AGRUPAMENTO ESCOLAS DE CARRAZEDA DE

ANSIES
Ficha de Articulao / Encaminhamento
Agrupamento - Centro de Sade de C.a de Ansies Agrupamento
Projecto de Educao para a Sade
1- Identificao do Aluno
NOME ___________________________________________ N.____ TURMA _____ ANO ____
MORADA _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2- Identificao do Encarregado de Educao
NOME _______________________________________________
GRAU DE PARENTESCO _______________
TEL. ________________________
MORADA _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3- Tipo de encaminhamento para a equipe de acompanhamento do Centro de Sade
Psicologia
Terapia de fala
Nutrio
Outro _______________________________
4- Motivo referenciado: ___________________________________________________
5- Descrio

6- Parecer do Encarregado de Educao

Concordo
No concordo
Assinatura _________________________________________
Data: ____/____/_________ Coord. PES: _______________ DT:____________________
Diretor:___________________________