PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO KECAMATAN KREMBUNG DESA KEDUNG RAWAN

Jala Raya Kedung Rawan Nomor 10 Telp KEDUNG RAWAN 61275

SURAT KETERANGAN
No. Reg: 107/404.7.15.10/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Kedungrawan Kecamatan Krembung Kabupaten Sidoarjo menerangkan : Nama : MULYONO

Tempat tanggal lahir : Sidoarjo, 30-08-1958 Nik Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat : 12.14.03.300858.0001 : Laki-laki : Islam : Kawin : Desa Kedungrawan RT.01 RW.01 Kecamatan Krembung Kabupaten Sidoarjo

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar warga Desa Kedungrawan Kecamatan Krembung Kabupaten Sidoarjo. Mempunyai kartu jamkesmas dengan No. Peserta 0001624235927 yang tertulis dengan nama MUIYONO. Terjadi kesalahan Penulisan nama pada kartu JAMKESMAS, yang benar adalah MULYONO dan kedua nama tersebut diatas adalah satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungrawan, 28 September 2012 Kepala Desa

KUSNAN