"Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica" (SRIS)

INTRODUCCIN: La agresin al organismo humano por cualquier noxa externa (incluyendo infeccin y trauma por ejemplo), origina como respuesta, la activacin de mecanismos inmunolgicos defensores, tendientes a limitar los daos y restablecer la Homeostasia. El conjunto de stos mecanismos constituye lo que se conoce con el nombre de "Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica" (SIRS, por sus siglas en ingls). En el caso particular de una Infeccin importante, la respuesta en cuestin, es dada por la primera lnea defensiva de componentes inmunolgicos que son atacados por el agresor bacteriano Gram (-) o Gram (+) y sus Endo o Exotoxinas. Esta lnea, est constituida por el Sistema Monocito/Macrofgico, leucocitos PMN y linfocitos, los que responden al estmulo con la produccin de un gran espectro de mediadores endgenos inflamatorios (citosinas) los que, dependiendo de su actividad y direccin tendrn los efectos benficos esperados de destruir a las bacterias y reparar los daos. Sin embargo y desafortunadamente, sta respuesta de mediadores se establece, y es lo ms frecuente, de manera exagerada y no controlada y termina por revertirse, auto agredir y lesionar, principalmente a los endotelios vasculares alterando su funcionalidad, produciendo vasodilatacin y modificando su permeabilidad, tanto en los endotelios locales, como (lo que es grave), en los lejanos, de una manera generalizada (SIRS). Ante esta situacin coyuntural, el organismo est demostrando que no es un simple hospedero pasivo, cuyos tejidos estn siendo lesionados por las bacterias invasoras, sino que l mismo, es un activo participante en ste proceso agresivo, con la produccin de citosinas pro inflamatorias y de una disonancia inmunolgica que se auto magnifica progresivamente, creando un estado de anarqua metablica que no puede controlar y que se revierte contra si mismo, conducindolo a la Disfuncin Orgnica Mltiple (DOM) y finalmente a la Falla Orgnica Mltiple (FOM). INFECCIN Cuando los grmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del organismo (piel y mucosas) y se alojan en tejidos considerados normalmente como estriles, tiene lugar la infeccin.

Dependiendo de la virulencia del inculo, as como de la inmunocompetencia del paciente, las defensas inmunolgicas locales pueden ser superadas. Producindose entonces la irrupcin de los grmenes al torrente circulatorio, y el establecimiento de una bacteriemia. Las defensas del hospedero contra la infeccin, son de tres rdenes: 1.- LAS BARRERAS MECNICAS: a) La piel intacta, queratinizada, con su pH especfico, grasa y flora autctona. b) La capa mucosa, con sus secreciones, lisozimas, movimiento ciliar, pH. 2.- LAS DEFENSAS CELULARES: Son los componentes celulares del Sistema Inmunolgico: a) Sistema Monocito-Macrofgico (quimiotxis, fagocitosis). b) Granulocitos PMN.(quimiotxis, lisis, fagocitosis). c) Linfocitos T (Auxiliares, Supresores, Citotxicos y NK). 3.-LAS DEFENSAS HUMORALES: a) Linfocitos B (Clulas Plasmticas, inmunoglobulinas, opsonizacin.) b) Cascada de la Coagulacin.(Produccin de fibrina limitante.) c) Cascada del Complemento (opsonizacin, quimiotxis, lisis, vasodilatacin) d) Sistema de Contacto (F.Hageman. HMK, calicreina. Cininas).

Cuando las defensas del organismo actan armnica y controladamente, el resultado es la contencin y resolucin del proceso infeccioso. Existen situaciones como la desnutricin y la presencia de trauma o de estrs intenso que pueden en un momento dado, bloquear la contencin y resolucin del proceso infeccioso, por producir dficit de los mecanismos de defensa del propio organismo NUEVA TERMINOLOGIA A partir de1992, un grupo de expertos(1),con el fin de unificar criterios clnicos y de investigacin, defini los procesos patolgicos relacionados con la respuesta inflamatoria del organismo a la invasin bacteriana o a la agresin por diferentes noxas. Se definen pacientes en varios estadios de infeccin, bacteriemia, sepsis ,sepsis severa, choque sptico y con Sndrome de Disfuncin Orgnica mltiple(SDOM).Se propone u nuevo trmino: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica(SIRS),para describir un estado de inflamacin generalizada que ocurre a consecuencia de una amplia variedad de agresiones(bacterianas o no),tanto externas como endgenas al organismo humano. As tenemos: 1.-BACTEREMIA.- Presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se describen: VIREMIA, FUNGEMIA y PARASITEMIA. Puede ser primaria y transitoria, pero habitualmente es secundaria a un foco de infeccin intra o extravascular. 2.-SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA Expresa clnicamente, la presencia de una Inflamacin Endotelial Sistmica Generalizada, independientemente de la causa productora. Cursa implcitamente con alteraciones y sintomatologa locales y a distancia. Los criterios que se incluyen en el sndrome, son signos comunes a muchos padecimientos crticos. SIRS se identifica clnicamente, por tres o ms de las condiciones siguientes: 1. Fiebre o hipotermia: Temperatura= o > de 38C o = o < de 36C. 2. Taquicardia: Frecuencia cardiaca = o >de 90/min. 3. Taquipnea: Frecuencia Respiratoria=o > de 20/min o PaCO2 < de 32. 4. Conteo de leucocitos: Leucocitos= o > de 12,000 o = o < de 4,000 o > 10% de "bandas", en la cuenta diferencial. Agresiones no infecciosas que pueden producir SIRS: 1.-Pancreatitis 2.-Politrauma3.-Isquemia, 4.-Choque hemorrgico, 5.-Lesin orgnica inmunolgica o administracin de mediadores de la inflamacin,6.-.ciruga electiva, etc.

3.-SEPSIS.-Se define como, Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica a la Infeccin, documentada por hemocultivo o por evidencia clnica de un foco sptico. Se manifiesta clnicamente por tres o ms de los siguientes criterios: 1. Fiebre o Hipotermia: Temperatura >de 38C o < de 36C 2. Taquicardia: Frecuencia cardiaca >de 90/min 3. Taquipnea: Frecuencia respiratoria > de 20 o Pa CO2< de 32. 4. Conteo de Leucocitos:-Leucocitos > de 12,000 o> de 4,000 o > de 10% de "bandas", en la diferencial. 4.-SEPSIS SEVERA.- Sepsis que se acompaa de: 1.-Disfuncin Orgnica, 2.-Hipotensin, 3.-Hipoperfusion, que incluye, pero no est limitada a. acidosis lctica, b. oliguria y c. alteraciones en el estado mental. 4.-Alteraciones en la coagulacin 5.-CHOQUE SPTICO.-Sepsis Severa que se acompaa de hipotensin refractaria a la correcta reposicin de volmenes. Es un estado hiperdinmico, con ndice Cardaco y gasto altos y abatimiento de la resistencia vascular perifrica (vasodilatacin y fuga capilar) y abatimiento de la TA media. .A lo que se agregan los siguientes criterios: 1.-Infeccin bacteriana documentada o evidencia clnica de ella 2.-TA sistlica >de 90mmm/hg 3.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante ms de 12 hs. 4.-Fiebre (>38C) o Hipotermia (>36C). 5.-Oliguria

6.-Leucocitosis de >15,000 o leucopenia de > 4,000. 7.-Lactoacidosis. 8.-Presencia de Dmero D. 9.-Alteraciones mentales agudas. 10.-Presencia de Marcadores Biolgicos de la infeccin (PCR) y (PCT) 6.-SNDROME DE DISFUNCIN ORGNCA MLTIPLE (SDOM).- Denota la presencia de una alteracin funcional de un rgano o sistema (inducida por la sepsis), de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin intervencin mdica. Puede tratarse de una disfuncin mono/orgnica, pero habitualmente implica una disfuncin rgano/sistmica secuencial, que generalmente ocurre en el orden siguiente: Disfuncin:

a. Pulmonar (SIRPA) ; b. Heptica (PFH alteradas. ictericia); c. Renal (oliguria de 0.5ml/gk/hr por una hora; hiperazohemia); d. Cardiovascular(TAM= o <60 mm Hg); e. Hematolgica (plaquetopenia.T.P de protrombina prolongado, CID) f. Digestiva (Ileo, sangrado); g. Neurolgica (nivel de conciencia alterado); h. Acidosis metablica inexplicable (pH<7.30) 7.-FALLA ORGNICA MULTIPLE (FOM).- Bloqueo funcional completo de uno o ms rganos o sistemas, inducido por sepsis, premonitorio a defuncin de ser dos o ms, los rgano/sistemas "en Falla"

SEPSIS. SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO Sepsis es la principal causa de morbimortalidad hospitalaria, especialmente en las unidades de terapia intensiva. Anualmente a nivel mundial afecta a un milln y medio de habitantes, siendo la incidencia anual en Estados Unidos de 750,000,con una mortalidad calculada en 600 pacientes diarios. La sepsis se presenta cuando una agresin bacteriana (pero que pude ser tambin de otra naturaleza pancreatitis, trauma, quemadura-) irrumpe en la economa y altera la homeostasia. Tiene lugar entonces la Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS), que el organismo orquesta para limitar y reparar el dao. Dependiendo de la intensidad del inculo y de las condiciones inmunolgicas propias, el dao puede ser controlado o bien, evolucionar a grados mayores de gravedad como son Sepsis Severa, Choque Sptico, MODS y FOM. La Sepsis y la Sepsis Severa pueden ser consecutivas a una infeccin en cualquier parte del cuerpo incluyendo pulmn, abdomen, piel, tracto urinario, torrente sanguneo (meningococemia), o de partes blandas. Aunque las bacterias son los patgenos ms comnmente asociados con Sepsis, sta puede ser producida tambin por hongos ,virus o parsitos.

Fisiopatologa de la Sepsis.-En el caso de patgenos bacterianos, la fisiopatologa es iniciada por los componentes de la membrana externa de las bacterias G (-) (Endotoxinas) o de las bacterias G(+)(Exotoxinas),capaces de unirse por intermedio de una protena transportadora al receptor CD14,en la superficie de los Monocitos, activndolos. Como resultado de esta activacin, los Monocitos secretan multitud de mediadores proinflamatorios (citocinas) como el Factor de Necrosis Tumoral alpha (FNT. alpha) , la Interleucina1(IL-1) y la Interleucina-6(IL-6),que tienen efectos lesinales directos sobre la superficie endotelial vascular. Algunas de estas citocinas (selectinas e integrinas) promueven la adherencia y penetracin de los leucocitos al endotelio, y transmigracin en el sitio donde fagocitan y matan a las bacterias, a la vez que inducen la produccin de proteasas y radicales libres(O2), de metabolitos del cido araquidnico , como tromboxano A2,prostacilina y PG-E2, y finalmente entre otras acciones, al secretar tanto el Monocito, como el endotelio lesionado, Factor Ttisular, desencadenan l a Cascada de la Coagulacin . Las acciones de las citocinas y derivados descritos, explican muchos de los signos y sntomas asociados con SIRS, como fiebre, taquicardia, taquipnea, anormalidades de la ventilacin perfusin y acidosis lctica. Simultneamente, citosinas contrarreguladoras, anti-inflamatorias, como la Interleucina-10,y la IL-4,ofrecen un mecanismo compensador, modulador de estas acciones pro-inflamatorias y desencadenantes de la coagulacin, el que por un lado, inhibe al FNT, a la IL-6,a los linfocitos T y a la funcin de los macrfagos y por otro, promueve la accin de los reactantes de fase aguda y de las inmunoglobulinas. Este mecanismo conforma el Sndrome de Respuesta Anti-inflamatoria Compensadora: CARS, por sus siglas en ingls-Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome-. Si tiene lugar un desequilibrio evidente entre SIRS y CARS, se ocasiona una violacin de la homeostasia cuyas consecuencias no se hacen esperar: Si predomina SIRS, el resultado puede ser Choque Sptico y Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) y SDOM, cuya mortalidad aumenta proporcionalmente al nmero de rganos afectados y a la duracin de la disfuncin de los mismos. Si predomina CARS, el sistema inmune puede ser deprimido de tal manera que deja al paciente, a merced de infecciones potencialmente letales. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Es evidente que el amplio espectro de mediadores endgenos daa en un momento dado los propios tejidos, fundamentalmente en los endotelios, de lo que resulta que si bien en el mbito

local, la respuesta pudiera ser beneficiosa para combatir la infeccin, a escala general ocasiona dao a tejidos sanos que no estaban comprometidos previamente. La activacin de la coagulacin por los Monocitos y endotelios lesionados (Ft), hace que ambos sistemas, la Coagulacin y la Cascada Inflamatoria trabajen en concierto, potencindose los efectos de una con los de la otra, de tal manera que el proceso de la coagulacin est notablemente estimulado (CID) y caracterizado por un gran incremento en la formacin de depsitos de fibrina en forma de microtrombos, en la vasculatura de la microcirculacin, dando lugar a isquemia de rganos y tejidos. Adems, el ltimo tiempo del proceso de la coagulacin, que es la fibrinlisis, queda bloqueado por la presencia del (PAI-1)Activador-Inhibidor del Plasmingeno Tipo-1, producido por el endotelio lesionado, que inhibe la transformacin del Plasmingeno Tisular en Plasmina.-La Plasmina es el cimgeno que disuelve al cogulo y permite el restablecimiento de la circulacin una vez que la coagulacin normal ha cumplido su cometido-. A este proceso antifibrinoltico, se suma otro bloqueador ms del mismo, dependiente de la Trombina: el TAFI (Inhibidor de la fibrinlisis Derivado de la Trombina Activada). De este modo, el proceso de desbalance homeosttico, que implica la Sepsis, queda referido a la participacin conjunta y mutuamente amplificada, de tres grupos de alteraciones metablicas y sus consecuencias. a) La activacin de la Cascada de la Inflamacin. b) La activacin de la Cascada de la Coagulacin c) El bloqueo de la Va de la fibrinlisis . El resultado, es la presentacin sucesiva y en orden de gravedad, de Trombosis microvascular, hipoperfusin, isquemia y lesin tisular. Sepsis Severa, Choque Sptico, SDOM y FOM. Para ver el grfico seleccione la opcin "Descargar" del men superior Se ha desarrollado un nuevo paradigma en la fisiopatologa de la Sepsis, el cual ve a la Sepsis como una prdida de la Homeostasis debida a una incontrolada cascada de Inflamacin, coagulacin y Fibrinlisis bloqueada. Estudios recientes han ubicado a la Protena C Activada (PCA), como un elemento fisiopatolgicamente clave para el manejo de la Sepsis Severa, dadas sus propiedades: a. Anti-coagulantes

b. Anti-inflamatorias y c. Pro-fibrinolticas a) Propiedades Anticoagulantes.- La va de la Protena C (Protena C/S), es un componente clave de la Anticoagulacin en la Cascada de la Coagulacin, ya que inactiva directamente a los Cofactores Va y VIIIa (ver cap. de hemostasia)e impide la formacin de la Trombina, limitando la formacin de depsitos de fibrina en la microcirculacin. b) Propiedades Anti-inflamatorias.-Merced a sus propiedades anti-inflamatorias, protena C Activada, es capaz de inhibir la activacin de los neutrfilos y de bloquear la produccin de Citoquinas a partir de los Macrfagos. c) Propiedades Pro-fibrinolticas.-Finalmente, expresa sus propiedades pro-fibrinolticas, al bloquear tanto al Inhibidor-activador del plasmingeno-1, como al TAFI, liberando la va de la fibrinlisis y permitiendo la conversin del plasmingeno tisular en plasmina y a sta ,la licuefaccin de los microtrombos obstructivos y el restablecimiento de la circulacin rganotisular. La Protena C activada puede trabajar entonces, para reinstalar el balance, en los tres principales procesos que conducen a la Sepsis Grave: Coagulacin, supresin de la Fibrinlisis y supresin de la Inflamacin. Efectivamente estudios en grande escala, han demostrado una disminucin del riesgo relativo de muerte en 28 das de tratamiento con Protena C Recombinante humana, del 19.4%. Es el primer agente que ha probado ser TERAPIA EFECTIVA para pacientes con Sepsis Severa. La Fisiopatologa del Choque Sptico Los mediadores celulares y las toxinas bacterianas, causan inicialmente un choque circulatorio de tipo distributivo, en un ambiente hiperdinmico manifestado por: 1.-Disminucin de la TA Media (<70-65).por hipovolemia relativa. 2.-Abatimiento de la resistencia vascular perifrica por accin del Oxido Ntrico, lo que implica zonas de lechos vasculares dilatados donde se secuestran volmenes importantes de sangre. 3.-Fuga capilar consecutiva a las lesiones endoteliales sistmicas, que implica prdida de volmenes hacia el intersticio. 4,.Taquicardia,reduccin de la post-carga e incremento del gasto cardaco 5.-Indice Cardaco elevado

5.-Vasoconstriccin esplcnica y pulmonar (Endotelina) 7.-Reduccin de la diferencia de oxgeno arteriovenoso (en venas pulmonares),lo que revela un dficit celular de la capacin de O2(VO2) 8.-La vasodilatacin perifrica permite observar que la piel del paciente con choque sptico, esta rosada y caliente. 9.-La hipo perfusin tisular, se hace aparente en la oliguria y en el llenado capilar retardado, as como por la Hiper-lactacidemia (>2mleq/l) secundaria a metabolismo anaerbico. 10,-Presencia del Dmero- D. Testigo de la Coagulacin Intravascular subyacente que finalmente conducir por trombosis microvascular generalizada (CID), al SDOM y finalmente a la FOM. 11.-La existencia de Marcadores Biolgicos de la Infeccin, que atestiguan la presencia de infeccin en la Sepsis y en el Choque Sptico, como son la protena C Reactiva (PCR) y la Pro Calcitonina (PCT),sobre todo esta ltima cuyo niveles mayores de 5 ng/ml indican la presencia de Sepsis, pero sus niveles bajos o su no identificacin, son un razonable parmetro para descartar la Infeccin como causa de disfuncin orgnica o de Choque Sptico 12.-Los cambios clnicos que incluyen vasodilatacin perifrica importante con disfuncin cardaca ,Sndrome de Insuficiencia respiratoria progresiva del adulto presuponen tambin reduccin de la perfusin gastrointestinal (con translocacin bacteriana a travs de la pared intestinal) y deterioro de la funcin renal, heptica y endcrina Debe hacerse notar que en la Sepsis, Sepsis Severa y Choque Sptico, se establece una lnea de gravedad creciente, en la disfuncin de mecanismos opuestos que normalmente mantienen la Homeostasia. Por un lado un incremento no controlado de la Inflamacin y de la Coagulacin, consecutivas a la accin de los mediadores proinflamatorios, lesin de los tejidos endoteliales, expresin del Factor Tisular y produccin de Trombina y fibrina. Por el otro lado se encuentra la Fibrinlisis suprimida por los niveles elevados de PAI-1 y el TAFI., con niveles descendidos de Protena C. En el punto ms extremo de esta lnea, se instala una coagulopata diseminada, con trombosis microvascular.(CID),que bloquea el aflujo de sangre a tejidos y rganos, produciendo SDOM y FOM. MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA Y DEL CHOQUE SPTICO El control y manejo de la Sepsis Severa y del Choque Sptico, esta basado en dos principios fundamentales : A) Deteccin precoz y control del Foco sptico

B) Medidas de soporte Hemodinmico, con una adecuada reposicin de volumen y el empleo circunstancial, de agentes vasopresores. A. Que permiten por un lado un adecuado control de la fuente de infeccin y por el otro el empleo de una terapia antibacteriana apropiada. 1) Control de la Fuente de Contaminacin.-Incluye tres grandes campos de accin como son: Drenaje de abscesos, Desbridacin de tejidos infectados desvitalizados y Remocin de cuerpos extraos (catteres) colonizados. a) El drenaje de los abscesos superficiales se har a cielo abierto y el de los profundos abdominales, de preferencia por puncin drenaje percutneo bajo control ultrasonogrfico o tomogrfico. b) La Desbridacin de los tejidos desvitalizados (que son campo propicio para la proliferacin bacteriana), se har de preferencia hasta que est bien demarcada la lnea de separacin con los tejidos sanos a fin de evitar sangrados innecesarios durante el procedimiento. c) Remocin de cuerpos extraos infectados como catteres intra-vasculares, abdominales, urinarios, prtesis articulares o vasculares etc. 2) Terapia Antimicrobiana apropiada.-Cuando el clnico se enfrenta por primera vez al paciente con Sepsis Severa o Choque Sptico, desconoce la bacteria causal, por lo que el tratamiento debe iniciarse de inmediato bajo los criterios de manejo emprico. Estos criterios son guiados por el conocimiento del sitio ms comn de asiento del foco y por el de los grmenes infectantes ms comunes en ese tipo de foco. El pulmn es el sitio de infeccin ms comn(40%),seguido en frecuencia, por bacteriemia(20%),el abdomen(20%) y aparato urinario(15%), como los cuatro sitios ms frecuentes. En trminos del tipo de germen, los Gram (+) y los Gram (-), causan Sepsis con igual frecuencia .Los grmenes G(+),ms frecuentes son: Estafilococus Aureus y Estreptococo Neumoniae y los ms comunes G(-),son Escherichia coli, Klebsiella species, Pseudomona species y Enterobacter species. Por lo tanto el manejo emprico debe cubrir antibacterianos tanto para G (+),como para G(-),mientras se tienen los resultados del frotis de Gram y sobre todo ,el de los cultivos. En trminos generales un antibacteriano b-lactmico adicionado de un aminoglucsido, el amplio rango de bacterias (G-) productoras de Sepsis Severa y de Choque Sptico. Sin embargo desde el advenimiento de antibiticos bactericidas de amplio espectro como las Cefalosporinas de tercera y cuarta generacin (Cefpirona y Ceftazidime) o los Carbapenemes (Imepenem-cilastatina o Meropenem), la Monoterapia tiende a sustituir a las combinaciones que incluyen aminoglucsidos (de oto y nefrotoxicicidad comprobada), en el manejo emprico

de los pacientes con Sepsis Severa o con Choque Sptico. Otros candidatos para Monoterapia en esta patologa son: la Ticarsilina-clavulanato y la Piperacilina-tazobactam, que no solo han mostrado actividad contra G (-) y G(+),sino tambin contra Anaerobios. En los casos de G(+),la Vancomicina y la Eitcoplanina, cubren el espectro especfico Anti-G(+). Aunque con poca incidencia (5%), debe mencionarse que los casos de Candidiasis (y Fungosis en general) corresponde manejarlos ya sea con Fluconazol o con Anfotericina B. B. DETECCIN PRECOZ Y CONTROL DEL FOCO SPTICO.C. MEDIDAS DE APOYO HEMODINMICO.El Choque Sptico est asociado con hipovolemia relativa o absoluta, consecutiva a la perdida de lquidos a un tercer espacio (peritonitis, pancreatitis),secuestro de lquidos en la vasodilatacin sistmica (mala distribucin),o por prdida hacia el intersticio por fuga capilar. La primera medida en el manejo de este problema ser entonces corregir el dficit del volumen intravascular con la infusin de soluciones de cristaloides o coloides. La meta de la reanimacin con lquidos de reposicin en el Choque Sptico, es la restauracin de la perfusin tisular efectiva y la normalizacin del metabolismo celular. Los cristaloides son los lquidos de eleccin, para la reposicin de volmenes, requiriendo en ocasiones de 4 a 8 lts (20 a 30 ml /Kg./ Hora)para alcanzar una presin en cua pulmonar de 12 a 15 mmHg. La que en caso necesario, puede dejarse elevar hasta 18 mmHg.Mx ,para recuperar con solo reinfusin de lquidos, la perfusin tisular, la estabilidad hemodinmica, el aumento del dbito cardiaco y aumento del DO2. La hipotensin persistente, a pesar de una adecuada reposicin de volmenes, ser manejada con el apoyo de frmacos vasopresores. El de eleccin es la Noradrenalina(NA),catecolamina de propiedades puramente a-adrenrgicas, que a la dosis de 0.5 a 5.0Mcg,/kg/Min, revierte las anormalidades hemodinmicas y metablicas del Choque Sptico, ya que mejora marcadamente la presin arterial media, el dbito cardiaco , la perfusin tisular, la oxigenacin y la filtracin glomerular. Debe por lo tanto, cuando se contempla su uso, utilizarse precozmente, con objeto de prevenir dao orgnico de manera oportuna y no utilizarla como ltimo recurso. Cuando el dbito cardaco sea bajo, en el paciente con Choque Sptico, la Dobutamina es el agente Inotrpico de eleccin. Como medidas complementarias, deben mencionarse la administracin suplementaria de O2, para mantener una saturacin oximtrica de 90%,con el uso de sistemas simples o con

intubacin endotraqueal para procurar entonces presin positiva al final de la inspiracin, para reducir la concentracin de O2 por debajo de potenciales txicos(FIO<0.60). De la misma manera tomando en cuenta que Sepsis es un estado hipercatablico, se recomienda apoyo nutricional de preferencia por va enteral, para prevenir la translocacin bacteriana, con una ingesta d 25 a 30 kcal/kg del peso habitual. Es importante prevenir en estos pacientes el sangrado por lcera de stress, con bloqueadores de la bomba de protones. Finalmente prevenir tromboflebitis, con medias elsticas y ejercicios. Las dosis profilcticas de heparina para estos fines estn contraindicadas cuando exista trombocitopenia o hemorragias activas o recientes. Desde e punto de vista histrico, se han propuesto muchas alternativas para el manejo de la Sepsis Severa y el Choque Sptico, casi todas dirigidas a la modulacin inmunolgica de los componentes fisiopatolgicos del proceso o a su contrastacin con antagonistas especficos, los cuales han proporcionado resultados decepcionantes hasta el momento. Sin embargo la observacin de que en los casos de gravedad o mala evolucin, siempre exista una disminucin o abatimiento de la protena C (junto con otros factores como la ATIII, por ejemplo),llev a estudiar a fondo las funciones de esta protena ,llegndose al conocimiento de que la Protena C activada es uno de los principales sistemas reguladores de la hemostasia ,la inflamacin y la fibrinlisis, a travs de sus propiedades antitrombticas, profibrinolticas y antinflamatorias, de manera de que se ha logrado con su empleo a gran escala, una reduccin de riesgo relativo de mortalidad en la Sepsis Severa y Choque Sptico de 19.4% y de un 6% de reduccin absoluta en la mortalidad, en pacientes graves con dos o ms fallas y con un Apache II de 25. Es evidente que por primera vez se tiene un frmaco que muestra una accin realmente curativa en este problema de tan difcil manejo y que es el principio tal vez de nuevos enfoques teraputicos que permitan el manejo cada vez ms efectivo de la Sepsis Severa y del Choque Sptico.

CONCLUSIONES PERSONALES: Con la lectura de la bibliografa comprend que si un paciente esta con SIRS y se detecta noxa infecciosa, estamos en presencia de una sepsis, y si ese paciente tiene una disfuncin orgnica ser mas grave pudiendo evolucionar a Shock toxico. Por lo que la sepsis es un cuadro muy complejo, que constituye una urgencia medica. La sospecha clnica es fundamental para implementar precozmente la teraputica adecuada a cada caso.