Synthese Reduction Risques Vers Final

Rduction des risques
chez les usagers de drogues
Synthse et recommandations
Expertise collective
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Ce document prsente la synthse et les recommandations du groupe dexperts runis par lInserm dans le cadre de la procdure dexpertise collective (annexe), pour rpondre la demande de la Direction gnrale de la sant concernant la rduction des risques chez les usagers de drogues. Ce travail sappuie sur les donnes scientifiques disponibles en date du premier semestre 2010. Prs de 1 000 articles ont constitu la base documentaire de cette expertise. Le Centre dexpertise collective de lInserm, attach lInstitut thmatique multi-organismes Sant publique, a assur la coordination de cette expertise collective.
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Groupe dexperts
Pierre-Yves BELLO, Cellule de lInVS en rgion (CIRE) dle-de-France, Institut national de veille sanitaire (InVS), Agence rgionale de sant dle-de-France, Paris Christian BEN LAKHDAR, Universit Catholique de Lille (FLSEG) et LEM, UMR 8179 CNRS, Lille Maria Patrizia CARRIERI, Sciences conomiques et sociales, systme et sant, socits, Inserm U 912, Observatoire rgional de la sant Paca, Marseille Jean-Michel COSTES, Observatoire franais des drogues et de la toxicomanie (OFDT), SaintDenis Patrice COUZIGOU, Service dhpatogastroentrologie, Hpital Haut-Lvque, Pessac Franoise DUBOIS-ARBER, Institut universitaire de mdecine sociale et prventive, Universit de Lausanne Anne GUICHARD, Direction des affaires scientifiques, Institut national de prvention et ducation pour la sant (INPES) Marie JAUFFRET-ROUSTIDE, Dpartement des maladies infectieuses, Institut national de veille sanitaire (InVS), Saint-Maurice Gwenola LE NAOUR, Laboratoire Triangle UMR 5206, Institut dtudes Politiques de Lyon, Universit de Lyon Damien LUCIDARME, Dpartement de pathologie digestive, Groupe hospitalier de lInstitut catholique de Lille Laurent MICHEL, Sant mentale de ladolescent, Inserm U 669, Maison de Solenn, Paris ; Centre de traitement des addictions, Hpital mile Roux, Limeil-Brevannes Pierre POLOMENI, Service daddictologie, Hpital Jean Verdier, Bondy Andr-Jean REMY, Service dhpato-gastroentrologie digestive, Coordonnateur UCSA, Centre hospitalier de Perpignan Laurence SIMMAT-DURAND, Universit Paris Descartes, CERMES3 quipe CESAMES, Inserm U 988, Paris
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Avant-propos
Les dommages sanitaires et sociaux associs aux consommations de substances psychotropes licites et illicites, bien documents dans la plupart des pays en Europe, ont justifi la mise en place depuis plusieurs annes dune politique de rductions des dommages nonce en France comme une politique de rduction des risques. La mise en vidence dune prvalence leve de VIH ds les annes 1985 puis de VHC dans les annes 1990 chez les usagers de drogues a t dans plusieurs pays et en France lorigine de nombreuses actions engages par des associations et des professionnels de sant pour aboutir progressivement des politiques publiques de rduction des risques. En tmoigne linscription du volet rduction des risques dans les diffrents plans gouvernementaux de sant publique : plans addictions ; plans hpatites La Direction gnrale de la sant a sollicit lInserm pour la ralisation dune expertise collective, sur le thme Rduction des risques chez les usagers de drogues ayant pour objectif de faire un bilan des connaissances scientifiques sur les dispositifs et programmes existants au plan international, leur contexte de mise en place, lvaluation de leur impact et sur les projets en exprimentation. Cette expertise doit contribuer la dfinition de critres dorientation pour amliorer les outils de rduction des risques, les modes dintervention et les pratiques des intervenants. Pour rpondre la demande, lInserm a mis en place un groupe pluridisciplinaire de 14 experts regroupant des pidmiologistes, sociologues, conomistes, professionnels de sant publique, psychiatres, hpatologues, addictologues. Le groupe a analys plus de 700 articles et construit sa rflexion autour des questions suivantes : Quels sont les concepts et dfinitions de la rduction des risques ? Quelles sont les donnes en France et en Europe sur les usages de drogues et les risques sanitaires et sociaux qui y sont associs ? Quels sont les usages particulirement problmatiques aujourdhui ? Quelles sont les donnes pidmiologiques sur le risque infectieux (VHC, VHB, VIH) chez les usagers de drogues ? Quelle est lvolution de la prvalence de linfection VHC, VHB, VIH chez les usagers de drogues en France ? Quels sont les modes de contamination dans la population dusagers de drogues ? Quels sont les facteurs de risques associs ? Quelles sont les sources de contamination en relation avec de nouvelles pratiques et de nouveaux produits (crack/cocane) ? Quel est limpact sur lincidence du VIH et VHC des nouveaux types de contaminations ? Quels sont les programmes existants de la rduction des risques ? Quels sont les rsultats des valuations ? Sur quels critres sont-ils valus ? Quels nouveaux outils, dispositifs et traitements sont actuellement expriments ? Comment rpondent-ils aux besoins ? Comment sarticulent-ils avec les programmes existants ? Quel est le rapport cot-efficacit des programmes de rduction des risques ?
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Quelles sont les donnes sur le dpistage et le soin chez les usagers de drogues ? Comment peut-on amliorer les pratiques des intervenants ? Quelle est la situation pidmiologique en milieu carcral ? Quels sont les traitements, outils et dispositifs existants ? Quelles sont les valuations disponibles sur limpact de ces outils ? Quelles sont les donnes spcifiques aux femmes ? Quelles approches de la rduction des risques suggrent ces donnes compte tenu des trajectoires de vie, prises de risques, situations de grossesse ? Quels sont la disponibilit et laccs aux dispositifs et aux programmes de rduction des risques ? Qui sont les acteurs en France ? Quelle est lacceptabilit des politiques de rduction des risques par les usagers de drogues et par le public ? Comment les actions, dispositifs, programmes de rduction des risques infectieux sinscrivent-ils dans une politique globale de la rduction des risques, de prvention et de soins ?
Le groupe dexperts a galement auditionn plusieurs intervenants sur le contexte de la mise en place dune politique de la rduction des risques en France et sur comment peuvent coexister une politique de sant publique et une stratgie nationale de prvention (de la dlinquance lie lusage de drogue) avec lexemple du Canada et la ncessaire coopration des diffrents acteurs impliqus dans cette stratgie. Trois rencontres-dbats en 2009 et 2010 ont permis dapprofondir le rle des associations dans linitiation et la mise en uvre de la politique de rduction des risques en France et les enjeux des volutions envisager.
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Synthse
Afin de minimiser le risque dinfections en lien avec lusage de drogues, une politique de rduction des risques a t mise en place dans de nombreux pays dEurope, en Amrique du Nord et en Australie depuis un peu plus dune vingtaine dannes. Le concept de la rduction des risques recouvre une diversit de conceptions philosophiques et politiques et soulve de nombreux dbats concernant la place de labstinence, de la morale et de la loi. Il a galement volu dans le temps, et les dfinitions peuvent varier selon les contextes dapplication, et les conceptions juridiques, philosophiques, ou politiques. Le registre smantique utilis pour qualifier la politique de rduction des risques est diffrent selon les pays : le vocable de la rduction des mfaits est plutt utilis au Canada, celui de la rduction des risques en France et en Suisse. Lutilisation du vocable risques renvoie la notion immdiate de danger alors que celle de mfaits renvoie plus globalement aux notions de dommages, prjudices, problmes. La question des mfaits ou dommages englobe la fois les risques pour soi et les consquences de lusage de drogues pour lenvironnement social dans lequel vivent les usagers de drogues et leurs relations avec le reste de la population. La rduction des dommages renverrait donc de manire plus fidle que la rduction des risques la dimension originelle anglo-saxonne de harm reduction. La rduction des ingalits sociales et sanitaires au sein de la population des usagers de drogues peut galement tre pose de manire centrale dans la rduction des risques. La rduction des risques peut donner lieu une politique centre exclusivement sur lusager de drogues en tant quindividu, slargir au rseau de lusager comme appartenant une communaut , voire sinscrire plus globalement dans une attention porte lenvironnement global dans lequel volue lindividu savoir son positionnement dans la socit. Pour certains, la finalit reste terme lobjectif dabstinence, mais obtenu de manire graduelle, pour dautres, cet objectif nest pas une priorit, sauf si lusager le dsire expressment. Une politique gradualiste permet dinscrire la rduction des risques dans un continuum (et non une opposition) avec la prise en charge de la dpendance. La politique de rduction des risques englobe des stratgies appartenant la prvention des usages de substances psychoactives (prvention du passage linjection par exemple), la rduction des risques lis lusage de telles substances (prvention du passage linjection, prvention du risque infectieux par laccs du matriel strile par exemple), la prise en charge de la dpendance sous toutes ses formes (sevrage, psychothrapie, traitements de substitution aux opiacs, autres traitements). Elle a galement comme objectifs de favoriser laccs des populations loignes des structures de soins par la mise en place de dispositifs allant la rencontre des individus, et nattendant pas que les usagers de drogues soient prts faire la dmarche. En France, la politique de rduction des risques est encadre par divers dcrets (Art. D. 312127 du Code de Sant Publique), arrts et circulaires adopts progressivement depuis les annes 1987 ainsi que par la loi du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique qui dfinit un cadre de rfrence pour les activits de rduction des risques (Art. D. 3121-33 du Code de Sant Publique). Les dispositifs de rduction des risques (vente libre de seringues, stribox, traitements substitutifs, centres daccueil, de soins, daccompagnement la
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rduction des risques) ont fait lobjet entre 1987 et 2006 de diffrents textes lgislatifs encadrant leur diffusion. Afin dtre rellement efficace, la politique de rduction des risques doit prendre en compte les changements des pratiques (produits et modalits de consommation), des profils des consommateurs ainsi que des contextes de consommation. Par ailleurs, les donnes dobservation sont utiles lvaluation de limpact des politiques mises en uvre et leur volution.
Donnes rcentes sur lusage des drogues en France

En France, le tabac et lalcool sont les substances psychoactives les plus consommes. Lalcool est consomm, au moins occasionnellement, par une trs large majorit de la population. Le tabac, galement largement expriment, est actuellement fum par 3 personnes sur 10 vivant en France. Parmi les Franais gs de 18-75 ans, 27 % ont expriment le cannabis dont 7 % en ont consomm dans lanne. Parmi ces derniers, un peu plus dun tiers en consomment rgulirement. Les autres drogues illicites sont exprimentes de manire beaucoup plus marginale : 3 % de la population franaise dans le cas de la cocane et des champignons hallucinognes, 2 % pour les amphtamines et lecstasy et 1 % pour lhrone. La consommation de ces diffrents produits au cours des 12 derniers mois est encore plus rare. Les tendances dvolution des consommations de drogues par la population gnrale en France sont divergentes en fonction du produit considr et de la tranche dge tudie. Une tendance la baisse est constate pour les deux produits les plus frquemment consomms : le tabac et lalcool. La baisse des quantits dalcool consommes est trs ancienne. En 45 ans, la consommation dalcool pur par habitant a t rduite de moiti (12,9 litres par habitant g de plus de 15 ans en 2006). Cette rduction rsulte quasi exclusivement de la diminution de la consommation de vin. Cette baisse continue fait perdre la France la position si singulire de gros consommateur quelle avait en Europe, bien quelle reste dans le groupe des pays forte consommation globale dalcool. Corrlativement la baisse des quantits moyennes consommes, la proportion de consommateurs rguliers ou quotidiens dalcool a galement diminu. La tendance concernant la consommation dalcool chez les jeunes, plus complexe tablir, semble tre en lgre augmentation en ce qui concerne les ivresses et les pisodes de consommation excessive (plus de 5 verres en une mme occasion).
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volution des consommations de drogues chez les jeunes gs de 17 ans entre 2000 et 2008 (daprs lenqute Escapad, OFDT)
La baisse de la consommation de tabac est plus rcente, elle date dune vingtaine dannes. Constate ds les annes 1980 chez les hommes, cette tendance est galement releve dans les annes rcentes chez les femmes et chez les jeunes. Alors quen 1999, ils taient parmi les plus gros consommateurs en Europe, les jeunes Franais se situent aujourdhui dans la moyenne europenne en matire de tabagisme. Dautres consommations sont la hausse. Cest le cas des consommations de mdicaments psychotropes, notamment les antidpresseurs dont les ventes ont doubl entre 1990 et 2003. La frquence dutilisation de mdicaments psychotropes est leve en France comme lest plus globalement la consommation de mdicaments. Chez les jeunes, le niveau de ces consommations (qui ne se situent pas toujours dans le cadre dune prescription mdicale) semble rcemment se stabiliser. La consommation du cannabis est galement la hausse en population gnrale. Nanmoins, aprs une dcennie (1990) de forte hausse rgulire qui a conduit les jeunes Franais figurer parmi les plus gros consommateurs de cannabis en Europe, les donnes les plus rcentes indiquent une stabilisation puis lamorce dune inversion de tendance. Pour les autres drogues illicites, rarement consommes, on relve une diffusion croissante pour les hallucinognes et les stimulants, particulirement pour la cocane ; ainsi la prvalence dexprimentation de la cocane 17 ans est passe de 1 3,2 % entre 2000 et 2008.
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La consommation de substances psychoactives est dans lensemble un comportement plutt masculin (sauf pour le tabac et les mdicaments psychotropes), et ceci dautant plus si cette consommation est rgulire. La consommation rgulire dalcool et de mdicaments psychotropes saccrot fortement avec lge. linverse, celle de tabac, de cannabis et des autres substances illicites est plus frquente chez les jeunes et diminue ensuite au cours de la vie. Les comportements dusage sont souvent diffrencis selon le statut socioprofessionnel et scolaire des usagers (ou de leurs parents pour les plus jeunes). Certaines populations particulires sont fortement consommatrices de drogues illicites. Elles ne peuvent pas tre dcrites par les enqutes en population gnrale en raison la fois des faibles prvalences des consommations de drogues illicites autres que le cannabis et de la prcarisation qui peut caractriser ces personnes et les rendre impossible atteindre par de telles enqutes. En 2006 en France, on estime entre 210 000 et 250 000 le nombre dusagers problmatiques de drogues (appels antrieurement toxicomanes). Il sagit de consommateurs de drogues injectables ou de consommateurs de longue dure, dutilisateurs rguliers dopiodes, de cocane et/ou damphtamines. Cette population est relativement jeune (autour de 35 ans) mais vieillissante, trs fortement masculine (4 hommes pour 1 femme), souffrant frquemment de troubles psychiatriques et souvent en difficult sociale. La moiti des consommateurs dopiacs est concerne par des traitements mdicaux de substitution.
Estimation du nombre dusagers problmatiques de drogues en France en 2006 (daprs OFDT, 2008)
Fourchette destimation retenue Taux/1 000 hab. 15-64 ans Estimation centrale Taux/1 000 hab. 15-64 ans dont : Usagers actifs dhrone (mois) Taux/1 000 hab. 15-64 ans Usagers voie intraveineuse (vie) Taux/1 000 hab. 15-64 ans Usagers actifs voie intraveineuse (mois) Taux/1 000 hab. 15-64 ans 210 000-250 000 5,4-6,4 230 000 5,9 74 000 1, 9 145 000 3,7 81 000 2,1
Lusage problmatique de drogues est dfini par lOEDT : la consommation de drogues injectables ou de longue dure / utilisation rgulire dopiodes, de cocane et/ou damphtamines
Lobservation des usages et des usagers des produits illicites montre quau cours des dernires annes, la consommation de cocane, mais aussi dautres stimulants tels que lecstasy et les amphtamines, est en progression quel que soit le mode dusage (injecte, sniffe, fume). En revanche, la consommation dhrone se stabilise aprs avoir diminu. Dautres consommations sont frquemment associes, notamment lalcool, les mdicaments psychotropes et le cannabis. Dans les populations frquentant les structures de premire ligne de soutien aux usagers de drogues (CAARUD), lusage de cannabis est la rgle (86 % au cours du mois prcdent), lhrone et la cocane constituant la base de lventail de produits utiliss rcemment (respectivement 34 % et 40 %). Un autre type de consommateur est reprsent par des personnes familires de lespace festif techno alternatif (free parties, rave parties, teknivals) ou commercial (clubs, discothques ou soires prives). Si beaucoup de personnes qui frquentent ce milieu techno ne sont pas usagres de drogues, on y observe cependant des prvalences dusage beaucoup plus leves que chez les personnes de mme ge dans la population gnrale. La frquence de la consommation de cocane sy lve 35 % au cours des 30 derniers jours, celle de lecstasy
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32 % alors que lusage quotidien du cannabis concerne 40 % des personnes rencontres dans cet espace. Cette population nest pas homogne, mais varie selon les lieux frquents et selon sa proximit avec la culture techno .
Principaux dommages associs lusage de drogue en France

En France, le tabac et lalcool sont les produits psychoactifs provoquant les dommages sanitaires les plus importants sur le plan collectif. Le tabagisme tait considr comme responsable denviron 60 000 dcs pour lanne 2000, soit plus dun dcs sur neuf. Le nombre de dcs attribuables lalcool en France a t estim environ 30 000 en 2007. lchelle de la population franaise, les dommages sanitaires lis la consommation de drogues illicites sont quantitativement moindres que ceux voqus pour le tabac et lalcool en raison du caractre marginal de la consommation de drogues illicites par rapport celle de tabac et dalcool. Il faut toutefois noter que les caractristiques des populations concernes sont profondment diffrentes, notamment du point de vue de lge : les dommages sanitaires lis aux drogues illicites touchent des populations bien plus jeunes que celles concernes par les produits licites. En matire de mortalit, nous ne disposons que de donnes trs partielles qui ne permettent pas une estimation globale du nombre de dcs attribuables la consommation de drogues illicites, comme celles tablies pour lalcool et le tabac. Nanmoins, une tude rtrospective tablit que les hommes interpells pour usage dhrone, de cocane ou de crack ont 5 fois plus de risque de dcder que les autres hommes du mme ge ; pour les femmes, ce surrisque est doubl. Malgr leur lacune documenter lampleur relle de la mortalit, les donnes de routine permettent den suivre lvolution. Le nombre de dcs de toxicomanes a fortement dcru depuis le milieu des annes 1990 comme lindique le nombre annuel de dcs par surdose constats par la police qui est pass de plus de 500 au milieu des annes 1990 moins de 100 partir de 2002. Nanmoins, le nombre de dcs lis aux usages de drogues enregistrs par lInserm (CepiDC) a augment de 30 % depuis lanne 2000 pour atteindre 337 en 2007. Le nombre de dcs dus au sida chez les usagers de drogues par voie injectable a galement fortement diminu entre 1994 et 1997 (332 cas en 1997). Cette baisse sest poursuivie, un rythme plus lent ensuite (69 cas en 2006). Pour les drogues illicites, les dommages sanitaires constats sont majoritairement lis la consommation dopiacs et, dans une moindre mesure, de cocane par utilisation intraveineuse. Chez les usagers de drogues, linjection intraveineuse dhrone tait frquemment pratique au cours des annes 1990. Ce mode dadministration semble aujourdhui globalement en rgression, mme si on constate sa diffusion pour quelques sous-groupes de consommateurs jeunes et marginaliss. Cependant, les dommages infectieux (en particulier linfection chronique par le VIH et/ou le VHC) lis des contaminations par lutilisation de matriels dinjection souills restent une proccupation majeure. Les usagers de drogues injecteurs subissent frquemment dautres problmes somatiques : veines bouches, infections bactriennes ou mycosiques, problmes dentaires. Ces problmes peuvent parfois entraner des pathologies lourdes telles que : septicmies, endocardites, arthrites. Les comorbidits psychiatriques sont frquentes chez les toxicomanes. Les troubles de la personnalit, la dpression, les troubles anxieux et les troubles psychotiques peuvent prexister ou tre conscutifs la consommation des produits. Parmi les usagers de drogues,
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40 60 % prsentent une comorbidit psychiatrique. Un patient dpendant lhrone sur trois serait dprim et la prvalence vie entire de la dpression chez ces patients se situerait entre 60 % et 90 %. De mme, les comorbidits addictives sont frquentes chez les patients prsentant des troubles psychiatriques chroniques. Les prvalences les plus leves apparaissant chez les patients schizophrnes et bipolaires. Les patients prsentant un trouble bipolaire auraient 5 fois plus de risque de prsenter un trouble li lusage de substances. Les usagers de drogues se caractrisent par une situation sociale plus prcaire que celle de la population gnrale, que ce soit en termes de logement, de revenu demploi, ou de couverture sociale. Parmi les usagers qui frquentaient en 2008 les structures de rduction des risques, la moiti connaissait des conditions de logement instables. Un quart ne dispose daucun revenu licite et a recours la mendicit, des ressources illgales, la prostitution et la moiti est affilie lAssurance Maladie par le biais de la CMU (Couverture maladie universelle). Les dispositifs de rduction des risques ont vu, particulirement partir de 2002, de nouveaux groupes de populations prcaires recourir leurs services : Jeunes errants dpourvus de tout soutien familial et institutionnel ou migrants totalement dmunis, notamment en provenance dEurope de lEst. Ces nouveaux usagers prcaires cumulent dautant plus de risques sanitaires quils mconnaissent les pratiques de rduction des risques et quils recourent frquemment la prostitution. En 2008, le dispositif dobservation sentinelle des tendances rcentes et des nouvelles drogues (TREND) signale, parmi les groupes les plus prcaires, le recours des injections pratiques collectivement en urgence (pour ne pas tre porteur du produit et donc coupable dune infraction) dans des conditions sanitaires dramatiques o les contaminations paraissent invitables. Enfin, parmi les jeunes dsaffilis, la prsence croissante dune population fminine (observe galement par le dispositif TREND depuis 2002) pose des questions spcifiques sur le plan socio-sanitaire : violences, infections, grossesses non dsires, prostitution. Les difficults judiciaires sont trs frquemment rencontres par les usagers de drogues. En 2008, 38 % des usagers de drogues pris en charge en centre de soin spcialis aux toxicomanes (CSST) avaient dj connu un pisode dincarcration. En 2008, 17,4 % des usagers qui ont frquent les CAARUD ont connu au moins un pisode dincarcration dans lanne, proportion identique celle releve en 2006. Un homme sur cinq est concern (19,9 %) alors que seules 8,7 % des femmes ont t incarcres. Selon les tmoignages des acteurs socio-sanitaires, les processus de prises en charge psychosociale ou sanitaire sont frquemment interrompus par ces incarcrations.
Prvalences du VHC, VIH, VHB chez les usagers de drogues

Les dommages infectieux sont dune grande diversit chez les usagers de drogues. Ils peuvent tre lis directement la consommation de drogues (sida, hpatites virales B et C, abcs, endocardite, septicmie, ophtalmomycose, ttanos, botulisme, anthrax) ou bien lis aux conditions de vie des usagers (tuberculose et pneumopathies, infections sexuellement transmissibles, hpatites, sida). Si les risques sanitaires infectieux chroniques (sida, hpatites virales B et C) sont privilgis dans cette expertise, il faut considrer que les stratgies de rduction des risques sont galement importantes pour les autres risques sanitaires. En France, en 2004, la prvalence des anticorps anti-VHC tait infrieure 1 % (0,84 %) en population gnrale, soit 367 055 personnes qui ont t en contact avec le VHC. En 2004, les estimations de prvalence du VHC, sur des chantillons biologiques, recueillis dans lenqute Coquelicot auprs de 1 462 usagers de drogues (dont 70 % ayant pratiqu
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linjection au cours de la vie) taient de 60 %. En 2006, cette estimation tait de 42 % chez 362 personnes ayant inject au moins une fois dans la vie en comparaison 7 % chez 138 usagers ne stant jamais inject. En 2007, parmi les personnes dpistes rcentes de moins de 50 ans, celles contamines par usage de drogue (voie intraveineuse et/ou voie nasale) reprsentaient 57 % des hommes et 36 % des femmes.
volution de la prvalence du VIH et du VHC chez les usagers de drogues frquentant les tablissements spcialiss (CSAPA ou CAARUD) entre 1994 et 2008 (daprs DREES, Enqute Novembre ; OFDT, RECAP, ENa-CAARUD ; InVS, Coquelicot)
En France, la prvalence du VIH en population gnrale est difficile estimer. Des tudes de sroprvalence ont t menes jusquen 1997, le nombre total de personnes infectes par le VIH a t estim 105 800 (89 000-122 000) dont 27 000 usagers de drogues par voie veineuse (26 %) en 1997. En 2003, elle tait estime 97 000 (61 000-177 000). En 2004, les estimations de prvalence du VIH issues de lenqute Coquelicot mene auprs de 1 462 usagers de drogues (dont 70 % ayant pratiqu linjection au cours de la vie) partir des chantillons biologiques taient de 11 %. En 2006, cette estimation tait de 8,5 % chez 484 personnes dont 72 % ont inject au moins une fois dans la vie. Le nombre de cas de sida attribus lusage de drogues par voie injectable a connu un maximum en 1993 (1 495 nouveaux cas) pour diminuer jusqu 51 en 2008. Depuis 2003, au sein de lUnion Europenne comme en France, le nombre de nouvelles contaminations par le VIH diminue. Chez les usagers de drogues injecteurs depuis moins de deux ans, la prvalence du VIH est en dessous de 10 % parmi 15 pays de lUnion europenne (dont la France) et au dessus dans trois. On observe une poursuite de la baisse de la prvalence du VIH entame depuis le dbut des annes 1990. Ce ralentissement de lpidmie lie au VIH pourrait sexpliquer notamment
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par la moindre frquence de linjection et le dveloppement des stratgies de rduction des risques (diffusion de matriel dinjection strile, traitements de substitution). En France mtropolitaine, en 2004, la prvalence de lAgHBs est de 0,65 % (280 821 personnes) en population gnrale. Cette prvalence est plus leve chez lhomme (1,1 %) que chez la femme (0,21 %). Contrairement au VIH et lhpatite C, les usagers de drogues ne connaissent pas bien leur statut pour le VHB. En 2006, parmi 929 usagers de structures de premire ligne, 8 % se dclaraient contamins, 16 % non contamins, 40 % vaccins et 36 % ignoraient leur statut.
Modalits de contamination et facteurs associs

De 1995 2005, les modalits de contamination vraisemblables les plus frquentes, parmi les cas dclars de personnes diagnostiques avec une pathologie lie au VHC, sont lusage de drogues par voie injectable et avoir t transfus avant 1991. Selon une tude sur des cas de VHC de pays europens diagnostiqus au cours de la priode 2003-2006, la part de linjection comme mode vraisemblable de contamination se situait entre 74 et 100 %. Outre les facteurs de contamination possibles pour lensemble de la population (transfusion et produits sanguins avant 1992, exposition professionnelle, exposition nosocomiale), certains facteurs sont spcifiques ou plus frquents chez les usagers de drogues. Parmi ces facteurs certains sont indiscutables. Le partage des matriels de prparation du produit ou des matriels pour la ralisation de linjection est le principal facteur de risque de transmission du VHC des personnes ayant recours la voie injectable. Pour les usagers de drogues non injecteurs les taux de prvalence du VHC sont nanmoins plus levs quen population gnrale. Pour les usagers consommant par voie nasale, lune des hypothses est que le partage doutils de consommation (pailles) permet une transmission. Pour les usagers consommant du crack par voie fume, le partage de pipes crack en verre, cassables et transmettant facilement la chaleur, constitue galement une hypothse pour la transmission du VHC. Le VHC est en effet prsent dans les mucosits nasales de personnes porteuses de VHC, dans le sang et sur les instruments servant consommer. Une association infection VHC-tatouage est observe chez les usagers de drogues non injecteurs. Des conditions sociales dgrades sont galement facteurs de risque. Une tude canadienne a mis en vidence quun habitat instable augmentait le risque de contamination par le VHC chez les usagers de drogues. En France, le fait dtre bnficiaire de la CMU et davoir arrt prcocement sa scolarit sont des indicateurs associs une contamination par le VHC. La transmission sexuelle du VHC existe mais reste beaucoup plus rare que pour le VIH ou le VHB. Elle semble particulirement faible chez des couples srodiffrents monogames stricts. Toutefois, certains facteurs semblent favoriser cette transmission : linfection par le VIH, la prsence concomitante dinfections sexuellement transmissibles ulcratives, des pratiques sexuelles pouvant entraner des lsions (pntration anale). Des tudes auprs de personnes ayant de nombreux partenaires sexuels montrent une prvalence leve du VHC. Le possible recours la prostitution chez certains usagers de drogues les expose plus particulirement des contaminations sexuelles. Par ailleurs, une contamination par dautres usages risques de substances psychoactives (sniffing, change de matriel dinjection, de pipes crack) ou la promiscuit chez les personnes en institution (partage de rasoirs, brosse dents) est probablement galement considrer.
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Comme pour le virus de lhpatite C, linjection est certainement responsable dune grande partie des contaminations par le VHB chez les usagers de drogues par voie injectable. Parmi les usagers de drogues non injectables, de multiples facteurs ont t voqus tels que le partage de matriels de consommation de drogues par voie nasale ou fume ou encore des pratiques sexuelles risques (nombre important de partenaires sexuels, relations anales, pratiques favorisant les saignements). La dure de lusage de drogues apparat tre un facteur frquemment associ une contamination par le VHB tant chez les usagers de drogues par voie injectable que chez les usagers de drogues non injectables. Parmi les usagers de drogues recourant la voie injectable, cest le partage de matriels dinjection (seringues, aiguilles, petit matriel) qui permet la contamination par le VIH. La promiscuit sexuelle pour obtenir des drogues ou de largent peut galement entraner une contamination. En France, selon lInVS, 60 % des personnes dcouvrant leur sropositivit en 2008, ont t contamines par des rapports htrosexuels, 37 % par des rapports homosexuels et 2 % par lusage de drogues injectables. Parmi les diagnostics de sida en 2008 avec un mode de contamination renseign, il sagit de contamination htrosexuelle pour 64 % des cas, homosexuelle pour 24 % et dusage de drogues injectables pour 9 %. Les usagers de drogues prsentant des troubles psychiatriques associs prsentent plus de comportements risques vis--vis du VIH (et du VHC), tels que le partage de matriel dinjection ou les rapports sexuels non protgs, que ceux ne prsentant pas de comorbidits psychiatriques. La dpression a t identifie comme un facteur associ au partage de seringue lors de pratiques dinjection. Une tude franaise la associe en particulier au msusage par voie injectable de buprnorphine haut dosage, de mme que les antcdents didation suicidaire ou de tentative de suicide. La consommation dalcool chez les usagers de drogues est plus frquente et plus importante que dans la population gnrale. Prs dune personne usagre de drogues sur deux a une consommation dalcool excessive. La consommation dalcool majore la morbidit et la mortalit (hors complications somatiques des usages de drogues) : violence, conflits (couple...) accidents (de la route, domestiques, du travail), suicides, overdose La consommation excessive dalcool est associe des comportements risques accrus ; elle accrot le risque doverdose, diminue la vigilance, facilite le passage lacte au niveau sexuel (violences). En diminuant les prcautions lors des injections, elle favorise la contamination virale (VIH, VHB, VHC). La consommation dalcool modifie lhistoire naturelle des maladies infectieuses avec une volution plus rapide de la maladie, des complications plus frquentes et une mortalit plus leve (VIH, VHC). Chez les usagers de drogue, la diminution de la consommation dalcool est associe une diminution des injections et une diminution des comportements sexuels risque.
Contaminations chez les fumeurs de crack

Mme si le partage du matriel li linjection (seringue, cuiller, filtre, eau) constitue le risque majeur de transmission du VHC dans la population des usagers de drogues, une revue de la littrature ralise en 2006 met toutefois en vidence une prvalence du VHC beaucoup plus leve chez les usagers de drogues non injecteurs (2 35 %) que dans la population gnrale (moins de 1 %). Ces rsultats ont conduit sinterroger sur des vecteurs de transmission lis lusage de drogues en dehors de la pratique dinjection (sniff, tatouage, paille). Les observations de terrain de type ethnographique ont montr que lutilisation et le partage des outils lis la consommation de crack (cutter, fils lectriques, pipe en verre) pouvaient provoquer des lsions des mains et de la bouche chez les fumeurs et constituer des portes dentre pour la transmission du VHC. Rcemment, dans la littrature internationale,
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des articles de plus en plus nombreux se sont intresss limplication du partage de la pipe crack comme vecteur de transmission du VHC. Cette pratique risque est particulirement leve et peut concerner jusqu 80 % des consommateurs de crack. Bien que discute dans quelques tudes, cette pratique de partage de la pipe crack semble tre lune des hypothses les plus plausibles pour expliquer la fois la prvalence leve du VHC chez les consommateurs de crack non injecteurs (45 % dans lenqute Coquelicot) et une partie des cas de VHC inexpliqus par les voies de contaminations connues. Les donnes pidmiologiques de la littrature internationale valident le sur-risque de contamination par le VHC li lutilisation de crack, mais ce sur-risque reste peu pris en compte dans les dispositifs de rduction des risques. Par ailleurs, la population des usagers de crack cumule les facteurs de vulnrabilit sociale, conomique, sanitaire qui se renforcent mutuellement. Le dbat dactualit sur les liens entre le VHC et la consommation de crack met en vidence la ncessit de prendre en compte lvolution des pratiques dusage dans la politique de rduction des risques. Les priorits des autorits dans ce domaine, en France et au niveau international, restent aujourdhui centres exclusivement sur la pratique de linjection, qui constitue le vecteur majeur de la transmission du VHC et du VIH dans la population des usagers de drogues. Depuis les annes 1990, des produits tels que la cocane, le crack/free base et des modes de consommation tels que le recours la voie fume constituent des tendances fortes en Europe et en Amrique du Nord. Peu dattention a t porte ces nouveaux modes de consommations tels que lusage de crack par voie fume et aux profils de ces consommateurs. Le Canada occupe une place innovante dans le domaine de la rduction des risques lis la consommation de crack en mettant en uvre des programmes de distribution de matriel spcifique. Ces programmes de distribution de kits crack sont lobjet de controverses, linstar des Programmes dchange de seringues (PES) au moment de leur mise en place et restent donc fragiles implanter sur le long terme. Le matriel destination des usagers de crack (distribu titre exprimental) comprend un tube de pyrex, des embouts en plastique, des filtres (sous la forme de grilles mtalliques), des prservatifs, des baumes lvres, des compresses alcoolises, des lingettes pour les mains et de la gomme mcher pour saliver. Lvaluation de ces programmes de rduction des risques a mis en vidence quils permettaient de faire diminuer les pratiques de partage de la pipe crack et quils pouvaient contribuer indirectement la transition de la voie injectable la voie fume. Ces programmes permettent galement de capter de nouvelles populations dusagers de drogue qui ne frquentaient pas les structures de premire ligne, par manque de matriel adapt leurs besoins.
volution des contaminations par le VIH et le VHC depuis les annes 1990
Lvolution du nombre de nouvelles contaminations chaque anne (incidence) par le VIH et le VHC sur une longue priode peut constituer un indicateur de limpact des programmes de rduction des risques. Lincidence peut se mesurer directement de faon prospective dans le cadre dun suivi longitudinal dune cohorte dusagers de drogues srongatifs linclusion. Toutefois, ce type dtude est difficile conduire car le nombre de sujets perdus de vue la fin de la priode dobservation est gnralement trs important. De plus, le biais de reprsentativit est le plus difficile viter car les populations les plus risque de contaminations virales sont aussi les plus difficiles inclure dans les enqutes
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pidmiologiques en raison dune forte dpendance aux produits et de la frquente marginalit sociale. Lincidence peut galement se mesurer indirectement et de faon rtrospective partir des donnes de prvalences obtenues parmi les tranches dge les plus jeunes. Le systme de surveillance de lInVS indique que le pic de cas de sida dclars chez les usagers de drogue en France a t atteint en 1993. Dtermine par la mthode de rtrocalcul fonde sur le fait selon lequel le nombre de nouveaux cas de sida est la rsultante des nombres de sujets prcdemment infects par le VIH aprs une dure dincubation donne, lincidence du VIH chez les usagers de drogue par voie intraveineuse aurait atteint un pic vers 1985, suivi dune diminution rapide pour atteindre un taux de contamination annuelle trs faible ds le dbut des annes 1990. Ainsi en 1997, les usagers de drogue VIH positifs de moins de 25 ans, donc vraisemblablement contamins aprs 1990 reprsentaient 2,5 % de lensemble des usagers de drogue VIH positifs, soit environ 700 sujets. En 2008, avec 70 cas estims, les personnes infectes par usage de drogue par voie intraveineuse reprsentaient 1 % des nouvelles contaminations. Une modlisation de lpidmie du VHC dans la population gnrale avait suggr le chiffre denviron 15 000 cas incidents de contaminations non transfusionnelles pour lanne 1990 dont environ 70 % auraient t secondaires un usage de drogue Une tude longitudinale dincidence de linfection par le VHC dans la population des usagers de drogue entre 1999 et 2001, mene dans le Nord et lEst de la France, a mesur cette incidence 9 pour 100 personnes-anne et 11 pour 100 personnes- anne parmi les usagers de drogues actifs, c'est-dire ayant inject au moins une fois dans lanne prcdant linclusion dans ltude. Une extrapolation de ces rsultats aux usagers de drogues injecteurs actifs prsums VHC ngatifs estimait cette poque que de 2 700 4 400 nouveaux cas de contamination parmi les usagers de drogues survenaient en France chaque anne. Cette estimation indiquerait donc une rduction significative de lincidence annuelle du VHC parmi les usagers de drogue actifs entre 1990 et 2000. Plusieurs sources manant denqutes menes en population gnrale mais aussi parmi les usagers frquentant les centres de soins ou les cabinets de mdecine gnrale ou les structures de premire ligne semblent indiquer une poursuite de la dcroissance de lincidence du VHC depuis lanne 2000. Lenqute nationale de prvalence du VHC dans la population de 18-80 ans de France mtropolitaine ralise en 2004 (InVS), indique une prvalence du VHC chez les 20-29 ans de moins de 0,1 % (0,08 %). Compare la prvalence de plus de 1 % observe en 1994 on peut conclure en faveur dune baisse de lincidence de linfection entre 1994 et 2004 parmi les jeunes adultes chez qui lusage de drogue est le principal mode de contamination.
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Prvalence des Ac anti-VHC selon le sexe et la classe dge dans les deux tudes transversales (InVs) menes en France en 1994 (haut) et 2004 (bas) (daprs Delarocque-Astagneau et coll., 2009)
Toutefois, en apparente contradiction avec les rsultats prcdents, la plupart des tudes transversales menes entre 1991 et 2004 chez les usagers de drogue a retrouv une prvalence du VHC de lordre de 50 80 %. La stabilit des niveaux levs de cette prvalence en dpit dune diminution nette de lincidence sexpliquerait par un renouvellement trs limit de la population des usagers de drogue suivis en centre de soins. titre dexemple, dans ltude Coquelicot mene en 2004, 75 % de leffectif global et 90 % des sujets VHC positifs taient ns avant 1975 Si lincidence du VHC chez les usagers de drogue semble avoir diminu de faon nette entre 1990 et 2000, les tendances volutives entre 2000 et aujourdhui sont plus difficiles prciser en labsence dtudes longitudinales rcentes. Toutefois un faisceau dtudes concordantes semble indiquer une baisse de plus de 50 % entre 2000 et 2010. Ceci conduirait une estimation grossire denviron 1 500 contaminations annuelles par usage de drogue. A ces estimations, sajouterait un nombre difficile prciser de sujets VHC positifs appartenant des populations migrantes originaires pour bon nombre dEurope de lEst et du Caucase. Le constat dune baisse de lincidence du VHC parmi les usagers de drogue au cours des vingt dernires annes sil est confirm par des tudes longitudinales constitue un encouragement poursuivre les efforts de prvention et de dpistage des nouvelles contaminations dans le cadre de la politique de rduction des risques.
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Prvention du passage linjection et transitions vers dautres modes dadministration

Dans la littrature, principalement anglo-saxonne, les thmes de la prvention du passage linjection et des transitions vers dautres modes dadministration se sont dvelopps au dbut des annes 1990 autour des enjeux de lpidmie du VIH. Lanalyse des facteurs de risque de passage linjection indique que la dpendance (polyconsommations, intensit des usages) et la prcocit des consommations (< 18 ans) sont deux facteurs fortement associs lentre dans linjection. Cependant, des travaux indiquent galement des proportions importantes dusagers (notamment dhrone) consommant ds la premire fois par injection ou encore des usagers dont la consommation dhrone par inhalation conduira dvelopper une dpendance sans jamais passer linjection. Les femmes sont gnralement considres comme moins susceptibles de passer linjection que les hommes. La prcarit et linscription dans un mode de vie marginal sont des indicateurs souvent associs linjection, les usagers insrs par lemploi tant moins enclins sinitier linjection. De nombreux travaux montrent par ailleurs que la survenue de comportements dviants (absentisme scolaires, fugues, dmls avec la justice) ou dvnements traumatisants (violences sexuelles, traumatismes psychiques ou physiques, institutionnalisation force) tt dans ladolescence est plus frquente chez les jeunes injecteurs que chez les non injecteurs. Parmi les facteurs examins dans les tudes, la prsence constante de la drogue dans lentourage et linfluence du rseau social sont deux facteurs qui ressortent comme dterminants de linitiation linjection. Avoir des amis, un membre de la famille ou un partenaire sexuel qui sinjecte semble influencer de diffrentes manires lentre dans linjection. La premire injection est un vnement qui se pratique rarement dans lisolement, il revt des formes de rituel. Du point de vue des usagers, le plaisir, la qute dun effet plus important et la curiosit de goter au flash sont parmi les motivations les plus frquemment rapportes. La disponibilit, la qualit ainsi que les variations de cot des produits sur le march semblent galement orienter certains usagers vers linjection. Lidentification et ltude de tous ces facteurs sont importantes prendre en considration dans llaboration de programmes de prvention. Les programmes dintervention peuvent tre regroups autour de deux stratgies. La premire stratgie vise prvenir linitiation linjection parmi les non injecteurs soit par des interventions auprs des non injecteurs pour limiter les risques de passage linjection, soit par des actions auprs des injecteurs (initiateurs potentiels) pour tenter de rduire leur influence sur les non injecteurs. La seconde stratgie vise la promotion des techniques et procdures dinjection moindres risques ou encore la promotion de modes dadministration alternatifs linjection jugs moindres risques. Les programmes mis en place et rpondant ces deux stratgies sont de deux types. Il sagit dune part dinterventions dinformation, dducation et communication (rpondant au sigle IEC) et dautre part des interventions brves. LIEC comprend un ventail dapproches et dactivits dont les plus connues sont probablement les informations sur supports papier (brochures, affiches, flyers), les vidos, les groupes de paroles, les plates-formes web, les campagnes mdias, et autres matriels didactiques. En dpit de leur tendue, il existe peu de travaux de recherche sur lefficacit de ces programmes. Nanmoins, un certain consensus se dgage pour dire que la seule dlivrance dinformations nest pas suffisante pour faire voluer les comportements. Les interventions brves sont fondes sur des modles drivs des thories psychosociales explicatives des comportements lis la sant. Elles restent encore peu appliques la
rduction des risques infectieux, notamment en lien avec la problmatique de linjection de drogues et du VHC. Concernant leur lefficacit, des rsultats positifs se traduisant en modification de comportements ont t observs dans la trs grande majorit des projets valus. Plus prcisment, les tudes montrent une rduction du nombre dinitiations, du nombre dinjections et des pratiques risque lors de la prparation de linjection. Ces interventions remportent une forte adhsion des usagers souvent peu intresss pour sengager dans un suivi long terme. Parmi les programmes dintervention brves, citons le programme Break the cycle (BTC) qui prsente la particularit de se focaliser sur les aspects individuels et sociaux de linjection de produits, notamment au cours de la priode dinitiation (augmenter chez les pairs la capacit rsister aux demandes dinitiation, ou rpondre de manire ducative concernant les consquences physiques, morales, psychologiques, sociales et lgales). Malgr le peu de donnes dvaluation disponibles, lapproche pragmatique de ce type de programme en fait un outil prometteur au sein de la rduction des risques. Au regard de la prvention et de la rduction des risques lis au VHC, la littrature dgage des caractristiques communes aux interventions efficaces auprs des usagers de drogues par injection : les approches interdisciplinaires ou misant sur la complmentarit et le recours des modles thoriques pour structurer la dmarche des interventions. Pour tre efficaces, les approches, messages et outils se doivent dtre dynamiques, adapts aux circonstances et aux pratiques individuelles, et prendre en compte les contextes sociaux et les modes de vie des usagers de drogues par injection.
Traitements de substitution aux opiacs (TSO) par la mthadone et la buprnorphine (BHD)

En France, il existe actuellement deux principales options thrapeutiques pour la dpendance aux opiacs : les traitements par la mthadone et la buprnorphine haut dosage (ou Subutex). Ces deux molcules sont inclues par lOMS dans la liste des mdicaments essentiels . La mthadone comme traitement pour la dpendance aux opiacs existe depuis plus de 40 ans et depuis 1965, elle est devenue, dans le monde, la principale alternative thrapeutique au sevrage propose aux usagers de ces drogues. En France, elle na t introduite grande chelle qu partir de 1995. La primo-prescription est effectue en centre de soins daccompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA), ou en tablissements de sant, avec un relais possible en mdecine de ville aprs stabilisation des dosages. La rpartition gographique des centres hospitaliers et CSAPA nest pas uniforme et un certain nombre daires gographiques sont dpourvues de ces structures. Une exprimentation tudie actuellement la faisabilit de la primo-prescription de mthadone en mdecine de ville. De cette faon, la mthadone pourrait devenir un traitement de premire intention ce qui permettrait daugmenter laccs la substitution des patients ncessitant ce type de traitement. Un traitement par la mthadone a comme objectif la diminution de la consommation dopiacs mais galement la rduction et labandon des conduites risques infectieux associes, la rinsertion sociale, et lamlioration de la qualit de vie. Si limpact de la mthadone sur la rduction du risque de transmission du VIH est aujourdhui admis, peu dtudes ont pu montrer limpact de la mthadone sur les risques de transmission du virus de lhpatite B ou C.
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Une tude mene sur une cohorte dusagers de drogues dAmsterdam a pu mettre en vidence que laccs la mthadone est associ une rduction du risque de sroconversion au VHC lorsquelle est combine laccs un programme dchange de seringues. En milieu pnitentiaire, une approche combine de traitements de substitution aux opiacs et de programme dchange de seringues et dducation par les pairs a montr son efficacit sur la baisse de lincidence du VIH et galement de VHC. Ces rsultats confirment que les traitements de substitution peuvent jouer un rle prpondrant dans la lutte contre lpidmie VIH et VHC sils sont associs dautres outils de rduction des risques. La porte des traitements sur les comportements risques reste limite chez certains groupes dusagers plus vulnrables, notamment ceux ayant des problmes dalcool, indpendamment de leur statut VIH et ceux consommant de la cocane. Chez les patients infects par le VIH, la substitution par la mthadone facilite linitiation dune multithrapie et augmente aussi lobservance aux traitements antirtroviraux. Elle amliore galement laccs et lobservance aux traitements contre la tuberculose. En gnral, la littrature scientifique confirme une amlioration de ltat de sant et de la situation sociale des usagers de drogues substitus par la mthadone. Il est notamment observ une diminution significative de la criminalit et une augmentation du taux demploi. Selon plusieurs tudes, la dure du traitement par la mthadone joue un rle crucial dans la rduction des pratiques dinjection et lamlioration des conditions sociales. En particulier, lefficacit de la mthadone sur diffrents critres de jugement defficacit ne serait pas objectivable pour une dure de traitement infrieure 90 jours. Une tude longitudinale a montr que la poursuite du traitement, mme en prsence dinterruptions, influence la survie des patients dbutant un traitement. Le taux de mortalit serait multipli par 8 aprs un arrt prmatur du traitement. La mthadone induit un risque non ngligeable de surdoses, particulirement pendant la phase dinitiation du traitement, la majorit des dcs survenant pendant les deux premires semaines. La consommation simultane dalcool ou dautres substances psychotropes peut entraner des effets nocifs. La France a t le premier pays introduire la buprnorphine haut dosage (BHD) pour le traitement de la dpendance aux opiacs et possde actuellement lexprience la plus longue dans ce domaine. Celle-ci a permis de montrer les premiers bnfices individuels et en sant publique de laccs largi la BHD, en particulier travers la mdecine gnrale. Limpact le plus significatif concerne la baisse des overdoses dhrone. Sur la base de plusieurs critres defficacit, BHD apparat comparable la mthadone lexception du maintien en traitement pour lequel la mthadone apparat suprieure la BHD, en particulier pour les patients prsentant une dpendance plus svre. La revue Cochrane publie en 2008 qui a ralis une mta-analyse sur le rle des traitements de substitution aux opiacs sur le risque infectieux, confirme limpact positif de la BHD comme de la mthadone sur la sroconversion VIH, la frquence dinjection et les comportements risque de transmission du VIH et VHC. Deux tudes franaises, lune base sur un suivi de deux ans et lautre sur des donnes recueillies de faon rtrospective, montrent galement, pendant le traitement par la buprnorphine, une diminution gnrale des pratiques dinjection pendant le traitement par la BHD, une amlioration des conditions sociales et une diminution des activits dlictuelles. Le dtournement de la BHD est trs vite apparu comme un des problmes associs au traitement, de la mme faon que les surdoses le sont pour la mthadone. Il peut sagir dun dtournement vers le march noir (trafic) ; dun usage ne rpondant pas aux
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recommandations du mdecin prescripteur (injection ou sniffing ou co-usage non recommand dautres substances actives) ; dun msusage ou utilisation non mdicale de la BHD non prescrite (par voie sublinguale, par injection ou sniffing). Lutilisation dtourne de BHD par injection concerne environ 15 % des patients qui sont en traitement. Les tudes montrent quil sagit dune population ayant une dpendance plus svre, polyconsommatrice de produits, souvent dpendante lalcool, affecte par des comorbidits psychiatriques et percevant la posologie comme inadquate. Linjection de BHD en France (chez les sujets sous traitements et dautres) est considre comme une pratique responsable de contaminations par le VHC. Par ailleurs, des complications lies aux excipients contenus dans les comprims de BHD peuvent apparatre autour du site dinjection : abcs, ncrose tissulaire, dgradation massive du rseau veineux, dmes lymphatiques indurs des avant-bras et des mains appels syndrome de Popeye . Il peut sagir galement de consquences sanitaires plus graves pour lusager comme une hpatite aigu, une hypertension ou une embolie pulmonaire. Pour une population sans domicile fixe, un dispositif mobile, comme celui des Bus Mthadone Paris et Marseille et de Mdecins du Monde, a montr son efficacit dans plusieurs contextes socioculturels. Ces dispositifs permettent la fois une dlivrance quasiquotidienne supervise de mthadone ou de buprnorphine haut dosage accompagne dune prise en charge des comorbidits, de counselling et de la distribution de matriel dinjection usage unique.
Traitement lhrone mdicalise et autres traitements

Dans le contexte dessais cliniques randomiss mens dans quelques pays, lhrone mdicalise apparat comme une option thrapeutique destine des personnes dpendantes aux opiacs et rfractaires aux traitements classiques, donc des personnes qui souffrent dune dpendance svre et qui ont subi plusieurs checs thrapeutiques lors de traitements par mthadone ou BHD. Le traitement de la dpendance aux opiacs par lhrone mdicalise est actuellement disponible dans plusieurs pays (Royaume-Uni, Suisse, Pays-Bas, Allemagne, Espagne, Canada). Les rsultats des tudes randomises qui comparent lhrone mdicalise un TSO classique (comme la mthadone) montrent de faon rcurrente la supriorit de lhrone mdicalise diffrents niveaux : rduction de lusage dhrone de rue et de lusage de benzodiazpines, amlioration de ltat de sant, de la r-insertion sociale et supriorit du rapport cot-efficacit. Le principe du traitement lhrone mdicalise est le suivant : chez les personnes prsentant une dpendance svre aux opiacs, il vaut mieux procder par tapes pour obtenir progressivement des changements. En effet, les usagers de drogues avec une dpendance svre et de multiples checs thrapeutiques ont des difficults passer dun produit action courte (hrone) un produit action longue (TSO), ou remplacer une substance injectable par une substance orale. Jusqu prsent, les recherches menes montrent que ces patients arrivent plus facilement rester en traitement avec lhrone mdicalise quavec dautres traitements de substitution aux opiacs, amliorer leurs situations sanitaire et sociale et diminuer leurs activits dlictuelles lies aux drogues. Le cadre thrapeutique de lhrone mdicalise consiste en une complte surveillance du traitement dans des structures spcialises o le patient passe 2 3 fois par jour pour pratiquer linjection de sa dose dhrone. La surveillance permet de garantir plusieurs fonctions : lutilisation de posologies efficaces, la prvention du dtournement du
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mdicament et la scurit (en cas dintoxication), linstallation et/ou le maintien dun lien avec les soignants. Les programmes de traitement par lhrone mdicalise proposent souvent une prise en charge psychosociale associe. Lensemble des rsultats positifs des dernires tudes a conduit lOMS adopter une position favorable quant lintroduction de lhrone mdicalise comme option thrapeutique dune dpendance svre. Cette position par rapport lhrone mdicalise peut se rsumer ainsi : il sagit dun programme mdicalement ralisable qui est sr, cliniquement responsable et acceptable pour la communaut ; les patients traits ont montr une amlioration de leur tat de sant, du fonctionnement social et une diminution de lactivit dlictuelle.
Lefficacit est juge sur des critres tels que la rtention durant le traitement, la diminution de lutilisation de drogues illicites, des pratiques risque et de la sroconversion VIH-VHBVHC ainsi quune amlioration de la sant et de linsertion sociale. Des travaux testent actuellement dautres formulations de BHD (injectable ou inhalable) pour leur efficacit et scurit chez diffrents types dusagers de drogues (injecteurs de buprnorphine, patients en chec avec la mthadone, polyconsommateurs) et valuent galement des traitements pour la dpendance aux psychostimulants pour leur impact sur les comportements risque de transmission du VIH et du VHC. Enfin, lidentification des modes de prescription du sulfate de morphine pour la dpendance aux opiacs et des patients concerns pourrait tre envisage afin de mettre en place un nouveau cadre de prise en charge.
Programmes dchange de seringues

Les programmes dchange de seringues (PES) mettent disposition des usagers, gratuitement ou non, du matriel dinjection strile et du matriel servant la prparation de linjection. Selon les pays, ces programmes peuvent sintgrer dans un dispositif cohrent de rduction des risques ou apparatre comme un ensemble de programmes rgionaux ou locaux. Lorganisation et le mode de fonctionnement de ces programmes peuvent tre trs divers en termes de localisation (communaut, service spcifique, service dans une institution de traitement, pharmacies, structure fixe ou mobile, automates de distribution), daccessibilit et de services offerts. Les programmes dchange de seringues ont vu le jour au milieu des annes 1980 en Europe, sous la pression de lpidmie de VIH/sida. Les premiers programmes ont t ouverts en 1984 en Allemagne et aux Pays-Bas. En 1990, 15 pays europens disposaient de ces programmes et en 2009 il sagit de tous les pays de lUnion europenne. La plupart des premiers programmes ont t financs par des fonds privs, avant dobtenir un financement public. En Australie, ils ont galement t initis dans les annes 1980 tandis quaux tatsUnis, ils ont mis plus de temps se dvelopper du fait de linterdiction gouvernementale, promulgue en 1988, dutiliser des fonds fdraux cet effet, interdiction leve en dcembre 2009. Progressivement, les PES se sont dvelopps aux tats-Unis et ont pu obtenir des fonds publics (villes, Comts et tats). En 2007, il y avait 185 PES dans 36 tats. Plusieurs revues, une dizaine de mta-analyses et des articles rcents portent sur lvaluation de ces programmes. Les valuations ont mesur lvolution de diffrents indicateurs de rsultats et dimpact. Ces indicateurs reprsentent la cascade deffets potentiels des programmes, des plus proximaux (effets directs de lintervention mesurs par les
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changements de comportements des usagers des PES) aux plus distaux (effet final sur lincidence du VIH et du VHC chez les usagers des PES). Il faut souligner demble les difficults pratiques et mthodologiques des valuations : les usagers, en particulier les plus marginaliss dentre eux (et haut risque), reprsentent une population difficile recruter et maintenir dans des tudes long terme avec un protocole rigoureux ; les PES coexistent avec dautres mesures de rduction des risques (vente de seringues en pharmacie, programmes de conseil aux usagers, traitements de substitution), ce qui rend difficile lattribution de liens de causalit ; lincidence faible du VIH et du VHC est une difficult supplmentaire dans lobtention de donnes probantes. De fait, lessentiel de la preuve accumule est fond sur des tudes observationnelles, aucune tude exprimentale nayant t conduite.
Effets potentiels des PES (daprs Tilson et coll., 2006)
Comportement relatif lusage de drogue Diminution de la frquence de lusage (+) Diminution de la frquence dinjection (+) Diminution de la frquence de partage de matriel (++) Augmentation de lusage de dsinfectants (+) Effets indsirables ? Attraction de nouveaux UDI : Non Augmentation du matriel jet de faon inapproprie : Non Augmentation de la prvalence de lusage ou de la frquence de linjection : Non Dcouragement de lentre en traitement : Non
+ /++ : Preuves existantes ; ? : Preuve (encore) insuffisante
Comportement sexuel Nombre de partenaires sexuels (?) Frquence des rapports non protgs (?) Commerce du sexe pour de la drogue ou de largent (?) Liens entre services de sant et services sociaux Orientation vers les services gnraux et spcifiques (+) Etendue de lutilisation de services (+) Incidence/prvalence VIH (+/+) VHC (?/+) et effet positif sur lincidence en association avec les TSO, suggr par donnes rcentes
Concernant les comportements risque (partage de matriel dinjection et frquence dinjection), toutes les tudes concluent que la participation un PES rduit les comportements risque lis linjection, particulirement le partage auto-rapport de matriel mais galement la rutilisation de matriel et amliore llimination sans risque de matriel usag. Certaines tudes font tat dune baisse de la frquence de linjection et dune augmentation de lusage de dsinfectants. Laccs au matriel dinjection auprs des pharmacies apporte un bnfice supplmentaire et spcifique aux PES. Le peu dtudes menes sur les comportements sexuels, qui ne sont pas la cible principale des PES, ne permet pas de conclure sur leur impact. Les revues ne montrent pas deffets secondaires non dsirs tels que laugmentation de la frquence dinjection, de lusage de drogue, du prt de seringues dautres usagers ou des seringues jetes. Il ny a pas non plus dattraction de nouveaux usagers, de baisse de motivation la rduction de lusage ou daugmentation de la transition non injection injection ou encore daugmentation des dlits lis lacquisition de drogue. Par ailleurs, lorientation vers les services de sant et les services sociaux est amliore, et le recours des usagers des PES dautres services, gnraux et spcifiques, semble augmenter. Dans une revue effectue en 2004, les auteurs concluaient une preuve solide defficacit, de scurit et davantages conomiques concernant leffet des PES sur la transmission du VIH. Des tudes cologiques rcentes et convergentes indiquent un effet modeste sur la prvalence du VIH et un effet limit et non dfinitif sur lincidence. Les effets des PES sur lincidence et la prvalence du VHC sont plus difficiles tablir. Les auteurs dune revue ralise en 2008 concluent quil ny a pas encore de preuves suffisantes
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pour affirmer ou carter lhypothse defficacit des PES sur lincidence du VHC. Par ailleurs, des tudes de type cologique ont montr des taux de prvalence stables ou en diminution, associs aux PES. Les rsultats dtudes de modlisation dynamique vont dans le mme sens. En 2009, plusieurs travaux apportent un clairage complmentaire sur les effets des PES sur la transmission du VIH ou du VHC. Une tude mene dans 7 villes des tats-Unis entre 1994 et 2004 montre une absence de relation significative entre lexistence de PES et la probabilit de sroconversion du VHC, mais souligne un effet sur les comportements risque. La corrlation entre comportements risque et transmission du VIH/VHC suggre donc un effet indirect. Une tude de modlisation de leffet des PES sur la transmission du VIH et du VHC mene en Australie conclut que les PES peuvent avoir un effet sur lincidence du VIH mais pas sur celle du VHC, qui demanderait une couverture dintervention plus grande. Enfin, comme signal prcdemment daprs les donnes dune tude mene sur une cohorte dusagers de drogues dAmsterdam, il existe une preuve positive mergente dun effet de la combinaison des PES et des traitements de substitution aux opiacs sur lincidence du VHC. Mme si les preuves defficacit des PES sur la transmission du VIH et du VHC daprs les revues rcentes sont de niveau plus faible que celles issues des tudes ou revues antrieures, les auteurs soulignent que cela ne signifie en aucun cas labsence defficacit des PES ou lexistence dalternatives plus efficaces. Des preuves de haut niveau seront difficiles obtenir et celles existantes sont suffisantes pour recommander une implantation ou une extension des PES l o cela est possible et pertinent.
Mesures complmentaires rpondant des besoins spcifiques : les centres dinjection superviss
Les centres dinjection superviss (CIS) sont des structures o les usagers de drogues par injection peuvent venir sinjecter des drogues quils apportent de faon plus sre et plus hyginique, sous la supervision dun personnel qualifi. Historiquement, les centres dinjection superviss ont vu le jour sous la pression de plusieurs phnomnes : lamplification de la consommation de drogues par injection (hrone ou cocane), larrive de lpidmie de VIH (et de VHC), la prsence croissante de consommateurs de drogues en situation dextrme prcarit sociale, souvent sans domicile fixe et consommant des drogues par injection, dans lespace public. Actuellement, il existe des centres dinjection superviss dans 8 pays : Allemagne, Australie, Canada, Espagne, Luxembourg, Norvge, Pays-Bas et Suisse. Ces centres poursuivent des objectifs de rduction des risques et des dommages pour les usagers de drogues et pour la communaut, dans les domaines de la sant publique et de lordre public. Lanalyse critique de la littrature, qui comprend plusieurs revues approfondies, permet de dgager plusieurs lments sur les effets des CIS, en regard de leurs objectifs.
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Objectifs des CIS et effets (daprs Hedrich et coll., 2010)

Assurer une couverture et un fonctionnement adquats Atteindre les usagers injecteurs haut risque (++) Assurer une injection plus sre (++) Amliorer ltat de sant des usagers injecteurs Diminuer les comportements risque (+) Rduire la morbidit : VIH/VHC (?), abcs (+) Rduire la mortalit (indirect, via les overdoses mortelles vites) (+) Amliorer laccs aux soins (de base, gnraux ou spcifiques) (++) Rduire les impacts ngatifs sur lordre public Rduire la consommation dans les lieux publics et les nuisances associes (+) Amliorer les perceptions de la population (+/-) Ne pas augmenter les dlits lis la consommation (+)
+/++ : Preuves existantes ; ? : Preuves (encore) insuffisantes ; +/- : Effets variables (en temps et lieu)
Concernant la capacit atteindre les usagers hauts risques, les tudes montrent que les CIS sont capables dattirer des usagers injecteurs trs vulnrables et cumulant les risques (sans domicile fixe, injection frquente et/ou sur la voie publique, antcdents doverdose rcente, porteurs de maladies infectieuses, chec de traitement de la dpendance), mais galement des usagers en situation moins prcaire. Les enqutes de satisfaction auprs des usagers montrent que les CIS rpondent leurs besoins. Les CIS sont trs frquents, lorsquils sont situs dans des emplacements adquats (proches des lieux de rencontres des usagers et des lieux de deal) et quils offrent une bonne couverture horaire. Tous les CIS valus ont fait la preuve de leur capacit assurer un fonctionnement stable, garantissant de bonnes conditions dhygine et de scurit pour les usagers et le personnel. Les CIS ont fait leurs preuves sur la rduction de la morbidit et de la mortalit associes aux overdoses. Ils permettent une intervention rapide et efficace en cas doverdose. Aucune overdose mortelle na t enregistre dans un CIS, malgr des millions dinjections pratiques, et plusieurs estimations du nombre doverdoses fatales vites ont pu tre ralises. Les CIS assurent une promotion de lhygine de linjection (lavage des mains, dsinfection), la mise disposition de matriel strile et galement une supervision de linjection, parfois lenseignement de techniques plus sres. Les tudes dmontrent clairement une diminution des abcs et autres maladies lies linjection, une diminution des comportements risque de transmission du VIH/VHC (partage de matriel usag ou de matriel servant la prparation de linjection) chez les usagers, avec une probable influence plus large sur la communaut des usagers. On ne peut tirer de conclusions sur une influence spcifique des CIS sur lincidence du VIH ou du VHC. Ceci est essentiellement d un manque dtudes du fait des difficults mthodologiques (couverture de la population, faible incidence). Par ailleurs, ce nest pas le but principal des CIS. En plus des soins de base fournis sur place, les intervenants dans les CIS peuvent orienter les usagers vers des structures de soins gnraux ou de traitement de la dpendance, ainsi que vers laide sociale. Mme si une partie non ngligeable des usagers sont ou ont dj t en traitement, certaines tudes montrent une augmentation du nombre dusagers entrant en traitement pour leur dpendance. Les rsultats des tudes suggrent donc une complmentarit entre CIS et traitement de la dpendance. Il nexiste pas de preuve que la prsence de CIS augmente ou diminue la consommation de drogues chez les usagers ou dans la communaut ou bien quelle augmente les rechutes chez les usagers de drogues en traitement.
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Les tudes font tat dune diminution rapporte de linjection en public ainsi que dune diminution du matriel dinjection et des dchets abandonns dans lespace public, pour autant que les CIS couvrent les besoins (places disponibles, heures douverture). Deux tudes ont explor limpact de CIS sur les dlits lis lacquisition de drogues dans les zones o ils sont implants et ont conclu une absence deffet (positif ou ngatif). Lexistence sporadique de nuisances telles que rassemblements de consommateurs ou deal aux alentours de CIS a t rapporte. Dans plusieurs pays, des sondages dopinion ont montr un accueil favorable aux CIS. Toutefois, la mise en place des CIS a presque toujours donn lieu des dbats et souvent des oppositions, particulirement de la part de commerants, de riverains ou de la police. Dans la plupart des cas, ces problmes sattnuent avec le temps et sont moindres si la prparation de louverture et le suivi des CIS font lobjet dune vaste concertation. Les cots dimplantation et dexploitation des CIS sont importants. Cependant, deux analyses conomiques menes sur les CIS de Vancouver et Sydney ont conclu au fait que louverture des CIS par leur effet sur les overdoses mortelles vites et sur la transmission du VIH peut contribuer rduire la charge financire venir pour la socit. Ils constituent un investissement potentiellement rentable. Au regard de tous ces lments, les CIS peuvent tre considrs comme une mesure complmentaire (et non concurrente) dautres dans la palette de services proposs aux usagers permettant de rpondre des besoins de rduction des risques spcifiques lis linjection. Ils constituent un lieu de refuge (scurit, injection dans des conditions hyginiques, possibilit de recevoir conseils et instructions spcifiques) et daccs des soins de base et un trait dunion vers dautres services, pour les usagers trs hauts risques. Ils sont galement utiliss par des usagers en traitement qui nont pas (encore) pu abandonner linjection. Les attentes face aux CIS doivent donc tre ralistes et tenir compte de cette spcificit et complmentarit. Il faut rappeler que les CIS existants oprent dans des environnements avec une offre de services et un fonctionnement variables. Pour que les CIS soient efficaces, il est ncessaire quils rpondent des besoins identifis qui peuvent varier selon le contexte : importance de linjection en public, nombre dusagers injecteurs sans contact ou en rupture avec des structures de soin, nombre doverdoses mortelles, existence de problmes de sant lis linjection Leur intgration dans un dispositif plus large de services, avec une bonne communication entre les services, est galement un lment de leur russite. Enfin, pour garantir un fonctionnement adquat, leur implantation devrait reposer sur un consensus entre les acteurs locaux : acteurs de sant, police, autorits politiques et administratives, population en gnral et voisinage immdiat, usagers eux-mmes. Une valuation de la phase dimplantation est un lment trs important du processus dacceptation des CIS.
Parcours de soins des usagers de drogues

La mortalit et la morbidit lies aux infections virales chroniques (VIH, VHC, VHB) diminuent en cas de prise en charge prcoce, justifiant limportance dun dpistage prcoce, notamment pour agir sur les facteurs de comorbidit, en premier lieu la consommation dalcool. Pour les hpatites virales, le traitement des hpatites rcentes est efficace, do lintrt de re-dpister les sujets srongatifs. Les contaminations apparaissent trs tt dans le parcours de lusager de drogues et augmentent avec la dure de lusage de drogues. De plus, les pratiques risque ne cessent pas avec la mise en place dun TSO et/ou lincarcration. Les priodes risques surveiller particulirement sont le dbut de
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consommation(s), la reprise de consommation(s) (sortie de prison), et le manque de matriel (en prison, grande prcarit). Ladhsion et la rponse aux traitements sont identiques celles des malades traits non usagers de drogues. La re-contamination aprs gurison peut tre galement traite. Les donnes sont insuffisantes pour valuer le nombre de patients infects suivis dans des structures de soins ddies : seul un tiers des CSAPA et des UCSA disposent dune consultation dhpatologie ou de maladies infectieuses. Le dpistage est propos dans 3/4 de ces structures et les refus sont peu nombreux. Le dpistage des infections virales chroniques fait appel une srologie classique, de prfrence couple avec un dosage simultan des acides nucliques et des enzymes hpatiques afin de limiter le nombre de prlvements sanguins. Dans cette population, se pose lintrt de lutilisation des tests salivaires ou de la mthode du buvard ou des QuickTest pour le VIH. Il sagit plus de mthodes de sensibilisation que dun vritable dpistage. Pour certaines mthodes, la validation nest pas encore acquise. Il est essentiel de standardiser les bilans biologiques pour viter des prlvements multiples aprs un premier test positif chez des sujets au capital veineux limit. Pour lvaluation non invasive de la fibrose hpatique, les tests physiques (fibroscan*) ou biologiques (Fibrotest*, Fibromtre*) existent et pourraient tre privilgis, l aussi de prfrence sur le mme site. La prise en charge peut se faire lors de toute consultation en mdecine gnraliste et spcialiste, en particulier lors de la prescription de TSO, car laccs aux TSO augmente laccs au dpistage, lvaluation et au traitement des hpatites virales. Elle peut se faire galement dans les lieux daccs aux soins non ddis initialement la prise en charge du sida et des hpatites. Limportance de la consommation dalcool chez les usagers de drogues est constate : 16 40 % des patients VHC positifs seraient alcoolodpendants et inversement 5 15 % des patients alcoolodpendants seraient VHC positifs. Lalcool entrane une leve dinhibition qui augmente les prises de risque et les polyconsommations (dont limportance est en pratique mal connue). Lalcool aggrave la fibrose, diminuerait ladhsion aux traitements voire la rponse aux traitements. En cas dhpatite virale B ou C, il ny a pas de consommation dalcool dmontre sans risque. Il est cependant observ une diminution de la consommation dalcool aprs le diagnostic de lhpatite C. Les populations particulirement vulnrables sont les sujets en grande prcarit, les migrants, les dtenus, les femmes, les prostitu(e)s, les malades psychiatriques, les jeunes lors des priodes dinitiation ou en milieu festif. Un parcours de soins, du dpistage au traitement, est possible et ralisable pour les usagers de drogues dans diffrents lieux de contact (CAARUD, CSAPA, UCSA, SAU, mdecin gnraliste, lieux associatifs). Les intervenants (mdecins, infirmiers, acteurs sociaux et associatifs) doivent tre mme de proposer un dpistage classique ou rapide , avec des mthodes de prlvement classique ou par auto-prlvement ou par voie capillaire. En fonction du rsultat, ils peuvent encourager une prvention comme la vaccination antivirale B ou orienter vers une consultation spcialise (de prfrence sur le mme site). Les comorbidits, frquentes (infectieuses, addictions, syndrome mtabolique, surpoids, maladies psychiatriques) sont galement prendre en charge.
Cot-efficacit des dispositifs de rduction des risques

Le virus de lhpatite C est la cause dun cot conomique certain et consquent pour les conomies nationales. En France pour lanne 2003, les cots directs de sant lis aux
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pathologies du VHC attribuables lusage de drogues ont t estims entre 239 et 249 millions deuros ; un mme ordre de grandeur tait indiqu pour le VIH. Du fait du nombre important de contaminations dans la population usagre de drogues et du cot que cette pidmie reprsente pour les collectivits, il est attendu des dispositifs de rduction des risques de diminuer le nombre de transmissions et de permettre une prise en charge effective des usagers de drogues infects par le virus. La prvention du VHC et la prise en charge des usagers de drogues infects permises par des dispositifs comme les programmes dchange de seringues, la dlivrance de substituts aux opiacs ou encore par la mise en place de centres dinjection superviss sont conomiquement values dans les expriences internationales. Les tudes de cot-efficacit ne considrent que le point de vue des financeurs directs des dispositifs et non pas le point de vue socital quand il sagit de prendre en compte les cots gnrs par le VHC : du fait de la probable importance du cot social du VHC, tous les dispositifs valus seraient probablement trs cot-efficaces en raison de lpargne conomique quils produiraient. Daprs la revue de littrature internationale sur le sujet, les dispositifs de rduction des risques valus peuvent tre arbitrairement regroups en trois types : les dispositifs mdicaux , cest--dire ceux qui procdent du dpistage et du traitement du VHC ; les dispositifs de terrain comme les programmes dchange de seringues ou encore les centres dinjection superviss ; les dispositifs de rduction des risques destination de populations captives, linstar des dtenus en milieu carcral. Il est demble important de prciser que le traitement en tant que tel du VHC a t cotvalu pour des populations usagres de drogues. Sous des contraintes dadhsion au traitement, de tolrance et de risque de rinfection, lanalyse suggre quun traitement antiviral chez les anciens ou actuels injecteurs de drogues se rvle tre cot-efficace : ces thrapies rduisant fortement les risques de dveloppement de complication au niveau du foie, tendant lesprance de vie et amliorant sa qualit. Il a par ailleurs t montr que ce cot-efficacit des traitements VHC tait dautant plus fort que les individus taient stabiliss dans leur traitement de substitution aux opiacs. Dune manire gnrale, les dispositifs mdicaux de la politique de rduction des risques se rvlent tre cot-efficaces pour lutter contre lpidmie du VHC chez les usagers de drogues. Plus prcisment, les analyses de cot-efficacit des actions de dpistage et de traitement des individus se trouvant tre infects menes aussi bien au Canada, en Italie, en Angleterre ou en France concluent sur le rapport cot-efficacit de ces mesures. Le cotefficacit du dispositif de dpistage et de mise en place dun traitement le cas chant varie toutefois en fonction du gnotype du virus et du taux dacception de la biopsie du foie. Ce dernier point est aujourdhui hors de propos grce aux moyens non invasifs de diagnostic tandis que le premier fait explicitement cas de la difficult traiter les gnotypes 1 et 4, ce qui rend in fine, le cot-efficacit du dispositif en question encore meilleur concernant ces derniers (car engendrant des cots de sant suprieurs). Les programmes dchange de seringues ainsi que les centres dinjection superviss napparaissent pas tre des dispositifs vraiment cot-efficaces dans la lutte contre le VHC. Notons cependant que ces tudes, ralises dans diffrents pays, concluent sur lindniable cot-efficacit de ces dispositifs lutter contre les contaminations par VIH. Alors mme que ces dispositifs de rduction des risques contribuent fortement diminuer le taux de partage des seringues, le cot dune infection vite par VHC grce ces dispositifs est nettement plus lev que celui attribuable au VIH : la plus grande capacit infectieuse du VHC par rapport au VIH explique cette diffrence. Ajoutons toutefois, concernant les centres
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dinjection superviss, quen contribuant diminuer les nuisances publiques lies la consommation de drogues, elles deviennent des mesures cot-efficaces. Il est galement difficile de conclure sur le cot-efficacit des politiques de rduction des risques visant dpister et traiter, pour le virus de lhpatite C, les usagers de drogues incarcrs. La dure de dtention est un facteur cl de lefficacit de la mesure (les traitements pour VHC ncessitant du temps), mais un autre facteur dterminant est la possibilit pour le dtenu de pouvoir pratiquer un ou plusieurs dpistages au cours de sa dtention et non pas uniquement son entre. Au final, alors que le cot-efficacit de la politique de rduction des risques dans la lutte contre le VIH est prouv, un bilan mitig peut tre fait concernant la lutte contre le VHC. Deux raisons peuvent tre avances pour expliquer cette diffrence. La premire raison est lie la trs grande infectiosit du VHC. Il en dcoule que les moyens mis en uvre qui ont contribu une baisse du taux de partage des seringues et une diminution des contaminations par VIH ne suffisent pas pour lutter contre lpidmie de VHC. Redynamiser cette baisse du taux de partage autorisant un quelconque effet sur lpidmie de VHC ncessiterait alors des moyens qui seraient certainement conomiquement exagrs. La seconde raison est que les cots les plus importants attribuables aux pathologies du VHC, comme la ncessit dune greffe de foie par exemple, ninterviennent que trs tardivement dans lhistoire de lindividu infect, et ne sont donc que peu valoriss par les simulations markoviennes : le financeur ayant une forte prfrence pour le court terme.
Accs aux dispositifs de rduction des risques en France

Le dispositif de rduction des risques est bti la fois sur des structures, des programmes et des actions complmentaires. Il a pour objectif la prvention du risque infectieux par la mise disposition de matriel dinjection strile, la diffusion de messages prventifs, laccs au dpistage pour une population haut risque, la prescription de traitements de substitution aux opiacs (TSO) et lappui aux usagers dans laccs aux soins, aux droits, au logement et linsertion professionnelle. Les dispositifs suivants participent ces actions : la mdecine de ville, les pharmacies, le dispositif mdico-social spcialis constitu par les CAARUD (services de premire ligne) en complmentarit avec les CSAPA (services spcialiss), des acteurs associatifs en dehors du champ mdico-social et des dispositifs municipaux. Les lieux dintervention sont divers : en officine, en cabinet mdical, dans un centre daccueil, dans un bus, dans la rue, les espaces verts, les gares, les squats, en dtention ou en milieu festif (grands vnements, clubs). Les modes dintervention sont galement varis : point de contact fixe, quipe mobile, quipe de rue, quipe en milieu festif ou quipe qui intervient en prison. Plus loignes de lusager de drogues, diverses institutions sont cependant impliques dans le domaine de linformation (Inpes, cellule nationale dalerte) ou de lvaluation des dispositifs (OFDT, InVS). Concernant le dispositif officinal, les donnes de 2003 indiquent que 85 % des pharmaciens reoivent au moins un usager de drogues par mois dans leur officine, pour des demandes de matriel (seringues ou trousses de prvention) ou des demandes de TSO. Ils taient 54 % en 1999. Cette activit reste nanmoins limite aux fonctions de base de distribution de seringues et/ou mdicaments de substitution. Prs de 60 % des pharmaciens ne sont pas prts sengager dans un programme dchange de seringues.
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En 2008, un peu moins des deux tiers des mdecins gnralistes ont vu au moins un usager dpendant aux opiacs au cours de lanne ; cette proportion est nettement oriente la hausse ces dernires annes. Les mdecins voient en moyenne 1,8 usager dpendant aux opiacs par mois, ce qui donne une estimation de 110 000 patients vus en moyenne par mois pour un traitement de substitution aux opiacs (sans tenir compte du fait que le patient peut tre suivi par plusieurs mdecins). En 2007, environ 130 000 personnes en France ont reu un mdicament de substitution aux opiacs dont la BHD reprsente 75 80 % de lensemble. En 2007 comme en 2006, un peu plus de 60 % des patients suivaient un traitement rgulier. Le reste des patients reoit des prescriptions de produits substitutifs de manire irrgulire ou encore se fait prescrire ces traitements le plus souvent dans un but de revente. On note cependant, une volution la baisse des diffrents indicateurs prdictifs dun potentiel dtournement ou msusage des mdicaments de substitution, principalement de la BHD. Ainsi, la part des personnes bnficiant dune dose quotidienne suprieure 32 mg/jour a baiss ces dernires annes. Il persiste aujourdhui encore en France un diffrentiel daccs important entre la buprnorphine haut dosage qui peut tre propose en primo-prescription par un mdecin gnraliste et la mthadone dont la primo-prescription relve des praticiens des centres spcialiss ou hospitaliers. Les structures qui la dlivrent ne sont pas quitablement rparties sur le territoire national et peuvent galement se trouver satures. Daprs diffrentes sources dinformation traitant des matriels dinjection, on peut estimer que prs de 14 millions de seringues ont t vendues ou distribues en 2008 aux usagers de drogues. Si on rapporte cette donne aux 81 000 utilisateurs injecteurs rcents, on obtient un ratio denviron 170 seringues par an et par usager. En labsence dvaluation fiable des besoins dune part et compte tenu des disparits gographiques probables dautre part (zones rurales notamment), cette estimation reste difficile interprter.
Estimation du nombre de seringues vendues ou distribues par diffrents dispositifs
2008 Pharmacie : lunit Pharmacie : en Stribox CAARUD : lunit CAARUD : en Stribox Automates Total
* Donnes 2007
Nombre de seringues vendues ou distribues (en millions) 4,3 5,2 2,3 1,0 1,0* 13,8
Malgr une baisse ces dernires annes, les ventes des seringues aux usagers de drogues en pharmacie constituent la principale source dapprovisionnement. Les CAARUD contribuent actuellement pour un peu moins dun quart de lensemble des seringues vendues ou distribues aux usagers de drogues. La baisse du nombre de seringues diffuses auprs des usagers de drogues au cours des dix dernires annes pourrait tre mise en relation avec la diminution de la part des injecteurs dans les populations dusagers de drogues, lexception cependant de certains groupes spcifiques, ou bien comme la reprise des comportements de partage et de la rutilisation des seringues qui a t observe chez certains usagers de drogues, notamment les plus prcaires. Bien que distribuant un peu moins de 10 % du total des seringues vendues ou distribues en France, les automates dlivrant des trousses dinjection type Stribox permettent
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datteindre une population diffrente de celle des autres dispositifs grce la bonne accessibilit du matriel dinjection (anonymat et accs 24h/24). En 2007, on dnombrait 255 points de distribution de trousses de prvention et 224 points de collecte de seringues, rpartis dans 56 dpartements. Un peu plus de 40 % des dpartements franais en sont donc dpourvus. Ce dispositif est fragile car un quart des appareils sont vieillissants ou en mauvais tat. En 2007, 97 % des CAARUD, tablissements mdico-sociaux financs par la scurit sociale proposent un accueil fixe, 57 % ont des quipes de rue dont 68 % interviennent en squat et 33 % ont des quipes mobiles, 36 % travaillent en milieu festif et 20 % ont dvelopp des actions en milieu pnitentiaire. Ils contribuent la diffusion de matriels dinjection propres (3,3 millions de seringues en 2007) et dautres matriels de prvention (petit matriel pour linjection, prservatifs). Les principales actions ralises par ces structures sont : laide lhygine et aux soins de premire ncessit, activits de promotion de lducation la sant, laide laccs aux droits sociaux, le suivi des dmarches administratives et judiciaires ou la recherche dun hbergement durgence. Laide laccs aux traitements de substitution aux opiacs et aux soins en gnral est une des missions importantes des CAARUD : 83 % des CAARUD dclarent mettre en place des actions daccs aux traitements (orientation ou suivi). En 2008, les CAARUD ont vu 48 000 personnes. La file active est en moyenne denviron 200 personnes par structure mais avec des ralits trs disparates : 41 structures ont une file active de moins de 200 personnes alors que seuls 11 CAARUD comptabilisent plus de 1 000 personnes. Rcemment, plus de femmes et de jeunes parmi les nouvelles gnrations sont vues par les CAARUD. Un certain nombre dassociations qui ne sont pas labellises CAARUD oprent notamment en milieu festif et occupent, dans cet espace, un rle central dans la rduction des risques. Le rle des CSAPA dans la rduction des risques, qui est une de leurs missions, ne peut tre prcis en labsence de donnes en raison de la jeunesse du dispositif. Les centres de dpistage anonymes et gratuits (CDAG), au nombre de 307 en 2006 auxquels il faut ajouter 76 antennes de CDAG en prison, sont un dispositif clef dans le dpistage des infections virales chez les usagers de drogues. Si le dispositif de rduction des risques couvre la majeure partie du territoire franais, 25 dpartements ne disposent pas de CAARUD, dont 2 qui nont ni CAARUD ni CSAPA. Par ailleurs, on ne dispose pas dlments pour se prononcer sur la pertinence de leur implantation, savoir, prs des lieux de vie des usagers de drogues. Sur le plan de laccompagnement social et en particulier de laccs au logement, un des besoins majeurs des usagers de drogues, la rponse propose ne semble pas tre la hauteur de la demande dune population trs largement et profondment prcarise. Ladquation des dispositifs aux besoins des usagers de drogues et des publics non couverts est un lment clef prendre en considration pour aborder la question de llargissement de la palette des rponses proposes en matire de rduction des risques en France.
Conditions de mise en place des actions de rduction des risques en France

Les actions et programmes de rduction des risques pour fonctionner de manire optimale ncessitent un accs sr pour les usagers, des cooprations entre les acteurs amens participer leur fonctionnement, la comprhension des populations avoisinantes. La prsence policire et les risques encourus par les usagers lis la dtention de matriel de rduction des risques se rvlent tre un frein laccs aux soins et la prvention des risques. La prsence policire accrot elle-mme les prises de risques (consommation rapide,
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rejet du matriel dans lespace public). Les usagers les plus marginaliss sont les plus exposs au regard policier, ce qui les conduit prendre davantage de risques. La possibilit ou impossibilit de consommer dans des lieux privs apparat discriminant dans la prise de risque. La discrtion des dispositifs est voque dans plusieurs documents comme favorisant leur utilisation par les usagers et garantissant leur anonymat. Elle recouvre plusieurs dimensions, telles une couverture horaire large, lintgration lenvironnement, le non regroupement devant loutil. Outre laccessibilit et les attentes des usagers, les cooprations entre acteurs (notamment relevant du secteur socio-sanitaire) et lexistence de rseaux de prise en charge apparaissent comme des facteurs de russite des programmes offrant un meilleur accs des usagers aux soins et la prvention des maladies infectieuses. La rduction des risques est pratique, notamment en France, par des acteurs varis. Les principaux sont : les associations de lutte contre le sida, les associations ou structures spcialises dans la prise en charge des addictions, les groupes dits dauto-support, les acteurs sanitaires (pharmaciens, mdecins libraux, services hospitaliers gnraux et spcialiss), certains acteurs du champ pnal et les services sociaux. Lun des enjeux pour accder une information aussi prcise que possible (compte tenu des connaissances disponibles) sur les usages de drogues, ainsi que les risques associs, est la formation initiale et continue de ces acteurs. Il faut distinguer les formations gnrales destines des acteurs non spcialiss et les formations destines des acteurs potentiellement au contact des usagers (pharmaciens, mdecins libraux). Daprs quelques tudes, ces actions de formation (et daccompagnement), menes dans certaines villes, donnent de bons rsultats concernant lamlioration de la perception des usagers de drogues. Les travaux portant sur les cooprations entre les acteurs du champ pnal et du champ sanitaire, notamment sur les sites o sont implants les outils de rduction des risques (CAARUD, automates) prouvent que les cooprations facilitent grandement la mise en uvre et le dveloppement des mesures, laccs aux soins des usagers de drogues, et la tenue dun discours cohrent face de potentiels dtracteurs. Deux enqutes rcentes menes, lune Marseille, lautre Qubec, montrent que les reprsentations des usagers sont trs variables parmi les enquts. Plus les enquts considrent lusage de drogue comme un problme relevant dune responsabilit sociale et collective plus ils tolrent la rduction des risques. Inversement, plus les enquts dfinissent lusage de drogues comme relevant de la responsabilit individuelle du consommateur, plus la rduction des risques est critique, dautres approches sont prfres (enfermement, obligation de soins, prvention primaire). Au niveau national, lorsque les enquts sont questionns sur lopportunit de la politique de rduction des risques, en gnral, ils mettent une opinion favorable. Cependant, la proximit gographique des outils de rduction des risques nest pas forcment facteur de meilleure acceptation. En France, les actions menes en direction des riverains sont le plus souvent conues aprs la mise en place des dispositifs et visent faire face aux contestations, voire tenter dy mettre un terme. Plusieurs tudes dcrivent ces actions et essaient de mettre en avant les variables qui permettent de passer de la contestation la concertation. Les contestations dcrites sont souvent extrmement violentes (plaintes rptes, dgradations, violences, plus rarement actions en justice) et conduisent lengagement des acteurs politiques (soit pour dfendre, soit pour contester aux cts des riverains). Face des contestations riveraines durables ou rcurrentes, les types de mdiations proposes sont relativement varis (travail de rue, runions publiques, participation des comits techniques sur sites). Il nexiste pas de guide de bonnes pratiques.
Variables susceptibles de permettre le succs dune implantation dun outil

Des reprsentations du problme proches de la ralit Lengagement des lus locaux et du niveau politique local (en particulier municipal) Un discours cohrent tenu par les diffrents intervenants (lus, travailleurs de rue, policiers, cantonniers) La frquence des rencontres et explicitations (ne pas tenir la tolrance pour acquise une fois pour toute) La mise en commun des savoirs (savoirs des riverains et savoirs des acteurs de la rduction des risques) plutt que des approches descendantes dexplicitation des professionnels vers les riverains La mixit des quipes amenes rencontrer des riverains mcontents (mixit des professions et couverture du territoire, discours similaire tenu par les diffrents intervenants) La discrtion des outils et dispositifs
Initialement destin aux usagers les plus marginaliss, le travail de rue ou intervention de proximit fait galement partie des outils de mdiation. Il a t, en effet, tendu au fil des annes aux riverains contestataires. Les rsultats de ces actions ont t peu valus, mais les rares enqutes disponibles mettent en avant leur ncessit sur les sites dimplantation o les contestations sont vives, voire violentes. Les enqutes prcisent galement que ces mtiers reposent sur des comptences identifiables et transmissibles. Les comits techniques ou tables rondes sont des lieux de mise en relation et de mise en commun des savoirs entre riverains et acteurs de la rduction des risques. Ils semblent produire de meilleurs rsultats que les runions publiques ponctuelles. moyen et long terme, le problme de la participation continue des riverains se pose, comme dans dautres cas de procdures de dmocratie dlibrative. La qualit de lchange (impression ou non dtre entendu) apparat dterminante dans la dure de participation des riverains et leur bonne volont.
Dispositif de rduction des risques adapt aux femmes

Daprs les donnes Eurosurveillance , un tiers des usagers dopiacs au niveau europen sont des femmes. Dans certains pays europens et aux tats-Unis, les femmes reprsenteraient environ 40 % des usagers de drogues et 20 % en Europe de lEst. En France, les donnes des centres de soins spcialiss (CSAPA) hors usagers de cannabis font tat de 22 % de femmes en 2007 et une femme pour quatre hommes dans les CAARUD. Environ un quart des remboursements de traitements de substitution aux opiacs a concern des femmes. Les enqutes nationales prinatales ninterrogent pas les femmes venant daccoucher sur leur consommation de produits illicites ou de traitements par opiacs ou benzodiazpines. Les hommes et les femmes apparaissent diffrents dans leurs trajectoires de consommation et dans la prvalence des comorbidits psychiatriques. Par ailleurs, il ne semble pas quil y ait dgalit daccs aux soins, ni que les besoins spcifiques des femmes soient pris en compte dans la plupart des pays europens. Les femmes sont dcrites comme ayant des comportements sexuels qui les exposent davantage au VIH. Baltimore, une enqute a montr que lincidence du VIH parmi les injectrices est plus que double pour celles ayant un partenaire sexuel injecteur. Il est frquent que les femmes changent des services sexuels contre des drogues, la promesse dune protection, de la nourriture ou un hbergement. Elles ont plus souvent un partenaire sexuel usager de drogues. Dans tous les pays, les enqutes montrent que les femmes rapportent plus de conduites risques que les hommes du fait dun partenaire sexuel habituel injecteur, ou de multiples partenaires occasionnels. De plus, les femmes sont souvent inities par les hommes aux pratiques dinjection dans le cadre des relations intimes, en particulier ladolescence. En France, dans lenqute Coquelicot mene en 2004-2006, les auteurs rapportent ces mmes observations relatives au cumul des prises de risque en lien
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avec lusage et la sexualit. New-York, sur plus de 300 nouveaux injecteurs, la proportion de femmes inities par un homme est de 62 % contre 19 % par une femme. Les femmes non seulement partagent le matriel dinjection avec leur partenaire sexuel, mais prsentent plus de risques que linjection soit faite par autrui, en particulier par leur conjoint. Cette pratique qui exprime domination et perte dindpendance pour les femmes est plus risque de blessures, de douleur et dimplications psychologiques que lauto-injection. Un suivi de cohorte Vancouver, portant sur plus de 1 000 personnes srongatives a montr un taux dincidence du VIH doubl parmi celles qui ont sollicit une aide pour leur injection. Ces personnes taient trois fois plus souvent des femmes. La prostitution, la violence et lerrance sont reconnues comme des facteurs de risque dinfections sexuellement transmissibles, du VIH et des hpatites. Le risque est bien suprieur pour les femmes la rue ou sans domicile. Les femmes dclarent beaucoup plus que les hommes se procurer de largent ou de la drogue contre des services sexuels. Daprs des estimations europennes, parmi les femmes usagres problmes, 6,5 11 % seraient enceintes chaque anne, soit 30 000 usagres dopiacs, qui risquent de transmettre le sida ou les hpatites leur enfant. En France, les donnes de lAudipog concernent la toxicomanie pendant la grossesse, intraveineuse ou autre et donnent une estimation de 2 400 5 000 naissances concernes. Le nombre de femmes enceintes usagres de traitements de substitution aux opiacs peut quant lui tre estim environ 3 500. Sy ajoutent dautres consommations non values et environ 1 600 femmes consommant plus de trois verres dalcool par jour pendant la grossesse (Audipog). Les taux de fausses couches ou de prmaturit sont levs. Des anomalies ftales, des retards de croissance intra-utrine et des syndromes de sevrage des nouveau-ns figurent parmi les consquences les plus frquentes, outre les effets de lalcool sur le ftus et particulirement le syndrome dalcoolisation ftale. Un arrt brutal de la consommation pendant la grossesse, en particulier des opiacs, peut provoquer un manque chez les ftus et un syndrome de sevrage dont lintensit peut provoquer la mort ftale. Pour cette raison, les recommandations actuelles sont de ne jamais tenter un sevrage dopiacs en cours de grossesse mais de proposer un traitement de substitution. Les interventions visant une meilleure surveillance mdicale de la grossesse chez les femmes usagres de drogues doivent prvenir les risques de transmission verticale des maladies infectieuses et/ou permettre une prise en charge immdiate des nouveau-ns. Le risque de transmission vertical est majeur pour lhpatite B et existe pour lhpatite C pendant la grossesse et la naissance, mais non avec lallaitement. Un traitement de substitution pendant la grossesse prsente lintrt majeur dinscrire la mre dans un suivi obsttrical et de son addiction. Cependant, dautres aspects mritent dtre approfondis comme le risque de grossesses non dsires sous Subutex, du fait de la reprise des cycles aprs larrt de lhrone et qui ncessiterait une consultation systmatique sur la contraception. Par ailleurs, les dbats sur la diminution de la posologie chez une femme enceinte existent encore, en particulier parmi les usagres, alors que le consensus mdical serait plutt en faveur dune augmentation des doses pour tenir compte du mtabolisme de la mre et en particulier de sa prise de poids. Peu de liens ayant t prouvs entre la posologie du traitement de substitution aux opiacs et la svrit du syndrome de sevrage du nouveau-n, les inconvnients dune baisse de posologie paraissent suprieurs, notamment parce quil existe un risque que la mre trouve un quilibre par une consommation de produits plus tratognes, en particulier lalcool. Le syndrome de sevrage du nouveau-n est le risque majeur suite une exposition aux opiacs, aux benzodiazpines et dans une moindre mesure au tabac, cannabis ou alcool. Il se
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manifeste quelques heures ou quelques jours aprs la naissance par un ensemble de symptmes non spcifiques, renseigns par un score de gravit. Dans les cas les plus svres, les enfants doivent recevoir un traitement mdicamenteux, souvent du chlorhydrate de morphine, pendant quelques jours quelques semaines. Les syndromes modrs sont traits par des techniques de nursing et le contact prolong avec la mre, parfois par lallaitement. Le syndrome est plus frquent sous buprnorphine haut dosage que sous mthadone mais atteint dans les deux cas au moins la moiti des enfants. Comme autre risque pour les enfants, il faut citer lexposition passive aux produits (tabac, cocane) mais galement les accidents dingestion de substances licites ou illicites dtenues par les parents. Par ailleurs, il ne faut pas sous-estimer les risques de ngligence ou de maltraitance des enfants dans un contexte de toxicomanie et du mode de vie qui lui est associ. Aux tats-Unis, on a pu estimer que 40 80 % des familles prises en charge par les services de lenfance ont des problmes dusage dalcool ou de drogues. Une politique de rduction des risques visant les femmes sappuie sur des travaux qui mettent en vidence que les addictions ont des causes et des consquences spcifiques aux femmes. Les approches punitives vis--vis des femmes qui consomment pendant la grossesse ont t pendant longtemps les plus nombreuses. Trs rcemment, sont apparus des programmes de rduction des risques centrs sur les mres et les femmes enceintes pour leur offrir des services spcifiques. Les prcurseurs de ces services ont t les Anglais ds 1995 avec les sages-femmes de liaison drogues. Les recherches montrent que les femmes se prsentent moins spontanment que les hommes dans les lieux de soins. La principale raison serait que lusage illicite de stupfiants peut constituer une base lgale pour le retrait de la garde des enfants. Mais par ailleurs, conserver la garde de leurs enfants, ou les protger, serait une motivation majeure pour les mres entrer dans un programme de soins et la prsence denfants est un soutien essentiel pour linscription dans le soin des mres. Pour ces raisons, les femmes tendent ne pas frquenter les centres de soins spcialiss et se tourner vers leur gnraliste, voire prfrer se dbrouiller seules, sans cure ni traitement. Le partenaire, lui-mme usager de drogues, est gnralement dcrit comme un obstacle un traitement, car le couple sest construit sur le rapport au produit. Il existe trs peu de lieux daccueil mre-enfant en France quand il y a une problmatique daddictions chez les femmes. Ces lieux sont notoirement insuffisants en rgion parisienne. Le manque est encore plus criant concernant des services de sant de la reproduction destins aux usagers de drogues. Dans la littrature internationale, dfaut de lieux de soins spcifiques, les programmes proposent des horaires ddis aux femmes, adapts la vie familiale, avec des services de garde des enfants ou de consultations orientes vers le suivi contraceptif ou de grossesses, des aides domicile, ou un service de transport du domicile au lieu de soins. Des programmes intgrs de prise en charge globale des femmes, proposant tout la fois le soin des addictions, les traitements somatiques et de sant mentale et des services sociaux existent, mais en se focalisant trop sur la priode de grossesse ne sont pas toujours adapts une prise en charge dans la dure des femmes et de leurs enfants.
Dispositif de rduction des risques en milieu carcral

Lincarcration est un incident frquent dans le parcours dun usager de drogues. Les donnes (2004) de lenqute Coquelicot montrent que jusqu 61 % des usagers de drogues (ayant sniff ou stant inject au moins une fois dans leur vie) frquentant les structures spcialises ont t incarcrs au moins une fois. Les donnes dune enqute ralise auprs
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des usagers des CAARUD en 2008, tablissent que prs dun usager sur 5 dit avoir t incarcr dans lanne. Une autre enqute, ralise en 2008 auprs des sujets frquentant les CSAPA, montre que 38 % de ceux consommateurs dhrone, cocane et autres substances ont t incarcrs au moins une fois dans leur vie, et prs de 60 % dentre eux, 2 fois ou plus. Diffrentes tudes ralises en Europe montrent quentre 16 et 60 % des sujets sinjectant au dehors continuent pratiquer linjection en prison. Ils le font moins frquemment quau dehors mais en prenant plus de risques. Au plan international, les prvalences dusage de drogues varient dune tude et dun pays lautre, mais sont leves lentre en dtention, surtout chez les femmes. Les donnes concernant lusage de drogues en dtention sont plus rares. Lorsquelles existent, elles montrent des pratiques de consommation de drogues frquentes (surtout cannabis). Les donnes concernant lusage de substances psychoactives chez les dtenus en France sont anciennes, les plus rcentes datant de 2003. Elles montrent lentre en dtention, comparativement une mme enqute effectue en 1997, une baisse de lusage dopiacs, du poly-usage de drogues et de psychotropes, et un moindre degr, de cocane. Lusage de la voie intraveineuse ou un pass dinjection sont galement moins frquents. En revanche, la proportion de dtenus substitus par TSO lentre en dtention augmente. Il nexiste pas de donnes rcentes sur lusage de drogues au sein de la dtention en dehors de celles de ltude Coquelicot montrant lexistence frquente de pratiques dinjection et du partage du matriel dinjection. Des pratiques dinjection et notamment dinitiation linjection en prison ont t dcrites dans tous les pays les ayant recherches, mais des taux variables, refltant le profil des sujets incarcrs. En France, les donnes de ltude Coquelicot montrant que parmi lensemble des usagers de drogues rencontrs dans des structures accueillant les usagers en milieu ouvert, 12 % des 61 % incarcrs un moment ou un autre de leur parcours ont pratiqu linjection en dtention et 30 % ont dclar avoir partag au moins une fois leur matriel dinjection, lors de ces injections pratiques en dtention. Il nexiste pas de donnes franaises concernant le sniffing en dtention (bien que ce soit probablement le principal mode de msusage des dtenus substitus par buprnorphine haut dosage). Malgr les donnes franaises et internationales en faisant tat, les pratiques dinjection continuent faire lobjet dune minimisation refltant une ralit : ce sont des pratiques dissimules, non tolres, moins frquentes quau dehors mais effectues avec des prises de risques considrables. La prison est un lieu haut risque infectieux, concentrant une population prcarise, frquemment concerne par lusage de drogues, prsentant des prvalences leves du VIHVHC-VHB et faisant des allers-retours frquents avec le milieu libre. Le principal facteur associ lobservation de sroconversions pour le VIH et le VHC en dtention reste lusage de drogue. Les pratiques de tatouage et de piercing sont galement plus frquentes chez les dtenus usagers de drogues. Il existe peu de donnes sur le sniffing. Dans lenqute nationale de prvalence du VHC, VHB (2004), lincarcration constitue un facteur de risque part entire : le risque relatif VHC est multipli par 10 et le risque relatif VHB est multipli par 4. Les donnes internationales et franaises montrent que la prvalence du sida et des hpatites virales est plus leve en milieu carcral quen milieu libre, quel que soit le pays tudi. En France, la prvalence de lhpatite C parmi la population dtenue est voisine de 7 %, celle de lhpatite B de 3 %, du VIH suprieure 1 %. Lincidence de nouvelles contaminations nest pas value.
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Le dpistage du sida et des hpatites virales en milieu carcral en France est organis, soit par les UCSA (unit de consultation et de soins ambulatoires) directement, soit par lintermdiaire des Centres dinformation et de dpistage anonyme et gratuit (CIDAG), qui eux-mmes dpendent soit de ltat, soit du dpartement (Conseil gnral). Selon les enqutes de pratiques, 2/3 des UCSA proposent systmatiquement ce dpistage quelles que soient les pratiques allgues. Les consultations de rendu de rsultats sont peu prs systmatiques en cas de dpistage positif, moins frquemment en cas de rsultat ngatif. La proposition de vaccination antivirale B devrait tre systmatique. Depuis 1994, lorganisation des soins aux dtenus est intgralement transfre du ministre de la Justice au Service public hospitalier. Le guide mthodologique relatif la prise en charge sanitaire des personnes dtenues, ractualis en septembre 2004, stipule que : Le dispositif de prise en charge sanitaire des personnes dtenues a pour objectif de leur assurer une qualit et une continuit des soins quivalentes celles offertes lensemble de la population. . La circulaire DGS/DH/DAP du 5 dcembre 1996 relative la lutte contre le virus de limmunodficience humaine en milieu pnitentiaire dtermine encore actuellement le cadre de la prvention, du dpistage, de la prise en charge sanitaire, de la prparation la sortie et de la formation des personnels. Les actions de prvention et de soins sont confies aux UCSA en coordination lorsquils sont prsents, avec les SMPR (services mdico-psychologiques rgionaux, au nombre de 26) et/ou les CSST en milieu pnitentiaire (au nombre de 16). Le traitement et le suivi de linfection VIH et des hpatites virales B et C ncessitent une consultation dhpatologie et/ou dinfectiologie sur site, ralise en pratique dans 1/3 des UCSA. Le suivi post-carcral reste insuffisant. En France, les traitements de substitution aux opiacs sont prescrits en dtention depuis 1996. Depuis 2002, la primo-prescription de mthadone a t tendue tous les praticiens des tablissements publics de sant intervenant en prison. Si la proportion de dtenus substitus saccrot progressivement, il existe encore une importante htrognit dun tablissement lautre dans laccs aux TSO, lie une insuffisance de moyens, des carences de formation et des rticences mdicales du personnel soignant de la prison. Des pratiques inadaptes (pilage de la BHD, mise en solution) compromettent lefficacit de ces thrapeutiques et traduisent la difficult des quipes intervenant en dtention se situer entre soin et pression scuritaire. LOMS considre les TSO comme une mesure de premire ligne en dtention et souligne leur place essentielle dans la stratgie de rduction des risques infectieux. Ces traitements ont montr leur efficacit rduire lusage de drogue, linjection, la mortalit, la contamination par le VHC et le VIH, ainsi que la rcidive, mais de manire moins constante dans ce dernier cas. Diffrentes tudes soulignent limportance de posologies suffisantes de TSO, de la dure du traitement et dune prise en charge globale pour que les bnfices mergent significativement. Limportance de dvelopper des stratgies de prise en charge pour les usagers de stimulants, daccompagner la prparation la sortie et de dvelopper des alternatives thrapeutiques, ducatives et de rinsertion la sanction pnale lors dinfractions la lgislation sur les stupfiants est souligne. En dehors des TSO et des actions ducatives, les dispositifs de rduction des risques proprement dits recenss en prison en Europe sont : les dispositifs dchange de seringues, la distribution de matriel renouvelable dusage de drogues autre que les seringues (pailles, cotons, matriel inhaler), leau de javel et autres dsinfectants, le matriel de piercing et tatouage striles, les prservatifs, carrs de latex et lubrifiants. Il nexiste pas lheure actuelle de programme dhrone mdicalise en prison en Europe et les quelques units sans drogues existantes nont pas fait lobjet dtudes permettant de conclure sur leur capacit rduire les risques infectieux.
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La distribution deau de javel est recense par lOMS comme une mesure de seconde ligne face notamment aux dispositifs dchange de seringues, ne devant pas pouvoir tre considre comme pouvant remplacer ceux-ci. Son efficacit dans le contexte de la dtention est par ailleurs remise en cause dans la prvention de la contamination par le VIH et encore plus en ce qui concerne le VHC. En France, leau de Javel est dlivre tous les 15 jours chaque dtenu par ladministration pnitentiaire. Ce rythme de dlivrance nest pas souvent observ et aucun mode demploi clair nest associ la plupart du temps. Laccs aux prservatifs est peu prs gnralis toutes les prisons franaises mais les conditions daccs restent insatisfaisantes (informations aux dtenus, confidentialit, discrtion, accs souvent unique en lieu de soin). Divers tmoignages font tat de dlivrance de pailles pour le sniffing ou ponctuellement de remise, par des soignants, de matriel dinjection hors de tout protocole. Les programmes dchange de seringues ne sont pas disponibles en France. Enfin, les traitements anti-rtroviraux pour le VIH et les traitements de lhpatite C, en rduisant le rservoir viral , peuvent tre considrs comme participant la rduction des risques infectieux en prison o les prvalences de ces virus sont leves. Laccs ces traitements est dcrit comme satisfaisant de mme que les traitements post-expositions bien que peu de donnes existent sur le recours effectif ces derniers. Cependant, les besoins sanitaires en consultations spcialises (infectiologie, hpatologie, psychiatrie, addictologie) sont importants et restent imparfaitement satisfaits. Les quipes de soins sont souvent en effectifs insuffisants avec des disparits importantes dun tablissement lautre. Des moyens supplmentaires ddis sont ncessaires pour pouvoir avancer. Le principal constat est que si diffrents outils de rduction des risques existent actuellement, encadrs par la circulaire de 1996, il ny a pas aujourdhui de politique relle de rduction des risques en prison en France. Lexprience en matire de rduction des risques infectieux en prison est plus ancienne et/ou plus avance que la ntre dans de nombreux pays et une littrature abondante dmontre lintrt de certaines mesures. Par ailleurs, le principe dune quivalence des soins et des mesures de prvention entre milieu libre et prison, recommand ds 1993 par lOMS, nest pas observ en France.
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Recommandations
La politique de rduction des risques chez les usagers de drogues fonde en France sur la mise en place dun accs largi au matriel dinjection, aux traitements de substitution aux opiacs, au dpistage du VIH et aux traitements antirtroviraux, a jou un rle important sur la rduction de lincidence du VIH, la baisse des dcs lis aux usages de drogues et lamlioration de laccs aux soins pour les usagers de drogues. Mais, les rsultats insuffisants sur linfection par le VHC, lmergence de nouvelles populations non couvertes par les dispositifs existants, le dveloppement de nouvelles pratiques risque ou le recours linjection par certains groupes dusagers, ainsi que la hausse rcente du nombre de dcs lis aux usages de drogues, mettent en lumire les limites atteintes par cette stratgie. Les risques et les dommages lis aux usages de drogues, notamment le risque de transmission du VIH, du VHC et VHB et dautres maladies infectieuses, sont dtermins par plusieurs facteurs : des facteurs pidmiologiques (charge virale VIH, VHB ou VHC, modalits de partage de matriel, susceptibilit individuelle) ; des facteurs psychosociaux (connaissances et attitudes par rapport la prise de risques, craving, intoxication), consommation dalcool, troubles psychiatriques ; des facteurs environnementaux (usage press dans des lieux publics surtout dans le cas de pression policire, absence daccs au matriel strile, prisons). Linjection dopiodes (hrone, morphine, buprnorphine) ou de cocane qui entrane des injections frquentes, la persistance dautres pratiques risque comme le sniffing, le tatouage et le piercing et la surconsommation de stimulants et dalcool qui facilite une prise de risque en particulier sexuelle, contribuent de faon significative la transmission du VIH, VHC et VHB. Il est essentiel de documenter limpact des programmes disponibles en France sur des indicateurs de risques et de dommages lis aux usages de drogues et dvaluer si dautres stratgies thrapeutiques et politiques sanitaires en matire de rduction des risques mises en place ltranger ou ltude peuvent tre envisages afin de les rduire. La politique de rduction des risques ne peut tre considre comme la seule mise disposition doutils, elle doit sintgrer dans une stratgie plus globale de rduction des ingalits sociales de sant. Dans cet objectif, une culture commune doit tre recherche pour tous les acteurs qui interviennent dans le champ de la toxicomanie : professionnels de sant (mdecins libraux, pharmaciens, mdecins hospitaliers) ; associations ; acteurs du champ mdico-social et social. Les acteurs gnralistes effectuent un travail de fond en assurant un accs aux soins et aux droits alors que des intervenants spcialiss interviennent sur des aspects spcifiques pour des populations particulires.
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Dfinir un cadre pour faire voluer les actions de rduction des risques
DEVELOPPER UN VOLET SANITAIRE ET SOCIAL DANS LES POLITIQUES PUBLIQUES DE
REDUCTION DES RISQUES
Les volutions des usages et des dommages confortent la ncessit dadapter en permanence la rponse socitale des comportements risques bien identifis. Les stratgies de rduction des risques, non entraves par une politique rpressive inapproprie, permettent dassurer un accompagnement social des usagers et une prise en charge de leur sant. En ce sens, le dveloppement rcent des Centres daccueil et daccompagnement la rduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) a t une tape importante, de mme le rappel des missions de rduction des risques pour les centres de soins, daccompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA). Limplication dassociations ou dacteurs militants qui assurent des interventions de proximit au plus proche des lieux de vie et des besoins des usagers est importante pour venir en aide aux populations les plus vulnrables telles que les mineurs en errance, les migrants, les femmes, les personnes dtenues La prise en charge des problmes de sant des usagers de drogues ne peut tre isole de celle des problmes sociaux. Le groupe dexperts recommande de promouvoir cohrence et articulation des diffrentes politiques publiques sanitaires, sociales et pnales pour rendre efficace toute la stratgie de rduction des risques lis lusage de drogues. Lapproche collective de la rduction des risques doit pouvoir faire face la diversit des besoins de chaque usager de drogues par une rponse individualise de la part de chaque soignant. Une politique gradualiste permet dinscrire la rduction des risques dans une logique de continuum et non dopposition avec les stratgies de prise en charge de la dpendance.
PROMOUVOIR UNE EGALITE DACCES AUX DISPOSITIFS DE REDUCTION DES RISQUES POUR LENSEMBLE DES USAGERS DE DROGUES Le dispositif de rduction des risques est bti la fois sur des structures, des programmes et des actions complmentaires. Il a pour objectif la prvention du risque infectieux par la mise disposition de matriel dinjection strile, la diffusion de messages prventifs, laccs au dpistage parmi une population haut risque, la prescription de traitements de substitution aux opiacs (TSO) et lappui aux usagers dans laccs aux soins, aux droits, au logement et linsertion professionnelle. Les TSO, trs majoritairement prescrits en France avec un faible seuil dexigence par la mdecine de ville, reprsentent un dispositif majeur de la rduction des risques. Environ 130 000 personnes ont reu en 2007 un mdicament de substitution aux opiacs dont la buprnorphine haut dosage (BHD) reprsente 75 80 % de lensemble. La mobilisation des pharmaciens dans la vente libre des seringues a t forte mais des rticences persistent. Seulement une minorit dentre eux ont accept linstallation de distributeurs de Stribox sur la devanture de leur officine. Laccessibilit des seringues et des kits dinjection devrait tre effective dans 100 % des pharmacies franaises. Des automates, distributeurs, rcuprateurs et changeurs de trousses de prvention sont actuellement rpartis sur le territoire. Installs sur la voie publique, grs par le milieu
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associatif et/ou certaines municipalits, ces systmes automatiques de rcupration et dchange permettent laccs au matriel 24h/24. Fin 2006, il existait, 255 points de distribution de trousses de type Stribox et 224 points de collecte de seringues dans 56 dpartements. Ce nombre est insuffisant, un tiers sont obsoltes et ont besoin dtre moderniss. Les structures daccueil de premire ligne (boutiques, CAARUD, bus...) sont des lieux de contact situs au plus prs des usagers. Elles sadressent aux usagers de drogues actifs, certains en grande prcarit, et leur proposent des prestations diverses : petite restauration, soins infirmiers de premire urgence, possibilit de se doucher et de laver son linge, change de matriel de prvention des risques infectieux. Elles ne couvrent pas le territoire et sont en particulier absentes en priphrie des villes de province et en milieu rural. Les CAARUD sont absents dans 25 dpartements et 2 dpartements nont ni CAARUD ni CSAPA. Le dispositif est essentiellement dvelopp Paris. Le groupe dexperts recommande dinstaurer lgalit daccs des programmes existants lensemble des usagers de drogues et en particulier les plus marginaliss par le dploiement du dispositif au niveau territorial. Il prconise en particulier le renforcement et la modernisation du rseau dautomates en tudiant la possibilit dy associer plusieurs types de distribution (prservatifs, seringues). Il serait galement judicieux dintgrer au dispositif de nouveaux outils adapts lvolution des pratiques ds leur validation.
ADAPTER LE DISPOSITIF DE LA REDUCTION DES RISQUES A LA SPECIFICITE DES POPULATIONS Les dispositifs dobservation permettent didentifier rgulirement des volutions dans les profils et pratiques des usagers, les produits consomms ainsi que les dommages associs. Une nouvelle population dusagers (jeunes, 16-25 ans) de psychostimulants (cocane, free base ou crack, amphtamines) merge en milieu festif et dans les quartiers populaires et les banlieues. Si la population est encore majoritairement masculine, la part des femmes augmente et notamment des trs jeunes en grande prcarit sociale. La banalisation du polyusage dont lalcool tend favoriser lexprimentation de nouveaux produits. Depuis quelques annes, un accroissement de lusage de la cocane par injection est rapport dans lespace urbain. Linjection peut entraner la prise compulsive et des problmes sanitaires dus au surdosage sont de plus en plus visibles : accidents cardiaques, accidents vasculaires crbraux, atteintes pulmonaires, troubles psychiatriques, sans oublier les risques de transmission des maladies infectieuses (VIH, VHC). De plus, la demande de soin chez ces consommateurs ne se fait que trs tardivement. Des populations socialement prcaires (certains groupes de migrants, jeunes en errance) vivant dans des squats collectifs, ayant des pratiques varies dusage de drogues, sont particulirement difficiles prendre en charge : situation illgale, problmes linguistiques... Des associations effectuent un travail de rue qui vise instaurer un dialogue avec ces usagers les plus marginaliss, afin de les mettre en confiance et les accompagner vers des structures de soins ou dautres lieux daccueil. Ces associations doivent tre soutenues. Le groupe dexperts recommande de prendre en considration les caractristiques des populations dusagers pour dfinir et adapter le dispositif de rduction des risques en particulier vis--vis des trs jeunes, des migrants trs marginaliss, des usagers ayant des troubles psychiatriques. Il convient de sappuyer sur le savoir-faire des quipes de mdiation qui vont la rencontre de ces populations et les rendent plus visibles. Elles aident ainsi ladaptation du dispositif aux besoins identifis, transmettent des messages de prvention et
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renforcent les liens avec les professionnels du champ sanitaire et social : ducateurs spcialiss, assistant(e)s sociaux, mdecins ou infirmier(e)s.
ADAPTER LES OUTILS ET APPROCHES DE REDUCTION DES RISQUES A LEVOLUTION DES

SUBSTANCES ET NOUVELLES MODALITES DE CONSOMMATION
La politique de rduction des risques doit sadapter lvolution des nouvelles modalits de consommations. Au cours des dernires annes, linhalation de crack, linjection de buprnorphine constituent de nouvelles sources de contaminations infectieuses par le VHC en particulier et entranent dautres effets sur la sant. De plus, ces consommations concernent une population souvent marginalise et fortement dpendante. Les outils de rduction des risques doivent donc en permanence sadapter ces volutions dans des populations cibles. Les observations de terrains permettent didentifier des sources de contaminations par le VHC lies lusage de drogues. Pour fumer le crack, les usagers utilisent des pipes trs artisanales (doseur alcool utilis dans les cafs, canettes de soda transformes, filtres raliss partir de fils lectriques). La pipe est habituellement utilise plusieurs fois. Les problmes rapports par les usagers sont des brlures et blessures des lvres et des mains. Des travaux nombreux ont document limplication du partage de la pipe crack comme vecteur de transmission du VHC. Or, il existe un outil de prvention compos dun doseur en pyrex, dembouts, de filtres et de crmes cicatrisantes. Ces kits spcifiques lis lusage du crack (voie fume) sont en cours dvaluation. Linjection de buprnorphine (BHD), dtourne de son usage comme traitement de substitution, est souvent le fait dune population ayant une dpendance svre, polyconsommatrice de produits, souvent dpendante de lalcool, prsentant des syndromes dpressifs et sans domicile fixe. cause des excipients des comprims de BHD, linjection peut saccompagner de complications autour du site dinjection : abcs, ncrose tissulaire, dmes indurs des bras et des mains mais aussi des consquences sanitaires graves : hpatite aigu, hypertension, embolie pulmonaire Lutilisation de filtres usage unique permet dliminer en particulier les particules responsables des vnements sanitaires fatals et de minimiser les risques associs cette pratique. Ces outils sont donc considrer dans la panoplie de mesures de rduction des risques disponibles pour les usagers de drogues quils soient substitus ou non. Le groupe dexperts recommande de prendre en compte lvolution des pratiques dusage et de consommation de substances pour amliorer les mesures dj existantes et diffuser de nouveaux outils (kits dinjection, filtre usage unique, kits dinhalation pour le crack).
ELARGIR LA PALETTE DES MESURES ET DES APPROCHES DANS UN DISPOSITIF COHERENT DOFFRES DE SERVICES
Les programmes dchange de seringues (PES) et les distributeurs constituent une mesure de rduction des risques qui a fait ses preuves en termes de rduction des comportements risque avec une rpercussion sur le risque infectieux (VIH, VHC). Des structures mettent disposition des usagers du matriel dinjection strile et du matriel servant la prparation de linjection, gratuitement ou non, avec comme objectifs la diminution du partage ou de la rutilisation des seringues, la rduction du nombre des seringues usages abandonnes sur les lieux publics. Des tudes indiquent un impact major sur la rduction du risque
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infectieux par la combinaison des programmes dchange de seringues et de traitements de substitution. Par ailleurs, des centres dinjection superviss (CIS) ont t expriments dans plusieurs pays et ont fait leur preuve sur la rduction des risques lis linjection (injections dans lespace public, abcs, partage de seringues, overdose mortelle) et laccs aux soins. Le groupe dexperts recommande de renforcer les liens entre diffrents programmes (PES, TSO, CIS le cas chant) dans un dispositif cohrent. Le groupe dexperts recommande de mener une tude des besoins pour louverture dun CIS afin de dfinir les objectifs spcifiques de ce dispositif (diminuer les overdoses mortelles, diminuer le nombre dabcs, attirer des injecteurs haut risque pour les (re)mettre en contact avec des structures de traitement). La mise en place dun CIS ne peut tre envisage que si ce dispositif rpond des besoins parfaitement identifis tenant compte des volutions de modalits dusage de drogues qui peuvent varier dun endroit un autre : importance de linjection en public, du nombre dusagers de drogues par voie intraveineuse sans contact ou en rupture avec des structures de soin ; du nombre doverdoses mortelles, des complications lies lacte dinjection (abcs). Ces centres, sils sont proposs, doivent tre en mesure de couvrir ces besoins. Leur intgration dans un dispositif plus large, avec une bonne communication entre les services est galement indispensable. Enfin, pour garantir un fonctionnement adquat, leur implantation doit reposer sur un consensus entre tous les acteurs locaux : sant, police, autorits politiques et administratifs, population en gnral et voisinage immdiat, usagers eux-mmes. Ceci demande une phase de prparation dexplication, et de communication compte tenu des reprsentations souvent ngatives qui prvalent pour ce type de dispositif. Une valuation de la phase dimplantation est un lment important du processus dacceptation des CIS.
PROPOSER UN PROJET THERAPEUTIQUE LE MIEUX ADAPTE AU BESOIN INDIVIDUEL IDENTIFIE La relation au mdecin constitue le principal support des diffrentes tapes du traitement de substitution et de tout autre traitement ncessaire lusager. Elle doit satisfaire les attentes et surmonter les difficults dans le parcours de substitution. Fortement investie par les usagers, cette relation se prsente comme un espace de ngociations, dajustements du traitement et de lattention porte la personne dans ses difficults au quotidien. Pour le mdecin, la mise en place du traitement de substitution peut viser la stabilisation de la sant et de la situation sociale de lusager, larrt des consommations, linsertion sociale et professionnelle La relation soignant-soign se dmarque par des configurations instables en lien avec la diversit et linstabilit des situations des usagers au cours du traitement de substitution. Pour lusager, le traitement de substitution nest pas un traitement au long cours comme les autres. Pour faire face aux alas qui jalonnent sa vie et ses tentatives de sen sortir, lusager doit bnficier dun traitement rgulirement rajust en particulier en ce qui concerne les dosages. Le groupe dexperts recommande une plus grande prise en compte de la dimension chronique de la dpendance, de la dure de son traitement et des tapes de cette prise en charge travers la mise en place dun vritable projet thrapeutique. Une actualisation rgulire de la situation des personnes et des objectifs du traitement doit tre effectue au cours du dialogue avec le mdecin, afin doptimiser la prise en charge et dviter les msusages .
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ELARGIR LA PALETTE DES OPTIONS THERAPEUTIQUES EN PARTICULIER POUR LES POPULATIONS PRESENTANT UNE DEPENDANCE SEVERE La mthadone et la buprnorphine sont inscrites dans la liste des mdicaments essentiels de lOMS. La France a t le premier pays introduire le traitement la buprnorphine haut dosage (BHD) de faon massive grce la mdecine de ville. Actuellement, le traitement par la mthadone ne peut pas tre initi par les mdecins gnralistes en France. Dans plusieurs pays, la prescription de haut dosage de buprnorphine (pouvant aller jusqu 32 mg/jour) est effectue pour les usagers ayant une dpendance svre et pour lesquels une prescription de mthadone nest pas possible (interactions mdicamenteuses). Certains usagers prsentant une dpendance svre et ayant subi de multiples checs thrapeutiques ont des difficults passer dun produit action courte (hrone) un produit action longue (traitement de substitution). Ils prouvent galement des difficults remplacer une substance injectable par une substance orale. Quelques pays ont montr lefficacit de lhrone mdicalise par injection comme option thrapeutique pour des usagers dont les traitements de substitution ont chou. Le groupe dexperts recommande dadapter le traitement de la dpendance aux besoins identifis du patient et pour cela de pouvoir diversifier les options thrapeutiques. Tout dabord, il recommande de dvelopper laccs la mthadone dans tous les dpartements. En fonction des rsultats de lessai Mthaville, la primo-prescription de la mthadone pourrait tre assure en mdecine de ville par des mdecins volontaires, forms et habilits cette prescription. Pour les patients avec une dpendance svre, les plus risque de transmission du VIH, VHC, VHB et qui ne peuvent pas tre traits par la mthadone pour des raisons mdicales, le groupe dexperts prconise denvisager (aprs valuation) dans un cadre mdical strict, dautres options thrapeutiques : dosages suprieurs de buprnorphine, dautres formulations de mdicaments de substitution dj utilises ailleurs (inhalation), et galement lhrone mdicalise pour disposer dune option de traitement par injection.
DEVELOPPER DES STRATEGIES DE SUIVI MEDICAL ET SOCIAL DES USAGERS La promotion et laccessibilit au dpistage du VIH, VHB et VHC chez les usagers de drogue, injecteurs ou non, sont intgrer dans la stratgie de rduction des risques. La mise disposition de kits de dpistage rapide pour le VIH, le micro-prlvement pour le VHC, le dpistage des infections sexuellement transmissibles et la proposition dune vaccination contre lhpatite B sont autant de propositions qui favorisent lentre de lusager dans le parcours de soins. Outre les infections virales chroniques (VHC, VIH, VHB, VHD), la consommation dalcool, de tabac, les maladies psychiatriques, les infections notamment cutanes sont des comorbidits, frquentes dans la population des usagers de drogues et leur reprage doit tre considr comme une priorit. Une mesure non invasive de la fibrose du foie peut maintenant tre effectue par le FibroScan et cette mesure peut galement constituer une incitation entrer dans un parcours de soins. Le groupe dexperts prconise de proposer systmatiquement un dpistage (et re-dpister au moins une fois par an) du VIH, VHC, VHB tous les usagers de drogues dans les dispositifs de premire ligne ainsi que dans tous les lieux frquents par les usagers (et en particulier lors de la prescription de TSO). Les quipes doivent tre sensibilises au dpistage des affections virales et tre formes lvaluation des typologies gnrales des pathologies psychiatriques et des situations ncessitant une orientation en psychiatrie.
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Le groupe dexperts recommande des prises en charge adaptes, concomitantes et multidisciplinaires. Pour se rapprocher de lusager, il prconise de mettre en place dans chaque dpartement un centre de consultations ambulatoires tout compris intgr au CSAPA, offrant des prestations allant du dpistage au traitement des hpatites virales et de linfection VIH avec la possibilit de vaccination antivirale B. Le groupe dexperts rappelle que le traitement sinscrit dans une prise en charge globale somatique, psychologique et sociale afin damliorer le fonctionnement personnel, social et familial du patient. Laccompagnement psychosocial doit tre considr comme un aspect supplmentaire et ncessaire de tout traitement.
PREVENIR LE PASSAGE A LINJECTION ET PROMOUVOIR DES MODES DADMINISTRATION A

MOINDRE RISQUE
Les donnes de la littrature indiquent que les contaminations par le VIH/VHC surviennent tt dans les trajectoires des usagers, probablement au cours des deux premires annes dinjections. En France, on observe un rajeunissement de lge la premire injection qui saccompagne dune diversification des caractristiques sociodmographiques, des profils de consommation et des modes dentre dans linjection parmi les jeunes usagers. Linitiation constitue une priode particulirement sensible et critique dans la mesure o la faon dont une personne est initie influence sa pratique et ses prises de risques ultrieurs. Compte tenu de la plus forte contagiosit du VHC, le dveloppement de stratgies visant rduire la frquence dinjection, prvenir ou diffrer son initiation, faire en sorte quelle se droule dans des contextes moins risqus devrait permettre de soutenir une politique de lutte contre le VHC. La prvention du passage linjection et la promotion de modes dadministration moindres risques constituent des approches complmentaires dans le dispositif existant. Dans cette perspective, plusieurs pays ont expriment une approche fonde sur une intervention dite brve. Les rsultats positifs observs se traduisent par une modification de comportements (rduction du nombre dinitiations, rduction du nombre dinjections, diminution des pratiques risque lors de la prparation de linjection). En complments des approches classiques dinformation, dducation et de communication, le groupe dexperts recommande de dvelopper des interventions brves avec pour objectifs la prvention du passage linjection, la rduction des risques lis linjection ou la transition vers dautres modes dadministration jugs moindres risques. Pour tre efficaces, ces stratgies dintervention doivent tre adaptes et appropries aux circonstances et aux pratiques individuelles et prendre en compte lenvironnement social des usagers.
SPECIFIER UNE POLITIQUE DE REDUCTION DES RISQUES POUR LES FEMMES Les populations fminines usagres de drogues prsentent des risques particuliers : violence, prostitution, risques sexuels, grossesse. Le nombre de jeunes consommatrices de moins de 25 ans est en augmentation dans les structures de premire ligne. Cependant, les femmes qui ont des enfants se prsentent moins souvent que les hommes dans les lieux de soins, elles craignent le retrait de la garde des enfants et prfrent se dbrouiller seules sans cure ni traitement. Le placement des enfants dont la mre consomme des substances se traduit, en labsence daccompagnement spcifique, par la rupture pure et simple du lien entre la mre et lenfant.
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Tous les produits sont potentiellement dangereux pendant la grossesse et les polyconsommations accroissent les dangers pour le ftus. Les consquences prinatales sont particulirement graves : prmaturit, souffrance ftale, mort in utero, syndrome de sevrage nonatal, mort subite du nourrisson, troubles de la relation mre-enfant. Cependant, un arrt brutal - en particulier dopiacs - peut tre fatal pour le ftus. Il est donc recommand de proposer un traitement de substitution adapt qui favorise un meilleur suivi de la grossesse et de laddiction. Diminuer ou interrompre ce traitement risque dentraner la prise de substances plus dangereuses pour le ftus comme lalcool (alcoolisation ftale). Dj en 2004, une Confrence de consensus (HAS) avait recommand de ne pas rduire ou stopper les traitements lors de la grossesse. Les femmes doivent tre bien quilibres en fin de grossesse et dans la priode du post-partum, quitte augmenter la posologie. Une posologie insuffisante du traitement de substitution favorise la consommation dautres produits psychotropes, et tout particulirement dalcool et de tabac. De plus, la modification de la pharmacocintique de la mthadone en fin de grossesse peut ncessiter une augmentation transitoire de posologie, en saidant si ncessaire des rsultats de dosages plasmatiques . Le groupe dexperts recommande que les besoins des femmes soient reconnus dans les dispositifs de premire ligne et centres de soins pour toxicomanes, de faon leur offrir des services prenant en compte leurs risques spcifiques comme les grossesses non dsires, la perte de la garde de leurs enfants, les violences conjugales et les risques infectieux ainsi que les risques spcifiques pour lenfant natre en cas de grossesse. Il prconise de dvelopper des programmes de prise en charge globale mdico-sociale sinscrivant dans la dure au-del de la priode de grossesse et des lieux daccueil mre-enfant.
DEFINIR UNE POLITIQUE DE SOINS ET DE REDUCTION DES RISQUES EN MILIEU PENITENTIAIRE
La rduction des risques infectieux en milieu pnitentiaire doit tre considre comme un enjeu important de sant publique. LOMS soulignait ds 1993 limportance de garantir pour chaque dtenu le droit un accs aux soins et la prvention, identique celui en milieu libre. En France, depuis 1994, lorganisation des soins aux dtenus est intgralement transfre du ministre de la Justice au service public hospitalier. La circulaire de 1996 a permis en France de poser en milieu pnitentiaire les bases dun dispositif de rduction des risques avec lavnement des traitements de substitution aux opiacs et les progrs de la lutte contre le sida. Cependant, la question se pose de savoir si ce dispositif tel quil fonctionne actuellement est suffisant. Considrs comme une mesure essentielle dans la lutte contre les risques infectieux en prison, les traitements de substitution aux opiacs sont prescrits en dtention en France depuis 1996. Les tudes menes en prison ont montr un effet des traitements illustr par la diminution de la pratique dinjection et du partage du matriel, la baisse de la mortalit, la baisse du nombre dincarcrations, le maintien dans un parcours de soins, aprs lincarcration et une rduction des troubles du comportement en dtention. On constate une trs grande htrognit dans la dispensation des traitements de substitution. La proportion dentrants et de dtenus sous traitement de substitution, en augmentation, atteint 10 % des dtenus actuellement. Dans de nombreux tablissements pnitentiaires, il nexiste pas dinitiation de traitements de substitution aux opiacs ni par buprnorphine haut dosage (BHD) ni par mthadone malgr llargissement de la primoprescription de mthadone lensemble des praticiens des tablissements publics de sant. Des pratiques courantes et croissantes de pilage, voire de mise en solution, de la buprnorphine haut dosage, compromettent lefficacit de ces thrapeutiques et traduisent la difficult des quipes intervenant en dtention se situer entre soin et pression scuritaire.
Le groupe dexperts insiste sur limportance de linitiation des traitements lentre en dtention et de leur dispensation sans rupture au cours de la dtention. Il prconise de dfinir pour chaque dtenu pris en charge un projet thrapeutique adapt la svrit de sa dpendance avec des posologies suffisantes et des dures de traitement suffisamment longues afin de permettre un maintien dans une filire de soins aprs lincarcration. Il recommande des actions de formation pour le personnel soignant et des effectifs suffisants pour aboutir une plus grande homognit des traitements en milieu carcral. Les traitements antirtroviraux pour le VIH et les traitements de lhpatite C, en rduisant le rservoir viral, peuvent galement tre considrs comme participant la rduction des risques infectieux puisque les prvalences de ces virus sont leves en prison. Le dpistage des affections virales reste encore limit en milieu pnitentiaire, les consultations spcialises insuffisantes dans beaucoup dtablissements (hpatologie, infectiologie, addictologie). Le groupe dexperts insiste pour que les stratgies de dpistage du VIH, VHB, VHC et des infections sexuellement transmissibles soient amliores, quil soit possible de ritrer facilement ce dpistage en cours de dtention, en particulier avant la sortie et que la vaccination contre lhpatite B pour les entrants non protgs soit propose selon un calendrier vaccinal acclr. Les donnes rcentes de ltude Coquelicot (2006) montrent que des pratiques risques infectieux perdurent en dtention. Parmi les usagers de drogues incarcrs au moins une fois dans leur parcours, 12 % ont pratiqu linjection en dtention et 1 sur 3 a partag son matriel dinjection. Par ailleurs, les pratiques de tatouage et de piercing sont frquentes en prison parmi les usagers de drogues. La distribution deau de javel, dautres dsinfectants et de prservatifs masculins avec lubrifiants est effectue de manire partielle dans la plupart des prisons mais le plus souvent sans information vise de rduction des risques. Une cinquantaine de prisons (tablissements forte concentration dusagers de drogues) dans 12 pays dEurope de lEst ou de lOuest ont expriment une mise disposition de seringues (accs anonyme ou remise en main propre par des personnels soignants ou des intervenants extrieurs). Dans certains pays ou tablissements, il existe galement une distribution de matriel renouvelable dusage de drogues autre que les seringues (pailles, tampons alcooliss, matriel inhaler), de matriel de piercing et tatouage strile, de prservatifs fminins. Le groupe dexperts recommande en premier lieu que conformment aux recommandations de lOMS, le principe dquit daccs aux soins et aux mesures de rduction des risques entre prison et milieu libre soit appliqu. Il recommande par ailleurs, aprs un tat des lieux des pratiques risques en milieu carcral, de pallier aux carences constates en France : distribution deau de Javel sans guide dutilisation, insuffisance daccs aux prservatifs, non prise en compte des risques infectieux lis certains comportements frquents en milieu pnitentiaire (sniff, tatouage, injections), absence daccs au matriel strile. La mconnaissance par les personnels intervenant en prison et par les dtenus des enjeux sanitaires associs certaines pratiques risques conduit suggrer que toute action nouvelle de rduction des risques en milieu carcral soit prcde dun travail de prparation et dexplication destin reprer les reprsentations et les modifier, et permettre ladhsion des diffrentes catgories dintervenants. Des actions de formation et de sensibilisation auprs des professionnels intervenant en dtention devraient galement permettre leur adhsion une approche plus globale de la rduction des risques.
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SENSIBILISER, FORMER ET COORDONNER LES DIFFERENTS ACTEURS INTERVENANT DANS LE

CHAMP DE LA REDUCTION DES RISQUES
Linscription territoriale de la mise en place dun dispositif visant rduire les risques lis lusage de drogues ne se fait pas sans susciter un dbat entre ceux qui mettent en place laction publique et les riverains de ce dispositif. Par ailleurs, les forces de polices qui interviennent sur le territoire dimplantation dun dispositif, souvent mal informes, peuvent entraver laccs des usagers. Les intervenants de rue (agents de proximit, animateurs de prvention, travailleurs de rue) sont des acteurs-relais chargs dentrer en contact avec des usagers exclus du systme de soins, afin de les rinscrire, terme, dans le systme de droit commun. Dans le mme temps, ils doivent instaurer de bonnes relations avec le voisinage et les autres professionnels intervenant auprs des usagers de drogues lchelle du quartier. Des formations communes des diffrents acteurs des champs sanitaire, social et judiciaire doivent tre organises au niveau territorial. Une des missions des agences rgionales de sant publique (ARS) est de dfinir et financer des actions visant promouvoir la sant, duquer la population la sant et prvenir les maladies. Dans le cadre de la rduction des risques, la formation des forces de police, magistrats et employs des services judicaires doit tre organise car, comme lont montr les tudes, un renforcement de la rpression saccompagne chez les usagers de drogues dune augmentation des comportements nocifs. Les ARS doivent assurer une rpartition territoriale de loffre de soins permettant de satisfaire les besoins de sant de la population. ce titre, elles mettent en uvre un schma dorganisation mdico-sociale. Il serait important quune animation rgionale inter professionnelle ait lieu dans le champ des addictions ; dans des sessions de formation, seraient abordes les connaissances sur lvolution des produits, des usages (aspects internationaux, nationaux, rgionaux), les stratgies de prvention, de rduction des risques et de soin. Lobjectif principal est de donner une culture commune en diffusant des donnes valides et dviter les cloisonnements et la mise en uvre dactions inappropries (inutiles ou dangereuses) fondes sur des opinions subjectives. Le groupe dexperts recommande de coordonner les acteurs en France, susceptibles dintervenir dans ce champ : rpertoire des rseaux, connaissance et agrment des mdecins gnralistes et pharmaciens, liste des associations... Il recommande galement de prvoir des missions de mdiation auprs des habitants des quartiers pour faciliter linstallation et lacceptation des structures et des actions entreprises.
Dvelopper des recherches

PERENNISER ET AMELIORER LE SYSTEME DE SURVEILLANCE EXISTANT La France sest dote depuis une quinzaine dannes dun ensemble doutils de surveillance des consommations de drogues parmi les plus performants en Europe : Baromtre Sant (Inpes) ; enqute Escapad (OFDT) ; enqute Espad (OFDT/Inserm) ; enqute Recap (OFDT) ; Ena-Caarud (OFDT) ; Trend-Sintes (OFDT) ; Coquelicot (InVS). Cet ensemble permet de documenter actuellement les grandes volutions des usages de drogues et de certaines consquences sanitaires et sociales. Cependant, la plupart de ces enqutes concernent lvolution des produits consomms et trs peu lvolution des modalits dusages. Par ailleurs, ce dispositif de surveillance noffre que
trs peu de donnes sur les nouveaux injecteurs et sur les maladies infectieuses autres que celles fournies par les dclarations des usagers eux-mmes. Le groupe dexperts recommande de prenniser les moyens ncessaires au maintien des dispositifs nationaux existants. Il prconise que les nouvelles tudes et enqutes permettent de connatre le nombre de nouveaux injecteurs (ayant initi cette pratique depuis moins de deux ans) ou dinjecteurs gs de moins de 25 ans (selon les normes des enqutes OEDT). Afin dobtenir un suivi rigoureux de la prvalence des maladies infectieuses en particulier du VHC, le groupe dexperts recommande dintgrer dans les dispositifs de surveillance nationaux la dtermination de cette prvalence par des marqueurs biologiques. La consommation dalcool ayant des consquences sanitaires importantes en ce qui concerne les hpatites, le groupe dexperts recommande de systmatiser le questionnement sur les consommations dalcool dans les enqutes et tudes chez les usagers de drogues. Les comparaisons entre diffrentes tudes et ltablissement de tendances volutives des pidmies de VIH et de VHC dans la population des usagers de drogues sont rendues difficiles en raison de la diversit des priodes dtude, de lorigine gographique, des populations tudies, des modalits denqute, de la mthode danalyse statistique et galement des modalits de prsentations des rsultats. Le groupe dexperts recommande lutilisation de standards conceptuels et mthodologiques europens dans tout projet dtude en France. Il prconise une concertation des organismes producteurs de donnes et la mise disposition (sur Internet) des donnes produites avec des indicateurs communs valids.
CONDUIRE DES TRAVAUX EPIDEMIOLOGIQUES EN MILIEU PENITENTIAIRE
Il nexiste pas de donnes rcentes sur lusage de drogues en milieu carcral. Ltude RESSCOM de 1998-1999, ralise auprs des sortants de prisons, souligne la ralit de lusage de substances psychoactives en dtention : consommation de drogues illicites (moins frquente quen milieu libre) et surtout de mdicaments psychotropes et de traitements de substitution aux opiacs (TSO) dtourns de leur usage. Dans ltude Coquelicot (2004), 12 % des sujets interrogs, ayant t incarcrs, rvlent des pratiques dinjection pendant la dtention. Dans le cadre de ltude PRI2DE, 32 % des tablissements dclarent avoir fourni des soins pour des abcs lis des pratiques dinjection (pouvant nanmoins tre antrieurs lincarcration). Si la prvalence du VIH et du VHC est plus leve en milieu carcral quen milieu libre, lincidence de nouvelles contaminations nest pas connue. De nombreuses pratiques risque infectieux existent en prison et ne se limitent pas linjection. Lincarcration constitue un facteur de risque part entire : le risque relatif de VHC est multipli par 10 et le risque relatif de VHB multipli par 4. Lanciennet des donnes pidmiologiques, les cueils mthodologiques dans leur recueil (auto-dclaration, donnes agrges, chantillons limits) ainsi que le peu de connaissance de la ralit des pratiques risque en dtention conduisent le groupe dexperts recommander des travaux pidmiologiques rguliers et mthodologiquement fiables portant sur lusage de substances psychoactives lentre et en dtention ainsi que sur les prvalences et incidences des infections virales et sexuellement transmissibles. Sur un plan qualitatif, il conviendrait didentifier les pratiques risque en dtention en interrogeant les dtenus mais galement les professionnels exerant en prison. Il nexiste pas de donnes concernant le sniffing en dtention (bien que ce soit probablement le principal mode de msusage des dtenus substitus par la buprnorphine haut dosage). Le groupe dexperts prconise de raliser un tat des lieux identifiant et explorant la ralit des
comportements risque en dtention afin dexprimenter des interventions adapts ces pratiques risque.
MIEUX CONNAITRE PAR DES ETUDES DE TERRAIN LES BESOINS DES USAGERS DE DROGUES
POUR ADAPTER LES OUTILS DE REDUCTION DES RISQUES
Des tudes montrent que certaines populations dusagers de drogues sont particulirement exposes au risque infectieux et confrontes des problmes spcifiques. Il sagit, par exemple, des femmes confrontes leur partenaire galement usager de drogues, des dtenus nayant pas accs aux outils de rduction des risques, des populations prcaires ou migrantes sans logement, des personnes avec des comorbidits psychiatriques ou encore des primo-injecteurs. Ces populations sont difficiles identifier ou joindre car elles sont peu en contact avec les dispositifs de rduction des risques et de soins. Elles ont souvent des difficults linguistiques ou de comprhension et des conditions de vie mal connues. Par exemple, les besoins des femmes toxicomanes enceintes et avec enfants sont peu explors dans le contexte franais. Des recherches prenant en compte la parole des femmes et explorant leur trajectoire de vie, non seulement en termes daddiction ou de risques, mais galement comme femmes ou mres sont promouvoir. La parentalit de manire gnrale chez les usagers de drogues, tant hommes que femmes, gagnerait tre mieux connue, afin dvaluer les besoins qui en dcoulent et les prises en charge les plus adaptes. Le groupe dexperts propose de privilgier des recherches articulant approches quantitative et qualitative permettant daborder les contextes dexistence, les modes et parcours de vie des usagers afin de cerner leurs besoins et dy rpondre par des interventions adaptes. Il prconise de dvelopper des recherches-actions qui sappuient sur lexprience et le savoir des acteurs de terrains, des associations intervenant dans le champ, celles reprsentatives dusagers. La mise en rseau avec des quipes de recherche acadmique savre indispensable pour aboutir lvaluation doutils et de stratgies de rduction des risques adapts aux volutions.
EVALUER LES NOUVEAUX OUTILS DE REDUCTION DES RISQUES
Afin dtre efficace, la politique de rduction des risques doit prendre en compte les volutions des pratiques (produits, modalits de consommations) et des profils des consommateurs ainsi que lvolution des contextes de consommations. Au cours des dernires annes, la consommation de cocane, decstasy, damphtamine a augment quel que soit le mode dusage (inject, sniff, fum). Les consommations sont frquemment associes et lusage de cannabis presque toujours prsent. Cette diversit des consommations sobserve galement dans lespace festif, en particulier lespace festif techno alternatif . Dans la population des usagers de drogues non injecteurs, la prvalence du VHC est plus leve que dans la population gnrale. Ceci conduit sinterroger sur des vecteurs de transmission en dehors de la pratique dinjection. Par exemple, le partage de la pipe crack et les tapes de prparations (fabrication du filtre) sont suspects comme des voies possibles de contamination. Des outils de rduction des risques adapts ces nouvelles pratiques savrent donc indispensables. Le groupe dexperts recommande dvaluer de nouveaux outils avec une approche scientifique. Cette valuation doit porter en particulier sur la composition de kits pour rduire les risques lis linhalation de crack.
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Lutilisation dtourne de buprnorphine (BHD) sous forme dinjection concerne 15 % des patients qui sont sous traitement et galement dautres usagers. Cette pratique peut conduire des complications sanitaires graves lies aux excipients injects. Lutilisation de filtres usage unique permet dliminer en particulier les particules responsables de ces vnements sanitaires fatals et de minimiser les risques associs cette pratique. Ces outils sont donc valuer dans la panoplie de mesures de rduction des risques disponibles pour les usagers quils soient substitus ou non. Diverses interventions concernant laccompagnement linjection ou lducation aux risques lis linjection doivent faire lobjet galement dune valuation. Ces interventions sinscrivent dans une dmarche dvaluation participative et de mutualisation des savoirs, favorisant la responsabilit des individus concerns et limplication des pouvoirs publics.
MENER DES ETUDES PERMETTANT DEVALUER DES DISPOSITIFS INCLUANT UN ENSEMBLE DOUTILS VALIDES Les programmes de rduction des risques (programme dchange de seringues, traitements de substitution aux opiacs) valus de manire isole prsentent une efficacit certaine sur des paramtres proximaux (comportements risque) et beaucoup plus modeste sur les paramtres distaux (incidence/prvalence VIH ou VHC). Les tudes ont montr que lefficacit est renforce lorsque plusieurs programmes sont associs. Ainsi rcemment, pour la premire fois ltude sur la cohorte dAmsterdam a pu mettre en vidence que la combinaison des programmes dchange de seringues avec les traitements de substitution aux opiacs avait un effet sur lincidence du VHC. Les interventions prconisant une transition vers des modes dadministration de drogues moindres risques sont galement intgrer dans le dispositif et valuer comme aide complmentaire. Depuis une dizaine dannes se sont dvelopps des interventions dites brves ciblant la fois les individus et les contextes sociaux travers le dveloppement de comptences psychosociales spcifiques. Ces interventions montrent des rsultats positifs en termes de changements de comportements (rduction du nombre dinjections et dinitiations, transition vers des pratiques moindre risque). Le programme anglais Break the cycle se focalise sur les aspects psychosociaux de linjection, notamment au cours de la priode dinitiation. Initialement dvelopp dans le cadre dune intervention structure en face face, ce programme est aisment modulable, notamment en vue dune approche en groupe ou par les pairs. Il propose par exemple aux usagers de drogues par injection de travailler auprs de leurs pairs non injecteurs en vue de les dissuader de commencer sinjecter. Le groupe dexperts recommande dvaluer diffrents dispositifs intgrant plusieurs programmes en recherchant la meilleure combinaison de services afin de rpondre au mieux aux besoins des usagers et aux volutions de leur trajectoire. Pour le dcideur public, largument conomique peut reprsenter un point fort pour la mise en place de dispositifs de sant. Le groupe dexperts recommande que les tudes dvaluation des outils et des dispositifs de rduction des risques intgrent un volet conomique quand leur mthodologie le permet. Il est ainsi attendu que les outils et dispositifs de rduction des risques fassent lobjet danalyses de cot-efficacit, de cotutilit ou de cot-bnfice dans le but dapprhender leur bien-fond conomique.
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EVALUER DES PROGRAMMES DE MEDIATION Les contestations face la mise en place dactions rduction des risques sont souvent extrmement violentes (plaintes rptes, dgradations, violences, plus rarement actions en justice) et conduisent lengagement des acteurs politiques (soit pour dfendre, soit pour contester aux cts des riverains). Face des contestations riveraines durables ou rcurrentes, les types de mdiations proposes sont relativement varis (travail de rue, runions publiques, participation des comits techniques sur sites) mais il nexiste pas de guide de bonnes pratiques. Pourtant, il serait ncessaire didentifier et de rpertorier les diffrentes formes de mdiation mises en place en France et en Europe face des contestations dactions de rduction des risques par exemple par la comparaison de plusieurs quartiers ayant connu des conflits dusage ou dimplantation ou par des enqutes approfondies qui iraient de lidentification de lmergence de conflits jusqu leur mode de rglement ventuel. Le groupe dexperts recommande dvaluer des programmes de mdiation afin que les actions menes en direction des riverains ou de lenvironnement visent lacceptabilit.
DEVELOPPER DES RECHERCHES CONCERNANT LES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DE LA DEPENDANCE SEVERE En France, il existe principalement deux options thrapeutiques pour la dpendance aux opiacs : le traitement par la mthadone ou la buprnorphine haut dosage (Subutex). Dautres options thrapeutiques savrent indispensables pour la dpendance aux stimulants ainsi que pour les dpendances svres aux opiacs rsistantes aux traitements classiques. Le groupe dexperts recommande de poursuivre les recherches sur les traitements pharmacologiques pour la dpendance aux stimulants (cocane, amphtamines, crack), et de mettre en place des recherches cliniques et thrapeutiques pour les co-dpendances. Il prconise dvaluer la mise en uvre dautres traitements non encore disponibles en France tels que la buprnorphine et/ou la mthadone injectable ou inhalable ou encore de comparer, dans des essais randomiss, lhrone mdicalise la mthadone orale et la buprnorphine haut dosage afin dlargir la palette doptions thrapeutiques pour les usagers prsentant des dpendances svres.
PROMOUVOIR UNE RECHERCHE COORDONNEE EN SANTE PUBLIQUE DANS LE DOMAINE DES ADDICTIONS ET DE LA REDUCTION DES RISQUES
ce jour, les recherches dans le domaine des addictions et de la rduction des risques effectues en France sont clates, non coordonnes et manquent de financement ddi. La France ne dispose pas, linstar dautres pays (Royaume-Uni, Australie, Etats-Unis), dune institution en mesure de susciter, initier, coordonner et financer des projets de recherche dans ce domaine. Le groupe dexperts prconise la cration dune coordination des diffrentes quipes (secteur acadmique et acteurs de terrain) travaillant dans le champ des addictions et de la rduction des risques. Ceci permettrait dvaluer les besoins de recherche dans ce domaine des addictions et de la rduction des risques lis toutes les formes de dpendances (alcool, tabac, drogues licites et illicites, jeu), douvrir des appels doffres cohrents en
pidmiologie, sciences humaines et sociales, en clinique et recherche fondamentale. Le groupe dexperts recommande que le budget allou aux actions et structures dans le champ des addictions comprenne une part rserve lvaluation et la recherche prenant en compte le point de vue des associations oprant dans ce champ et celui des associations reprsentatives des usagers.
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ANNEXE
Expertise collective Inserm

lments de mthode
LExpertise collective Inserm 1 apporte un clairage scientifique sur un sujet donn dans le domaine de la sant partir de lanalyse critique et de la synthse de la littrature scientifique internationale. Elle est ralise la demande dinstitutions souhaitant disposer des donnes rcentes issues de la recherche utiles leurs processus dcisionnels en matire de politique publique. LExpertise collective Inserm doit tre considre comme une tape initiale, ncessaire mais le plus souvent non suffisante, pour aboutir aux prises de dcision. Les conclusions apportes par les travaux dexpertise collective contribuent, mais ne peuvent se substituer, au dbat des professionnels concerns ou au dbat de socit si les questions traites sont particulirement complexes et sensibles. LExpertise collective Inserm peut tre complte, la demande dun commanditaire, par une expertise oprationnelle qui sintresse lapplication des connaissances et recommandations en tenant compte de facteurs contextuels (programmes existants, structures, acteurs, formations). Ce type dexpertise sollicite la participation dacteurs de terrain susceptibles de rpondre aux aspects de faisabilit, de reprsentants dadministrations ou institutions charges de promouvoir les applications dans le domaine concern, dexperts ayant particip aux expertises, de reprsentants dassociations de patients. La mise en commun de cultures et dexpriences varies permet une approche complmentaire lexpertise collective dans un objectif doprationnalit. De mme, diffrents travaux (recommandations de bonnes pratiques, audition publique) conduits sous lgide de la Haute autorit de sant (HAS) peuvent faire suite une expertise collective Inserm. Lexpertise collective est une mission de lInserm depuis 1994. Une soixantaine dexpertises collectives ont t ralises dans de nombreux domaines de la sant. LInstitut est garant des conditions dans lesquelles lexpertise est ralise (exhaustivit des sources documentaires, qualification et indpendance des experts, transparence du processus). Le Centre dexpertise collective Inserm organise les diffrentes tapes de lexpertise depuis la phase dinstruction jusquaux aspects de communication du rapport avec le concours des services de lInserm. Lquipe du Centre dexpertise collective constitue dingnieurs, de chercheurs et dun secrtariat assure la recherche documentaire, la logistique et lanimation des runions dexpertise, et contribue la rdaction scientifique et llaboration des produits de lexpertise. Des changes rguliers avec dautres organismes publics (EPST) pratiquant le mme type dexpertise collective ont permis de mettre en place des procdures similaires. Instruction de la demande La phase dinstruction permet de dfinir la demande avec le commanditaire, de vrifier quil existe bien une littrature scientifique accessible sur la question pose et dtablir un cahier des charges qui prcise le cadrage de lexpertise (tat des lieux du primtre et des principales thmatiques du sujet), sa dure et son budget travers une convention signe entre le commanditaire et lInserm. Au cours de cette phase dinstruction sont galement organises par lInserm des rencontres avec les associations de patients pour prendre connaissance des questions quelles souhaitent voir traites et des sources de donnes dont elles disposent. Ces informations seront intgres au programme scientifique de lexpertise. Pour certains sujets, un change avec des partenaires industriels savre indispensable pour avoir accs des donnes complmentaires inaccessibles dans les bases de donnes.
Label dpos par lInserm
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Mise en place dun comit de suivi et dune cellule daccompagnement de lexpertise Un comit de suivi constitu de reprsentants du commanditaire et de lInserm est mis en place. Il se runit plusieurs fois au cours de lexpertise pour suivre la progression du travail des experts, voquer les difficults ventuelles rencontres dans le traitement des questions, veiller au respect du cahier des charges et examiner dventuels nouveaux lments du contexte rglementaire et politique utiles pour le travail en cours. Le comit est galement runi en fin dexpertise pour la prsentation des conclusions de lexpertise avant ltablissement de la version finale du rapport. Pour les expertises traitant de sujets sensibles, une cellule daccompagnement est galement mise en place qui runit des reprsentants de la Direction gnrale de lInserm, du conseil scientifique, du comit dthique de lInserm, du dpartement de la communication, des chercheurs en sciences humaines et sociales et des spcialistes dhistoire des sciences. Cette cellule a pour rle de reprer au dbut de lexpertise les problmatiques susceptibles davoir une forte rsonance pour les professionnels concerns et pour la socit civile et de suggrer laudition de professionnels des domaines connexes, de reprsentants de la socit civile et dassociations de patients. En bref, il sagit de prendre la mesure de la perception que les diffrents destinataires pourront avoir de lexpertise. Avant la publication de lexpertise, la cellule daccompagnement porte une attention particulire la faon dont la synthse et les recommandations sont rdiges incluant si ncessaire lexpression de diffrents points de vue. En aval de lexpertise, la cellule a pour mission de renforcer et damliorer la diffusion des rsultats de lexpertise en organisant par exemple des colloques ou sminaires avec les professionnels du domaine et les acteurs concerns ou encore des dbats publics avec les reprsentants de la socit civile. Ces changes doivent permettre une meilleure comprhension et une appropriation de la connaissance issue de lexpertise. Ralisation de la recherche bibliographique Le cahier des charges, tabli avec le commanditaire, est traduit en une liste exhaustive de questions scientifiques correspondant au primtre de lexpertise avec laide de scientifiques rfrents du domaine appartenant aux instances de lInserm. Les questions scientifiques permettent didentifier les disciplines concernes et de construire une arborescence de mots cls qui servira une interrogation systmatique des bases de donnes biomdicales internationales. Les articles et documents slectionns en fonction de leur pertinence pour rpondre aux questions scientifiques constituent la base documentaire qui sera transmise aux experts. Il sera demand chacun des membres du groupe de complter tout au long de lexpertise cette base documentaire. Des rapports institutionnels (parlementaires, europens, internationaux), des donnes statistiques brutes, des publications manant dassociations et dautres documents de littrature grise sont galement reprs (sans prtention lexhaustivit) pour complter les publications acadmiques et mis la disposition des experts. Il leur revient de prendre en compte, ou non, ces sources selon lintrt et la qualit des informations quils leur reconnaissent. Enfin, une revue des principaux articles de la presse franaise est fournie aux experts au cours de lexpertise leur permettant de suivre lactualit sur le thme et sa traduction sociale. Constitution du groupe dexperts Le groupe dexperts est constitu en fonction des comptences scientifiques ncessaires lanalyse de lensemble de la bibliographie recueillie et la complmentarit des approches. LExpertise collective Inserm tant dfinie comme une analyse critique des connaissances acadmiques disponibles, le choix des experts se fonde sur leurs comptences scientifiques, attestes par leurs publications dans des revues comit de lecture et la reconnaissance par leurs pairs. La logique de recrutement des experts fonde sur leur comptence scientifique et non leur connaissance du terrain est souligner, dans la mesure o il sagit dune source rcurrente de malentendus lors de la publication des expertises. Les experts sont choisis dans lensemble de la communaut scientifique franaise et internationale. Ils doivent tre indpendants du partenaire commanditaire de lexpertise et de groupes de pression reconnus. La composition du groupe dexperts est valide par la Direction gnrale de lInserm.
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Plusieurs scientifiques extrieurs au groupe peuvent tre sollicits pour apporter ponctuellement leur contribution sur un thme particulier au cours de lexpertise. Le travail des experts dure de 12 18 mois selon le volume de littrature analyser et la complexit du sujet. Premire runion du groupe dexperts Avant la premire runion, les experts reoivent un document explicatif de leur mission, le programme scientifique (les questions traiter), le plan de travail, la base bibliographique de lexpertise tablie ce jour ainsi que les articles qui leur sont plus spcifiquement attribus selon leur champ de comptence. Au cours de la premire runion, le groupe dexperts discute la liste des questions traiter, la complte ou la modifie. Il examine galement la base bibliographique et propose des recherches supplmentaires pour lenrichir. Analyse critique de la littrature par les experts Au cours des runions, chaque expert est amen prsenter oralement son analyse critique de la littrature sur laspect qui lui a t attribu dans son champ de comptence en faisant la part des acquis, incertitudes et controverses du savoir actuel. Les questions, remarques, points de convergence ou de divergence suscits par cette analyse au sein du groupe sont pris en considration dans le chapitre que chacun des experts rdige. Le rapport danalyse, regroupant ces diffrents chapitres, reflte ainsi ltat de lart dans les diffrentes disciplines concernes par le sujet trait. Les rfrences bibliographiques utilises par lexpert sont cites au sein et en fin de chapitre. Synthse et recommandations Une synthse reprend les grandes lignes de lanalyse de la littrature et en dgage les principaux constats et lignes de force. Certaines contributions dintervenants extrieurs au groupe peuvent tre rsumes dans la synthse. Cette synthse est plus spcifiquement destine au commanditaire et aux dcideurs dans une perspective dutilisation des connaissances qui y sont prsentes. Son criture doit donc tenir compte du fait quelle sera lue par des non scientifiques. Ds la publication du rapport, cette synthse est mise en ligne sur le site Web de lInserm. Elle fait lobjet dune traduction en anglais qui est accessible sur le site du NCBI/NLM (National Center for Biotechnology Information de la National Library of Medecine) et Sinapse (Scientific INformAtion for Policy Support in Europe, site de la Commission Europenne). la demande du commanditaire, certaines expertises collectives saccompagnent de recommandations . Deux types de recommandations sont formuls par le groupe dexperts. Des principes dactions qui sappuient sur un rfrentiel scientifique valid pour dfinir des actions futures en sant publique (essentiellement en dpistage, prvention et prise en charge) mais qui en aucun cas ne peuvent tre considrs comme des recommandations oprationnelles dans la mesure o les lments du contexte conomique ou politique nont pas t pris en compte dans lanalyse scientifique. Des axes de recherche sont galement proposs par le groupe dexperts pour combler les lacunes de connaissances scientifiques constates au cours de lanalyse. L encore, ces propositions ne peuvent tre considres comme des recherches prioritaires sans une mise en perspective quil revient aux instances concernes de raliser. Lecture critique du rapport et de la synthse par des grands lecteurs Pour certaines expertises traitant de sujets sensibles, une note de lecture critique est demande plusieurs grands lecteurs choisis pour leurs comptences scientifiques ou mdicales, exerant des fonctions danimation ou dvaluation dans des programmes de recherche franais ou europens ou encore participant des groupes de travail ministriels. De mme, le rapport et la synthse (et
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recommandations) peuvent tre soumis des personnalits ayant une bonne connaissance du terrain et susceptibles dapprhender les enjeux socioconomiques et politiques des connaissances (et propositions) qui sont prsentes dans lexpertise. Prsentation des conclusions de lexpertise et mise en dbat Un sminaire ouvert diffrents milieux concerns par le thme de lexpertise (associations de patients, associations professionnelles, syndicats, institutions) permet une premire mise en dbat des conclusions de lexpertise. Cest partir de cet change que peut tre tablie la version finale du document de synthse intgrant les diffrents points de vue qui se sont exprims.
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30/06/2010

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