Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
3Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
vejiga neurogenica

vejiga neurogenica

Ratings: (0)|Views: 536|Likes:
Published by Cristy Herrera

More info:

Categories:Types, Reviews, Book
Published by: Cristy Herrera on Oct 20, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/06/2012

pdf

text

original

 
270
An Pediatr Contin. 2009;7(5)270-4
 Vejiga neurógena 
 Juan Antonio Martín
a
y Begoña Sánchez
b
a
Unidad de Urología Pediátrica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Urología. Hospital Universitario de la Vall d’Hebron.Barcelona. España.
b
Servicio de Cirugía Pediátrica. Urología. Hospital Universitario de la Vall d’Hebron. Barcelona. España. jamartin@vhebron.net; bsanchva7@yahoo.es
Puntos clave
 VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 
 pág.16
 VENTILACIÓN MECÁNICA NEONATAL
 pág. 8 
Diagnóstico
En la mayoría de los casos el diagnósticode DVN, se sospecha prenatalmente ante eldiagnóstico por ecografía durante el embarazode lesiones en el canal neural con la presenciade un lipoma sacro, mielomeningocele o unteratoma sacro coxígeo. También resulta sos-pechosa la aparición de una megavejiga condilatación o no del tracto urinario superior. Al nacimiento puede verse la existencia demielomeningocele o diversas formas de lipo-ma o lipomeningocele. Asimismo, será nece-sario estudiar a todos los niños nacidos conmalformaciones anorrectales, sinus urogeni-tal, cloaca, ya que en muchos de ellos puedeaparecer DVN.En otros casos, el diagnóstico puede ser mástardío, ante la aparición de síntomas comoinfección urinaria, retención o incontinencia,que al hacer los estudios pertinentes nos pue-den revelar una agenesia de sacro, lipomas. También se diagnostica de DVN en pacientescon enfermedades neurológicas, tipo mielitiso encefalitis, tumores medulares y otras en-fermedades, como miopatías, siringomielia,esclerosis.Por último, puede presentarse ante una lesión delcanal medular producida por un traumatismo.
 Valoración y seguimiento
Prácticamente todos los pacientes con espinabífida tienen DVN que puede conducir aldeterioro del sistema urinario superior. Laaltura de la lesión nerviosa no parece tenerrelación con el grado de disfunción vesical
3,4
,pero es posible predecir el grado de conti-
 Actualización
La vejiga neurógena se presenta con variosnombres en la bibliografía. Se refieren a ellacomo espina bífida, mielomeningocele y ve- jiga neurogénica. Hoy día, y siguiendo lasnormas para la estandarización de termino-logía del comité de la sociedad internacionalde continencia
1
, se habla de disfunción vesicalneurógena (DVN), como término más apro-piado para definir los síntomas asociados aesta entidad.Con la aparición en la década de 1970 delcateterismo vesical intermitente, el desarrollode los estudios urodinámicos, la implantaciónde esfínter urinario artificial, la cistoplastiade aumento, diversos medicamentos, hemosaprendido a conocer mejor esta enfermedad y poder así ofrecer un mejor seguimiento tratamiento de ésta
2
.
Etiología 
La causa más común de DVN en niños es ladisrafia neuroespinal, generalmente en formade lesión abierta, aunque cada día podemos ver más lesiones cerradas con la ecografía neo-natal y la resonancia magnética. La mayorparte de estos pacientes presentan mielome-ningocele. También podemos ver, en menorproporción, meningoceles, lipomeningoceles,lipomas lumbosacros y agenesia de sacro. Hay niños con disfunción vesical asociada a mal-formaciones anorrectales; en el síndrome co-nocido como megavejiga, y algún otro sin cau-sa aparente, en los cuales los estudios del canalneuroespinal mediante resonancia magnéticason normales. Por último, también puede pro-ducirse por traumatismos medulares, tumoresu otras enfermedades neurológicas, como mie-litis o encefalitis.
 
Puntos clave
Disfunción vesicalneurógena (DVN) esel término más apropiadopara definir los síntomasasociados a la vejiganeurógena.La causa máscomún de DVN es elmielomeningocele.Prácticamente todoslos pacientes conespina bífida tienen DVNque puede conducir aldeterioro del sistemaurinario superior, por lo queresulta necesaria una prontavaloración y tratamiento deestos pacientes.Estos pacientestienen un riesgo altode desarrollar alergia allátex, por lo que es muyconveniente evitar el usode materiales con látexdurante toda su vida.El cateterismo vesicalintermitente limpio y lamedicación anticolinérgicason las 2 medidasmás importantes en eltratamiento de la DVN.Las metas deltratamiento son:conseguir una vejiga decapacidad adecuada conpresiones bajas y que vacíebien para preservar el tractourinario superior y lograr lacontinencia urinaria.
ENFERMEDAD QUIRÚRGICA NO URGENTE. CALENDARIO QUIRÚRGICO. HERNIAS Y MALROTACIONES
 pág. 275 
Cirugía 
 
 An Pediatr Contin. 2009;7(5):270-4
271
Cirugía
Vejiga neurógena J.A. Martín y B. Sánchez 
Introducción
La vejiga neurógenase presenta con variosnombres, como vejiganeurogénica, espina bífida,mielomeningocele. Hoy díael término más adecuadopara referirse a ella esel de disfunción vesicalneurógena (DVN).La aparición, en la décadade 1970, del cateterismovesical intermitentelimpio, el desarrollo delos estudios urodinámicosy la medicación conanticolinérgicos, hansupuesto un gran avancepara detectar a los niñoscon riesgo alto de deteriororenal y aplicar el tratamientoadecuado para evitarlo.
Etiología
La causa máscomún de DVN es elmielomeningocele yotros tipos de disrafianeuroespinal, aunquetambién puede aparecerasociada a malformacionesanorrectales, tumoresdel canal raquídeo ytraumatismos.
Valoración y seguimiento
Resulta muy necesariohacer una prontavaloración de estosniños, ante la sospechade DVN, medianteestudios radiológicos yurodinámicos, para podersaber los que son de riesgoalto y así poder instaurar eltratamiento adecuado paraevitar el daño renal.
Lectura rápida
nencia futura en los niños que presentan unreflejo anocutáneo positivo. En un estudiorealizado por Sanders et al
5
, la continenciaurinaria se consiguió en 26 de 29 pacientes(90%), con reflejo positivo comparado con41 de 82 (50%) con reflejo negativo. Un im-portante número de pacientes que no tienencontinencia durante la infancia, la consiguenen la pubertad
6
.Parece necesario realizar una valoración tem-prana del niño nacido con mielomeningocelepara valorar el grado de riesgo que puedesuponer una vejiga con presiones altas o unesfínter urinario hiperactivo que provoquedificultad de vaciado vesical.Debe hacerse un estudio con ecografía paradescartar alteraciones del tracto urinariosuperior (90% son normales), ya que todoslos niños con alteraciones radiológicas alnacer tienen cierto grado de obstrucciónpara el vaciado vesical que han hecho apa-recer estas alteraciones en útero. Es im-portante descartar micciones incompletasque dejen residuos importantes en la vejiga. Asimismo, es recomendable practicar uncistograma para ver la presencia de reflujo vesicoureteral.Hay varias tendencias sobre la necesidad derealizar un estudio urodinámico al nacer ohacerlo más tarde. Hay quien opina
2
que deberealizarse antes del cierre del mielomeningo-cele para saber la presión intravesical duranteel llenado, la actividad del esfínter urinario y la presión de pérdida de líquido. Otros opi-nan
7
que el primer estudio puede posponersehasta los 2-3 meses después del cierre delmielomeningocele, ya que el traumatismoque supone la intervención produce cambiosen las presiones y el comportamiento vesical,difíciles de valorar. Por otra parte, hay de-fensores de la actitud expectante
8
si el estudioradiológico es normal.Si hay disinergia vesicoesfinteriana, la presiónde salida de líquido es mayor de 40 cm deagua o existe reflujo vesicoureteral
2
, debe ins-taurarse el cateterismo vesical intermitente
7,9-11
,como medida profiláctica de la infección uri-naria y el deterioro renal. Es convenienteañadir profilaxis de la infección urinaria si hay reflujo vesicoureteral.Debe añadirse medicación con anticolinér-gicos (oxibutinina) para intentar conseguirpresiones bajas del detrusor y favorecer eldesarrollo de la capacidad vesical.El estudio del grosor de la vejiga medianteecografía podría ser un signo valorable
12
parapredecir factores de riesgo, ya que algunosautores han comprobado un riesgo mayorcuando la pared vesical tiene más de 3,3 mmde grosor. Aunque los estudios radiológicos sean norma-les y los estudios urodinámicos sean correctos,se debe seguir un control estricto de estosniños con estudios cada 4-6 meses el primeraño de vida y anuales los primeros 6 años, yaque el comportamiento vesical puede modifi-carse con el crecimiento.La capacidad vesical puede aumentar de for-ma inadecuada a medida que el niño crece
4
.Puede cambiar el funcionalismo del tractourinario inferior en pacientes con estudiosurodinámicos normales, después de la re-paración quirúrgica del mielomeningoceleal nacimiento. El deterioro puede deberseal síndrome de “médula anclada” que esmás fácil que aparezca durante los prime-ros 6 años de vida. Todos los niños requie-ren de un buen seguimiento para detectarrápidamente la aparición de cambios neu-rológicos o urinarios para poder corregireste síndrome
13
.
Tratamiento
Si el diagnóstico se hace durante el embara-zo, el parto no debe adelantarse, salvo que seobserve un aumento rápido del tamaño de los ventrículos cerebrales y la maduración pulmo-nar del feto sea buena.El tratamiento de estos pacientes debe ini-ciarse desde el momento del nacimiento.Los pacientes con mielomeningocele tienenun riesgo alto
4
de desarrollar alergia al látex,debido al número de manipulaciones duranteel cateterismo o cirugía, por lo que es muy recomendable evitar el uso de materiales conlátex durante toda su vida.
Cateterismo vesical intermitente
Consiste en la introducción de una sondaa través de la uretra para vaciar la vejiga, loque evita la persistencia de residuo urinariopreviniendo la infección urinaria y evita lasaltas presiones que pueden producirse porla disinergia vesicoesfinteriana, presenteen muchos de estos niños. También puedeevitar las presiones altas en el interior de la vejiga, si el llenado dura muchas horas, porimposibilidad de realizar micción espontá-nea adecuada.Se debe realizar cada 3 h durante el día, res-petando el descanso nocturno. Se hace de for-ma limpia sin necesidad de que sea estéril.Prácticamente todos los autores abogan por lainstauración del cateterismo vesical intermi-tente y anticolinérgicos, si hay signos de obs-trucción y/o presión vesical elevada durante elllenado o el vaciado, ya que la incidencia dedeterioro del tracto urinario puede ser mayor
 
Cirugía
Vejiga neurógena J.A. Martín y B. Sánchez 
Lectura rápida
272
An Pediatr Contin. 2009;7(5)270-4
Tratamiento
La pronta instauracióndel cateterismo vesicalintermitente limpio, cada 3 hdurante el día, para vaciar lavejiga, y la medicación conanticolinérgicos para relajarla musculatura vesical sehan constituido como los2 pilares más importantesen el tratamiento de estospacientes, de los que hayevidencia científica delbeneficio que producenal disminuir el riesgo deinfecciones urinarias ymantener vejigas conpresiones bajas.Es muy importante elseguimiento de estospacientes con estudiosurodinámicos y ecográficosrepetidos, sobre todo en losprimeros 6 años de vida, yaque se ha comprobado quedurante éstos puede cambiarla situación funcional de lavejiga, probablemente por eldesarrollo de un síndromede médula anclada.Se debe evitar el uso demateriales que contenganlátex, ya que estos niñospresentan un riesgo alto dedesarrollar alergia a éste,debido al gran número demanipulaciones durante elcateterismo o la cirugía.Aunque no hay consenso, latendencia es la de no tratarla bacteriuria asintomáticaque presentan casi todos lospacientes con DVN.El tratamiento conanticolinérgicos suele serbien tolerado, aunque noestá exento de producirefectos secundarios, comosequedad de boca, diarrea,visión borrosa. Cuandola tolerancia por boca esmala, puede administrarsepor vía vesical mediante
del 50%
14-16
cuando los niños con riesgo dedeterioro son seguidos con conducta expec-tante.Cuando hay reflujo vesicoureteral, la efectivi-dad del cateterismo intermitente es menor. Sepuede añadir anticolinérgicos para favorecerla baja presión vesical durante el llenado. Laspresiones bajas intravesicales son beneficiosas y entre el 30 y el 50% de los reflujos desapare-cen en los 2-3 años del inicio del tratamiento.Hay inconvenientes con el cateterismo, entrelos que se incluye la bacteriuria, pero conun grado de infección muy bajo. No hay unconsenso, pero la tendencia es a no tratar labacteriuria asintomática
17
, ya que no parecetener importancia en el deterioro renal. Lascomplicaciones del cateterismo son muy po-cas
18
y los beneficios, muchos.
 Anticolinérgicos
Es la medicación más efectiva para conse-guir presiones intravesicales bajas durante elllenado, lo que preserva del deterioro renal
19
.Mejora la capacidad vesical.Su aplicación puede presentar los efectos se-cundarios propios de esta medicación, comosequedad de mucosas, diarrea, visión borro-sa, aunque en general suele ser bien toleradoen niños. Si la tolerancia es mala, se puedeadministrar intravesicalmente mediante lasonda del cateterismo
20,21
con buenos resul-tados.
Otras medidas
Con el cateterismo intermitente y los anti-colinérgicos, y el seguimiento cercano de lospacientes (ecografía y estudios urodinámicos),la mayoría de los niños siguen una evoluciónbuena respecto a la preservación de su funciónrenal; no obstante, no siempre es suficientecon estas medidas.
Cateterismo vesical nocturno
En algunos pacientes, en los que a pesar derealizar bien el cateterismo diurno, sobrevie-nen infecciones urinarias y/o dilatación deltracto urinario superior, se ha visto cierta me- joría con la aplicación del cateterismo durantela noche
22
para evitar la posible distensión vesical y el aumento de las presiones.
 Toxina botulínica (Botox®)
Cuando el tratamiento con anticolinérgicosno es efectivo para mantener presiones intra- vesicales bajas, se plantea la necesidad de unaampliación vesical con intestino para lograr-lo. En los últimos años, se ha extendido eluso de inyecciones de toxina botulínica en eldetrusor
23-25
para lograr conseguir la relajaciónde esta musculatura.Mediante cistoscopia, se inyecta Botox® en20-30 sitios del detrusor, obviando la zonadel trígono vesical. El efecto de estas inyec-ciones es el aumento de la capacidad vesical y disminución de la presión.Este tratamiento hay que repetirlo en variasocasiones, ya que el efecto de la toxina desapareceen 6-9 meses. No obstante, van apareciendopacientes con efectos vesicales más prolongadosa los 2-3 años.
Cirugía 
En el tratamiento de la DVN, hay varios ti-pos de cirugía encaminados a prevenir altera-ciones renales, mejorar la continencia urinariao facilitar el autocateterismo.
Reimplantación ureteral
Se realiza a veces en pacientes con reflujopersistente y deterioro del tracto urinario su-perior o en aquéllos con infección urinaria re-currente, a pesar del cateterismo y la profilaxisantibiótica. No obstante, debe considerarsecon cautela, ya que la mayoría de los reflujosse deben a las altas presiones intravesica-les, además de un aumento considerable decomplicaciones
26
o fracasos de esta cirugía enniños con esta enfermedad.
 Vesicostomía 
Es una derivación incontinente de la vejiga ala pared abdominal. Supone una medida deurgencia en casos en que no se puede sondaral niño y presenta deterioro del tracto urina-rio superior
27,28
. Cuando se hace, suele tenercarácter temporal, hasta que el niño se puedesondar o es suficientemente mayor para reali-zar una ampliación vesical.
Cistoplastia de aumento
Se realiza en pacientes que necesitan una ca-pacidad vesical mayor para reducir la presión y prevenir el daño renal. Generalmente, se realizacon un segmento de intestino abierto
29,30
que seune a las paredes vesicales. Se puede acompañarde la elaboración de un conducto cateterizable(normalmente el apéndice), que se coloca en lapiel abdominal, a través del cual será posible elcateterismo para vaciar la vejiga. Es discutiblesi hay que realizar una reimplantación ureteralen el caso que haya reflujo, aunque
31,32
pareceque el reflujo desaparece al disminuir la presión vesical después de la ampliación.Para aumentar el tamaño vesical, también pue-de hacerse una miotomía del detrusor, aun-que esta técnica puede resultar muy difícil de

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->