UNIDAD DE PLANIFICACIN Y SEGUIMIENTO DEL SERVICIO COMUNITARIO

PLANILLA I I INSCRIPCIN DEL ESTUDIANTE EN PROYECTO SERVICIO COMUNITARIO FECHA DE INSCRIPCIN: I. DATOS DEL ESTUDIANTE: NOMBRES : C.I. : TELF : FACULTAD : NIVEL QUE CURSA: SEMESTRE APELLIDOS : FECHA DE NACIMIENTO: CORREO ELECTRNICO: ESCUELA: AO / / / /

II. DATOS DEL PROYECTO EN EL CUAL SE INSCRIBE: TTULO: ETAPA O FASE DONDE SE INCORPORA: DEPENDENCIA DE ADSCRIPCIN DEL PROYECTO: FACULTAD : ESCUELA: INSTITUTO

NOMBRE DEL COORDINADOR(A): Correo electrnico / Telfono TIEMPO DE EJECUCIN DEL Fecha de Inicio: PROYECTO:
NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR ACADMICO(A): Fecha de Culminacin:

FIRMA Correo electrnico / Telfono

NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR COMUNITARIO: Correo electrnico / Telfono

UNIDAD DE PLANIFICACIN Y SEGUIMIENTO DEL SERVICIO COMUNITARIO

FIRMA DEL ESTUDIANTE

SELLO