Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No.

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MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN 1. Recursos Humanos.

1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES COD 1.1 TODOS LOS SERVICIOS Los especialistas, profesionales, X tecnlogos, tcnicos y auxiliares, cuentan con el ttulo o certificado expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el Estado. En caso de estudios en el exterior, cuentan con la respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin. Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.

con los requisitos exigidos por el Estado para MODO DE VERIFICACIN Solicite la relacin de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de vinculacin. Solicite las hojas de vida del personal relacionado en el listado. Verifique que todo el personal de la relacin cuente con hoja de vida. Verifique que en las hojas de vida se cuente con los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo para que fue vinculado. Verifique que los profesionales, especialistas, tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales cuentan con el ttulo formal expedido por una institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado para la expedicin del ttulo que se verifica. Si el ttulo es expedido por una institucin educativa por fuera de Colombia, verifique que el ttulo cuente con la respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin. Si el nmero de personas de la relacin del personal asistencia es mayor a 100 solicite al menos el 10% de las hojas de vida de cada uno de los siguientes tipos de profesional: Mdicos (Generales y especialistas) Enfermeras profesionales. Auxiliares de enfermera.

1.2

TODOS LOS SERVICIOS

El proceso de seleccin de X personal incluye la verificacin del titulo de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin.

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 3 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.5 TODOS LOS SERVICIOS Se cuenta con procedimientos X Solicite el documento que establezca el para la supervisin de personal procedimiento definido por el prestador para en entrenamiento, por parte de la seleccin de recurso humano asistencial y recurso humano debidamente verifique que incluye la verificacin de los autorizado para prestar servicios ttulos de grado de especialista, profesional, de salud. Los procedimientos tcnico, tecnlogo y los certificados de incluyen mecanismos de control aptitud ocupacional de auxiliar previo a la para su cumplimiento, conforme vinculacin. al Acuerdo 003 de 2003 del Solicite el documento que define el Concejo Nacional Para el procedimiento de identificacin del personal Desarrollo de los Recursos que ingresa a la institucin y verifique que Humanos, y las dems normas incluye la clasificacin en personal autorizado que lo modifiquen, adicionen o para el ejercicio de la profesin u oficio, el sustituyan. personal en entrenamiento y los visitantes. El personal en entrenamiento Verifique que los servicios de vigilancia debe provenir de un programa cumplen con los procedimientos definidos de acadmico debidamente identificacin. aprobado por el Estado. Durante la revisin de documentos y el 1.6 TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de X recorrido, utilice el formulario de verificacin supervisin de personal en y registre el resultado de la verificacin para entrenamiento ejecutados dentro cada estndar criterio y detalle por servicio del marco de convenios docente segn lo descrito en las instrucciones asistenciales, debe existir un generales. En caso de incumplimiento anote vnculo formal entre el supervisor con precisin el nombre y la identificacin de y la entidad prestadora de la persona que no cumple con el estndar y servicios de salud. La si su ausencia condiciona el funcionamiento supervisin deber ser realizada de manera permanente.

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1.9 1.10

X X

tipo reconocida por el ICRP (Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica) con periodicidad mensual, bimensual o trimestral segn la frecuencia de exposicin y la tecnologa utilizada. Dosmetros adicionales de lectura directa podrn ser usados para las prcticas de ms riesgo, conservando los registros de cada una. O dosimetra de lectura directa conservando los registros de cada una. La lectura de los dosmetros de lectura diferida deber ser realizada por entidades con licencia para prestacin de servicios de dosimetra personal expedida por el Ministerio de Minas y Energa a excepcin de la dosimetra de lectura directa que podr ser realizada por la misma Institucin la cual debe contar con el certificado de calibracin del equipo de lectura directa expedida por Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin.

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 11 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Mdico, instrumentador o enfermero con entrenamiento certificado en perfusin para trasplante de hgado. 1.23 SERVICIO DE Adems de los requisitos de X Los especialistas y subespecialistas deben residir TRASPLANTE CARDIACO recurso humano de servicios en la misma ciudad en donde realizan los quirrgicos de alta complejidad. procedimientos de trasplante ( lo anterior no Cardilogo, primer cirujano aplica para el rescate del rgano) cardiovascular, segundo cirujano El cirujano de trasplante no podr tener cardiovascular y anestesilogo: simultaneidad de turnos para rescate y/o Entrenamiento formal en implante en mas de una institucin. trasplante cardiaco por La experiencia y entrenamiento se verificar Institucin de Educacin Superior segn los criterios de anexo tcnico dos. nacional o Universidad extrajera. Mdico, instrumentador o enfermero con entrenamiento certificado en perfusin para trasplante cardiaco. 1.24 SERVICIO DE Adems de los requisitos de X Los especialistas y subespecialistas deben residir TRASPLANTE DE recurso humano de servicios en la misma ciudad en donde realizan los PULMN quirrgicos de alta complejidad. procedimientos de trasplante, ( lo anterior no Neumlogo, cirujano aplica para el rescate del rgano) cardiovascular, Cirujano de trax El cirujano de trasplante no podrn tener y anestesilogo: Entrenamiento simultaneidad de turnos para rescate y/o formal en trasplante de pulmn implante en mas de una institucin. por Institucin de Educacin La experiencia y entrenamiento se verificar Superior nacional o Universidad segn los criterios de anexo tcnico dos. extranjera o entrenamiento o experiencia certificada. Mdico, instrumentador o enfermero con entrenamiento certificado en perfusin para trasplante de pulmn. 1.25 SERVICIO DE Adems de los requisitos de X Los especialistas y subespecialistas deben residir TRASPLANTE DE recurso humano de servicios en la misma ciudad en donde realizan los PANCREAS O RIN - quirrgicos de alta complejidad. procedimientos de trasplante, ( lo anterior no PANCREAS Nefrlogo y cirujano general: aplica para el rescate del rgano) Entrenamiento formal en El cirujano de trasplante no podrn tener

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 15 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD profesionales se podr contar con embargo se auxiliar en servicio farmacutico. tienen El personal ser de carcter contratados presencial para instituciones auxiliares de hospitalarias. farmacia hay una Para instituciones ambulatorias: de ellas que ya Tecnlogo en regencia de inicio el estudio farmacia o auxiliar en servicio en regencia de farmacutico de carcter farmacia en la presencial. UNAD 1.38 SERVICIO Hospitalario: Qumico X FARMACUTICO farmacutico de carcter MEDIANA Y ALTA presencial. COMPLEJIDAD Ambulatorio: Qumico farmacutico de disponibilidad, quien ser el responsable de la prestacin del servicio y podr dirigir hasta cinco servicios farmacuticos dentro de la red de su institucin, siempre que en cada servicio de la red exista un tecnlogo en regencia de farmacia y auxiliares de servicio farmacutico, de carcter presencial. 1.39 CONSULTA MDICA Mdico general. X GENERAL 1.40 CONSULTA DE Mdico especialista o X ESPECIALIDADES subespecialista, respectivo de MDICAS programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin. 1.41 CONSULTA MDICA EN Mdico con postgrado en salud X SALUD OCUPACIONAL O ocupacional o medicina del MEDICINA DEL trabajo TRABAJO Y OTRAS u otro Profesional de la salud PROFESIONES DE LA especialista en salud ocupacional SALUD ESPECIALISTAS EN SALUD

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 16 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD OCUPACIONAL 1.42 CIRUGA ONCOLGICA Especialista en ciruga oncolgica X o Mdico con especialidad quirrgica y segunda especialidad en una de las ramas de la ciruga oncolgica. En los casos de atencin oncolgica quirrgica en pediatra, preferentemente Mdico especialista en ciruga oncolgica peditrica. 1.43 CIRUGA ONCOLGICA Mdico especialista en ciruga X PEDIATRICA peditrica preferentemente en oncolgica peditrica. 1.44 ONCOLOGA Especialista en Oncologa X PEDITRICA Peditrica u Oncohematologa Peditrica. Todo el personal asistencial debe tener entrenamiento certificado en Oncologa Peditrica u oncohematologa. 1.45 ONCOLOGA CLNICA Especialista en Oncologa, que X incluye a Hematlogos Clnicos, Hemato-onclogos. Si se presta el servicio de administracin de agentes quimioterpicos, citotxicos, citostticos, biomoduladores, terapias biolgicas etc., se debe contar con: Enfermera Oncloga o con entrenamiento certificado en el rea, Qumico farmacutico con entrenamiento certificado en el rea. 1.46 CONSULTA DE Odontlogo. Si toma radiografa X ODONTOLOGA odontolgica especializada GENERAL (panormica y digital) deber

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 17 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD contar con entrenamiento certificado. Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la toma de radiografa odontolgica este tambin deber contar con entrenamiento certificado. 1.47 CONSULTA DE Odontlogo especialista o X ESPECIALIDADES subespecialista respectivo de ODONTOLGICAS programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin. Si toma la radiografa odontolgica especializada (panormicas y digital) este deber contar con entrenamiento certificado en el tema. Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la toma de radiografa odontolgica este deber contar con entrenamiento certificado. 1.48 HIGIENE ORAL Odontlogo o higienista oral, ste X Los auxiliares en las reas de la salud debern ltimo bajo la supervisin del ajustarse a las denominaciones y perfiles odontlogo. ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. 1.49 1.50 1.51 1.52 1.53 1.54 CONSULTA DE ENFERMERA CONSULTA DE SICOLOGA CONSULTA DE OPTOMETRA NUTRICIN Y DIETTICA URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD URGENCIAS DE ALTA Y Enfermera profesional. Siclogo. Optmetra. Nutricionista dietista. Mdico general, auxiliar en enfermera, permanentes. Mdico Especialista. Permanente X X X X X X

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 18 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD MEDIANA en alta complejidad. COMPLEJIDAD En mediana complejidad, Mdico general o mdico especialista en medicina de urgencias permanente. En alta y mediana complejidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermera. Permanentes. Mdicos especialistas o Subespecialistas en las especialidades o subespecialidades ofrecidas, que podrn estar de disponibilidad. Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de mediana complejidad debern contar con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de mnimo 48 horas. Todo el personal mencionado excepto el mdico, debe contar con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. URGENCIAS EN SALUD Mdico psiquiatra 24 horas, MENTAL O PSIQUIATRIA enfermera profesional, auxiliar en enfermera. TOMA DE MUESTRAS DE Bacterilogo. Adems podrn X LABORATORIO CLNICO contar con auxiliar(es) en laboratorio clnico, siempre bajo la supervisin del Bacterilogo, quien ser el responsable de todas las actividades que se lleven a cabo en el servicio de toma de muestras. En aquellos lugares donde se demuestre no

1.55 1.56

X Mdico especialista, preferiblemente en medicina de urgencias o especialidades bsicas como, ciruga, anestesiologa, internista, pediatra, gineco-obstetra, ortopedista. El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 19 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD tener acceso a este recurso humano podrn realizarlo Los auxiliares en las reas de en laboratorio auxiliares de enfermera con clnico, debern ajustarse a las denominaciones y entrenamiento certificado. perfiles ocupacionales y de formacin En los servicios de profesionales establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o independientes, el bacterilogo, dems normas que lo adicionen, modifiquen o debe garantizar contrato(s) con sustituyan. uno o varios laboratorios para procesar los exmenes. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2. 1.57 LABORATORIO CLNICO Bacterilogo o Mdico; ste BAJA, MEDIANA Y ALTA ltimo, con especializacin en COMPLEJIDAD patologa clnica, o en una de las reas del laboratorio clnico. Adems podrn contar con personal profesional del rea de la salud, con formacin reglamentada, autorizada para ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con auxiliar(es) de laboratorio clnico. LABORATORIO CLNICO Adems de lo anterior, si el ALTA COMPLEJIDAD laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea deber contar con bacterilogos especializados o con entrenamiento certificado en el rea. Si el laboratorio ofrece el servicio de gentica molecular, adems de lo anterior, debe contar con recurso humano entrenado o especializado en el X NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

1.58

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 20 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD rea de inmunogentica; Especficamente para trasplante, debe contar con experiencia certificada en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes. 1.59 TOMA DE MUESTRAS DE Mdico general o enfermera o X Los siguientes profesionales que pueden ejercer CITOLOGAS CERVICO- bacterilogo o citohistotecnlogo. actividades relacionadas con el laboratorio clnico UTERINAS. Todo el personal involucrado en son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico la toma de citologa debe recibir con postgrado en alguna de las reas del capacitacin y tener laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de entrenamiento certificado la salud que est comprobado y autorizado por especfico. En aquellos lugares ley, para ejercer dichas actividades. donde se demuestre no tener acceso a este recurso humano podrn realizarlo auxiliares de enfermera con entrenamiento certificado. 1.60 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa X NO CONTAMOS CITOLOGAS CERVICO- o citotecnlogo o CON ESTE UTERINAS citohistotecnlogo. Si la lectura SERVICIO de citologas es realizada por citotecnlogo o citohistotecnlogo, siempre se debe contar con la supervisin de un patlogo quien har el control de calidad. El control de calidad externo se realizar solo para eventos de inters en salud pblica y debe estar a cargo de un laboratorio de salud pblica. 1.61 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa. X NO CONTAMOS PATOLOGA Puede contar con histotecnlogo CON ESTE o citohistotecnlogo. SERVICIO 1.62 LABORATORIO DE Mdico especialista en patologa X NO CONTAMOS HISTOTECNOLOGA o citohistotecnlogo. CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 21 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 1.63 VACUNACIN Mdico o enfermera, como X responsable del servicio. Podrn contar con personal auxiliar en enfermera o promotores de salud, los cuales deben tener entrenamiento especfico en el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI certificado por la direccin territorial o por otra institucin o por profesional de enfermera o mdico con experiencia en el tema 1.64 RADIOLOGA E Tcnico en Radiologa, con X NO CONTAMOS IMGENES supervisin por especialista en CON ESTE DIAGNSTICAS BAJA Radiologa. Esta supervisin SERVICIO COMPLEJIDAD implica un proceso de asesora de un mdico especialista en radiologa, con el propsito que el servicio desarrolle adecuadamente las acciones sobre radioproteccin; no implica la supervisin de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del radilogo. La supervisin se puede demostrar mediante la certificacin de la visita del radilogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por l. Si se ofrece el servicio de lectura de los resultados de los exmenes, solamente ser realizado por el especialista en radiologa. 1.65 RADIOLOGA, MEDIANA Especialista en radiologa, Y ALTA COMPLEJIDAD presencial siempre que se X NO CONTAMOS CON ESTE

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1.67

MEDICINA NUCLEAR

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 24 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD que a la fecha de expedicin de la norma se desempeen en una IPS como fsico-mdico, y requieran demostrar su condicin de fsico-mdico (anexo tcnico dos), contarn con 4 aos para certificar su ttulo formal. La institucin debe contar con una persona responsable de proteccin radiolgica (podr ser el mismo fsico- mdico o un profesional especialista en proteccin radiolgica). Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de dosis todo el recurso humano responsable deber estar presente durante la realizacin de los respectivos procedimientos. 1.69 TOMA E La toma podr realizarse por el X Ser vlida la capacitacin que imparta el SENA. INTERPRETACION DE odontlogo o tcnico en Se pedir soporte de haber iniciado estudio. RADIOGRAFIAS EN radiologa o auxiliar en SERVICIOS odontologa o auxiliar en salud ODONTOLOGICOS oral. La interpretacin deber realizarse nicamente por el odontlogo. 1.70 UROLOGA Mdico especialista en urologa. X NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO 1.71 NEUMOLOGA Neumlogo o especialista en X NO CONTAMOS FIBROBRONCOSCOPIA medicina interna, ciruga de CON ESTE trax o ciruga general que SERVICIO demuestren bajo certificacin a excepcin del neumlogo haber recibido entrenamiento en fibrobroncoscopia, ya sea dentro de su entrenamiento como

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 25 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD especialistas o haber cursado un ao en Institucin de Educacin Superior nacional o extranjera. 1.72 NEUMOLOGA Mdico Neumlogo como LABORATORIO DE responsable del laboratorio de FUNCION PULMONAR funcin pulmonar y encargado de la supervisin e interpretacin de los estudios, si es para efectos diagnsticos. Si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional, Medico con especializacin en Salud ocupacional o medicina del trabajo. Tcnico encargado de realizar los estudios debe ser personal de salud como Enfermera, Terapeuta Respiratoria, Fisioterapeuta o Auxiliar en enfermera con entrenamiento especfico en la realizacin de tales estudios DIAGNSTICO Mdico subespecialista en CARDIOVASCULAR cardiologa. HEMODINAMIA Mdico subespecialista en hemodinamia, ciruga cardiovascular o cardilogo con entrenamiento certificado en hemodinamia en institucin que cuente con el servicio de hemodinamia. - Mdico especialista en Medicina interna con subespecialidad en nefrologa o nefrlogo, enfermera profesional, auxiliar en enfermera y disponibilidad de nutricionista. X NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

1.73 1.74

X X

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

1.75

NEFROLOGA DILISIS RENAL

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

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1.78 1.79 1.80 1.81 1.82

MEDICINA FSICA REHABILITACIN

X X X X

FONOAUDIOLOGA Y Fonoaudiloga o terapeuta del TERAPIA DEL LENGUAJE lenguaje. TERAPIA OCUPACIONAL TERAPIA FSICA Terapeuta ocupacional. Fisioterapeuta. o terapeuta

TERAPIA RESPIRATORIA Fisioterapeuta

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS El entrenamiento menor al exigido podr CON ESTE certificarse de manera complementario posterior SERVICIO al postgrado. NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 27 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD respiratoria. CON ESTE En el servicio de urgencia de baja SERVICIO complejidad las nebulizaciones podrn ser realizadas por auxiliar en enfermera. En servicio de mediana y alta complejidad por enfermera jefe. En hospitalizacin de mediana y alta complejidad solo podr ser prestado por terapeuta Respiratoria. 1.83 UNIDAD MVIL Y Todos los servicios que se X NO CONTAMOS SERVICIOS presten en esta modalidad CON ESTE EXTRAMURALES debern contar con el mismo SERVICIO recurso humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural. 1.84 AMBULANCIA DE Auxiliar en enfermera o de X NO CONTAMOS TRASLADO urgencias mdicas o tecnlogo o CON ESTE ASISTENCIAL BSICO tcnico en atencin SERVICIO prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas. DE Mdico general con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de mnimo 48 horas y auxiliar en enfermera o de urgencias mdicas o tecnlogo o tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo

1.85

AMBULANCIA TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 28 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 20 horas. Conductor con capacitacin primeros auxilios de mnimo 40 horas. En caso de traslado areo medicalizado, el mdico general debe contar adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin de mnimo 12 horas. 1.86 SERVICIOS DE SALUD DE CAPF Mdico especialista en medicina del deporte. Deber contar con curso de soporte vital avanzado. Nutricionista. Fisioterapeuta. Si ofrece servicios de valoracin por otros especialistas, deber contar con los especialistas respectivos. X NO CONTAMOS El entrenamiento certificado se verificar con el CON ESTE plan de educacin continuada en caso de ser SERVICIO otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.

1.87

SERVICIOS ESTETICA

DE Mdico general o especialista de acuerdo con las competencias definidas en las leyes del ejercicio profesional en medicina, cuando se realicen procedimientos, intervenciones o actividades contempladas en la definicin de servicios de salud de esttica. La realizacin de procedimientos quirrgicos de esttica se restringir a las especialidades quirrgicas respectivas. Podr contar con personal

NO CONTAMOS El entrenamiento certificado se verificar con el CON ESTE plan de educacin continuada en caso de ser SERVICIO otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 29 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD entrenado en escuelas de cosmetologa, esteticista, auxiliares egresados de escuelas autorizadas por el Consejo Nacional de Recursos Humanos en Salud, quienes podrn realizar procedimientos especficos no invasivos, que se encuentren autorizados de acuerdo con el ttulo obtenido. Todo el personal especialista, profesional, tcnico, tecnlogo, debe contar con entrenamiento certificado en los procedimientos que realiza. 1.88 CONSULTA De acuerdo con los servicios que X NO CONTAMOS PRIORITARIA preste deber cumplir con los CON ESTE requisitos de recurso humano SERVICIO definidos en consulta de medicina general, consulta de odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia respiratoria (las nebulizaciones pueden ser realizadas por enferma profesional o auxiliar en enfermera), rehidratacin oral, entre otros. 1.89 SALA DE Es el mismo recurso humano X NO CONTAMOS REANIMACIN. exigido para el servicio del cual CON ESTE dependa. (Vgr: Si la sala SERVICIO depende del servicio de urgencias, el recurso humano ser el mismo con el que se habilit el servicio). 1.90 SALA GENERAL DE El recurso humano requerido X NO CONTAMOS PROCEDIMIENTOS para los procedimientos que CON ESTE MENORES realice de acuerdo con las SERVICIO

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Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 32 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD terapeuta fsica y/o terapeuta del lenguaje. 1.97 CENTROS DA DE Mdico X NO CONTAMOS psiquiatra, REHABILITACIN. CON ESTE responsable de la valoracin SERVICIO peridica del paciente. Terapeuta ocupacional. Sicloga. En caso de discapacidad severa, deber contarse con enfermera o auxiliar en enfermera permanente durante la estancia del paciente en la institucin. Si ofrece servicios de fonoaudiologa, terapia fsica y/o Terapia del lenguaje deber contar con fonoaudiloga, terapeuta fsica y/o terapeuta del lenguaje 1.98 CENTROS Y SERVICIOS Deber contar con el recurso X NO CONTAMOS DE CUIDADOS humano exigido para CON ESTE INTERMEDIOS DE hospitalizacin de mediana SERVICIO REHABILITACIN. complejidad. 1.99 ATENCIN Auxiliar en enfermera o X NO CONTAMOS PREHOSPITALARIA tecnlogo o tcnico en atencin CON ESTE URGENCIAS, prehospitalaria, en cualquier SERVICIO EMERGENCIAS Y caso, con entrenamiento DESASTRES certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. En caso de que el servicio incluya la asistencia de un mdico general o especialista, este debe contar con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de mnimo 48 horas. Mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas. En este ltimo caso, debe mediar

1.100 ATENCIN DOMICILIARIA

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 33 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD remisin por el mdico 1.101 HOSPITALIZACIN Deber contar con el recurso X NO CONTAMOS El entrenamiento certificado se verificar con el DOMICILIARIA humano exigido para CON ESTE plan de educacin continuada en caso de ser hospitalizacin de baja SERVICIO otorgado por la misma institucin o por una complejidad. institucin no educativa. Debe haber un mdico o una enfermera encargados de la Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo coordinacin y supervisin del tcnico No. 2. programa de hospitalizacin domiciliaria. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo La coordinacin y la tcnico No. 2. responsabilidad de los pacientes est a cargo de: Medico General Enfermera Jefe Auxiliares de Enfermera Si ofrece servicios de fonoaudiologa, Terapia ocupacional, Terapia del lenguaje, Terapia Respiratoria deber contar con fonoaudiloga, Terapeuta ocupacional, terapeuta del lenguaje y terapeuta respiratoria, segn corresponda. En todo caso la responsabilidad del cuidado de cada paciente debe estar en un mdico tratante 1.102 UNIDAD DE MEDICINA Mdico especialista en X NO CONTAMOS REPRODUCTIVA ginecologa con entrenamiento CON ESTE certificado en fertilidad. Podr SERVICIO contar con el apoyo de otros especialistas como urlogo. Si presta los servicios de laboratorio clnico, ultrasonido, ciruga ambulatoria o servicios quirrgicos hospitalarios, deber contar con el recurso humano especificado para estos servicios

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 34 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD si as se requiriera. 1.103 CIRUGA AMBULATORIA Mdicos u odontlogos X NO CONTAMOS especialistas y subespecialistas, CON ESTE segn los servicios que ofrece la SERVICIO Institucin. Instrumentador en los procedimientos que se requiera. En rea quirrgica: Mdico anestesilogo quin puede contar residente de anestesia bajo su supervisin para cada procedimiento que requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa, quien slo har un procedimiento a la vez, ser el responsable del acto anestsico y estar presente todo el tiempo en la sala de ciruga. No se requerir anestesilogo si solamente se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia local o regional, en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no impliquen riesgo grave para la salud del paciente. 1.104 HOSPITALIZACIN DA Deber contar con el recurso X NO CONTAMOS humano exigido para CON ESTE hospitalizacin de mediana y alta SERVICIO complejidad. Para hospital de da psiquitrico deber cumplir con lo definido para hospitalizacin en salud mental. Si durante la hospitalizacin de da se realizan procedimientos quirrgicos, deber contarse con

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 35 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD lo descrito para los servicios quirrgicos de mediana y alta complejidad. Si durante la hospitalizacin de da se realizan otro tipo de procedimientos deber contar con lo requerido para sala general de procedimientos menores. 1.105 MEDICINA Si se ofrecen servicios de X NO CONTAMOS En caso de que el entrenamiento no sea formal, ALTERNATIVA Y medicina alternativa y terapias CON ESTE la La certificacin del entrenamiento deber ser TERAPIAS alternativas y complementarias SERVICIO para cada disciplina individualmente. ALTERNATIVAS deber contar con: Profesionales de la salud en el mbito de su disciplina, para lo cual debern acreditar la respectiva certificacin acadmica de esa norma de competencia, expedida por una institucin de educacin superior legalmente reconocida por el Estado, segn lo establecido en la Resolucin 2927 de 1998 y las dems normas que la adicionen, modifiquen o sustituyan. Fisioterapeuta con especializacin en terapia manual, solamente para la realizacin de terapia manual. Si se realiza terapia neural deber tener curso de soporte vital bsico. 1.106 PROMOCIN Y Si la institucin ofrece el diseo e X PREVENCIN implementacin de uno o varios programas de promocin y

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 36 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD prevencin, se debe contar con profesional de la salud con postgrado en epidemiologa, salud pblica o administrativos de la salud. Si la institucin ofrece solamente la implementacin de uno o varios programas de promocin, para el diseo de cartillas, volantes, instructivos o cualquier otro material educativo para el usuario as como el diseo de conferencias, charlas o talleres deber contar con enfermera profesional o mdico u otros profesionales de la salud pero solo en lo relacionado con su competencia. Para la realizacin de las anteriores actividades se deber contar con promotores, auxiliares de enfermera, profesionales de la salud o afines. En salud oral las actividades podrn ser realizadas adems por higienista oral o auxiliar en salud oral. Si la institucin ofrece la implementacin de los programas de deteccin temprana y proteccin especfica deber contar con: Para deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo, la toma de citologa crvico uterina en deteccin temprana del cncer de cuello uterino, deteccin temprana de

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 37 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD las alteraciones del desarrollo del joven, consulta, control, aplicacin de DIU de intervalo en planificacin familiar y los dems programas de enfermedades crnicas, ETS, VIH SIDA, TBC y enfermedades de inters en salud pblica: mdico o enfermera profesional. La toma de citologas crvico vaginales, podr ser realizada por auxiliar en enfermera con entrenamiento certificado. Para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo: Mdico quien podr delegar algunas actividades en enfermera profesional. Para la lectura y reporte de la citologa cervicouterina: citotecnlogos bajo la supervisin y asesora de un citopatlogo o patlogo; quien realizar el control de calidad, mdico general o gineco-obstetra para determinar la conducta a seguir de acuerdo con los resultados. Para vacunacin segn el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones: Auxiliar en enfermera y/o promotor de salud con entrenamiento en vacunacin certificado por la direccin territorial o por otra institucin o por profesional de enfermera o mdico con experiencia en el PAI. Auxiliar en enfermera, con la supervisin

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 38 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD de enfermera profesional o mdico con experiencia en el tema. Para atencin preventiva en salud bucal: Odontlogo o higienista oral. Mdico especialista en urologa para la esterilizacin quirrgica masculina y mdico especialista en gineco-obstetricia para la esterilizacin quirrgica femenina y aplicacin de DIU intracesrea. Para las actividades de evaluacin de riesgos sicolgicos y sociales en deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven contar con profesional en sicologa. Para deteccin temprana de las alteraciones del Adulto: Mdico general. Para deteccin temprana del cncer de seno: Mdico general, gineco-obstetra o cirujano general o especialista en ciruga de seno para las actividades preventivas de autodiagnstico por parte del paciente. Tcnico de radiologa con entrenamiento certificado en mamografa para la realizacin de la mamografa; la lectura e interpretacin la debe realizar un radilogo, con entrenamiento en mamografa no menor de tres meses. Para deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 39 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 1. RECURSO HUMANO Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesin u oficio. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD visual: Optmetra o mdico para la toma de agudeza visual y mdico especializado en oftalmologa para el examen oftalmolgico y optmetra para examen optomtrico.

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2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.1

SERVICIO TODOS SERVICIOS

2.2

TODOS SERVICIOS

2.3

TODOS SERVICIOS

CRITERIO C LOS Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirrgicos exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no cruentos o que no impliquen solucin de continuidad de la piel. LOS La institucin garantiza los X servicios de suministro de agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn disponibilidad tecnolgica, como tambin de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos lquidos. La infraestructura para el manejo y evacuacin de residuos slidos y residuos lquidos deber garantizarse por edificacin, independiente de que sea compartida por varios servicios o profesionales. LOS Las instalaciones interiores para X suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera que haya normal funcionamiento.

NC

NA

OBSERVACIONES

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

MODO DE VERIFICACIN Si presta servicios hospitalarios y quirrgicos verifique que en la edificacin slo se presten servicios de salud. Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin, disee conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad informar a las diferentes reas, en especial aquellas que requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de procedimientos), siguiendo por reas hospitalarias, reas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnstico y finalizando en servicios generales Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones generales de las reas de hospitalizacin definidas en el detalle por servicios. Si la institucin cuenta con menos de 30 cuartos de hospitalizacin, verifique las condiciones en 10 de ellos. Si son ms de 30, verifique al menos el cumplimiento de las condiciones en el 30% de las habitaciones. Si encuentra que en al menos

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 41 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.4

SERVICIO TODOS SERVICIOS

CRITERIO C LOS En los quirfanos, salas de parto, reas de terapia respiratoria y esterilizacin, los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza y resistentes a factores ambientales, cada uno de estos servicios debe estar separado con barreras fsicas. En casos de imposibilidad de sustitucin o reemplazo de los techos de las reas donde se realicen procedimientos, podrn ser sometidos a proceso de recubrimiento o enchape, con materiales impermeables, slidos, de superficie lisa, resistentes a factores ambientales.

NC

NA

OBSERVACIONES

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

MODO DE VERIFICACIN una de ellas no se cumplen las condiciones, verifique todas las habitaciones. Identifique si la institucin cuenta con mas de una unidad de cuidados especiales (cuidado bsico intermedio o intensivo neonatal, peditrico o de adultos o unidad de quemados), y verifique el cumplimiento de las condiciones en todas ellas.

Identifique todas las reas quirrgicas, obsttricas, de procedimientos y servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de consulta externa y urgencias y verifique las condiciones en todas ellas. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 42 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.5

SERVICIO TODOS SERVICIOS

2.6

TODOS SERVICIOS

CRITERIO C LOS En las reas de laboratorio clnico, X toma de muestras, salas de necropsias, servicios de transfusin, servicio de urgencias, servicio de odontologa y en las dems donde se realicen procedimientos en los que se requiera un proceso de limpieza y asepsia mas profundo, los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos y resistentes a factores ambientales. LOS Si la institucin presta servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, radioterapia, servicios hospitalarios cuenta con fuente de energa de emergencia.

NC

NA

OBSERVACIONES

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

MODO DE VERIFICACIN cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el incumplimiento, especificando el servicio, rea, nmero de cama, nmero de habitacin piso, rea de la institucin, en donde se incumple el requisito. Observe si durante la visita estn funcionando normalmente los servicios de energa, comunicaciones, acueducto y alcantarillado. Indague si la institucin cuenta con una fuente de energa de emergencia y de qu tipo. Entreviste al responsable de su operacin e indague por la capacidad de respuesta del sistema alterno de energa. Indague si se presentan fallas frecuentes en el suministro de estos servicios y su impacto sobre la prestacin de los servicios.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 43 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.7

SERVICIO TODOS SERVICIOS

2.8

TODOS SERVICIOS

CRITERIO C LOS La institucin no debe estar X localizada en lugares con un riesgo continuo e inminente de desastres naturales, o con reas adyacentes con riesgos de salubridad graves e incorregibles que impiden mantener las condiciones internas de la institucin y acordes con los manuales de Bioseguridad y las definidas por el comit de infecciones. En el manual de Bioseguridad se debe especificar las normas para el manejo de desechos slidos y lquidos. Sin ser de obligatorio cumplimiento para efectos del proceso de habilitacin, como parmetros de referencia podr tenerse en cuenta lo previsto en el Decreto 2676 de 2000 del Ministerio del Medio Ambiente y el Ministerio de Salud o las reglamentaciones que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. LOS La Institucin debe garantizar X mecanismos de aseo, tales como pocetas y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes para lavar instrumentos y utensilios. Las pocetas para el lavado de material, estarn fuera de las reas de hospitalizacin.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN Indague si se han presentado incidentes o complicaciones por fallas en la operacin del sistema alterno de energa. Corrobore esta informacin durante el recorrido por los servicios citados en el criterio, e identifique posibles riesgos. Verifique que la institucin no est construida en terrenos con riesgo inminente de inundacin, deslizamiento, avalancha, erupcin volcnica u otros similares, y que no se encuentra prxima a zonas de alto riesgo biolgico, industrial o de otra ndole, que generen riesgos incorregibles de contaminacin para sus instalaciones. Durante el recorrido por las instalaciones identifique si la construccin presenta desniveles o vacos hacia espacios libres y si la institucin cuenta con las barandas de proteccin necesarias para evitar posibles accidentes. Durante el recorrido por las instalaciones evale los pisos, paredes, muros y cielos rasos en los servicios citados en los criterios, determine si el tipo de materiales o su estado de conservacin impiden o dificultan los procesos de limpieza y asepsia en grado tal que puedan determinar un aumento de las infecciones nosocomiales e identifique los posibles riesgos.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 44 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.9

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

2.10

TODOS LOS SERVICIOS

2.11

TODOS LOS SERVICIOS

CRITERIO C Todo prestador de servicios de salud, en especial aquellos que con modalidad de atencin extramural, ya sea Independiente o dependiente de una IPS, cuentan con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios y debern informar a la Secretara de Salud, el o los lugares donde se prestarn los servicios, periodicidad y sern objeto de verificacin. La tabla detalle por servicios X identifica las condiciones mnimas de tamaos, materiales, ventilacin, iluminacin, distribucin, mantenimiento, exigidas para los servicios especficos. Los procedimientos derivados de una consulta mdica especializada, debern ser realizados en una zona especfica para tal fin, dentro o fuera del consultorio.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CON

CONTAMOS ESTE

SERVICIO

NO CON

CONTAMOS ESTE

SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 45 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.12

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

2.13

2.14

CRITERIO C Existe un rea especfica que X funciona como depsito para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios, anatomopatolgicos y cortpunzantes, cuenta con acceso restringido con la debida sealizacin, cubierto para proteccin de aguas lluvias, iluminacin y ventilacin adecuadas, paredes lisas de fcil limpieza y lavables, con ligera pendiente al interior. Adicionalmente cuenta con elementos que impidan el acceso de vectores y roedores. TODOS LOS En instituciones que prestan SERVICIOS servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI y unidad de quemados, en todas las complejidades deben contar como mnimo con un depsito de cadveres con buena ventilacin. HOSPITALIZACIN Y Cuenta con tanques de URGENCIAS EN almacenamiento de agua, que TODOS LAS garantiza como mnimo, 24 COMPLEJIDADES horas de servicio; y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua. Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo. Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin de patos o

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 46 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.15

HOSPITALIZACIN

CRITERIO C disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria exclusiva para este fin. Condiciones de reas comunes:

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final, y con protecciones si existen espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas, en edificaciones de cuatro (4) pisos o ms, se empezarn a contar a partir del nivel ms bajo construido existen ascensores con puertas con ancho mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina. En los accesos, reas circulacin y salidas, de se

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 47 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros, basuras, carros de comida, etc. Condiciones del rea de hospitalizacin: El puesto de enfermera garantiza la monitorizacin de pacientes o cuenta con sistemas de llamado en cada habitacin y el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. La estacin de enfermera para el servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin. Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de ruedas y cuentan con

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 48 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.16

2.17

CRITERIO C un sistema que les permite ser abiertas rpidamente. Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia espacios libres. HOSPITALIZACIN Cuando se trata de de lactantes PEDITRICA cuenta con espacio acondicionado para baar y vestir a los nios (puede ser dentro del bao). Las ventanas tienen sistemas de seguridad para los nios. UNIDAD DE CUIDADO Dispone de un rea fsica, INTERMEDIO E intrahospitalaria, exclusiva y INTENSIVO delimitada con los siguientes NEONATAL, ambientes: PEDITRICO Y ADULTO Puesto de enfermera, con unidad sanitaria rea para incubadora, cunas o camas rea para trabajo de enfermera limpio y sucio. rea para depsito de material estril e insumos. rea para depsito de equipos. rea de aseo. El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas: Las incubadoras, cunas o camas deben estar dispuestas de manera que permitan el monitoreo o el control visual permanente. Tomas elctricas suficientes para mantener los equipos

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 49 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.18

CRITERIO C conectados a fin que las bateras se encuentren cargadas en todo momento. Disponibilidad de oxgeno, de aire comprimido y de succin por paciente. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y giro de incubadora o camilla de transporte El rea alrededor de cada incubadora, cuna o cama permite la entrada y salida de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. Debe contar con lavamanos para visitantes y/o personal asistencial a la entrada del servicio que sirva de filtro de entrada. UNIDAD DE Adems de las reas y QUEMADOS ADULTO Y condiciones unidades de cuidado PEDITRICO intensivo existen las siguientes reas y condiciones especficas del servicio: Sala de Curaciones, si realiza curacin a pacientes ambulatorios debe contar con una sala independiente. rea para baera de superficie lisa que permita fcil aseo y desinfeccin y ducha. El rea ser en forma de cubculos, para pacientes agudos hasta dos (2) en una misma rea compartida y para pacientes

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 50 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.19

CRITERIO C subagudos hasta cuatro (4), con lavamanos con dispensador de jabn lquido y sanitario que puede ser compartido con los cubculos del rea respectiva. Si el debridamiento se hace bajo anestesia en sala de Ciruga no se exigir baera. HOSPITALIZACIN EN No le aplican estndares de SALUD MENTAL O hospitalizacin general. Est PSIQUIATRIA situado en un rea especfica exclusiva y delimitada y dispone de los siguientes ambientes. rea especial rea ldica y de rehabilitacin, con espacios verdes y al aire libre. Si maneja pacientes agudos psiquitricos cuenta con habitaciones individuales. Condiciones especficas del servicio: Si cuenta con espejos, stos deben estar diseados de manera que el paciente no pueda autoagredirse. Cuenta con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente. Las conexiones elctricas impiden su utilizacin por los pacientes para lesionarse o lesionar a otros. Las ventanas tienen un Sistema de Seguridad para los pacientes. Se garantiza la monitorizacin de cada paciente, o cuenta con un sistema de llamado en cada

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 51 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C habitacin y el rpido acceso a las habitaciones de hospitalizacin. Condiciones de reas comunes:

NC

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OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor. Si funcionan en edificaciones de tres (3) pisos o ms, existen ascensores con puertas con ancho mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina. Si realizan procedimientos de TECAR (Terapia Electroconvulsiva con Anestesia Relajante) dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada, y dispone de Sala de procedimientos. En los accesos, reas de

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 52 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: compreseros, basuras, carros de comida, etc. Condiciones del hospitalizacin: rea de

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no deben tener seguro. Si cuenta con espejos, stos deben estar diseados de manera que el paciente no pueda autoagredirse. De igual manera los aparatos sanitarios. deben contar con dispositivos de seguridad Las ventanas deben estar protegidas o hechas en material no cortopunzante con dispositivos de seguridad.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 53 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Debe existir un espacio fsico acondicionado para manejo de pacientes con enfermedades mentales o problemticas de salud mental en fase aguda, que por su patologa mental o mdica requieran de vigilancia estrecha, con el fin de controlar el riesgo agudo mientras es posible la referencia a otro nivel de atencin en salud o el paso a otro servicio intrainstitucional. Esta debe contar con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente. Las conexiones elctricas impiden su utilizacin por los pacientes para lesionarse o lesionar a otros. Debe existir un rea especialmente acondicionada para recreacin y para rehabilitacin con espacios al aire libre. En caso de tener rea para hospitalizacin de nios y adolescentes esta debe estar en un espacio destinado exclusivamente para estos, cuenta con ambiente de trabajo para baar y vestir a los nios. Las ventanas tienen sistemas de seguridad para los nios.

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 54 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.20

SERVICIOS QUIRRGICOS

CRITERIO C Se garantiza la monitorizacin de cada paciente. Dispone de un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin y Dispone de los siguientes ambientes: rea para recepcin y entrega de pacientes. Vestier y bao para el personal. Sala(s) de ciruga. Sala de recuperacin. rea para lavamanos quirrgicos. El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas Las puertas para los quirfanos tienen visor y un ancho que garantice el paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y emergencia. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxigeno en los quirfanos o acumulador, con suficiente capacidad para el servicio quirrgico La sala de ciruga cuenta con un sistema mnimo para extraccin de gases anestsicos residuales de la mquina, haca el exterior Los equipos elctricos en

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 55 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C salas de ciruga estarn conectados a tomas elctricos que cuenten con un sistema de polo a tierra Si existen ventanas de abrir en las salas de ciruga, stas cuentan con un control de la apertura de los basculantes La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio La sala de recuperacin est localizada en forma contigua y se comunica con el rea de recepcin y entrega de pacientes, as mismo, tendr acceso al corredor o pasillo interno Por cada paciente en sala de recuperacin se cuenta con dos tomas elctricas conectadas a la red de emergencia de la institucin, una fuente de succin y una fuente de oxgeno rea de aseo. Cuenta con luz de emergencia generada por unidad autnoma o lmpara con acumulador, con suficiente capacidad para el servicio quirrgico El servicio de ciruga est dispuesto de tal modo que es de fcil acceso para los pacientes que requieren procedimientos de

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 56 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C emergencia en salas de ciruga, para lo cual contarn con rampa o ascensor en caso de ser necesario Si el servicio realiza procedimientos de ciruga cardiovascular debe contar adems con: Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido a los quirfanos. DE Se aplicarn los mismos DE estndares de instalaciones fsicas para servicio quirrgicos. Para transplante de clulas hematopoyticas de sangre perifrica, solamente se aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores. DE Adems de los requisitos para servicios quirrgicos cuenta con un rea independiente adaptada para manejo de pacientes que requieren cuidado hematolgico intensivo y o aislamiento con los siguientes requisitos: Para todos los tipos de trasplante

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.21

SERVICIO TRASPLANTES IMPLANTES

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

2.22

TRASPLANTE MEDULA OSEA

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 57 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C de mdula sea: Habitaciones con bao individual y aislado con techos y pisos de material lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos al rededor de todas las uniones. rea de lavado de manos y visitantes. El servicio farmacutico debe contar con: Cmara de flujo laminar para mezcla de medicamentos oncolgicos y para preparacin de nutriciones parenterales segn lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. rea de vestuario para el personal y visitantes, con almacenamiento de los elementos de proteccin: mascarillas, polainas, batas. Requiere de un lavamanos con un dispensador de antisptico, dispensador de papel y caneca con tapa y pedal Para trasplante alogenico: Adems de lo anterior sistemas de ventilacin con mnimo 12 intercambios de aire/ hora en cada habitacin y presin de aire positiva ( 2,5 Pa [0.01-pulgadas de agua]) con relacin al corredor

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 58 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.23

CRITERIO C y baos. SERVICIOS Dispone de un ambiente fsico OBSTTRICOS BAJA Y exclusivo y delimitado con las MEDIANA siguientes reas que funcionarn COMPLEJIDAD en forma independiente: Salas de parto con rea de atencin del recin nacido y /o rea de adaptacin neonatal. Las puertas de las salas de parto tienen visor y un ancho que garantice el paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y emergencia. Zona semi - asptica. Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de quirfanos, slo podr tener en comn con ste, el vestier. El rea de trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en el rea de preparto y sala de partos. Si tienen reas quirrgicas de obstetricia deben estar aisladas y delimitadas y cumplirn con todas las condiciones de las salas quirrgicas, o en su defecto utilizar las salas quirrgicas para las cesreas. Se permitir realizar en una misma rea, el trabajo de parto, la atencin del parto y el

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 59 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.24

SERVICIOS OBSTTRICOS COMPLEJIDAD

CRITERIO C postparto siempre y cuando funcione un solo paciente por sala. Si el rea seleccionada es la habitacin de la paciente, tendr bao privado, teniendo cuidado de no abrir su puerta en el momento del Parto; la entrada del bao debe tener doble puerta, de tal manera que entre el espacio que quede entre las dos quepa una persona parada para que haga de filtro. Debe existir un rea para recuperacin del recin nacido. rea de aseo. Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido. Adems de las condiciones ALTA definidas para la mediana complejidad, el servicio dispone de: Consultorios para examen. reas para observacin y recuperacin

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

2.25 ESTERILIZACIN

Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en la unidad de cuidado obsttrico. rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias. Si se realiza esterilizacin a gas, cuenta con el rea especfica. Debe poseer reas separadas para ropa contaminada, limpia y estril.

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 60 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.26

LACTARIO

2.27

SERVICIO FARMACUTICO

CRITERIO C Debe contar con unidad sanitaria y rea de aseo. rea aislada del rea de Hospitalizacin y de la circulacin de pacientes y de personal. Debe poseer rea sucia y limpia. El lactario no es indispensable en las Entidades acreditadas como Instituciones amigas de la mujer y de la infancia. rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias, garantiza un sistema de ventilacin natural y/o artificial de forma que conserve la vida til de los productos farmacuticos y afines y condiciones de temperatura y humedad relativa, de acuerdo con lo recomendado por el fabricante.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

En caso de que se haga reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, soluciones de nutricin parenteral o medicamentos citostticos, cuenta con reas que garantizan las buenas prcticas de manufactura exigidas para tal fin. Cuenta con

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 61 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.28

CRITERIO C un sistema de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de seguridad pertinentes. Dispondr de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen, de conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos. Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser Independientes o pertenecer a una IPS. CONSULTA EXTERNA Dispone de las siguientes reas: Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para el servicio de Consulta externa en su totalidad y no por consultorio. Consultorio con espacio cerrado con dos ambientes, uno para la realizacin de la entrevista y otro para la realizacin del examen fsico, de tal manera que se respete la privacidad del paciente. Debe contar con lavamanos. Los consultorios de ginecoobstetricia, urologa, citologa o toma de muestras y aquellos que por el tipo de examen que as lo requieran debern contar con unidad sanitaria exclusiva de fcil acceso. Tiene un rea especfica para los procedimientos que se

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 62 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.29

CRITERIO C deriven de la consulta. CONSULTA EXTERNA Debe contar con un ambiente DE ODONTOLOGA exclusivo y delimitado en odontologa, en el cual podrn funcionar varias unidades odontolgicas. Cuando posean ms de tres unidades odontolgicas, debern contar con una zona para esterilizacin, a menos que la IPS cuente con una central de esterilizacin. Adems de las condiciones definidas para consulta externa, debe contar con pocetas para el lavado de instrumental lavamanos para toda el rea. Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, todas las paredes, pisos y reas de cielos rasos expuestas al haz, disponen de barreras primarias. Tiene sala de espera con unidad sanitaria. Consultorio con espacio cerrado con ambientes separados para entrevista del paciente y la realizacin de procedimientos. Debe contar con lavamanos y pisos resistentes y lavables. Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, las reas en las que funcionen los equipos emisores debern corresponder a las especificadas en la licencia

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 63 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.30

URGENCIAS

CRITERIO C vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso odontolgicos expedida por la direccin territorial. Cuenta con un espacio fsico que cumple las condiciones exigidas en el manual institucional para disposicin de los desechos patgenos generados. Para radiografas panormicas y otras radiografas odontolgicas especilializadas (no incluye periapicales) cumplir con lo solicitado en infraestructura para el servicio de radiologa. Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado y dispone de las siguientes reas:

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Puesto de enfermera, el cual debe contar como mnimo con los siguientes ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria y depsito Consultorios con las caractersticas de consulta externa. Sala de procedimientos con rea para curaciones. Si cuenta con sala ERA, rehidratacin oral o sala de yeso deber cumplir con los requisitos solicitados en dichos servicios. Sala de observacin (si atiende pacientes peditricos

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 64 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.31

URGENCIAS PSIQUIATRIA

DE

2.32

RADIOLOGA, IMGENES DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO QUE

CRITERIO C contar con ambiente separado para este tipo de pacientes) Sala de Reanimacin (en baja complejidad puede ser la misma rea de procedimientos). rea general de aseo para el servicio; puede ser compartido con otros servicios cercanos. El servicio garantiza la disponibilidad de oxgeno en los consultorios, en el rea de observacin y en la sala de reanimacin. Presta servicios 24 horas. Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado, y dispone de las siguientes reas: Puesto de enfermera. - Consultorios con las caractersticas de consulta externa de psiquiatra. Sala de procedimientos con rea para curaciones y reanimacin. El servicio garantiza la disponibilidad de oxgeno en el rea de procedimientos. Las reas en las que funcionen los equipos emisores debern corresponder a las especificadas en la licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso mdico u

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 65 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.33

SERVICIO IMPLIQUEN EL MANEJO DE RADIACIONES IONIZANTES TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLNICO.

CRITERIO C odontolgico expedida por la direccin territorial competente. Debe existir un rea dedicada X para tomar muestras que est dotada con muebles para tal fin. Debe tener un mezn slido para la centrfuga. En sta no debe haber tela ni madera expuesta, debe estar cubierta con plstico u otro material lavable. Toma de muestras ginecolgicas y citologas Crvico uterinas: Esta rea debe ser independiente y privada.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.34

LABORATORIO CLNICO DE COMPLEJIDAD

rea de aseo y sanitarios: Deben contar mnimo con un bao, poceta y lavamanos que puede ser compartido con otros servicios. El rea de laboratorio deber BAJA tener las secciones del laboratorio separadas e identificadas. Las reas de trabajo cuentan con iluminacin y ventilacin natural y/o artificial. Los pisos son impermeables, slidos de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos lavables y resistentes a factores ambientales.

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 66 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C Las mesas de trabajo son impermeables slidas y resistentes a factores ambientales. No se exigen requisitos especiales para los techos Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una ducha manual o lavaojos. Debe contar con una sala de espera adecuada con sillas suficientes, la cual puede ser compartida con otros servicios. Debe contar con un rea de recepcin del paciente y donde se suministra informacin Los equipos del laboratorio deben contar con regulador o estabilizador de voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensin elctrica.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.35

LABORATORIO Adems de lo anterior: CLINICO DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Debe existir un rea administrativa separada del rea tcnica. Existe un rea de lavado de material y esterilizacin (Si aplica), independiente del resto de las reas tcnicas. Depsito de materiales y reactivos independiente. Bao, poceta y lavamanos. En las reas tcnicas:

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 67 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.36 2.37

CRITERIO C Si realiza Microbiologa, esta seccin debe estar independiente y delimitada. Si realiza pruebas con metodologas radiactivas, esta rea tambin debe ser independiente y delimitada. SERVICIO DE El servicio de transfusin puede TANSFUSIN contar con una rea fsica dentro del laboratorio clnico. MEDICINA NUCLEAR Las reas en las que se maneje material radiactivo o donde funcionen los equipos de adquisicin de imgenes debern corresponder a las especificadas en la Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la Entidad por ste designada para tal fin). El servicio est situado en un rea fsica exclusiva y delimitada de la institucin y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias. Cuenta con los siguientes ambientes:

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

X X

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Zona caliente de preparacin de radiofrmacos. Zona almacenamiento de desechos para decaimiento. Sala de sistemas de

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 68 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.38

RADIOTERAPIA

CRITERIO C adquisicin de imgenes Sala para la aplicacin o administracin de los radiofrmacos. Sala de espera para pacientes inyectados con radiofrmacos, la cual deber ser fsicamente independiente de la sala de espera general. Baos de uso exclusivo para pacientes inyectados. Si el servicio realiza tratamientos de terapia metablica, cuenta con habitaciones que posean baos individuales con aislamiento estricto. Si el servicio realiza Tomografa por Emisin de Positrones (PET) deber contar adems con una sala de captacin del radiofrmaco. Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente. El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y delimitada y cumple con las condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios. La Institucin cuenta con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la Entidad por ste designada para tal fin) y Licencia de Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 69 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.39

CRITERIO C mdico vigente expedida por la Direccin Territorial. Cuenta con los siguientes ambientes: Disponibilidad de una sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de tratamiento. Sala de planeacin de tratamientos que puede ser compartida con otra sala del servicio. Sala de tratamiento con las unidades respectivas de tratamiento con espacio suficiente para movilizacin de equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. La instalacin deber contar con seales luminosas en sala puerta y consola de control indicando la presencia de radiacin Cuando se realice braquiterapia de baja tasa se debe contar con rea para hospitalizacin. Cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de braquiterapia de alta tasa de dosis el servicio debe contar con disponibilidad de oxigeno. SERVICIOS DE APOYO Dispone de un rea fsica DIAGNSTICO O exclusiva y delimitada con los TERAPUTICO: siguientes ambientes:

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 70 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO NEUMOLOGIA (FIBROBRONCOSCOPI A), DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR, DILISIS RENAL ENDOSCOPIA DE VAS DIGESTIVAS, REHABILITACIN CARDIACA LITOTRICIA UROLGICA Y PROCEDIMIENTOS, ONCOLOGA CLNICA

CRITERIO C Zona de Preparacin de pacientes y vestier, si se requiere. Sala(s) de procedimientos o rea quirrgica. rea de Recuperacin de pacientes, puede ser la misma rea de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno, si el volumen de pacientes lo permite. Si ofrece quimioterapia, cuenta con rea para preparacin de medicamentos, independiente del sitio de administracin. Disponibilidad de Unidad sanitaria para usuarios. Cumple adems con las siguientes condiciones especficas, segn tipo de servicio ofrecido: Si hace biopsias transbronquiales, estas se realizan en quirfano. Si ofrece servicios de fibrobroncoscopia, endoscopia digestiva, o si realiza pruebas de esfuerzo o ecocardiogramas en diagnstico cardiovascular, cuenta con disponibilidad de oxgeno en las salas de procedimientos y de recuperacin. Si el servicio de endoscopia de vas digestivas se presta

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 71 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C en un consultorio, debe garantizar servicio de oxgeno, equipo de reanimacin, disponibilidad de transporte y debe contar con un sistema de referencia y contrarreferencia. Si el procedimiento de litotripsia requiere la utilizacin de fluoroscopio, la sala cuenta con las medidas de radioproteccin necesarias. Si ofrece hemodilisis, cuenta adems con: El rea alrededor de cada mquina permite la movilizacin del personal necesario para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. rea para la ubicacin de los equipos de tratamiento de aguas, stos permiten la desmineralizacin, deionizacin y filtracin del agua. Instalaciones hidrulicas adecuadas para cada tipo de mquina y cada mquina cuenta con sistema independiente. Si ofrece dilisis peritoneal, cuenta con un rea para la atencin de los pacientes que requieren de este tipo de procedimiento, con unidad sanitaria exclusiva.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 72 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

2.40

SERVICIO HEMODINAMIA

CRITERIO C Funciona en un ambiente fsico exclusivo, delimitado y de circulacin restringida con los siguientes ambientes: - Vestier y bao para el personal y pacientes. - rea para lavamanos quirrgicos. - Sala de procedimientos. - rea para recuperacin. El servicio, cumple adems con las siguientes condiciones: El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. La sala de procedimientos cuenta con la licencia vigente de Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedida por la direccin territorial competente. El rea de recuperacin cumple con las condiciones exigidas para una sala de recuperacin de ciruga (esto incluye la disponibilidad de oxgeno). El servicio de hemodinamia puede funcionar en el servicio quirrgico siempre y cuando el rea se encuentre incluida en la licencia vigente de Funcionamiento de

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 73 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.41

2.42

2.43

CRITERIO C equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico, expedida por la direccin territorial competente. LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica y PATOLOGA Y delimitada con los siguientes CITOPATOLOGIA ambientes: Macroscopa. Histotecnologa. Microscopa. No se requiere de barrera fsica que separe los ambientes. LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los CITOLOGAS CERVICO siguientes ambientes: - UTERINAS Batera de coloracin con poceta o lavaplatos. Microscopa. LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los HISTOTECNOLOGA siguientes ambientes: Macroscopa Histotecnologa TERAPIAS Dispone de reas especficas de acuerdo con los servicios que ofrezca: Terapia fsica. Terapia ocupacional. Terapia del lenguaje. Fonoaudiologa. Terapia respiratoria. Si presta el servicio de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva, deber contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas. El servicio cumple adems con las siguientes reas y condiciones

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

2.44

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 74 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.45

2.46

2.47

CRITERIO C especficas, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido: Disponibilidad de bao para pacientes. Si ofrece terapia respiratoria, el rea para procedimientos, es ventilado, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si ofrece terapia fsica o terapia ocupacional, cuenta con rea para interrogatorio o consultorio. SERVICIOS reas acondicionadas EXTRAMURALES temporalmente para el desarrollo de las actividades y procedimientos especficos. HOSPITALIZACIN La vivienda deber estar ubicada DOMICILIARIA en permetro urbano. La familia dispone de los elementos bsicos para la higiene y alimentacin del paciente. El domicilio del paciente cuenta con una lnea telefnica que permita la fcil comunicacin de la familia y el paciente con el personal del programa. Nivel socioeconmico mnimo (agua corriente, luz elctrica, higiene, nevera,....). Dispone de un familiar o acompaante permanente que acte como cuidador. SERVICIO DE Dispone de una rea delimitada VACUNACIN con espacio para refrigeradora en zona de sombra y alejada de toda

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 75 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.48

TRANSPORTE ASISTENCIAL BSICO Y MEDICALIZADO

CRITERIO C fuente de calor, y cuenta con rea para vacunacin con lavamanos (este ltimo puede ser compartido con otras reas adyacentes). Las especificaciones tcnicomecnicas de las ambulancias terrestres, fluviales o martimas y areas, tendrn como referencia la ltima versin vigente de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC). Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas y las areas, adems de los requisitos de salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determine la autoridad aeronutica civil de Colombia y las autoridades de transito terrestre, fluvial o martimo. Rutinas permanentes mantenimiento preventivo correctivo de los vehculos. de y

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS La verificacin del cumplimento de los requisitos CON ESTE tcnico - mecnicas para la habilitacin de los SERVICIO servicios de ambulancia, se har a travs del diligenciamiento del formulario anexo. Si el prestador ofrece el Servicio de Traslado Asistencial Bsico o Medicalizado terrestre, deber anexar copia del certificado de la revisin tcnico mecnico de la ambulancia realizado en una serviteca autorizada, que no podr tener una vigencia superior a un ao de su expedicin. Verificar el cumplimiento de las disposiciones que se encuentran desarrolladas en los requisitos de habilitacin de los servicios de traslado asistencial bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado (TAM) para ambulancia area, terrestre y/o fluvial o martima que se encuentran al finalizar el presente anexo.

Se debe cumplir con las disposiciones que se encuentran desarrolladas en los requisitos de habilitacin de los servicios de traslado asistencial bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado (TAM) para ambulancia area, terrestre y/o fluvial o martima. 2.49 SERVICIOS DE En caso de que el trasporte que X NO CONTAMOS

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 76 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA

CRITERIO C se habilite para los servicios de atencin domiciliara y atencin prehospitalaria sea una ambulancia, esta debe cumplir con los requisitos para transporte asistencial bsico y medicalizado. Los vehculos para el traslado de personal no destinado al trasporte de pacientes, debern cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito y contar un sistema de doble va de telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehculo que permita un enlace permanente con los sistemas de atencin de emergencias o con una central de servicio o de despacho.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

CON SERVICIO

ESTE

2.50

Debe contar con una identificacin institucional SERVICIOS DE SALUD Los consultorios de los DE LOS CAPF profesionales debern cumplir con los requisitos de infraestructura e instalaciones fsicas exigidas para consultorios de medicina general o de la especialidad respectiva. Si cuenta con laboratorio clnico y o radiologa deber cumplir con los requisitos exigidos para estos servicios. Las reas para la realizacin de las intervenciones en

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 77 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.51

SERVICIOS ESTETICA

2.52

CONSULTA PRIORITARIA

2.53

SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES

CRITERIO C acondicionamiento y preparacin fsica no sern de competencia del sistema de habilitacin. DE Si realiza procedimientos mayores deber contar con las condiciones exigidas para salas de ciruga Si realiza procedimientos menores deber contar con las condiciones especificadas para las salas de procedimientos menores En ausencia de procedimientos se cumplirn las condiciones exigidas para un consultorio De acuerdo con los servicios que preste deber cumplir con los requisitos de instalaciones fsicas definidas para consulta de medicina general, consulta de odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia respiratoria, rehidratacin oral. Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologa, terapias del lenguaje, debern contar con las reas exclusivas y delimitadas con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia. Si presta servicios de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva,

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 78 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C deber contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o estas debern contar con protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de pacientes y con la proteccin

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 79 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.54

SALA REANIMACIN URGENCIAS.

DE DE

CRITERIO C necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes a reas potencialmente peligrosas, como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero. Se encuentra dentro del servicio de urgencias. Dispone de un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no es utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin. El acceso permite el ingreso fcil de camillas. Los pisos son impermeables, slidos, antideslizantes, de fcil limpieza, uniformes, y con nivelacin adecuada para facilitar drenaje. Adems los cielo rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, resistentes a factores ambientales e incombustibles. De superficie lisa y los materiales utilizados para su terminado no contienen sustancias txicas, irritantes o

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 80 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C inflamables. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxigeno. Los equipos elctricos estarn conectados a tomas elctricos que cuenten con un sistema de polo a tierra. rea de aseo para este servicio, en caso de no compartirlo con otros servicios aledaos. Funciona en un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin. El acceso permite el ingreso fcil de camillas. Los pisos son impermeables, slidos, antideslizantes, de fcil limpieza, uniformes, y con nivelacin adecuada para facilitar drenaje. Adems los cielos rasos, techos, paredes y muros son Impermeables, slidos, resistentes a factores ambientales e incombustibles. De superficie lisa y los

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

2.55

SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 81 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.56

SALA DE REHIDRATACIN ORAL

CRITERIO C materiales utilizados para su terminado no contienen sustancias txicas, irritantes o inflamables. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. Acceso a lavamanos, fuera de la sala. Si se trata de una sala dependiente de consulta externa o prioritaria debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. En los servicios dependientes de consulta externa o prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las reas de observacin sern exclusivas de los servicios de urgencias. rea fsica, delimitada, sealizada y de circulacin restringida. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Debe contar con lavamanos.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 82 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.57

SALA ERA

2.58 SALA DE YESOS

2.59

AREAS

DE

CRITERIO C Debe contar con servicio sanitario exclusivo. Si se trata de una sala dependiente de consulta externa o urgencias, debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Es ventilado, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Servicio sanitario para los pacientes rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza y desinfeccin. Debe contar con lavamanos El rea puede estar en

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO

CONTAMOS

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 83 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO PROCEDIMIENTOS MNIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS

2.60

CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN, CENTROS INSTITUCIONALIZADO S DE PROTECCIN, CENTROS DIA

CRITERIO C conexin con un consultorio, haciendo parte de l pero garantiza un rea fsica exclusiva de circulacin restringida. En el rea de procedimientos los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Los consultorios adems de las condiciones definidas para consulta externa, deben contar con lavamanos y los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Si ofrece terapia respiratoria, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si presta servicios hospitalarios deber cumplir con las condiciones de instalaciones fsicas definidas para hospitalizacin de mediana complejidad. Si presta servicios quirrgicos deber contar con las condiciones exigidas para salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

CON SERVICIO

ESTE

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 84 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologia, terapias del lenguaje deber contarse con las reas exclusivas y delimitadas y con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia que se aplique. Si presta servicios de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva deber contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas. Si presta servicios de Rehabilitacin fsica que requiera gimnasio o aparatologa deber contar con unidad sanitaria que incluya ducha. Cuenta con consultorios de profesionales que debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos cuando aplique. Si maneja pacientes con

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 85 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o stas debern contar con protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de pacientes y con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes a reas potencialmente peligrosas como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero. Si manejan pacientes con discapacidad visual o auditiva, debern contar con condiciones de acceso y

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 86 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

2.61

CENTROS SERVICIOS CUIDADOS INTERMEDIOS REHABILITACION

Y DE DE

CRITERIO C orientacin especficas para este tipo de pacientes. Si maneja pacientes con respirador, deber cumplir con las condiciones de ambiente fsico establecidas para cuidado intensivo Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, del lenguaje debern contar con las reas exclusivas y delimitadas con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones de los

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043 de 3 de Abril de 2006 Pgina 87 de 200 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 2. INSTALACIONES FSICAS Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD

SERVICIO

CRITERIO C tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o estas debern contar con protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de pacientes con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes, debe contar con restricciones fsicas para el ingreso a reas potencialmente peligrosas para pacientes con discapacidad cognitiva como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero.

NC

NA

OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin

No. 1043

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3 de Abril

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

3. Dotacin Mantenimiento.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES COD TODOS LOS SERVICIOS Utilizar los equipos que cuenten X 3.1 con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico cientfico. Todo equipo emisor de radiacin ionizante de tipo mdico debe tener licencia expedida por la Direccin Territorial de Salud. TODOS LOS SERVICIOS Realizar el mantenimiento de los X 3.2 equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida deben estar centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los equipos que tengan all. El mantenimiento de los equipos biomdicos debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo. los servicios de salud ofrecidos por el MODO DE VERIFICACIN Solicite el inventario de equipos de la institucin, donde se incluyan todos los elementos con que cuente el prestador. Con base en el listado de servicios declarados y el inventario de equipos, solicite las hojas de vida de los equipos que se encuentran definidos en los estndares para cada uno de los servicios. En las hojas de vida de los equipos verifique que contengan las recomendaciones del fabricante y/o las definidas por la misma institucin sobre mantenimiento y condiciones ambientales. Verifique en las mismas hoja de vida que el equipo cuente con el programa de mantenimiento y control de calidad interno y externo y se le han realizado las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo recomendadas, independientemente de si se realizan con recursos de la institucin o el contratado. Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin, disee conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad informar a las diferentes reas, en especial aquellas que requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de procedimientos), siguiendo por reas

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3 de Abril

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD TODOS LOS SERVICIOS Los contenidos del equipo de 3.3 reanimacin sern definidos obligatoriamente por cada prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca incluyendo los contenidos mnimos en donde el servicio lo especifique. No se exige por servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institucin. TODOS LOS SERVICIOS En los servicios de hospitalizacin 3.4 la dotacin podr garantizarse para cada piso. HOSPITALIZACIN EN Equipo de reanimacin, con los 3.5 TODOS LAS medicamentos, soluciones, COMPLEJIDADES elementos mdico quirrgicos suficientes. La dotacin mnima ser amb - bag, laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, gua de intubacin para adulto y peditrica segn el tipo de poblacin que atienda. Succionador, electrocardigrafo, bombas de infusin si manejan medicamentos de goteo estricto, glucmetro, camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas. adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA X
OBSERVACIONES

NO CON

CONTAMOS ESTE

SERVICIO

X X NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

X NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

MODO DE VERIFICACIN hospitalarias, reas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnstico y finalizando en servicios generales. Verifique la existencia de los equipos y las condiciones de mantenimiento, control de calidad interno y externo y las condiciones medio ambientales recomendadas que no se pueden verificar en las hojas de vida. Para la verificacin de los carros de paro, verifique sus contenidos con base en el listado de elementos que la institucin tiene definidos. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el equipo que no cumple con el estndar, la referencia del equipo, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola. En el recorrido por la institucin seleccione al menos 3 equipos biomdicos, solicite los manuales correspondientes y verifique en la hoja de vida que se estn siguiendo las recomendaciones de mantenimiento y calibracin establecidas por el fabricante Identifique posibles riesgos.

3.6

CUIDADO INTERMEDIO E INTENSIVO NEONATAL

Incubadora estndar, o cuna de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido. Monitor con trazado electrocardiogrfico.

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No. 1043

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Bomba de infusin. Pulsoxmetro. Disponibilidad de electrocardigrafo. Glucmetro. Aspirador de secreciones. Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil. Equipo de rganos de los sentidos. Tensimetro y fonendoscopio peditricos. Cmaras ceflicas. Lmpara de fototerapia. Pesabebs. Lmpara de calor radiante o equivalente. Para cuidado intensivo, adems de lo anterior, cuenta con: Ventilador de transporte. Monitor de transporte. Incubadora de transporte. Humidificador con control de temperatura.

Dispone de electrocardigrafo. Adems, para cada cubculo debe contar con: Incubadora de cuidado intensivo servocontrolada. Ventilador. Un mdulo de presin invasiva por cada dos pacientes.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Bomba de microperfusin. En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de alarma de los equipos y timbre para los pacientes. CUIDADO INTERMEDIO, Si el servicio es cuidado intermedio X NO CONTAMOS 3.7 PERDITRICO Y o unidad de quemados cuenta con CON ESTE ADULTO la siguiente dotacin para todo el SERVICIO CUIDADO INTENSIVO, servicio: PEDITRICO Y ADULTO. Cuna o cama de dos o tres Y UNIDAD DE planos, de acuerdo con el tipo QUEMADOS de servicio ofrecido. Monitor con trazado electrocardiogrfico. Bomba de infusin. Pulsoxmetro. Disponibilidad de electrocardigrafo. Glucmetro. Aspirador de secreciones. Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil. Equipo de rganos de los sentidos Tensimetro y fonendoscopio adulto y peditrico segn el tipo de servicio ofrecido. Si es unidad de quemados, adems de lo anterior cuenta con: Equipo de diseccin de vena. Equipo de curacin por cada

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD paciente. Silla de ruedas. Si el servicio es intensivo adems de lo anterior cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente: Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido. Ventilador. Uno o ms mdulos de presin invasiva. Si el servicio es de cuidado intensivo adultos debe contar con fuente y electrodo para marcapaso interno transitorio. Dotacin para todo el servicio: Ventilador de transporte, Monitor con trazado electrocardiogrfico, monitoreo de gasto cardaco y monitor de transporte. En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de alarma de los equipos y timbre para los pacientes. HOSPITALIZACIN EN Equipo de reanimacin, con los X NO CONTAMOS 3.8 SALUD MENTAL O medicamentos, soluciones, CON ESTE PSIQUIATRIA elementos mdico quirrgicos, que SERVICIO cada servicio tenga definido en una relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser amb laringoscopio con hojas para adulto y peditrica si se requiere, gua de intubacin adulto y

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD peditrico si se requiere. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo, glucmetro, camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas, elementos para inmovilizacin y sujecin fsica. SERVICIOS Cada quirfano cuenta con la X NO CONTAMOS 3.9 QUIRRGICOS siguiente dotacin: CON ESTE TODAS LAS Mesa para ciruga, acorde al tipo SERVICIO COMPLEJIDADES de cirugas que realiza, mquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexin, seguro de mezcla hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador. Lmpara cieltica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz (vgr. oftalmologa), mesa para instrumental quirrgico, aspirador porttil, laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas, tensimetro y fonendoscopio, camillas rodantes con barandas, equipo bsico de reanimacin, disponibilidad de desfibrilador, y elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial no invasiva, electrocardiograma continuo, y pulsooximetra. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD se realizan en el servicio. Bala o cilindro (s) de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno central, en estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daos en la red. Si el servicio es de mediana y alta complejidad cuenta con: Monitor de signos vitales, tensimetro, disponibilidad de electrocardigrafo y de pulsoxmetro y/o monitor cardaco. En sala de recuperacin: Aspirador de succin, camillas y equipo bsico de reanimacin. Equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra por camilla, desfibrilador. Si el servicio es de alta complejidad cuenta adems con: Bombas de infusin Estimulador de nervio perifrico Presin arterial invasiva y no invasiva El Capngrafo se requerir en quirfanos como elemento de monitoreo bsico en todo paciente sometido a anestesia general. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en ciruga cardiovascular, neurociruga y en cirugas en

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD las que se empleen tcnicas anestsicas con flujos bajos. El monitoreo de la temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos que practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en ciruga cardiaca, en trauma severo y en cirugas de ms de tres horas. Equipo de gases arteriales. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de lquidos y sangre. Disponibilidad de rayos X porttil. Disponibilidad de equipo de gasimetra arterial y electrolitos. Cardiovisoscopio con una derivacin estndar. En sala de recuperacin, adems de lo definido anteriormente: Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las siguientes caractersticas: Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas peditricas. Tubos endotraqueales de diferentes calibres Bujas. Estiletes luminosos. Mscaras larngeas. Equipo de cricotiroidotoma percutnea.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD Equipo de intubacin retrgrada. DE Aplican los mismos requisitos 3.10 SERVICIOS TRASPLANTES definidos para servicios quirrgicos de alta complejidad y hospitalarios. DE La sala quirrgica adems de la 3.11 UNIDAD QUEMADOS ADULTO Y dotacin bsica de cualquier sala PEDITRICO de ciruga, debe disponer de los siguientes elementos especficos: Instrumental bsico de ciruga plstica, dermtomo manual o electrnico, expansor de injertos. Equipo de esterilizacin segn el 3.12 ESTERILIZACIN mtodo establecido en el manual de esterilizacin de la institucin. CIRUGA Adems de la dotacin para 3.13 CARDIOVASCULAR servicios quirrgicos cuenta con: Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares: Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente, baln de contra pulsacin artica, toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea, fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea, intercambiador de calor, cobija trmica, salvador de clulas, fotforo de luz fra. Instrumental y equipos para la 3.14 CIRUGA OFTALMOLGICA prctica de ciruga oftalmolgica: Microscopio acorde con los procedimientos que realice, instrumento de cauterizacin, adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA
OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

X X

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS Puede servir como referencia el Manual de CON ESTE Buenas prcticas de esterilizacin adoptado SERVICIO mediante la resolucin 02183 de 2004 y las normas vigentes que la modifiquen, adicionen o sustituyan.

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por el servicio. Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de eximer lser compuesta por: Mesa o silla reclinable, de acuerdo con las caractersticas del equipo de eximer lser, microscopio, computador, monitor, equipo de eximer lser, microquertomo. Si ofrece servicio de trasplante de crnea debe contar con microscopio quirrgico binocular. DE Adems de la dotacin definida en X NO CONTAMOS 3.15 CIRUGA OTORRINOLARINGOLO servicios quirrgicos y segn el CON ESTE GA tipo de procedimiento que realice SERVICIO cuenta con: Microscopio de pedestal, especficamente para procedimientos de odo y de laringe, instrumental para odo, laringe y nariz, endoscopio para practicar ciruga endoscpica de senos paranasales.

3.16

CIRUGA PLASTICA, Equipos e instrumental necesario MAXILOFACIAL Y DE LA para la prctica de cirugas MANO plsticas, segn el tipo de procedimiento que realice: Equipo de corte y perforacin, instrumental para ciruga de labio y paladar hendido, expansores de tejidos, mesa para ciruga de mano, torniquete neumtico para ciruga de mano e instrumental para ciruga de mano.

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD Disponibilidad de equipo de mini y microplacas. Si realiza reseccion transuretral de 3.17 CIRUGA UROLGICA prstata, requiere: Mesa urolgica o con opcin para colocar estribos, sistema de irrigacin con atril y succin, bolsas de uromatic, bajante, equipo de reseccin transuretral. Si el servicio es de baja 3.18 SERVICIOS OBSTTRICOS DE BAJA complejidad, la sala de partos -MEDIANA, Y ALTA cuenta con: COMPLEJIDAD Equipo de succin, equipo bsico de reanimacin, lmpara cuello de cisne o una equivalente que ilumine perfectamente el campo de inters, lmpara de calor radiante o equivalente, mesa de atencin de parto, equipos de atencin de partos, equipo de episiotoma y episiorrafia, mesa para la atencin del recin nacido, tallmetro, bscula pesa beb. Si el servicio es de mediana o alta complejidad adems de lo anterior Disponibilidad de mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados. SERVICIOS Adems de lo definido para baja 3.19 OBSTTRICOS DE complejidad, se cuenta con la MEDIANA, siguiente dotacin para todo el COMPLEJIDAD servicio: Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo. adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA
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MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Adems de lo definido para X NO CONTAMOS 3.20 SERVICIOS OBSTTRICOS DE mediana complejidad el servicio CON ESTE ALTA COMPLEJIDAD cuenta con la siguiente dotacin SERVICIO segn cada rea: Consultorio para examen: Camilla ginecolgica con estribos ajustables, equipo de monitoreo fetal y tensimetro y fonendoscopio. rea de preparto: Cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin, ecgrafo con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para amniocentsis, bombas de infusin, glucmetro. Salas de parto: equipo para revisin del canal del parto, incubadora de transporte puede ser compartida con otro servicio. Unidad de cuidado obsttrico con: cama hospitalaria de dos o tres planos, monitores de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro. EXTERNA Dotacin bsica para consultorio X 3.21 CONSULTA DE MEDICINA mdico y para algunas GENERAL, O especialidades si aplica: ESPECIALIZADA, Camilla, tensimetro y PEDIATRA, SERVICIOS fonendoscopio, equipo de DE FOMENTO Y rganos de los sentidos (para PREVENCIN CON medicina general, pediatra, PROGRAMAS DE ORL, oftalmologa), martillo de CRECIMIENTO Y reflejos, metro y balanza de DESARROLLO, pie o pesa beb segn el caso. SERVICIOS DE

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD ATENCIN La dotacin de los consultorios EXTRAMURAL EN CASO de especialistas para los cuales DE QUE PRACTIQUE no se haya establecido detalles PROCEDIMIENTOS DE particulares, ser la exigida VACUNACIN, para la consulta de medicina CONSULTA EXTERNA general. DE OTROS Los consultorios de medicina PROFESIONALES DE LA especializada, diferente a SALUD. otorrinolaringologa, oftalmologa y medicina familiar, no requieren tener equipo de rganos de los sentidos.

Los consultorios de especialistas contarn con los equipos bsicos de la especialidad requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa. Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa. Si ofrece vacunacin cuenta con: Nevera exclusiva para biolgicos con termmetro externo y termo, segn Programa Ampliado de Inmunizaciones. Biolgicos, segn el programa de inmunizaciones que ofrezca. Si ofrece atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrece, cuenta con:

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Para Consulta Mdica y controles de enfermera: Camilla Equipo de rganos de los sentidos, fonendoscopio y tensimetro, metro, Termmetro, Tabla de agudeza visual, Balanza y tallmetro. Para Salud oral: Unidad odontolgica porttil, instrumental bsico de odontologa en un nmero que garantice esterilizacin entre un paciente y otro. Para Laboratorio Clnico: Se requerir los equipos necesarios para los exmenes que realicen. Para Promocin y Prevencin: contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas. Contenedor o caja para transporte de biolgicos en poliuretano que cumplan con las normas tcnicas de OPS/UNICEF. Paquetes fros suficientes para garantizar la cadena de fro. . DE Unidad Odontolgica que X 3.22 CONSULTA ODONTOLOGA contenga: Silln con cabecera GENERAL Y anatmica, escupidera, lmpara ESPECIALIZADA odontolgica de luz fra, espejo de mano, bandeja para instrumental, eyector, jeringa triple, mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano.

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Piezas de mano con: Airotor, micromotor, contra-ngulo; compresor de aire, esterilizador, recipiente para esterilizacin en fro estril, disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, los cuales se componen de: Espejos bucales, exploradores doble extremo, sondas periodontales, pinzas algodoneras, cucharillas y/o excavadores, jeringas crpulas en cantidad suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de esterilidad. Dispone tambin del siguiente Instrumental para operatoria: Aplicador de dycal, condensador, porta amalgama, bruidor, pinza gubia, portabanda y portamatriz y o cleoide, discoide. Instrumental para endodoncia: explorador de conductos, espaciador, condensador, tiranervios, limas, dentmetro. Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras, mango para bistur. Instrumental para periodoncia: Sonda periodontal, dentmetro, periosttomo y curetas. En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Delantal en plomo o su equivalente, para el profesional, para los nios, hombres y mujeres en edad frtil solo si toma rayos X. EXTERNA Si realiza consulta de medicina y X NO CONTAMOS 3.23 CONSULTA POR PROFESIONALES terapias alternativas adems de la CON ESTE DE LA SALUD CON dotacin definida para cada SERVICIO ENFOQUE EN MEDICINA disciplina debe contar, segn la Y TERAPIAS terapia que utiliza, con: ALTERNATIVAS. Para terapia neural: Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor. Contenedor especial para desechar las agujas. Equipo bsico de urgencias para control de reacciones anafilcticas: con los medicamentos, soluciones, elementos mdicos, que garantice el manejo de una reaccin anafilctica en una relacin fcilmente disponible. Para acupuntura: Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos para este tipo de productos, ser desechables o de uso exclusivo para cada paciente. Contenedor especial para desechar las agujas. Electroacupuntor opcional o Moxas si ofrece este procedimiento. Para Terapias vibracionales o

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD energticas (bioenergtica, balance polar y similares), debe contar con algunos de los siguientes elementos: Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas, pueden ser filtros resonadores de arquetipos mrficos. Lser blando multifrecuencial. Elementos para cromoterapia: acrlicos de color, formas y figuras de color, equipos de cromoterapia. Poliedros, cristales de cuarzo, gemas, fibra ptica y elementos para terapia con sonido. Aparatos de electromedicin y su set de medicamentos. Para homeopata, naturopatia, ayurveda, herbologa, esencias florales, los mismos criterios para medico general. Los profesionales de la salud que ofrezcan o presten servicios de medicina y terapias alternativas, podrn suministrar a sus pacientes, los medicamentos homeopticos (producto terminado) especficos que requieran para tratamiento inicial o inmediato durante la consulta. DE Para oftalmoscopia indirecta X NO CONTAMOS 3.24 CONSULTA OFTALMOLOGA CON ESTE debe contar con alguno de los SERVICIO siguientes elementos: Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Rubic y lente de Goldman. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas sueltos, Queratmetro, Lensmetro. Si ofrece lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, transiluminador o linterna. Tonmetro, Oftalmoscopio indirecto, ortotipos para la determinacin de la estereopsis, test para la valoracin de visin cromtica. Lmpara de Hendidura, tonmetro de aplanacin y Acceso a campmetro. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior DE Optotipos para determinacin X NO CONTAMOS 3.25 CONSULTA OPTOMETRA CON ESTE de la agudeza visual en visin SERVICIO lejana, con sistema adecuado

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD de iluminacin, optotipos para determinacin de agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas sueltos, Queratmetro. Lensmetro lmpara de hendidura y tonmetro. Si formula lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna Test o pruebas de valoracin cromtica y de esterpsis. ONCOLOGA CLNICA La sala de quimioterapia cuenta X NO CONTAMOS 3.26 con: Sillas para administracin de CON ESTE quimioterapia, cama de tipo SERVICIO hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administracin de quimioterapia por varias horas, equipos de venoclsis para administracin de quimioterapia, carro de paro y equipo bsico de reanimacin. Si dispone y prepara los medicamentos para los pacientes en la misma zona, cuenta con: rea separada para preparacin de

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD drogas citotxicas, con presin negativa, extractor de aire y cuenta con proteccin adecuada para quien los prepara. BAJA, Si el servicio es de baja o mediana X NO CONTAMOS 3.27 URGENCIAS MEDIANA Y ALTA complejidad cuenta con: CON ESTE COMPLEJIDAD SERVICIO En el rea de consulta mdica: Camilla con estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos, tensimetro y fonendoscopio, termmetro, equipo de rganos de los sentidos, balanza de pie. En urgencias peditricas: balanza pesa beb y cinta mtrica. En Sala de procedimientos: Camillas rodantes con freno y con barandas, equipo de pequea ciruga. En Sala de Observacin: Camillas rodantes con barandas. Dotacin para todo el servicio: Instrumental ginecoobsttrico, Monitor de signos vitales, Aspirador de secreciones, Material para inmovilizacin para adulto y peditrico. Equipo de toracostoma. El carro de paro debe contener: Equipos para permeabilizacin de va area (bajalenguas, tornillos, pinzas maguill)

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD cnulas orofarngeas: guedelm mayo, bergman y nasofarngeas blandas o rgidas de diferentes tamaos. Dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Laringoscopio, pilas, valvas para adulto y paciente peditrico, de diferentes tamaos, rectas y curvas. Tubos endotraqueales de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos o combitubo. Fijadores de tubo endotraqueal. Mangueras conectoras a fuentes de oxgeno. Dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio para adultos y peditrico. Mscara de no reinhalacin con reservorio para adultos y peditrico. Si el servicio es de alta complejidad cuenta adems de lo definido para baja y mediana complejidad con:

En sala de reanimacin: Camilla rodante con mecanismo de freno, mesa auxiliar rodante, aspirador de secreciones, adecuado sistema de iluminacin, monitor cardiaco de cinco (5)

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD derivaciones con visoscopio, impresora y desfibrilador con paletas adulto y peditricas que debe funcionar con batera y permanecer conectado, y oximetra. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de infusin.

3.28

3.29 3.30

TOMA DE MUESTRAS Camilla y lmpara de cuello de PARA CITOLOGAS cisne o su equivalente que permita CERVICO UTERINAS la iluminacin del campo de inters, espculos, y material necesario para realizar este procedimiento. Las muestras se toman con citocepillo endocervical y esptula, asptico y desechables. El espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice esterilizacin. LABORATORIO DE Microscopio binocular y batera CITOLOGAS CERVICO para coloracin. UTERINAS LABORATORIO DE Material de diseccin, Dispensador HISTOTECNOLOGA de parafina, procesador de tejidos, bao de flotacin, micrtomo de cuchillas. Termo para nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especializados) y cristato (si se realizan biopsias por congelacin).

X X

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD DE Segn los exmenes que realicen: 3.31 LABORATORIO PATOLOGA Y Microscopio binocular, material de CITOPATOLOGIA diseccin: Procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especializados) y criostato (si se realizan biopsias por congelacin). 3.32 TOMA DE MUESTRAS Los equipos necesarios segn las X PARA LABORATORIO muestras que tomen. CLNICO 3.33 LABORATORIO CLNICO Los laboratorios clnicos debern BAJA Y MEDIANA tener los equipos Manuales, semiCOMPLEJIDAD automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen. LABORATORIO CLNICO Adems de lo anterior, los 3.34 DE ALTA COMPLEJIDAD laboratorios clnicos y similares (gentica, transplantes, citologas, patologa, etc.) debern tener los equipos manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutneas y/o profundas, debe contar con cmara de flujo laminar. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos utilizados, cuenta con: Cmara de aire de flujo laminar adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA X
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MODO DE VERIFICACIN

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NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Termociclador automtico Si ofrece estudios de gentica, cuenta con: incubadora CO2 con sus tanques y manmetro. Equipo para microfotografa. Estereoscopio. Equipo de filtracin de medios.

3.35

SERVICIO TRANSFUSIN SANGUINEA

DE

Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes, con sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C, as como de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda deteriorarse. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda deteriorarse. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro interno para control de temperatura, pipetas automticas, centrfuga lavadora de clulas (serfugas).

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD Cadena de televisin de alta 3.36 HEMODINAMIA resolucin, 1024 lneas. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen, Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin, oxmetro digital, fuente de marcapaso externo, bombas de infusin, equipo de reanimacin, desfibrilador. La sala de recuperacin cuenta con camillas con barandas y monitores de signos vitales con alarmas. Equipo de RX correspondiente con: 3.37 RADIOLOGIA, IMGENES Mesa radiogrfica, delantal DIAGNOSTICAS Y plomado, protector gonadal y de SERVICIOS DE APOYO tiroides para paciente y el DIAGNOSTICO Y acompaante; si se usa medio de COMPLEMENTACIN contraste, cuenta con equipo TERAPEUTICA bsico de reanimacin que puede ENDOSCOPIA ser compartido con otro servicio y DIGESTIVA, disponibilidad de desfibrilador. FIBROBRONCOSCOPIA, Si realiza ultrasonografa, cuenta LITOTRIPSIA con equipo de ultrasonografa con UROLGICA Y los transductores adecuados para PROCEDIMIENTOS cada uno de los estudios ofrecidos. UROLGICOS Si ofrece diagnstico DIAGNSTICO cardiovascular cuenta con: Equipo CARDIOVASCULAR bsico de reanimacin, electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones. Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta adems de lo bsico con: adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA X
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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Banda de prueba de esfuerzo o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo de electrocardiograma, de mnimo 3 canales, electrocardigrafo conectado a impresora para registro de impresin de 12 canales simultneo. Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta adems de lo bsico con: computadora, impresora y el equipo adecuado. Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico con: Equipo holter, impresora, computador, casette con rebobinador y grabadora. Si realiza ecocardiografa, cuenta, adems de lo bsico, con: Ecocardigrafo de alta resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado, continuo, poseer conexin para electrocardiograma, apareciendo simultneamente en la pantalla para realizacin de mediciones de acuerdo al ciclo cardaco, controles para definicin de imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del Doppler y bidimensional para realizar cambios en: Lmite de transmisin, profundidad, poder de transmisin, control de compresin, compensacin y tiempo de ganancia con transductores y que stos sean: Electrnicos de disposicin fsica, o

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Mecnicos siempre y cuando sean de alta resolucin. Si ofrece resonancia nuclear magntica: Resonador magntico. Si ofrece tomografa axial computarizada: Tomgrafo. Si ofrece fibrobroncoscopia: Camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz, equipo de succin, oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao. Si realiza biopsias transbronquiales: Fluoroscopio o intensificador de imgenes equip bsico de reanimacin y equipo de succin. Si realiza endoscopia digestiva: Camillas, equipos endoscpicos con fuente de luz y unidades de insercin, y el instrumental necesario, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar. Si realiza procedimientos ms complejos (Colangiopancreatografa endoscpica retrograda), cuenta adems con: Unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, y monitor de signos

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD vitales. Equipo bsico de reanimacin y succionador. Si realiza litotripsia urolgica cuenta con: Camilla, Equipo de Litotripsia que conste de: Mesa, emisor de ondas de choque, de mecanismo para localizacin del calculo y direccin del procedimiento. Si realiza procedimientos urolgicos cuenta con: Camilla urolgica y los equipos endoscpicos adecuados, con sus correspondientes accesorios, de acuerdo con el tipo de procedimiento ofrecido. Si realiza procedimientos especiales cuenta adems con: Sala de RX para procedimientos especiales. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de anestesia, inyector, oxmetro de pulso y equipo de pulsosuccin. Sala de Observacin: Camilla con barandas y equipo bsico de reanimacin. Los equipos emisores debern contar con las licencias vigentes de Funcionamiento de equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical, de otro equipo de Rayos X de uso odontolgico y o de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedidas por la direccin territorial. El servicio debe contar con: X NO CONTAMOS 3.38 MEDICINA NUCLEAR Sistema de adquisicin de CON ESTE

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD imgenes, calibrador de dosis, SERVICIO contenedores de viales y accesorios para el manejo seguro (pinzas, guantes, caretas, recipientes para recoleccin de desechos slidos y lquidos). Monitor porttil de radiacin y de deteccin de contaminacin con respuesta adecuada a los radionclidos y actividades empleadas. Kit de descontaminacin. Los equipos emisores debern cumplir con las especificadas en la Licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por el Ministerio de Minas o por la entidad por ste designada para ello. Se realiza mantenimiento y control de calidad de equipos de adquisicin de imgenes y deteccin de radiacin. Las salas de tratamiento deben X NO CONTAMOS 3.39 RADIOTERAPIA estar equipadas con unidad de CON ESTE tratamiento correspondiente SERVICIO (acelerador lineal, unidad de cobalto, equipo de rayos X para radioterapia superficial o sistema de alta tasa de dosis), con circuitos de seguridad de interrupcin de la radiacin, sistemas de monitoreo de radiacin, video para la observacin del paciente y de comunicacin por voz con el paciente. Las unidades de cobalto

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD deben tener una distancia de tratamiento mnima de 80 cm. y un rendimiento mnimo de 50 cGy por minuto, a esa distancia, tanto para tratamiento curativo como paliativo. Equipo de simulacin de tratamiento (simulador convencional o tomgrafo axial adaptado para simulacin) propio o en convenio con otra institucin. No se aceptarn equipos convencionales de rayos X adaptados para hacer radiografas de localizacin. Los servicios que no cuenten con equipo de simulacin tendrn un plazo mximo de (2) dos aos para la adquisicin del mismo. Contar con un sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o sistema electrnico de imgenes portales). Si existe acelerador lineal, o una unidad de rayos x superficiales se cuenta con un sistema de dosimetra adecuado para calibracin de haces de radiacin. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales contar con un sistema dosimtrico de control diario. Para braquiterapia de alta tasa de dosis cuenta con sistema de verificacin de la actividad de

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD la fuente. Toda servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para inmovilizacin de los paciente. Cuando se realice braquiterapia de baja tasa de dosis se cuente con:. Sistema de carga diferida (automtica o manual) y salas de hospitalizacin para cada paciente individual. Sistema de verificacin de la actividad de las fuentes. Equipo medidor de radiacin gamma, con alarma sonora calibrado. Tanto para teleterapia como para braquiterapia el servicio cuenta con sistema computarizado de planeacin de tratamientos. Los servicios que no cuenten sistema de planeacin de tratamiento tendrn un plazo mximo de (2) dos aos para la adquisicin del mismo. ENDOSCOPIA DE VIAS rea de procedimientos, con DIGESTIVAS camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, ano-rectosigmoidoscopio

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD rgido) segn los servicios ofrecidos, con tiempo mnimo de reutilizacin de 20 minutos. Aspirador de secreciones. Si ofrece procedimientos endoscpicos bsicos, cuenta con los siguientes accesorios: Pinzas de biopsia, pinzas para extraccin de cuerpo extrao, asas de polipectoma. Si ofrece procedimientos endoscpicos avanzados, cuenta dentro del servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin. Si se realiza colangiopancreatografia endoscpica retrograda, requiere: Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor de signos vitales. Accesorios para ofrecer opciones teraputicas:

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de reanimacin rea de Recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomatic, si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y vaco, monitores de signos vitales, con alarmas. X NO CONTAMOS Sillas, equipos de hemodilisis 3.41 DILISIS RENAL CON ESTE los cuales deben ser SERVICIO independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B. Cada equipo debe contar con: Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en el sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo efectivo en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de la mquina. Bomba de infusin de heparina. Sistema de proporcionamiento del dializado. Sistema de ultrafiltracin controlado. Inyector de sangre variable. Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD arterial y pulso. Si el equipo no los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el servicio. Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado. Nevera. Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada. Equipo bsico de reanimacin. Debe cumplirse con los 3.42 TRASLADO ASISTENCIAL AREO, criterios establecidos para el TERRESTRE, MARTIMO traslado asistencial terrestre, Y/O FLUVIAL. areo y/o martimo y fluvial que se encuentran en el presente anexo tcnico. SERVICIOS DE De acuerdo con la disciplina 3.43 ATENCIN profesional ofrecida: DOMICILIARIA Y Maletn para uso Mdico: ATENCIN Fonendoscopio, tensimetro, PREHOSPITALARIA equipo de rganos, pulsoxmetro (cuando este indicado), glucmetro, martillo, termmetro, metro. Maletn Enfermera: elementos medico-quirrgicos. Maletn con elementos de Curaciones o de primeros auxilios Maletn con Medicamentos de acuerdo a inventario establecido para uso en la atencin domiciliaria o prehospitalaria. Maletn Mdico: 3.44 HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA Fonendoscopio, tensiometro, adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA
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MODO DE VERIFICACIN

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

NO CONTAMOS La verificacin del cumplimento de los requisitos CON ESTE de dotacin de equipos, insumos y medicamentos SERVICIO para la habilitacin del servicio de ambulancia de traslado asistencial areo, terrestre, martimo y/o fluvial se har a travs de la evaluacin de los criterios establecidos al final del presente anexo.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD equipo de rganos, pulsoximetro (cuando este indicado), glucmetro, martillo, termmetro, metro. Maletn Enfermera: elementos medico-quirrgicos Maletn con elementos de Curaciones. Maletn con Medicamentos de acuerdo a inventario establecido para uso en la atencin en casa Atriles. Bombas de Infusin para lquidos y nutricin enteral. Doppler fetal. Otros segn las especialidades ofrecidas. La dotacin y muebles necesarios 3.45 SERVICIO FARMACUTICO para la clasificacin, almacenamiento y dispensacin de los medicamentos, para la realizacin de los procesos que ofrezcan. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis, nutriciones parenterales y mezcla de medicamentos citostticos, debe contar con cmara de flujo laminar. Para el almacenamiento de insumos: Nevera exclusiva. consultorios mdicos 3.46 SERVICIOS DE SALUD Los DE LOS CAPF debern cumplir con los requisitos de dotacin y mantenimiento exigidos para consultorios de medicina general o de la especialidad adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA
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SERVICIO

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD respectiva. El consultorio de nutricin deber contar con tallmetro, balanza, cinta mtrica y calibrador de grasa. Si cuenta con laboratorio clnico y o radiologa deber cumplir con los requisitos de dotacin y mantenimiento exigidos para estos servicios. La dotacin y equipos de las reas para la realizacin de las intervenciones en acondicionamiento y preparacin fsica no sern de competencia del sistema de habilitacin. Debern contar mnimo con un desfibrilador, as como un equipo de primeros auxilios y de reanimacin cerebro cardiopulmonar. DE Adems de las condiciones de X NO CONTAMOS 3.47 SERVICIOS ESTETICA dotacin y mantenimiento CON ESTE generales exigidas en el estndar SERVICIO los servicios y centros de esttica cumplirn las siguientes condiciones: Si realiza procedimientos mayores deber contar con las condiciones de dotacin y mantenimiento exigidas para salas de ciruga. Si realiza procedimientos menores deber contar con las condiciones de dotacin y mantenimiento especificadas

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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD para las salas de procedimientos menores En ausencia de procedimientos se cumplirn las condiciones de dotacin y mantenimiento exigidas para un consultorio. De acuerdo con los servicios que 3.48 CONSULTA PRIORITARIA preste deber cumplir con los requisitos de dotacin definidos para consulta de medicina general, consulta de odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia respiratoria, rehidratacin oral y los dems servicios que ofrezcan. CONSULTA DE Unidad Odontolgica que 3.49 ODONTOLOGA contenga: Silln con cabecera GENERAL Y anatmica, Escupidera, ESPECIALIZADA Lmpara odontolgica de luz fra, Bandeja para instrumental, Eyector, Jeringa Triple, Mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano. Airotor, Micromotor, Contrangulo, Compresor de aire, Autoclave (salvo que disponga de un sistema de esterilizacin hospitalario), disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, los cuales se componen de: Espejos bucales, Exploradores doble extremo, Sondas periodontales, Pinzas algodoneras, Cucharillas y/o excavadores, Jeringas adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA
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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Crpulas en cantidad suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de esterilidad. Se dispone tambin del siguiente instrumental para operatoria: aplicador de dycal, condensador, porta amalgama, bruidor y/o cleoide discoide. Instrumental para endodoncia: explorador de conductos, espaciador, condensador, limas. Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: frceps, elevadores, porta agujas, tijeras, mango para bistur. Instrumental para periodoncia: curetas. En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad. Se realiza mantenimiento de equipos con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo. Se cuenta con recipientes para la disposicin de los diferentes tipos de desechos que se generan que cumplen los requisitos exigidos en la normatividad vigente. Los equipos emisores debern contar con las licencias

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD vigentes de funcionamiento de equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical, de otro equipo de Rayos X de uso odontolgico y o de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedidas por la direccin territorial. DE Instrumental o equipo de X NO CONTAMOS 3.50 SALA REANIMACIN. CON ESTE pequea ciruga, Monitor de SERVICIO signos vitales, succionador y material para inmovilizacin adulto y peditrico, puede ser compartido con todo el servicio de urgencias. Equipo de reanimacin, con los medicamentos, soluciones, elementos mdico quirrgicos, que cada servicio tenga definido en una relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser Amb, Laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, Gua de entubacin (adulto y peditrica). Amb y laringoscopio neonatales, desfibrilador, equipo de toracostoma, que pueden ser compartidos con todo el servicio de urgencias. Si es un servicio de urgencias de alta complejidad: Camilla rodante con mecanismo de freno, Mesa auxiliar rodantes, Succionador, Adecuado

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD sistema de iluminacin, Monitor cardiaco de 5 derivaciones con visoscopio, impresora y desfibrilador con paletas adulto y peditricas, de funcionar con batera debe permanecer conectado permanentemente, Monitor de signos vitales y oximetra. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de infusin GENERAL DE Camillas rodantes con freno y 3.51 SALA PROCEDIMIENTOS con barandas. MENORES Instrumental o equipo de pequea ciruga, instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza. Dotacin para el control de 3.52 SERVICIOS FARMACEUTICOS temperatura y humedad, AMBULATORIOS dotacin de la red de fro en caso de manejo de medicamentos que requieran refrigeracin. 3.53 CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios quirrgicos O UNIDADES DE deber contar con la dotacin REHABILITACIN. salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA
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Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD la misma institucin en el manual de procedimientos Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. Para los servicios de 3.54 SERVICIOS PROFESIONALES fisioterapia, terapia INDEPENDIENTES ocupacional, fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. En caso de realizar estudios de electrodiagnstico, debe contar con el equipo para realizar el procedimiento CENTROS Y SERVICIOS Si presta servicios quirrgicos 3.55 INSTITUCIONALIZADOS deber contar con la dotacin DE PROTECCIN de salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, ocupacional, fonoaudiologa debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA
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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento prestador SERVICIO CRITERIO C NC COD definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. Para los servicios de 3.56 CENTROS DA. fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. CENTROS Y SERVICIOS Si maneja pacientes con 3.57 DE CUIDADOS respirador, debern cumplir INTERMEDIOS con la dotacin establecida para cuidado intensivo. (No aplica para servicios ambulatorios) Si presta servicios hospitalarios deber cumplir con la dotacin definida para hospitalizacin de mediana complejidad. (No aplica para servicios ambulatorios). Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologa adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el NA
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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta.

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4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 4.1 TODOS LOS La institucin tiene un listado que incluye X Solicite los procesos que el prestador haya SERVICIOS todos los medicamentos para uso humano definido y tenga documentados para la requeridos para la prestacin de los adquisicin, almacenamiento, transporte y servicios que ofrece; dicho listado debe entrega de los principales medicamentos y incluir el principio activo, forma dispositivos mdicos para uso humano que farmacutica, concentracin, lote, registro utilice directamente relacionados con riesgos sanitario, fecha de vencimiento y en la prestacin de servicios asistenciales. presentacin comercial, Segn lo Verifique que el proceso de adquisicin establecido en el Decreto 2200 de 2005 o incluye la verificacin del registro expedido las dems normas que lo modifiquen, por el INVIMA. adicionen o sustituyan. Para dispositivos Verifique que el proceso de almacenamiento mdicos un listado que incluya nombre identifica las condiciones de conservacin genrico o marca del dispositivo, generales y particulares de medicamentos, presentacin comercial, registro sanitario, reactivos y dispositivos mdicos que deben vida til si aplica y clasificacin de acuerdo cumplirse incluyendo el control de fechas de al riesgo, segn lo establecido en el vencimiento y las actividades para garantizar Decreto 4725 de 2005 o dems normas esas condiciones. que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Verifique que el prestador tiene identificados Se tienen definidas las especificaciones los medicamentos y dispositivos mdicos que tcnicas para la adquisicin y se aplican requieren condiciones especiales de procedimientos tcnicos para transporte (por ejemplo las redes de fro almacenamiento y distribucin de para insumos biolgicos) y tiene definidas medicamentos, productos biolgicos, las actividades para garantizar su reactivos y dispositivos mdicos, incluidos cumplimiento. los de uso odontolgico y en general los Verifique que en los procesos de suministro insumos asistenciales que utilice la de medicamentos y otros dispositivos institucin.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 4.2 TODOS LOS Los procedimientos de adquisicin de X mdicos a los pacientes se definan SERVICIOS medicamentos y dispositivos mdicos, actividades para evitar el suministro de incluyen la verificacin del registro elementos con fechas de vencimiento expedido por el INVIMA y el programa de expiradas o dispositivos mdicos que frmacovigilancia y tecnovigilancia. puedan estar desnaturalizados o que puedan representar un riesgo para el paciente. 4.3 TODOS LOS Los medicamentos, productos biolgicos, X Verifique que se tienen definidas normas SERVICIOS reactivos y dispositivos mdicos, incluidos institucionales que garanticen que no se los de uso odontolgico, medicamentos reutilicen dispositivos mdicos que el homeopticos y en general los insumos INVIMA o el fabricante definan que no deben asistenciales que utilice la institucin, se ser reutilizados. almacenan bajo condiciones de En el recorrido por las diferentes reas de la temperatura, humedad, ventilacin, institucin verifique que se cumplen con las segregacin y seguridad apropiadas para condiciones definidas en los procesos. cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo con las condiciones Las reas de almacenamiento garantizan las definidas por el fabricante y se aplican condiciones de conservacin general y procedimientos para controlar las particular de medicamentos, reactivos y condiciones de almacenamiento y las dispositivos mdicos. fechas de vencimiento. En todo caso En los servicios hospitalarios no se tienen debern contar con un instrumento para medicamentos con fechas de vencimiento medir y controlar humedad y expiradas. temperatura. En los servicios de apoyo diagnstico y 4.4 TODOS LOS Se tienen definidas normas institucionales X complementacin teraputica no se tienen SERVICIOS y procedimientos para el control de su dispositivos mdicos o reactivos con fechas cumplimiento, que garanticen que no se de vencimiento expiradas. reusen dispositivos mdicos. En tanto se En los servicios hospitalarios, quirrgicos y defina la relacin y condiciones de reuso de apoyo diagnstico y teraputico no se de dispositivos mdicos, los prestadores reutilizan dispositivos mdicos asistenciales podrn reusar, siempre y cuando definan que el INVIMA o el fabricante definan que no y ejecuten procedimientos basados en deben serlo. evidencia cientfica que demuestren que Durante la revisin de documentos y el no implica reduccin de la eficacia para la recorrido, utilice el formulario de verificacin cual se utiliza el dispositivo mdicos ni y registre el resultado de la verificacin para riesgos de infecciones o complicaciones cada estndar criterio y detalle por servicio por los procedimientos para el usuario, segn lo descrito en las instrucciones con seguimiento a travs del comit de generales. En caso de incumplimiento anote infecciones.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 4.5 TODOS LOS En caso de elaborar mezclas de X NO CONTAMOS con precisin el insumo que no cumple con SERVICIOS medicamentos oncolgicos, nutriciones el estndar, la referencia del dispositivo CON ESTE parenterales, ajuste de concentracin de mdico o medicamento, y si su ausencia SERVICIO dosis prescritas y preparaciones condiciona el funcionamiento de un rea o magistrales y cada uno de los procesos servicio del prestador identificndola. que realice, deber cumplir con el Decreto Verifique, mediante la evaluacin de 10 2200 de 2005 o dems normas que lo productos al azar, que los medicamentos y modifiquen, adicionen o sustituyan, el dispositivos mdicos almacenados y modelo de gestin y dems normas utilizados en la institucin cuenten con el vigentes sobre buenas prcticas de registro sanitario. manufactura cuya vigilancia le compete al Visite los sitios de almacenamiento de INVIMA o la Entidad Territorial dispositivos mdicos y verifique que las correspondiente segn el caso. condiciones de temperatura, humedad, 4.6 SERVICIOS DE Soluciones de preservacin especfica para X NO CONTAMOS ventilacin, segregacin y seguridad resulten TRASPLANTES E cada rgano. CON ESTE adecuadas para los diferentes tipos de IMPLANTES Para trasplante de crnea o implante de productos. tejido, deben para el almacenamiento SERVICIO Corrobore la existencia de los instrumentos temporal del tejido, seguir las de medicin de temperatura y humedad y especificaciones de temperatura y los mecanismos que aplica la institucin para seguridad establecidas por el banco que realizar el seguimiento y control de estas suministra el tejido. variables. 4.7 TOMA DE Las tomas de muestras deben tener los X Verifique, mediante la evaluacin de 10 MUESTRAS DE soportes de los pedidos y kardex, donde productos al azar, que los medicamentos y LABORATORI existen todos los dispositivos mdicos de dispositivos mdicos almacenados y CLNICO la toma de muestras. Todos los reactivos utilizados en la institucin no han expirado, y dispositivos mdicos deben tener de acuerdo con sus fechas de vencimiento. Registro Sanitario del INVIMA. Identifique posibles riesgos. Las fechas de vencimiento de los reactivos estn vigentes.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 4.8 LABORATORIO Tiene un proceso de adquisicin de X NO CONTAMOS CLNICO BAJA, dispositivos mdicos definido y CON ESTE MEDIANA Y ALTA documentado. SERVICIO COMPLEJIDAD Los insumos y reactivos se encuentran almacenados bajo las condiciones de temperatura adecuada segn el fabricante. Tiene un sistema de kardex. Las fechas de vencimiento de los reactivos estn vigentes. Todos los reactivos y dispositivos mdicos deben tener Registro Sanitario del INVIMA. 4.9 ATENCIN En el servicio de atencin extramural de X NO CONTAMOS EXTRAMURAL acuerdo con los servicios que ofrezca, el CON ESTE laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en lugar SERVICIO de reactivos para pruebas de tamizaje. 4.10 MEDICINA Debe definir procedimientos para: X NO CONTAMOS NUCLEAR Compra, recepcin y almacenamiento, CON ESTE e inventario del material radiactivo. SERVICIO Manipulacin del material radiactivo dentro de la instalacin y para aquellos casos en que deba ser utilizado fuera de ella (quirfanos, salas de hospitalizacin, etc.).

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5. Procesos prioritarios asistenciales.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos y documentados X Interrogue si los procesos asistenciales los procedimientos o guas clnicas de definidos en las tablas de detalle por atencin y los protocolos de servicios de los estndares, se tienen enfermera, de acuerdo con los centralizadas o se encuentran en los procedimientos ms frecuentes en el servicios. En ste ltimo caso la verificacin servicio, e incluyen actividades se realizar en el recorrido por la dirigidas a verificar su cumplimiento. institucin. Se ha establecido el mecanismo para Con base en los servicios declarados, desarrollar o adaptar guas propias o solicite los documentos de los desarrolladas por instituciones de procedimientos o de las guas clnicas de educacin superior o asociaciones atencin que se encuentran sealados en la cientficas. tabla de detalle por servicios y que La institucin que preste servicios de apliquen a los servicios ofrecidos por el internacin, deber garantizar el prestador. cumplimiento de los requisitos Verifique que los procesos incluyan sanitarios para cocinas, ya sea que actividades para su difusin, revisin y se preste de manera directa o verificacin de su cumplimento. contratada.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guas y X Durante el recorrido por la institucin protocolos son conocidos por el verifique en las historias clnicas que se personal encargado y responsable de revisen para el estndar de historia clnica, su aplicacin, incluyendo el personal que se aplican los procedimientos o guas en entrenamiento. Cada institucin clnicas de atencin suministradas por el establecer procedimientos bajo la prestador. metodologa de medicina basada en Durante la revisin de documentos y el evidencia, para determinar el recorrido, utilice el formulario de contenido de las guas clnicas de verificacin y registre el resultado de la atencin y los procesos de atencin verificacin para cada estndar criterio y prioritarios, incluidos en los criterios detalle por servicio segn lo descrito en las del estndar de procesos y instrucciones generales. procedimientos. En caso de incumplimiento anote con Para los servicios de consulta externa precisin el procedimiento o gua clnica y urgencias se tendr establecido los ausente o que no se aplica y si su ausencia protocolos de identificacin del origen condiciona el funcionamiento de un rea o de enfermedad y accidente de servicio del prestador identificndola. trabajo. Solicite los listados de las patologas que 5.3 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas X constituyen las primeras 10 causas de clnicas de atencin preferiblemente consulta o egreso y los 12 procedimientos de medicina basada en evidencia, de enfermera ms frecuentes por cada uno para las patologas que constituyen de los servicios hospitalarios, quirrgicos, las primeras 10 causas de consulta o de consulta externa y emergencias. egreso, o las 5 primeras causas para Indague sobre los mecanismos utilizados el caso de profesionales por la institucin para divulgar las guas independientes, oficialmente clnicas de atencin y los protocolos de reportadas en cada uno de los enfermera entre los responsables de su servicios de hospitalizacin, unidades aplicacin. de cuidado intermedio e intensivo, Indague sobre los mecanismos utilizados unidad de quemados, obstetricia, por la institucin para controlar la ciruga, consulta externa, urgencias y aplicacin de las guas clnicas de atencin traslado asistencial bsico o medicalizado.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.4. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de X y de los protocolos de enfermera Auditoria para el Mejoramiento de la oficialmente adoptados. Calidad de Atencin en Salud, segn Durante el recorrido por la institucin lo normado en el Decreto 1011 de corrobore, mediante algunas preguntas al 2006 o dems normas que lo azar, el grado de conocimiento del personal adicionen, modifiquen o sustituyan, y mdico y de enfermera sobre las guas, se basan en las Pautas Indicativas normas tcnicas, protocolos y manuales de expedidas por el Ministerio de la procedimientos, segn el caso. Proteccin Social. Constate, mediante la evaluacin de al menos 10 historias clnicas al azar, el grado 5.5. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos procesos para la X de aplicacin de las guas, normas tcnicas Implementacin del Sistema de y protocolos aplicados por la institucin, en Informacin para los usuarios segn especial aquellas que aparecen como lo normado en el Decreto 1011 de especficas para algunos servicios como es 2006 o dems normas que lo el caso de los servicios hospitalarios. adicionen, modifiquen y sustituyan, 5.6 TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan X NO CONTAMOS CON Indague sobre los mecanismos utilizados por el hospital para controlar la aplicacin servicios de urgencias en cualquier ESTE SERVICIO de las normas tcnicas y administrativas complejidad, debern prestarlo que haya implantado. durante las 24 horas del da. 5.7 TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean X NO CONTAMOS CON Identifique posibles riesgos. servicios de urgencias y que por sus ESTE SERVICIO condiciones de operacin deban prestar el servicio de atencin inicial de urgencias, no debern habilitar este servicio. 5.8 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece actividades de X promocin y prevencin, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.9 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con X procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos o de riesgo biolgico o de riesgo radiactivo cuando este ltimo aplique. Para efectos del sistema de habilitacin, podr tomarse como referente no obligatorio el Decreto 2676 de 2000 y la Resolucin 1164 de 2002 de desechos, y las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan. 5.10 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin ofrece servicios de X NO CONTAMOS CON urgencias, cuidado intensivo e ESTE SERVICIO intermedio tiene establecido un procedimiento para la revisin en cada turno del equipo de reanimacin; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de alerta (Cdigo Azul), en el cual se definan los procedimientos y los equipos de profesionales en caso de que un paciente requiera reanimacin cerebro-cardiopulmonar. Si ofrece programa de trasplantes tiene implementado el comit de trasplante de acuerdo con el Decreto 2493 de 2004 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. 5.11 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con X NO CONTAMOS CON procedimientos de coordinacin ESTE SERVICIO permanente entre el comit de infecciones y el servicio de esterilizacin, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario, cuando la norma exija comit de infecciones.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institucin cuenta con guas sobre X NO CONTAMOS CON el manejo de gases medicinales con ESTE SERVICIO su respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua. 5.13 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin que presta servicios X NO CONTAMOS CON hospitalarios, y en especial unidad de ESTE SERVICIO cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga o urgencia, cuenta con: Procedimientos para la entrega de turno por parte de enfermera y de medicina, y normas sobre la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes. Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical y preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.14 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de X NO CONTAMOS CON unidad de cuidado intermedio e ESTE SERVICIO intensivo, adems de lo anterior cuenta con: Guas para alimentacin enteral o parenteral, declaracin de muerte cerebral, colocacin de catter de presin intracraneana, insercin de catteres centrales, insercin de marcapaso interno transitorio, traqueostoma, broncoscopia, toracentesis, cambio de lneas IV (centrales y perifricas), control de nutricin parenteral, anticoagulacin profilctica. Guas para anticoagulacin profilctica, marcapaso interno transitorio, Embolectoma y hemodiafiltracin (solo aplica para Unidad de cuidados intensivos e intermedios adulto). Gua para: colocacin de tubo de trax, paracentesis, lavados abdominales, venodiseccin, embolectoma, lavado peritoneal, dilisis peritoneal, hemodilisis, hemodiafiltracin (cuidados del paciente), lavado de fracturas, puncin lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos X documentados para el manejo interno de desechos. 5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deber contar con un X manual de buenas prcticas de esterilizacin, de bioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de descripcin del uso y el reuso de dispositivos mdicos adoptar los manuales del Ministerio de la Proteccin Social dentro de sus procesos prioritarios asistenciales. 5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los Profesionales Independientes X NO CONTAMOS CON cumplirn lo de su competencia, ESTE SERVICIO segn el servicio que ofrezcan. 5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios X de salud debern cumplir con las normas propias de: laboratorio clnico, servicio farmacutico, ambulancias, urgencias, radioproteccin, referencia y contrarreferencia, segn los servicios que ofrezca. 5.19 TODOS LOS SERVICIOS Cuando se manejen pacientes X NO CONTAMOS CON oncolgicos, debern definir ESTE SERVICIO procedimientos que garanticen el manejo integral del paciente de acuerdo con el tipo de patologa. 5.20 HOSPITALIZACIN, Si la IPS realiza transfusin de X NO CONTAMOS CON URGENCIAS sangre o de sus componentes ESTE SERVICIO sanguneos, stos ltimos deben ser provenientes de un banco de sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. 5.21 CUIDADO INTERMEDIO Guas sobre: Manejo general del X NO CONTAMOS CON NEONATAL prematuro, ictericia, policitemia, ESTE SERVICIO manejo de brotes de infeccin, hipoglicemia e hiperglicemia, sndrome de dificultad respiratoria, manejo de lquidos y electrolitos y alteracin de los mismos, convulsiones, enterocolitis, hemorragia intracraneana, ductus arterioso persistente, nutricin enteral y parenteral, neonatos producto de partos con ruptura prematura de membranas, meningitis bacteriana, aplicacin de sangre y derivados, recin nacido con sospecha de infeccin. 5.22 CUIDADO INTENSIVO Adems de las guas definidas para X NO CONTAMOS CON NEONATAL cuidado intermedio: Sndrome de ESTE SERVICIO dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes aspirativos), hipertensin pulmonar, cardiopatas congnitas, asfixia perinatal, shock, ventilacin mecnica, barotrauma, uso de surfactante pulmonar. Guas sobre: Procedimientos para monitorizacin del gasto cardiaco. 5.23 UNIDAD DE Plan de manejo ambulatorio y X NO CONTAMOS CON QUEMADOS ADULTO Y controles posteriores por ciruga ESTE SERVICIO PEDITRICO plstica, utilizacin de escalas del dolor. Guas sobre: Clasificacin de la gravedad de las quemaduras, atencin inicial de urgencias y

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES reanimacin del paciente quemado, mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma tangencial precoz, diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica, manejo de la cicatrizacin, manejo del dolor. Protocolos de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones locales, manejo de lquidos, control de peso. Guas para Valoracin inicial a todos los pacientes por parte de nutricin y diettica, medicina fsica y rehabilitacin, fisioterapia. 5.24 HOSPITALIZACIN EN Guas clnicas de atencin de X NO CONTAMOS CON SALUD MENTAL O urgencias psiquitricas, guas ESTE SERVICIO PSIQUIATRIA clnicas de atencin de pacientes con farmacodependencia involucrando manejo en sndromes de abstinencia. Programacin de actividades diarias de los pacientes, sistemas para garantizar el adecuado uso del telfono y condiciones de aislamiento de los pacientes, Protocolo de fuga o evasin, protocolo para aplicacin de Terapia Electro-convulsiva con Anestesia y Relajante Muscular (TECAR) si lo utiliza, gua de manejo de Intento de suicidio. En hospitalizacin de psiquiatra infantil, debe incluir: Gua de atencin para maltrato infantil y psicosis infantil.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Atencin en reanimacin cardiocerebropulmonar, control de lquidos, plan de cuidados de enfermera, administracin de medicamentos, inmovilizacin de pacientes, venopuncin, toma de muestras de laboratorio, cateterismo vesical. 5.25 SERVICIOS X NO CONTAMOS CON Tcnicas de asepsia y antisepsia QUIRRGICOS, en relacin con: Planta fsica, ESTE SERVICIO SERVICIOS equipo de salud, paciente, OBSTTRICOS instrumental y equipos. Guas de Evaluacin y registro Pre-anestsico, a todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general. Preparacin del paciente para el acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente complicado. En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento informado y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin. 5.26 SERVICIO DE Adems de los requisitos de X NO CONTAMOS CON

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES TRASPLANTES E servicios quirrgicos, cuenta con ESTE SERVICIO IMPLANTES guas de atencin de valoracin pretrasplante, del trasplante y seguimiento postrasplante que incluya para trasplante de mdula sea el manejo para el aislamiento del paciente. Procedimientos de adherencia a las guas, para cada una de las guas de atencin especificas para cada tipo de trasplante. Los procedimientos de adherencia deben ser aplicadas a cada paciente. El seguimiento postrasplante deber realizarse en una IPS con el (los) servicio(s) de trasplante(s) respectivo(s) habilitado(s). Los servicios de implante de tejidos o trasplante de cornea, deben reportar los incidentes o efectos adversos, o problemas tcnicos del uso del tejido, al banco respectivo. Igualmente cumplir con el flujo de informacin de acuerdo al 2493 de 2004 y a la resolucin 2640 de 2005 o las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan. 5.27 CIRUGA LAPAROSCPICA Guas de atencin sobre: Colecistectoma laparoscpica, laparoscopia diagnstica, apendicetoma laparoscpica y si realizan stos procedimientos: Herniorrafia laparoscpica, ciruga del hiato esofgico mediante laparoscopia, esplenectoma laparoscpica, resecciones del tracto X NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES gastrointestinal por laparoscopia, nefrectoma laparoscpica. 5.28 SERVICIOS Atencin del parto, indicaciones y X NO CONTAMOS CON OBSTTRICOS tcnica de la episiotoma y ESTE SERVICIO episiorrafia, hemorragia post-parto y post-cesrea, complicaciones intraparto, instrumentacin, atencin al recin nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del recin nacido y criterios de remisin. 5.29 ALIMENTACIN Guas para el manejo de nutricin X NO CONTAMOS CON parenteral, si la entidad la utiliza. ESTE SERVICIO 5.30 LACTARIO Guas para la preparacin de X NO CONTAMOS CON frmulas lcteas. ESTE SERVICIO 5.31 ESTERILIZACIN Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta X NO CONTAMOS CON con un manual de procedimientos, ESTE SERVICIO Manual de Esterilizacin segn la (s) tcnica (s) que utilice la IPS 5.32 ONCOLOGIA CLINICA Debe tener definido el tipo de X NO CONTAMOS CON QUIMIOTERAPIA procedimientos que realiza de ESTE SERVICIO acuerdo con la tecnologa disponible en el servicio. Igualmente deber definir la complementariedad de los tratamientos mediante los servicios definidos en el captulo de interdependencia de servicios. Guas de atencin sobre tratamiento con quimioterapia, cuando realice este procedimiento. 5.33 URGENCIAS DE BAJA, Adems de las definidas para la X NO CONTAMOS CON Existe un plan actualizado para la atencin de MEDIANA Y ALTA atencin hospitalaria, deben tener emergencias y es conocido por los funcionarios ESTE SERVICIO COMPLEJIDAD guas sobre atencin mdica inicial y del servicio. definicin de conducta. Revisin en cada turno del equipo

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES de reanimacin. Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este procedimiento. Planes hospitalarios para emergencias internas y externas. 5.34 NEFROLOGA (DILISIS Guas de manejo de: X NO CONTAMOS CON RENAL) Insuficiencia renal aguda, ESTE SERVICIO insuficiencia renal crnica, bioseguridad en unidad renal, manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia renal, manejo de lanefropata lpica, manejo de nefropata diabtica y manejo de HTA. Las guas de la terapia de hemodilisis debe tener: Adecuacin de hemodilisis segn cintica de la rea, complicaciones en hemodilisis, accesos vasculares, cuidado y tratamiento de la infeccin del acceso vascular. Las guas de terapia de dilisis peritoneal deben tener: Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la rea, test de equilibrio peritoneal, implante de catter peritoneal, tratamiento de infeccin del orificio y tnel del catter peritoneal, tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal. Actas de Informacin a los pacientes. 5.35 AMBULANCIA DE X NO CONTAMOS CON Dispone de Guas de manejo de

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES TRASLADO urgencias. ESTE SERVICIO ASISTENCIAL BASICO O En el caso del servicio de MEDICALIZADO traslado asistencial medicalizado de ambulancia, guas para el transporte de pacientes, areo, terrestre o martimo segn corresponda. Guas bsicas de atencin mdica prehospitalaria. Gua de referencia y contrarreferencia garantizando los medios de transporte. Las Guas propias para los servicios domiciliarios ofrecidos. Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este procedimiento. Deber contar con procedimientos para el manejo de medicamentos en casa. La institucin deber establecer los criterios de inclusin al programa o servicio. Protocolos de manejo de paciente en casa. Plan de atencin individual, manejo del paciente: admisin, atencin y egreso. Criterios de inclusin, que definan la periodicidad de valoracin. Gua de referencia y contrarreferencia garantizando medios de transporte. Mecanismos de coordinacin y supervisin del equipo tratante:

5.36 SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

5.37 HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA

NO CONTAMOS CON ESTE SERVICIO

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES entrega de turno diaria. Se deber realizar un comit cientfico semanal de anlisis de los casos. Los pacientes hospitalizados en casa debern tener su seguimiento en los diferentes aspectos a travs de los comits establecidos por la IPS (historia clnica, mortalidad, infecciones). Protocolo para el Consentimiento informado del paciente, familia y del mdico tratante. Garantizar las ayudas tcnicas en caso de que los pacientes las requieran. Entrenamiento a la familia incluyendo, plan de cuidado de pacientes, manejo de apoyos tcnicos, residuos, registros, restriccin de procedimientos, por ejemplo: manejo de medicamentos parenterales. Manejo de almacenamiento de medicamentos. Especificar el tipo de procedimientos restringidos. 5.38 SERVICIOS DE SALUD Adems X NO CONTAMOS CON de los requisitos DE LOS CAPF establecidos en el estndar ESTE SERVICIO general de procesos y procedimientos, los servicios de salud de los CAPF debern contar con os siguientes procesos: Definir el proceso de admisin de los usuarios que incluya la autorizacin por parte de los padres o representante legal en

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES caso de que la solicitud sea elevada por menores de edad. Contar con el proceso de remisin en caso de requerir un servicio que no se preste en CAPF o de mayor complejidad Manual de Procesos, Procedimientos que incluya: Procesos o procedimientos de actividades de informacin a los usuarios del centro sobre: el uso adecuado de las sustancia ergognicas y prohibicin de las sustancias donantes (En cuanto a las ayudas ergognicas informar sobre su uso adecuado previa prescripcin del medico y hacer conocer el listado de sustancias donantes, su prohibicin de uso y su implicaciones en la salud), riesgos potenciales de las intervenciones, niveles de frecuencia, duracin e intensidad de la intervencin de acondicionamiento y preparacin fsica de acuerdo con las condiciones fsicas y clnicas de cada usuario, criterios explcitos para definir desde el punto de vista tcnico cientfico y tico el tipo de tratamiento ms adecuado para cada paciente. Protocolos de clasificacin de los pacientes encaminados al diseo de la intervencin y Guas clnicas para la evaluacin de

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES paciente y para el seguimiento y monitorizacin del estado de salud durante las intervenciones. En caso de contratar servicios de salud con otros prestadores, deber realizarlo con prestadores debidamente habilitados. Tener identificados el tipo de pacientes que puede atender y los que no. 5.39 SERVICIOS DE Debe contar con la relacin de X NO CONTAMOS CON Adicional a lo descrito para todos los servicios: ESTETICA procedimientos y actividades que se Solicite el listado definido por la institucin, ESTE SERVICIO realizan en el servicio. Los de los procedimientos que se realizan en el procedimientos deben estar servicio y los criterios para los que no se clasificados en: pueden realizar. Procedimientos mayores Analice el listado en relacin con la hospitalarios. Que requieren definicin descrita para los servicios de condiciones quirrgicas esttica. hospitalarias. Verifique que no se estn prestando Procedimientos mayores servicios o procedimientos que se ambulatorios. Que requieren encuentran especificados en los criterios de condiciones quirrgicas procedimientos que no se pueden realizar ambulatorias. en el servicio. Procedimientos menores: de acuerdo con lo definido para salas de procedimientos menores. Actividades teraputicas invasivas. Procedimientos o actividades que no hacen parte de la definicin de servicios de salud. Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES hospitalarias quirrgicas. Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas quirrgicas ambulatorias. Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar en el servicio y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos y actividades aqu definidos. Protocolos de los procedimientos y actividades que se realizan en el servicio Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos realizados. Guas de manejo de las complicaciones mas frecuentes. Manual de bioseguridad. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente, Instrumental y los equipos. 5.40 CONSULTA De acuerdo con los servicios que X NO CONTAMOS CON PRIORITARIA preste deber cumplir con los

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES requisitos de procesos y ESTE SERVICIO procedimientos definidos para Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria, Rehidratacin oral. 5.41 TOMA DE MUESTRAS Manual de toma, transporte, X PARA LABORATORIO conservacin y Remisin de CLINICO Muestras. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio. Protocolo de transporte de muestras 5.42 LABORATORIO CLNICO Deben tener un programa de control X NO CONTAMOS CON BAJA, MEDIANA Y ALTA de calidad Interno y externo, y ESTE SERVICIO COMPLEJIDAD deben garantizar la existencia de Manuales. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. Manual de Control de Calidad Interno y externo. Manual de toma, transporte y

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Remisin de Muestras. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas y material de vidrio. Los manuales deben llevar un registro de que todo el personal los conoce, deben revisarse cada ao y documentar las actualizaciones 5.43 SERVICIO DE Manual X NO CONTAMOS CON de procedimientos TRANSFUSIN tcnicos. ESTE SERVICIO Manual de bioseguridad y manejo de desechos biolgicos ajustados a las caractersticas del servicio. 5.44 CONSULTORIO X Guas sobre manejo de las ODONTOLOGA principales causas de morbilidad GENERAL Y oral, de complicaciones ESPECIALIZADA anestsicas; procedimientos documentados para el manejo de residuos infecciosos y manuales de bioseguridad. Para servicios odontolgicos el proceso de esterilizacin debe regirse por el manual de buenas prcticas de esterilizacin del Ministerio de la Proteccin Social, captulo 3, numeral 1.6.4.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Instrumentos dentales. 5.45 RADIOLOGA, X NO CONTAMOS CON Cumplimiento del manual de IMGENES radioproteccin, en el cual se ESTE SERVICIO DIAGNOSTICAS Y especifiquen los procedimientos SERVICIOS DE APOYO para la toma de exmenes que DIAGNSTICO Y impliquen el manejo de cualquier TERAPUTICO QUE tipo de radiacin ionizante, que IMPLIQUEN EL MANEJO incluyan los procedimientos para DE RADIACIONES evitar el efecto nocivo de las IONIZANTES radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos y para los cuidados posteriores, en especial en los procedimientos de radiologa intervencionista y de medicina nuclear. Normas explcitas sobre la no interpretacin de exmenes por personal diferente al radilogo o al mdico tratante. Protocolos para garanta de calidad de la imagen. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. 5.46 MEDICINA NUCLEAR Y Para los servicios de medicina X NO CONTAMOS CON RADIOTERAPIA nuclear y radioterapia: ESTE SERVICIO Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas.

Procedimientos para la admisin y

egreso de pacientes y acompaantes y el control de visitas a pacientes hospitalizados.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Protocolos para garanta de calidad de equipos emisores y detectores de radiacin y de procedimientos. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. Para servicios de radioterapia: Procedimientos para iniciar un tratamiento de urgencia. Procedimientos de simulacin de tratamientos. Procedimiento de planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo distribucin de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras). Procedimiento de verificacin de tratamiento. Procedimiento de administracin de tratamiento. Para servicios medicina nuclear: Procedimiento de determinacin de dosis recibidas por el paciente por radiofrmacos. Guas de manejo de pacientes sometido a procedimientos diagnsticos o teraputicos por medio de radiofrmacos. Procedimientos para dar de alta al paciente sometido a terapia con radiofrmacos. 5.47 SALA DE Tcnicas de asepsia y antisepsia en X NO CONTAMOS CON REANIMACIN. relacin con: Planta fsica, Equipo de ESTE SERVICIO salud, El paciente, Instrumental y los equipos. Transfusin de sangre o de sus

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES componentes sanguneos, provenientes de un Banco de Sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. Guas sobre Atencin mdica inicial y definicin de conducta. Revisin en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIN Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas. 5.48 SALA GENERAL DE Debe contar con la relacin de X NO CONTAMOS CON Adicional a lo descrito para todos los servicios: PROCEDIMIENTOS procedimientos que se realizan en la ESTE SERVICIO MENORES sala. Solicite el listado definido por la institucin, Debe tener definidos criterios de los procedimientos que se realizan en la explcitos y documentados sobre el sala de procedimientos menores y los tipo de procedimientos que se criterios para los que no se pueden realizar. pueden realizar en la sala y de los Analice el listado en relacin con la que no se pueden realizar. Los definicin descrita para sala de criterios deben enmarcarse en las procedimientos menores. caractersticas generales de Verifique que no se estn prestando procedimientos menores servicios o procedimientos que se establecidas en la definicin de encuentran especificados en los criterios de procedimientos menores. procedimientos que no se pueden realizar Protocolos de los procedimientos que en la sala, como por ejemplo observacin se realizan en la sala, que incluyan de pacientes. consentimiento informado. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. Guas de manejo de patologas de Urgencia Manual de bioseguridad. 5.49 SALA DE Protocolo de rehidratacin oral que X NO CONTAMOS CON Adicional a lo descrito para todos los servicios: REHIDRATACIN ORAL incluya los seguimientos del estado ESTE SERVICIO clnico. Solicite los criterios de tiempos mximos de Criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral, de remisin manejo con rehidratacin oral y de a hospitalizacin y de las condiciones de los remisin a hospitalizacin. pacientes que pueden ser manejados en la Criterios explcitos y documentados sala y de los que no. sobre las condiciones de los Analice los criterios en relacin con la pacientes que pueden ser definicin descrita para sala de manejados en la sala y de los que rehidratacin oral. no. Los criterios deben enmarcarse Verifique que no se estn prestando en las caractersticas generales de servicios a pacientes que presenten procedimientos menores condiciones que no puedan ser manejadas establecidas en la definicin de en la sala de rehidratacin oral, de acuerdo procedimientos menores. con los criterios descritos por la institucin, Procedimientos para la informacin en cuanto a criticidad, tiempos y necesidad al paciente sobre recomendaciones de hospitalizacin. al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos la deshidratacin. Manual de bioseguridad. 5.50 SALA ERA Si se trata de una sala dependiente X NO CONTAMOS CON Adicional a lo descrito para todos los servicios: de consulta externa, debe contar con ESTE SERVICIO sealizacin clara y visible para los Solicite los criterios de tiempos mximos de

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES usuarios de que no se presta el manejo ambulatorio de pacientes con servicio de urgencias y los horarios enfermedad respiratoria alta y baja, de de atencin. remisin a hospitalizacin y de las Protocolo de manejo de pacientes condiciones de los pacientes que pueden con enfermedad respiratoria alta y ser manejados en las sala y los que no. baja que incluya los seguimientos Analice los criterios en relacin con la del estado clnico. definicin descrita para sala ERA. Criterios explcitos y documentados Verifique que no se estn prestando de tiempos mximos de manejo servicios a pacientes que presenten ambulatorio de pacientes con condiciones que no puedan ser manejadas enfermedad respiratoria alta y baja en la sala ERA, de acuerdo con los criterios y de remisin a hospitalizacin. descritos por la institucin, en cuanto a Criterios explcitos y documentados criticidad, tiempos y necesidad de sobre las condiciones de los hospitalizacin. pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta. Manual de bioseguridad. 5.51 SALA DE YESOS Si se trata de una sala dependiente X NO CONTAMOS CON Adicional a lo descrito para todos los servicios: de consulta externa, debe contar con ESTE SERVICIO sealizacin clara y visible para los Solicite el listado definido por la institucin, usuarios de que no se presta el de los procedimientos que se realizan en la

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES servicio de urgencias y los horarios sala de yesos menores y los criterios para de atencin. los que no se pueden realizar. Debe tener definidos criterios Analice el listado en relacin con la explcitos y documentados sobre el definicin descrita para sala de yesos. tipo de procedimientos que se Verifique que no se estn prestando pueden realizar en la sala y de los servicios o procedimientos que se que no se pueden realizar. Los encuentran especificados en los criterios de criterios deben enmarcarse en las procedimientos que no se pueden realizar caractersticas generales de en la sala de yesos. procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en la sala. Todos los procedimientos deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. 5.52 REAS DE Debe tener definidos criterios X NO CONTAMOS CON Adicional a lo descrito para todos los servicios: PROCEDIMIENTOS explcitos y documentados sobre el ESTE SERVICIO MNIMOS O tipo de procedimientos que se Solicite el listado definido por la institucin, CONSULTORIOS EN LOS pueden realizar en la sala y de los de los procedimientos que se realizan en el QUE SE REALICEN que no se pueden realizar. Los rea de procedimientos mnimos y los

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES PROCEDIMIENTOS criterios deben enmarcarse en las criterios para los que no se pueden realizar. caractersticas generales de Analice el listado en relacin con la procedimientos mnimos definicin descrita para el rea de establecidas en la definicin de procedimientos mnimos. procedimientos mnimos. Verifique que no se estn prestando Debe contar con la relacin de servicios o procedimientos que se procedimientos que se realizan en el encuentran especificados en los criterios de rea. Todos los procedimientos procedimientos que no se pueden realizar deben enmarcarse en las en el rea. caractersticas generales de procedimientos mnimos establecidas en la definicin de procedimientos mnimos. Protocolos de los procedimientos que se realizan en el rea. 5.53 SERVICIOS X Manual de procesos y FARMACUTICOS procedimientos que incluya los AMBULATORIOS procesos y procedimientos para la adecuada recepcin, almacenamiento, conservacin de los medicamentos de acuerdo con las especificaciones establecidas por el laboratorio fabricante, diseados por qumico farmacutico. Normas explcitas sobre la no formulacin ni realizacin de actividades de asesora farmacolgica ni de frmacovigilancia por personal diferente al qumico farmacutico. Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica por parte de personal diferente al qumico farmacutico. Procedimiento para el manejo de

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES medicamentos de control. Procedimientos para el control de fechas de expiracin y mecanismos de baja de medicamentos. 5.54 CENTROS Y SERVICIOS Adems de los procesos y O UNIDADES DE procedimientos establecidos en las REHABILITACIN. condiciones generales del estndar, deber cumplir con los siguientes requisitos: Si presta servicios hospitalarios deber contar con los procesos y procedimientos definidos para los servicios de hospitalizacin de mediana complejidad. Si presta servicios quirrgicos deber contar con los procesos y procedimientos definidos para los servicios de salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje debern tener definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar X NO CONTAMOS CON Adicional a lo descrito para todos los servicios: ESTE SERVICIO Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado, definido por la institucin, de equipos o dotacin que se requieren para la realizacin de stos. Verifique que cada procedimiento cuenta con el respectivo soporte cientfico.

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Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.55 SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, X Adicional a lo descrito para todos los servicios: PROFESIONALES terapia ocupacional, terapia del INDEPENDIENTES lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos. manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta elementos e insumos requeridos con el respectivo soporte cientfico. para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si realiza actividades de electrodiagnstico, deber contar con los procedimientos definidos para estas actividades. Para el resto de servicios deber contar con los protocolos o Manuales de Procedimientos, de las cinco primeras causas de atencin de acuerdo a los servicios ofertados.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 5.56 CENTROS Y SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, X Adicional a lo descrito para todos los servicios: INSTITUCIONALIZADOS terapia ocupacional, terapia del DE PROTECCIN lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos. manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta elementos e insumos requeridos con el respectivo soporte cientfico. para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.57 CENTROS DA. Para los servicios de fisioterapia, X Adicional a lo descrito para todos los servicios: terapia ocupacional, terapia del lenguaje debern tener definidos en Solicite los procesos y procedimientos de un manual de procedimientos, los terapias con el listado, definido por la protocolos y procedimientos de cada institucin, de equipos o dotacin que se tipo de terapia que realice. Este requieren para la realizacin de stos. manual deber incluir el tipo de Verifique que cada procedimiento cuenta

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES elementos e insumos requeridos con el respectivo soporte cientfico. para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.58 CENTROS Y SERVICIOS Si maneja pacientes con respirador, X Adicional a lo descrito para todos los servicios: DE CUIDADOS deber cumplir con los requisitos de INTERMEDIOS procesos y procedimientos Solicite los procesos y procedimientos de establecidas para cuidado terapias con el listado, definido por la intermedio. institucin, de equipos o dotacin que se Para los servicios de terapia fsica, requieren para la realizacin de stos. ocupacional, del lenguaje debern Verifique que cada procedimiento cuenta tener definidos en un manual de con el respectivo soporte cientfico. procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. 5.59 PROMOCIN Y Debe contar con los procesos de X PREVENCIN implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica.

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6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD LOS Todos los pacientes atendidos tienen 6.1 TODOS Con base en los servicios declarados, solicite SERVICIOS historia clnica. Toda atencin de los registros que apliquen de acuerdo con los primera vez a un usuario debe incluir servicios que tienen definidos registros en el el proceso de apertura de historia detalle por servicios de ste clnica. X estndar.Verifique su existencia y que sean diligenciados y conservados 6.2 TODOS LOS Se tienen definidos procedimientos sistemticamente, garantizando la SERVICIOS para utilizar una historia nica confidencialidad de los documentos institucional y para el registro de protegidos legalmente por reserva. entrada y salida de historias del Durante la revisin de documentos y el archivo, ello implica que la institucin recorrido, utilice el formulario de verificacin cuente con un mecanismo para y registre el resultado de la verificacin para unificar la informacin de cada cada estndar criterio y detalle por servicio paciente y su disponibilidad para el segn lo descrito en las instrucciones equipo de salud; no necesariamente generales. En caso de incumplimiento anote implica tener historias nicas en con precisin el registro ausente o que no fsico, pueden tenerse separadas por haya sido diligenciado sistemticamente para servicios o cronolgicamente, cada evento que aplique y si su ausencia siempre y cuando la institucin condiciona el funcionamiento de un rea o cuente con la posibilidad de servicio del prestador identificndola. unificarlas cuando ello sea necesario. X Constate que se disponen de procedimientos 6.3 TODOS LOS El estndar de historias clnicas no es para la apertura y el archivo de las historias SERVICIOS restrictivo en cuanto al uso de medio clnicas magntico para su archivo, y s es Revise los registros de actividades y escoja expreso en que debe garantizarse la al azar por lo menos 10 pacientes atendidos confidencialidad y el carcter y corrobore que estos cuentan con historia permanente de registrar en ella y en clnica en la institucin otros registros asistenciales. X Identifique posibles riesgos 6.4 TODOS LOS Las historias clnicas se encuentran X SERVICIOS adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 6.5 TODOS LOS Se tienen definidos los SERVICIOS procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico. X 6.6 TODOS LOS En caso de utilizar medios fsicos o SERVICIOS tcnicos como computadoras y medios magneto - pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad. X 6.7 TODOS LOS Los registros asistenciales son SERVICIOS diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado. X 6.8 SERVICIO DE En la historia clnica del X TRASPLANTES paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del donante donde quede consignado los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas. En ningn caso se tendr la identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna informacin relacionada con el donante o

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD con el receptor, segn lo establecido en el Decreto 2493 de 2004 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. En el caso de implantes y de transplante de crnea debe registrarse el informe sobre el donante, que en ningn caso tendr la identificacin personal del donante. 6.9 TRANSFUSIN Registro de cada una de las SANGUNEA pruebas y/o exmenes realizados en el servicio. X 6.10 RADIOTERAPIA X Inventario actualizado de las fuentes de radiacin (equipos emisores y fuentes radiactivas) en el servicio. Registro de ubicacin de las fuentes radiactivas dentro de la institucin, incluyendo nombre de las pacientes y sala de hospitalizacin, cuando las fuentes estn siendo usadas para tratamiento. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes incluyendo prescripcin de tratamiento, plan de tratamiento y dosis administrada de acuerdo con la prescripcin. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de tratamiento, equipos de simulacin, de clculo de dosis, de calibracin,

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD de proteccin radiolgica y de las fuentes radiactivas Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente expuesto. Registro de investigacin de accidentes e incidentes. Registro de reparacin y mantenimiento de equipos. Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores. 6.11 MEDICINA NUCLEAR En los servicios de medicina nuclear X se debern llevar los siguientes registros: Inventario, registro y movimiento de material radiactivo. Registro de dosis diagnsticas y teraputicas que incluya: nombre del paciente, radioistopo y actividad administrados, y fecha de administracin. Registro de pacientes sometidos a tratamiento con radiofrmacos incluyendo fecha de hospitalizacin, fecha de alta y nivel de radiacin medido a la salida. Registros de calibraciones y controles de calidad de: sistemas de adquisicin de imagen, de monitoreo de radiacin, deteccin de contaminacin y de medicin de

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD actividad de fuentes radiactivas. Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente expuesto. Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores. Registro de investigacin de accidentes o incidentes radiolgicos. Registro de vigilancia radiolgica de las instalaciones. 6.12 RADIOLOGA Registro de placas tomadas y pacientes atendidos, donde se especifique el tipo de placa, los parmetros usados en el proceso. Registro de placas daadas, y posibles causas. Registro de dosis de radiacin. X 6.13 TOMA DE MUESTRAS Registro diario de pacientes y X DE LABORATORIO exmenes solicitados. Si se CLNICO realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico si aplica. Registro de entrega de las muestras al laboratorio Clnico: Debe especificar la temperatura y hora de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que las recibe.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD Registro o Copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Los resultados de los exmenes deben ser entregados al paciente en la misma papelera del laboratorio clnico que los realiz, sin transcribirlos. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Si es Profesional independiente, adems de lo anterior: Registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que los realizar. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. Registro diario de pacientes, exmenes solicitados y de resultados de los exmenes realizados. Si se realiza en medio magntico asegurarse de que no se puedan modificar. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Contrato o convenio con el o X

6.14 LABORATORIO CLNICO

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD los laboratorio(s) de referencia. Formato de Reporte de resultados. Registro de Control de Calidad Interno y externo. Registros de temperatura del bao serolgico y de la(s) nevera(s) (Si aplica). Todos los registros y documentacin del laboratorio, deben mantenerse en archivo activo durante y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente..

6.15

6.16

HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA, EL TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA Se deber tener registros de los cuidados encargados a la familia. SERVICIOS DE Deber contar con tarjetas de URGENCIAS Y LOS Y Triage o de clasificacin de multitud ATENCIN de lesionados. PREHOSPITARIA

Los resultados del control de calidad interno y externo, deben conservarse por lo menos durante un (1) ao. Deber contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. X

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 6.17 SERVICIO DE Registro de cada una de las TRANSFUSION pruebas y/o exmenes SANGUINEA realizados en el servicio. Solicitud de reserva de sangre y sus componentes. Registro de pretransfusionales. pruebas

Informacin Post-transfusional. Registro del informe a la Direccin Territorial de Salud, sobre la estadstica mensual de sangres transfundidas.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

7. Interdependencia de Servicios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.1 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta servicios de X Con base en la declaracin de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja requisitos del prestador, complejidad cuenta con: verifique que los servicios que Laboratorio clnico. ofrece el prestador objeto de la visita cuentan con los otros Servicio farmacutico. servicios necesarios para su Ambulancia. funcionamiento de acuerdo con Radiologa. lo definido en la tabla de Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, detalle por servicios en ste lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento). estndar. 7.2 TODOS LOS SERVICIOS Si la institucin presta en especial, obstetricia, X Durante la revisin de unidad de cuidado intermedio e intensivo o documentos y el recorrido, unidad de quemados; o urgencias de mediana utilice el formulario de o alta complejidad, adems de lo exigido para verificacin y registre el baja complejidad, cuenta con servicios de: resultado de la verificacin Transfusin sangunea las 24 horas o para cada estndar, criterio y Banco de Sangre. detalle por servicio segn lo Quirfano. descrito en las instrucciones Nutricin. generales. Terapia respiratoria. En caso de incumplimiento Si la institucin presta el servicio de unidad de anote con precisin el servicio quemados u obstetricia de alta complejidad, que ofrece y el motivo por el cuenta con unidad de cuidados intensivos. cual no se puede ofrecer. La unidad de quemados debe contar con Identifique posibles riesgos. disponibilidad de servicio de fisioterapia 7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin de X psiquiatra cuneta con servicios terapia ocupacional.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalizacin peditrica X o es una institucin acreditada por la OPS como amiga de la infancia, cuenta con lactario, a menos que la preparacin de teteros est contratada por fuera de la institucin. 7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieran procesos de X esterilizacin debern contar con este servicio. 7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterapia debe contar con X servicio farmacutico de alta complejidad. 7.7 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicios de hemodilisis cuenta con X servicios de laboratorio clnico, Servicio de Transfusin o Banco de Sangre Servicio Farmacutico, nutricin, imagenologa. 7.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de transporte asistencial X cuenta con una Red de Radiocomunicaciones. 7.9 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con X servicio de radioterapia y consulta de oncologa. 7.10 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilizacin, lactario y servicio farmacutico, pueden pertenecer a la IPS o ser externos y contratados por la IPS, quien responder por el buen funcionamiento de los mismos. X

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.11 URGENCIAS DE BAJA Cuenta con servicio de laboratorio clnico X COMPLEJIDAD o demuestra el apoyo de los exmenes de CONSULTA PRIORITARIA laboratorio clnico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Cuenta con servicio farmacutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimacin de pacientes y los insumos y material mdico quirrgico para la operacin de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestin se encuentra bajo responsabilidad del prestador. 7.12 SERVICIOS QUIRURGICOS Cuenta con servicio de esterilizacin X HOSPITALA RIOS O dependiente o independiente, dentro o AMBULATRIOS fuera de las instalaciones del prestador.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.13 TODOS LOS SERVICIOS DE Todos los requisitos de los Servicios X TRASPLANTE DE RGANOS quirrgicos de mediana y alta complejidad. Adicionalmente: Trabajo social, psicologa y nutricin y diettica. Laboratorio Clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular. Servicio de transfusin sangunea o Banco de Sangre. Servicio de Patologa con entrenamiento o experiencia certificada en trasplantes. Servicio Farmacutico. Los servicios de laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea o banco de sangre y patologa deben prestar servicio durante las 24 horas para servicio de trasplante de donante cadavrico. Si presta el servicio de trasplante renal, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de Nefrologa Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o ciruga cardiovascular. Servicio de dilisis renal. Si presta el servicio de trasplante heptico, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa. Servicio de ciruga digestiva. Si presta el servicio de trasplante cardiaco, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de cardiologa, con clnica de falla cardiaca. Servicio de Ciruga cardiovascular

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES Si presta el servicio de trasplante de pulmn, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de neumologa. Servicio de ciruga torcica y cardiovascular. Servicio de pruebas de funcin pulmonar complejas. Servicio de fibrobroncoscopia. Si presta el servicio de trasplante de rin y pncreas, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de endocrinologa. Servicio de ciruga digestiva y/o urologa. Si presta el servicio de trasplante de crneas, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de oftalmologa. Si presta servicio de : transplante de crneas, implante seo, implante de piel y transplante de vlvulas cardiacas: Convenio con el banco de tejidos que suministra el tejido respectivo. Si presta el servicio de trasplante de vlvulas cardiacas, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de ciruga cardiovascular. Para el trasplante de mdula sea y de clulas hematopoyticas de sangre perifrica cumplir con todos los requisitos de los Servicios quirrgicos y hospitalarios de alta complejidad. Adicionalmente: Servicio de Hematologa y oncologa adulto y peditrico segn el caso. Servicio de Psiquiatra y /o psicologa

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar: Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN COD OBSERVACIONES 7.14 HEMODILISIS Cuenta con servicios de laboratorio clnico, X imagenologa, farmacutico, transfusin sangunea o banco de sangre, nutricin, necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida, dependiente o independiente, dentro o fuera de las instalaciones del prestador. 7.15 TRASLADO ASISTENCIAL Cuenta con sistema de telecomunicaciones de X BASICO O MEDICALIZADO doble va y de asignacin exclusiva para cada Y LOS SERVICIOS DE ambulancia. ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA 7.16 HOSPITALIZACIN Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el X DOMICILIARIA apoyo teraputico. 7.17 ONCOLOGIA CLINICA Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de X servicios de oncologa clnica, oncologa peditrica, hematologa, radioterapia, quimioterapia, ciruga oncolgica, cuidado paliativo, cuidado intensivo, patologa, gentica, medicina nuclear, banco de sangre o servicio de transfusin sangunea y hospitalizacin del servicio, cuando est indicado segn el listado de procedimientos definidos en el capitulo de procesos prioritarios. 7.18 RADIOTERAPIA Contar con el servicio de braquiterapia o X garantizar la remisin a este servicio cuando este indicado segn patologa del paciente. Si la institucin presta servicios de braquiterapia de baja tasa de dosis, debe contar con servicio de hospitalizacin para tal fin.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones

8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.1 TODOS LOS Se tienen definidos formalmente los X Interrogue si los procesos de remisin SERVICIOS flujos de urgencias de pacientes. urgente de pacientes hacia el exterior de la institucin definidos en las tablas de 8.2 HOSPITALIZACION Diseo y aplicacin de procesos para la X detalle por servicios de los estndares, , URGENCIAS Y remisin de pacientes, que incluya se tienen centralizadas o se encuentran PRESTADORES EN como mnimo: en los servicios. En ste ltimo caso la REAS Destinos y flujos de pacientes en verificacin se realizar en el recorrido GEOGRFICAS DE caso que las condiciones clnicas del por la institucin. DIFCIL ACCESO usuario superen la capacidad Con base en los servicios declarados, tcnico-cientfica de la institucin. solicite los documentos de la remisin Sistema de telecomunicaciones de urgente de pacientes hacia el exterior de doble va, que permita el contacto la institucin que se encuentran con la entidad de referencia o quien sealados en la tabla de detalle por oriente la referencia. servicios y que apliquen a los servicios (Aseguradores, Centros ofrecidos por el prestador. Verifique que Reguladores de Urgencias, otros). los procesos incluyen la documentacin Disponibilidad de medios de de los flujos de urgencias de pacientes al transporte. exterior de la institucin y la aceptacin Definicin y aplicacin de guas para de la entidad receptora. la referencia de pacientes. Verifique que los procesos incluyan 8.3 SERVICIOS Sistemas de referencia de pacientes a X actividades para su difusin, revisin y OBSTTRICOS DE alto riesgo obsttrico y neonatal. verificacin de su cumplimento. BAJA Y MEDIANA Durante el recorrido por la institucin COMPLEJIDAD verifique en las historias clnicas de 8.4 SERVICIOS DE Tener definidos los centros de X pacientes que hayan sido remitidos a SALUD CAPF referencia de usuarios y los flujos y otra institucin la aplicacin de procesos disponibilidad de transporte en caso de de remisin definidos por el prestador. presentarse una situacin de urgencia con un usuario.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.5 CONSULTA De acuerdo con los servicios que preste X Durante el recorrido por la institucin PRIORITARIA deber cumplir con los requisitos de corrobore, mediante algunas preguntas procesos y procedimientos de referencia al azar, el grado de conocimiento del definidos para Urgencias, Consulta de personal mdico y de enfermera sobre medicina general, Consulta de los procedimientos de referencia urgente odontologa general, Consulta de de pacientes. enfermera, Sala de procedimientos Indague sobre los procedimientos menores, Terapia respiratoria, adoptados por la institucin para Rehidratacin oral garantizar la coordinacin en la Los destinos y flujos de pacientes prestacin de este servicio. en caso de que las condiciones Identifique posibles riesgos. clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes 8.6 RADIOLOGA, Si realiza procedimientos de radiologa X IMGENES intervencionista, la definicin previa de DIAGNOSTICAS Y la institucin donde remitirn al SERVICIOS DE paciente y los destinos y flujos de APOYO pacientes en caso de presentarse DIAGNSTICO Y situaciones de emergencia. TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN EL MANEJO DE RADIACIONES IONIZANTES

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.7 SALA DE Diseo y aplicacin de procesos para la X REANIMACIN. remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.8 SALA GENERAL DE Para las reas dependientes de X PROCEDIMIENTOS urgencias, el diseo y aplicacin de MENORES procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.9 SALA DE Para las reas dependientes de X REHIDRATACIN urgencias, el diseo y aplicacin de ORAL procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de deshidratacin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

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de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.10 SALA ERA Para las reas dependientes de X urgencias, el diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de enfermedad respiratoria alta que requieran hospitalizacin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente
de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar: Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los servicios ofrecidos. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 8.11 SALA DE YESOS Para las reas dependientes de X urgencias, el diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes con cuadros ortopdicos que requieran hospitalizacin, donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superan la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones 9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar: Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios. SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN COD 9.1 TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluacin y X Interrogue sobre los comits tcnico cientficos, seguimiento de los riesgos inherentes o instancias de autocontrol o de autoevaluacin al tipo de servicio que presta en los servicios o de control interno definidos mediante el diseo y por el prestador para realizar los procesos de operacionalizacin de indicadores. Lo evaluacin y seguimiento de los riesgos. cual implica: Verifique que los comits tcnico cientficos, o La ficha tcnica del indicador instancias de autocontrol o de autoevaluacin La estandarizacin de las fuentes. en los servicios o de control interno definidas por el prestador incluyan como mnimo el La definicin de los responsables seguimiento a los riesgos en la prestacin de del anlisis del indicador, de las servicios, tomando como base los servicios tendencias y del cumplimiento de declarados y la tabla de detalle por servicios de las metas. ste estndar. Realiza procesos de evaluacin y La verificacin se realizar solicitando los resultados seguimiento de los riesgos inherentes de las evaluaciones realizadas por el prestador: al tipo de servicio que presta: diseo e implementacin de indicadores y de Mortalidad intrahospitalaria, planes de mejoramiento. infecciones intrahospitalarias, complicaciones quirrgicas inmediatas, complicaciones anestsicas, complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas y transfusionales, en hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este criterio. La tabla siguiente al presente estndar identifica los temas de seguimiento a riesgos en el mbito de los servicios ofrecidos. 9.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar procesos de evaluacin y X seguimiento del cumplimiento de las caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. 9.3 TODOS LOS SERVICIOS Para los servicios de salud mental o X DE SALUD MENTAL O psiquiatra, realizar a travs de las PSIQUIATRIA instancias definidas, el seguimiento a los siguientes riesgos en la prestacin de servicios: Urgencias psiquitricas discriminando Intentos de Suicidio. Reingresos y rehospitalizaciones

9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios

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TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones C NC NA X OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIN.

COD.

SERVICIO

CRITERIO

TRASLADO CONDICIONES GENERALES DE LA ASISTENCIAL AERONAVE: MEDICALIZADO (TAM) Tiene dos compartimentos para pilotos y AMBULANCIA AEREA paciente con comunicacin visual y auditiva entre s. Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la salida con facilidad y sin necesidad de flexionar el paciente. El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de reanimacin. Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de seguridad. Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin detrimento de su operacin.

REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA AEREA

La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est debidamente asegurada a la estructura de la aeronave.

COD.

SERVICIO

En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN DE SEGURIDAD. La salida o salidas de emergencia estn sealizadas. Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la aeronave o estn en el interior de la camilla; con sistemas de conexin rpida y con manmetros visibles y regulables. Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente. las paredes y TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES materiales del interior de la CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES aeronave son lavables. CARROCERIA. equipos estn certificados para X Los transporte areo de tal manera que se garantice su funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y en especial, ante cambios de presin baromtrica, vibracin, turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin.

REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA TERRESTRE

MODO DE VERIFICACIN

En los gabinetes o botiquines porttiles,

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA TERRESTRE

CRITERIO
Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin visual y auditiva entre s. Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la posterior con una apertura til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el bloqueo en posicin de abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %) El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturas. Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %) El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal (Describir color en observaciones).

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la leyenda AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. En el aviso de la parte anterior externa de la carrocera, la palabra AMBULANCIA, debe tener un largo mnimo del 90% del frente del vehculo y estar escrita en sentido inverso. En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del municipio sede de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud. En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo el Emblema Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo dispuesto en la Resolucin 1020 de 2002 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan del Ministerio de la Proteccin Social.

LUCES EXTERIORES:

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte delantera y por encima del vidrio parabrisas que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil observacin con la luz del da.

En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un dispositivo de sealizacin ptica, que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil observacin a la luz del da. Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo. Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo. CONDICIONES GENERALES DEL INTERIOR DEL VEHICULO. Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, estos no tienen elementos afilados o cortantes, son de material lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro por agentes desinfectantes habituales. El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es hermtica y se encuentra adherido al vehculo.

Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable, cuenta con cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y la espalda.

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TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla adicional. Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y espalda. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN DE SEGURIDAD. Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen sistema de puertas de material transparente, resistente, con anclajes seguros para evitar la apertura de las puertas. Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado para evitar que los medicamentos y equipos se caigan cuando el vehculo esta en movimiento. En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de Identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su operacin. La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del vehculo.

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MODO DE VERIFICACIN

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo y resistente para sostener al personal asistencial cuando el vehculo est en movimiento. Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del paciente. 27. Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia. SISTEMA ELECTRICO. UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM): Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador, con potencia adecuada o varios de ellos, para lograr que todos los equipos funcionen de manera adecuada y en forma simultanea.

C NC NA OBSERVACIONES

MODO DE VERIFICACIN

Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios. Tiene como mnimo dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo bien identificados en el compartimiento del paciente. Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el compartimiento del paciente. Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente protegido.

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES

COD.

SERVICIO

CRITERIO
Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30 metros de longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica. SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES Tiene una sirena como sistema principal de alerta. Cuenta la ambulancia con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, base o red de coordinacin. Cul? (especifique en observaciones) DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BASICO (TAB). Camilla principal con sistema de anclaje. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal. Atril portasuero de dos ganchos. Un tensimetro adultos. Un tensimetro peditrico. Un fonendoscopio adultos. Un fonendoscopio peditrico. Pinzas de Magill. Tijeras de material. Un termmetro clnico. Una perilla de succin. Una rionera. Un pato mujeres. Un pato hombres. Una lmpara de mano. Una manta trmica.

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MODO DE VERIFICACIN

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COD.

SERVICIO

CRITERIO
Sistema de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3) metros cbicos. Parte del sistema debe ser porttil para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxigeno al paciente. Aspirador de secreciones. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para adultos. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno peditrico. Tres cnulas orofarngeas de diferentes tamaos. Una mscara de no reinhalacin con reservorio para adulto. Una mscara de no reinhalacin con reservorio peditrica. Un combitubo o mscara larngea. Un sistema ventury adulto. Un sistema ventury peditrico. Un nebulizador.

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MODO DE VERIFICACIN

Conjunto para inmovilizacin que debe contener collares cervicales graduables, inmovilizadores laterales de cabeza, frulas neumticas, de cartn o de cartn de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares. INSUMOS Guantes desechables.

Apsitos de gasa y apsitos de algodn. Ganchos de cordn umbilical. Sondas nasogstricas de diferentes tamaos. Sondas de Nelatn de diferentes tamaos.

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COD.

SERVICIO

CRITERIO
Toallas sanitarias. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo. Sbanas para la camilla. Tapabocas. Papel higinico. Toalla para manos. Jabn de manos. Un delantal plstico. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes.

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MODO DE VERIFICACIN

Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo. Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y dextrosa). Medicamentos e insumos de uso no mdico como analgsicos, desinfectantes y otros. DOTACIN AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) Adems de lo exigido para la ambulancia de traslado asistencial bsico debe contar con: EQUIPOS Un monitor porttil de electrocardiografa con desfibrilador. Equipo de rganos de los sentidos. Una bomba de infusin. Un cortador de anillos. Un medidor de glicemia dextrometer. Un oxmetro de pulso. Respirador o ventilador de transporte. Un laringoscopio adultos con tres valvas de diferentes tamaos. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos.

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COD.

SERVICIO

CRITERIO
Mscaras larngeas de diferentes tamaos. Un dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos. Un equipo de toracostoma Una gua de intubacin. SI ES PARA TRASLADO NEONATAL Una incubadora porttil. Una cmara de Hood. INSUMOS Catteres venosos de diferentes tamaos. Agujas para infusin intrasea. Equipos de microgoteo y de macrogoteo. Un torniquete. Jeringas desechables de diferentes tamaos Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y alcohol. Medicamentos e insumos de uso mdico para administracin va parenteral del tipo: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes, cardiovasculares, diurticos, digestivos, electrolitos, broncodilatadores, corticoides, relajantes musculares y los dems que para estos propsitos determine la institucin. HERRAMIENTAS. Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kg. para cada uno de los compartimentos de la ambulancia (conductor y paciente).

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MODO DE VERIFICACIN

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auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones COD. COD. SERVICIO SERVICIO CRITERIO CRITERIO
TRASLADO ASISTENCIAL DEDE PACIENTES TRASLADO ASISTENCIAL PACIENTES

C CNC NA OBSERVACIONES NC NA OBSERVACIONES X

MODO DEDE VERIFICACIN MODO VERIFICACIN.

TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA FLUVIAL O MARITIMA

Cuenta con un conjunto de herramientas entre las que deben estar: chaleco reflectivo, rueda de repuesto, una llave una tijera CONDICIONESde pernos o cruceta,DE GENERALES LA cortatodo, un gato y equipo para EMBARCACIN. sustitucin de ruedas, seales reflectivas de emergencia, dos tacos de madera La embarcacin destinada para servicio de al o de otro material bloqueo de ambulancia un martillo, un juego de cables de est fabricada en materiales llantas, resistentes al medio acutico y batera, una su diseo iniciacin elctrica para cumple con con pilas, destornilladores , un linterna las normas y reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la llaves de alicate, una palanca patecabra, norma aplicada) fija y una cuerda esttica con anchos boca La cubierta inferior del compartimiento del para traccin. paciente debe ser fabricada en material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y resistentes a los agentes desinfectantes habituales. El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %).

Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo de accidente. El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en material lavable, que evite la acumulacin del mugre y contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes habituales, antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente selladas. Debe contar con un banco para soportar una camilla principal, construido en material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia. La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes del vehculo.

REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA FLUVIAL O MARTIMA

Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin No. 1043

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de

Abril de

2006

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Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones