REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN ESCUELA BSICA MONSEOR JUREGUI EJIDO - ESTADO

MERIDA

CUESTIONARIO
Los datos que se obtendrn en el presente cuestionario sern de gran utilidad para el proceso enseanza aprendizaje, ya que permitirn elaborar un diagnostico del nio/a, por el cual, agradecemos que llene con absoluta sinceridad los datos solicitados.

AREA AFECTIVA APELLIDOS Y NOMBRES: Alumno: Padre: Madre: REPRESENTANTE OCUPACIN U OFICIO Trabaja actualmente Padre Madre Si ---Si ---No ---No ---No ---Grado: Edad: Edad: ESTADO CIVIL DE LOS PADRES Casado Divorciado ----------Creencias Religiosas Catlica ---Testigo de Evanglica ---Jehov --Numero de hermanos Soltero ------Otros

Otra

Representante Si ----

Con quin se queda el nio despus de clases? Quien acompaa al nio en sus tareas? Se practica el Hbito de la Si ---- No ---lectura en el hogar? Se lee prensa en el hogar? Si ---- No ---Cul peridico? Poltica ---- Cultura ---- Economa ---Qu tipo de Artculos? Deporte ---- Otros ---RELACIONES INTERPERSONALES Describir la relacin del nio con la Madre, con el Padre y con Tus Hermanos. MADRE:

PADRE:

HERMANO(S):

AREA PSICOLOGICA Edad del nio ----Estatura ---El nio padece de alguna enfermedad Cul? El nio presenta alguna enfermedad visual Si ---El nio presenta alguna enfermedad auditiva Si ----

Peso ----

No ---- Cul? No ---- Cul?

El nio presenta algn problema de lenguaje Si No El nio presenta algn compromiso cognitivo Si No Cual? AREA SOCIOECONOMICA Tipo de vivienda que habita el nio Quinta Casa Apto Rancho ----------------La vivienda esta ubicada en una Rural Urbana Marginal zona ------------Direccin de la vivienda: Telfono: Tenencia de la Propia ----Cedida ----Alquilada ---- Opcin vivienda compra ----Ingreso mensual Entre 900 y 1000 ----(Bs f) Entre 1000 y 1500----Entre 1500 y 2000----Entre 2000 y 3000 ----Entre 3000 y 5000 ----Seale el nmero de personas que dependen de este ingreso: NIVEL DE ESTUDIO DE LOS PADRES NIVEL PADRE MADRE REPRESENTANTE Bsica I etapa Bsica II etapa Bachillerato Universitario Postgrado Doctorado Ttulo obtenido

Fecha:________________________

_____________________ Docente gua

______________________ Representante