David Ubaldo Ramrez Esquivel Otorrinolaringologa 7 Semestre

Introduccin

Definicin
Serie de afecciones en las que se produce

la inflamacin de la mucosa nasal y que clnicamente se caracterizan por la presencia de obstruccin nasal, rinorrea y estornudos.

Introduccin

Clasificacin
Rinits Agudas
Rinitis Crnicas

Vrica, Catarro comn, resfriado,etc. Bacteriana Aguda Inespecfica Especfica Estafiloccica Gonoccica Sifiltica Congnita Precoz Diftrica

Inespecficas Crnica Simple Crnica Hipertrfica Atrfica Vasomotora Especficas Alrgica No Alrgica eosinfila Gravdica Medicamentosa Infecciosa Crnica Rinoescleroma Fngica Parasitaria

Introduccin

Diagnstico
Sntomas Clsicos
Historia Clnica Antecedentes personales y familiares Inicio, frecuencia y gravedad de los sntomas
Intermitente, persistente, leve, moderada/grave,

relacin laboral, desencadenantes, etc.

Enfermedades Asociadas Asma, conjuntivitis,etc. Tratamientos Previos

Introduccin

Exploracin Fsica
Exploracin Hallazgo Dolor a la presin, edema, hiperemia, etc. Secreciones, color de mucosa, puntos sangrantes, edema, plipos, desviaciones septales, etc. Valoracin de la ocupacin del cavum, hipertrofia de la cola de los cornetes, mucosidad, etc. Mucosidad retronasal, faringitis, etc. Otitis serosa, etc.

Inspeccin (nasal, ojos, prpados, etc.) Rinoscopia anterior

Rinoscopia posterior

Orofaringe Otoscopia

Introduccin

Pruebas Complementarias
Estudio para detectar el origen alrgico Frotis y citologa nasal Pruebas de puncin o pruebas cutneas Pruebas de Radioalergoabsorcin Tcnicas de provocacin nasal Tcnicas para valorar la obstruccin nasal Flujo inspiratorio y espiratorio mximos Rinomanometra Rinometra acstica Tcnicas para valorar la afectacin sinusal Radiografa de senos Tomografa comutarizada, Resonancia magntica Otras Oftalmometra

Introduccin

Tratamientos disponibles
Frmaco Sntomas Prurito, estornudos y rinorrea Obstruccin nasal Rinorrea Prurito, obstruccin y estornudos (prevencin) Rinitis infecciosas, sobreinfeccin agregada Rinitis alrgica y no alrgica, poliposis nasal

Antihistamnicos Descongestionantes Bromuro de ipratropio Cromoglicato Antibiticos Corticoides nasales

Corticoides generales

Mal control de rinitis alrgicas, poliposis nasal

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda vrica

Coriza o resfriado comn
Motivo de consulta frecuente y de evolucin

generalmente benigna Incidencia socioeconmica importante

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda vrica

Nios presentan 6-10 cuadros al ao
Adultos presentan 2-4 por ao (mujereshombres) Mayores de 60 aos 1 periodo por ao

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda vrica

Etiopatogenia Rinovirus 40% Coronavirus, adenovirus, enterovirus, VSR, parainfluenza, influenza
Respuesta inflamatoria
Edema Trasudado

Infeccin

Vasodilatacin permeabilidad

Obstruccin nasal

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda vrica

Etiopatogenia
*Interaccin virus/mucosa *ICAM-1 Destruccin de la mucosa

Liberacin de mediadores de la
inflamacin y citocinas Atraccin de clulas inflamatorias (PMN)

Estimulacin de terminaciones nerviosas Liberacin de neuromediadores Permeabilidad vascular Trasudado Reaccin Inflamatoria Secundaria

Reaccin inflamatoria

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda vrica

Etiopatogenia Transmisin por contacto, va area, gotitas flgge, estornudos, tos Factores que favorecen la infeccin
T Respuesta inmunitaria, transporte mucociliar y

fagocitosis Carencia de Vit. C activacin de linfocitos y actividad citotxica

*Rinovirus ms frecuente en climas templados

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda vrica

Cuadro clnico Incubacin de los rinovirus es de 1-3 das
Diarrea, dolores musculares
Malestar general, escalofros, sensacin de enfriamiento y febrcula Obstruccin nasal, rinorrea acuosa, crisis de estornudos, cefaleas, aumento de malestar general, fiebre, hiposmia, lagrimeo y tos

Sobreinfeccin bacteriana de las secreciones con rinorrea mucopurulenta a los 3-5 das

Secreciones y sntomas generales

Horas

5-8 das

*Enfermedades eruptivas Rinitis con sintomatologa nasal, conjuntival y febril que precede a la erupcin cutnea

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda vrica

Cuadro clnico Exploracin fsica
Mucosa

nasal hipermica, edematizada, secreciones (fluidas, transparentes acuosas)

abundantes

Complicaciones
Sinusitis

poco frecuentes, sobre todo en recin nacidos y ancianos

Faringitis, laringitis, traquetis, bronquitis Tubaritis y otitis media serosa

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda vrica

Diagnstico Clnico y epidemiolgico
Diagnstico diferencial Rinitis alrgica Rinitis eosinoflica no alrgica Rinitis idioptica Rinitis medicamentosa

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda vrica

Tratamiento AINEs cefalea y fiebre *Vasoconstrictores nasales Obstruccin nasal
Antihistamnicos Prurito, estornudos y rinorrea
Vitamina C Frecuencia de los cuadro gripales Hidratacin abundante e higiene nasal

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda bacteriana

Primaria en recin nacidos por contagio madre-hijo
Secundaria por sobreinfeccin en RAV (Estreptococos,

Haemofilus influenzae y neumococo) Recin nacidos por contaminacin en el parto (Estrepto y gonococos) Rinitis por estafilococos contagiadas por la madre al amamantar

Rinitis Infecciosa Aguda

Rinitis aguda bacteriana

Cuadro clnico Sobreinfeccin a los 3-5 das Rinorrea mucopurulenta con complicaciones (sinusitis, otitis) Diagnstico Bacteriolgico Tratamiento Antibiticos

Rinitis Crnica Simple

Aparece en cualquier poca del ao Poblacin infantil Dficit inmunitario de la mucosa nasal

Rinitis Crnica Simple

Factores favorecedores:
Rinitis agudas repetitivas Infecciones de vecinidad Desviaciones septales Fosas nasales estrechas Alergia nasosinusal Rinitis vasomotora Estados carenciales irritantes Variaciones de temperatura Humedad y sequedad excesivas Abuso de vasoconstrictores tpicos o

Rinitis Crnica Simple

Fisiopatologa
Hiperemia crnica de la mucosa nasal
Infiltrado celular inflamatorio Edema, prdida de cilios y cel. caliciformes

Reversibles

Rinitis Crnica Simple

Cuadro Clnico
Obstruccin nasal basculante
Rinorrea anterior y posterior* seromucosa o

purulenta (abundante todo el ao) Ronquido y respiracin oral nocturnos e hiposmia

Rinitis Crnica Simple

Exploracin Fsica (Rinoscopia) Moco purulento en el piso de las fosas nasales y sobre los cornetes, no en el meato medio Orofaringe con moco purulento Mucosa plida y edematosa, o hipermica (infeccin activa)

Rinitis Crnica Simple

Tratamiento Correccin de factores favorecedores Lavados o duchas nasales (alcalinos) Antibiticos en sobreinfeccin Corticoides tpicos (efectivos en algunos casos) Vasoconstrictores tpicos (poco tiempo)

Rinitis Crnica Hipertrfica

Estadio ms avanzado de la rinitis crnica simple Fisiopatologa

Mucosa Nasal
Hipertrofia Prdida de cilios Metaplasia escamosa Engrosada y nodularidad

Fibrosis

Obstruccin venosa y linftica

EDEMA

Plipos

Cola de cornete inferior en aspecto de mora

Rinitis Crnica Hipertrfica

Cuadro Clnico
Semejante a RCS, pero con remisiones

menos frecuentes Obstruccin nasal con sensacin de cuerpo extrao retronasal que decbito Hipertrofia de cornetes es bilateral y simtrica

Rinitis Crnica Hipertrfica

Exploracin Fsica (Rinoscopia Posterior)

Hipertrofia de cornetes bilateral y simtrica
Masas de aspecto polipoide, vegetante a ambos

lados de las coanas

Rinitis Crnica Hipertrfica

Tratamiento
Mdico Poco eficaz
Quirrgico Turbinectoma y reseccin submucosa

Rinitis Atrfica/Ocena
Atrofia de la mucosa nasal con la formacin de costras y mal olor perceptible a distancias conversacionales Etiopatogenia

Factores infecciosos (K. ozaenae, C. diphtheriae atxico,

bacilo de Prez-Hofer) Malas condiciones higinicas Deficiencias nutricionales y vitamnicas (Def. de Hierro y vit. A) Alteraciones endcrinas Inmunodeficiencias Posciruga nasal radical

Rinitis Atrfica/Ocena

Fisiopatologa

Inflamacin crnica de mucosa nasal

Atrofia progresiva de mucosa, submucosa y hueso subyacente

Luz de cavidad nasal

Humedad nasal

Prdida de cilios, glndulas, vasos y fibras nerviosas

Formacin de costras malolientes

Rinitis Atrfica/Ocena

Cuadro Clnico
Halitosis, obstruccin nasal, epistaxis, cefalea,

anosmia/cacosmia

Exploracin fsica
Fosa nasal amplia y ensanchada
Costras malolientes y atrofia de cornetes

Rinitis Atrfica/Ocena

Tratamiento
Correccin de deficiencias nutricionales
Lavados con suero Administracin de vit. A a dosis elevadas

Antibiticos
Cierre de narina y vestibuloplasta nasal

Rinitis Vasomotora

Fisiopatologa
Predominio funcional de la

inervacin parasimptica (vasodilatacin, edema e hipersecrecin de moco) Hiperreactividad de las fibras C

Rinitis Vasomotora

Cuadro Clnico
Obstruccin nasal
Rinorrea profusa Estornudos espordicos

Sensacin de ocupacin facial

Cefalea

Rinitis Vasomotora

Diagnstico
Exclusin (No infeccin ni eosinofilia nasal,

Pruebas alergia (-))

Tratamiento
Antihistamnicos (secrecin)
Corticoides Tpicos Bromuro de ipratropio (rinorrea)

Ciruga (obstruccin nasal)

Rinitis Eosinfila No Alrgica

Eosinofilia nasal + no atopia + Pruebas cutneas (-) Ms frecuente en la mediana edad Fisiopatologa

Degranulacin mastocitaria por mecanismos no

alrgicos

Rinitis Eosinfila No Alrgica

Cuadro Clnico
Obstruccin nasal
Rinorrea acuosa seromucosa Estornudos y Prurito

Alt. del olfato (anosmia o hiposmia)

*Intolerancia a Aspirina

Rinitis Eosinfila No Alrgica

Exploracin Fsica
Mucosa nasal edematosa y plida
Plipos nasales

Tratamiento
Corticoides tpicos Antihistamnicos

Rinitis Gravdica (Hormonal)

Embarazo (20-30%), pubertad, anticonceptivos orales e hipotiroidismo Patogenia

Estrgenos y progesterona (Congestin nasal)

-estradiol y progesterona (Emigracin y degranulacin

de eosinfilos) Estrgenos ( acetilcolinesterasa)

Rinitis Gravdica (Hormonal)

Embarazo afeccin del sueo, apetito y empeorar sinusitis o asma preexistentes Cuadro Clnico

Obstruccin nasal con/sin rinorrea

Exploracin
Mucosa edematosa

Rinitis Gravdica (Hormonal)

Desaparece en puerperio Lavados nasales con suero fisiolgico

Rinitis Medicamentosa
Reserpina, guanetidina, IECAs, bloqueadores, clorpromacina, fentolamina, metildopa, prazosina, AINEs y anticonceptivos orales Obstruccin nasal y rinorrea Antihipertensivos y Vasoconstrictores tpicos

Rinitis Medicamentosa

Vasoconstrictores tpicos
Uso prolongado (>7 das) Dosificacin

Taquifilaxia e irritacin nasal Hipertrofia de mucosa nasal

Obstruccin nasal

Isquemia intensa en mucosa nasal

Vasodilatacin, hiperemia y edema de mucosa

Liberacin de sustancias vasodilatadoras ( y )

Rinitis Medicamentosa

Aspirina
Asma,

rinitis, erupciones cutneas, agioedemas Intolerancia 5-6% Sx de Fernand Widal (15% asmticos)

urticaria

Rinitis Alrgica

Inflamacin de la mucosa nasal producida por una reaccin inmunolgica especfica (IgE) cuando se entra en contacto con los alergenos

Minutos

Rinitis Alrgica

4-10 Hrs

Atopia

Quininogenasa

*Efecto cebador Atopia Prurito, obstruccin nasal

Rinitis Alrgica

Alrgenos
Mayores Sensibilizacin en 50% de los pacientes
Menores Sensibilizacin 50% de los pacientes* Panalrgeno Est en diferentes especies de

animales o vegetales, con reactividad cruzada

Tropomiosina (caros, crustceos, helmintos,

cucarachas.) Plenes/frutas Polen/ltex

Rinitis Alrgica

Alergenos
Factores que influyen sobre el desarrollo de la

respuesta inmunolgica de tipo alrgica

Intrnsecos Endgenos Tamao molecular Concentracin Solubilidad Estabilidad Actividad bioqumica Distancia filogentica Sexo Predisposicin gentica Peso al nacer Va de exposicin Eventos inflamatorios locales Extrnsecos Exgenos Contaminantes Humo de tabaco Infecciones vricas Higiene Estacin del ao en que se nace

Rinitis Alrgica

Alergenos
Aeroalrgenos de interior

Polvo domstico caros (partculas fecales) Epitelio de animales Lipocanas Descamacin de pelo de mamferos Orina o saliva de mamferos Polen Esporas y micelios de hongos
Aspergillus, Cladosporium y Alternaria

Insectos (exoesqueleto, heces) Mosquitos (Hemoglobina) Polillas Cucarachas

Rinitis Alrgica
Alergenos
Aeroalrgenos de exterior Plenes 10 retenidos en VRS 0.5-2 hidratacin (cambios de humedad) -Hierbas/gramineas(alergenos mayores) -rboles Oleceas (olivo, fresno, aligustre) Angioespermas(betulceas, fagceas) Gimnoespermas (ciprs) -Malas hierbas/malezas Protenas de respuesta al estrs de plantas

Rinitis Alrgica
Alergenos
Alrgenos ocupacionales -Harinas (panaderos) -Maderas (carpinteros y serradores) -Pegamentos, acacia, goma arbiga (pintores, imprentas, artes grficas) -Antibiticos, ltex (profesiones sanitarias) -Aditivos alimenticios -Animales de laboratorio

Rinitis Alrgica

Formas clnicas y clasificacin

Rinorrea acuosa, estornudos en salvas, obstruccin

y prurito nasal, y sntomas oculares

Intermitente 4 das/semana 4 semanas Leve Sueo normal Sin impedimento de las actividades diarias, deporte y tiempo libre Escolaridad y trabajo normales Sin sntomas molestos Persistente 4 das/semana Y 4 semanas

Moderada/grave (1) Sueo anormal Impedimento de las actividades diarias, deporte y tiempo libre Escolaridad y trabajo alterados Sntomas problemticos

Rinitis Alrgica

Diagnstico Clnico
Historia clnica Anamnesis
Datos epidemiolgicos

Intensidad y duracin de sntomas

Antecedentes familiares de atopia (25-70%) y patolgicos Edad 7-15 aos Raro en mayores de 45 aos Nios atpicos cambios a los inmunes 6 primero meses Sexo Antes de la adolescencia hombres>mujeres En/despus de la adolescencia hombres=mujeres Factores sensibilizantes Trabajo: granjeros, panaderos, personal sanitario, etc. Caractersticas de la vivienda Relacin con los agentes polucionantes Caractersticas climticas Contacto con mascotas Agentes irritantes

Rinitis Alrgica

Diagnstico Clnico
Inspeccin Pliegue en dorso nasal (saludo alrgico) Edema palpebral secundario a estasis venosa Dermatitis en zona facial Lengua geogrfica arco dentario superior Alteraciones septales Atopia Ojeras alrgicas

Rinitis Alrgica

Diagnstico Clnico
Exploracin nasal Aspecto y color de la mucosa Presencia y tipo de secreciones Morfologa de los cornetes Lesiones ocupantes de espacio (tumores, plipos, neoformaciones) Sangrado

Rinitis Alrgica

Diagnstico Etiolgico
In vivo Pruebas cutneas Prueba de provocacin nasal

Rinitis Alrgica

Diagnstico Etiolgico
In vitro Determinacin de IgE especfica Determinacin de eosinfilos nasales (25% es sugestivo)

Rinitis Alrgica

Tratamiento
Control ambiental Farmacolgico Profilctico
Cromoglicato disdico tpico 4/da (leves y moderadas)

Rinitis Alrgica

Tratamiento
Farmacolgico Sintomtico

3-6 horas

Anti H1 (loratadina, ebastina, cetirizina, clorfenamina) para

rinorrea, prurito nasal, estornudos y sntomas oculares. Das Corticoides tpicos (budesonida, fluticasona, mometasona, semanas beclometasona) para obstruccin nasal Simpaticomimticos (oximetazolina, fenilefrina, efedrina) para obstruccin nasal, usar menos de 7 das.

Rinitis Alrgica

Tratamiento
Inmunoterapia Pacientes que no responden a la medicacin, no pueden evitar la exposicin al alergeno o con sntomas muy graves por ms de 2 aos.

Rinitis Alrgica

Leve intermitente

Moderada Grave Intermitente

Leve persistente

Moderada Grave persistente

Esteroides intranasales Cromonas locales Antihistamnicos no sedativos orales o locales Descongestionante intranasal (10 das) o descongestionante oral Evitacin del alergeno y/o irritantes Inmunoterapia

Poliposis Nasosinusal

Enfermedad edematosa crnica caracterizada por hiperplasia local de la mucosa y la submucosa de las fosas nasales

Poliposis Nasosinusal
Epidemiologa
Tumoracin nasal ms frecuente (2-4%)

Hombres: Mujeres (2:1)

30-40 aos de edad

Poliposis Nasosinusal
Etiologa
Desconocida

Asocia a asma/asma + intolerancia a aspirina o a

enfermedades respiratorias Infeccin o alergia Factores metablicos

Poliposis Nasosinusal
Etiologa
Factores genticos (HLA)

Factores bioqumicos
Disfuncin del sistema nervioso autnomo

Poliposis Nasosinusal
Patogenia
Inflamacin crnica y recurrente de mucosa nasal

Respuestas vasomotoras anmalas

Presin intersticial y edema con efecto mecnico Alteracin en el transporte mucociliar Alteraciones bioqumicas o moleculares del mucosa

Poliposis Nasosinusal
Anatoma

Patolgica

Masas en la pared nasa lateral alta (cornetes

medio y superior, bulla etmoidal e infundbulo) Histologa

Infiltracin celular difusa Acumulacin de cl. Subepiteliales Estroma fibromixomatoso con cl. estrelladas

Poliposis Nasosinusal
Cuadro

Clnico

Obstruccin respiratoria nasal

Rinorrea acuosa/densa y purulenta

Anosmia Dolor (complicacin) *Estornudos o picor nasal

Poliposis Nasosinusal
Exploracin
Ensanchamiento de la pirmide nasal

Masas

redondas, blandas, no dolorosas, piriformes y translcidos, nicas/mltiples, uni*/bilaterales.*No sangran y fvea+

Poliposis Nasosinusal

Exploracin
Rx con ocupacin bilateral de las fosas y

senos (sinusitis)

Poliposis Nasosinusal
Diagnstico

Diferencial

Plipos antrocoanales Nios Masas mviles, indoloras e unilaterales Derivan de una inflamacin del seno maxilar Ronquido, congestin nasal, rinorrea ant. y post Hiposmia Tx Extirpacin de mucosa enferma y de plipo por ciruga endoscpica

Poliposis Nasosinusal
Diagnstico

Diferencial

Encefaloceles
Papilomas invertidos Angiofibromas Carcinomas

Poliposis Nasosinusal
Tratamiento
Mdico Corticoides orales/IV 60mg/da/5 daspaulatina en 10 das Corticoides tpicos (beclometasona, budesonida, mometasona, fluticasona) Macrlidos en sobreinfeccin bacteriana
Quirrgico

Diagnstico Diferencial de las Rinitis