PENURUNAN KESADARAN (ALTERED MENTAL STATE)

Perhatian Fokus perhatian utama dalam evaluasi IRD pada pasien dengan Altered Mental State (AMS) antara lain : Untuk menentukan penyebab reversibel yang mudah terjadi seperti hipoksemia, hiperkarbi, hipoglikemi Untuk membedakan penyebab struktural dengan penyebab toksik metabolic dimana penyebab yang pertama lebih memerlukan pemeriksaan pencitraan CNS secepatnya, sedangkan penyebab yang kedua lebih mudah diidentifikasi dengan pemeriksaan laboratoris. Menentukan sistem skor yang sering digunakan menurut Glasgow Coma Scale untuk mendefinisikan keadaan koma yang terjadi. Penatalaksanaan Prioritas Awal : Lihat bagan 1 untuk mengetahui diagnosa banding penyebab Altered Mental State Pasien harus segera ditangani pada area gawat darurat Jika penyebab AMS yang reversibel telah dapat ditentukan, maka pasien dapat ditangani pada area intermediate acuity. Kontrol jalan nafas/imobilisasi C spine 1.Buka jalan nafas dan cari adanya benda asing didalamnya 2.Masukkan oral atau nasofaringeal airway 3.Aplikasikan Neck collar atau imobilisasi manual jika tidak dapat menyingkirkan riwayat adanya trauma. 4.Aplikasikan definitive airway jika pasien koma, intubasi dengan atau tanpa rapid sequence intubation atau lakukan pembebasan jalan nafas secara pembedahan misalnya dengan emergency krikotirotomi bila diperlukan.. Oksigenasi/ventilasi 1.Pemberian oksigen dengan aliran yang tinggi 2.Jika ada indikasi peningkatan tekanan intrakranial, maka usahakan menurunkannya dengan hiperventilasi untuk mencapai PCO2 sebesar 30-35 mmHg. Pada kasus biasa, kadar PCO2 seharusnya berada pada kisaran 35-40 mmHg. Output jantung 1.Periksa adanya pulsasi, jika tidak ada maka mulailah CPR ! 2.Perdarahan eksternal yang jelas terlihat harus dihentikan dengan penekanan langsung. Periksa kadar gula darah kapiler Monitoring EKG, pulse oksimetri, tanda-tanda vital tiap 5-15 menit.

 Mulai pemberian infus intravena dengan tetesan kecil (kecuali terjadi hipoperfusi) dengan menggunakan cairan kristaloid isotonic. Lab: FBC, ureum/elektrolit/kreatinin, BGA (cari adanya asidosis metabolic & hiperkarbia) Catatan : keracunan CO2 biasanya langsung timbul pada keadaan distress respiratori, biasanya keadaan tersebut muncul pada keadaan depresi respiratori. Perhatikan kalsium serum, drug screen, serum etanol, kadar karboksihemoglobin, GXM. Jenis cairan yang digunakan pada keadaan AMS: pertimbangkan untuk menggunakan nya separuh atau seluruhnya 1. D50 W 40 ml iv jika pasien mengalami hipoglikemia, diikuti dengan infus 5 10 W selama 3-4 jam. 2. Naloxon (Narcan)0,8-2,0 mg iv bolus 3. Thiamine 100 mg iv bolus pada pasien dengan keracunan alkohol atau malnutrisi. 4. Flumazenil (Anexate) 0,5mg iv bolus a.Dapat diulang setiap 5 menit jika diperlukan b.Jangan digunakan berdasarkan perkiraan saja, harus ada riwayat OD. Jika pasien telah mengkonsumsi antidepressant golongan siklik atau menggunakan benzodiazepine dalam jangka lama, maka penggunaan Flumazenil dapat mengakibatkan intractabel fits. 5. Foto C spine dengan cross tabel lateral film jika riwayat trauma tidak dapat disingkirkan.

Bagan 1. Bagan Pendekatan Diagnosa Banding Pada Keadaan AMS

Altered Mental State Airway Breathing Circulation Cek SpO2 Berikan 02 100% Periksa Nadi

Tanda-tanda vital/temperature Monitoring EKG Periksa kadar gula darah

Target anamnesa dan Pemeriksaan Fisik : Adanya trauma kepala Kekakuan pada leher Laju nafas dan ukuran pupil Tanda deficit neurologik fokal 1 Tanda kegagalan organ kronik

Penyebab Struktural

Penyebab toksik/metabolik

Trauma Kepala - Perdarahan intra kranial

Trauma Non kepala Perdarahan intracerebral Perdarahan subarachnoid Stroke braintem Stroke cerebellar Tumor cerebral

Febris abses serebral meningitis Ensefalitis Malaria serebral Bakteremia Septisemia ISK pd lansia Heat Stroke

Catatan : Penyebab structural bisaanya akan mengakibatkan terjadinya tanda deficit neurologik fokal, sedangkan penyebab toksik/metabolic tidak ada. SAH bisaanya tidak menunjukkan tanda deficit neurologik fokal. Pada SAH dan beberapa penyebab toksik/metabolic, dapat terjadi panas/demam. Stupor psikogenik merupakan suatu keadaan disosiatif dimana pasien terlihat sangat sadar, namun tidak dapat membuat suatu gerakan spontan serta hanya sedikit merespon stimulus dari luar. Bisaanya terkait pada suatu kejadian yang bersifat stressful dengan onset yang mendadak. Pasien yang sering mengalami flickering/kedipan pada kelopak matanya merupakan diagnosa eksklusinya.

Afebris Keracunan Over dosis obat : opioid, BZD, barbiturate, TCA, ketamin, ekstasi Alkohol Wernickes ensefalopati Karbonmonoksida Metabolik Hipoglikemi, hipoperfusi serebral, hiperkarbia, koma diabetikum, hipotermi, dehidrasi, abnormalitas elektrolit & asam basa Kegagalan organ Uremia, hepatic, respirasi, kardiak (jantung) Post ictal state Psikiatrik Stupor psikogenik 2 Demensia

Tabel 1 : Petunjuk anamnesa dan pemeriksaan fisik yang mengacu pada penyebab AMS

Penyebab Non-struktural Ditemukannya wadah obat yang kosong (intoxikasi?) Riwayat medis : epilepsy, penyakit hati, diabetes Kemungkinan paparan CO Tidak adanya tanda neurologik fokal Tanda asidosis metabolic Tanda antikolinergik

Penyebab Struktural Keluhan nyeri kepala sebelum terjadinya AMS Riwayat tumor otak Trauma Adanya tanda neurologik fokal Trauma kepala

Evaluasi klinik : fokusnya adalah membedakan penyebab AMS, yaitu struktural atau toksik-metabolik (tabel 1) Riwayat anamnesa : cari petunjuk melalui heteroanamnesa kepada keluarga pasien, teman, informasi lain dari petugas ambulan atau paramedic yang berada langsung pada tempat kejadian. Pemeriksaan : pemeriksaan fisik eksternal singkat untuk mencari tanda kecacatan yang terjadi pada berbagai proses penyakit. Pemeriksaan dari kepala hingga ujung kaki tetap penting, namun lebih difokuskan pada pencarian gejala neurologik. AMS yang dicurigai karena penyebab structural : Berikan suplemen Oksigen untuk mempertahankan SpO2 pada kisaran 96% Mulai pemberian infus dengan aliran lambat Lakukan CT scan kepala Turunkan tekanan intracranial jika ada indikasi 1. kontrol ventilasi : kerjakan dengan lebih cepat. 2. Mannitol iv bermanfaat dilakukan dengan konsultasi pada bagian bedah saraf. Dosis 1g/kgBB. BB x 5 mls/KgBB dengan menggunakan larutan manitol 20%. 3. penggunaan steroid masih diperdebatkan. AMS yang dicurigai karena penyebab toksik-metabolik Lakukan Gastric Lavage; dilakukan dengan tetap melindungi airway Gunakan bahan arang aktif (Charcoal) pada kasus yang dicurigai overdosis obat. Lihat BAB Prinsip Penanganan Umum Keracunan. Periksa temperature rectum dan pertimbangkan adanya heat stroke jika temperature > 40oC dan mengkonsumsi antikolinergik. Jika ada kecurigaan meningitis, pertimbangkan pungsi lumbal lebih dini (setelah CT scan kepala). Mulai pemberian antibiotik berdasarkan data empiris sebelum melakukan tes serta konsul pada bagian neurologi. Rujuk kepada keadaan meningitis. Disposisi

MRS-kan seluruh pasien AMS. Masukkan pasien yang diintubasi atau dengan keadaan hemodinamik yang tidak stabil ke dalam ICU/ setidaknyaRuang intermediat .