FIBROMIALGIA (SF) Y FATIGA CRNICA (SFC): SITUACIN ACTUAL EN EL MBITO ADMINISTRATIVO Y JUDICIAL

12/07/2012 La propia naturaleza de este tipo de patologas de etiologa an desconocida y cuyo diagnstico pasa por la constatacin (a travs de exploraciones clnicas) de cuadros abigarrados de dolores "difusos" o generalizados y clnicas de astenia, fatiga, etc. (y mltiples sintomatologas asociadas e intercurrentes) sin que existan, al menos de forma generalizada, pruebas diagnsticas objetivas para constatar su existencia, gravedad y alcance, han motivado y siguen motivando, una problemtica en el mundo jurdico-laboral, a la hora de su valoracin, valoracin de gran importancia pues va a determinar el reconocimiento de posibles prestaciones a los beneficiarios. A ello se suma nuestro actual sistema de determinacin (o ms bien indeterminacin) de una incapacidad permanente (en el que no existe un sistema tasado o baremado de enfermedades) y ello ocurre tanto en el mbito administrativo como en el posterior control judicial. La propia definicin legal de la incapacidad permanente, como veremos, tampoco ayuda en este sentido. Por ltimo la situacin actual de crisis y recorte de gasto pblico, tampoco facilita las cosas, y podemos afirmar que existe un evidente criterio(s) restrictivo(s) tanto por los rganos administrativos de seguridad social y entidades colaboradoras como por los Tribunales de Justicia. S ha avanzado, en positivo, el reconocimiento social de estas patologas (y evidentemente el conocimiento mdico) y la cada vez mayor creencia (en mi opinin justificada) de que, sino en la generalidad, s en determinados casos (en los que quede constatada su gravedad) pueden ser, los sujetos que las padecen, declarados con un grado de incapacidad. Pero llegar a esta conclusin es una tarea ardua y difcil.

1) VALORACION DE LA INCAPACIDAD: INSUFICIENCIAS DEL SISTEMA. En nuestro sistema de valoracin de incapacidad contributiva (cuando se acreditan cotizaciones suficientes) no existen listados de enfermedades ni baremos sino una valoracin de cada caso concreto basada tanto en los Informes Mdicos que aportemos y que "objetiven" nuestras dolencias y sus secuelas como en las opiniones, supuestamente objetivas e imparciales, de mdicos evaluadores pblicos (adscritos a los organismos de valoracin de la administracin: EVI/INSS) que aunque utilicen determinados protocolos de valoracin del dao corporal, al final (y en gran medida) expresan opiniones subjetivas por ms que provengan de un organismo oficial y muchas veces opiniones que se contradicen (sino en todo si al menos en parte) con las expresadas (no siempre) en los informes de los especialistas pblicos (y tambin privados) que tratan al paciente desde el punto de vista exclusivo de la salud. El resultado, cuando se trata de SF y SFC suele, ser desalentador para el posible beneficiario. El posterior control judicial aparece tambin viciado por la misma causa: ausencia de criterios objetivos para fijar las secuelas y su valoracin incapacitante. De hecho en la va judicial social, donde se ventilan estos asuntos, el Juez de instancia forma su "conviccin judicial" utilizando las "reglas de la sana crtica", es decir bsicamente la lgica y el sentido comn analizando, las pruebas (las ms de las veces documentales: informes mdicos) que se le presenten, puesto

que carece, al igual que la propia administracin, de baremos o listados en los que ajustar ms o menos el caso que va a juzgar (por carecer incluso carece de la posible ayuda de un mdico forense que le asesore como ocurre en otras jurisdicciones). En definitiva nos encontramos ante un cmulo de deficiencias. Podemos distinguir: A) Deficiencias genricas: Ausencia de Baremacin. La Ley 24/1997 de 15 de julio de Consolidacin y Racionalizacin del Sistema de Seguridad Social, introdujo un nuevo artculo en la Ley General de la Seguridad Social (art. 137) con una nueva redaccin, en la cual se establece que "la calificacin de la incapacidad permanente en sus distintos grados se determinar en funcin del porcentaje de reduccin de la capacidad del trabajo que reglamentariamente se determine" y en su apartado 3, sigue diciendo: "La lista de enfermedades, la valoracin de las mismas y la determinacin de los distintos grados de incapacidad... sern objeto de desarrollo reglamentario por el Gobierno, previo informe del Consejo General del Instituto Nacional de la Seguridad Social". Desarrollo reglamentario, an pendiente de producirsey donde sin duda podra tener acomodo una definicin y valoracin expresa de la fibromialgia y fatiga crnica como enfermedades incapacitantes. En definitiva estamos, an hoy y pese al tiempo transcurrido, en presencia de un sistema que carece de BAREMACION Y DE LISTADOS DE ENFERMEDADES bien porque no existen ex_profeso o bien porque tanto el SF como la SFC tampoco encuentra encaje en los correspondientes listados QUE SI EXISTEN: Listado de LESIONES PERMANENTE NO Invalidantes (LPNI), Listado de Accidentes de Trabajo A.T. (1956), CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES y Baremo de Prestaciones no contributivasMINUSVALIA. Por poner un ejemplo en este ltimo caso y para el reconocimiento de una Minusvala motivada por SF o SFC: aplicando el baremo previsto por la ley, la tabla de valores combinados, no permite superar, en el mejor de los casos, el 40% o 50%. de porcentaje de discapacidad motivo por el cual no se llega nunca al reconocimiento de una PENSION CONTRIBUTIVA que exige al menos un porcentaje igual o superior al 65%. para ser declarada. Curiosamente s vienen recogidas, ambas, en la clasificacin internacional de enfermedades CIE.

B) Deficiencias especficas: indefinicin legal. En virtud de la actual redaccin de la ley, que analizaremos ms adelante, basada en que las patologas sean "susceptibles de determinacin objetiva" y "previsiblemente definitivas". En realidad tal y como est definida en la ley la incapacidad se presenta como un concepto jurdico indeterminado que en realidad nada define. Si a ello le sumamos tambin la caracterstica indefinicin mdica de los sndromes fibromilgico y de fatiga crnica, el problema est servido.

Ambos grupos de deficiencias obligan a buscar a los Tribunales diferentes tcnicas para establecer una valoracin: analogas mediante utilizacin de baremos existentes que no estn vigentes: por ejemplo la antigua baremacin para Accidentes de Trabajo en la que, desde luego, encuentra difcil encaje pues obviamente en su da el citado baremo no se pens para ello. Nmero de puntos fibrosticos. Intercurrencia con otras enfermedades. Tipo de trabajo desempeado, etc. Pero, en general, sigue siendo una valoracin (EVI Y TRIBUNALES) discrecional basada en hechos no en normas jurdicas y utilizando METODOS DESCRIPTIVOS Y NO BAREMOS.

2) INCAPACIDAD PERMANENTE: CONCEPTO LEGAL. En su modalidad CONTRIBUTIVA, define la Ley General de Seguridad Social, Art. 136.1, la Incapacidad Permanente como: "LA SITUACION DEL TRABAJADOR QUE DESPUES DE ESTAR SOMETIDO AL TRATAMIENTO PRESCRITO Y DE HABER SIDO DADO DE ALTA MEDICAMENTE PRESENTA REDUCCIONES ANATOMICAS O FUNCIONALES GRAVES, SUSCEPTIBLES DE DETERMINACION OBJETIVA Y PREVISIBLEMENTE DEFINITIVAS QUE DISMINUYAN O ANULEN SU CAPACIDAD LABORAL." Este concepto legal de la incapacidad se completa (dada la indeterminacin de la propia definicin) con una serie de NOTAS CARACTERISTICAS O REQUISITOS JURISPRUDENCIALES, o dicho de otro modo, opiniones e interpretaciones de los tribunales de justicia sobre el concepto legal, tales como: Sometimiento a tratamiento mdico. Evolucin Trpida o negativa de la enfermedad al menos con una duracin de dos aos en servicios mdicos especializados: Por regla general no se valoran excesivamente ni los Informes de Atencin Primaria (mdico de cabecera) ni los informes de los mdicos especializados en valoracin del dao corporal, que s se utilizan mucho por ejemplo en otros mbitos: pleitos de accidentes de trfico con las aseguradoras, etc... ni en general los informes de mdicos pertenecientes a la sanidad privada. Lesiones irreversibles, susceptibles de determinacin objetiva y previsiblemente definitivas. Disminucin o anulacin de la capacidad laboral: la incapacidad contributiva siempre guarda relacin con un trabajo, mientras que la no contributiva (minusvala) se relaciona con las aptitudes que una persona tiene para afrontar las Actividades de la Vida Diaria: deambular, vestirse, asearse, alimentarse, etc... Existencia de personas incapacitadas ms que de enfermedades incapacitantes (enfermos o enfermedades que deca el Dr. Maraon): la misma enfermedad no afecta de igual manera a todas las personas y adems una enfermedad puede tener distintos grados. Valoracin conjunta de la dolencias y no de cada una de ellas por separado y de los factores personales: formacin, edad, tipo de trabajo, etc...

3) FIBROMIALGIA / FATIGA CRONICA Y PROCEDIMIENTO DE INCAPACIDAD: PROBLEMAS PLANTEADOS. CONTRADICCIONES. Tanto el SF como el SFC, si es la patologa bsica que afecta al enfermo (a veces aparecen las dos asociadas en el mismo paciente), presentan una serie de "dificultades" en orden a la declaracin, tanto administrativa como judicial, de la incapacidad dada tanto la definicin legal como las notas jurisprudenciales a las que nos hemos referido, estas son las siguientes: Se exige que la enfermedad o patologa sea "susceptible de determinacin objetiva": es decir, no basta la referencia a una sintomatologa, es necesario la existencia de una prueba diagnstica que permita identificarla sin gnero de dudas. Sin embargo la fibromialgia (y su primo hermano el SFC) es una enfermedad de etiologa desconocida y en principio no existe ninguna prueba diagnstica de las tradicionalmente denominadas objetivas que permita identificarla, salvo por sus sntomas, muy variados, y una exploracin mdica de "puntos de dolor". Hoy en da existen pruebas y medios diagnsticos de 3 generacin pero que no se ofrecen, an, al menos de forma generalizada en la sanidad pblica lo cual supone que el paciente que tiene medios econmicos, y tiempo, pueda acudir a ellos en detrimento de los que carecen de recursos adecuados para afrontar gastos, caros, de medicina, hospitales y pruebas diagnsticas privadas. La discriminacin est servida.

 Agotamiento del proceso teraputico. Alta Mdica. Se exige que el tratamiento mdico est agotado y que la patologa sea previsiblemente definitiva. La fibromialgia es en principio una enfermedad crnica. En general los tribunales vienen exigiendo un tratamiento mdico especializado y continuado en el tiempo de al menos 2 aos de evolucin como sucede con otros primos hermanos de nuestras enfermedades: los trastornos de salud mental. Reducciones Anatmicas y/o funcionales: la enfermedad ha de provocar reducciones o limitaciones objetivas y funcionales. No basta alegar dolor, siempre de difcil comprobacin, aunque el dolor o la fatiga puede ser una secuela en si misma. cuando se aportan pruebas, una vez ms, "objetivas" que acrediten su existencia y nivel de afectacin ms all de las meras manifestaciones del paciente. Hay que incidir en las posibles SECUELAS o en los digamos efectos secundarios o enfermedades asociadas y las concretas limitaciones que nos suponen tanto en nuestra vida laboral como tambin la privada. Previsiblemente definitivas: se exige que nuestra enfermedad sea razonablemente definitiva a criterio mdico, en el caso de la fibromialgia y fatigar crnica, su "curacin" en la mayor parte de los casos sigue siendo una incgnita. Son enfermedades adems SIN CRITERIO QUIRRGICO o en general, NO EXISTE TRATAMIENTO RESOLUTIVO, SINO TAN SOLO PALIATIVO. ACREDITACION-OBJETIVACION de la enfermedad a travs de Informes Mdicos: Desde luego es la prueba clave del sistema. Como regla general vale ms la calidad que la cantidad. Es preciso tener informes mdicos de Especialistas, en el caso de la fibromialgia o SFC, reumatlogos o internistas, a ser posible de la Sanidad Pblica por aquello de su superior objetividad e imparcialidad, y lo ideal sera que el especialista que nos trata compareciese ante el Juez, en el juicio (PRUEBA PERICIAL MEDICA) para comentar las circunstancias especficas de nuestro caso y sealar cuales son las limitaciones concretas que nos provoca nuestra enfermedad/es. En los ltimos tiempos se han venido utilizando como una prueba ms LOS INFORMES DE LAS UNIDADES DEL DOLOR que ya existen en la mayora de los hospitales pblicos y donde acaban siendo derivados la mayora de nuestros pacientes. LA PRUEBA PERICIAL HA SE SER CLARA no excesivamente TECNICA y con LENGUAJE COMPRENSIBLE. A veces es convenientes la presencia del beneficiario sobre todo cuando se dan casos de evidente deterioro fsico apreciable a simple vista por el Juzgador.

4. CRITERIOS RESTRICTIVOS: ENTIDADES GESTORAS/MUTUAS A todas las dificultades expuestas hasta este momento (que no son pocas) se aade la actual situacin de crisis y recorte de gasto pblico que supone en la prctica una dificultad ms al reconocimiento de una incapacidad cuando aparecen por medio el SF y SFC. A ello se aade que el criterio restrictivo aplicado a la hora de valorarlas ya no es solamente patrimonio de la Seguridad Social propiamente dicha (INSS) sino que se aade ahora la cada vez mayor importancia de las Entidades Colaboradoras: MUTUAS PATRONALES. Sirve de muestra la Gua de Valoracin de la Incapacidad Laboral para mdicos de Atencion Primaria (A.P.), es decir el mdico de cabecera, documento nacido de la colaboracin entre la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, el Instituto de Salud Carlos III y el INSS. Admite que el nico instrumento validado para valorar las limitaciones es el FIQ. (Instrumento para valorar el grado de afectacin de la Fibromialgia). Veamos que dice el FIQ al respecto (que es muy revelador): Ni la exploracin fsica, ni las pruebas complementarias, sirven como criterios diagnsticos de gravedad. El nmero de puntos dolorosos (fibrosticos, gatillo, tiger, etc.), no es un criterio de gravedad, slo un criterio diagnstico. La gravedad no podemos deducirla por la dosis ni por el tipo de analgsicos que recibe el paciente.

 Evolucin hacia la cronicidad. La concesin de una pensin de incapacidad no parece mejorar la evolucin de los pacientes. La presencia de patologa psiquitrica secundaria no implica que esta ltima sea de mayor gravedad. No se acepta el diagnstico de FM si previamente no se han descartado otras patologas. Se trata de un diagnstico aceptado por la OMS luego no corresponde a los mdicos evaluadores plantearse su existencia. Desde el punto de vista de la incapacidad laboral la principal complejidad estriba en la AUSENCIA DE HALLAZGOS OBJETIVOS. En principio es una patologa poco susceptible de valoracin de INCAPACIDAD PERMANENTE (el diagnstico por s mismo no implica una enfermedad invalidante), salvo CASOS EXCEPCIONALES, en que la sintomatologa dolorosa produjera un deterioro del estado general con repercusin importante a nivel de actividad vital del paciente, con importantes requerimientos teraputicos y en profesiones que supongan requerimiento fsicos importantes. Sern normalmente pacientes subsidiarios de INCAPACIDAD TEMPORAL (I.T.) sin olvidar que uno de los pilares bsicos de tratamiento es la ACTIVIDAD FISICA debiendo, por tanto, evitar perodos prolongados en I.T. La tendencia aparecida en las MUTUAS (Entidades colaboradoras de la Seguridad Social)TIENE IGUALMENTE ESTE CONTENIDO RESTRICTIVO. Incapacidad TEMPORAL (I.T. o baja medica) lo ms corta posible. Utilizan el manual de tiempos estndar publicado por el INSS y que establece una duracin aproximada de 14 das. Por tanto iguales, o ms restrictivos an, criterios de valoracin que el INSS.

5. RESPUESTA JUDICIAL Y CONCLUSIONES. Este criterio restrictivo por parte de la administracin y entidades colaboradoras se salda con la necesidad de acudir a la va judicial como ltimo recurso para el reconocimiento de la SITUACION INCAPACITANTE. Sin perjuicio de que de la asimilacin y sensibilizacin, cada vez mayor de esta realidad mdica y social, por mdicos, letrados y jueces, depender el xito de las reclamaciones, no podemos olvidar que la tendencia en los Tribunales de Justicia (juzgados de los social y tribunales superiores de justicia en nuestro campo) tambin es, en general, MUY RESTRICTIVA al respecto y que, en lneas generales, podemos decir (generalizando) de forma parecida a la conclusin del FIQ que vienen admitiendo la situacin incapacitante en casos excepcionales (an as muchos) en que la sintomatologa dolorosa produce un deterioro del estado general con repercusin importante a nivel de actividad vital del paciente, con importantes requerimientos teraputicos y tambin en profesiones que supongan requerimientos fsicos importantes o bien exijan elevados requerimientos de atencin, concentracin, memoria, responsabilidad, complejidad intelectual, etc. La casustica a travs de las sentencias es numerossima aunque, en mi opinin, se pueden extraer algunas conclusiones o lneas generales de lo que vienen manteniendo los tribunales en la actualidad: 1. No hay dos casos idnticos. Hay que estudiar el caso concreto y por tanto aunque evidentemente hay criterios generales (como los que estamos exponiendo) no se pueden utilizar Sentencias ajenas (o incluso propias) en que se reconozca o deniegue un supuesto "similar o parecido" puesto que la valoracin de un estado incapacitante es "personal e intransferible" y depende tambin del concreto momento en que se produce la valoracin. Muchos casos de SF O SFC en que aparecen concedidos grados de incapacidad (a travs de sentencias o resoluciones del INSS) lo son porque tambin el sujeto es tributario de otros padecimientos y otras secuelas y casi siempre en esos otros diagnsticos e intercurrencias est el matiz individualizador.

2. Tiene que existir una documentacin mdica adecuada (y especializada) que revele una permanencia en el tiempo y una evolucin negativa o trpida, precedida siempre de una previa situacin de incapacidad temporal. 3. Hay que atender no a los diagnsticos en s mismos sino a las discapacidades o secuelas concretas que aparezcan relatadas en los informes mdicos bien pblicos o bien de centros privados que gocen de gran prestigio o especializacin en este campo. 4. Hay que establecer una valoracin conjunta y global de todas las patologas(y no solamente del SF y SFC pues en la mayor parte de las ocasiones aparecen asociados con otros mltiples padecimientos) y su intercurrencia y no cada una de ellas singularmente consideradas. 5. En casos donde se constaten graves limitaciones y secuelas (incluso vitales) es doctrina consolidada que el sujeto se ve privado de aptitud profesional, no ya para unos requerimientos concretos en relacin con una profesin, sino para el desempeo de todas ellas incluso las ms livianas y/o sedentarias. 6. Aunque la gravedad general del caso no sea elevada (en el sentido de la conclusin anterior) s puede resultar incapacitante para una profesin de evidente requerimiento fsico y/o intelectual o psquico. Autor: D. Eduardo Lpez Surez Abogado Laboralista, Colaborador de L.A.R. http://www.ligareumatologicaasturiana.com/articulos/34/