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Farmacología Clínica 6º m. fÁrmacos Antidepresivos

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05/10/2014

 
FARMACOLOGÍA CLÍNICAMedicina 6º curso.FARMACOLOGÍA CLÍNICA DELOS TRASTORNOS AFECTIVOS:LOS FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOSCecilio Álamo González
Catedrático de Farmacología
Universidad de Alcalá
 
1. INTRODUCCIÓN
La introducción clínica de los fármacos antidepresivos en el arsenal terapéutico tuvo lugar durante la década de los 50del pasado siglo, con el descubrimiento de las propiedades antidepresivas de la iproniazida y de la imipramina, primerosexponentes de las familias de los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOs) y de los antidepresivos tricíclicos(ADTs), respectivamente.Los ADTs, fármacos que inauguraron una nueva era en el tratamiento de la depresión, siguen siendo, en la actualidad,agentes de referencia, sobre todo en investigación clínica, y mantienen las mismas tasas de eficacia que el resto deantidepresivos aparecidos posteriormente. Al contrario que los ADTs, que continúan utilizándose en clínica de unaforma importante, los IMAOs han sufrido una reducción en su utilización muy amplia, debido, en gran medida, a sus problemas de interacciones con otros fármacos psicoestimulantes y con alimentos ricos en tiramina, que puedendesembocar en trágicas crisis hipertensivas, aunque, en la actualidad, las depresiones atípicas siguen siendo candidatas aser tratadas con estos fármacos.En los años 70 van apareciendo nuevos antidepresivos heterocíclicos, denominados en aquella época “antidepresivosatípicos” o de “segunda generación” (maprotilina, mianserina, trazodona, viloxacina, nomifensina), cuya característica principal es que presentaban una mayor selectividad de acción a nivel de los sistemas de transmisión monoaminérgicos.Por fin, desde finales de los 80 se introducen en clínica una nueva serie de familias de fármacos, entre los que destacan, por su gran utilización y aceptación, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estos fármacosaportan, frente a sus predecesores, considerables ventajas, sobre todo desde la perspectiva de la seguridad y latolerancia, y permitieron abrir el campo de la terapéutica antidepresiva a facultativos no psiquiatras.
2. TRASTORNOS AFECTIVOS
Los trastornos depresivos constituyen el ejemplo más representativo de los denominados
trastornos afectivos
, tambiénconocidos como
trastornos del humor
o
trastornos del estado de ánimo
. La característica fundamental de lostrastornos afectivos es la alteración del estado de ánimo del paciente, que puede estar reducido (ánimo depresivo) oelevado (euforia propia de los cuadros maníacos). Para facilitar el diagnóstico y diferenciación de los distintostrastornos del ánimo, y con el objetivo de utilizar una terminología con, en la actualidad se utilizanfundamentalmente dos tipos de criterios diagnósticos: la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades de laOrganización Mundial de la Salud) y el DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentalesde la Asociación Psiquiátrica Americana). Los trastornos depresivos constituyen el grupo más importante de lostrastornos afectivos contemplados en los criterios DSM-IV, donde también se incluyen los trastornos bipolares, de cuyoabordaje terapéutico se ocupa otro capítulo de esta obra, y los trastornos del estado de ánimo secundarios a otra patología médica y los inducidos por sustancias. A su vez, los dos principales tipos de trastornos depresivos son ladepresión mayor o común y la distimia.
2.1. Aspectos clínicos de las depresiones
La
depresión mayor o depresión común
es el trastorno afectivo más frecuente, siendo más prevalente en la mujer que en el hombre (2:1). Con respecto a la edad, se puede presentar un episodio depresivo en cualquier momento dela vida, pero, según los estudios epidemiológicos, la edad media de comienzo se sitúa próxima a los 30 años, siendo2
 
similar en los dos sexos. El trastorno depresivo es 1,5 a 3 veces más frecuente en familiares biológicos de pacientes con depresión que en la población general. El curso de la depresión es variable. Algunos pacientes presentan episodios aislados, separados por muchos años, mientras que en otros pacientes la depresión puede llegar a ser crónica. Los estudios más recientes ponen de manifiesto que los trastornos del estado de ánimo en general, yla depresión mayor en particular, tienden a repetirse periódicamente durante toda la vida del paciente, siendo lo máshabitual la aparición de episodios múltiples. Otro aspecto importante de la depresión es que el intervalo de bienestar entre episodios disminuye a medida que aumenta el número de episodios. Además, parece que el aumentode episodios es un factor de riesgo cada vez más importante de que se produzca otro nuevo episodio. Enconclusión, la depresión mayor, si no se trata adecuadamente, tiende a cronificarse.
La
distimia o trastorno distímico
se caracteriza por ser un trastorno crónico que persiste al menos durante dosaños y en el que aparece un estado de ánimo depresivo, durante la mayoría de los días, que no alcanza un grado deseveridad como para cumplir los criterios de un trastorno depresivo mayor. Gran parte de estos pacientescorresponden a lo que clásicamente se denominaba “neurosis depresiva”. La distimia suele tener un inicio temprano(en la infancia o la adolescencia) e insidioso y un curso crónico.La
síntomatología
que experimenta el paciente depresivo puede situarse a varios niveles: afectivo, cognitivo, somático.Lo más característico es el
sentimiento de tristeza
, desesperanza, desánimo y tendencia al llanto. No todos los pacientes son capaces de reconocer la tristeza y, con frecuencia, manifiestan síntomas somáticos en su lugar; noobstante, la expresión facial suele ser de tristeza. El paciente depresivo suele referir una pérdida de interés y/o placer ensus aficiones y/o actividades habituales (
anhedonia
), siendo frecuente una disminución significativa del interés o deseosexual.En la
esfera cognitiva
, el paciente suele presentar un pensamiento enlentecido (bradipsiquia), que se traduce en unlenguaje lento, con pausas prolongadas, pobre y monótono. El contenido del pensamiento tiene un matiz negativo y pesimista, tanto en relación al mundo como al futuro y respecto a sí mismo (sentimientos de culpa e incapacidad, que pueden adquirir dimensiones delirantes). Los contenidos en torno a la muerte y al
suicidio
son muy frecuentes y oscilandesde el sentimiento de que “la vida no merece la pena” hasta pensamientos de fuerte intencionalidad autolítica con planificación de conductas suicidas. En este sentido, la muerte por suicidio se cifra en torno al 15% de los pacientesdepresivos. La disminución de la atención y concentración suele llevar asociado un deterioro de la memoria que, cuandoes intenso y se produce en pacientes de edad avanzada, sugiere un cuadro demencial (“seudodemencia depresiva”).Los pacientes deprimidos pueden experimentar agitación psicomotriz (incapacidad para permanecer sentado, retorcerselas manos, frotarse la piel, la ropa, etc.), o bien
retardo psicomotriz
(movimientos corporales lentos y dificultosos,habla lenta, con numerosas pausas antes de contestar, reducción del volumen de voz, etc.).En la
esfera somática
, suelen ser frecuentes las
alteraciones del sueño
(insomnio o hipersomnia),
pérdida del apetito
y disminución del peso,
cansancio
, disminución de la libido, o una serie de síntomas que pueden enmascarar eldiagnóstico de la depresión, como diferentes tipos de dolores (cefaleas, lumbalgias, etc.), problemas gastrointestinales(estreñimiento, sequedad de boca), palpitaciones, sudores, mareos, ansiedad, etc.Por último, hay que destacar que este tipo de pacientes suele presentar un
deterioro sociolaboral
o de las actividadesdomésticas, dificultades escolares, trastornos de conducta, abandono de los juegos, abuso del alcohol y de drogas,3

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