FORMATO PARA LA SOLICITUD DE AYUDA PROFESORAL

POR SERVICIO COMUNITARIO

DATOS DEL TUTOR
APELLIDOS:________________________

NOMBRES:__________________________

C.I.:______________________________________________________________________
FACULTAD:_______________________________________________________________
TELFONO LOCAL:__________________ TELFONO CELULAR:_________________
CORREO ELECTRNICO:___________________________________________________
DATOS DEL PROYECTO
TTULO: ________________________________________________________________
LUGAR DE EJECUCIN: ___________________________________________________
COORDINADOR (A):______________________________________________________

MODALIDAD DE SOLICITUD DE AYUDA

CHEQUE EN CAJA de FACES: ( )

TRANSFERENCIA BANCARIA: ( )

DATOS CUENTA BANCARIA (Si posee cuenta y desea la ayuda va transferencia)

TITULAR: ________________________________

CI:__________________________

BANCO:__________________________________________________________________
N CUENTA: ____________________________________________________ (20 Dgitos)
TIPO DE CUENTA:

CORRIENTE: ( )

AHORRO: ( )

ANEXOS
CI: ( )
CARNET: ( )___________________________________________________________
COPIA, segn tipo de cuenta bancaria: LIBRETA DE AHORROS: ( )
CHEQUE: ( )
RECIBO: ( )
COPIA DE FICHA PROYECTO ( )
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ( )

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FIRMA
C.I.:__________________________