Bulimia y TCC 1

La Terapia Cognitivo Conductual Como Medio De Recuperacin En La Bulimia Nerviosa

Luisa Anglica Garca Martnez

Universidad de Cuautitln Izcalli; Plantel Lago De Los Lirios; Fundamentos Bsicos De La Psicoterapia; 51111

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Introduccin El paradigma de la psicologa cognitiva (y las terapias cognitivas) consiste en el principio de la mediacin cognitiva. Sintticamente: La reaccin (o respuesta emotiva o conductual) ante una situacin (o estmulo) est mediada por el proceso de significacin (o evaluacin) en relacin a los objetivos (metas, deseos) de cada persona. Es decir, que los comportamientos que realizamos a lo largo de nuestra vida son el resultado de predisposiciones genticas y del aprendizaje generado a travs de las experiencias vividas, propias de cada persona. Algunos de estos aprendizajes nos ayudan a sentirnos bien, a relacionarnos adecuadamente con los dems y a lograr lo que nos proponemos. Otros en cambio, nos generan dolor, resentimiento, daan nuestra salud y nuestras relaciones interpersonales. A ellos estar dirigida la terapia. Por lo tanto la terapia implicar una modificacin de las respuestas (emotivas y/o conductuales), de esta manera, a travs de un reaprendizaje. La eleccin de este tema la terapia cognitivo conductual como medio de recuperacin en la bulimia nerviosa, es de mi gran inters ya que siempre me ha llamado la atencin como es que se da toda esta configuracin a nivel cognitivo y psicolgico, ya que debo de confesar que en algunas ocasiones he llegado a sentir la abrumadora sensacin de las ideas y pensamientos que se van generando debido a la incomodidad e inconformidad del cuerpo propio, aunque nunca llegue a realizar ninguna de las conductas y comportamientos que se describirn mas adelante. As tambin como tengo familiares, amigos y compaeros que han quedado atrapados en estas ideas, pero peor aun, que se han dejado llevar por la ilusa idea de que a travs del dao a su propio cuerpo encontraran la belleza que tanto anhelan y que desgraciadamente de esa manera nunca encontraran ni mucho menos alcanzaran. Durante el transcurso de la revisin de la literatura llamo mucho mi atencin las ideas que tienen estas personas que han desarrollado este trastorno:amo estar en los huesos,as soy hermosa,todos deberamos de estar as,no deberan de existir los gordos, entre otros; lo que me hace preguntarme si realmente piensan eso, si realmente ese es su sentir y su forma de ver la vida Desarrollo La Terapia cognitivo-conductual Esta corriente psicoteraputica surge en la dcada del 50 e incorpora paulatinamente estrategias y procedimientos de la Psicologa cognitiva (Bandura, Ellis, Beck, Meichenbaum), hasta adoptar la denominacin que posee actualmente, Terapia Cognitivo-Conductual. Tanto por la variedad de estrategias teraputicas disponibles como por su eficacia, este enfoque se ha extendido a un amplio rango de trastornos psicolgicos, as como a la promocin y prevencin en salud. La Terapia Cognitivo-conductual considera que las personas nacemos con una herencia y un determinado temperamento, con los cuales comienza a

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interactuar con su entorno, aprendiendo pautas de comportamiento, tanto beneficiosas como perjudiciales para s mismo y/ o para los dems. El trmino conducta se entiende en un sentido amplio, abarcando conductas visibles, as como pensamientos, sentimientos y emociones. Es en la interaccin familiar temprana y en el intercambio social y cultural posterior, donde se produce el proceso de adquisicin de nuestra manera habitual de pensar, sentir y actuar. As sentimos miedo en algunas situaciones, alegra en otras, aprendemos a resolver algunos problemas, mientras que con otros nos paralizamos y no sabemos hacia donde ir. Ahora bien, el proceso de aprendizaje no es no nada mas se trata de recirbir informacin, sino que se trata de una compleja secuencia de interacciones, por lo que no somos receptores pasivos de la influencia del medio. Todo aprendizaje ocurre siempre en un individuo que trae consigo una determinada constitucin gentica y una historia personal y nica. Esto explica que ante una misma situacin cada persona reaccione de manera diferente. El enfoque cognitivo-conductual investiga cmo aprendemos, es decir los principios que explican el aprendizaje, tanto de comportamientos deseables como perjudiciales. El qu aprendemos, es algo que depende de la constitucin gentica y, fundamentalmente, de las experiencias de vida particular e intransferible de cada persona. La terapia cognitivo conductual, a diferencia de las terapias psicodinmicas, que se focalizan en los pensamientos inconscientes y ponen nfasis en la catarsis, esta se enfoca a la modificacin comportamientos y pensamientos, antes que brindarle al paciente la oportunidad de simplemente descargar sus sentimientos. Est orientada hacia el presente, se investiga el funcionamiento actual y no hay mayores exploraciones del pasado, aunque por supuesto se hace una historia clnica y se pone nfasis en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y conductas. El nfasis de la TCC est puesto ms en el Qu tengo que hacer para cambiar que en el Por qu. Muchas veces, el explorar expresamente y conocer cules son los motivos de lo que nos ocurre no alcanza a brindar una solucin y no es suficiente para producir un cambio. Se utiliza terapias a corto plazo. Pone nfasis en la cuantificacin, y se pueden medir los progresos obtenidos. Desde la primera sesin se administran cuestionarios y planillas en los que se evalan los sntomas especficos, en su frecuencia, duracin, intensidad y caractersticas. Esta medicin es repetida peridicamente hasta la sesin final, para tener una idea del cambio obtenido. La relacin terapeutapaciente es de colaboracin y el enfoque es didctico. Paciente y terapeuta se comprometen a trabajar con un objetivo comn. Los pacientes pueden aportar sugerencias y participar en el diseo de las tareas para el hogar.

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Tiende a fomentar la independencia del paciente. Dado que este tipo de terapia busca lograr un funcionamiento independiente, en ella se enfatiza el aprendizaje, la modificacin de conducta, las tareas de autoayuda y el entrenamiento de habilidades intersesin. Adems, se refuerza el comportamiento independiente. Est centrada en los sntomas y su resolucin. El objetivo de la terapia es aumentar o reducir conductas especficas, como por ejemplo ciertos sentimientos, pensamientos o interacciones disfuncionales. El lugar de promover un fin subjetivo, se definen objetivos concretos a lograr y de esa forma es mucho ms fcil evaluar o modificar los sntomas especficos y saber claramente lo que se quiere obtener o hacia adonde apunta la terapia. Rechaza el principio de sustitucin de sntomas, es decir que pase de una problemtica a otra, sin a ver resuelto la primera. La falsa idea de sustitucin, difundida por la escuela psicodinmica, que considera a un sntoma como solucin a un sntoma como una solucin econmica, es decir, que si se elimina surgirn otros, es cuestionada por esta metodologa. La meta de la TCC es eliminar, o al menos reducir los sntomas, y postula que si desaparecen, por ejemplo, los sntomas de pnico, inmediatamente tambin va a haber una mejora en otras reas, sin que aparezcan otros sntomas que los reemplacen. Pone el nfasis en el cambio. Se le solicita al paciente practicar nuevas conductas y cogniciones en las sesiones, y generalizarlas afuera como parte de la tarea. Desafa la posicin del paciente, sus conductas y sus creencias. Activamente se lo confronta con la idea de que existen alternativas posibles para sus pensamientos y patrones habituales de conducta, se promueve al autocuestionamiento. Se centra en la resolucin de problemas. Al comienzo de cada sesin el terapeuta indaga acerca de los problemas en los que el paciente focaliz su trabajo y cules necesita resolver en ese momento. Al concluir la sesin, le pregunta si ha hecho algn progreso al respecto. Utiliza planes de tratamiento. Generalmente, la terapia utiliza planes especficos de tratamiento para cada problema, no utilizando un formato nico para las diversas consultas. Propone una continuidad temtica entre las sesiones. En cada sesin se revisan las tareas indicadas para la semana anterior, se estudia cul es el problema actual y se planean actividades para la semana siguiente. Desmitifica la terapia, ya que el terapeuta no le resolver el problema, sino que solamente lo guiar durante el proceso, como ya lo habamos mencionado. Algunas tcnicas ayudan a los pacientes a resolver o erradicar por completo la problemtica. Tiene una base emprica y trabaja con la participacin activa del paciente. Las tesis cognitivo-conductuales han sido ampliamente comprobadas respecto de su eficacia para tratar una variedad de trastornos, tales como: depresin, adicciones, ansiedad, trastorno de angustia, agorafobia, fobia social, trastornos alimenticios, etc. Dentro de este ltimo encontramos lo que es la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. La Bulimia o bulimia nerviosa forma parte de un trastorno psicolgico y un trastorno alimentario. Es un comportamiento durante el cual el individuo se aleja de las pautas de alimentacin saludable consumiendo comida en exceso en periodos de tiempo muy cortos (lo que le genera una sensacin temporal de bienestar) llamados atracones. Un atracn se define por dos

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caractersticas: 1) un consumo rpido de gran cantidad de comida en un periodo corto de tiempo y 2) la persona tiene la sensacin de haber perdido el control ante esta comida (o sea, sentir que uno no puede parar de comer o controlar qu y cunto se come), para despus buscar eliminar el exceso de alimento a travs de ayunos, vmitos, purgas o laxantes. Tipos de bulimia En funcin del tipo de purga que utilizan para compensar el atracn, tenemos: - Tipo purgativo: la persona recurre al vmito, el uso de laxantes, diurticos y enemas. Presentan una importante distorsin de la imagen corporal, mayor deseo de estar delgadas, ms patrones anmalos alimentarios y psicopatologa (sobretodo depresin y obsesiones) que las de tipo no purgativo. - Tipo no purgativo: la persona usa otras conductas compensatorias no purgativas como el ayuno o practica ejercicio intenso. Las personas aquejadas por estos problemas, tienen un comportamiento alimentario anmalo como consecuencia de sus problemas con su Imagen Corporal, entre otras causas. No se conoce la causa exacta de la bulimia, pero esta tiende a desarrollarse durante la niez o la adolescencia. Afecta a las mujeres ms que a los hombres. As tambin hay muchas investigaciones que sugieren que hay muchos factores que pueden ser la causa de la bulimia incluyendo rasgos de la personalidad, emociones, patrones de conducta, tal como factores biolgicos y medioambientales. Los investigadores tambin creen que la bulimia tambin puede empezar con el hecho de estar insatisfecho con el propio cuerpo o tener preocupaciones extremas sobre la forma y tamao del cuerpo. Normalmente la gente que sufre de bulimia tiene la autoestima muy baja y tiene miedo de ganar peso. El hecho de que la bulimia tienda a correr en las familias tambin sugiere que haya una susceptibilidad al desorden que se puede heredar. A continuacin mencionamos algunos ejemplos de factores con las cuales una persona tiende a desarrollar este trastorno: presencia de trastornos afectivos entre familiares, abuso de sustancias, obesidad, gran preocupacin de los padres por el peso y la figura de su hija, presencia de trastorno afectivo, obesidad, abuso sexual y diabetes mellitas, e incluso con su imagen corporal, que explicaremos a continuacin: La importancia de la Imagen Corporal: Una de las caractersticas ms importantes de la Bulimia Nerviosa, es la ALTERACIN DE LA IMAGEN CORPORAL. La imagen corporal es la representacin mental de nuestro cuerpo, es la forma en que nos vemos o pensamos sobre nuestro cuerpo y la forma en que creemos que los dems nos ven. Es un factor determinante en el inicio, mantenimiento y las posteriores recadas que se producen en este trastorno. A travs de este factor y con TCC se trabajan lo que son las creencias irracionales acerca de la percepcin que se tiene del cuerpo propio, por

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ejemplo estoy gord@, todos quieres a las delgadas, no deberan de existir los gordos, la belleza es estar delgado, entre otras ideas; as tambin a partir de la modificacin de las creencias se podr modificar al mismo tiempo las conductas alimentarias (hbitos). Si no se hace una intervencin temprana pueden acarrear bastantes problemas a nivel biopsicosocial. La bulimia puede tener diferentes niveles de sntomas (consecuencias): Nivel fsico:

Comer descontroladamente y atiborrarse, para luego purgarse Vomitar o abusar de los laxantes para perder peso Problemas con la dentadura Dolores de garganta Ganglios hinchados en el cuello y en la cara Reflujo, indigestin, hinchamiento Debilidad, fatiga, y ojos rojos e inflamados Menstruaciones irregulares Erosin del esmalte de los dientes por contacto repetido con los contenidos cidos gstricos Caries dentales Sensibilidad de los dientes a la comida fra o caliente Hinchazn y dolor de las glndulas salivaras (debido a los vmitos repetidos) Ulceras del estomago Rupturas del estomago y del esfago Trastornos de la funcin normal de los intestinos Desequilibrio de los electrolitos Deshidratacin Latido irregular del corazn Ataque de corazn (en casos severos)

Nivel emocional:

Depresiones o cambios de humor Sentirse fuera de control Culpabilidad Angustia Miedo a ganar peso Baja autoestima Alexitimia (incapacidad de expresar las emociones conscientemente) Inseguridad Apata. Fatiga. Descenso del rendimiento acadmico/laboral. Irritabilidad. Depresin. Vergenza y fracaso

Nivel comportamental:

Usar el bao frecuentemente despus de las comidas

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Hacer ejercicio excesivamente

Nivel cognitivo:

Preocupacin por el propio peso Ideas de la delgadez como atractivo

Nivel psicolgico general:

Riesgo aumentado suicidio Gran insatisfaccin con el cuerpo, que se manifiesta en un rechazo del mismo. Negacin de la delgadez, aunque la persona est en un peso extremadamente bajo. Continuos comentarios y quejas de que uno est gordo, aunque tenga un peso por debajo de su peso saludable. Quejas de insatisfaccin con el cuerpo, creyendo que la nica forma de mejorar esta insatisfaccin es perder ms peso (lo cual contribuye a iniciar dietas restrictivas, a que aparezcan atracones, vmitos o la utilizacin de laxantes). Emociones y reacciones negativas sobre su cuerpo. Quejas por defectos en el cuerpo, aunque sean inapreciables para el resto de personas que conviven con el paciente. Ver el tamao de zonas de su cuerpo ms grandes de lo que son. Evitacin de situaciones en las que se tenga que mostrar alguna parte del cuerpo (ponerse el baador o un pantaln corto, un traje con tirantes, mostrar alguna parte de su cuerpo, etc.). Esconder o disimular partes del cuerpo. Baja autoestima, la cual depende totalmente del peso que tengan ese da, por lo que se va perdiendo el inters por cosas o actividades con las que antes disfrutaba.

El perfil de las personas bulmicas se caracterizan por que suelen ser emocionalmente inestables, con sntomas ansiosos, impulsivas y con tendencia a la automedicacin. Se caracterizan por tener una baja autoestima y gran necesidad de aprobacin externa. Tambin tienen menos tolerancia a la frustracin. Al igual que las anorxicas demuestran una excesiva preocupacin por su peso y silueta y tienen tendencia a la obesidad. Una diferencia llamativa entre las anorxicas y las bulmicas es que las primeras, en principio, rechazan su feminidad y no manifiestan ningn inters ertico o sexual. En cambio las bulmicas, hacen los sacrificios de no comer para estar ms atractivas y buscan el galanteo casi obsesivamente, manteniendo en secreto sus problemas de alimentacin, que dominan su vida tanto como la de las anorxicas. Hiptesis Si trato creencias irracionales acerca de la imagen corporal con la propuesta de la desensibilizacin sistemtica, seguidamente del Modelo De Funcionamiento Psicolgico* entonces habr una modificacin en la aceptacin y convivencia con su cuerpo, as como los hbitos alimenticios de una persona con bulimia nerviosa.

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*Propuesta Ya que la literatura nos menciona que el tratamiento de la bulimia es psicoteraputico, difcil y prolongado. Responde mejor a la terapia de grupo que a la individual, as tambin se buscara la asesoria de un nutriologo con el cual se llevara el seguimiento de la intervencin. Mediante las tcnicas de la desensibilizacin sistemtica (el exponer al paciente a la situacin que le es desagradable), por ejemplo el acercamiento a situaciones en las cuales la persona tenga experiencias con alimentos que no consume por miedo al aumento de peso, y del modelo de funcionamiento psicolgico (la indagacin acerca del origen de los introyectos que hacen difcil la relacin de la persona con su cuerpo y sus hbitos alimenticios) se trabajarn y se tratar de conseguir:

Establecer un patrn de alimentacin regular. Eliminacin de atracones, vmitos y el abuso de laxantes y diurticos. Normalizacin de los hbitos alimentarios, introduccin de unos patrones de alimentacin equilibrados. Tratamiento psicolgico de las creencias y pensamientos irracionales, hacia el cuerpo y el peso, as como de las conductas que mantienen el problema. Reestructuracin Cognitiva. Autoestima Exposicin (malestares) Tratamiento de la Insatisfaccin con el cuerpo y mejora de la Imagen Corporal Aprender a apreciar y vivir con el propio cuerpo Prevencin de recadas

Materiales Procedimiento Ya que la literatura nos menciona que el tratamiento de la bulimia es psicoteraputico, difcil y prolongado. Responde mejor a la terapia de grupo que a la individual, as tambin se buscara la asesoria de un nutriologo con el cual se llevara el seguimiento de la intervencin. El tratamiento ser de 20 sesiones las cuales se dividirn en tres fases: LA 1 FASE. Durara 8 sesiones con una entrevista semanal. Se llevan a cabo las siguientes tareas. A) Se le explicara al paciente el modelo cognitivo de la BN (figura 1) e ir clarificndolo a lo largo de las sesiones. B) Monitorizar la alimentacin mediante un registro diario (anexo 1) que incluye: todas las ingestas, las purgas, las circunstancias en que surgen los atracones o purgas y los pensamientos relacionados con estas conductas. Estos registros se revisan despus en cada sesin.

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C) Pesarse semanalmente anotndolo en el registro (anexo 1) y analizando en la sesin sus reacciones ante cualquier cambio. D) Proporcionar informacin sobre: 1) el peso corporal y su regulacin, 2) las consecuencias fsicas adversas derivadas del atracn, el vmito autoinducido y los laxantes, 3) la relativa ineficacia de los vmitos y las purgas como mtodo para controlar el peso y 4) los efectos negativos de hacer dieta. Despus se le pide que resuma, a su manera, la informacin proporcionada para asegurarnos de que la ha comprendido. E) Prescribir un patrn de alimentacin regular, de forma que no haya ms de 3 o 4 horas de intervalo entre una comida y otra y permanecer sin ingerir alimentos entre ellas. Para ayudarle a conseguirlo se aconsejan las siguientes medidas de control de estmulos: 1) no realizar ninguna otra actividad durante las comidas, 2) comer siempre en el mismo lugar de la casa, 3) limitar la cantidad de alimentos disponibles mientras come, 4) dejar algo de comida en el plato, 5) tirar los alimentos sobrantes de forma que no pueda volver despus a comrselos, 6) limitar la exposicin a comidas peligrosas, 7) planificar la compra y la lista de la compra hacindolas despus de comer, cuando no tenga hambre, 8) ir a la compra con el dinero justo, 9) comprar preferentemente alimentos que necesiten preparacin para que no puedan ser tomados directamente, sin cocinarlos y 10) evitar en lo posible cocinar para otros o estar en contacto con alimentos de fcil ingesta (por ejemplo, trabajar en pasteleras). F) Consejos acerca del vmito. Explicarle sus consecuencias (tabla 1) y recordarle que si deja de tener atracones ser muy poco probable que contine vomitando porque se rompe uno de los crculos viciosos que mantiene este trastorno (figura 1). Pedirle que intente dejarlos y que no ceda al atracn apoyndose en la idea de que despus vomitar. G) Consejos sobre laxantes y diurticos. Informarle de su peligrosidad y su ineficacia. Anotar su utilizacin en los registros diarios de alimentacin y abandonarlos gradualmente. H) Alternativas al atracn y al vmito. Se pide al paciente que elabore una lista de actividades agradables, que puedan servir como alternativas al atracn (o al vmito). Esas actividades pueden incluir: visitar o telefonear a amigos, hacer ejercicio, escuchar msica o tomar un bao. Despus, animarle para que las utilice en cuanto sienta el impulso de darse un atracn o de vomitar. I) Entrevistar a algn amigo o familiar. El objetivo es conseguir que el paciente se abra a alguien y facilitar un apoyo social adecuado. Es muy conveniente que el paciente explique a sus familiares y amigos los principios del tratamiento, para que as puedan comprender cmo ayudarle. Cmo seala Fairburn, en la gran mayora de casos, la etapa 1 tiene como resultado una marcada reduccin en la frecuencia de atracones, y en la mejora del estado de nimo. LA 2 FASE. Dura 8 semanas, con una entrevista semanal. Los objetivos a cubrir son:

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A) Eliminacin de la dieta. Es uno de los objetivos cruciales porque como hemos explicado, la dieta favorece los atracones. Abandonarla, no implica que se gane peso, ya que muchas entradas calricas pueden deberse a los atracones. Las comidas evitadas se jerarquizan segn su grado de rechazo, y se categorizan en cuatro grupos de dificultad creciente. Cada semana se pide al paciente que consuma alimentos de uno de los grupos, empezando por los ms fciles. Esos alimentos se ingieren como parte de una comida o un tentempi planificado, en una cantidad razonable. Durante la revisin y el anlisis detallado de los autorregistros, es posible determinar cundo el paciente est comiendo demasiado poco. Si ste es el caso, se le pide que aumente su ingesta, hasta llegar por lo menos a 1500 caloras diarias. B) Reestructuracin cognitiva. Como durante la 1 etapa le hemos ayudado a captar sus pensamientos problemticos y a ver su relacin con el modelo cognitivo de la BN, al inicio de esta 2 etapa, el paciente esta ya listo para aprender a cuestionarlos buscando evidencias a favor y en contra. Para lograr este objetivo, los procedimientos utilizados son similares a los descritos en la terapia cognitiva de Beck para la depresin, la ansiedad o los trastornos de personalidad y a algunas de las tcnicas ms utilizadas en la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger, 1989). Las distorsiones cognitivas de los pacientes con anorexia nerviosa y BN, son similares en cuanto a la forma a las descritas por Beck para la depresin (Beck, 1983), aunque sus contenidos difieren, siendo en la BN relativos al peso, la figura y la ingesta. Se siguen los procedimientos estndar para captar los pensamientos problemticos y, una vez identificados, Fairburn recomienda reestructurarlos en un proceso de 4 etapas: 1) reducir o traducir el pensamiento a su esencia, 2) buscar argumentos y evidencias, lgicos y empricos, que apoyen esos pensamientos, 3) buscar argumentos y evidencias que puedan rebatirlos; en lo posible, mediante experimentos conductuales, 4) buscar una conclusin razonable que utilizar para regir su conducta y que reemplazar a las actitudes irracionales responsables de sus conductas y emociones contraproducentes. Esta conclusin se redacta en forma de frase (una por cada actitud problemtica) y se utiliza en diversas formas; por ejemplo: anotarlas en tarjetas que relee con frecuencia, recitar esta frase cada vez que surge el pensamiento o actitud problemtica que desea modificar, actuar segn ella (y en contra de las actitudes irracionales), etc. Una vez que el paciente se ha acostumbrado a examinar sus pensamientos problemticos en las sesiones, se le pide que practique la reestructuracin cognitiva por s mismo, anotando sus 4 pasos al dorso de su autorregistro diario de comidas. Se le anima para que la practique tan a menudo como sea posible y se analizan sus intentos en cada sesin de tratamiento. C) El tratamiento de las distorsiones y de la repulsa acerca de la autoimagen corporal. Algunos pacientes con BN, tienen una clara distorsin de la imagen corporal, segn la cual, sobreestiman su talla o alguna parte de su cuerpo. Como sugieren Garner y Bemis (citados por Fairburn y Wilson, 1994), podemos ayudar al paciente a considerar que es como si se hubiese vuelto daltnico con respecto a su figura. Siempre que se perciba como obeso puede recordarse a s mismo que tiene esta distorsin, y que, por tanto, es mejor juzgar su figura en funcin de: las opiniones de personas fiables de su alrededor, los datos objetivos del peso que comprueba semanalmente, y las tallas de la ropa que usa. Por otro lado, algunos pacientes con BN sienten una extrema repulsa hacia el propio cuerpo (aunque esto ocurre con mayor frecuencia en la anorexia nerviosa). Estos pacientes

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pueden: evitar mirarse, vestirse o desvestirse en la oscuridad, usar ropas anchas sin forma, evitar espejos y, en casos ms extremos, no baarse jams y ducharse con ropa. El tratamiento de esta alteracin requerira la exposicin o, dicho en trminos cognitivos, el actuar en contra de su esquema disfuncional. D) Entrenamiento en resolucin de problemas (DZurilla y Goldfried, 1971). Se siguen las pautas estndar con sus 6 etapas: 1) identificar el problema tan pronto como sea posible, 2) especificar y definir adecuadamente cul es el problema, 3) considerar todas las alternativas posibles, 4) elegir la mejor solucin tras evaluar las diferentes opciones, 5) ponerla en prctica, 6) revisar todo el proceso para evaluar su idoneidad y determinar en qu podra mejorarse. Esta tcnica se utiliza como ayuda para que el paciente pueda manejar dificultades que, de otra forma, podran resultar en un atracn. Se pide al paciente que practique ste mtodo de solucin de problemas a la menor oportunidad y que lo anote en el registro diario de alimentacin. Cuando surja cualquier problema anota en su registro diario reflejando al dorso cada una de las etapas de solucin de problemas, que lleva a cabo para resolverlo.

Segn Fairburn, en la gran mayora de casos, la etapa 2 produce una consolidacin de las ganancias obtenidas en la 1 fase del tratamiento. Los atracones, se vuelven infrecuentes o cesan por completo, mientras que los pensamientos y las actitudes problemticas hacia el peso y la figura se vuelven menos prominentes. El progreso hay que juzgarlo globalmente. Es posible que el paciente mejore en sus conductas, pero contine con sus creencias problemticas. En este caso, segn el punto de vista cognitivo, se mantiene el trastorno por lo que lo ms probable es que se trate slo de una mejora transitoria. LA 3 FASE, consta de 3 entrevistas, una cada 15 das. Su objetivo es asegurar que el progreso se mantenga despus de la terapia. Fairburn aconseja que a los pacientes que an tengan algn sntoma, que son la mayora, y que se preocupen por la finalizacin del tratamiento, se les explique que lo ms usual es que continen mejorando despus de acabar la terapia. En esta etapa final, hay que comprobar si las expectativas de los pacientes son realistas. Muchos, esperan no volver a comer en exceso, ni vomitar, ni usar laxantes nunca ms. Estas expectativas han de revisarse porque les hara ms vulnerables a reaccionar catastrficamente a cualquier pequea recada. Se les ayuda a ver que es ms til permitirse a s mismos el pasarse con la comida en alguna ocasin, sin verlo como algo negativo. Durante este estadio final de tratamiento, se les pide que consideren qu ingredientes teraputicos les han sido ms tiles. Tambin se les ayuda a preparar un plan por escrito para afrontar ocasiones futuras cuando sientan que su alimentacin est empezando a ser un problema.

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Se les recuerdan los riesgos de hacer dieta. Pueden caer en la tentacin de volver a hacerla en alguna ocasin, por ejemplo despus de tener un hijo, siendo esto bastante arriesgado. Fairburn aconseja que no vuelvan a hacer dieta a menos que haya un sobrepeso objetivo o que existan razones mdicas para ello. Instrucciones Hojas de evaluacin Observaciones Referencias Weiner, J (2006). Tratado de psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Elsevier. Espaa. Pp. 693-705 Obst Camerini; J. (2008). La Terapia Cognitiva. Bs.Aires: CATREC. Chinchilla, A (2003).Trastornos de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia nerviosas, obesidad y atracones. Elsevier. Espaa. Pp. 219-237 Fernndez, F., Turn, V. (1998): Trastornos de la alimentacin. Gua bsica de tratamiento en anorexia y bulimia. Barcelona. Masson. CIE 10, Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. (1992) Organizacin Mundial de la Salud. Madrid. Mediator. DSM-IV, Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. (1997). Barcelona. Masson. Raich, R. M. (1995): Anorexia y bulimia: trastornos alimentarios. Madrid. Ed. Pirmide.