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Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC Presidente: Jos Pricles Esteves Sociedade Brasileira de Hipertenso SBH Presidente: Robson Augusto S. dos Santos Sociedade Brasileira de Nefrologia SBN Presidente: Pedro Gordan
Sociedades Patrocinadoras
Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade ABESO Presidente: Henrique Suplicy Representante: Marcio Mancini Academia Brasileira de Neurologia ABN Presidente: Srgio Roberto Haussen Representante: Ayrton Massaro Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia FEBRASGO Presidente: Nilson Roberto Melo Representante: Lucia Helena de Azevedo Sociedade Brasileira Clinica Mdica SBCM Presidente: Antonio Carlos Lopes Representante: Renato Delascio Lopes Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia SBGG Presidente: Elisa Franco de Assis Costa Representante: Elizabete Viana de Freitas Sociedade Brasileira de Pediatria SBP Presidente: Dioclcio Campos Junior Representante: Olberes V. B. de Andrade Sociedade Brasileira de Diabetes SBD Presidente: Marcos Tambascia Representante: Adriana Forti Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia SBEM Presidente: Marisa Helena Csar Coral Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia SOBRAMFA Presidente: Sarkis Jound Bayed Representante: Marcelo Levites
Comisso Organizadora
Dcio Mion Jr. (Coordenador), Osvaldo Kohlmann Jr. (SBH) Carlos Alberto Machado (SBC) Celso Amodeo (SBN) Marco Antnio Mota Gomes (SBC) Jos Nery Praxedes (SBN) Fernando Nobre (SBH) Andra Brando (SBC)
Comisso de Redao
Dcio Mion Jr., Osvaldo Kohlmann Jr., Carlos Alberto Machado, Celso Amodeo, Marco Antnio Mota Gomes, Jos Nery Praxedes, Fernando Nobre, Andra Brando, Maria Tereza Zanella e Josiane Lima Gusmo
Apoio
Bayer HealthCare Biosinttica Farmacutica Ltda. Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda. Farmalab Indstrias Qumicas e Farmacuticas Ltda. Laboratrios Pfizer Ltda. Medley S/A Indstria Farmacutica. Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda. Novartis Biocincias S.A. Omron Sankyo Pharma Brasil Ltda. Torrent do Brasil Ltda.
A Comisso Organizadora
1 2 3 4
I Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial Arq Bras Cardiol sppl A A II Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial Arq Bras Cardiol 4 3 4 333347 III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial Rev Bras Clin Terap 8 24 23272 IV Brazilian Gidelines in Arterial Hypertension Arq Bras Cardiol 2004 82 sppl 4 722
Grupos de Trabalho
Grupo 1 Diagnstico e Classificao
Coordenador: Dcio Mion Jnior (SP) Secretrios: Giovnio Vieira da Silva (SP) Katia Coelho Ortega (SP) Alexandre Alessi (PR) Angela Maria Geraldo Pierin (SP) Audes Magalhes Feitosa (PE) Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) Fernando Antonio Almeida (SP) Hilton Chaves (PE) Jos Carlos Aidar Ayoub (SP) Josiane Lima Gusmo (SP) Lilian Soares da Costa (RJ) Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP)
Grau de Recomendao
Grau A grandes ensaios clnicos aleatorizados e metanlises. Grau B estudos clnicos e observacionais bem desenhados. Grau C relatos e sries de casos. Grau D publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.
Sumrio
1. Epidemiologia da Hipertenso Arterial ......................................................................................................... 5 2. Diagnstico e Classificao ........................................................................................................................... 7 3. Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica ............................................................................. 14 4. Abordagem Multiprofissional ..................................................................................................................... 17 5. Tratamento No-Medicamentoso ............................................................................................................... 20 6. Tratamento Medicamentoso ....................................................................................................................... 23 7. Situaes Especiais ..................................................................................................................................... 31 8. Hipertenso Arterial Secundria ................................................................................................................. 35 9. Preveno Primria da Hipertenso e dos Fatores de Risco Associados ........................................................ 41 Referncias Bibliogrficas ............................................................................................................................... 43
1.3. Prevalncia
Inquritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasil mostram prevalncia de hipertenso arterial (140/90 mmHg) de 22,3% a 43,9% (Figura 2)5-7.
4 40 3 30 2 20 0 Rio Grande do Sl 2004 2002 2003 Araraqara 0 Piracicaba Catandva 200 So Palo 0 Porto Alegre 4 Cavenge 2003 200 Cotia 7 0
1.2. Mortalidade
No Brasil, em 2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes de doenas cardiovasculares, atingindo 37% quando so excludos os bitos por causas mal definidas e a violncia. A principal causa de morte em todas as regies do Brasil o acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporo2. Observa-se tendncia lenta e constante de reduo das taxas de mortalidade cardiovascular. A doena cerebrovascular, cujo fator de risco principal a hipertenso, teve reduo anual das taxas ajustadas por idade de 1,5% para homens e 1,6% para mulheres. O conjunto das doenas do corao, hipertenso, doena coronria e insuficincia cardaca tambm teve taxas anuais decrescentes de 1,2% para homens e 1,3% para mulheres (Figura 1). No entanto, apesar do declnio, a mortalidade no Brasil ainda elevada em comparao a outros pases, tanto para doena cerebrovascular como para doenas do corao3. Entre os fatores de risco para mortalidade, hipertenso arterial explica 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% daquelas por doena coronariana4. A mortalidade por doena cardiovascular aumenta progressivamente com a elevao da presso arterial, a partir de 115/75 mmHg1.
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1.4. Hospitalizaes
A hipertenso arterial e as doenas relacionadas presso arterial so responsveis por alta freqncia de internaes (Figura 3). Insuficincia cardaca a principal causa de hospitalizao entre as doenas cardiovasculares, sendo duas vezes mais freqente que as internaes por acidente vascular cerebral. Em 2005 ocorreram 1.180.184 internaes por doenas cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.775.008,283.
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2000
Figura 1. Evolo temporal das taxas de mortalidade ajstadas pela idade padro OMS no perodo de 80 a 2003 para doena cerebrovasclar e doenas do corao coronariana, insficincia cardaca e miocardiopatia hipertensiva para ambos os gneros no Brasil
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2000000 800000 00000 400000 200000 000000 800000 00000 400000 200000 0 Insficincia cardaca Acidente vasclar cerebral Doena arterial coronariana Hipertenso arterial Otras
Obesidade
O excesso de massa corporal um fator predisponente para a hipertenso, podendo ser responsvel por 20% a 30% dos casos de hipertenso arterial16; 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertenso diretamente atribuvel a sobrepeso e obesidade. Apesar do ganho de peso estar fortemente associado com o aumento da presso arterial, nem todos os indivduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferncia da cintura so ndices prognsticos importantes de hipertenso arterial, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado16-18. Estudos sugerem que obesidade central est mais fortemente associada com os nveis de presso arterial do que a adiposidade total19. Indivduos com nvel de presso arterial timo, que ao correr do tempo apresentam obesidade central, tm maior incidncia de hipertenso19. A perda de peso acarreta reduo da presso arterial20.
lcool
O consumo elevado de bebidas alcolicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a presso arterial. O efeito varia com o gnero, e a magnitude est associada quantidade de etanol e freqncia de ingesto21. O efeito do consumo leve a moderado de etanol no est definitivamente estabelecido. Verifica-se reduo mdia de 3,3 mmHg (2,5 a 4,1 mmHg) na presso sistlica e 2,0 mmHg (1,5 a 2,6 mmHg) na presso diastlica com a reduo no consumo de etanol22. Estudo observacional21 indica que o consumo de bebida alcolica fora de refeies aumenta o risco de hipertenso, independentemente da quantidade de lcool ingerida.
Sedentarismo
O sedentarismo aumenta a incidncia de hipertenso arterial. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertenso que os ativos23,24. O exerccio aerbio apresenta efeito hipotensor maior em indivduos hipertensos que normotensos25. O exerccio resistido possui efeito hipotensor semelhante, mas menos consistente26 (vide captulo 5, item 5.5; captulo 9, item 9.2).
Sexo e Etnia
A prevalncia global de hipertenso entre homens (26,6%; IC 95% 26,027,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) insinua que sexo no um fator de risco para hipertenso. Estimativas globais sugerem taxas de hipertenso mais elevadas para homens at os 50 anos e para mulheres a partir da sexta dcada11. Hipertenso mais prevalente em mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertenso de at 130% em relao s mulheres brancas12.
Fatores Socioeconmicos
Nvel socioeconmico mais baixo est associado a maior prevalncia de hipertenso arterial e de fatores de risco para elevao da presso arterial, alm de maior risco de leso em rgos-alvo e eventos cardiovasculares. Hbitos dietticos, incluindo consumo de sal e ingesto de lcool, ndice de massa corprea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de sade e nvel educacional so possveis fatores associados13.
Sal
O excesso de consumo de sdio contribui para a ocorrncia de hipertenso arterial14. A relao entre aumento da presso arterial e avano da idade maior em populaes com alta ingesto de sal. Povos que consomem dieta com reduzido contedo deste tm menor prevalncia de hipertenso e a presso arterial no se eleva com a idade. Entre os ndios Yanomami, que tm baixa ingesto de sal, no foram observados casos de hipertenso arterial15. Em populao urbana brasileira, foi identificada maior ingesto de sal nos nveis scioeconmicos mais baixos (vide captulo 5, item 5.3; captulo 9, item 9.1).
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2. Diagnstico e Classificao
A medida da presso arterial o elemento-chave para o estabelecimento do diagnstico da hipertenso arterial e a avaliao da eficcia do tratamento.
Tabela 1. Procedimento de medida da presso arterial D
Explicar o procedimento ao paciente 2 Reposo de pelo menos mintos em ambiente calmo 3 Evitar bexiga cheia 4 No praticar exerccios fsicos 0 a 0 mintos antes No ingerir bebidas alcolicas, caf o alimentos e no fmar 30 mintos antes Manter pernas descrzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado 7 Remover ropas do brao no qal ser colocado o mangito 8 Posicionar o brao na altra do corao nvel do ponto mdio do esterno o 4 espao intercostal, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido Solicitar para qe no fale drante a medida
Novos algoritmos consideram a utilizao da MAPA e da MRPA como ferramentas importantes na investigao de pacientes com suspeita de hipertenso. Recomenda-se, sempre que possvel, a medida da presso arterial fora do consultrio para esclarecimento diagnstico, identificao da hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada (D) (Figura 1, Tabela 3)41. A hipertenso do avental branco determina risco cardiovascular
Diagnstico e Classificao
Tabela 2. Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circnferncias de brao em crianas e adltos D
Denominao do manguito Recmnascido Criana Infantil Adlto peqeno Adlto Adlto grande Circunferncia do brao (cm) 10 22 20 2 27 34 3 4 Bolsa de borracha (cm) Largura Comprimento 4 8 2 8 0 7 2 23 32
Seguimento
intermedirio entre normotenso e hipertenso, porm mais prximo ao risco dos normotensos42-44 (B). No entanto, apesar de no existirem evidncias de benefcios de intervenes nesse grupo de pacientes, eles devem ser considerados no contexto do risco cardiovascular global, devendo permanecer em seguimento clnico. Alguns estudos mostram que a hipertenso mascarada determina maior prevalncia de leses de rgosalvo do que indivduos normotensos39, mas outros, no (Tabela 4)45. Na dependncia dos valores da presso arterial de consultrio e do risco cardiovascular do indivduo, define-se o intervalo entre as visitas para seguimento (D) (Tabela 3).
* Modificar o esqema de segimento de acordo com a condio clnica do paciente ** Se as presses sistlica o diastlica forem de estgios diferentes, o segimento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso *** Considerar interveno de acordo com a sitao clnica do paciente fatores de risco maiores, comorbidades e leso em rgosalvo
Tabela 4. Valores de presso arterial no consltrio, MAPA e MRPA qe caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada
Presso Arterial (mmHg) Consultrio Normotenso Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada Efeito do avental branco < 40/0 140/90 140/90 < 40/0 MAPA 130/80 Mdia 24h > 30/80 Mdia 24h 135/85 Mdia Viglia > 3/8 Mdia Viglia MRPA 135/85 > 3/8 135/85 > 3/8
Diferena entre a medida da presso arterial no consl trio e a da MAPA na viglia o MRPA, sem haver m dana no diagnstico de normotenso o hipertenso
Diagnstico e Classificao
Visita 1
Medida da PA Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial* Prazo mximo de reavaliao 2 meses**
Visita 2
Sim
Diagnstico de hipertenso
No
PA = 140-179/90-109 Hipertenso estgio o 2 e risco cardiovasclar* ** baixo o mdio Prazo mximo de reavaliao 2 meses**
ou
Considerar MAPA
ou
Considerar MRPA
PA < 40/0
Visita 3
PA viglia 135/85
Visita 3
PA 135/85
Visita 3
Visita 3
Hipertenso MAPA/MRPA na sspeita de hipertenso do avental branco Continar medidas de presso arterial Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso
* Avaliao laboratorial recomendada no captlo 3 ** Vide tabela 3 segimento *** Estratificao de risco cardiovasclar recomendado no captlo 3 PA presso arterial PAD presso arterial diastlica PAS presso arterial sistlica
Figura 1. Algoritmo para o diagnstico da hipertenso arterial modificado de sgesto do Canadian Hypertension Edcation Program
Idosos
Na medida da presso arterial do idoso, existem trs aspectos importantes52: maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso diastlica; pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial superestimado em decorrncia do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial.
Diagnstico e Classificao
Se a artria for palpvel aps esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente considerado Osler positivo53; a hipertenso do avental branco mais freqente no idoso.
Tabela 7. Classificao da presso arterial de acordo com a medida casal no consltrio > 8 anos
Classificao tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso sistlica isolada Presso sistlica (mmHg) < 20 < 30 303 40 07 180 140 Presso diastlica (mmHg) < 80 < 8 88 0 000 110 < 0
Gestantes
Recomenda-se que a medida da presso arterial seja feita na posio sentada, identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff54 (D).
Qando as presses sistlica e diastlica de m paciente sitamse em categorias diferentes, a maior deve ser tilizada para classificao da presso arterial
a 120/80 mmHg em adolescentes, mesmo que inferior ao percentil 95, deve ser considerado limtrofe (Tabela 8)51. Por exemplo, um menino com 6 anos de idade, medindo 110 cm (percentil 10) e apresentando presso arterial de 100/60 mmHg, seria considerado normotenso. J um menino de mesma idade e altura, mas com presso arterial de 108/70 mmHg, seria considerado limtrofe. Se esta segunda criana, em vez de 110 cm, tivesse estatura de 119 cm (percentil 75), a presso arterial de 115/75 mmHg o faria ser considerado hipertenso. Por outro lado, um menino com 14 anos de idade, medindo 158 cm (percentil 25) e com presso arterial de 110/70 mmHg, seria considerado normotenso. J outro menino de mesma idade e mesma altura, mas com presso arterial de 122/70 mmHg, seria considerado limtrofe. Se esta segunda criana, em vez de 158 cm, tivesse estatura de 170 cm (percentil 75), a presso arterial de 130/83 mmHg o faria ser considerado hipertenso.
Tabela 8. Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes modificado do The Forth Report on the Diagnosis, Evalation and Teatment of High Blood Pressre in Children and Adolescents
Classificao Normal Limtrofe Hipertenso estgio Percentil* para PAS e PAD PA < percentil 0 Freqncia de medida da presso arterial Reavaliar na prxima conslta mdica agendada
PA entre percentis 0 a o se PA exceder 20/80 Reavaliar em meses mmHg sempre < percentil 0 at < percentil Percentil a mais mmHg Paciente assintomtico reavaliar em a 2 semanas se hipertenso confirmada encaminhar para avaliao diagnstica Paciente sintomtico encaminhar para avaliao diagnstica Encaminhar para avaliao diagnstica
PA > percentil mais mmHg PA > percentil em amblatrio o consltrio e PA normal em ambientes no relacionados prtica clnica
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Diagnstico e Classificao
Tabela 9. Valores de presso arterial referentes aos percentis 0, e de presso arterial para meninas de a 7 anos de idade, de acordo com o percentil de estatra
Idade (anos) Percentil
% 0 2 0 3 0 4 0 0 0 7 0 8 0 0 0 0 0 2 0 3 0 4 0 0 0 7 0 7 00 08 8 02 0 00 04 0 0 2 03 07 4 04 08 0 0 7 08 2 0 4 2 2 23 4 8 2 27 7 2 28 23 30 20 24 3 2 2 32 22 2 33
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Diagnstico e Classificao
Tabela 10. Valores de presso arterial referentes aos percentis 0, e de presso arterial para meninos de a 7 anos de idade, de acordo com o percentil de estatra
Idade (anos) Percentil
% 0 2 0 3 0 4 0 0 0 7 0 8 0 0 0 0 0 2 0 3 0 4 0 0 0 7 0 4 8 0 7 0 0 00 04 02 0 3 04 08 0 0 0 0 7 07 0 3 20 22 3 7 24 2 7 2 28 20 24 3 22 2 34 2 2 3 27 3 3
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Diagnstico e Classificao
Tabela 11. Grficos de desenvolvimento para clclo do percentil de altra A. Grfico de desenvolvimento de meninas para clculo do percentil de altura
Idade (anos)
a l t u r a
a l t u r a p e s o p e s o
Idade (anos)
Idade (anos)
a l t u r a
a l t u r a p e s o p e s o
Idade (anos)
Pblished May 30, 2000 modified /2/00 SOURCE Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion 2000 http//wwwcdcgov/growthcharts 13
Para atingir tais objetivos, so fundamentais: Histria clnica, considerando, em especial, o que consta da tabela 2 Exame fsico (Tabela 3) Avaliao laboratorial inicial do hipertenso (Tabela 4) A avaliao complementar (Tabela 5) est indicada em pacientes que apresentam elementos indicativos de doenas associadas, leses em rgosalvo, doena cardiovascular ou trs ou mais fatores de risco. Quando houver indcios de hipertenso secundria (Tabela 6), esta possibilidade deve ser investigada por mtodos especficos (vide captulo 8). As indicaes para exames especficos, como MRPA e MAPA, esto no captulo 2, tabelas 5 e 6.
Tabela 2. Dados relevantes da histria clnica
Identificao sexo, idade, cor da pele, profisso e condio socioeconmica Histria atal drao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso de consltrio e domiciliar, adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios Sintomas de doena arterial coronria, sinais e sintomas sgestivos de insficincia cardaca, doena vasclar enceflica, insficincia vasclar de extremidades, doena renal, diabetes melito, indcios de hipertenso secndria Tabela Fatores de risco modificveis dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hbitos alimentares no sadveis Avaliao diettica, inclindo consmo de sal, bebidas alcolicas, gordra satra da, cafena e ingesto de fibras, frtas e vegetais Consmo pregresso o atal de medicamentos o drogas qe podem elevar a presso arterial o interferir em se tratamento Gra de atividade fsica Histria atal o pregressa de gota, doena arterial coronria, insficincia cardaca, preclmpsia/eclmpsia, doena renal, doena plmonar obstrtiva crnica, asma, disfno sexal e apnia do sono Perfil psicossocial fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, sitao familiar, condies de trabalho e gra de escolaridade Histria familiar de diabetes melito, dislipidemias, doena renal, acidente vasclar cerebral, doena arterial coronariana prematra o morte prematra e sbita de familiares prximos homens < anos e mlheres < anos
Tabela 7. Estratificao do risco individal do paciente hipertenso risco cardiovasclar adicional de acordo com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgosalvo e doena cardiovasclar
Fatores de risco Normal Sem fator de risco a 2 fatores de risco 3 o mais fatores de risco o leso de rgosalvo o diabetes melito Doena cardiovasclar Limtrofe Presso arterial Hipertenso estgio Risco baixo Risco mdio Risco alto Risco mito alto Hipertenso estgio 2 Risco mdio Risco mdio Risco alto Risco mito alto Hipertenso estgio 3 Risco alto Risco mito alto Risco mito alto Risco mito alto
Sem risco adicional Risco baixo Risco mdio Risco alto Risco baixo Risco alto Risco mito alto
Tabela 10. Metas de valores da presso arterial a serem obtidas com o tratamento
Categorias Hipertensos estgio e 2 com risco cardiovasclar baixo e mdio Hipertensos e limtrofes com risco cardiovasclar alto Hipertensos e limtrofes com risco cardiovasclar mito alto Hipertensos nefropatas com proteinria > ,0 g/l
*
Meta (no mnimo)* < 40/0 mmHg < 30/8 mmHg < 30/80 mmHg < 2/7 mmHg
Se o paciente tolerar, recomendase atingir com o tratamento valores de presso arterial menores qe os indicados como metas mnimas, alcanando, se possvel, os nveis da presso arterial considerada tima 20/80 mmHg 15
A estratgia teraputica dever ser individualizada de acordo com a estratificao de risco e a meta do nvel de presso arterial a ser alcanado (Tabela 10). Preconizam-se mudanas dos hbitos alimentares e do estilo de vida (tratamento no-medicamentoso) para todos os pacientes, independentemente do risco cardiovascular. Para emprego isolado do tratamento no-medicamentoso, ou associado ao tratamento medicamentoso como estratgia teraputica, deve-se considerar a meta da presso arterial a ser atingida, que em geral determinada pelo grau de risco cardiovascular. A tabela 11 aponta a estratgia de tratamento da hipertenso arterial mais provvel de acordo com a estratificao do risco cardiovascular.
Risco adicional mdio Risco adicional alto Risco adicional mito alto
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4. Abordagem Multiprofissional
A necessidade de trabalho multiprofissional nos cuidados com a sade reconhecida por todos e vem sendo incorporada de forma progressiva na prtica diria. Treinados durante a formao para atuar individualmente, os profissionais de sade vivem uma fase contraditria na qual, mesmo sabendo o que melhor, se vem com dificuldades e pudores para definir limites, interseces e interfaces. Este um trabalho necessrio, que exige coragem, determinao e contnua autocrtica para que os objetivos sejam atingidos66-71. A hipertenso arterial um excelente modelo para o trabalho de uma equipe multiprofissional. Por ser uma doena multifatorial, que envolve orientaes voltadas para vrios objetivos, ter seu tratamento mais efetivo com o apoio de vrios profissionais de sade72. Objetivos mltiplos exigem diferentes abordagens, e a formao de uma equipe multiprofissional proporcionar essa ao diferenciada71-78, ampliando o sucesso do controle da hipertenso e dos demais fatores de risco cardiovascular. Prevenir e tratar a hipertenso arterial envolve ensinamentos para o conhecimento da doena, de suas inter-relaes, de suas complicaes e implica, na maioria das vezes, a necessidade da introduo de mudanas de hbitos de vida. A aquisio do conhecimento fundamental, mas apenas o primeiro passo. A implementao efetiva das mudanas lenta e, por dependerem de medidas educativas, necessitam de continuidade73-75. Devem ser promovidas por meio de aes individualizadas, elaboradas para atender s necessidades especficas de cada paciente, e de aes coletivas de modo a ampliar o campo de ao e apresentar a melhor relao custo-benefcio, podendo, assim, ser mantidas a longo prazo76,77. O trabalho da equipe multiprofissional contribuir para oferecer ao paciente e comunidade uma viso mais ampla do problema, dandolhes conhecimento e motivao para vencer o desafio e adotar atitudes de mudanas de hbitos de vida e adeso real ao tratamento proposto com base no risco cardiovascular global71-79,80 (B). Haver favorecimento de aes de pesquisa em servio. Como vantagem adicional, teremos o crescimento profissional no servio como um todo (C).
Participao do mdico
Consulta de enfermagem72,82,83: Medida da presso arterial com manguito adequado circunferncia do brao; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferncia da cintura e quadril e clculo do ndice de massa corporal; Investigao sobre fatores de risco e hbitos de vida; Orientao sobre a doena e o uso regular de medicamentos prescritos pelo mdico; Orientaes sobre hbitos de vida pessoais e familiares Acompanhamento do tratamento dos pacientes hipertensos; Encaminhamento ao mdico pelo menos duas vezes ao ano e com maior freqncia nos casos em que a presso no estiver devidamente controlada ou na presena de outras intercorrncias. Administrao do servio. Delegao e superviso das atividades do tcnico/auxiliar de enfermagem73,84-87 (B). Consulta de nutrio: Medida da presso arterial com manguito adequado circunferncia do brao; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferncia da cintura e quadril e clculo do ndice de massa corporal; Anamnese alimentar, avaliando freqncia, quantidade e qualidade de alimentos, intolerncias e alergias alimentares88;
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Participao do enfermeiro
Participao da nutricionista
Abordagem Multiprofissional
Diagnstico nutricional; Prescrio e orientao especfica da dieta, considerando aspectos socioeconmicos, culturais e ambientais, com ensinamentos que possibilitem preparaes alimentares saborosas, prticas e saudveis; identificao dos alimentos diet e/ou light e do teor de sdio existente nos alimentos processados87,89,90; Avaliao da interao de alimentos e/ou nutrientes com medicamentos89. Seguimento da evoluo nutricional. Educao nutricional87-90 (B).
Participao do musicoterapeuta66,68,69,71,74,91 Atividades em grupo para trabalho musicoteraputico visando adoo de hbitos saudveis e diminuio do estresse.
Recepo dos pacientes71,73,74. Controle e agendamento de consultas e reunies73,74(C).
Participao do psiclogo73,75,76,91-93 Consulta de psicologia: Avaliao e tratamento de aspectos emocionais que interfiram na qualidade de vida do paciente, seu nvel de estresse e adeso ao tratamento global da hipertenso arterial73,75,76,91-93; Avaliao de como o paciente processa a informao quanto sade, para que o mtodo de comunicao com ele seja devidamente individualizado e o plano de mudanas de hbitos de vida, mantido73. Atendimento a familiares, para facilitar as mudanas de hbitos de vida do grupo familiar e a adeso ao tratamento. Treinamento de controle de estresse. Trabalho sistemtico junto equipe com o objetivo de promover o entrosamento e a harmonia entre todos, com o objetivo de que o grupo, de fato, constitua-se em uma equipe multiprofissional 67,76,93. Participao da assistente social
Participao de agentes comunitrios de sade67,69 Aes educativas primrias, visando promoo de sade. Busca ativa de faltosos. Sugesto de encaminhamento para unidades de bsicas de sade. Coleta de dados referentes hipertenso arterial, conforme impresso padronizado.
Entrevista social para identificao socioeconmica e familiar (visando a uma atuao preventiva), caracterizao da situao de trabalho e previdncia, e levantamento de expectativas sobre a doena e o seu tratamento72. Atualizao do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir na teraputica)71. Desenvolvimento de atividades visando organizao dos pacientes em associaes de portadores de hipertenso arterial. Busca ativa de faltosos (B). Programao e superviso das atividades fsicas, presencial ou a distncia (individuais e em grupo) dos pacientes, aps consulta mdica, adequando-as s realidades locais e s caractersticas especficas de cada um94,95 (B). Programao e execuo de projetos de atividade fsica para preveno da hipertenso arterial na comunidade.
Reunies da equipe
Participao do farmacutico Participao em comits para a seleo de medicamentos. Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e dispensao de medicamentos. Promoo da ateno farmacutica ao paciente (orientao individual ou em grupo e acompanhamento do uso de medicamentos)72,96. Orientao quanto ao uso racional de medicamentos populao72,96.
Participao do fisioterapeuta66,68,69,71,74 Atendimento individual e em grupo aos pacientes encaminhados. Identificao e atuao fisioteraputica sobre problemas que causem limitao s mudanas de hbitos de vida (dores limitantes, posturas etc).
Abordagem Multiprofissional
atendimento, para que tenha maior compreenso e, conseqentemente, maior adeso ao tratamento.
Aes administrativas Carto do paciente. Obrigatoriedade do registro de todos os dados do paciente em pronturio. Reunies peridicas da equipe buscando uniformizao de procedimentos e linguagem.
O que determina o bom funcionamento do grupo sua filosofia de trabalho: caminhar unidos na mesma direo.
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5. Tratamento No-Medicamentoso
A adoo de um estilo saudvel de vida fundamental no tratamento de hipertensos 4, particularmente quando h sndrome metablica98-100. Os principais fatores ambientais modificveis da hipertenso arterial so os hbitos alimentares inadequados, principalmente ingesto excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de lcool, podendo-se obter reduo da presso arterial e diminuio do risco cardiovascular controlando esses fatores 98,101 (Tabela 1). Padro alimentar definido como o perfil do consumo de alimentos pelo indivduo ao longo de um determinado perodo de tempo. utilizado no estudo da relao entre a ingesto de certos nutrientes e o risco de doenas, pois permite uma compreenso mais clara sobre a alimentao como um todo, em lugar de se considerarem os nutrientes individualmente101,103-106 (B). A dieta preconizada pelo estudo DASH (Dietary Approachs to Stop Hypertension) mostrou benefcios no controle da presso arterial, inclusive em pacientes fazendo uso de anti-hipertensivos. Enfatiza o consumo de frutas, verduras, alimentos integrais, leite desnatado e derivados, quantidade reduzida de gorduras saturadas e colesterol, maior quantidade de fibras, potssio, clcio e magnsio107. Associada reduo no consumo de sal, mostra benefcios ainda mais evidentes, sendo, portanto, fortemente recomendada para hipertensos108. Compe-se de quatro a cinco pores de frutas, quatro a cinco pores de vegetais e duas a trs pores de laticnios desnatados por dia, com menos de 25% de gordura107. Dietas vegetarianas podem ocasionar discreta reduo na presso arterial sistlica em hipertensos leves109. O estilo de vida vegetariano com atividade fsica regular, controle de peso, aumento do consumo de potssio e baixa ingesto de lcool e a dieta em si, rica em fibras, pode ser favorvel na reduo do risco cardiovascular102,109,110. O hbito alimentar dos hipertensos deve incluir101,102,110: reduo da quantidade de sal na elaborao de alimentos (A); retirada do saleiro da mesa (A); restrio das fontes industrializadas de sal: molhos prontos, sopas em p, embutidos, conservas, enlatados, congelados, defumados e salgados de pacote tipo snacks (B); uso restrito ou abolio de bebidas alcolicas (B); preferncia por temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, em substituio aos similares industrializados (D); reduo de alimentos de alta densidade calrica, substituindo doces e derivados do acar por carboidratos complexos e frutas (A), diminuindo
Tabela 1. Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial adaptado do JNC VII*
Modificao Controle de peso Recomendao Manter o peso corporal na faixa normal ndice de massa corporal entre 8, a 24, kg/m2 Consmir dieta rica em frtas e vegetais e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gordras satradas e totais Adotar dieta DASH Redzir a ingesto de sdio para no mais de 00 mmol/dia = 2,4 g de sdio g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4 g + 2 g de sal prprio dos alimentos Limitar o consmo a 30 g/dia de etanol para os homens e g/dia para mlheres Habitarse prtica reglar de atividade fsica aerbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 mintos por dia, 3 a vezes/semana Reduo aproximada na PAS** a 20 mmHg para cada 0 kg de peso redzido 8 a 4 mmHg
Padro alimentar
2 a 8 mmHg
2 a 4 mmHg
Exerccio fsico
4 a mmHg
* Associar abandono do tabagismo para redzir o risco cardiovasclar ** Pode haver efeito aditivo para algmas das medidas adotadas 20
Tratamento No-Medicamentoso
o consumo de bebidas aucaradas e dando preferncia a adoantes no calricos (C); incluso de, pelo menos, cinco pores de frutas/verduras no plano alimentar dirio, com nfase em vegetais ou frutas ctricas e cereais integrais (A); opo por alimentos com reduzido teor de gordura, eliminando as gorduras hidrogenadas (trans) e preferindo as do tipo mono ou poliinsaturadas, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco (A); ingesto adequada de clcio pelo uso de produtos lcteos, de preferncia, desnatados (B); busca de forma prazerosa e palatvel de preparo dos alimentos: assados, crus e grelhados (D); plano alimentar que atenda s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo/famlia (D).
Suplementao de potssio
A suplementao de potssio promove reduo modesta da presso arterial111 (A). Sua ingesto na dieta pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio, como feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja. razovel a recomendao de nveis de ingesto de potssio de 4,7 g/dia. Para a populao saudvel com funo renal normal, a ingesto de potssio pode ser superior a 4,7 g/dia sem oferecer riscos, porque o excesso ser excretado pelos rins. Entretanto, para indivduos com funo renal diminuda (taxa de filtrao glomerular < 60 ml/min), apropriada a ingesto de potssio inferior a 4,7 g/dia pelos riscos de hiperpotassemia102. Recomenda-se cautela com medicamentos base de potssio, como expectorantes, em indivduos suscetveis hiperpotassemia, principalmente pacientes com insuficincia renal ou em uso de inibidor da ECA, antagonista do receptor AT1 ou diurticos poupadores de potssio102.
Quantidade de etanol (g) em 100 ml g/00 ml x 0,8* = 4,8 g 2 g/00 ml x 0,8* = , g 40 g/00 ml x 0,8* = 32 g
Consumo mximo tolerado ~ 2 latas 30 x 2 = 700 ml o garrafa 0 ml ~ 2 taas de 0 ml o taa de 300 ml ~ 2 doses de 0 ml o 3 doses de 30 ml
Tratamento No-Medicamentoso
(Tabela 3). Alm disso, o exerccio fsico pode reduzir o risco de doena arterial coronria, acidentes vasculares cerebrais e mortalidade geral128 (A). Antes de iniciarem programas regulares de exerccio fsico, os hipertensos devem ser submetidos a avaliao clnica especializada, exame pr-participao (para eventual ajuste da medicao) e recomendaes mdicas relacionadas aos exerccios. Hipertensos em estgio 3 s devem iniciar o exerccio aps controle da presso arterial129.
Todo adlto deve realizar pelo menos 30 mintos de atividades fsicas moderadas de forma contna o acmlada em pelo menos dias da semana A Recomendao individual Fazer exerccios aerbicos caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao A Exercitarse de 3 a vezes por semana B Exercitarse por, pelo menos, 30 mintos para emagrecer, fazer 0 mintos B Realizar exerccio em intensidade moderada B, estabelecida a pela respirao sem ficar ofegante consegir falar frases compridas sem interrpo D b pelo cansao sbjetivo sentirse moderadamente cansado no exerccio C c pela freqncia cardaca FC medida drante o exerccio forma mais precisa, qe deve se manter dentro da faixa de freqncia cardaca de treinamento FC treino B, cjo clclo feito da seginte forma FCtreino = FCmxima FCreposo x % + FCreposo, em qe FCmxima deve ser preferencialmente estabelecida em m teste ergomtrico mximo Na sa impossibilidade, podese sar a frmla FCmxima = 220 idade, exceto em indivdos em so de betabloqeadores e/o inibidores de canais de clcio nodiidropiridnicos32 FCreposo medida aps mintos de reposo deitado % so tilizadas das porcentagens, ma para o limite inferior e otra para o sperior da faixa de treinamento Assim, para sedentrios 0% e 70% para condicionados 0% e 80%, respectivamente Realizar tambm exerccios resistidos msclao B No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 0% a 0% de repetio mxima RM = carga mxima qe se consege levantar ma nica vez e o exerccio deve ser interrompido qando a velocidade de movimento diminir antes da fadiga concntrica, momento qe o indivdo no consege mais realizar o movimento C
22
6. Tratamento Medicamentoso
6.1. Objetivos
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares138,139. Assim, os antihipertensivos devem no s reduzir a presso arterial, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. As evidncias provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com durao relativamente curta, de trs a quatro anos, demonstram reduo de morbidade e mortalidade em maior nmero de estudos com diurticos140-142 (A), mas tambm com betabloqueadores140,141,143,144 (A), inibidores da ECA144-149 (A), bloqueadores do receptor AT1150,151 (A) e com bloqueadores dos canais de clcio145,149,152-154 (A), embora a maioria dos estudos utilize, no final, associao de anti-hipertensivos. O tratamento medicamentoso associado ao no-medicamentoso objetiva a reduo da presso arterial para valores inferiores a 140 mmHg de presso sistlica e 90 mmHg de presso diastlica138,139,155 (A), respeitando-se as caractersticas individuais, a presena de doenas ou condies associadas ou caractersticas peculiares e a qualidade de vida dos pacientes. Redues da presso arterial para nveis inferiores a 130/80 mmHg podem ser teis em situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular79,156,157 (A), diabticos principalmente com microalbuminria156-160 (A), insuficincia cardaca161 (A), com comprometimento renal160 (A) e na preveno de acidente vascular cerebral148,162 (A).
Nmero de Tomadas/dia
Tiazdicos
Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR*** 2, 2, 2, , 0, 20 2, 0 0 2 2 ** ** 2 200 00 2 2 2
Ala
Bmetamida Frosemida Piretanida
Popadores de potssio
Amilorida* Espironolactona Triantereno* Inibidores adrenrgicos
Ao central
Alfametildopa Clonidina Ganabenzo Moxonidina Rilmenidina Reserpina* 00 0,2 4 0,2 0, 00 0, 2 0, 2 0,2 23 23 23 2
Tratamento Medicamentoso
6cont.
6cont. Bloqueadores do receptor AT1 2 2, 0 40 40/80 0 4 2, 00 0 200 20 240/0 40 20 8 20 0 2 2 2 23/2 2 23 2 2 Candesartana Irbersartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana Vasodilatadores de ao direta Hidralazina Minoxidil 0 2, 200 80 23 23 8 0 2 20 40 80 300 00 40 80 0
Betabloqeadores
Atenolol Bisoprolol Metoprolol/Metoprolol ZOK*** Nadolol Propranolol**/Propranolol LA*** Pindolol Alfabloqeadores Doxazosina Prazosina Prazosina XL *** Terazosina
* Medicamentos comercializados apenas em associaes a otros antihipertensivos ** Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD formas farmacticas de liberao prolongada o controlada
Alfabloqeadores e betabloqeadores
Carvedilol Bloqueadores dos canais de clcio
Fenilalqilaminas
Verapamil Retard *** 20
80
480
480
2 2 2 2 2 2 23 23 2 2
24
Diurtico + diurtico Clortalidona + amilorida Espironolactona + hidroclorotiazida Frosemida + amilorida Frosemida + espironolactona Frosemida + triantereno Hidroclorotiazida + amilorida Hidroclorotiazida + triantereno Inibidor adrenrgico + diurtico
Benzotiazepinas
Diltiazem AP, SR o CD***
Diidropiridinas
Anlodipino Felodipino Isradipino Lacidipino Nifedipino Oros*** Nifedipino Retard*** Nisoldipino Nitrendipino Lercarnidipino Manidipino Inibidores da ECA Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Qinapril Ramipril Trandolapril 2 2, 0 4 0 2, 2 20 0 30 40 20 20 8 20 0 4 2, 2, 2 20 20 0 0 0 0 20 20 8 0 40 40 40 30 20
Ao central + dirtico
Alfametildopa + hidroclorotiazida Reserpina + clortalidona Reserpina + diidralazina + hidroclorotiazida Betabloqueador + diurticos Atenolol + clortalidona 2 + 2, 0 + 2, 00 + 2 2, + ,2 + ,2 0 + ,2 0 + 2 00 + 2 00 + 2, 00 + 2, 0 + 40 + 2 80 + 2 20 + 2 20 + 0,2 + 0 0, + 0 + 0
Bisoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol + hidroclorotiazida
Tratamento Medicamentoso
Bloqueadores do receptor AT1 + diurtico Candesartana + hidroclorotiazida Ibersartana + hidroclorotiazida Losartana + hidroclorotiazida Olmesartana + hidroclorotiazida 8 + 2, + 2, 0 + 2, 300 + 2, 0 + 2, 00 + 2 20 + 2, 40 + 2, 40 + 2 40 + 2, 80 + 2, 80 + 2, 0 + 2, 0 + 2 + ,2 0 + 2, 0 + 2 + 2, 0 + 2 20 + 2, 0 + 2, 0 + 2, 20 + 2, + 2, 0 + 2 20 + 0 + 2 + 0 2, + 0 + 0 + 20 2, + + 0 + 30 2, + 0 + 00
a insuficincia renal com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30 ml/ min/1,73 m2 (D) e na insuficincia cardaca com reteno de volume. Os diurticos poupadores de potssio apresentam pequena eficcia diurtica, mas, quando associados aos tiazdicos e aos diurticos de ala, so teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com reduo da funo renal poder acarretar hiperpotassemia. Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva. Os diurticos tambm podem provocar intolerncia glicose, alm de promoverem aumento de triglicrides, em geral dependente da dose. um evento transitrio e de importncia clnica ainda no comprovada, e o seu uso tem-se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de diabetes melito163 (A).
Inibidores da ECA + diurticos Benazepril + hidroclorotiazida Captopril + hidroclorotiazida Cilazapril + hidroclorotiazida Enalapril + hidroclorotiazida Fosinopril + hidroclorotiazida Lisinopril + hidroclorotiazida Ramipril + hidroclorotiazida Bloqueadores dos canais de clcio + betabloqueador Nifedipino + atenolol Anlodipino + atenolol
Ao central
Atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenrgicos pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo o tnus simptico, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo, e/ou os receptores imidazolidnicos, como a moxonidina e a rilmenidina. Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral, discreto (B). Entretanto, eles podem ser teis quando utilizados em associao com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidncia de hiperatividade simptica. A experincia favorvel em relao ao binmio mefeto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grvida (vide captulo 7, item 7.5), nica situao clnica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia. No interferem na resistncia perifrica insulina ou no perfil lipdico. Decorrentes da ao central, como sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual. A freqncia um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidnicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. Ela contra-indicada na presena de disfuno heptica. No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia mais acentuada de boca seca.
Alfabloqueadores
Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia medicamentosa, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Tm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipdico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prosttica benigna. Hipotenso postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitaes e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparao entre o alfabloqueador doxazosina, freqentemente usado em hipertrofia prosttica benigna, com a clortalidona resultou em maior ocorrncia de eventos cardiovasculares no grupo doxazosina, especialmente de insuficincia cardaca congestiva, reforando a idia de que alfabloqueadores no so frmacos de primeira escolha para o tratamento da hipertenso167 (A).
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Diurticos
O mecanismo de ao anti-hipertensiva dos diurticos relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurtico e natriurtico, com diminuio do volume extracelular. Posteriormente, aps cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e h reduo persistente da resistncia vascular perifrica. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares140-142 (A). Como anti-hipertensivos, so preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas doses. Os diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada
Tratamento Medicamentoso
Betabloqueadores
Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Entretanto, a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos140,141,143,144 (A). Estudos e metanlises recentes no tm apontado reduo de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situao em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situaes especiais, como coronariopatia, pacientes com disfuno diastlica, arritmias cardacas ou infarto do miocrdio prvio164-166 (A). Mostram-se igualmente teis em pacientes com tremor essencial, sndromes hipercinticas, cefalia de origem vascular e naqueles com hipertenso portal. Broncoespasmo, bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distrbios da conduo atrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. Podem acarretar tambm intolerncia glicose, hipertrigliceridemia com elevao do LDL-c e reduo da frao HDL-c. Esse efeito est relacionado dose e seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importncia clnica das alteraes lipdicas induzidas por betabloqueadores ainda no est comprovada. A suspenso brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em hipertensos com presso arterial prvia muito elevada. Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados a pacientes com asma brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidade.
gengival. Os diidropiridnicos de ao curta provocam importante estimulao simptica reflexa, sabidamente deletria para o sistema cardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular. A obstipao intestinal observada, sobretudo, com verapamil.
Inibidores da ECA
Agem fundamentalmente pela inibio da ECA, bloqueando a transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar envolvidos neste mecanismo de ao. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial reduzindo a morbidade e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos145,146,148 (A), pacientes com insuficincia cardaca173,174 (A), pacientes com infarto agudo do miocrdio, em especial quando apresentam baixa frao de ejeo147 (A), pacientes de alto risco para doena aterosclertica147 (A), sendo tambm teis na preveno secundria do acidente vascular cerebral148 (A). Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica ou de outras etiologias175-178 (A). Tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente, reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea e edema angioneurtico. Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a rim nico, podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina. Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at 30% dos nveis sricos de creatinina179, mas, em longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Em associao a diurtico, a ao anti-hipertensiva dos inibidores da ECA magnificada, podendo ocorrer hipotenso postural. Seu uso contra-indicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e freqentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade frtil.
Tratamento Medicamentoso
inibidores da ECA, vem sendo associado a menor incidncia de novos casos de diabetes melito do tipo 2150,166,185,186 (A). Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil de tolerabilidade. Tontura e, raramente, reao de hipersensibilidade cutnea (rash). As precaues para seu uso so semelhantes s descritas para os inibidores da ECA.
Vasodilatadores diretos
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. Pela vasodilatao arterial direta, promovem reteno hdrica e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. So utilizados em associao a diurticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil so dois dos principais representantes desse grupo.
A dose deve ser ajustada at que se consiga reduo da presso arterial a um nvel considerado satisfatrio para cada paciente, mas inferior a 140/90 mmHg138,139,155 (A). Presso arterial mais baixa (inferior a 130/80 mmHg) deve ser considerada como meta para pacientes: a) de alto risco cardiovascular79,156,157 (A); b) diabticos (A); c) com nefropatia, mesmo que em fase incipiente (taxa de filtrao glomerular > 90 ml/ min/1,73m2 (156-160) (A); d) em preveno primria162 (B) e secundria148 (A) de acidente vascular cerebral. Se o objetivo teraputico no for conseguido com a monoterapia inicial, trs condutas so possveis: a) se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo de outro grupo teraputico; b) quando no se obtiver efeito teraputico na dose mxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se a substituio do antihipertensivo utilizado como monoterapia; c) se ainda assim a resposta for inadequada, devem-se associar dois ou mais medicamentos (Figura 1).
Posologia
Resposta inadequada ou efeitos adversos Adicionar o segndo antihipertensivo Amentar a dose da associao Adicionar o terceiro antihipertensivo
Amentar a dose
Sbstitir a monoterapia
Trocar a associao
Resposta inadequada
Tratamento Medicamentoso
diminui a ocorrncia de complicaes cardiovasculares, desde que no haja contra-indicao157 (A). Devemos estimular o SUS, dada a necessidade de tratamento crnico da hipertenso arterial, a garantir o fornecimento contnuo de medicamentos de pelo menos quatro dos grupos de anti-hipertensivos recomendados79 (A). As associaes de anti-hipertensivos (Tabela 4) devem seguir a lgica de no combinar medicamentos com mecanismos de ao similares, com exceo da combinao de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de potssio. Tais associaes de anti-hipertensivos podem ser feitas por meio de medicamentos em separado ou por associaes em doses fixas. Associaes reconhecidas como eficazes: diurticos e diurticos de diferentes mecanismos de ao; medicamentos de ao central e diurticos; betabloqueadores e diurticos; bloqueadores do receptor AT1 e diurticos; inibidores da ECA e diurticos; bloqueadores dos canais de clcio e betabloqueadores; bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA; bloqueadores dos canais de clcio e bloqueadores do receptor A T179 (A). As associaes assinaladas tambm esto disponveis no mercado (Tabela 4) em doses fixas. Seu emprego, desde que seja criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados e, assim, estimulando a adeso ao tratamento. Na hipertenso resistente dupla terapia, podem ser prescritos trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos ainda mais resistentes, a adio de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til.
Emergncias hipertensivas
Condio em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes por via parenteral (D) (Tabela 7). Resultam de elevao abrupta da presso arterial, com perda da auto-regulao do fluxo cerebral e evidncias de leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos vasos da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com presso arterial muito elevada em pacientes com hipertenso crnica ou menos elevada em pacientes com doena aguda, como em eclmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Emergncias hipertensivas podem tambm cursar com presso arterial muito elevada, acompanhada de sinais que indicam leses em rgos-alvo em progresso, tais como acidente vascular cerebral (vide captulo 7, item 7.9), edema pulmonar agudo, sndromes isqumicas miocrdicas agudas (infarto agudo do miocrdio, crises repetidas de angina) e disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente vida ou de leso orgnica grave. Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. A hidralazina contra-indicada nos casos de sndromes isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda de aorta por induzir ativao simptica, com taquicardia e aumento da presso de pulso. Em tais situaes, indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerina (C). Na fase aguda de acidente vascular cerebral, a reduo da presso arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas. Embora saiba-se que a reduo da presso arterial, nessas condies, deva ser feita de forma gradual e no abrupta, no h consenso para se estabelecer a presso arterial ideal. comum, ainda, a ocorrncia de situaes de estresse psicolgico agudo e de sndrome do pnico associadas presso arterial elevada, no caracterizando complicaes hipertensivas agudas. Recomendase teraputica do estresse psicolgico e tratamento ambulatorial da hipertenso arterial.
Urgncias hipertensivas
H elevao importante da presso arterial, em geral presso arterial diastlica > 120 mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo. A presso arterial dever ser reduzida em pelo menos 24 horas, em geral com medicamentos por via oral (D) (Tabela 6). Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial, quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares; o risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta durao (cpsulas) no recomendvel nessa situao. O uso desse medicamento, sobretudo de forma abusiva, foi recentemente analisado em parecer tcnico do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (http://www.sbn.org.br).
Tratamento Medicamentoso
Dirticos
Tiazdicos e de ala
Inibidores adrenrgicos
Ao central Betabloqeadores
Inibidores da ECA
Splementos e dirticos popadores de potssio Ciclosporina Antiinflamatrios esterides e noesterides Ltio Anticidos Hiperpotassemia Amento dos nveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminio da deprao do ltio Redzem a biodisponibilidade do captopril Verapamil e diltiazem amentam os nveis de digoxina Amentam os nveis dos bloqea dores dos canais de clcio Amento do nvel de ciclosporina, a exceo de anlodipino e felodipino Nveis amentados com verapamil Hipotenso Hipotenso com losartana
Bloqeadores do receptor AT
Moxonidina
29
Tratamento Medicamentoso
Tabela 7. Medicamentos sados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas
Medicamentos Nitroprssiato de sdio Dose Incio 0,20 mg/kg/min EV Imediato Ao Durao 2 min Nseas, vmitos, intoxicao por cianeto Cidado na insficincia renal e heptica e na presso intracraniana alta Hipotenso grave Cefalia, taqicardia, taqifilaxia, flshing, metahemoglobinemia Taqicardia, cefalia, vmitos Piora da angina e do infarto Cidado com presso intracraniana elevada Bradicardia, bloqeio atrioventriclar avanado, insficincia cardaca, broncoespasmo Hipopotassemia Maioria das emergncias hipertensivas Efeitos adversos e precaues Indicaes
00 mg/min EV 020 mg EV o 040 mg IM / h mg EV repetir 0/0 min, se necessrio at 20 mg 200 mg repetir aps 30 min
3 min 32 h 34 h
Insficincia coronariana Eclmpsia Insficincia coronariana Anerisma dissecante de aorta Insficincia ventriclar esqerda Sitaes de hipervolemia
Frosemida
2 min
300 min
30
7. Situaes Especiais
7.1. Afrodescendente e Miscigenados
Os afrodescendentes apresentam maior prevalncia e gravidade da hipertenso relacionadas a fatores tnicos e/ou socioeconmicos193 (B). Os miscigenados, predominantes em nosso pas, podem diferir dos afrodescendentes quanto s caractersticas da hipertenso. Como no h evidncias de ao diferenciada dos medicamentos anti-hipertensivos em nossa populao, a escolha do anti-hipertensivo deve ser norteada pela presena de comorbidades e eficcia em atingir as metas194 (A). quando houver antecedentes ou condies clnicas de risco, tais como prematuridade e nefropatia51. Os aspectos relacionados medida da presso arterial e os critrios diagnsticos esto no captulo 2, tabelas 1, 2, 8 a 11. Quanto mais altos forem os valores da presso arterial e mais jovem o paciente, maior a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria, com maior prevalncia das causas renais201. A ingesto de lcool, o tabagismo, o uso de drogas ilcitas e a utilizao de hormnios esterides, hormnio do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais devem ser considerados possveis causas de hipertenso51. O objetivo do tratamento atingir valores de presso arterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 95 para sexo, altura e faixa etria na hipertenso arterial no complicada, e abaixo do percentil 90 na hipertenso complicada por comorbidades. O tratamento nomedicamentoso deve ser recomendado a partir do percentil 90 de presso arterial sistlica ou diastlica (hipertenso limtrofe). O emprego de anti-hipertensivos deve ser considerado nos que no respondem ao tratamento no-medicamentoso, naqueles com evidncia de leso em rgos-alvo ou fatores de risco conhecidos, como diabetes, tabagismo e dislipidemia, e na hipertenso sintomtica ou hipertenso secundria. No h estudos em longo prazo sobre o uso de anti-hipertensivos na infncia ou na adolescncia. A escolha dos medicamentos obedece aos critrios utilizados para adultos. A utilizao de inibidores da ECA ou de bloqueadores do receptor AT1 deve ser evitada em adolescentes do sexo feminino, exceto quando houver indicao absoluta, em razo da possibilidade de gravidez.
7.2. Idosos
Estima-se que pelo menos 60% dos idosos brasileiros, indivduos com 60 anos ou mais, so hipertensos. A maioria apresenta elevao isolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao com eventos cardiovasculares (B). A prevalncia de outros fatores de risco, como a sndrome metablica, tambm aumenta com a idade, elevando ainda mais o risco cardiovascular (B). Os aspectos relacionados medida de presso arterial e os critrios diagnsticos esto no captulo 2, tabelas 1 e 7. O objetivo do tratamento a reduo gradual da presso arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito elevados de presso sistlica, podem ser mantidos inicialmente nveis de at 160 mmHg (A). No est bem estabelecido o nvel mnimo tolervel da presso diastlica, mas estudos sugerem que reduo abaixo de 65 mmHg identifica o grupo de pior prognstico195 (B). O tratamento no-medicamentoso recomendado para os idosos121 (A). Quando o tratamento medicamentoso for necessrio, a dose inicial deve ser mais baixa, e o incremento de doses ou a associao de novos medicamentos deve ser feito com mais cuidado, especialmente em idosos frgeis (D). Grande parte dos idosos tem outros fatores de risco, leso de rgo-alvo ou doena cardiovascular associada, fatores que devem nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial. A maioria, porm, necessita de terapia combinada, principalmente para o controle adequado da presso sistlica (B). Estudos controlados demonstraram melhora da morbidade e da mortalidade com diferentes agentes: diurticos tiazdicos, betabloqueadores em combinao, bloqueadores de canais de clcio de ao longa, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1142,152,196-198 (A). Evidncias sugerem que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo e demncia199 (B). O tratamento de hipertensos com mais de 80 anos sem comorbidades cardiovasculares deve ser individualizado, considerando estado clnico e motivao do paciente. As evidncias disponveis, oriundas da anlise de subgrupos, sugerem reduo de eventos sem impacto sobre a mortalidade200 (B). Outro grupo que deve ter seu tratamento cuidadosamente individualizado o dos idosos portadores de mltiplas comorbidades no cardiovasculares, situao no representada nos grandes ensaios clnicos.
7.5. Gravidez
Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, sendo a presso diastlica identificada
Situaes Especiais
na fase V de Korotkoff. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada.
Tabela 1. Componentes da sndrome metablica I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica20
Componentes Obesidade central Triglicrides HDLc Presso arterial Glicemia de jejm Nveis Circnferncia abdominal > 02 cm em homens e > 88 cm em mlheres 150 mg/dl Homens < 40 mg/dL mlheres < 0 mg/dl 130 mmHg ou 85 mmHg 110 mg/dl
Hipertenso arterial crnica Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou diagnosticada at a vigsima semana da gestao. As mulheres com presso arterial superior a 159/99 mmHg devem receber tratamento medicamentoso. Gestantes com presso arterial inferior a 159/99 mmHg e/ou portadoras de diabetes melito, obesidade, gravidez gemelar, nulparas, idade superior a 40 anos e antecedentes pessoais ou familiares de pr-eclmpsia merecem avaliao peridica em razo da possibilidade de rpida elevao da presso ou surgimento de proteinria e podem receber tratamento medicamentoso com valores mais baixos, entre 120/80 e 159/99 mmHg, visando proteo materno-fetal. Pacientes sob anti-hipertensivos podem ter a medicao reduzida ou suspensa em virtude da hipotenso. A alfametildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto207 (B). Opes aditivas ou alternativas incluem betabloqueadores, que podem estar associados a crescimento fetal restrito, outros bloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio e diurticos. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT1 so contraindicados durante a gravidez208 (A). Pr-eclmpsia/eclmpsia A pr-eclmpsia/eclmpsia ocorre geralmente aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. Se no houver maturidade pulmonar fetal pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupo deve ser indicada se houver deteriorao materna ou fetal. A hipertenso arterial grave freqentemente tratada com hidralazina endovenosa (vide captulo 6, tabela 7). O nifedipino tem sido tambm utilizado, entretanto, sua associao com o sulfato de magnsio, droga de escolha no tratamento e, possivelmente, na preveno da convulso eclmptica, pode provocar queda sbita e intensa da presso arterial. Em raras circunstncias, o nitroprussiato de sdio pode ser utilizado se a hidralazina e o nifedipino no forem efetivos. O cido acetilsaliclico em baixas doses tem pequeno efeito na preveno da pr-eclmpsia, enquanto a suplementao oral de clcio em pacientes de alto risco e com baixa ingesto de clcio parece reduzir a incidncia de pr-eclmpsia.
agente seguro para o tratamento da obesidade em hipertensos tratados (B). Derivados anfetamnicos esto contra-indicados em hipertensos. O tratamento da hipertenso arterial em indivduos obesos deve priorizar o uso dos inibidores da ECA (por aumentarem a sensibilidade insulina), dos bloqueadores dos receptores AT1 e dos bloqueadores dos canais de clcio, neutros quanto aos efeitos metablicos (B). Diurticos tiazdicos podem ser utilizados em doses baixas isoladamente ou em combinao com bloqueadores do SRAA.
Situaes Especiais
7.8. Dislipidemias
Nveis elevados de colesterol, juntamente com hipertenso arterial, representam mais que 50% do risco atribuvel para doena coronria. Indivduos hipertensos beneficiam-se de forma incontestvel da diminuio do colesterol, e as intervenes teraputicas para reduzir conjuntamente a hipertenso arterial e o colesterol so capazes de diminuir a morbidade e a mortalidade em diversas condies de risco216 (A). Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT1, bloqueadores dos canais de clcio e diurticos em doses baixas no interferem na lipemia. Os betabloqueadores podem aumentar temporariamente os nveis de triglicrides e reduzir o HDL-c. O tratamento das dislipidemias tem como prioridade a diminuio do LDL-c, e as metas de HDL-c e triglicrides so secundrias, com exceo dos indivduos com hipertrigliceridemia grave, em que ocorre risco de pancreatite aguda217. O uso de hipolipemiantes, especialmente de vastatinas, demonstrou grande benefcio sobre a morbidade e a mortalidade cardiovasculares, independentemente da presena de hipertenso arterial, sndrome metablica, diabetes ou doena aterosclertica (A). Associaes com outros hipolipemiantes, como ezetimiba ou cido nicotnico, podem ser necessrias para obteno das metas, com menores doses de vastatinas em caso de efeitos colaterais. O benefcio da reduo do LDL-c ser tanto maior quanto maior for o risco absoluto de eventos coronrios. A estratificao do risco dever ser feita com base na presena ou no de doena aterosclertica, de diabetes e no risco absoluto de eventos coronrios em dez anos calculado pelos escores de risco de Framingham218. O diagnstico, as metas lipdicas e o tratamento da dislipidemia em pacientes hipertensos assemelham-se em tudo aos dos no-hipertensos. As metas propostas segundo as I Diretrizes Brasileiras de Sndrome Metablica esto na tabela 2. Na impossibilidade de atingir as metas, recomenda-se reduo de pelo menos 30% a 40% do LDL-c dos nveis basais218. Os fibratos e o cido nicotnico tm importante papel na dislipidemia da sndrome metablica, melhorando o perfil aterognico. Nos pacientes com concentraes de triglicrides > 200 mg/dl, importante calcular o colesterol no-HDL (colesterol total HDL-c). Este parmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoprotenas aterognicas, englobando o LDL-c, o VLDL-c e os seus remanescentes. Os valores a serem atingidos so 30 mg/dl acima da meta do LDL-c para cada nvel de risco. Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-c < 100 mg/dl corresponde a uma meta de colesterol no-HDL < 130 mg/dl. Devemos enfatizar que nos portadores de diabetes melito, deve ser obtido o controle glicmico antes de agir sobre os valores de triglicrides e HDL-c.
* Valor tolerado recomendase LDLc < 30 no grpo de baixo risco, de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose ** Valor opcional baseado na atalizao do Adlt Treatment Panel III 33
Situaes Especiais
A presso arterial deve ser mantida em torno de 180/100 mmHg nos pacientes com hipertenso arterial prvia e entre 160-180/90-100 mmHg nos pacientes no-hipertensos224 (C). Pacientes submetidos tromblise devem manter a presso arterial abaixo de 180/110 mmHg225 (C).
Medidas no-medicamentosas so muito importantes, como a restrio de sal e, em alguns casos, de gua, alm da prtica de atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, nem sempre sendo necessrio o uso de diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal. Em presena de disfuno sistlica, os inibidores da ECA devem ser utilizados em doses plenas, mesmo que a presso arterial esteja controlada, pois diminuem a morbidade e a mortalidade231 (A). Bloqueadores do receptor AT1 podem ser utilizados tambm em doses plenas como alternativa232 (A) ou em associao233 (A) aos inibidores da ECA. O betabloqueador carvedilol, associado ao inibidor da ECA, mostrou-se benfico no tratamento da insuficincia cardaca, reduzindo a mortalidade, em pacientes de diferentes classes funcionais (A). Benefcios semelhantes foram demonstrados com o uso de metoprolol234 e bisoprolol235 (A), mas no com bucindolol236 (A). Entre os bloqueadores dos canais de clcio, para controle da angina de peito ou da hipertenso arterial, em pacientes com insuficincia cardaca, apenas o anlodipino237 ou o felodipino238 pode ser adicionado com segurana (A). A adio de um antagonista da aldosterona, espironolactona239 ou eplerenona240, demonstrou reduo significativa de mortalidade (A) em insuficincia cardaca avanada. Seu uso, porm, pode estar associado a maior incidncia de hiperpotassemia (C).
34
Doena renovasclar
Angiografia por ressonncia magntica o tomografia comptadorizada, ltrasonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal Confirmar normotenso em asncia de catecolaminas Doppler o tomografia comptadorizada de aorta Cortisol basal e aps teste de spresso com dexametasona Eliminar so do medicamento, se possvel Tentar modificao diettica Catecolaminas e metablitos de catecolaminas em sange e rina Dosagem de TSH Dosagem de TSH Dosagem do clcio srico e nveis de PTH Dosagem do hormnio do crescimento
Efeito adverso de medicamento/sbstncia Efeitos de estilos de vida Feocromocitoma Hipotireoidismo Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Acromegalia
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Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primrio deve ter este diagnstico confirmado pela determinao de aldosterona aps sobrecarga de sal realizada pela administrao endovenosa de soro fisiolgico (2 l em 4 horas) ou pela administrao via oral, durante quatro dias, de acetato de fludrocortisona (0,1 mg 6/6 horas), alm de dieta rica em sal. Pacientes com concentraes de aldosterona > 5 ng/dl e > 6 ng/dl, aps o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, tm o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio confirmado. O terceiro passo no diagnstico do hiperaldosteronismo primrio fazer a diferenciao entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado dessas duas condies. Isso pode ser feito a partir de dados clnicos, laboratoriais, radiolgicos e, finalmente, da determinao da aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralizao na produo de aldosterona ou se ela bilateral. Do ponto de vista clnico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma so, em geral, mais jovens, tm hipocalemia mais acentuada e concentraes mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl)244. A investigao radiogrfica do hiperaldosteronismo primrio tem o objetivo de indicar a presena ou a ausncia de tumor. Deve ser feita pela tomografia computatorizada ou pela ressonncia magntica das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas so tumores menores que um centmetro e podem no ser visualizados.
8.2. Feocromocitoma
So tumores neuroendcrinos da medula adrenal ou de paragnglios extraadrenais (paragangliomas), com prevalncia de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como espordico ou associado a sndromes genticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-HippelLindau, neoplasia endcrina mltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (sndromes familiares), mltiplo e extra-adrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertenso paroxstica (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos so acompanhados principalmente de cefalia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitaes (50% a 70%). O diagnstico baseado na dosagem de catecolaminas plasmticas ou de seus metablitos no sangue e na urina (Tabela 2) e na identificao de mutaes nos genes envolvidos. No Brasil, no se dispe de dosagem srica de metanefrina no sangue, mas pode-se faz-la na urina. Para o diagnstico topogrfico dos tumores e, eventualmente, de metstases, os mtodos de imagens recomendados so: tomografia computadorizada e ressonncia magntica, ambas com sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade. Octreoscan, mapeamento sseo
Hipertenso e hipopotassemia espontnea o por dirticos o hipertenso estgio 3 o resistente o hipertenso com tmor abdominal Dosar aldosterona A srica ng/dl e atividade de renina R plasmtica Relao A/R 30 + aldosterona srica > ng/dl Provvel hiperaldosteronismo primrio Teste sobrecarga salina soro fisiolgico 2 litros EV 4 h Aldosterona sprimida < ng/dl Hipertenso primria Aldosterona no sprimida > ng/dl Hiperaldosteronismo primrio confirmado Tomografia o ressonncia das adrenais Adenoma nilateral Adenoma prodtor de aldosterona APA Cirrgia o tratamento clnico Doena micro o macronodlar bilateral Coleta de amostra de veias adrenais Lateralizao + Lateralizao
Relao A/R 30
Figura 1. Flxograma para investigao de hiperaldosteronismo primrio A/R = relao aldosterona/atividade renina plasmtica
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intervalos de confiana dos testes bioqmicos para diagnstico do feocromocitoma Especificidade 8% 87%2% 8% 78%84% % 4%72% 88% 8%% 3% 8%7% % 3%7%
e fraqueza muscular. O diagnstico feito pela dosagem dos nveis plasmticos de clcio e PTH. A correo do hiperparatireoidismo no necessariamente se acompanha de normalizao da presso arterial.
Plasma
Metanefrinas livres Catecolaminas
Urina
Metanefrinas fracionadas Catecolaminas Metanefrinas Total cido vanilmandlico
e PET com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localizao anteriores so negativos ou na investigao de doena maligna. O tratamento preferencial cirrgico. No tratamento farmacolgico pr-operatrio ou crnico, so utilizados alfabloqueadores (prazosina, doxazocina e dibenzilina), combinados ou no a outros agentes como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores, sempre aps alfabloqueio efetivo e, principalmente em tumores inoperveis, alfametiltirosina (Demser). Para a interveno cirrgica, recomenda-se controle da hipertenso arterial e reposio volmica. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sdio e antiarrtmicos so agentes freqentemente utilizados (vide captulo 6, item 6.6). O seguimento do paciente essencial para a deteco de recorrncias ou metstases. No rastreamento familiar recomenda-se a deteco de mutaes dos genes envolvidos e de outros exames relativos s sndromes245,246.
8.3. Hipotireoidismo
relativamente comum, principalmente em mulheres, com prevalncia de aproximadamente 8% na populao geral. Hipertenso, principalmente diastlica, atinge 40%. Outros achados so: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevao dos nveis sricos de TSH e confirmado com a diminuio gradativa dos nveis de T4 livre. Caso persista hipertenso arterial aps a correo com tiroxina, est indicado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos247 (C).
Tratamento clnico
8.4. Hipertireoidismo
A prevalncia das formas clnica e subclnica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clnica feita em presena de hipertenso arterial sistlica isolada ou sistodiastlica acompanhada de sintomas como intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnstico feito pela identificao do TSH baixo e elevao dos nveis de T4 livre. A correo geralmente se acompanha de normalizao da presso arterial248 (C).
8.5. Hiperparatireoidismo
A suspeita clnica deve ser feita em casos de hipertenso arterial acompanhada de histria de litase renal, osteoporose, depresso, letargia
Mdia probabilidade No disponvel na No disponvel na institio o exames de qalidade rim institio o exames de qalidade rim Angiografia por ressonncia magntica* Cintilografia renal com captoprill
Alta probabilidade
Sspeita positiva +
Sspeita negativa
Parar
Forte sspeita clnica Estdo tecnicamente bom Estdo tecnicamente rim e forte sspeita clnica
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Parar
Parar
Angiografia
Angiografia e interveno
Angiografia
Tratamento cirrgico Est indicado em: a) obstruo total da artria renal; b) grandes fstulas arteriovenosas; c) leses de aorta englobando as artrias renais; d) insucesso do tratamento endovascular (C); e) insucesso do tratamento clnico. A tcnica a ser empregada depende da experincia e da deciso da equipe. Tratamento por via percutnea (angioplastia isolada ou com stent) 263 (B) Salvo as indicaes citadas para cirurgia, o tratamento endovascular dever ser a abordagem inicial desde que atenda aos critrios clnicos para interveno. O implante de stent considerado superior ao balo no tratamento da estenose de artria renal de etiologia aterosclertica261, de modo que o implante de stent recomendado para leses ostiais aterosclerticas262 e a angioplastia com balo para as leses fibrodisplsicas264.
bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados271 (B). Nos pacientes em uso de ciclosporina, os bloqueadores de canais de clcio so indicados por reverter a vasoconstrio ocasionada pela medicao, e o verapamil e o diltiazem podem aumentar os nveis sricos de ciclosporina272 (C).
Classe farmacolgica
Ao sugerida Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio nifedipino/anlodipino Ajstar nvel srico Reavaliar opes Observar fno renal e informar efeitos adversos Sspenso o redo de dose Avaliar a redo da presso arterial obtida com a redo de peso Usar por perodo determinado Avaliar hematcrito e dose semanal Avaliar a sbstitio do mtodo com especialista Avaliar risco e cstobenefcio Sspenso Abordar como crises adrenrgica Abordar como crise adrenrgica Vigiar interaes medicamentosas Abordar como crise adrenrgica Vide tratamento nomedicamentoso
Imnosspressores
Ciclosporina, tacrolims, Glicocorticide
Antidepressivos
Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos
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Dieta DASH e dieta do Mediterrneo Todos os preceitos enumerados anteriormente so preconizados nas dietas DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)108 (A) e do Mediterrneo285,286 (B), que trazem vrios benefcios sade, destacandose a queda da presso arterial com a dieta DASH (A). A alimentao balanceada com verduras, frutas, legumes, cereais, tubrculos, leguminosas, carnes magras, leite e derivados desnatados e leos vegetais est associada reduo do risco de desenvolvimento de hipertenso arterial pelo impacto da ao isolada ou combinada de seus nutrientes284 (A). importante que esses cuidados nutricionais sejam adotados desde a infncia e a adolescncia104,284,287 (D). Sua adoo deve levar em conta os aspectos culturais, sociais, regionais, ambientais e a realidade econmica de cada paciente para que haja maior adeso104,288 (D) (vide captulo 1, item 1.5; captulo 5, item 5.2).
9.3. Tabagismo
O fumo o nico fator de risco totalmente evitvel de doena e morte cardiovasculares289 (A). Evitar esse hbito, que em 90% dos casos ocorre na adolescncia (C), um dos maiores desafios em razo da dependncia qumica causada pela nicotina. No entanto, programas agressivos de controle ao tabagismo resultam em reduo do consumo individual e se associam diminuio de mortes cardiovasculares em curto prazo292 (A). O cuidado individual do tabagista prioritrio para toda a equipe de sade. O apoio psicoemocional incondicional ao tabagista e a prescrio de medicamentos tm-se mostrado muito eficazes292 (B). Recomenda-se a execuo simultnea de atividades fsicas e a educao alimentar para evitar o ganho excessivo de peso que pode ocorrer.
9.4. Estresse
H evidncias de uma relao positiva entre estresse emocional e aumento da presso arterial290 (B) e da reatividade cardiovascular135 (B), sendo a reatividade aumentada ao estresse um fator prognstico do desenvolvimento da hipertenso arterial291 (A). O estresse crnico tambm pode contribuir para o desenvolvimento de hipertenso arterial (A), embora os mecanismos envolvidos no estejam claros292 (B). Assim, o controle do estresse emocional necessrio na preveno primria da hipertenso arterial (A). O treino desse controle resulta em: reduo da reatividade cardiovascular (B), reduo da presso arterial (B) e reduo de variabilidade da presso arterial293 (C), sendo recomendado no s para hipertensos, mas tambm para aqueles com fatores de risco para hipertenso arterial294 (A).
Conscientizao geral acerca dos hbitos alimentares saudveis na preveno da hipertenso arterial. Exigir maior rigor na rotulagem do contedo nutricional dos alimentos com concomitante educao da populao a respeito de sua importncia. Estabelecer normas governamentais para reduzir o contedo de sdio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados. Implementar polticas de conscientizao da importncia da atividade fsica para a sade. Implementar programas nacional, estaduais e municipais de incentivo prtica de atividades fsicas, ampliando experincias bem-sucedidas, como o programa Agita So Paulo295. Apoiar a mobilizao social e a interveno na comunidade voltadas preveno integrada dos fatores de risco para hipertenso arterial. Identificar lderes, grupos organizados e instituies para a formao de coalizes e alianas estratgicas. Capacitar grupos estratgicos da comunidade em questes que tratam de gerenciamento de projetos e preveno dos fatores de risco para hipertenso arterial. Promover campanhas temticas peridicas, como Dia Municipal, Estadual e/ou Nacional de preveno hipertenso arterial. Incentivar a formao de grupos comunitrios para a prtica de atividades fsicas coletivas em locais pblicos e privados. Estruturar o sistema de sade, garantindo e facilitando o acesso, objetivando o enfoque no cuidado contnuo e promoo de hbitos saudveis de vida. Implementar prticas assistenciais que permitam a participao e o dilogo entre profissionais, usurios, familiares e gestores. Treinar e dar apoio tcnico aos profissionais envolvidos sobre o planejamento comunitrio e a implementao de programas. Capacitar e desenvolver recursos humanos, formando profissionais de sade habilitados e capacitados para aplicar as medidas preventivas da hipertenso arterial. Fazer a interface entre os setores educacionais da sua rea de abrangncia (escolas de 1 e 2 grau, profissionalizantes e universidades). Formar parcerias com centros acadmicos para fortalecer o componente de avaliao e ampliar a participao em pesquisas. Estimular a colaborao entre servios pblicos de sade e de esportes (atividade fsica), visando um atendimento comunidade mais integral para a adoo de um estilo de vida ativo.
Atividades comunitrias
Polticas pblicas
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Referncias Bibliogrficas
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