REANIMACION AVANZADA EN PEDIATRIA

Dr. Csar Caballero Aranibar

CONCEPTOS CRTICOS
COMPARACIN DE CADENA DE VIDA PEDITRICA Y ADULTA ESLABONES PEDITRICOS Prevencin RCP Temprana Activacin temprana SEM SAV Temprano ESLABONES ADULTO Activacin temprana SEM RCP Temprana Desfibrilacin temprana SAV Temprano

Todo profesional de salud debe saber cmo activar recursos humanos y equipos en su medio llamando al 116 u otros nmeros locales de emergencia.

RCP Peditrica

Epidemiologa - Prevencin

La falla respiratoria es la causa ms frecuente de paro cardiaco en nios.

El deterioro progresivo de la funcin respiratoria y finalmente circulatoria lleva al paro cardiorrespiratorio en nios.

RCP Peditrica

Epidemiologa - Prevencin La hipoxia puede ser aguda o crnica como resultado de una enfermedad adquirida. La falla respiratoria y la hipoxia casi siempre preceden al paro cardaco y con la observacin cuidadosa pueden ser reconocidas y prevenidas.

RCP Peditrica
Epidemiologa - Prevencin La FALLA RESPIRATORIA es reconocible an en el estado compensado, si observamos la aparicin de respiraciones anormales caracterizadas por:
Taquipnea Bradipnea Apnea Incremento en el trabajo de la respiracin

RCP Peditrica
Epidemiologa - Prevencin

La DESCOMPENSACIN DE LA FUNCIN CARDACA lleva a un estado de insuficiencia circulatoria por disminucin del gasto cardaco. Estn presentes:
Taquicardia Hipotensin Pobre circulacin perifrica.

RCP Peditrica
Epidemiologa - Prevencin

La disminucin de la PERFUSIN TISULAR ocasiona:

Llenado capilar prolongado ( > 2 segundos) Piel moteada Cianosis Frialdad cutnea Alteracin de la conciencia Tono muscular pobre Disminucin de la diuresis (< 1 mL/kg/h)

ETIOLOGIA DEL PARO: Heterogneo

EXTRA-HOSPITALARIO Trauma Ahogamiento Intoxicaciones Asfixia Asma severa Neumona S. Muerte Sbita del Lactante

HOSPITALARIO Sepsis Insuficiencia respiratoria Toxicidad por drogas Desordenes metablicos Arritmias

Servicio de Emergencia: Transicin

PREVENCION DEL PCR

RCP Peditrica
Epidemiologa - Prevencin

El pronstico

del paro cardiorrespiratorio en nios es sombro,

llegando a una mortalidad del 90% en algunos estudios.

La mayora de los pacientes (87%) tienen una enfermedad subyacente.

RCP Peditrica
Epidemiologa - Prevencin

En contraste, el paro respiratorio se ha asociado a un porcentaje de mortalidad del 33%, siendo la mayora de nios afectados menores de 1 ao de edad.

RCP Peditrica
Epidemiologa - Prevencin

Supervivencia post paro

TIPO DE PARO PROMEDIO DE SUPERVIVENCIA PRONSTICO

Respiratorio
Cardiorrespiratorio

87 90 % 7 11 %

Mejor Malo

RCP Peditrica
Soporte Bsico de Vida

Los principios bsicos son semejantes a lo aplicado en los adultos.

La importancia de los elementos conocidos como CAB.

RCP Peditrica
Soporte Bsico de Vida

Evaluar el ENTORNO. Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA dando una palmada en el hombro o sacudiendo suavemente a la vctima y estimulndolo verbalmente.

Nio < 1 ao

Nio de 1 a 8 aos

Pulso braquial

Pulso carotdeo

Soporte Bsico de Vida Peditrico

COMPRESIONES CARDIACAS:
Nio < 1 ao

Nio de 1 a 8 aos

Con dos dedos. A un travs de dedo por debajo de la lnea intermamaria.

Con el taln de una mano. A un travs de dedo del apndice xifoides.

100 x min
Se deprime el trax 1/3 del dimetro anteroposterior del trax

Soporte Bsico de Vida Peditrico

COMPRESIONES CARDIACAS:

2 ventilacin / 30 compresiones torcicas = 1 ciclo.

5 ciclos en dos minuto.

Se termina con una ventilacin.

RCP Peditrica
Soporte Bsico de Vida APERTURA DE LA VIA AEREA: Mtodo de inclinacin de la cabeza elevacin del mentn. (Posicin de olfateo en el lactante). Mtodo de traccin de la mandbula. En TRAUMA CERVICAL. /

Soporte Bsico de Vida Peditrico

VENTILACIONES DE RESCATE Nio < 1 ao

Nio de 1 a 8 aos

Ventilaciones boca a boca-nariz

Ventilaciones boca a boca Ocluyendo las fosas nasales

Soporte Bsico de Vida Peditrico

EVALUAR EL PULSO AL CABO DE 2 MINUTOS:

Si no hay pulso: Continuar RCP.

Soporte Bsico de Vida Peditrico

Si VENTILA y tiene PULSO: POSICION DE RECUPERACION (decbito lateral )

La va respiratoria tiene mayor probabilidad de permanecer abierta. Es menos probable que ocurra: una obstruccin no detectable

Requiere: observacin y monitoreo continuo.

OVACE

RCP AVANZADA
Optimizacin de la va area y ventilacin. Accesos vasculares, frmacos y lquidos. Diagnstico y tratamiento de arritmias.

VIA AEREA Y VENTILACION

Soporte Avanzado de Vida Peditrico

SOPORTE DE LA VENTILACION

El mtodo debe seleccionarse en base al entrenamiento y nivel de destreza del rescatador: Resucitador manual bolsa-mscara

Intubacin endotraqueal
Mscara larngea

SOPORTE DE LA VENTILACION

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

INDICACIONES

1. En RCP. 2. Incapacidad para ventilar con tcnicas convencionales. 3. Incapacidad del paciente para limpiar su va area. 4. Escala de Coma de Glasgow 8 5. Necesidad de ventilacin mecnica.

SOPORTE DE LA VENTILACION

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

1. 2. 3.
4.

VENTAJAS Aislamiento de las vas areas. Facilita la ventilacin y la oxigenacin. Facilita la limpieza de la traquea y bronquios mayores. Va para administracin de drogas.

LENGUA

Los nios

<2 aos

tiene la lengua grande en relacin con la cavidad oral y la mandbula, predisponiendo a la obstruccin respiratoria.

LENGUA
Es la causa ms frecuente de obstruccin de vas areas superiores en

nios inconscientes.

OCCIPUCIO
El occipucio es relativamente grande en el lactante condicionando la flexion del cuello.

SOPORTE DE LA VENTILACION

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

TECNICA DE INTUBACION

Soporte Avanzado de Vida Peditrico

SOPORTE DE LA VENTILACION

El mtodo debe seleccionarse en base al entrenamiento y nivel de destreza del rescatador: Resucitador manual bolsa-mscara Intubacin endotraqueal

Mscara larngea

SOPORTE DE LA VENTILACION

MASCARA LARINGEA

Tamaos de mscaras larngeas

Tamao Peso (Kg) Aire mximo en cuff (mL)

1 1.5 2

<5 5 10 10 20

4 7 10

2.5
3 4 5

20 30
30 Adulto
Adulto grande / pobre sello con 4

14
20 30 40

SOPORTE DE LA VENTILACION

MASCARA LARINGEA

Bolsa de resucitacin

1. Bolsa flujo-inflable (de anestesia). 2. Bolsa auto-inflable.

Bolsa auto-inflable

VENTAJAS:

La vlvula liberadora de presin permite que la sobreinflacin sea infrecuente (neonatal). Siempre se vuelve a llenar despus de una ventilacin no requirindose una fuente de gas.

Bolsa auto-inflable

DESVENTAJAS:

Requiere una bolsa de reservorio o corrugado para alcanzar una concentracin de 100 % de oxgeno a flujo libre.

SOPORTE DE LA VENTILACION

RESUCITADOR MANUAL BOLSA MASCARA

ACCESOS VASCULARES, FARMACOS Y LIQUIDOS

La necesidad de un acceso vascular directo

En la atencin de un nio crticamente enfermo
(estado de shock, injuriado y durante el soporte cardiaco avanzado de vida peditrico )

se requiere de un acceso vascular directo.

Tipos de Acceso vascular

ACCESO VASCULAR DIRECTO

1. Puncin de un vaso sanguneo:

- Venoso central (Standard de oro). - Venoso perifrico. - Arterial.

ACCESO VASCULAR INDIRECTO

2. Puncin Intrasea. 3. Puncin cardiaca.

1. Endotraqueal. 2. Sublingual. 3. Rectal.

Acceso vascular directo:

Cuando se logra ingresar a un vaso sanguneo.

Acceso venoso central

Es el standard de oro con el cual otros mtodos de administracin de frmacos de resucitacin se comparan.

Acceso subclavio

Acceso yugular interno

Acceso yugular externo

Acceso venoso central

Debido a los riesgos inherentes de ste procedimiento, la cateterizacin de las venas yugular interna y subclavia deben ser evitados en lactantes y nios pequeos.

La cateterizacin venosa central femoral es de mayor dificultad pero es ms segura.

Decisin de una puncin intrasea

Se decide realizar una puncin intrasea en emergencias peditricas dentro de un tiempo razonable, que depender de las condiciones del paciente.

PUNCION INTRAOSEA
Equivale al acceso venoso central Se pueden administrar:
SOLUCIONES:
NaCl 9%0 LACTATO RINGER ALBUMINA al 5%

SANGRE

FARMACOS:
ADRENALINA ATROPINA LIDOCAINA CALCIO BICARBONATO DE SODIO GLUCOSA MIDAZOLAM

Una vez logrado el acceso intra-seo se puede aspirar la mdula sea para obtener muestra para:
Examenes de qumica sangunea pH PaCO2, PaO2 Cultivos Tipo sanguneo y reaccin cruzada Dosaje de sustancias.

LUGARES DE PUNCION INTRAOSEA:

2. TIBIAL PROXIMAL
Tuberosidad anterior de la tibia Borde interno Punto medio

CONTRAINDICACIONES:
OSTEOGENESIS IMPERFECTA OSTEOPOROSIS FRACTURA INFECCION EN LA ZONA DE INSERCION

PUNCION INTRAOSEA

COMPLICACIONES
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. Se han reportado complicaciones en menos de 1% de los pacientes: fractura tibial, sndrome de compartimiento, necrosis de la piel y osteomielitis.

PUNCION INTRAOSEA

ACCESO VASCULAR INDIRECTO: VIA ENDOTRAQUEAL

GRAN SUPERFICIE Y RICA VASCULARIZACION MAYOR ABSORCION EN: BRONQUIOLOS TERMINALES Y ALVEOLOS RUTA TEMPORAL FARMACOS LIPOSOLUBLES:

Adrenalina: 10 veces dosis EV Atropina: 2 veces dosis EV Lidocana: 2 4 veces dosis EV

FLUIDOTERAPIA
La expansin del volumen sanguneo circulatorio es un componente crtico del soporte cardiaco avanzado de vida (ACLS) en nios con: Trauma. Prdida sangunea aguda. Deshidratacin severa. Choque sptico. La DESHIDRATACION en nios de acuerdo a la historia de prdidas y a los hallazgos del examen fsico se clasifica en leve, moderado y grave con o sin choque.

Soporte Avanzado de Vida Peditrico

FLUIDOTERAPIA
LA EXPANSION DE VOLUMEN SE PUEDE LOGRAR:

1.

SOLUCIONES CRISTALOIDES

NaCl 9 %o Lactato Ringer

SOLUCIONES COLOIDES

2.
-

Albmina al 5 % Coloides sintticos (Ej. Poligenina al 3,5 %)

SANGRE TOTAL

3.

 Si se considera la existencia de HIPOVOLEMIA debe administrarse volumen. Paciente con choque hipovolmico: 20 mL/Kg de solucin cristaloide

Soporte Avanzado de Vida Peditrico

FLUIDOTERAPIA
EVALUACION DE LA RESPUESTA:
Color de la piel Temperatura corporal Volumen y calidad de los pulsos perifricos Estado mental Frecuencia cardiaca Diuresis

DIAGNOSTICO Y TRTAMIENTO DE ARRITMIAS

ARRITMIAS
Complejo QRS:
No existe: asistolia. QRS ancho: ventricular
Ritmo lento: bradicardia ventricular. Ritmo rpido: taquicardia ventricular.

QRS estrecho: supraventricular

Ritmo lento: bradicardia supraventricular Ritmo rpido: taquicardia supraventricular

ARRITMIAS
Onda P y acoplamiento QRS:
No existe onda P: no es sinusal ni auricular. Existen onda P y esta acoplada QRS: sinusal. Existe onda P y no esta acoplada: bloqueo aurculo ventricular

COMPARACIN ENTRE TS Y TVS

TS - Historia compatible: fiebre, lesin, dolor, deshidratacin - Onda P normal - FC varia con actividad - R - R variable, PR Constantes - Lactantes (< 1 ao) : FC<220 - Nios (> 1 - 8 aos): FC<180

TSV

- Historia incompatible con TS o no especfica. - Onda P ausente/anormal - FC no vara con actividad - cambios abruptos de frecuencia - Lactantes: FC > 220 - Nios: FC > 180

DESFIBRILACIN

- Tratamiento de FV o TV sin pulso - Energa - dosis:

a) 2 Joule/kg b) 2 - 4 Joule/kg c) 4 Joule/kg

- Seguridad: Voy a descargar a la voz de

1 Uno 2 Dos 3 Tres 4 Cuatro

: : : :

estoy libre ustedes estn libres libre de oxgeno todos libres

- Desfibrilador externo automtico: solo para nios mayores de 8 aos y adultos.

Algoritmo de medicacin vasoactiva para estabilizacin hemodinmica post reanimacin Shock post paro
Bolo fluidos 10-20 mL/kg SF o LR

Reevaluar: signos shock continuan

Cmo est la presin?

Hipotensin
Shock descompensado?

Normotensin
Shock compensado?

- Considerar ms bolos - Adrenalina o - Dopamina - Nor epinefrina

- Considerar ms bolos - Dobutamina o - Dopamina o - Epinefrina (dosis baja) - Inamrinone - Milrinone

ADN

DDios ElohIM

Algoritmo de Tratamiento del shock sptico

PRIMEROS 5 MINUTOS - Evaluar estado mental y perfusin - Va area y acceso IV IO 5 - 15 MINUTOS - Pasar 20 hasta 60 cc/kg de SF - Corregir hipoglicemia e hipocalcemia

Si
Observar en UCIP

Respuesta a fluidos?

No
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS

- Acceso venoso central - Dopamina - Monitoreo arterial

SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS RESISTENTE A DOPAMINA

- Epinefrina por shock frio - Norepinefrina por shock caliente

Paciente estable Dar hidrocortisona Paciente inestable

PA NORMAL Shock fro

Si

SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINA Hay riesgo de insuficiencia adrenal?

No
No dar hidrocortisona

BAJA PA Shock fro

BAJA PA Shock caliente

VOLUMMEN Y NOR EPINEFRIINA Dosis baja de vasopresina o angiotensina?

VASODILATADOR O INH FOSFODIESTERASA TIPO III

VOLUMMEN Y EPINEFRINA

SHOCK PERSISTENTE RESISTENTE A CATECOLAMINAS Cateter armeria pulmonar y fluidos directos inotropos vasopresores, vasodilatadores y terapia hormonal.

SHOCK REFRACTARIO Considerar ECMO

Algoritmo Bradicardia
ALGORITMO SBV: ABCs - Oxgeno - Monitor/defibrilador COMPROMISO RESPIRATORIO? (Pobre perfusin, hipotensin, dificultad al respirar, alteracin de conciencia)

No

Si

OBSERVAR - Mantener ABCs - Transferir a unidad de SAV

COMPRESIONES TORXICAS Si a pesar de oxigenacin y ventilacin: FC < 60 y hay pobre perfusin

EPINEFRINA (*)
DURANTE RCP - Intentar/verificar TET/IV-IO - Revisar: posicin y contactos de almohadilla, marcapaso y electrodos - Dar: epinefrina cada 3-5 min considerar dopamina. - Identificar y tratar causas reversibles: hipoxemia, hipotermia, lesin cabeza, bloqueo cardiaco, transplante cardiaco, toxinas/drogas, venenos (OF, bloqueadores, clonidina.

- IV/IO: 0,01 mg/kg - (1/104 0,1 mL/g) - ET: 0,1 mg/kg - (1/103 0,1 mL/kg) Repetir cada 3-5 min ATROPINA (*) 0,02 mg/kg, Repetir 1 vez MARCAPASO CARDIACO SI PARO SIN PULSO Ir a otro algoritmo

(*) Dar atropina primero si baja FC, es por subida de tono vagal o bloqueo AV primario

Algoritmo taquicardia en pediatria con ritmo rpido y pobre perfusin

ALGORITMO SBV: ABCs

INDICAR RCP Algoritmo de paro sin pulso

No

Pulso?

Si
DAR O2 y VENTILACIN Monitor y desfibrilador EKG 12 DERIVACIONES Evaluar QRS QRS Normal QRS > 0,08 seg

EVALUAR TAQUICARDIA

DURANTE EVALUACIN - 02 - ABCs - Monitor - Cardioversin - Interconsulta

EVALUAR TAQUICARDIA

PROBABLE TV - Cardioversin - Sedacin

PROBABLE TS

PROBABLE TSV

Maniobras vagales

CV INMEDIATA O ADENOSINA

MEDICACIN ALTERNATIVA - Amiodarona 5 - Procainamida 15 - Lidocaina 1 - Cardilogo pediatra - EKG

Algoritmo de taquicardia en pediatria en nios con pulso rpido y adecuada perfusin

ALGORITMO SBV: ABCs 02 monitor/desfibrilador EKG

<= 0,08 seg

EVALUAR RITMO Duracin QRS

> 0,08 seg

PROBABLE TS

PROBABLE TSV

DURANTE EVALUACION - 02 - ABCs - Monitoreo - Cardiologo Ped - Prepare CV IDENTIFICAR - 4Hs 4Ts - Dolor

PROBABLE TV

MANIOBRA VAGAL

ACCESO VASCULAR ADENOSINA - 2 3 dosis CONSULTA CON CARDILOGO PEDIATRA - Cardioversin - Sedacin - EKG

MEDICACIN ALTERNATIVA - Amiodorana (*) - Procatinamida (*) - Lidocaina

MEDICACIN ALTERNATIVA - Amidarana 5,0 - Procainamida 15 - Lidocaina 1 - Cardilogo pediatra - EKG

(*) No usar simultneamente prolongan QT, causan vasodilatacin e hipotensin

Algoritmo de paro sin pulso

ALGORITMO SBV: ABCs Monitor/desfibrilador EKG

EKG EVALUAR RITMO

FV/TV

AEsP y Asistencia

DEFIBRILACIN > 3 VECES

EPINEFRINA

IV/IO TET

DEFIBRILACIN 4J/KG

DURANTE RCP Intentar verificar TET o IV Revisar electrodos y cojines Dar epinefrina cada 3-5 minutos MEDICACIN Vasopresor Antiarrtmico Buffer Identificar 4Hs -4Ht

EPINEFRINA

IV/IO TET

- RCP droga-shock - RCP droga-shockshock - shock

- Amiodorona - Lidocana - Magnesio

CONTINUAR RCP Por 3 minutos

Desfibrilacin a 4 J/kg

AEsP = Actividad elctrica sin pulso