SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat : : KADI : Tahun : Indonesia : Tani : Dusun Lujuk RT. 05 Desa Marga Hayu Kecamatan Ketungau Tengah Dengan ini menyatakan bahwa Saya menguasai / memiliki sebidang tanah / Kebun Karet dengan keterangan sebagai berikut : 1. Letak tanah a. Jalan : Lujuk - Tabau b. Desa / kelurahan : Marga hayu c. Kecamatan : Ketungau Tengah d. Kabupaten : Sintang 2. Luas : Terlampir dalam peta 3. Batas Batas a. Utara : JULNANGUS b. Timur : SIRIN c. Selatan : KUJANG d. Barat : KAJA 4. Riwayat penguasaan / kepemilikan tanah/Kebun karet Tanah Negara Garapan : Kami sendiri, dan dikuasai hingga sekarang. 5. Bahwa tanah/kebun karet tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan bukan harta warisan lainnya. 6. Bahwa pernyataan ini dikuatkan oleh 2 ( dua ) orang saksi yang benar-benar mengetahui riwayat kepemilikan tanah tersebut. Saksi : 1. Nama : KAJA Alamat : Dusun Lujuk RT.05 2. Nama : KUJANG Alamat : Dusun Lujuk RT.05 Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan akal pikiran yang sehat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar / palsu, untuk itu saya bersedia dituntut dimuka Hakim secara pidana. Tanda Tangan Saksi 1. KAJA Lujuk , 01 Oktober 2012 Yang Membuat Pernyataan (.)

2. KUJANG

(.) Mengetahui Kepala Desa Marga hayu

KADI

= JALUB. J = Nomor Tanggal : 525 / /2012 : 01 Oktober 2012

GAMBAR SITUASI TANAH

Skala : T

B SIRIN

KUJANG

Karet KADI

JUL NUNGUS

KAJA

Marga Hayu, 01 Oktober 2012 Yang Membuat Pernyataan

KADI Tanda tangan Saksi 1. KAJA

:.

2. KUJANG

:. Mengetahui Kepala Desa Marga hayu

= JALUB. J =

Nomor Tanggal

: 525 / /2012 : 01 Oktober 2012