Yogyakarta, 12 Oktober 2012 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN Kepada Yth.

Bapak/ Wakil Dekan 1 Fakultas Pertanian Universitas Gadjah Mada Yogyakarta Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku sebagai mahasiswi: Nama NIM Prodi Jurusan Fakultas : Pimpin Kusumamurni : 09/283611/PN/11702 : Teknologi Hasil Perikanan : Perikanan : Pertanian Universitas Gadjah Mada,

mengajukan surat permohonan pengeluaran nilai mata kuliah pada transkrip nilai khususnya untuk mata kuliah Kuliah Kerja Nyata 0/3, karena bertujuan untuk mengurus kegiatan akademik yang mendesak dan perlu segera dikeluarkan nilai mata kuliah tersebut. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mahasiswi,

Pimpin Kusumamurni