-mentos científicos e técnicas experimentais paraajudar os sujeitos a definir e resolver uma grandevariedade de problemas humanos, os quais nãoseria capaz de resolver sozinho. Segundo Wilson(2000) além de contribuir através do seu treino eexperiência em técnicas de modificação de com-portamento humano irá contribuir também comoconsultor, professor, conselheiro, encorajador efacilitador de mudança.Apesar de várias correntes comportamentaisterem algumas diferenças conceptuais, existemconceitos básicos segundo os quais todas se re-gem (Wilson, 2000). Em primeiro lugar todaselas enfatizam a importância do comportamento
495
Análise Psicológica (2002), 3 (XX): 495-503
Terapia comportamental e a sua aplicaçãoem reabilitação
 MARIAHELENABARROQUEIRO (*)
(*) Psicóloga. Doutoranda em Psicologia de Reabi-litação pela University of Wisconsin-Madison (2002)USA.
 
actual em detrimento de comportamentos passa-dos (Corey, 1996). Trata-se o comportamento emsi e não as suas possíveis causas do comporta-mento, o que difere de outros modelos da psico-terapia mais tradicionais, como a psicanáliseque tem o seu foco no passado, ou seja, em acon-tecimentos que tenham contribuído para o desen-volvimento e manifestação de comportamentosnão adaptados actuais (Stoll, in press). Em se-gundo lugar, todas as terapias comportamentaisse comprometem ao rigor científico ao estipula-rem objectivos e metas claramente definidas naavaliação das técnicas comportamentais utiliza-das (Stool, in press). Em terceiro lugar, todas asterapias comportamentais elaboram múltiplasavaliações ao longo do processo de tratamento(Bellack & Hersen, cit. Corey, 1996). A inter-venção comportamental passa por uma avaliaçãoinicial feita com o intuito de identificar o com-portamento ou comportamentos específicos aalterar (Wilson, 1995), seguida da identificação eaplicação de técnicas comportamentais maisapropriadas a cada caso. Durante o processo alte-rações poderão ser feitas no intuito de aumentarou reduzir a frequência e intensidade dos com-portamentos em questão (Corey, 1996).
2. TERAPIAS COMPORTAMENTAIS EMREABILITAÇÃO
Na perspectiva comportamental a adaptação auma deficiência opera pelos mesmos princípiosde aprendizagem que controlam todos os outroscomportamentos humanos (Duval, 1982). Defici-ências adquiridas ou degenerativas podem pro-vocar a perda de funções, que resultam na inca-pacidade de desempenho de alguns comporta-mentos que eram anteriormente fonte de reforçopositivo, bem como criar obstáculos que obri-gam o sujeito a utilizar mecanismos adaptativos,sendo estes segundo Rice (1985) de três tipos:1.O sujeito pode necessitar de eliminar com-portamentos não adaptados associados àsua deficiência, por exemplo, sujeitos comlesão medular podem manifestar fantasiasde retorno a um antigo emprego que já nãoé adequado à sua situação actual.2.O sujeito pode necessitar de adquirir novoscomportamentos mais adaptados à suasituação actual, por exemplo, devido à uti-lização de uma cadeira de rodas.3.O sujeito pode necessitar de uma reaprendi-zagem de antigos comportamentos perdidoscomo resultado da deficiência, como porexemplo, reaprender a falar no caso de umsujeito depois de um acidente vascular queprovoque afasia.Os métodos de condicionamento operante se-guem princípios de reforço e extinção permitin-do ao cliente a extinção ou redução de comporta-mentos não desejados, como por exemplo, agres-sividade, medo ou ansiedade, adquirindo gradu-almente novos comportamentos que permitamum equilíbrio harmonioso entre as capacidadesdo sujeito e as limitações funcionais resultantesda deficiência.Comportamentos não desejados serão reduzi-dos ou extintos através da remoção de reforçosque os mantinham, como por exemplo, a atençãodada a pacientes com dores crónicas. Esses com-portamentos não adaptativos serão substituídospor comportamentos adaptativos mais apropria-dos à deficiência, como por exemplo, um maiorempenhamento na fisioterapia, exercícios ouaprendizagem de novas aptidões que facilitem areintegração no mundo do trabalho (Livneh &Sherwood, 1991).Greif e Matarazzo (1982) defendem a aplica-ção de técnicas comportamentais em reabilitaçãoe definiram os seguintes passos a seguir com estetipo de população:1.Definição de metas comportamentais con-cretas e aptidões a aperfeiçoar de forma aque possam ser atingidas,2.A análise das situações sob as quais oscomportamentos indesejados ocorrem, e asconsequências positivas e negativas da al-teração desses comportamentos,3.Reforço de comportamentos que levem aocomportamento final desejado,4.Reforço dos comportamentos desejados enão reforço de todos os comportamentosnão compatíveis com a meta desejada,5.Ajuste do plano de intervenção através daconstante avaliação da performance dosujeito,6.Aprendizagem pelo sujeito de técnicas deauto regulação comportamental e auto re-forço.
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3. PRINCÍPIOS E TÉCNICASCOMPORTAMENTAIS E A SUA APLICAÇÃO
As técnicas de terapia comportamental são ba-seadas nos princípios de aprendizagem. Segundoesta orientação teórica o início, manutenção emudança de comportamentos pode suceder den-tro de princípios de condicionamento clássico ouoperante. Iremos de seguida abordar algumasdessas técnicas consideradas adequadas para po-pulações em reabilitação.3.1.
Positive Reinforcement 
Consiste na atribuição de um reforço positivodesejado pelo sujeito após este ter realizado umcomportamento adaptativo desejado. Esta técni-ca foi considerada por Lewis e Bitter (1991) co-mo uma das principais técnicas da terapia com-portamental, podendo ser utilizada de forma in-dependente ou em conjunto com outras técnicascomportamentais que promovam o comporta-mento adaptativo. Os reforços positivos podemser verbais ou materiais, como por exemplo,atenção individual, motivação, privilégios espe-ciais, comida, dinheiro, entre outros. Deve-se terem atenção que com certas populações nas quaishaja comprometimento cognitivo, como porexemplo lesões cerebrais, a atribuição de reforçopositivo verbal nem sempre apresenta bons re-sultados podendo mesmo levar à frustração, de-vendo por isso ser-lhes atribuído reforços posi-tivos materiais.3.2.
Token Economies
Utilizando o principio do reforço positivo docondicionamento operante, as «Token Econo-mies» são frequentemente utilizadas em institui-ções de reabilitação e unidades hospitalares,através da aplicação do reforço positivo condi-cionado («tokens» que serão mais tarde trocadospor reforços primários especialmente valorizadospor cada sujeito) seguido de cada comporta-mento adaptativo apresentado pelo sujeito, com-portamentos esses que poderão abranger oscuidados diários, interacções sociais apropriadasou comportamentos adequados ao mundo dotrabalho, entre outros.As consequências para comportamentos nãoadaptados varia entre «Token Econonies», po-dendo passar pela perda de «tokens» previamen-te adquiridos, ou não atribuição de «tokens»por um período especifico de tempo. SegundoGuilliand, e colaboradores (1994) independenteda forma como a economia esteja estabelecida,todas as «Token Economies» partilham das se-guintes características:1.Identificação clara dos comportamentos al-vo,2.Atribuição de reforço sob a forma de «to-kens» (por exemplo pontos, ou valores)depois do sujeito realizar o comportamentoadaptativo desejado,3.Implementação de um sistema de supervi-são e regulação para avaliar a efectividadeda economia,4.Criação e implementação de um plano paraajudar o sujeito a manter os comportamen-tos adaptativos desejados quando da passa-gem da instituição para a sociedade.3.3.
«Time-Out»
Esta técnica de condicionamento operante po-derá ser utilizados por técnicos na área da rea-bilitação e consiste em retirar o sujeito do local,por exemplo emprego ou unidade de habitação,no qual o comportamento não adaptativo tem si-do apresentado implicando uma breve segrega-ção social do sujeito. O «Time-Out» é utilizadocomo uma variante da «Aversion Therapy» emsujeitos com comportamentos destrutivos, osquais são isolados por vários minutos numquarto separado cada vez que demonstrem umcomportamento não adaptativo. Este procedi-mento é repetido até que o comportamento inde-sejado seja extinto.Marr (1982, cit. Stool, in press) propôs umasérie de procedimentos no intuito de aumentar aeficiência desta técnica.1.O sujeito deve receber «Time-Out» imedia-tamente após realizar o comportamento in-desejado.2.O sujeito deve ser informado do compor-tamento específico que resultou no «Time-Out».3.A duração de «Time-Out» deve ser relati-vamente breve, entre cinco e dez minutos(em situações de défices de memória nãodevem ser atribuídos períodos muito lon-
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