TANDA-TANDA VITAL (VITAL SIGNS)

Oleh: Asri Prabawani Marthan, S.Kep, Ns,.

1

TERMASUK:
1. 2. 3. 4. 5. SUHU TUBUH NADI PERNAFASAN TEKANAN DARAH (NYERI : sering disebut tandatanda vital yang ke-5)

Status fisiologis fungsi tubuh seseorang dapat direfleksikan oleh indikator TTV perubahan TTV indikasikan perub. kesehatan
2

 Tanda vital diukur untuk menentukan status kesehatan klien atau untuk menguji respon klien terhadap stress fisiologi atau psikologi atau terhadap terapi medik atau keperawatan. Pengukuran tanda-tanda vital meliputi: suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah.

Pedoman untuk pengukuran tanda-tanda vital:

Bandingkan tanda vital klien saat itu dengan kisaran normal Ketahui kisaran normal untuk seluruh tanda vital termasuk standar sesuai umur atau kondisi fisik Mengetahui riwayat medik klien dan pengobatan atau terapi apa saja yang diterima dan mungkin memperngaruhi tanda vital Kendalikan faktor lingkungan yang mungkin mempengaruhi tanda-tanda vital Tentukan frekuensi pengkajian tanda-tanda vital dengan dasar kondisi klien
4

 Pastikan alat yang dipakai dalam pengukuran yang tepat dan berfungsi baik Gunakan metode sistematis dan terorganisir untuk pengukuran tanda-tanda vital Perhatikan perubahan tertentu pada tandatanda vital dan segera beritahu dokter tentang adanya nilai abnormal Mengetahui implikasi klinis ketidaknormalan tanda-tanda vital untuk melaksanakan intervensi yang diperlukan
5

Pengukuran TTV
Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian Sesuai permintaan dokter Sekali sehari klien stabil Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal Setiap 5 15mnt klien tidak stabil atau resiko perubahan fisiologi secara cepat post op Ketika kondisi klien tampak berubah
6

Waktu pengukuran tanda-tanda vital

1. Saat klien masuk Rumah Sakit atau fasilitas perawatan kesehatan 2. Di Rumah Sakit dengan frekuensi rutin sesuai pesan dokter atau kebijakan Rumah Sakit 3. Sebelum dan setelah prosedur operasi 4. Sebelum dan setelah prosedur diagnostik invasif 5. Sebelum dan setelah pemberian obat-obatan yang mempengaruhi kardiovaskuler, respirasi, dan fungsi pengendalian temperature 6. Saat kondisi fisik umum klien berubah 7. Sebelum dan setelah intervensi keperawatan yang dapat mempengaruhi tanda vital apa saja 8. Setiap saat klien melapor pada perawat tentang adanya gejala distress non spesifik seperti rasa aneh atau berbeda
7

 Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan dari hasil pengukuran sebelumnya Ketika klien merasa tidak seperti biasa Sebelum, selama dan setelah transfusi Sebelum pemberian obat efek perubahan TTV

SUHU TUBUH
SUHU TUBUH MENUNJUKKAN KEHANGATAN TUBUH MANUSIA Diproduksi : exercise Panas tubuh dan metabolisme makanan Hilang : melalui kulit, paru, dan produk sisa melalui proses radiasi, konduksi,konveksi, evaporasi
9

 Suhu tubuh harus dalam rentang normal, karena setiap deviasi akan mempengaruhi fungsi metabolis dan aktivitas enzym Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas. Diukur dalam unit panas yang disebut derajat.

10

Ada 2 macam suhu tubuh:

1. Suhu inti
jaringan dalam tubuh: rongga abdomen dan rongga pelvic Relatif konstan: kecuali jk mengalami penyakit

2. Suhu permukaan
suhu kulit, SC, dan lemak SC naik dan turun merespon thd lingkungan
11

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU TUBUH

Circadian Rhythms perubahan fisiologis, seperti perubahan suhu dan TTV yang lain secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi 0,28o 1,1oC selama periode 24jam (variasi diurnal) Usia suhu tubuh bayi dan anak-anak berubah lebih cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin Lingkungan Suhu ekstrim lingkungan sekitar dapat menaikkan atau menurunkan suhu tubuh, bergantung pada luas pada luasnya tempat, kelembaban udara, dan adanya arus konveksi

12

Hormonal perempuan cenderung lebih fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki, karena perubahan hormon Stress respon tubuh terhadap stress fisik dan emosi akan meningkatkan produksi epineprin dan nor epineprin sehingga mengakibatkan peningkatan metabolisme rate Latihan Tekanan Imunologi
13

PRODUKSI PANAS
Dipengaruhi oleh: 1. BMR : jumlah energi yang digunakan tubuh untuk melakukan aktivitas utama seperti bernafas 2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil, meningkatkan metabolisme rate 3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya output tyroxine akan meningkatkan metabolisme sel seluruh tubuh
14

4. Stimulasi/respon Epineprin, norephinephrine, simpatis. Hormon ini dengan seketika meningkatkan metbolisme sel dibeberapa jaringan tubuh 5. Food Intake (Efek Thermogenic dari makanan) Metabolisme extra diperlukan untuk mencerna, mengabsorbsi dan penyimpanan makanan. 6. Fever, meningkatkan jumlah metabolisme tubuh
15

Kehilangan Panas
Pembuluh darah banyak terdapat dibawah kulit Aliran darah yang baik : panas dapat dikonduksi dari inti ke kulit. Sebaliknya penurunan aliran darah : penurunan konduksi Vasodilatasi & vasokonstriksi dikontrol oleh sistem saraf simpatis
16

MEKANISME KEHILANGAN PANAS

Kehilangan panas dari permukaan kulit disebabkan oleh: 1. Radiasi adalah pemindahan panas dari permukaan
objek tertentu ke permukaan objek yang lain tanpa adanya kontak antara kedua objek.
sinar inframerah atw penyebaran panas dengan gelombang elektromagnetik

2. Konduksi adalah perpindahan panas ke objek lain

melalui kontak langsung
Pakaian, kursi
17

3. Evaporasi (penguapan) adalah perubahan dari cairan

menjadi uap. keringat menguap dari kulit Walaupun tidak berkeringat, tetap terjadi evaporasi air (IWL) dari kulit dan paru-paru sekitar 600- 700 ml/hari. Dapat meningkat bila berkeringat Evaporasi diperlukan sebagai mekanisme pendinginan pada temperatur yang tinggi 1 gm air yang menguap terjadi kehilangan panas 0.58 cal

18

4. Konveksi adalah penyebaran panas oleh karena

pergerakan udara dengan kepadatan yang tidak sama.
orang yang menggunakan kipas angin

Konduksi dan radiasi akan terus terjadi bila suhu tubuh lebih tinggi dari suhu lingkungan Jika suhu lingkungan lebih tinggi dari suhu tubuh , maka terjadi evaporasi Pakaian menurunkan kehilangan panas melalui konduksi dan konveksi
19

Mekanisme perpindahan panas

20

Perkiraan rentang suhu tubuh (inti) pada orang normal

21

SUHU TUBUH NORMAL

Suhu Permukaan : 35,6-37,6C Suhu inti : 36,4o 38o C Suhu diukur dengan termometer. Termometer yang paling dikenal Celsius (C), Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan perbandingan antara satu dan lainnya C:R:(F-32) = 5:4:9
Contoh: oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32
22

PENGATURAN SUHU
Suhu manusia dikendalikan oleh HIPOTHALAMUS

Anterior hilangnya panas

Posterior produksi dan menyimpan panas

1. Menyesuaikan dengan sirkulasi darah 2. Piloerectile (mengatur konstriksi atau dilatasi poripori kulit) 23 3. Respon menggigil

Vasodilatasi dan bengkak

Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti set point(suhu tubuh optimal) sebesar 1C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah

Suhu > 41C, dan < 34C indikasi kerusakan di pusat pengaturan hipotalamus
24

Pengaturan Suhu Tubuh oleh HIPOTALAMUS

25

PENGUKURAN SUHU
1. ORAL Termometer diletakkan di dibawah lidah sublingual artery - biasanya hasil pengukuran 0,5 0,8 C dibawah suhu inti

26

KONTRA INDIKASI
PENGUKURAN SUHU DI ORAL:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Klien tidak kooperatif Bayi atau toodler Tidak sadar Dalam keadaan menggigil orang yang biasa bernafas dengan mulut Pembedahan pada mulut Pasien tidak bisa menutup mulut
27

Untuk menjamin keakuratan hasil pengukuran perlu dikaji:

Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien : 1. Mengunyah permen/permen karet 2. Merokok 3. Makan dan minum panas atau dingin

28

2. Rektal
Berbeda 0,1C dengan suhu inti Kontraindikasi Diare Pembedahan rektal Clotting disorders Hemorrhoids
29

3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6C lebih rendah dibandingkan suhu oral Paling sering dilakukan mudah, nyaman

Kontraindikasi pada pengukuran suhu aksila Pasien kurus Inflamasi Lokal daerah aksila Tidak sadar, shock Konstriksi pembuluh darah perifer
30

Ekuivalen Pengukuran suhu

TEMPAT PENGUKURAN
Oral Rektal (setara) Aksila (setara)

CELCIUS
37 37,5 36,4

31

4. Telinga (Aural)
Riset menunjukkan suhu ditelinga pada membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta anatomi:
1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari hipotalamus 2. Darah pada arteri karotis internadan eksterna, adalah pembuluh darah yang menyuplai hipotalamus dan membran tympani
32

Tympanic Thermometer

33

PENINGKATAN SUHU TUBUH

1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari set point normal 2. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6C sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian kerusakan pusat pernafasan

34

3. Fever (demam) : suhu tubuh > 38C, tanda dan gejala:

Kulit kemerahan Gelisah, irratibilitas (lekas marah) Tidak nafsu makan Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya Banyak Keringat Sakit kepala Nadi dan RR meningkat Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi) Kejang pada infantdan anak-anak
35

36

TAHAPAN DEMAM (FEVER)

1. Prodromal phase : gejala tidak spesifik sebelumpeningkatan suhu 2. Onset or invasion phase (fase serangan) peningkatan suhu tubuh, menggigil 3. Stationary phase : demam menetap 4. Resolution phase : suhu kembali normal

37

Intervensi Keperawatan klien dengan demam:

Monitor tanda-tanda vital Kaji warna kulit dan temperatur Monitor sel darah putih, HCT, dan hasil laboratorium lain yang mengindikasikan infeksi dan dehidrasi Gunakan pakaian yang tipis pada klien merasa kepanasan, dan gunakan baju hangat pada klien kedinginan Ukur intake dan output cairan
38

 Berikan nutrisi dan cairan yang adequat Kurangi aktivitas fisik untuk menurunkan produksi panas. Kolaborasi pemberian antipyretic Lakukan oral hygiene untuk menjaga kelembaban mukosa mulut. Berikan kompres hangat untuk meningkatkan kehilangan panas dengan konduksi. Berikan baju dan linen kering.
39

Hypothermia;
adalah suhu inti tubuh dibawah batas normal. Mekanisme fisiologis hypothermia adalah: Kehilangan panas yang berlebihan Inadequate produksi panas untuk mengimbangai kehilangan panas Lemahnya hypothalamic thermoregulation
40

Tanda-tanda klinis hypothermia:

1. Penurunan suhu tubuh, nadi, dan respirasi rate 2. Menggigil 3. Perasaan dingin dan kedinginan 4. Pucat, kulit dingin 5. Hypotensi 6. Penurunan output urin 7. Penurunan koordinasi otot 8. Disorientasi 9. Penurunan kesadaran sampai koma 10.Frostbite (nose, fingers, toes)
41

TRAUMA DINGIN
Hypothalamus posterior berhubungan dengan sinyal suhu sentral dan perifer Respon tubuh terhadap dingin
1. vasokontriksi kulit. 2. Piloerection. 3. peningkatan produksi panas

Bagian dorsomedial dari hipothalamus posterior dekat dengan dinding ventrikel ke III adalah daerah primer dari pusat untuk menggigil Selama menggigil produksi panas tubuh dapat meningkat 4-5 kali normal
42

Penyebab Trauma Dingin

FAKTOR INDIVIDUAL Pakaian & perlindungan yang kurang Lemak tubuh yang kurang Jarang bergerak Usia lanjut Anak-anak OBAT-OBATAN Alcohol Anesthetics Antidepressants Antithyroid agents Sedatives dan narcotics

43

Kondisi Kesehatan
Luka bakar - Diabetes Hypoglycemia - Lesi Neurologic Dementia - Hypoadrenalism, Hypopituitarism, Hypothyroidism Raynaud's phenomenon Sickle cell trait Trauma Spinal cord injury
44

Faktor Lingkungan
Suhu dingin Pergerakan udara yang tinggi High air motion Hujan dan basah kulit kontak dengan logam dan bahan bakar paparan dingin yang berulang kelelahan fisik Immobility ketinggian dan rendahnya tekanan oxygen

45

Intervensi Keperawatan pada klien Hypothermia

1. 2. 3. 4. 5. 6. Ciptakan lingkungan yang hangat Berikan pakaian yang kering Kenakan baju hangat Jaga ekstremitas tubuh tertutup Tutupi kepala klien Beri minum oral hangat atau cairan intavena 7. Berikan warming pads
46

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERHUBUNGAN DENGAN SUHU TUBUH

1. 2. 3. 4.

Resiko Trauma Hyperthermia Hypothermia Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh 5. Ineffektif termoregulasi
47

PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU

1. Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan suhu sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan (nursing care plan) 2. Identifikasi pasien 3. Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien 4. Pastikan termometer dalam keadaan siap pakai

48

5. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan

bila ada indikasi 6. Pilih letak pemasangan termometer 7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai pedoman secara berurutan menyesuaikan dengan jenis termometer 8. Cuci tangan 9. Catat hasil pengukuran
49

Mutiara kata hari ini

Saya dengar dan saya lupa Saya lihat dan saya ingat

Saya melakukan dan saya mengerti

Peribahasa Cina
50