Patofisiologi muntah Impuls impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan simpatis.

. Impulsimpuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai respon terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang- kadang sebagai respon terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabakan muntah. Muntah merupakan respon refeks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang melibatkan aktivitas otot perut dan pernafasan. Proses muntah dibagi dalam 3 fase berbeda yaitu : 1. Nausea Merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ dalam, labirin atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh muntah.

1. Redching
Merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spamodie dengan grotis tertutup, bersamaan dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga menimbulkan tekanan intratorak yang negative.

2. Emesis (Ekspusi)
Terjadi bila fase redching mencapai puncaknya yang ditandai dengan kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragma, disertai dengan penekanan mekanisme antireflug. Pada fase ini pylorus dan antrum berkontraksi fundus dan esophagus relaksi dan mulut terbuak.

MUMPS (PAROTITIS) I. Definisi Mumps atau yang lebih dikenal dengan parotitis ialah penyakit virus akut yang disebabkan oleh paramyxovirus dan biasanya menyerang kelenjar ludah terutama kelenjar parotis. Gejala khas yang biasa terjadi yaitu pembesaran kelenjar ludah terutama kelenjar parotis. Pada saluran kelenjar ludah terjadi kelainan berupa pembengkakan sel epitel, pelebaran dan penyumbatan saluran. Menyerang pada anak dibawah usia 2-15 tahun (sekitar 85% kasus). Pada kasus lain bisa terjadi infeksi mumps yang asimptomatis.(1,2,3,4,5) II. Etiologi Agen penyebab parotitis adalah anggota dari group paramyxovirus, yang juga termasuk didalamnya virus parainfluenza, measles, dan virus newcastle disease. Ukuran dari partikel paramyxovirus sebesar 90 300 m. Virus ini mempunyai dua komponen yang sanggup memfiksasi, yaitu : antigen S atau yang dapat larut (soluble) yang berasal dari nukleokapsid dan antigen V yang berasal dari hemaglutinin permukaan. Virus ini aktif dalam lingkungan yang kering tapi virus ini hanya dapat bertahan selama 4 hari pada suhu ruangan. Paramyxovirus dapat hancur pada suhu <4 C, oleh formalin, eter, serta pemaparan cahaya ultraviolet selama 30 detik.

III. Epidemiologi Parotitis merupakan penyakit endemik pada populasi penduduk urban. Virus menyebar melalui kontak langsung, air ludah, muntah yang bercampur dengan saliva, dan urin. Epidemi tampaknya terkait dengan tidak adanya imunisasi, bukan pada menyusutnya imunitas. Parotitis merupakan penyakit endemik pada komunitas besar, dan menjadi endemik setiap kurang lebih 7 tahun. Relatif jarang terjadi epidemi, terbatas pada kelompok yang berhubungan erat , yang hidup dalam rumah, perkemahan, barak-barak tentara, atau sekolah.(1,3,6) IV. Patogenesis Masa inkubasi 12 sampai 24 hari dengan rata-rata 17-18 hari, kemudian virus bereplikasi di dalam traktus respiratorius atas dan nodus limfatikus servikalis, dari sini virus menyebar melalui aliran darah ke organ-organ lain, termasuk selaput otak, gonad, pankreas, payudara, thyroidea, jantung, hati, ginjal, dan saraf otak.(1,2,3,6) Setelah masuk melalui saluran respirasi, virus mulai melakukan multiplikasi atau memperbanyak diri dalam sel epithel saluran nafas. Virus kemudian menuju ke banyak jaringan serta menuju kekelenjar ludah dan parotis.(2,3,6) Bila testis terkena maka terdapat perdarahan kecil dan nekrosis sel epitel tubuli seminiferus. Pada pankreas kadang-kadang terdapat degenerasi dan nekrosis jaringan. V. Manifestasi klinik Masa inkubasi berkisar antara 14 24 hari, dengan puncak pada 17 18 hari dan rata-rata selama 18 hari. Batasan paling lama untuk masa inkubasi yaitu 8 sampi 30 hari. Pada anak, manifestasi prodormal jarang tetapi mungkin bersama dengan demam, nyeri otot (terutama pada leher), nyeri kepala, anorexia, dan malaise. (1,2,3,4,5,6,8) Suhu tubuh biasanya naik sampai 38,5 39,5 C, kemudian timbul pembengkakan kelenjar parotitis yang mula-mula unilateral tetapi kemudian bilateral.(2,4). Pembengkakan tersebut terasa nyeri baik spontan maupun pada perabaan, terlebih-lebih jika penderita makan atau minum sesuatu yang asam, ini merupakan gejala khas untuk penyakit parotitis epidemika. Ciri khas lain adalah kelenjar parotitis membengkak sampai kebelakang.(1) VI. Diagnosis 1. Anamnesis Pada anamnesis didapatkan keluhan yaitu demam, nafsu makan turun, sakit kepala, muntah, sakit waktu menelan dan nyeri otot. Kadang dengan keluhan pembengkakan pada bagian pipi yang terasa nyeri baik spontan maupun dengan perabaan , terlebih bila penderita makan atau minum sesuatu yang asam.(1,2,3,4,5,6) 2. Klinik 1. Panas ringan sampai tinggi (38,5 39,5)C 2. Keluhan nyeri didaerah parotis satu atau dikedua belah fihak disertai pembesaran 3. Keluhan nyeri otot terutama leher, sakit kepala, muntah, anoreksia dan rasa malas. 4. Kontak dengan penderita kurang lebih 2-3 minggu sebelumnya (masa inkubasi 14-24 hari). 5. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum anak bervariasi dari tampak aktif sampai sakit berat. 6. Pembengkakan parotis (daerah zygoma; belakang mandibula di depan mastoid) 2. Laboratorium Karena diagnosis parotitis mudah dibuat, pemeriksaan laboratorium jarang dilakukan. 1. Amylase serum meningkat walaupun tidak ada tanda pankreatitis 2. CBC / DL: gambaran infeksi virus biasa 3. Pleiositiosis mononuklear (limfosit) pada liquor spinalis (bisa asimptomatik)

Pada darah rutin disamping leucopenia dengan limfosiotsis relative, didapatkan pula kenaikan kadar amylase dengan serum yang mencapai puncaknya setelah satu minggu dan kemudian menjadi normal kembali dalam dua minggu. Jika penderita tidak menampakkan pembengkakan kelenjar dibawah telinga, namun tanda dan gejala lainnya mengarah ke penyakit gondongan sehingga meragukan diagnosa. Dokter akan memberikan order untuk dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut seperti serum darah. Sekurang-kurang ada 3 uji serum (serologic) untuk membuktikan spesifik mumps antibodies: Complement fixation antibodies (CF), Hemagglutination inhibitor antibodies (HI), Virus neutralizing antibodies (NT).(4,5) VII. Komplikasi 1. Meningoensepalitis Dapat terjadi sebelum dan sesudah atau tanpa pembengkakan kelenjar parotis. Penderita mula-mula menunjukan gejala nyeri kepala ringan, yang kemudian disusul oleh muntahmuntah, gelisah dan suhu tubuh yang tinggi (hiperpireksia). Komplikasi ini merupakan komplikasi yang sering pada anak-anak Insiden yang sebenarnya sukar diperkirakan karena infeksi subklinis sistem syaraf sentral. Manifestasi klinis terjadi pada lebih dari 10% penderita patogenesis meningoensefalitis parotitis diuraikan sebagai berikut: a. Infeksi primer neuron : parotitis sering muncul bersamaan atau menyertai encephalitis b. Ensefalitis pasca infeksi dengan demielinasi. Ensefalitis menyertai parotitis pada sekitar 10 hari. Meningoencepalitis parotitis secara klinis tidak dapat dibedakan dengan meningitis sebab lain, ada kekakuan leher sedang, tetapi pemeriksaan lain biasanya normal. Pemeriksaan pungsi lumbal menunjukan tekanan yang meninggi, pemeriksaan Nonne dan Pandy positif, jumlah sel terutama limfosit meningkat, kadar protein meninggi, glukosa dan Cairan cerebrospinal baisanya berisi sel kurang dari 500 sel/mm walaupun kadang-kadang jumlah sel dapat melebihi 2.000. Selnya hampir selalu limfosit, berbeda dengan meningitis aseptik enterovirus dimana leukosit polimorfonuklear sering mendominasi pada awal penyakit.(1,2,3,6) 2. Orkitis Komplikasi dari parotitis dapat berupa orkitis yang dapat terjadi pada masa setelah puber dengan gejala demam tinggi mendadak, menggigil mual, nyeri perut bagian bawah, gejala sistemik, dan sakit pada testis. Testis paling sering terinfeksi dengan atau tanpa epidedimitis. Bila testis terkena infeksi maka terdapat perdarahan kecil. Orkitis biasanya menyertai parotitis dalam 8 hari setelah parotitis. Keadaan ini dapat berlangsung dalam 3 14 hari.(1) Testis yang terkena menjadi nyeri dan bengkak dan kulit sekitarnya bengkak dan merah. Rata-rata lamanya 4 hari. Sekitar 30-40% testis yang terkena menjadi atrofi. Gangguan fertilitas diperkirakan sekitar 13%. Tetapi infertilitas absolut jarang terjadi.(1,2,4,6) 3. Pankreatitis Nyeri perut sering ringan sampai sedang muncul tiba-tiba pada parotitis. Biasanya gejala nyeri epigastrik disertai dengan pusing, mual, muntah, demam tinggi, menggigil, lesu, merupakan tanda adanya pankreatitis akibat mumps. Manifestasi klinisnya sering menyerupai gejala-gejala gastroenteritis sehingga kadang diagnosis dikelirukan dengan gastroenteritis. Pankreatitis ringan dan asimptomatik mungkin terdapat lebih sering (sampai 40% kasus), terjadi pada akhir minggu pertama.(4,5) 4. Nefritis Kadang-kadang kelainan fungsi ginjal terjadi pada setiap penderita dan viruria terdeteksi

pada 75%. Frekuensi keterlibatan ginjal pada anak-anak belum diketahui. Nefritis yang mematikan, terjadi 10-14 hari sesudah parotitis. Nefritis ringan dapat terjadi namun jarang. Dapat sembuh sempurna tanpa meninggalkan kelainan pada ginjal. 5. Miokarditis Manifestasi jantung yang serius sangat jarang terjadi, tetapi infeksi ringan miokardium mungkin lebih sering dari pada yang diketahui.(2) Miokarditis ringan dapat terjadi dan muncul 5 10 hari pada parotitis.. Gambaran elektrokardiografi dari miokarditis seperti depresi segmen S-T, flattening atau inversi gelombang T. Dapat disetai dengan takikardi, pembesaran jantung dan bising sistolik.(3,7) 6. Artritis Jarang ditemukan pada anak-anak. Atralgia yang disertai dengan pembengkakan dan kemerahan sendi biasanya penyembuhannya sempurna. Manifestasi lain yang jarang tapi menarik pada parotitis adalah poliarteritis yang sering kali berpindah-pindah. Gejala sendi mulai 1 sampai 2 minggu setelah berkurangnya parotitis. Biasanya yang terkena adalah sendi besar khususnya paha atau lutut. Penyakit ini berakhir 1 sampai 12 minggu dan sembuh sempurna. VIII. Tatalaksana Parotitis merupakan penyakit yang bersifat self-limited (sembuh/hilang sendiri) yang berlangsung kurang lebih dalam satu minggu. Tidak ada terapi spesifik bagi infeksi virus Mumps oleh karena itu pengobatan parotitis seluruhnya simptomatis dan suportif. (4,5,6,8) 1. Penderita rawat jalan. Penderita baru dapat dirawat jalan bila : tidak ada komplikasi, keadaan umum cukup baik. a. Istirahat yang cukup b. Pemberian diet lunak dan cairan yang cukup c. Medikamentosa Analgetik-antipiretik bila perlu - metampiron : anak > 6 bulan 250 500 mg/hari maksimum 2 g/hari - parasetamol : 7,5 10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis 2. Penderita rawat inap. Penderita dengan demam tinggi, keadaan umum lemah, nyeri kepala hebat, gejala saraf perlu rawat inap diruang isolasi a. Diit lunak, cair dan TKTP b. Analgetik-antipiretik c. Penanganan komplikasi tergantung jenis komplikasinya. 3. Tatalaksana untuk komplikasi yang terjadi a. Encephalitis - simptomatik untuk encephalitisnya. Lumbal pungsi berguna untuk mengurangi sakit kepala. b. Orkhitis - istrahat yang cukup - pemberian analgetik - sistemik kortikosteroid (hidrokortison, 10mg /kg/24 jam, peroral, selama 2-4 hari.(1,4,6,8) c. Pankreatitis dan ooporitis - Simptomatik saja. IX. Pencegahan Pencegahan terhadap parotitis epidemika dapat dilakukan secara imunisasi aktif. Dilakukan

dengan memberikan vaksinasi dengan virus parotitis epidemika yang hidup tapi telah dirubah sifatnya (Mumpsvax-merck, sharp and dohme) diberikan subkutan pada anak berumur 15 bulan. Vaksin ini tidak menyebabkan panas atau reaksi lain dan tidak menyebabkan ekskresi virus dan tidak menular. Menyebabkan imunitas yang lama dan dapat diberikan bersama vaksin campak dan rubella.(4,5) Pemberian vaksinasi dengan virus mumps, sangat efektif dalam menimbulkan peningkatan bermakna dalam antibodi mumps pada individu yang seronegatif sebelum vaksinasi dan telah memberikan proteksi 15 sampai 95 %. Proteksi yang baik sekurang-kurangnya selama 12 tahun dan tidak mengganggu vaksin terhadap morbili, rubella, dan poliomielitis atau vaksinasi variola yang diberikan serentak. Kontraindikasi: Bayi dibawah usia 1 tahun karena efek antibodi maternal; Individu dengan riwayat hipersensitivitas terhadap komponen vaksin; demam akut; selama kehamilan; leukimia dan keganasan; limfoma; sedang diberi obat-obat imunosupresif, alkilasi dan anti metabolit; sedang mendapat radiasi. X. Prognosis Parotitis merupakan penyakit self-limited, dapat sembuh sendiri. Prognosis parotitis adalah baik, dapat sembuh spontan dan komplit serta jarang berlanjut menjadi kronis.(1,3,4,6) Sterilitas karena orkhitis jarang terjadi.