Laporan Jaga Rabu, 15 Agustus 2012

Team Jaga: Zamzami Saputra Burhanuddin Aga Aslam Wulandari Sutrisno Mutia

Identitas Pasien

Nama Jenis Kelamin Umur

: Tn LM : Laki-laki : 18 tahun

Keluhan Utama

Nyeri kepala sejak kurang lebih 1 hari SMRS pasca KLL

Riwayat penyakit sekarang

Os rujukan dari RSIA dengan keluhan nyeri kepala sejak kurang lebih 1 hari SMRS setelah mengalami KLL. Os jatuh dari sepeda motor saat sedang berhenti tiba-tiba ditabrak sepeda motor lain dari arah samping. Kepala terbentur aspal jalan. Menurut keluarga, pasien mengalami penurunan kesadaran selama kurang lebih 3 jam setelah KLL. Riwayat Muntah (+) satu kali. Riwayat kejang (-). Tidak tampak adanya sisi anggota gerak yang lebih aktif dari yang lainnya, mulut mencong (-), pelo (-). Perdarahan dari telinga (-), hidung (-), mulut (-).

Pemeriksaan fisik

Tampak sakit sedang TD = 110/70mmHg (ka=ki)

x/menit T = afebris

FN = 80 x/menit

FP = 20

Status generalis Kepala : Mata : THT : Leher : KGB : Thorax : Jantung : Paru : Abdomen : Ekstremitas :

Regio maksilaris sinistra VE Hematom periorbita dextra, CA(-), SI(-) Perdarahan (-), battle sign -/trakea di tengah, jejas (-) tidak teraba jejas (-) BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/NT (-), defans muskuler (-), BU (+)N akral hangat, VL regio pedis dekstra

Pemeriksaan fisik
Status neurologis GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : dalam batas normal Motorik : 5555 5555 5555 5555 RF Bicep +2/+2, Tricep +2/+2, KPR +2/+2, APR +2/+2, RP-/ Sensorik : normal Otonom : normal

Diagnosis kerja

Riwayat penurunan kesadaran, Cephalgia, Cedera kepala berat Multiple VE, VL Suspek fraktur maxilaris

Rencana pemeriksaan penunjang

DPL Schedel AP/Lat Thoraks PA Pedis AP/Lat Brain CT scan

Rencana terapi
Medikamentosa : Non-medikamentosa : IVFD NaCl 0.9% Elevasi kepala 30 20tts/menit derajat Ceftriaxon 1 gr/12jam Citicholin 250 mg/8jam Ketorolac 3%/8jam Ranitidin 1 gr/8jam

Laboratorium

Hb 10,7 HT 30 Leukosit 7.900 Trombosit 134.000 Ur 23 Cr 0,8 GDS 94

SGOT 33 SGPT 41 Albumin 7,0 Globulin 1,7 Total Kolesterol 86 HDL 39 LDL 38 Trigliserida 42

Schedel

CT Scan

CT Scan

Tak tampak area hipodens atau hiperdens abnormal di parenkim otak Sistem ventrikel normal Sulkus dan girus normal Tak tampak deviasi struktur midline Tak tampak kalsifikasi abnormal Tampak fraktur di os maxilla bilateral dengan perselubungan di sinus maxillaris bilateral Kesimpulan: intrakranial normal, fraktur os maxillaris dengan hematosinus maxilaris bilateral

Thorax

Pedis

Diagnosis

Diagnosis Neurologi:

Diagnosis klinis: cephalgia, riwayat penurunan kesadaran Diagnosis topis: cerebral bilateral Diagnosis etiologi: trauma kepala Diagnosis patologis: commossio cerebri

Multiple VE, VL regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris bilateral

Rencana terapi
Medikamentosa : IVFD NaCl 0.9% 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Citicholin 250 mg/8jam Ketorolac 3%/8jam Ranitidin 1 gr/8jam Khloramfenikol salep mata
Non-medikamentosa : Elevasi 30 derajat

Follow up (09/08/2012)
S:

O:

Nyeri dan bengkak pada pipi kanan Nyeri pada luka kaki kanan

A:

GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : kesan paresis (-) Motorik : kesan hemiparesis (-) RF Bicep +2/+2, Tricep +2/+2, KPR +2/+2, APR +2/+2, RP-/Sensorik : dbn Otonom : dbn

P:

CKR Multiple vulnus laceratum regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris dextra
Elevasi 30 derajat

IVFD RL 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Citicholin 250 mg/8jam Ketorolac 3%/8jam Ranitidin 1 gr/8jam Dexametason 1 amp/12jam Khloramfenikol salep mata

Follow up (10/08/2012)
S:

O:

Nyeri dan bengkak pada pipi kanan Nyeri pada luka kaki kanan Pusing

A:

GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : kesan paresis (-) Motorik : kesan hemiparesis (-) RF Bicep +2/+2, Tricep +2/+2, KPR +2/+2, APR +2/+2, RP-/Sensorik : dbn Otonom : dbn

P:

CKR Multiple vulnus laceratum regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris dextra
Elevasi 30 derajat

IVFD RL 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Ranitidin 1 gr/8jam Dexametason 1 amp/12jam Asam mefenamat 3x500mg Vastigo 3x1 Khloramfenikol salep mata

Follow up (11/08/2012)
S:

O:

Nyeri dan bengkak pada pipi kanan Nyeri pada luka kaki kanan Pusing

A:

GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : kesan paresis (-) Motorik : kesan hemiparesis (-) RF Bicep +2/+2, Tricep +2/+2, KPR +2/+2, APR +2/+2, RP-/Sensorik : dbn Otonom : dbn

P:

CKR Multiple vulnus laceratum regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris dextra
Elevasi 30 derajat

IVFD RL 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Ranitidin 1 gr/8jam Dexametason 1 amp/12jam Asam mefenamat 3x500mg Vastigo 3x1 Khloramfenikol salep mata