BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL KEMENTERIAN AGAMA FORMULIR PENDAFTARAN RIWAYAT HIDUP PEGAWAI NEGERI SIPIL I.

DATA UTAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NIP BARU NIP LAMA Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Jeni Kelamin Agama Status Perkawinan Status Kepegawaian Jenis Kepegawaian Pangkat, Gol/Ruang Jabatan Terakhir Pendidikan Terakhir Satuan Kerja Satuan Organisasi KGB Terakhir Nomor Kepegawaian a. KARPEG b. KARIS/SU c. KPE d. TASPEN e. NPWP f. NUPTK g. NIDN Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi f. Kode Pos g. No. Telepon h. No. HP i. Email Keterangan Badan a. Tinggi Badan (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh Kegemaran (Hobby) : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 19650222 200312 2001 150 330 080 HASNAH, S. Pd Parepare, 22 - 02 - 1965 Perempuan Islam Kawin PNS PNS Pusat Penata Tk. I ( Guru Muda ) III d Guru MAN 2 Parepare S1 Bahasa Inggris MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 PAREPARE Kanwil Kementrian Agama Provinsi Sulawesi Selatan 14 Juni 2012 L. 18 16 78

150 330 080 47. 719. 297. 5. 802. 000 1948 7446 4230 0002

16

Jl. Abu Bakar Lambogo No. 5 B Ujung Lare Soreang Parepare Sulawesi Selatan 91131 (0421) - 27712 081 342 559 158

17

150 cm 50 Kg Ikal Lonjong Sawo Matang Tahi lalat di bawah mata kiri Membaca dan Olahraga

18

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No 1 2 3 4 5 6 7 No 1 2 3 Tingkat SD SLTP SLTA Diploma S1 S2 S3 Nama Kursus/Latihan Periode Jam Hari Bulan Tahun Tempat Penyelenggara STKIP Muhammadiyah B. Inggris 1999 300/08/5-99 Parepare Drs. Amaluddin, M. Hum Nama Sekolah/PT SD Negeri 38 SMP Negeri 2 SMA Negeri 1 Fakul Jurusan Thn Lulus 1975 1979 1982 No. Ijazah XXIII Aa 38890 XXIII Bb 596682 060c0h 0207400 Tempat Parepare Parepare Parepare Penandatangan O. Sukka H. B. Ahmad Drs. Abd. Rifai Tamrin

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1 Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis SK CPNS PNS PNS PNS PNS Pangkat Penata Muda Penata Muda Penata Muda TK Guru Madya TK I Penata, Guru Dewasa Penata TK Guru Dewasa TK I Gol III/a III/a III/b III/c III/d No SK KW. 21/1-b/KP/564/04 KW. 21.1/2/SK.3350/2004 KW. 21.1/2/SK.1961/x/2006 KW. 21. 1/2/KP. 07.1/ 0440/2009 B. 11/3/12208 Masa Kerja 11 Tahun 12 Tahun 14 Tahun 16 Tahun 19 Tahun Tgl SK 24/03/04 31/12/04 18/10/06 30/04/09 16/09/11 TMT SK 01/12/03 01/01/05 01/01/06 01/04/09 01/10/11 Gaji Pokok Rp. 809.440,Rp. 1.034.600,Rp. 1.268.000,Rp. 2.184.100,Rp. 2.753.500,-

2Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Penata Muda Penata Muda Penata Muda TK Guru Madya TK I Penata, Guru Dewasa Guru Dewasa TK I Jabatan TMT 01/12/03 01/01/05 01/01/06 01/04/09 01/10/11 Gol III/a III/a III/b III/c III/d Gaji Pokok Rp. 809.440,Rp. 1.034.600,Rp. 1.268.000,Rp. 2.184.100,Rp. 2.753.500,Surat Keputusan

Kanwil Agama Sul-Sel Kanwil Agama Sul-Sel Kanwil Agama Sul-Sel Kanwil Agama Sul-Sel Kanwil Agama Sul-Sel

3. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 III/a III/b III/c III/d Gol No SK Ma. 21.13/KP.07.2/40/2006 Ma.t /156/KP.07.2/97.2008 Ma.t /13/KP.07.2/112.2010 Ma.t /3/KP.07.2/449/2012 Tgl SK 29/06/2006 30/06/2008 05/07/2010 14/06/2012

TMT.SK 01/01/2005 01/01/2008 01/01/2010 01/01/2012

MK Tahun 12 Tahun 15 Tahun 17 Tahun 19 Tahun

MK Bulan 5 5 5 5

12

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No 1 2 3 4 Nama Penghargaan Tahun Pemberi

V. PENGALAMAN 1. Kunjungan Ke Luar Negeri

No 1 2 3 No 1 2 3 4 No 1 2 3 4 5 6 7 No 1 2 3 No 1 2 3 Negara Tahun Lamanya Yang Membiayai

2. Pengalaman Mengajar
Mata Kuliah / Bid. Studi Bahasa Inggris Bahasa Inggris Jenjang Sekolah/Intitusi/Jurusan/Prodi SMA NEGERI 2 Parepare Madrasah Aliyah Negeri 2 Parepare Yang Membiayai 1987 - 2003 2003 - Sekarang

3. Peserta Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Tahun 2005 2005 2007 2007 2008 2009 Judul Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Guru Bahasa Inggris Pelatihan Kurikulum (KBK) Pendidikan dan Pelatihan Guru Bahasa Inggris International Workshop on E.L.T International Training Certificate Orientasi Guru Mata Pelajaran Bahasa Inggris Penyelenggara Balai Pendidikan dan Pelatihan Keagamaan Makassar Dinas Pendidikan Kota Parepare Balai Pendidikan dan Pelatihan Keagamaan Makassar Makassar English Teacher Resource Centre UIN Alauddin Balai Pendidikan dan Pelatihan Keagamaan Makassar

4. Kegiatan Profesional/Pengabdian Kepada Masyarakat

Tahun Kegiatan

5. Pengalaman Membimbing Mahasiswa

Tahun 2006 Pembimbingan/Pembinaan Sampai dengan 2012 / Guru Pamong pada Mahasiswa PPL UMPAR dan STAIN

VI. PENELITIAN/KARYA ILMIAH 1. Pengalaman Penelitian

No 1 2 3 No 1 2 3 No 1 2 3 No 1 2 3 Tahun Judul Penelitian Jabatan Sumber Dana

2. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah(a) Buku/Bab/Jurnal

Tahun Judul Penyelenggara

3. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah(b) Makalah/Poster

Tahun Judul Penyelenggara

4. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah(c) Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi

Tahun Judul Penyelenggara

VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Suami

No 1 2 N o 1 2 3 4 5 6 7 No 1 2 No 1 2 No 1 2 3 4 5 6 7 Nama H. Syahruddin Rahman, SH Tempat Lahir Parepare Tanggal Lahir 24 10 - 1961 Tanggal Nikah 08 07 - 1987 Pekerjaan Advokat Ket.

2. Anak
Nama Nursyafitri Nurhanifah Nurfadillah Adha Nurhikmah Rahmatillah Nurnafsih Muthmainnah L/P P P P P P TTL Parepare, 16 - 06 - 1988 Parepare, 19 - 12 - 1990 Parepare, 16 - 06 - 1992 Parepare, 10 - 08 - 1994 Parepare, 16 - 06 - 1998 Status Anak Anak Anak Anak Anak Pekerjaan Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Mahasiswa Siswi Ket.

3. Bapak dan Ibu Kandung

Nama M. Damis Ware Hj. Asma Yahya Nama H. Abd. Rahman Hj. Nursiah Nama Sidrap, 1932 Sidrap, 1932 TTL Sidrap, 31 - 12 - 1934 Sidrap, 31 - 12 - 1944 L/P TTL TTL Pekerjaan URT Pekerjaan URT Pekerjaan Ket. Al

4. Bapak dan Ibu Mertua

Ket. Al

5. Saudara Kandung
Ket.

VIII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

No 1 2 No 1 2 3 4 No 1 2 3 4 N o 1 Nama Organisasi Kedudukan Periode Tempat Nama Pimpinan

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Nama Organisasi Kedudukan Periode Tempat Nama Pimpinan

3. Semasa Mengikuti Pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Nama Organisasi Kedudukan Periode Tempat Nama Pimpinan

IX. INDISIPLINER
Jabatan Gol/Rua Jenis Tingkat Peraturan No. SK Ket.

Parepare,

September 2012

__________________________ NIP.