Trabajo : FARMACOTERAPIA EN PACIENTES ESPECIALES (DIABTICOS, HTA, ASMTICOS) Curso : Farmacologa Estomatolgica Aplicada Docente: Pablo Alejandro Millones

Gmez Ciclo: IV Integrantes:

GRUPO N 03
Apellidos 1.DIOSES URBINA 2.HUACANJULCA ALVARADO 3.KEMPER DVILA 4.LLATAS CHVEZ 5.PONCE ARVALO 6. TELLO NORIEGA 7. TIRADO ALFARO 8. YACHE MENDOZA 9.ZEGARRA DAZ Vanessa Viky Marujita Wilder Anghie Thalia Mnica Jess Yhajaira Nombres

Es fundamental conocer el problema del tratamiento del paciente diabtico dado que se estima que aproximadamente un 10% de la poblacin puede presentar esta enfermedad

La baja en el sistema inmunolgico en el paciente diabtico lo hace susceptible a las infecciones, propenso a la enfermedad periodontal aguda, o prdida de las estructuras seas, a gingivitis y periodontitis severa

Las intervenciones quirrgicas en los diabticos requiere un protocolo estricto y adecuado con el horario de la intervencin que debe ser durante la curva descendente de la glicemia, tratamiento con antimicrobianos y todo esto requerir una interconsulta con el mdico tratante de la enfermedad

Prez TH. Farmacologa y teraputica odontolgica. 2005:247-259

Riesgos adicionales de enfermedades concomitantes

Aumento de secrecin de catecolaminas

Hipoglucemia(puede llevar a coma diabtico)

Trastorno del cierre y cicatrizacin de heridas e infecciones locales

Riesgos
Prez TH. Farmacologa y teraputica odontolgica. 2005:247-259

 Los hipoglucemiantes orales son un conjunto heterogneo de drogas que se caracterizan por producir una disminucin de los niveles de glucemia luego de su administracin por va oral, cumpliendo con este propsito a travs de mecanismos pancreticos y/o extrapancreticos

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Sulfonilureas ( Son el grupo de hipoglucemiantes de efecto ms potente, tiene la caracterstica de unirse a protenas plasmticas por lo cual puede tener interacciones): Tolbutamida Acetohexamida Tolazamida Biguanidas : Fenformina Buformina Metformina Inhibidores de las a glucosidasas: Miglitol Acarbosa Tiazolidinedionas: Troglitazona Pioglitazona Ciglitazona
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 La accin hipoglucemiantes de las sulfonilureas puede ser potenciado por drogas que presente un grado mayor de unin a protenas plasmticas, como algunos de los AINES.

En los cuadros de molestia o dolor leve, el paracetamol es la droga indicada, en dosificacin y posologa habitual.

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Los corticoides o glucocorticoides son hormonas secretadas por las glndulas suprarrenales pero tambin desde hace ms de cuarenta aos se emplean como frmacos. El uso prolongado tiene importantes efectos metablicos. Estos frmacos estimulan la gluconeognesis, disminuyen la utilizacin de glucosa, aumentando las reservas hepticas de glucgeno y en algunos casos aumentando las concentraciones plasmticas de glucosa ( hiperglicemia).
Sin embargo se resalta que estos efectos son mas propios de un tratamientos a largo plazo con corticoides orales. Es por ello que en intervenciones odontolgicas invasivas, generalmente asociados a dolor y edema de mayor intensidad, la betametasona o dexametasona, en dosis nicas de 4mg, en adultos pueden utilizarse con seguridad en los pacientes diabticos con enfermedad controlada.

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La ansiedad aguda y el miedo al tratamiento odontolgico pueden estimular a las glndulas suprarrenales a secretar ms catecolaminas

Esto aumentar los niveles de glucemia del paciente diabtico

Midazolam 7.5 a 15 mg/ 24h: Lorazepam: 1-2 mg/12h

Por este motivo esta plenamente indicado el uso de las benzodiacepinas como medicamentos preanestsicos

La sedacin inhalatoria con la mezcla de los gases xido nitroso y oxgeno es tambin una buena opcin, por la seguridad, rapidez y prevencin.

Los diabticos as como los portadores de enfermedad cardiovascular se benefician por la disminucin del estrs.

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 Hasta algn tiempo las soluciones adrenrgicas con vasoconstrictores adrenrgicos estaba terminantemente contraindicado para los diabticos. Ya que la epinefrina esta considerada como una hormona hiperglucemia. Sin embargo en un estudio comparativo sobre los efectos de los vasoconstrictores sobre la glucemia de ratones normales y diabticos, se demostr que la administracin de bupivacaina al o.5% con epinefrina 1 : 200.000 o de lidocana con norepinefrina 1 : 50.000 no produce aumento de la glucemia, destacando que en este experimento se inyecto la cantidad equivalente a la que contienen 10 cartuchos de anestsicos

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Glycemic effect of administration of epinephrine-containing local anaesthesia in patients undergoing dental extraction, a comparison between healthy and diabetic patients (2007) En un estudio comparativo acerca de la aplicacin de lidocana + epinefrina en 30 pacientes sanos y 30 pacientes diabticos, se obtuvo los resultado de que no hubo variantes significativas de los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo se resalta que de los 30 pacientes diabticos, 8 no tomaron su medicacin hipoglucemiante antes de la ciruga, es ah donde se observo cambios significativos en los niveles de glucosa en sangre.

Sin embargo esto no significa que no tengamos cuidado al momento de la administracin del anestsico + el vaso constrictor, ya que el riesgo de complicaciones puede variar significativamente en la poblacin diabtica. Resaltando el hecho de que el control de la enfermedad es de mucha importancia ya que parece haber un consenso de que pacientes diabticos controlados presentan ms tolerancia a los agentes vasoconstrictores que los no compensados. En conclusin se sugiere que las soluciones anestsicas locales que contienen epinefrina pueden utilizarse en diabticos dependientes o no de insulina, en los diversos procedimientos odontolgicos, respetando dosis mxima de cada anestsico y con precaucin de no administrar en el interior de un vaso. En pacientes diabticos no controlados solo deben ser atendidos en casos de urgencias odontolgicas. En estas circunstancias se recomienda una solucin anestsica que contenga felipresina.

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 Se sabe que los pacientes con Diabetes sufren infecciones severas, muchas veces mortales. Esto, debido posiblemente a anomalas en sus defensas, hace que las infecciones se desarrollen con mayor velocidad y severidad que en las personas que no tienen diabetes. Es por ello recomendable el uso profilctico o como tratamiento. Pero se debe tener en cuenta que en la mayora de los casos estos pacientes sufre de Antimicrobianos I.R, en donde es recomendable el ajuste de la dosis

En cada caso se debe analizar cuidadosamente, junto con el mdico que trata al paciente, el hecho de utilizar o no profilaxis antibitica antes de procedimientos odontolgicos que causen bacteremia transitoria importante. En caso de ser positivo, se debe prescribir solamente una dosis de amoxicilina de 2g ( azitromicina de 500 mg o clindamicina de 600 mg en caso de alergia) una hora antes del inicio de la intervencin.

Por el contrario, las infecciones bucales endodncicas o periodontales, en diabticos deben ser tratadas de forma agresiva, pues la DM favorece la infeccin. La descontaminacin local es imprescindible y se utilizan los mismos grupos de antibiticos, dosificacin , posologa y duracin del tratamientos.
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PACIENTES CON HIPERTENSIN ARTERIAL

Estudios prospectivos han podido establecer una relacin positiva y gradual entre niveles de presin arterial y riesgo de enfermedad cardiovascular que comienza en niveles de presin arterial de tan solo 115/75mmHg. A partir de estas cifras cada incremento en la presin arterial sistlica de 20mmHg o en la diastlica de 10mmHg se acompaa de un aumento del 100% en el riesgo cardiovascular.

Segura, J. y Ruilope, L.M. Hipertensin y riesgo vascular. 2012;29:29-30. vol.29 nm 02.

CUADRO : CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL EN EL ADULTO

CLASIFICACIN PA PAS mm DE Hg PAD mm DE Hg

Normal
Pre-hipertensin

< 120
120- 139

< 80
80-89 90-99 > 100

Hipertensin Arterial Estadio 1 140 159 Hipertensin Arterial Estadio 2 >160

Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

MANEJO ODONTOLGICO EN PACIENTES HIPERTENSOS

Debe contemplar los siguientes aspectos:
1. Interconsulta mdica 5. Evitar situaciones estresantes. Usar premedicacin si es necesario Benzodiacepinas

2. Toma de presin arterial

4. Interacciones medicamentosas con precaucin

3. Tcnicas de anestesia ptima

Segura, J. y Ruilope, L.M. Hipertensin y riesgo vascular. 2012;29:29-30. vol.29 nm 02.

ANESTSICOS LOCALES ADECUADOS PARA PACIENTES HIPERTENSOS

El uso de vasoconstrictores incorporados a alas soluciones anestsicas locales no esta contraindicado y se pude utilizar epinefrina (1:100.000 o 1:200.000) en pequeos volmenes y inyeccin lenta, despus de aspiracin negativa. Lo ideal no es exceder el limite de 2 cartuchos. Ventajas :

Permite trabajar con un paciente tranquilo

Disminucin del riesgo de toxicidad del anstesico

Contribuye en la hemostasia en los procedimientos quirrgicos

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Despus de la inyeccin de lidocana o procana sin vasoconstrictor la frecuencia cardiaca disminuye inmediatamente. Cuando las concentraciones mas altas de epinefrina se utilizan como vasoconstrictor por eso el aumento de la frecuencia cardiaca es mas pronunciada y sostenida

International Dental Journal. Cardiovascular responses in patients and dentists during dental treatment.1999.Vol 49/N1

La prilocaina con felipresina a pesar de su poca toxicidad, no debe emplearse ms de 13 mL en solucin a 1:200,000 en individuos sanos (13 cartuchos), ni ms de 8.8 mL (5 cartuchos) en pacientes hipertensos o con enfermedades cardiovasculares controladas.

Habr casos en que el dentista pueda emplear anestsicos locales con un vasoconstrictor no adrenrgico y reforzar con puntos locales de un anestsico que favorezca la hemostasia.
International Dental Journal.Cardivascular responses in patients and dentists during dental treatment.1999.Vol 49/N1

LOS AINES E HIPERTENSIN ARTERIAL

Los aines provocan una disminucin del efecto antihipertensivo de la enzima convertidora de angiotensina (ECA); y que el uso de AINEs en pacientes que reciben inhibidores ECA puede potenciar los estados de insuficiencia renal. En conclusin, todos los AINEs estn contraindicados en estos pacientes; excepto, el paracetamol.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS DEL CAPTOPRIL

FARMACO
AAS

DICLOFENACO IBUPROFENO INDOMETACINA PIROXICAM

Pharma Editores, S.L.2012 Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios Fecha de ltima actualizacin: 18 de junio de 2008

ANTIBITICOS E HIPERTENSIN ARTERIAL

Los antihipertensivos si se combinan con algunos antibiticos podran causar descensos peligrosos de la presin, especialmente en los adultos mayores.
Una investigacin descubri que mezclar antibiticos con medicamentos para la presin sangunea podra causar hipotensin, una baja anormal de la presin sangunea, e inducir un choque en adultos mayores.

Instituto de Investigacin Sunnybrook y el Instituto de Ciencias Evaluativas Clnicas de Canad publicado en la revista Canadian Medical Association Journal. Antibiticos y antihipertensivos alteran la presin. 2011.

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DE USO ORAL (Tomada de: Gua Clnica de Hipertensin Arterial Primaria (MINSAL, 2006))1 CLASE/FRMACOS RANGO DE DOSIS DIARIA mg FRECUENCIA DIARIA DE USO DOSIS

CLASE :BETABLOQUEADORES Atenolol propanolol CLASE: INHIBIDORES DE ECA Captopril enalapril CLASE: ANTAGONISTA DE RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II Losartn Valsartn

25 100 40 - 160

1 2

25 100 2.5 - 40

2 1-2

25 - 100 80 320

12 1

Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin

CLASE/FARMACOS

RANGO DE DOSIS DIARIA mg

FRECUENCIA DIARIA DE USO DOSIS

CLASE: BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO Nifedipino CLASE: DIURTICOS TIAZDICOS CLOROTIAZIDA HIDOROCLOROTIAZIDA

10 - 40

125 500 12.5-50

1 1

Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin

ANTIBIOTICOS DE USO EN ODONTOLOGA

INTERACCIONES CON MACRLIDOS

FRMACOS ERITROMICINA ACCIN Inhibe el metabolismo del felodipino (Bloqueante de los canales de Ca). Inhiben el metabolismo del Verapamilo (Bloqueante de los canales de Ca)

CLARITROMICINA Y ERITROMICINA

Instituto de Investigacin Sunnybrook y el Instituto de Ciencias Evaluativas Clnicas de Canad publicado en la revista Canadian Medical Association Journal. Antibiticos y antihipertensivos alteran la presin. 2011.

INTERACCIONES DEL ENALAPRIL

FARMACO AAS IBUPROFENO KETOROLACO MELOXICAM NAPROXENO INDOMETACINA

Interacciones Farmacolgicas de los Antagonistas del Receptor de Angiotensina: Comparacin con otras Drogas Antihipertensivas. Unger T y Kaschina E. 2003

USO DE BENZODIACEPINAS EN HIPERTENSOS

Las benzodiacepinas son agentes con magnificas propiedades (ansiolticos, hipnticos) y mnima repercusin sobre el sistema cardiovascular, los cuales los convierten en excelentes agentes para ser utilizados en la premedicacin del paciente hipertenso de alto riesgo.

INTERACCIN CON BENZODIACEPINAS

FARMACOS PROPANOLOL INTERACCIONES El uso simultneo de diazepam y propranolol puede potenciar el efecto del diazepam, con peligro de toxicidad. El disulfiram puede inhibir el metabolismo oxidativo de las benzodiazepinas, aumentando su efecto teraputico.

DISULFIRAM

Xerostomia

Se ha considerado que los frmacos para el asma la producen.

Caries, candidiasis

Al igual que el aumento de caries y candidiasis oral debido al uso de Corticoides: inhaladores.

Soleccito, Tino. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 2001. Vol 92 num 5

PRECAUCIONES
Los AINEs, deben utilizarse con precaucin (Aspirina) podra generar un ataque agudo de asma, ya que al inhibir la va de la ciclooxigenasa aumenta la produccin de leucotrienos. Los opiceos (causan depresin respiratoria) pueden inducir la liberacin de histamina (clulas cebadas). Los anestsicos locales (es decir, aquellos con vasoconstrictores, como levonordefrina y la epinefrina) que contienen conservadores de sulfito causan ataques de asma.

Soleccito, Tino. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 2001. Vol92 num 5

- BLOQUEANTES
Estos frmacos estn contraindicados en pacientes con asma

Ya que bloquean los receptores de las vas areas, precipitando la broncoconstriccin.

Acebutolol, betaxolol, bisoprolol, esmolol, propranolol, atenolol, labetalol, carvedilol, metoprolol, y nebivolol.

Soleccito, Tino. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 2001. Vol 92 num 5

AINES
Puede inducir asma, ya sea por disminucin de la produccin de prostaglandinas o por aumento de los leucotrienos. La recuperacin es habitual al suspender el frmaco
(ASPIRINA)

Soleccito, Tino. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 2001. Vol 92 num 5

Los Aines que se pueden usar en estos pacientes; ya que, inhiben tanto la va de la ciclooxigenasa como de la va de la lipooxigenasa, son: Diclofenaco

Ketoprofeno

Goodman y Gilman. Manual of Pharmacological Therapeutics.2007.

Frmacos con reaccin cruzada a AAS

Frmacos sin reaccin cruzada

Acido mefenmico Diflunisal Fenoprofeno Acido Flufenmico Flurbiprofen Hidrocortisona Sulfinpirazona Tartracina Tolmetina

Naproxeno Fenilbutazona Piroxicam Sulindac Ibuprofeno Indometacina

Paracetamol Benzidamida Cloroquina Corticoides Dextropropoxifeno Fenacetina Salicilamida Salicilato sdico

Soleccito, Tino. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. 2001. Vol 92 num 5